Микроциркуляция при сердечно
реклама
Б.З. СИРОТИН К.В. ЖМЕРЕНЕЦКИЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ХАБАРОВСК 2008 СИРОТИН Борис Залманович – заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, автор более 250 научных публикаций в отечественной и зарубежной литературе, 15 монографий и учебных пособий, 5 патентов на изобретения. Заведующий кафедрой факультетской терапии Дальневосточного государственного медицинского университета. ЖМЕРЕНЕЦКИЙ Константин Вячеславович – кандидат медицинских наук, автор 66 научных работ, 3 монографий и учебных пособий, 2 патентов на изобретения. Доцент кафедры факультетской терапии Дальневосточного государственного медицинского университета, руководитель лаборатории микроциркуляции. 2 ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Росздрава» Б.З. СИРОТИН, К.В. ЖМЕРЕНЕЦКИЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Издательство ДВГМУ 2008 3 Р е ц е н з е н т ы: заведующий кафедрой госпитальной терапии Дальневосточного государственного медицинского университета, д.м.н., профессор С.А. Алексеенко; заведующий центральной научно-исследовательской лабораторией Дальневосточного государственного медицинского университета, заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор С.С. Тимошин Монография издается в соответствии с планом подготовки научных изданий сотрудниками Дальневосточного государственного медицинского университета в 2007 году. Сиротин Б.З., Жмеренецкий К.В. Микроциркуляция при сердечно-сосудистых заболеваниях [Текст]: монография / Б.З. Сиротин, К.В. Жмеренецкий.– Хабаровск: Изд-во ДВГМУ, 2008.– 150 с. (вкладка 8 с.) Монография посвящена сравнительно новым подходам в кардиологии – изучению микроциркуляции при некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях. Авторами использован один из методов исследования микроциркуляции – биомикроскопия сосудов бульбарной конъюнктивы и дополнительно сосудов ногтевого ложа. Предложены усовершенствованная техника регистрации сосудов конъюнктивы и ногтевого ложа, унифицированный протокол исследования микрососудов, способ более объективной количественной оценки данных, получаемых путем компьютерного полуавтоматического анализа видеоизображений, приведены оценочные критерии. Впервые на основе усовершенствованных методов компьютерной видеобиомикроскопии сосудов конъюнктивы и видеокапилляроскопии ногтевого ложа и способов количественной оценки результатов предпринята попытка увязать феноменологию выявляемых у больных артериальной гипертонией расстройств в микроциркуляторном русле с существующими классификационными критериями заболевания. Получены новые данные о характере структурных и функциональных нарушений в терминальном звене системы кровообращения в зависимости от степени артериальной гипертонии и наличия поражения органов-мишеней. Выделены наиболее характерные синдромы нарушений микроциркуляции при этой патологии. Установлены особенности микроциркуляции у больных АГ и ассоциированной патологией – сопутствующим СД 2 типа, ишемическим инсультом, стабильной стенокардией напряжения, определен характер нарушений микроциркуляции при фибрилляции предсердий, а также при хронической венозной недостаточности и атеросклерозе артерий нижних конечностей. Монография предназначена для врачей кардиологов, терапевтов, эндокринологов, патофизиологов, а также студентов старших курсов, изучающих медицину. Иллюстрирована 33 рисунками и 18 таблицами, имеется приложение, библиография включает 261 источник литературы, в том числе 163 отечественной и 98 иностранной. УДК: 612.12-005:615.22:616.379-008.64. ISBN 4 ПРЕДИСЛОВИЕ Проблема функционирования микроциркуляции (МЦ) в физиологических условиях, тем более в клинике, не может не привлекать самого пристального внимания. Это внимание вызвано тем, что процессы, происходящие между микрососудами и тканями в различных органах, являются конечным результатом функционирования всей системы кровообращения. Они направлены на доставку к органам и тканям кислорода и других необходимых веществ, удаление углекислоты и отработанных в процессе их функционирования продуктов. Особое значение МЦ в физиологии и в патологии человека привело к созданию в последние годы специальных журналов и научных ассоциаций по МЦ за рубежом, а в дальнейшем и в России, а также к проведению многочисленных конференций различного уровня. Среди существующих методов исследования МЦ определенное место заняла биомикроскопия сосудов бульбарной конъюнктивы, как своеобразное «окно», через которое возможно визуальное проникновение в мир микрососудов. Это существенно расширило возможности непосредственного наблюдения за всеми звеньями микроциркуляторного русла (МЦР) – артериолами, венулами, капиллярами, анастомозами и позволило оценивать динамику микрососудистого кровотока. Ведь именно МЦР, этот сосудистый сегмент сердечно-сосудистой системы, остается наименее исследованным при различных заболеваниях. В научно-исследовательской работе коллектива кафедры факультетской терапии Дальневосточного государственного медицинского университета метод биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы, как способ исследования МЦ, применяется, с 80-х годов прошлого столетия. Тогда он был использован при изучении патологии микрососудистой системы у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом (Б.З. Сиротин с соавт., 1977; Л.П. Бандурко, 1980; Ю.Л. Федорченко, 1989). В это же время были проведены исследования, касавшиеся состояния микрососудов при ИБС у людей молодого возраста (Б.П. Шевцов с соавт., 1982). Изучалось влияние курения на МЦ у здоровых людей молодого возраста и страдающих ИБС (Б.З. Сиротин с соавт., 1982). При нашей методической помощи были проведены наблюдения за состоянием МЦ у детей, родители которых перенесли инфаркт миокарда в молодом возрасте (В.Ю. Тарасевич, 1987). Биомикроскопия сосудов была использована 5 также в изучении МЦ у больных СД 2 типа при различных формах диабетической стопы (Б.З. Сиротин с соавт., 2002). По сравнению с ранее проведенными исследованиями в настоящей монографии это научное направление нашего коллектива представлено на более высоком техническом и методическом уровне. Монография основана, во-первых, на новых конструктивных возможностях применяемой аппаратуры, разработанной доцентом кафедры к.м.н. К.В. Жмеренецким, позволяющей улучшить визуализацию сосудов бульбарной конъюнктивы в процессе проведения биомикроскопии. Во-вторых, на предложенных им же оригинальных критериях, способствующих по сравнению с имеющимися в литературе более объективной оценке полученных результатов. Все это позволило показать возможности метода биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы в изучении различных аспектов сердечно-сосудистой патологии. В частности, удалось выяснить особенности нарушений МЦ при различных вариантах артериальной гипертонии (АГ) с учетом ее современной классификации и при ассоциированных заболеваниях, сопровождающих АГ, а также при такой, на первый взгляд, локальной патологии, как хроническая венозная недостаточность и атеросклероз сосудов нижних конечностей. О том, насколько при этом расширились существующие представления о роли нарушений МЦ в патогенезе и клинике рассмотренных в монографии заболеваний, обогатились новыми фактами и, возможно, вызвали интерес у других исследователей, судить читателю. Авторам же остается надеяться на доброжелательные критические замечания, которые призваны живительно питать процесс научного познания. Заведующий кафедрой факультетской терапии Дальневосточного государственного медицинского университета, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Б.З. Сиротин 6 ВВЕДЕНИЕ Согласно учению о МЦ, получившему развитие благодаря работам отечественных и зарубежных анатомов, физиологов, патологов и клиницистов, МЦ представляет собой фундаментальный процесс, определяющий конечную цель функционирования сердечно-сосудистой системы и играющий ключевую роль в трофическом обеспечении тканей и поддержании тканевого метаболизма [53, 55, 57, 60, 62, 74, 99, 115, 138, 156, 158, 177, 208, 243, 257, 258, 261]. В период интенсивного изучения МЦ, пришедшийся на 50-80-е годы прошлого столетия, среди существующих методов исследования МЦ в клинике ведущее место отводили биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы и ногтевого ложа, котораяа позволяла вести непосредственное наблюдение за всеми звеньями МЦР – артериолами, венулами, капиллярами, анастомозами и оценивать динамику сосудистого кровотока [2, 3, 12, 14, 17, 19, 23, 25, 27, 28, 32, 40, 41, 47, 63, 65, 66, 71, 75, 79, 81, 83, 87, 102, 103, 116, 122, 128, 135, 141, 144, 147, 148, 150, 152, 153, 159, 163, 170, 172, 173, 179, 182-185, 189, 191, 194, 197, 198, 201, 202, 214, 215, 217, 225-228, 235, 240]. Однако авторы опубликованных работ представляли преимущественно качественную, описательную характеристику изменений МЦ без количественного анализа отклонений в каждом звене МЦР. При этом применялись различные методики исследования МЦ, использовались разные критерии и шкалы оценок обнаруженных данных, что затрудняло их анализ и сопоставление. Это приводило к трудностям интерпретации изменений МЦ, разночтениям, снижало воспроизводимость, а следовательно, и значимость получаемых результатов. В поисках «золотого стандарта» среди методов изучения МЦ в конце прошлого и начале текущего столетия отечественные и зарубежные исследователи увлеклись альтернативными технологиями, достаточно трудоемкими, дорогостоящими и дающими, в большей степени, косвенное представление о структуре МЦР и процессах МЦ (тепловидение и термография, полярография, реография и окклюзионная фотоплетизмография, реометрия и реология крови, радиоиндикация, тканевая оксиметрия и допплеровская флоуметрия) [37, 89, 98, 117, 146, 149, 178, 181, 242, 254]. Методы прямой биомикроскопии объектов, содержащих 7 структурные элементы МЦР, долгое время оставались без внимания. С наступлением текущего столетия научный и практический интерес исследователей к изучению МЦ прямыми методами стал существенно возрастать. Благодаря значительному расширению технических возможностей, развитию оптики, компьютерного анализа получаемых данных, медицинской статистики, стало возможным проведение точной количественной оценки изменений в МЦР, детальное изучение его морфологии и архитектоники [3, 31, 36, 45, 59, 61, 64, 80, 94, 106, 108, 112, 113, 127, 129, 142, 176, 209, 210, 232, 256]. Однако в потоке публикуемых в последние годы работ по изучению МЦ при сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ), к сожалению, не уделяется должного внимания технике биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы и ногтевого ложа, способам анализа, а также критериям оценки и интерпретации получаемых данных. Несмотря на предложенные в России [33, 58, 62, 69, 92, 104] и за рубежом [164, 193, 247] стандарты процедуры исследования МЦ и варианты классификации расстройств МЦ при различных заболеваниях, большинство авторов по-прежнему пользуется практикой описания нарушений МЦ без объективного количественного анализа признаков и унифицированного заключения. Ни биомикроскопия сосудов бульбарной конъюнктивы, ни капилляроскопия ногтевого ложа не оценены по достоинству и потому не нашли должного места среди методов диагностики, контроля за лечением и скрининга нарушений МЦ при болезнях системы кровообращения. Между тем, требования современной клинической практики к диагностическим и лечебным технологиям существенно повысились, что связано с расширением наших представлений об этиологии и патогенезе АГ и ее сердечно-сосудистых осложнениях (ССО), атеросклерозе и ИБС, сахарном диабете (СД). Изменились само течение этих заболеваний, номенклатура и классификация, подходы к диагностике и лечению [9, 15, 30, 35, 42, 56, 114, 124, 155, 161, 192, 252]. Указанные обстоятельства подчеркивают необходимость дальнейшей разработки биомикроскопических методов изучения МЦ в клинике на новом техническом и методическом уровне. Все это определило направленность настоящей работы, цель которой состояла в попытке усовершенствовать технологию изучения МЦ методами биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы и ногтевого ложа, унифицировать критерии оценки состояния МЦ, разработать систему объективного анализа 8 получаемых результатов и изучить МЦ при некоторых ССЗ, используя современные технические и методические возможности. ГЛАВА 1. КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ О МИКРОЦИРКУЛЯТОРНОМ РУСЛЕ И МЕТОДАХ ИССЛЕДОВАНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ В КЛИНИКЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 1.1. Краткие сведения о микроциркуляторном русле Всестороннее изучение системы МЦ в настоящее время приобретает все возрастающее значение в теоретическом и клиническом отношении. Внимание исследователей к мельчайшим кровеносным сосудам, связующим артерии и вены, приковано с 1661 года, когда М. Мальпиги впервые под микроскопом наблюдал капилляры на препарате легких лягушки. Наблюдения A. ван Левенгука (1691), впервые увидевшего в микроскоп движение эритроцитов по капиллярам, явились венцом созданного У. Гарвеем (1635) учения о кровообращении. Детальное изучение капилляров и прилежащих к ним мельчайших сосудов, на которые приходится до 90% площади всего кровеносного русла, берет начало с классических работ Ю. Конгейма (1867), установившего основные закономерности движения крови по сосудам. Дальнейшие открытия в области анатомии, физиологии и патологии МЦ связаны, прежде всего, с развитием метода микроскопии прозрачных биологических объектов, содержащих кровеносные сосуды. У истоков учения о МЦ стоят А. Крог [68], K. Zeller [259], T. Lewis [219], M.N. Knisely et al. [213]. Возникшее как новое научное направление ангиологии в 50-60-е годы ХХ века учение о МЦ получило развитие в работах отечественных и зарубежных анатомов, морфологов, физиологов и клиницистов В.В. Куприянова с соавт. [74], А.М. Чернуха с соавт. [46, 156, 157], В.П. Казначеева и А.А. Дзизинского [44, 53], П.Е. Лукомского [82], Г.М. Соловьева и Г.Г. Радзивила [132], Г.М. Покалева и В.Д. Трошина [119], А.И. Струкова [138], В.Ф. Богоявленского [19], С.А. Селезнева с соавт. [125], Г.И. Мчедлишвили [99], В.А. Шахламова [158], Е. Maggio [225], Н. Harders 9 [201], W.Р. Cliff [180], B.W. Zweifach [261], L. Illig [208], R.L. Whitmore [258], R. Wells [257]. Термин «микроциркуляция» был предложен в 1954 году на национальном конгрессе морфологов, физиологов, биохимиков и клиницистов в Гальвестоне (США). В современном понимании [62, 115] МЦ включает в себя: 1. Движение крови в капиллярах и прилежащих к ним микрососудах диаметром, в 10-12 раз превышающим размер эритроцитов (микрогемоциркуляция). 2. Движение лимфы в начальных отделах лимфатического русла. 3. Движение жидкости в интерстициальном пространстве. МЦ представляет собой фундаментальный процесс, определяющий конечную цель функционирования сердечно-сосудистой системы и играющий ключевую роль в трофическом обеспечении тканей и поддержании тканевого метаболизма. Посредством МЦ клетки тканей получают питание и освобождаются от метаболитов в результате меняющегося потока крови, соответствующего потребностям тканей. Бурное развитие учение о МЦ получило в Европе и США. В 1959 году на симпозиуме «Капиллярный кровоток и внутрисосудистая агрегация кровеносных клеток» в Швеции принято решение об организации Европейского научного общества по МЦ. Первая конференция Общества состоялась в Гамбурге в 1960 году. С тех пор конференции Европейского общества по МЦ проходят каждые два года. В 1969 году в США была проведена V Международная конференция по МЦ, перфузии и трансплантации и I Международная конференция по МЦ для диагностики и лечения злокачественных опухолей. В 1969 году основан первый журнал по МЦ «Microvascular Research». В 1979 году в Канаде проходил II Международный конгресс по МЦ, а в 1984 году – III в Англии. Учение о МЦ получило свое развитие и в нашей стране, подтверждением чему является ряд прошедших с 1972 по 1988 годы Всесоюзных конференций по МЦ в эксперименте и клинике [5, 90, 91, 109]. Результаты исследований отечественных ученых обобщены и проанализированы в монографиях, среди которых следует выделить фундаментальные труды В.В. Куприянова «Пути микроциркуляции» (1969); А.М. Чернуха, П.Н. Александрова, О.В. Алексеева «Микроциркуляция» (1-е издание – 1975; 2-е издание – 1984); В.В. Куприянова с соавт. «Микроциркуляторное русло» (1975); Я.Л. Караганова с соавт. «Микроангиология» (1982); В.И. Козлова и И.О. Тупицина «Микроциркуляция и мышечная деятельность» (1982); В.В. Куприянова с соавт. «Микролимфология» (1983). За достижения в изучении МЦ академикам В.В. Куприянову и 10 А.М. Чернуху в 1977 году присуждена Государственная премия СССР. Новые трактовки феномена МЦ, его проявлений и роли в норме и патологии способствовали развертыванию исследований в сфере клинической микроангиологии и широко вошли в практику медицины. К настоящему времени накопленные многочисленные данные отечественных и зарубежных ученых в области МЦ позволили выделить ее в организме как особую систему МЦ. В системе МЦ рассматривают три отдела: кровеносный – МЦР крови, лимфатический – лимфатическое МЦР и интерстициальный, который связывает между собой кровеносный и лимфатический. Несмотря на структурные особенности строения каждого из этих отделов, функционально они объединены в одну систему, выполняющую две функции – обменную и транспортную. Для изучения МЦ используются различные микроскопические, микрорентгенографические, электронно-микроскопические, гистохимические, биомикроскопические и другие методы исследования. Благодаря проведенным в 60-80-х годах прошлого столетия многочисленным исследованиям, результаты которых широко представлены в специальной отечественной и зарубежной литературе, мы имеем целостное представление о морфологии, физиологии, эмбриогенезе и общей патологии системы МЦ. Общепризнанность накопленных к настоящему времени сведений о структуре и функции системы МЦ позволяет нам приводить их без подробных ссылок на персоналии. Согласно классификации микрососудов, принятой на IX Международном конгрессе анатомов в 1970 году в Ленинграде, к системе МЦ относят совокупность кровеносных сосудов диаметром 150-200 мкм и менее [74, 156, 261]. Анатомические структуры, участвующие в осуществлении процессов МЦ, по предложению В.В. Куприянова и соавт. (1975), названы МЦР. МЦР вместе с тканевым окружением составляет гистофизиологическую микросистему органа, функциональный элемент органа [156] или модуль [74]. В указанную единицу функционально-анатомического строения органов входят кровеносные и лимфатические сосуды, специализированные паренхиматозные клетки, нервные волокна и соединительнотканная строма. В физиологическом отношении функциональный элемент является основой взаимодействия, кровоснабжения, иннервации, метаболизма, что обеспечивает гомеостаз и функцию органов. Составляющими элементам МЦР являются артериолы с просветом до 30 мкм, прекапиллярные артериолы диаметром до 15 мкм, артериоло-венулярные анастомозы (20-40 мкм), капилляры (211 18 мкм), посткапиллярные венулы (20-50 мкм) и мелкие вены диаметром свыше 50 мкм. Артериолы и прекапиллярные артериолы относят к приносящему звену МЦР. Важнейшим функциональным элементом стенок артериол являются гладкомышечные волокна, изменяющие просвет этих сосудов. Вследствие этого артериолы МЦР оказывают наибольшее сопротивление кровотоку и относятся, по современной номенклатуре, к резистивным сосудам. В устье прекапиллярных артериол находятся скопления гладкомышечных клеток, составляющие прекапиллярные сфинктеры, которые регулируют приток крови в капилляры [74, 99]. Капилляры являются важнейшими сосудами МЦР, в которых осуществляется обмен между кровью и тканями. Они имеют различную длину. Стенка капилляров состоит из эндотелиального и базального слоев [158]. Снаружи капилляров располагаются перициты, регулирующие их просвет. От функциональноанатомического состояния капилляров во многом зависит транcкапиллярный обмен, на поддержание которого, в конечном итоге, направлены процессы МЦ [53, 74, 156, 257, 261]. Венулы – отводящие сосуды в системе МЦ. Они образуются от слияния нескольких посткапилляров. Большинство венул сопровождают соответствующую артериолу и диаметр их превышает просвет артериол в 2-3 раза. Податливость стенок венул создает условия для депонирования крови в венулярном сегменте. Поэтому венулы относят к сосудам емкостного типа. Важным компонентом МЦР являются артериоло-венулярные шунты, которые осуществляют регуляцию капиллярного кровотока, обеспечивают рациональное распределение кровотока между органами и внутри них, поддерживают уровень регионального и системного давления крови [74]. Нормальное функционирование МЦ русла осуществляется взаимодействием нескольких регуляторных систем. Артериолы, в первую очередь, имеют симпатическую иннервацию. Кроме этого, просвет их зависит от базального тонуса, определяемого эффектом Бейлисса-Остроумова. На уровне прекапиллярных сфинктеров влияние нервной системы становится минимальным и важное значение приобретает местная гуморальная регуляция тканевого кровотока, а следовательно, и транскапиллярного обмена, посредством таких тканевых метаболитов и вазоактивных медиаторов, как гистамин, адреналин, ацетилхолин, серотонин, брадикинин. Структура МЦР схематично представлена на рис. 1. 12 Рис. 1. Структурные компоненты МЦР: А – артериола, ПкА – прекапиллярная артериола; К – капилляр; ПкВ – посткапиллярная венула; В - венула; АВА – артериоло-венулярный анастомоз (по [70]) Характеризуя кровоток в МЦР, можно отметить, что в артериолах выявляется быстрый ламинарный ток крови с концентрацией форменных элементов в осевом слое, а плазмы – в пристеночном. Проходя через капилляры, форменные элементы, в первую очередь эритроциты деформируются, движутся «гуськом», и отделены друг от друга слоями плазмы. На выходе из капилляра эритроциты «вываливаются» из него. В посткапиллярных венулах скорость кровотока невысока, форменные элементы рассеяны в потоке крови. В более крупных венулах кровоток вновь становится ламинарным. Строение МЦ русла в различных органах имеет особенности и зависит от функционального предназначения органа. Однако в целом оно подчинено единым закономерностям. Основная функция системы МЦ направлена на поддержание перфузии тканей на уровне, необходимом для осуществления тканевого метаболизма. Все же остальные процессы, происходящие на периферии, рассматриваются как вторичные, в целом зависящие от структурного и функционального состояния сосудистых элементов МЦР. Ранними признаками нарушений капиллярного кровотока являются сужение артериол, застойные явления в венулах, приводящие к их расширению и значительной извитости, а также снижение интенсивности кровотока в капиллярах. На более поздних стадиях выявляется распространенная внутрисосудистая агрегация эритроцитов, что неизбежно влечет за собой остановку кровотока в капиллярах. Финал микроциркуляторных расстройств – стаз, т.е. полная блокада кровотока и резкое нарушение барьерной функции микрососудов, что нередко сопровождается кровоизлияниями – выходом эритроцитов через стенку капилляров, которые являются наиболее ранимыми. Артериоло-венулярные анастомозы более 13 устойчивы к расстройствам МЦ и проявляют тенденцию к сохранению кровотока даже в условиях распространения стаза на значительную часть МЦР [74, 99, 115, 156, 257, 261]. Основываясь на результатах многочисленных клинических и экспериментальных исследований, в том числе выполненных на кафедре патофизиологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, С.А. Селезнев и Н.Н. Петрищев [115, 126] выделили три основных механизма системных расстройств МЦ: 1. Нарушения центральной гемодинамики, сопровождающиеся изменением перфузионного давления, скорости и структуры потока крови, деформацией сосудов микроциркуляторного русла. 2. Нарушения реологических свойств крови вследствие гемоконцентрации, внутрисосудистой агрегации форменных элементов крови, внутрисосудистого свертывания крови с последующей блокадой капиллярного кровотока. 3. Структурнофункциональные нарушения эндотелия, приводящие к адгезии лейкоцитов, тромбоцитов, тромбозу, увеличению проницаемости сосудов. Расстройства МЦ лежат в основе или развиваются вторично при многих заболеваниях. Нарушения МЦ включаются как важное патогенетическое звено в ряд типических патологических процессов и во многие частные патологические формы различных заболеваний [156]. Вряд ли существует хотя бы один физиологический или патологический процесс, особенно в сердечно-сосудистой системе, который протекал бы без участия МЦ [53, 55, 57, 60, 62, 74, 99, 115, 138, 156, 158, 177, 208, 243, 257, 258, 261]. Системные нарушения МЦ включаются в патогенез таких заболеваний, как атеросклероз, артериальная гипертония (АГ) и сахарный диабет (СД), а также их сосудистых осложнений, шока, васкулитов и других состояний и патологических процессов [115, 126]. Поэтому при лечении ряда заболеваний и состояний необходимо воздействовать на систему МЦ с помощью различных лекарственных средств. 1.2. Методы исследования микроциркуляции в клинике Проникновение в клинику сформированных положений о структуре и функционировании системы МЦ и методах ее исследования знаменует новый этап развития учения о МЦ. Однако в отличие от анатомо-физиологического и экспериментального направлений, исследование МЦ у человека крайне ограничено количеством доступных объектов, содержащих элементы МЦР. Поэтому изучение клинической патологии МЦ длительное время 14 было невозможно ввиду недостаточного развития материальнотехнической и методической базы. По этой же причине процесс осмысления проблем МЦ, внедрения в клиническую практику методов ее изучения, способов оценки и практической разработки клинических аспектов МЦ не был столь планомерным и последовательным. Долгое время высказанная еще в 1936 году основоположником Киевской школы терапевтов Н.Д. Стражеско идея о том, что ключом к истинному лечению недостаточности кровообращения является понимание процессов, происходящих на уровне капилляров, оставалась без должного понимания и развития (цитата по [86]). Систематическая разработка вопросов клинической патологии МЦ началась гораздо позднее. Для прямого изучения структур МЦ русла и процессов МЦ у человека доступными являются кожа, конъюнктива глазного яблока и слизистые оболочки (нижняя губа, язык, десна). Изучение МЦ во внутренних органах возможно лишь в случае оперативного вмешательства, а если и возможно без инвазивного вторжения (верхние отделы желудочно-кишечного тракта, толстый кишечник и прямая кишка, уретра, мочевой пузырь), то крайне ограничено техническими трудностями, связанными с необходимостью использования длиннофокусной оптики и специальных устройств для подведения объектива к месту исследования. Наиболее популярными объектами в клинической практике стали кожа, главным образом, околоногтевой валик (ногтевое ложе), и бульбарная конъюнктива. Безусловно, систематизация и обзор достаточно многочисленной и разноплановой литературы, посвященной изучению патологии капиллярного кровообращения и МЦ в клинике, вполне могут составить предмет отдельного исследования. Поскольку сам по себе анализ всех публикаций по проблемам МЦ не входил в задачи нашей работы, освещение литературы будет проведено, исходя из темы исследования, и коснется, прежде всего, вопросов методологии изучения МЦ в клинике, критическому анализу способов клинической оценки МЦ и интерпретации получаемых данных. История изучения МЦ у человека в нормальных и патологических условиях содержит как этапы увлечения исследованиями мелких сосудов, главным образом, капиллярного кровообращения кожи и слизистых (бульбарная конъюнктива, другие доступные слизистые), накопления многочисленных фактов и осмысления результатов, полученных в проведенных исследованиях, так и периодами разочарования и забвения отдельных методик исследования и даже потери вообще интереса к проблеме МЦ. Лишь немногие 15 исследователи-клиницисты сумели сохранить интерес к МЦ на протяжении многих лет и не впасть в отчаяние от неудач, стоящих на пути изучения самого тонкого и труднодоступного отдела системы кровообращения – капилляров, прилежащих к ним сосудов и процессов МЦ. Нередко исследования области клинической патологии МЦ носили стихийный характер. Поскольку выстроить в хронологической последовательности многочисленные работы по МЦ достаточно сложно, остановимся на ключевых позициях касательно развития клинического направления в изучении МЦ. Пионерами исследования капиллярного кровообращения у человека считаются G. Hueter (1879), C.L. Shleich (1902), W.P. Lombard (1911) [221], O. Müller (1915) [229], U. Parrisius (1923) [233]. Благодаря их работам подробно изучена морфология и архитектура капиллярного русла человека во всех областях кожи и доступных зрению слизистых оболочках. Выяснено, что в зависимости от местных потребностей окружающей ткани капилляры человека способны расширяться и закрываться, становиться более или менее проницаемыми для самых различных веществ. Именно капилляры обеспечивают возможности местного кровотока в различных органах, там, где совершаются газообмен и метаболизм. С начала 20-х годов прошлого столетия в Европе и США капилляроскопия становится в клинике чуть ли не обязательным методом исследования капиллярного кровообращения. В России наблюдения за капиллярами были немногочисленны. Первые полноценные работы, осветившие многие клинические вопросы капиллярного кровообращения и методы его исследования, были опубликованы в 1929 и 1930 годах. Они принадлежали нашим соотечественникам А.И. Нестерову (госпитальная терапевтическая клиника Томского университета) [107] и Н.А. Скульскому (факультетская терапевтическая клиника Киевского медицинского института) [131]. В этих и последующих работах, опубликованных на страницах ведущих отечественных журналов «Клиническая медицина» и «Терапевтический архив» клиническая капилляроскопия в России получает бурное развитие. На созданных капилляроскопах различных моделей и конструкций получены ценные данные о состоянии капилляров и их реакциях на различные физиологические и патологические раздражители в норме, при разных конституциональных особенностях человека, при многих заболеваниях, а также под влиянием существующих в то время лечебных факторов. Особенно широкое применение в практике прижизненная капилляроскопия кожи и слизистых получила с развитием учения о 16 МЦ. С конца 50-х годов прошлого века ведущим методом изучения процессов МЦ в клинике становится капилляроскопия околоногтевого валика кожи через дисперсионную среду (кедровое и другое масло) [72, 102, 103, 154, 208, 224]. Однако в связи с ограниченностью получаемой в ходе визуализации исключительно капиллярного отдела МЦР информации, лишенной сведений о структуре и функционировании остальных уровней МЦ, капилляроскопия не получила широкого применения. Интерес к поискам информативного «окна» в сосудистую систему организма человека определил в начале нашего века развитие биомикроскопии как нового метода исследования. До 50-х годов можно отметить лишь единичные исследования, связанные с применением прижизненной биомикроскопии конъюнктивы в клинике внутренних болезней, тогда как конец 70-х годов характеризовался значительным ростом числа клинических работ, а также особым интересом морфологов к расшифровке особенностей васкуляризации конъюнктивы [20, 28, 51, 162, 168, 190]. Существенный прогресс в исследованиях МЦ в клинике был связан с созданием и дальнейшей разработкой метода биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы, который не только существенно расширил возможности непосредственного наблюдения за капиллярами и капиллярным кровотоком у больных, но и позволил, что особенно важно, следить за состоянием других звеньев системы МЦР – артериол, венул, артериовенозных анастомозов – и оценивать динамику сосудистого кровотока [32, 41, 86, 103, 111, 182-184]. Биомикроскопия сосудов бульбарной конъюнктивы, впервые предложенная в 1913 году W.H. Luedde [222] и получившая широкое применение в практике благодаря работам K. Zeller [259], P. Bailliart [165], M.H. Knisely, T.S. Elliott [213], E.H. Bloch [170], E. Davis, J. Landau [215], R. Möricke [226, 227], H. Böhme [172], Н.Б. Шульпиной [162], Л.Т. Малой и соавт. [86], А.Я. Бунина и соавт. [20], становится простым и доступным неинвазивным методом исследования МЦ в клинике. Поверхностное расположение микрососудов конъюнктивы, отчетливая визуализация кровотока в них и наглядная демонстрация внутрисосудистой агрегации эритроцитов in vivo позволяли исследователям, не прибегая к сложной технике, получать полноценное представление о состоянии МЦ при различных заболеваниях (цитата по [58]). В России прочное место в клинической практике бульбарная биомикроскопия заняла благодаря работам Ю.В. Зимина [51], Г.М. Соловьева и Г.Г. Радзивила [132], Э.Ю. Дактаравичене с соавт. [40, 41], Л.Т. Малой с соавт. [86], Р. Гельжиниса [32], В.С. Волкова с 17 соавт. [111], А.Я. Бунина с соавт. [20], Селезнева С.А. с соавт. [126]. К сожалению, в конце 80-х и 90-х годах интерес к сосудам конъюнктивы как объекту исследования МЦ существенно угас. Однако в настоящее время конъюнктивальную биомикроскопию многие исследователи вновь рассматривают в качестве одного из ведущих микроскопических методов неинвазивного исследования МЦ в клинике. Описание анатомии конъюнктивы и ее кровеносных сосудов подробно приведено в работах Н.Б. Шульпиной [162], А.Я. Бунина с соавт. [20], Селицкой Т.И. с соавт. [127], M.L. Berliner [168]. В кровоснабжении конъюнктивы участвуют сосуды из бассейна внутренней и наружной сонных артерий. Основу сосудистого русла конъюнктивы составляют ветви глазной артерии, которая после входа в глазницу отдает слезную и переднюю решетчатую артерии, образующие артериальные дуги верхнего и нижнего века, а также передние цилиарные артерии. В конъюнктиве принято выделять три слоя сосудов по глубине расположения, калибру и возможности их смещения при движениях век: поверхностный, глубокий и промежуточный [20, 168]. Поверхностный слой сосудов образован передними и задними конъюнктивальными артериями, отходящими соответственно от артериальных дуг верхнего и нижнего века и передней цилиарной артерии. Передние и задние конъюнктивальные артерии принято считать артериолами [70]. Сосуды поверхностного слоя конъюнктивы ярко-красного цвета, тонкие, извитые, легко смещаемые. Сосуды конъюнктивы, расположенные более глубоко, имеют больший калибр, при смещении конъюнктивы не изменяют своего расположения. Отличить такую артерию от вены довольно трудно, как и направление кровотока, из-за значительной ширины сосудов. В области лимба конъюнктива незаметно переходит в прозрачную ткань эпителия роговой оболочки. В перилимбальной области при биомикроскопии видна богатая, со своеобразной архитектоникой, сосудистая сеть в виде палисадов и аркад, широко анастомозирующих друг с другом. Большинство сосудов здесь представлено капиллярами, дающими начало венозной сети. Темпоральная часть конъюнктивы глазного яблока, которая и является объектом исследования при биомикроскопии, кровоснабжается также за счет ветвей слезной артерии, анастомозирующей с передней височной артерией (бассейн средней мозговой артерии) и a. meningea media (бассейн наружной сонной артерии). Анастомозирование ветвей этих сосудов обеспечивает относительную стабильность кровотока в глазу при сосудистых нарушениях в одном из них [70]. Венозный отток из 18 конъюнктивы осуществляется в передние и задние конъюнктивальные вены, которые впадают в глазную вену. Для МЦР конъюнктивы характерен терминальный тип ветвления микрососудов, вследствие чего его модульная организация четко не выражена. Поскольку конъюнктива является брадитрофной тканью, то для нее характерна слаборазветвленная сеть капилляров [58]. Наиболее доступными для биомикроскопии являются сосуды поверхностного слоя темпорального (латерального) сектора бульбарного отдела конъюнктивы или конъюнктивы глазного яблока (бульбарной конъюнктивы, бульбоконъюнктивы). Поэтому при биомикроскопии сосудов конъюнктивы обследуют именно сосудистую область темпорального сектора бульбарной конъюнктивы, а не сосудов конъюнктивы век или радужки. Биомикроскопия сосудов конъюнктивы относится к группе методов, выполняемых в отраженном свете [70, 156, 168]. Поэтому, к сожалению, их использование позволяет визуализировать только те сосуды, по которым в момент исследования движутся форменные элементы крови, т.е. функционирующие сосуды. Световая оптика при используемых увеличениях объективов в прижизненных условиях не выявляет стенки микрососуда и пристеночного слоя плазмы крови. Поэтому, все морфоанатомические параметры микрососудов (диаметр, просвет, состояние сосудистой стенки) и МЦР (ангиоархитектоника) при биомикроскопии можно оценить только косвенно по ширине и контурам осевого потока движущихся по сосудам эритроцитов. Не доступно визуализации и лимфатическое русло конъюнктивы. Однако несмотря на то, что по понятным причинам некоторые процессы, происходящие в системе МЦ, путем биомикроскопии сосудов конъюнктивы, прямо исследованы быть не могут (функция эндотелия и эндотелиально-клеточные взаимодействия, ремоделирование сосудов, массоперенос, метаболический и газовый гомеостаз, лимфоциркуляция), данный метод оправдывает себя тем, что предоставляет уникальную возможность прямой оценки многих морфоструктурных параметров и организации МЦР, процессов микрогемоциркуляции и отчасти состояние тканевого окружения. Не стоит забывать, что конъюнктива остается единственным участком, где представлены и максимально просматриваются все структуры МЦР человека – от артериол и прекапилляров до функционирующих капилляров, посткапилляров, венул и артерио-венулярных анастомозов. К числу преимуществ конъюнктивальной биомикроскопии относятся также доступность объекта, отсутствие значительных особенностей анатомического характера, «беспорядочная» архитектоника сосудов конъюнктивы, 19 представляющая собой морфологический субстрат кровотока, не связанного со специфическими органными функциями. Сосуды конъюнктивы расположены поверхностно и параллельно ее плоскости, что позволяет проводить детальную оценку отдельных структурных элементов МЦР и состояния периваскулярного пространства. Конъюнктива постоянно омывается слезой, которая препятствует ее нагреванию и высыханию. Неизмененная конъюнктива полупрозрачная, имеет гладкую, блестящую поверхность без складок и утолщений. Поэтому визуализация микрососудов конъюнктивы на белом фоне склеры благодаря потоку в них форменных элементов крови, главным образом, эритроцитов, не требует сложной техники, неинвазивна, не требует введения в кровеносное русло тех или иных контрастирующих веществ и при определенном навыке не занимает много времени. И, наконец, конъюнктива доступна для проведения различного рода функциональных исследований. Выявленный параллелизм между состоянием МЦ в сосудах конъюнктивы и данными биопсии и аутопсии, по мнению многих исследователей [21, 28, 51, 83, 86, 138, 162, 169, 170, 213], свидетельствует о том, что изменения в МЦР конъюнктивы, прежде всего, отражают состояние системной микрогемодинамики. Сравнение результатов микроскопии конъюнктивальных микрососудов и гистологического изучения аналогичных участков конъюнктивальной сосудистой сети, получаемых для исследования путем биопсии, подтверждает достоверность и информативность оценки состояния МЦР методом биомикроскопии [28, 70, 132, 213]. Указанные авторы считают, что кровообращение в сосудах конъюнктивы глаза отражает состояние кровотока в сосудах головного мозга и подчинено общим закономерностям функционирования и регуляции МЦР (цитата по [58]). Таким образом, метод биомикроскопии сосудов конъюнктивы вправе претендовать на свою нишу среди современных методов исследования МЦ в клинике. Тем более что поиск и внедрение в клиническую практику информативного, недорогого, безопасного и воспроизводимого метода исследования МЦ по сей день составляет одну из существенных проблем. Инвазивное исследование МЦ по данным биопсии кожи, слизистых и отдельных внутренних органов не безопасно и сопряжено с риском осложнений, инфицирования ВИЧ и вирусами гепатитов, а также с этическими проблемами. Другим объектом для биомикроскопии, содержащим информацию о локальных расстройствах МЦ и, особенно, регионарного кровообращения в коже, является ногтевое ложе кистей и стоп. Сосудистое русло кожи и сосуды конъюнктивы доступны 20 визуализации в прижизненных условиях. Выполнять разнообразные функции в организме, основными из которых считаются терморегуляторная, обменная и функция депонирования крови, коже позволяет развитая система МЦ и богатое МЦР. Кровообращение в коже связано не с местными потребностями, а факторами, определяющими температурный гомеостаз в организме. Кровоток в коже кистей и стоп осуществляется, главным образом, через артериоло-венозные анастомозы, которыми очень богаты эти участки тела. Они находятся под строгим неврологическим контролем посредством симпатической иннервации и гипоталамуса и практически не имеют базального тонуса. Поэтому очень реагируют на нервные влияния и менее чувствительны к хемо- и барорецепторным влияниям. Напротив, артериолы и венулы – под существенным базальным тонусом и очень чувствительны к механическим раздражителям, препятствуют отеку стоп. Вены – под сосудосуживающими нервами. Кожные сосуды значительно меньше вовлекаются в гомеостатические рефлексы и не участвуют в регуляции давления. Обладают высокой реактивностью к рефлекторным и местным влияниям, главным фактором в регуляции кожного кровотока является температура тела. Неравномерность количества капилляров в различных участках кожи и обилие артериоловенулярных анастомозов характерно для МЦР кожи [43, 151]. Наиболее доступными для микроскопии в отраженном свете являются капилляры и отчасти подкожное венулярное сплетение ногтевого ложа пальцев кисти и стопы. Несмотря на то, что капилляры кожи стали объектом изучения МЦ в клинике достаточно давно, методика капилляроскопии остается, на сегодняшний день, правда, существенно технически усовершенствованная, одним из разрабатываемых методов изучения МЦ. Высокая информативность капилляроскопии кожи при оценке ряда важных параметров МЦ показана в исследованиях, проводимых с помощью компьютерного капилляроскопа с высоким оптическим разрешением системы в России (ЗАО «Анализ веществ») [3, 61, 149, 232] и за рубежом [173, 176, 186, 193, 208]. Процедура проведения биомикроскопии бульбарной конъюнктивы, техника визуального осмотра конъюнктивальных сосудов, регистрация участков МЦР и картина конъюнктивальной МЦ у здоровых людей представлена в раде работ [20, 28, 70, 111, 127, 225, 226]. 1.3. Микроциркуляция при заболеваниях сердечно-сосудистой системы 21 В многочисленных работах отечественных и зарубежных исследователей, выполненных в 50-80-е годы прошлого века, установлено вовлечение сосудов системы МЦ в развитие ряда ССЗ, их осложнений и исходов. По данным прижизненной микроскопии сосудов кожи, главным образом ногтевого ложа, и слизистых, преимущественно бульбарной конъюнктивы, выявлены различные сосудистые и внутрисосудистые расстройства МЦ при АГ [27, 41, 63, 79, 144, 152, 153, 214, 215], атеросклерозе, ИБС и стенокардии напряжения (СТК) [2, 7, 12, 31, 41, 44, 46, 65, 75, 128, 174, 198], их факторах риска (ФР) [17, 25, 140, 159, 251], инфаркте миокарда и постинфарктном кардиосклерозе [51, 81, 148, 183], СД [23, 41, 102, 103, 116, 135, 179, 227], цереброваскулярных заболеваниях [71, 87] и заболеваниях периферических сосудов [163, 173, 178, 190], других болезнях с поражением сердечно-сосудистой системы [14, 47, 108, 141, 150]. Особое внимание исследователи уделяли изучению МЦ при СД, АГ и атеросклерозе, имеющих прямое отношение к патологии сердечно-сосудистой системы. Несмотря на кажущуюся неспецифичность сосудистых изменений, при ряде нозологических форм изменения МЦР отличаются своеобразием. Результаты исследований МЦ по данным биомикроскопии сосудов конъюнктивы и ногтевого ложа при ССЗ, а также при других нозологиях, подходы к оценке динамики течения заболеваний, контролю эффективности лечебных воздействий, диспансеризации, адаптации представлены в обзорах и монографиях В.А. Люсова и Ю.Б. Белоусова [83], А.М. Чернуха с соавт. [157] А.И. Струкова [138], Л.Т. Малой с соавт. [86], С.А. Селезнева с соавт. [125], Н.В. Крыловой и Т.М. Соболевой [70], Е.С. Атрощенко [11], E.H. Bloch [170], F.A. Elliott [190] E. Maggio [225], H. Mörl [228], R. Wells [257], G.W. Schmid-Schonbein [243]. Микроциркуляторным аспектам ССЗ посвящены материалы прошедших научно-практических конференций в Москве (1977), Казани (1982), Уфе (1988). На основании степени и характера изменений МЦ исследователи пытались судить об активности патологического процесса, его тяжести, проводить дифференциальную диагностику, оценивать течение и эффективность лечения заболевания. Однако в период широкого практического применения биомикроскопии и отчасти капилляроскопии и по мере накопления данных исследователи столкнулись с рядом неразрешимых в то время трудностей технического и методического характера. Вопервых, невысокая разрешающая способность применяемых в то время регистрирующих устройств не позволяла получать 22 качественное изображений микрососудов. Именно по причине невысокого качества представляемых изображений был затруднен их полноценный анализ. В имеющихся публикациях, за редким исключением, отсутствовали иллюстрации, что затрудняло документированность выявляемых изменений. Во-вторых, долгое время оценка МЦ путем конъюнктивальной биомикроскопии носила описательный характер. Впервые наиболее детальную характеристику патологических признаков МЦ в бульбарной конъюнктиве дал В.Ф. Богоявленский [19] на примере диагностики прогрессирующего атеросклероза. В своей оценке он использовал предложенный E. Maggio [225] принцип разделения всех признаков, характеризующих состояние МЦР бульбарной конъюнктивы, на три группы: внесосудистые, сосудистые и внутрисосудистые изменения. Позже появились полуколичественные способы описания изменений конъюнктивальной МЦ, и существенную работу в этом направлении проделал R. Möricke [226], который предложил вычислять конъюнктивальный индекс с оценкой патологических признаков в баллах. Идея определения конъюнктивального показателя была развита представителями Харьковской школы терапевтов Л.Т. Малой с соавт., опубликовавших в 1975-1977 годах систему критериев оценки МЦ по данным биомикросокопии бульбарной конъюнктивы [86]. Другие подобные балльные методики оценки МЦ были предложены Э.Ю. Дактаравичене [41], Р. Гельжинисом [32], Ю.В. Зиминым [51]. Известно несколько вариантов качественно-количественной оценки состояния МЦР [86, 111, 122, 125, 127, 182]. Отдельные признаки (диаметр, длину и количество микрососудов на единицу площади поверхности, расстояние между отдельными капиллярами ногтевого ложа и их браншами, артериоло-венулярное соотношение) оценивали путем измерения с помощью градуированного окуляр-микрометра или морфометрической сетки под визуальным контролем при биомикроскопии или на фотоснимке с известным увеличением при биомикрофотографии. Другие (извитость и неравномерность калибра микрососудов, микроаневризмы, скорость кровотока, внутрисосудистую агрегацию эритроцитов, мутность фона микроциркуляторного русла, микрогеморрагии) – описывали и оценивали по 1-3–балльной шкале. Подсчитывают сумму баллов для каждой группы признаков, общую сумму баллов и делают заключение о состоянии микроциркуляторного русла в целом. Одним из наиболее популярных в те годы способов оценки состояния МЦ по данным конъюнктивальной биомикроскопии стала 23 балльная система, отработанная на большом клиническом материале и предложенная к практическому применению в 1976 году сотрудниками Калининского медицинского института В.С. Волковым с соавт. [111]. В целях уменьшения элементов субъективизма авторы максимально конкретизировали критерии изменений МЦ по принципу альтернативы «да или нет» и избегая терминов «больше», «меньше», «умеренно» и т.д. Наличие каждого признака оценивали в 1 или 2 балла, в зависимости от его выраженности. Отсутствие признака соответствовало 0 баллов. Группу признаков периваскулярных изменений составили периваскулярный отек, различимый либо в виде единичных очагов микрозастоя, либо распространенный, а также геморрагии (единичные и множественные). Большое разнообразие представляли признаки изменений формы сосудов. В первую очередь, авторы характеризовали изменения венул. Так, к признакам их изменений были отнесены неравномерность калибра (в единичных или в большинстве сосудов), наличие аневризм, саккуляций (единичные, множественные), меандровидная извитость (1-2 сосудов, нескольких сосудов). Эти же признаки авторы предлагали выделить для артериол. Заключительным признаком, отражающим состояние артериол и венул, было артериоло-венулярное соотношение, которое авторы устанавливали по дискретному принципу (1/4-1/5 или менее 1/5). При анализе состояния капилляров было предложено выделять их извитость (единичных или большинства сосудов), наличие сетчатой структуры капилляров (небольшими зонами, обширными полями), зоны запустевания, аневризмы и сосудистые клубочки (единичные и множественные). Особое место в предложенной оценочной шкале авторы отвели градации феномена внутрисосудистой агрегации эритроцитов («sludged blood» по M.H. Knisely et al. [213]), поскольку именно это важное явление во многом отражает общие сдвиги в системе МЦ [156, 170, 172, 185]. Авторы предлагали оценивать степень внутрисосудистых нарушений МЦ по агрегации эритроцитов по типу «sludged blood»-синдрома в единичных или большинстве посткапиллярных и магистральных венул, капилляров (единичных, в большинстве сосудов) и артериолах. Существенно дополнили характеристику внутрисосудистых показателей скоростные параметры кровотока по градациям: резкое замедление скорости кровотока с его остановкой на несколько секунд и необратимая блокада (тромбоз) в посткапиллярных венулах, магистральных венулах, капиллярах, артериолах. 24 Сумма всех баллов, присвоенных каждому выявленному признаку, представляла собой конъюнктивальный индекс, максимальное значение которого могло быть 48 баллов. Помимо общего конъюнктивального индекса авторы предлагали определять парциальные конъюнктивальные индексы (периваскулярный, сосудистый и внутрисосудистый), что, по их мнению, позволяло наиболее рельефно отразить динамику МЦ в процессе лечения или прогрессирования заболеваний. Применение разработанного способа оценки нарушений МЦ у больных ИБС позволили авторам выявить по общему конъюнктивальному индексу изменения МЦ, нарастающие в направлении практически здоровые лица до 40 лет – старше 40 лет – ИБС без АГ (АД до 140/90 мм рт.ст.) – ИБС с мягкой АГ (АД 140/90160/95 мм рт.ст.) – ИБС с умеренной АГ (АД более 160/95 мм рт.ст.). Необходимо отметить, что индекс нарушений возрастал, прежде всего, за счет сосудистых и внутрисосудистых изменений МЦ. У больных хроническим гломерулонефритом также имело место, хотя и менее выраженное, возрастание общего конъюнктивального индекса, главным образом, за счет периваскулярных и меньше внутрисосудистых изменений МЦ. Следует отметить, что авторы обратили особое внимание на то, что многие из приведенных признаков встречаются и у практически здоровых людей и впервые определили вероятность обнаружения у них того или иного признака. По их данным, наиболее частыми признаками нарушения МЦ среди лиц соответственно до 40 лет и после 40 лет явились неравномерность калибра венул (26,6% и 54,2%) и артериол (5,9% и 23,4%), извитость венул (14,8% и 28,4%) и капилляров (14,8% и 31,2%), а также внутрисосудистая агрегация в венулах (13,3% и 22,6%) и капиллярах (6,7% и 19,8%). Таким образом, с возрастом нарастают нарушения в системе МЦ, что, по мнению авторов, отражает процессы старения организма. Особенности системы МЦ в пожилом и старческом возрасте установлены также в серии работ сотрудников Киевского института геронтологии (Украина) профессора О.В. Коркушко и К.Г. Саркисова, обобщенные в работе [67]. Существуют две точки зрения на диагностические возможности метода исследования МЦР конъюнктивы глазного яблока в клинике. Первая заключается в том, что комплекс микроциркуляторных изменений не является специфичным для конкретного заболевания и может наблюдаться при различных патологических состояниях, а констатация этих изменений, по заключению IV Международного симпозиума по микроциркуляции в Кембридже (1966), имеет только указательное, но не истинное диагностическое значение. При этом 25 может быть выделено несколько степеней единого для различных заболеваний процесса нарушения МЦ, уровень которых определяется выраженностью сосудистых, внутри- и внесосудистых изменений [119]. Согласно второй точке зрения, различные нозологические формы отличаются некоторой специфичностью и относительным постоянством изменений морфологических параметров микроциркуляторного русла конъюнктивы глазного яблока [32, 41]. Это подтверждается многими исследованиями. Так, например, установлена прямая зависимость степени выраженности изменений сосудов МЦР конъюнктивы глазного яблока от клинической тяжести заболевания [86]. Отсутствие у исследователей единого мнения относительно диагностической и прогностической значимости данных, получаемых методом биомикроскопиии сосудов бульбарной конъюнктивы и ногтевого ложа, во многом обусловлено некоторой субъективностью используемых ранее и в настоящее время способов оценки состояния МЦР. Так, не выработан единый алгоритм визуализации сосудов конъюнктивы и ногтевого ложа с помощью щелевой лампы и других оптических устройств. До сих пор нет общего мнения исследователей о том, какие именно области темпорального сектора конъюнктивы подлежат обязательному осмотру, какие сосудистые поля и в каком количестве требуют регистрации. Отсутствуют единые требования к выбору пальцев, ногтевое ложе которых может быть исследовано с минимальным влиянием погрешностей. Многим важным признакам даются только описательные характеристики, что затрудняет их динамический анализ в клинике. Используются различные методики исследования, различаются критерии и шкалы оценки обнаруженных данных, что затрудняет их анализ и сопоставление. Получаемые при оценке состояния МЦ результаты существенно зависят от применяемой методики морфометрического анализа. В итоге результаты исследования у каждого автора имеют низкую воспроизводимость и присущи исключительно данной методике. Это приводит к трудностям интерпретации обнаруженных изменений в работах различных авторов и разночтениям, что снижает значимость и воспроизводимость получаемых данных. Поиск характерных черт МЦ при том или ином заболевании на основе указанных методов оставался безрезультатным. С одной стороны, одни и те же изменения, выявленные при биомикроскопии сосудов конъюнктивы и ногтевого ложа, разными авторами трактовались по-разному. С другой стороны, при разных заболеваниях исследователи встречали идентичные нарушения. 26 Появление в конце 90-х годов прошлого столетия новых методов изучения МЦ (тепловидение и термография, реоплетизмография и окклюзионная фотоплетизмография, методики изучения реологии крови и транскапиллярного обмена, определение в тканях кислорода и продуктов метаболизма, радиоиндикация, допплеровская флоуметрия) несколько отвлекло внимание как отечественных, так и зарубежных исследователей от методов прямой биомикроскопии. Особенно широкое распространение приобрел метод лазерной доплеровской флоуметрии. Как известно, метод лазерной допплеровской флоуметрии, предоставляет возможность, ввиду достаточно широкой иннервации сосудов кожи и подкожной клетчатки, преимущественно оценивать вазомоторные и регуляторные реакции МЦР, элементы микрососудистого тонуса и его нервную, эндотелиальную и миогенную составляющие и характеризовать кровоток исключительно по общему, интегральному показателю в перфузионных единицах. Посредством функциональных проб по результату лазерного сканирования кожи можно, правда, косвенно, судить и о структурном состоянии МЦР и резервах МЦ [62, 89, 92, 242, 243]. Используя указанный метод, исследователь, к сожалению, лишен непосредственного наблюдения за отдельными компонентами МЦР и архитектоникой разнородной сети сосудов системы МЦ, не имея возможности оценить характер кровотока в каждом из них. Остается недоступным при использовании метода лазерной допплеровской флоуметрии проведение оценки барьерной функции микрососудов. Кроме того, по своей физической сущности, метод лазерной допплеровской флоуметрии требует от исследователя и пациента тщательного соблюдения стандартных условий проведения процедуры, на которую могут оказать влияние и, следовательно, привести к искажению результатов исследования и вынесению субъективных заключений многочисленные внешние и внутренние факторы [62, 69, 92]. С наступлением текущего столетия научный и практический интерес исследователей к изучению МЦ прямыми методами стал существенно возрастать. Благодаря значительному расширению технических возможностей, развитию оптики, компьютерного анализа получаемых данных, развитию медицинской статистики стало возможным проведение точной количественной оценки изменений в МЦР, подробное изучение его морфологии и архитектоники. Стали доступными в клинической практике такие новые прямые прижизненные методы исследования МЦ, как телевизионная микроскопия сосудов конъюнктивы, слизистой 27 оболочки рта и капилляров ногтевого валика, определение транскутанного напряжения кислорода. Появились методики изучения глубинных сторон функции сосудистого эндотелия, сложных механизмов нервной и гуморальной регуляции периферического кровообращения и МЦ, процессов реологии крови и гемостаза. Возрождение интереса исследователей к изучению МЦ, в том числе и прямыми методами, подчеркивают прошедшие в последние годы в Санкт-Петербурге, Ярославле, Москве, Пущино, Киеве общероссийские и международные конференции и симпозиумы по МЦ и гемореологии в экспериментальной медицине и клинической практике. Появился специальный журнал «Регионарное кровообращение и микроциркуляция». Однако в потоке публикуемых в последние годы работ по изучению МЦ в клинике, к сожалению, не уделяется должного внимания соблюдению процедуры исследования, технике анализа, а также критериям оценки и интерпретации получаемых данных. Среди обобщающих работ, вышедших в последнее время и содержащих подробное описание методов исследования МЦ и стандарты диагностики ее нарушений, можно назвать только монографию А.Т. Теплякова и А.А. Гарганеевой [142], посвященную изучению МЦ, главным образом, непрямыми методами при различных аспектах перенесших ИМ и работы Маколкина В.И. и соавт. [89], В.И. Подзолкова [118], особенно последнюю монографию «Микроциркуляция в кардиологии» (2004) [92], содержащую результаты по исследованию МЦ при АГ по данным лазерной допплеровской флоуметрии. Большая работа по разъяснению и созданию практических рекомендаций к использованию метода биомикроскопии сосудов конъюнктивы в оценке МЦ при ряде сердечно-сосудистых заболеваний проведена сотрудниками кафедры анатомии человека и лазерной медицины РУДН под руководством проф. В.И. Козлова, издавшими пособие для врачей «Компьютерная TV-микроскопия сосудов конъюнктивы глазного яблока в оценке состояния микроциркуляции крови» [58] и опубликовавших ряд статей [59, 61, 62]. Однако несмотря на многочисленные исследования, проведенные в клинике на значительном контингенте больных и при самых разнообразных заболеваниях и состояниях, биомикроскопические методы визуализации микрососудов бульбарной конъюнктивы и ногтевого ложа остаются без должного внимания и до сих пор не получили широкого практического применения. В то же время, бульбарная конъюнктива и отчасти 28 ногтевое ложе являются единственными участками сердечнососудистой системы человека, где представлены и максимально просматриваются все структуры МЦР – от артериол и прекапилляров до функционирующих капилляров, пост-капилляров, венул и артерио-венулярных анастомозов. Поверхностное расположение микрососудов конъюнктивы и отчетливая визуализация внутрисосудистого кровотока in vivo предоставляют исследователям уникальную возможность прямого наблюдения за морфологией МЦР и процессами, относящимися к микрогемоциркуляции. Нельзя не согласиться с В.И. Козловым [62], что в настоящее время единые требования к набору признаков и явлений, подлежащих регистрации при биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы и капилляроскопии ногтевого ложа, а также критерии их идентификации и, что особенно важно, объективные способы оценки на этом основании состояния МЦР и процессов МЦ применительно к клинической практике пока не разработаны. Четко не определены технические характеристики аппаратуры. Нет специальных качественных установок для биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы и капилляроскопии ногтевого ложа. Некоторым исследователям приходится самостоятельно создавать конструкции для получения хороших видеоизображений сосудов. Окончательно не определено, насколько тот или иной признак, выявляемый с помощью указанных методов, отражает изменения, происходящие в системе МЦ, а не является исключительной принадлежностью МЦР тканей исследуемого объекта (конъюнктивы или кожи околоногтевого валика). Не определено унифицированное толкование конкретного микроскопического признака. Существующие способы оценки МЦ на основании данных биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы и капилляроскопии ногтевого ложа по-прежнему оставляют исследователям место для субъективных заключений. Все это привело к тому, что на сегодняшний день остаются до конца не определенными ниша для биомикроскопических методов и их значение в клинической практике. Не выработаны стандарты проведения исследования и оценки получаемых результатов. Окончательно не установлены критерии нормального состояния МЦ по данным биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы и ногтевого ложа. Не оценена должным образом диагностическая и прогностическая значимость изменений, выявляемых с помощью биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы и капилляроскопии ногтевого ложа. До сих пор не регламентированы 29 показания к проведению указанных методов при той или иной нозологии. До конца не определено их место среди методов подбора лекарственных препаратов и контроля за эффективностью лечебных мероприятий. Все эти обстоятельства существенно тормозят внедрение в клиническую практику биомикроскопических методов исследования МЦ. Остается сожалеть, что до сих пор ни один из названных методов не вошел в классификационные и диагностические критерии того или иного заболевания. Получаемые разными авторами результаты исследования МЦ путем биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы и капилляроскопии ногтевого ложа не лишены субъективизма, зачастую не могут быть воспроизведены и сопоставлены с данными других авторов. Приходится признать, что нередко исследователи, использующие биомикроскопические методы, на подготовительном этапе процедуры исследования не соблюдают условий, необходимых для нивелирования факторов, влияющих на результат и искажающих оценку получаемых данных. Указанные обстоятельства не способствуют развитию клинического направления в изучении МЦ. Не случайно ведущие специалисты в области МЦ наиболее актуальными проблемами, требующими на современном этапе срочного решения, считают следующие: 1. Систематизация и классификация огромного разнообразия структурно-функциональных изменений МЦ, найденных при самых различных патологиях. 2. Формализация описания расстройств МЦ и оценки степени нарушений кровотока на тканевом уровне. 3. Выявление патогенетических механизмов нарушений МЦ. 4. Подбор способов медикаментозной коррекции заболеваний в зависимости от исходного состояния и динамики МЦ [62, 73, 115, 243, 247]. Между тем, требования современной клинической практики к диагностическим и лечебным технологиям существенно изменились. Расширились наши представления об этиологии и патогенезе многих ССЗ, изменились формы их течения, подходы к диагностике. Существенно обновился и расширился арсенал медикаментозных средств для их лечения и профилактики. Таким образом, назрела настоятельная необходимость усовершенствовать технологию исследования МЦ методами биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы и ногтевого ложа, стандартизировать процедуру исследования и унифицировать 30 критерии оценки МЦ, разработать более объективную систему анализа получаемых результатов и на этой основе изучить МЦ при ряде ССЗ. ГЛАВА 2. УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ БИОМИКРОСКОПИИ СОСУДОВ БУЛЬБАРНОЙ КОНЪЮНКТИВЫ И НОГТЕВОГО ЛОЖА, СПОСОБЫ ИХ ОЦЕНКИ 31 Для проведения биомикроскопии сосудов конъюнктивы ранее использовались бинокулярные микроскопы типа «Leitz», «Zeiss», «Opton», щелевые лампы ЩЛ-46, ЩЛ-56, ЩЛ-2, ЩЛ-3, операционные микроскопы и капилляроскопы, которые портативны и имеют достаточную рабочую дистанцию [20, 62, 70, 125, 225, 226]. В ряде случаев применяли оптическую часть отечественного стереобинокулярного микроскопа МБС-1, которую помещали на специальный несущий штатив [51, 132]. Реже использовали прямую неконтактную биомикроскопию сосудов конъюнктивы с помощью отечественного капилляроскопа М-70-А, модифицированного с целью обеспечения возможности обследования пациента в любом положении тела и в любых условиях. Биомикроскопическое исследование проводили через видоискатель и фиксировали на фотопленке. Применяемые увеличения составляли от 32 до 56 крат (объективы 4 и 7, окуляр 8). Исследование при более сильном увеличении оказывалось затруднительным из-за физиологического нистагма, приводящего к частому исчезновению сфокусированного сосуда из поля зрения. Однако главными недостатками применяемых регистрирующих устройств являлись невысокая разрешающая способность оптической части и трудоемкость получения качественных и однотипных изображений МЦР конъюнктивы и ногтевого ложа. Нами поставлена цель модернизировать установки для регистрации сосудов МЦР. 2.1. Установки для компьютерной видеобиомикроскопии сосудов конъюнктивы и ногтевого ложа Поскольку получение изображения микрососудов высокого качества имеет решающее значение для его последующей обработки и существенно влияет на результат оценки МЦ, прежде всего, была усовершенствована оптическая и регистрирующая часть установки для биомикроскопии сосудов конъюнктивы. Ввиду отсутствия или крайней недоступности готовых установок для биомикроскопии (например, специализированная программа «Микроциркуляция», выпускаемая ЗАО «РИНК»), совмещающих в себе оптическую часть с высоким разрешением и регистрирующее устройство с требуемыми характеристиками, установка была сконструирована собственными силами. Вместо щелевой лампы модели ЩЛ-46, ранее используемой нами1 и другими сотрудниками кафедры факультетской терапии Жмеренецкий, К.В. К методу исследования микроциркуляции в клинике [Текст] / К.В. Жмеренецкий, Б.З. Сиротин, В.И. Цыганков // Материалы научно-практической конференции «Методы исследования 1 32 ДВГМУ [14, 25, 129, 150, 159], была применена модель ЩЛ-2Б (производства Загорского оптико-механического завода). Более совершенная оптика микроскопа щелевой лампы ЩЛ-2Б и высокая мобильность ее механической составляющей позволили гораздо быстрее и с хорошим качеством визуализировать нужные участки сосудистого русла конъюнктивы. Далее, аналоговая видеокамера SONY TRK-215, на которую ранее производилась регистрация сосудов конъюнктивы, была заменена на цифровую профессиональную видеокамеру с высокой разрешающей способностью PANASONIC NV-GS500. Неподвижное совмещение видеокамеры и оптического блока щелевой лампы достигнуто с помощью переходного кольца между объективом видеокамеры и одним из окуляров щелевой лампы и благодаря сконструированному жесткому креплению. Общее увеличение установки было 96 крат (оптика щелевой лампы 8 крат и видеокамера 12 крат). Данное увеличение было достаточным, чтобы получать высококачественные видеоизображения участков МЦР конъюнктивы и визуализировать отдельные структуры и признаки. С другой стороны, выбранное нами увеличение является предельным с учетом физиологического нистагма глаза. Кроме того, благодаря совершенствованию оптической и регистрирующей частей созданной установки достигнуто высокое качество изображения при биомикроскопии сосудов конъюнктивы, стало возможным с помощью известной компьютерной программы Ulead Video Studio выводить получаемое видеоизображение сосудов на монитор и под непосредственным визуальным контролем проводить оценку состояния МЦ, выбирать, сохранять или, при необходимости, записывать отдельные видеофрагменты сосудистого русла в компьютер. Для этого создавали в компьютерной базе данных папку с указанием фамилии, инициалов обследуемого и текущей даты, выделяли в ней две папки для сохранения файлов с видеофрагментами и видеокадрами сосудистых областей конъюнктивы отдельно левого и правого глаза. Благодаря этому существенно упростился поиск одинаковых сосудистых участков у одного и того же больного при проведении функциональных проб или при повторных осмотрах. Появилась возможность создавать неограниченный архив видеокадров и видеороликов с фрагментами сосудистых структур и кровотока с последующей реконструкцией всего МЦР и компьютерным анализом МЦ. регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике», Санкт-Петербург, 7-8 февраля 2003 г.СПб., 2003.- С. 94-95. 33 С целью проведения дальнейшего морфометрического анализа показателей МЦ установку для биомикроскопии сосудов конъюнктивы снабдили программным обеспечением Системы Анализа Видеоизображений ВидеоТесТ-Динамика 4.0 (ООО «ВидеоТесТ», Санкт-Петербург) на базе Windows XP. Система ВидеоТесТ-Динамика 4.0 предназначена для проведения широкого спектра измерений микрообъектов и оценки динамических процессов. В качестве калибровочного объект-микрометра использовали микрометровую линейку с минимальным расстоянием между делениями 10 мкм. Линейку закрепляли горизонтально на фиксаторе лба лицевого установа, выводили изображение делений линейки на монитор и сохраняли в компьютере для последующей калибровки программы ВидеоТесТ-Динамика 4.0. Получаемые результаты измерений вносили в протокол оценки МЦ. Сконструированная нами установка для компьютерной видеобиомикроскопии сосудов конъюнктивы (ВБМСК) представлена на рис. 2. С целью исследования капиллярного кровообращения в коже была сконструирована установка для компьютерной видеокапилляроскопии ногтевого ложа (ВКСНЛ) (рис. 3). Основу установки представлял бинокулярный стереоскопический микроскоп МБС-1 с фиксатором для пальца, позволяющим уменьшить тремор и влияние распространения пульсовой волны. Исследовали капилляры ногтевого ложа III-IV пальца обеих рук как менее травмируемую область. Для оценки регионарного кровообращения у больных СД и атеросклерозом артерий нижних конечностей изучали капилляры ногтевого ложа большого пальца стопы. В качестве источника света использовали осветитель ОКН-11 с лампой ДРТ240. Изображения капилляров документально регистрировали с помощью аналоговой видеокамеры SONY TRK-215, совмещенной с одним из тубусов капилляроскопа2. В дальнейшем с целью морфометрического анализа капиллярного русла получаемое видеоизображение с помощью программы Ulead Video Studio вводили в компьютерную программу ВидеоТесТ-Динамика 4.0. С помощью сконструированных установок стало возможным проведение анализа фото- и видеоматериала с изображениями и роликами МЦР конъюнктивы и капилляров ногтевого ложа, полученного нами ранее при обследовании больных АГ, ИБС, СД, хроническими заболеваниями сосудов нижних конечностей. Устройство для биомикроскопии микроциркуляторного русла. Удостоверение на рац. предложение № 1914 от 2.11.1999 г., ДВГМУ. Автор: Жмеренецкий К.В. 2 34 Изображения, качество которых позволяло проводить анализ, были переведены в электронный вид и обработаны с применением новой методики количественной оценки МЦ. 2.2. Процедура компьютерной видеобиомикроскопии сосудов конъюнктивы и ногтевого ложа При подготовке к исследованию обращали особое внимание на соблюдение стандартных условий проведения компьютерной видеобиомикроскопии сосудов конъюнктивы и видеокапилляроскопии ногтевого ложа, стараясь максимально исключить внутренние и внешние факторы, способные повлиять на системную и регионарную МЦ и, следовательно, на результат исследования. Придерживались следующих требований: 1. Проводили исследование в слегка затемненном помещении и при температуре не ниже 22 С. 2. Исследование не проводили при наличии у пациента конъюнктивита, острых воспалительных заболеваний и травм глаз, операций на глазах, кожных заболеваний и травм с вовлечением кистей и стоп, онихомикоза. 3. Перед исследованием у пациента получали письменное информированное согласие на его проведение. 4. Исследование проводили утром (с 8-00 до 10-00) натощак, либо не раньше чем через 2 часа после еды, употребления алкоголя, кофе и курения. В некоторых случаях исследование проводили во второй половине дня (допустимое время с 17-00 до 19-00). 5. За трое суток до исследования пациенту отменяли все лекарственные препараты, которые он ранее принимал. Если по этическим соображениям или в связи с тяжестью течения заболевания принимаемые пациентом жизненно необходимые препараты отменить было невозможно, то исследование проводили утром до приема очередной дозы препаратов. Допускали проведение исследования спустя не менее двух часов после приема быстродействующих препаратов (клофелина, короткодействующего нифедипина, анаприлина, нитроглицерина). 6. При ношении пациентом контактных линз их предлагали снять. Перед процедурой капилляроскопии ногтевого ложа от пациента требовали соблюдения личной гигиены рук и ног. Женщин просили воздержаться от нанесения косметики на глаза и маникюра (педикюра) непосредственно перед исследованием. При проведении ВБМСК придерживались следующего порядка: 35 1. Вносили сведения об обследуемом пациенте (Ф.И.О., год рождения, адрес проживания, контактный телефон, диагноз) в регистрационный журнал и в протокол компьютерного анализа МЦ. Измеряли у пациента АД, частоту и ритм пульса, вносили данные в протокол исследования. 2. Усаживали пациента на стул перед щелевой лампой, установив его голову так, чтобы она плотно прилегала к подбороднику и налобнику лицевого установа. Обследуемый глаз пациента должен был находиться на уровне призмы осветителя. 3. Пациенту объясняли суть исследования и его порядок. Для обследования темпорального сектора конъюнктивы пациента просили фиксировать взор в сторону и слегка вверх, для чего предлагали ему смотреть на неподвижную фиксационную точку. Во время исследования пациент находился в состоянии полного покоя и максимального расслабления, дышал ровно. 4. Начинали обследование конъюнктивы левого глаза. С помощью рукоятки управления и в соответствии с инструкцией по работе с щелевой лампой ЩЛ-2Б добивались появления на мониторе компьютера в окне программы Ulead Video Studio четкого изображения сосудов поверхностного слоя конъюнктивы путем подбора угла и интенсивности освещения, настройки фокуса и регулирования расположения объектива во фронтальной и сагиттальной плоскости с учетом сферичности глаза. 5. Визуализацию сосудистых областей конъюнктивы, отдельных сосудов, микрососудистых структур и патологических признаков проводили по отделам микрососудистого русла и группам изменений, ориентируясь по классификационной шкале количественной оценки МЦ, стараясь собрать максимальное количество информации и не оставив без внимания ни один из значимых признаков. Начинали обследование с угла глаза, затем переходили к центральной зоне, переходной области, в завершение осматривали перилимбальную область. Идентификацию сосудов проводили по отличительным морфологическим признакам, характеру и направлению кровотока (приложение 1). Сначала дифференцировали магистральные и прекапиллярные артериолы, капилляры, посткапиллярные и собирательные венулы и оценивали ангиоархитектонику МЦР. Факт присутствия того или иного признака, характеризующего конструкцию МЦР конъюнктивы, состояние микрогемодинамики, структуру микрососудов, микрогемоциркуляцию и барьерную функцию сосудов, заносили в протокол. 6. Фрагменты сосудов и сосудистые области конъюнктивы с выявленными изменениями для дальнейшего анализа, 36 морфометрической обработки и создания иллюстраций обязательно регистрировали. Поскольку физиологический нистагм глаза и дыхательные движения пациента, как правило, приводят к тому, что изображение сосудов конъюнктивы не всегда находится в фокусе, получение графических файлов с качественными видеоизображениями непосредственно при обследовании не всегда возможно. Кроме того, детальный анализ признаков нарушения микрогемоциркуляции (выраженность внутрисосудистой агрегации форменных элементов крови, степень изменения микрокровотока) только по статическим кадрам не возможен, требуются видеоролики. Для этого интересующие изображения сосудистых областей конъюнктивы регистрировали в качестве видеофрагментов длительностью не менее 10 секунд каждый. По окончании записи видеофрагмента файл сохраняли в выбранной ранее папке с расширением «.avi». Каждому сохраненному файлу программа присваивает свое имя, состоящее из текущей даты и индивидуального порядкового номера. В дальнейшем указанные файлы служили видеоматериалом для повторного просмотра и анализа, монтажа видеороликов, подготовки графических файлов, демонстраций или, при необходимости, сохранялись как видеоархив. 7. В случае, если нистагм глаза у пациента настолько минимален, что можно удерживать на мониторе качественное изображение сосудов в течение 1-2 секунд и в получении видеофрагментов не было необходимости (гомогенный кровоток или минимальные изменения микрогемоциркуляции), программа Ulead Video Studio позволяет получать графические файлы с интересующими изображениями сразу при обследовании пациента. Для этого выведенное на монитор изображение сохраняли в выбранную папку в виде файла с расширением «.bmp». Каждый сохраненный файл имеет свое имя, состоящее из текущей даты и индивидуального порядкового номера. Количество таких графических файлов может быть не ограничено. 8. Для полноценного морфометрического анализа, особенно определения удельной плотности микрососудов, при обследовании каждого глаза, создавали как минимум 4 файла с изображениями, содержащими наибольшее количество микрососудов. Большее количество файлов было необходимо при выраженных нарушениях МЦ, когда бывало недостаточно четырех видеокадров для полноценного анализа всей картины МЦР, а также для подготовки иллюстрации. 37 9. По завершении обследования конъюнктивы левого глаза переходили к осмотру конъюнктивы правого глаза. Процедуру проводили по тому же алгоритму. 10. После завершения исследования контактные части лицевого установа щелевой лампы обрабатывали 70%-м раствором этилового спирта. Процедура исследования МЦ на усовершенствованной установке для компьютерной ВБМСК показана на рис. 4. Компьютерную ВКСНЛ проводили в следующем порядке: 1. Вносили сведения об обследуемом пациенте (Ф.И.О., год рождения, адрес проживания, контактный телефон, диагноз, АД, частоту и ритм пульса на момент обследования) в регистрационный журнал и в протокол исследования. 2. Пациенту объясняли суть исследования и его порядок. Усаживали пациента на стул перед капилляроскопом, зафиксировав палец, ногтевое ложе которого подлежало обследованию, неподвижно в фиксаторе для пальца капилляроскопа, расположенного на столе на уровне сердца пациента. При исследовании ногтевого ложа стоп пациента усаживали на стул, установленный на кушетке, зафиксировав обследуемый палец стопы в фиксаторе капилляроскопа, расположенного на кушетке. Ногтевое ложе, подлежащее осмотру, аккуратно обрабатывали 70%раствором этилового спирта и наносили 2-3 капли иммерсионного вазелинового масла. Во время исследования пациент находился в состоянии полного покоя и максимального расслабления, дышал ровно. 3. Начинали обследование с IV пальца левой руки. На стопах проводят обследование, как правило, только ногтевого ложа большого пальца, так как его капиллярное русло наиболее богато. Начальное увеличение объектива было 4 крат. С помощью ручек настройки фокусного расстояния, путем подбора угла и интенсивности освещения ультрафиолетовым осветителем и расположения пальца в плоскости микроскопического столика капилляроскопа добивались появления в окуляре видеокамеры четкого изображения капиллярного рисунка. 4. Визуализацию капилляров ногтевого ложа и патологических признаков проводили по группам изменений, ориентируясь по классификационной шкале количественной оценки МЦ. Исходя из последовательности описания капилляроскопической картины, в первую очередь обращали внимание на окраску и четкость общего фона кожи. У здоровых людей он ясный и розовый. Линия сосочков кожи в норме выглядит фестончатой, капиллярные петли располагаются в 2-3 ряда. В первом ряду они параллельны друг 38 другу и имеют форму «дамской головной шпильки». Каждая петля капилляра состоит из трех отделов: артериального, переходного и венозного. При капилляроскопии ногтевого ложа стоп необходимо помнить, что капилляры этого региона часто имеют неправильное взаимное расположение петель, а перпендикулярное краю ногтевого ложа расположение нередко нарушено. Венозные бранши более широкие, часто деформированы и извиты. Факт наличия тех или иных изменений, характеризующих конструкцию капиллярного русла ногтевого ложа, состояние микрогемодинамики, структуру капилляров, микрогемоциркуляцию и барьерную функцию, отмечали в протоколе. 5. Фрагменты капиллярного рисунка с выявленными изменениями для дальнейшего анализа, морфометрической обработки и создания иллюстраций регистрировали на видеокамеру, записывая видеоролики длительностью не менее 10 секунд каждый. В регистрационном журнале отмечали время начала и окончания регистрации капилляров каждого пальца по времени на пленке. При необходимости визуализацию и регистрацию капилляров проводили при увеличении объектива 7 крат. При недостатке информации, полученной при обследовании одного пальца, осматривали ногтевое ложе III пальца. Ногтевое ложе других пальцев не исследовали ввиду их наибольшей подверженности к внешним воздействиям. 6. По завершении обследования ногтевого ложа пальцев левой кисти (стопы) переходили к осмотру ногтевого ложа пальцев правой кисти (стопы) по тому же алгоритму. 7. В дальнейшем отснятые видеофрагменты вводили в программу Ulead Video Studio и повторно просматривали, готовили графические файлы и, при необходимости, монтировали и создавали видеоролики. 8. Для полноценного морфометрического анализа, особенно определения удельной плотности капилляров, при обследовании каждого пальца создавали как минимум 4 файла с изображениями, содержащими наибольшее количество капилляров. Большее количество файлов необходимо при выраженных нарушениях МЦ, когда бывает недостаточно четырех видеокадров для полноценного анализа всей капилляроскопической картины, а также для подготовки иллюстраций. 9. После завершения исследования контактные части микроскопического столика и держателя для пальца обрабатывали 70%-м раствором этилового спирта. Помимо изучения состояния МЦ у больных в базальных условиях оценивали реактивность микрососудов конъюнктивы при 39 проведении известной пробы с нитратами. Указанная медикаментозная проба широко применяется исследователями для изучения функционального состояния МЦ русла у больных с различной сердечно-сосудистой патологией [2, 18, 120, 147]. Подчеркнем, что новизна нашего подхода состояла в использовании не таблетированного нитроглицерина, а его аэрозольной формы, нитроминт, выпускаемой фармацевтическим заводом «ЭГИС» (Венгрия). Поскольку нитроминт более точно дозируется и имеет строгую дозозависимость, применение его как стандарта, вместо традиционного таблетированного нитроглицерина, казалось нам более оправданным. Пробу с орошением зева нитроминтом проводили в дозе 0,4 мг. ВБМСК с последующим морфометрическим анализом МЦР проводили через 1, 3 минуты после пробы и далее через 5-минутные интервалы в течение часа. В пробе с нитроминтом полагали оценить функциональное состояние микрососудов, что значительно расширит представления о состоянии системы МЦ в обследуемых группах больных. 2.3. Способ количественной оценки микроциркуляции Интерпретация и объективная оценка данных, получаемых в ходе биомикроскопических исследований сосудов конъюнктивы и капилляров ногтевого ложа, всегда представляли для исследователей, пожалуй, самую сложную и ответственную задачу. Морфометрический анализ фотонегативов микрососудов ранее осуществляли с помощью специальных приборов («Микрофот» и других), на дешифраторе или с помощью специальной масштабной линейки на фотосъемке объект-микрометра с различными увеличениями, выполненной в тех же условиях, в которых проводились исследования пациентов [20, 62, 70, 125, 225, 226]. В настоящее время существуют компьютерные программы, позволяющие проводить различные измерения микрообъектов (например, «Image Tools») [58]. Однако следует признать, что авторы многих публикаций далеко не всегда уделяли должное внимание описанию способов и критериев оценки состояния МЦ, исследованной методами биомикроскопии сосудов конъюнктивы и капилляров ногтевого ложа. Объективный анализ состояния МЦ продолжает оставаться одним из слабых мест публикуемых в настоящее время материалов. В нашей работе анализ и оценка МЦ методом ВБМСК и ВКСНЛ были проведены путем установления возможных патогенетических механизмов расстройств МЦ при изучаемых нозологиях и определения формы и степени нарушений МЦ. При разработке 40 системы анализа МЦ был предпринят подход к оценке МЦ с выделением форм и степеней ее расстройств, предложенный В.И. Козловым с соавт. [58, 59, 61, 62]. По этому же принципу разрабатываются способы количественного анализа МЦ по данным лазерной [69, 89, 92] и ультразвуковой [33, 248] допплеровской флоуметрии. Указанный подход нам казался наиболее оптимальным для упорядочения всей феноменологии МЦ при ВБМСК и ВКСНЛ. За основу нашей шкалы оценки микрососудистых признаков, включенных в протокол компьютерного анализа МЦ по данным ВБМСК, был взят алгоритм оценки МЦ, предложенный Козловым В.И. с соавт. (2004) [62] (приложение 2). Однако в перечень признаков, подлежащих визуализации, регистрации, оценки и анализу, были внесены изменения и дополнения. Прежде всего, в отличие от подхода к оценке МЦ, предложенного В.И. Козловым с соавт. (2004) [62], оцениваемые признаки были сгруппированы применительно к отдельным звеньям МЦР. При выборе включенных в шкалу оценки групп признаков исходили из того, чтобы оцениваемый признак имел четкие критерии, при наличии мог быть объективно оценен или измерен, а также отражал тот или иной процесс в системе МЦ. Подобный методический прием с использованием группы простых и надежных морфометрических показателей, отражающих наиболее существенные функциональные характеристики состояния МЦР при анализе данных биомикроскопии сосудов конъюнктивы, применяли Н.И. Волосок [28], Н.В. Крылова и Т.М. Соболева [70]. В наш протокол оценки МЦ вошел ряд параметров, характеризующих ангиоархитектонику МЦР конъюнктивы (присутствие составляющих МЦР магистральных и прекапиллярных артериол, капилляров, посткапиллярных и собирательных венул; нарушение параллелизма артериол и венул; углы деления артериол; признаки дезорганизации и деструктуризации микрососудов; наличие артерио-венулярных анастомозов и недифференцированных структур). Установлены категории для морфометрических показателей, введен параметр удельной плотности капилляров и посткапилярных венул, выделены типы гемодинамического состояния МЦР. Среди микроструктурных показателей оценивали меандрическую извитость сосудов и наличие аневризм или аневризматических расширений, как наиболее отражающих морфоструктуру отделов МЦР. Характеризовать состояние микрогемоциркуляции представлялось оптимальным по наличию распространенности внутрисосудистой агрегации форменных элементов крови – «sludged blood”-синдрома 41 по критериям М.H. Knisely et al. [213] в зависимости от калибра сосудов. Скоростные параметры кровотока также подлежали оценке в каждом из отделов МЦР с градацией таких феноменов, как остановка кровотока, ретроградный кровоток и блокада кровотока. Ввиду крайней изменчивости, даже в пределах одного участка МЦР конъюнктивы, таких признаков, как неравномерность калибра и извитость микрососудов, определяемых соответственно по отношению диаметра неизмененного участка сосуда к диаметру расширенной или суженной его части и как отношение средней линии, проведенной через нулевые значения периодов извитого сосуда, к его реальной длине, измеренной с помощью курвиметра [28, 70, 108], в наш протокол вошел только признак извитости микрососудов по типу «meander» (от англ. извилина дороги, реки). Исключение из анализа неравномерности калибра сосудов было вызвано теми обстоятельствами, что оценка этого признака остается субъективной, несмотря на предельные требования к его измерению, а также тем, что, по данным ряда авторов [67, 86, 111, 246], встречаемость его при конъюнктивальной биомикроскопии значительно увеличивается с возрастом и не всегда нозологически специфична. Протокол компьютерного анализа видеоизображений сосудов конъюнктивы с количественной оценкой МЦ представлен в приложении 3. Критерии установления степеней нарушений ангиоархитектоники, микроструктуры сосудов, микрогемоциркуляции и барьерной функции представлены в приложениях 4, 5, 6 и 7. Установление типов гемодинамического состояния МЦР конъюнктивы проводили по критериям, представленным в приложении 8. Измерения углов дихотомического деления магистральных артериол, калибра артериол и собирательных венул, определение артериоло-венулярного соотношения и удельной плотности капилляров и посткапиллярных венул проводили в программе ВидеоТесТ-Динамика 4.0 в соответствии с требованиями к морфометрическому анализу [1]. Следует отметить, что при разработке представляемого способа количественной оценки МЦ был использован предпринятый нами подход к выбору минимума подлежащих измерению морформетрических показателей с учетом их значимости и возможности их визуализации с помощью применяемой ранее программы для цитометрических параметров «Мекос-Ц» (ЦНИЛ ДВГМУ, зав.- проф. С.С. Тимошин)3. Он оказался вполне оправданным и благодаря включению в существующие прежде 3 Способ количественной оценки состояния микроциркуляторного русла. Удостоверение на рац. предложение № 1980 от 20.04.2000 г., ДВГМУ. Авторы: Жмеренецкий К.В., Цыганков В.И. 42 качественные шкалы оценки МЦ ряда измеряемых параметров МЦР была получена дополнительная количественная информация о состоянии МЦ. Выбранный нами подход к морфометрическому анализу МЦ позволил установить положительное влияние DAla2Leu5-Arg6-энкефалина (даларгина) на МЦ и капиллярное кровообращение у больных СД с синдромом диабетической стопы и обосновать его практическое применение в лечении язвенных поражений нижних конечностей при СД4,5. По данным морфометрического анализа МЦР у беременных был разработан способ доклинического прогнозирования развития гестоза6 [95]. Анализ степени нарушения ангиоархитектоники, микроструктуры сосудов, микрогемоциркуляции и барьерной функции, а также тип гемодинамики автоматизировали. Для этого в программу MS Excel внесли критерии, соответствующие той или иной степени нарушений МЦ. Во время проведения анализа МЦ факт наличия признака отмечали символом «1» в соответствующей ячейке. После завершения анализа программа указывала на степень нарушения ангиоархитектоники, микроструктуры сосудов, микрогемоциркуляции и барьерной функции, а также тип гемодинамики символом ««. Таким образом, разработанный нами протокол полуавтоматического компьютерного анализа видеоизображений МЦР конъюнктивы с оценкой признаков по четко установленным критериям существенно объективизировал оценку МЦ. Группирование признаков по отделам МЦР и установление степени нарушений по их присутствию и распространенности полагали оправданным для дальнейшей классификации форм состояния МЦ и степени ее расстройств. Интерпретацию капилляроскопической картины при ВКСНЛ проводили по аналогичному с анализом МЦР конъюнктивы протоколу и устанавливали формы нарушения капиллярного кровообращения по предложенной классификации [59, 61, 62]. Выделяли следующие структурно-функциональные нарушения в капиллярном русле ногтевого ложа: 1. Синдром спастического или редуцированного капиллярного кровообращения, характеризующийся побледнением капилляроскопического фона, резким уменьшением или 4 5 6 Способ лечения синдрома диабетической стопы. Патент России № 2144831 от 2.11.1998 г. Авторы: Сиротин Б.З., Ушакова О.В., Жмеренецкий К.В. Сиротин, Б.З. Даларгин в комплексном лечении язвенных поражений при синдроме диабетической стопы [Текст]: монография / Б.З. Сиротин, К.В. Жмеренецкий, О.В. Ушакова. – Хабаровск: Изд-во «РИОТИП» Хабаровской краевой типографии, 2002. – 80 с. Способ доклинического прогнозирования развития гестоза беременных. Патент России № 2207798 от 05.06.2002 г. Авторы: Блощинская И.А., Давидович И.М., Жмеренецкий К.В., Паршина Т.А. 43 отсутствием капиллярных петель, выраженными нарушениями калибра и формы капиллярных петель. Описанная картина свидетельствует о снижении кровотока в коже и подкожно-жировой клетчатке и встречается при повышении тонуса симпатической нервной системы или при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей, ведущих к уменьшению притока крови из артериол в капилляры. 2. Синдром стазического или атонического состояния капилляров, который выражается в полиморфизме капиллярных петель. Количество капилляров увеличено. Наряду с капиллярами правильной формы располагаются мелкие или крупные, удлиненные и крайне извитые капиллярные петли, часто неравномерные в диаметре или с микроаневризмами. В описанных петлях кровоток замедлен, крупнозернистый, с остановками. Капилляроскопический фон насыщенно-розовый. Зачастую просматривается венулярное подсосочковое сплетение. Указанные изменения капиллярного кровообращения развиваются при нарушениях нейрогенного контроля или полной денервации сосудов МЦ русла кожи. 3. Синдром спастико-атонического состояния капилляров, характеризующийся наличием суженных артериальных и расширенных, извитых и деформированных венозных браншей капилляров. Количество функционирующих капиллярных петель уменьшено. Указанное состояние капилляров представляет собой наиболее частую форму нарушений капиллярного кровообращения. 4. Синдром повышенной проницаемости капилляров, при котором капилляроскопический фон становится мутным, линия сосочков кожи сглажена, визуализация капилляров крайне сложна, кровоток в них замедлен, крупнозернистый. Определяли рекомендуемые исследователями, занимающимися капиллярным кровообращением, наиболее значимые параметры капиллярного русла: количество капилляров на 1 линейном мм ногтевого валика, диаметр артериальной и венозной бранш капилляра, а также скорость капиллярного кровотока в программе ВидеоТесТ-Динамика 4.0.7 Классификацию состояния МЦ по формам и степеням расстройств проводили согласно предложениям Козлова В.И. с Выражаем благодарность сотрудникам ООО «ВидеоТесТ» (Санкт-Петербург) директору В.Г. Пантелееву и менеджеру М.Ю. Егорову за содействие в приобретении САИ « ВидеоТесТ-Динамика 4.0» и помощь в освоении методики компьютерного анализа видеоизображений. Особую благодарность выражаем С.А. Крыжановскому за неоценимую техническую помощь в налаживании установок для ВБМСК и ВКСНЛ, разработке способа оценки МЦ и проведении компьютерного анализа видеоматериалов. Выражаем признательность Правительству Хабаровского края, предоставившему грант, средства которого были направлены на разработку метода изучения МЦ и консультации со специалистами ООО «ВидеоТесТ». 7 44 соавт. [62]. Однако помимо предложенных указанными авторами шести основных форм расстройств МЦ дополнительно выделяли нормоциркуляторную и смешанную форму (при наличии признаков двух форм расстройств). Критерии установления форм состояния МЦ по данным автоматизированного анализа МЦР конъюнктивы представлены в приложении 9, а классификация степеней расстройств МЦ приведена в приложении 10. Структура МЦ и типы гемодинамики в МЦР по данным ВБМСК у обследованных лиц группы контроля представлены на рис. 5. Как следует из данных, представленных на диаграммах, у подавляющего большинства практически здоровых лиц молодого возраста нарушений МЦ не регистрировали. Что касается контрольной группы лиц среднего возраста, то среди них несколько чаще отмечали начальные и умеренные расстройства МЦ за счет, прежде всего, усиления внутрисосудистой агрегации эритроцитов и некоторых структурных изменений микрососудов. А 100% 8 8 12 9 Б 100% Умеренные Начальные 60 60 56 59 25% 0% 3 5 8 75% 75% 50% 3 5 50% Гипердинамический; 3; 4% Микрогемоциркуляция Барьерная функция Дистонический; 7; 10% 40 30 Ангиоархитектоника Дистонический; 7; 15% Гипердинамический; 3; 6% Нормодинамический; 58; 86% 40 25% 0% АнгиоСтруктура архитектоника микрососудов 10 40 Изменений нет 3 5 Структура микрососудов Микрогемоциркуляция Барьерная функция Ишемический; 4; 8% Нормодинамический; 34; 71% Рис. 5. Структура изменений МЦ и типы гемодинамики в МЦР по данным компьютерной ВБМСК у обследуемых групп контроля: А. Практически здоровые лица до 40 лет (n=68) 45 Б. Практически здоровые лица старше 40 лет (n=48) По остальным параметрам МЦ группы контроля не отличались между собой. Результаты морфометрического анализа МЦР конъюнктивы у обследованных лиц группы контроля представлены в табл. 1. По данным, представленным в табл. 1, следует, что для группы лиц среднего возраста по сравнению с лицами молодого возраста были характерны изменения артериоло-венулярных соотношений и разрежение капиллярно-посткапиллярной сети. Таблица 1 Результаты морфометрического анализа состояния МЦ по данным ВБМСК у обследуемых групп контроля Данные ВБМСК Калибр магистральных и прекапиллярных артериол, мкм (Mm) Калибр собирательных венул, мкм (Mm) АВ-соотношение (Mm) Удельная плотность капилляров (Mm) Удельная плотность посткапиллярных венул (Mm) До 40 лет (n=68) Старше 40 лет (n=48) Р 20,25±0,88 18,5±0,78 >0,05 38,46±1,18 41,58±1,38 >0,05 0,54±0,023 0,43±0,03 <0,05 0,73±0,047 0,59±0,036 <0,05 0,67±0,038 0,54±0,029 <0,05 Результаты морфометрического анализа состояния МЦ по данным ВКСНЛ кистей представлены в табл. 2. Таблица 2 Результаты морфометрического анализа состояния МЦ по данным ВКСНЛ кистей у обследуемых групп контроля 46 Данные ВКСНЛ Калибр артериолярной бранши капилляра, мкм (Mm) Калибр венулярной бранши капилляра, мкм (Mm) Плотность функционирующих капилляров, /1 лин. мм (Mm) Скорость кровотока в капиллярах, мм/сек (Mm) До 40 лет (n=68) Старше 40 лет (n=48) Р 11,310,78 10,520,75 >0,05 15,220,80 18,640,68 <0,05 17,42,10 15,31,8 >0,05 1,560,12 1,140,1 <0,05 Для лиц среднего возраста по сравнению с лицами молодого возраста имели место дилатация венулярного отрезка капилляров и замедление капиллярного кровотока. Выявленные изменения в состоянии МЦР с возрастом в дальнейшем будут учтены при исследовании МЦ при нозологиях. Иллюстрации состояния МЦ в группах контроля и связанные с возрастом изменения венулярного отрезка МЦР с некоторым разрежением капиллярной сети представлены на рис. 6. Выявленные особенности, по-видимому, указывают на происходящую с возрастом гемодинамическую перестройку системы МЦ и в дальнейшем будут нами учтены при сопоставлении с ними данных, полученных у больных при изучаемых нозологиях. Поскольку в нашем исследовании ВКСНЛ избрана как вспомогательный метод, дополняющий сведения о МЦ при СД и сосудистых заболеваниях нижних конечностей, детальное описание типов и форм состояния капиллярного кровообращения в группах контроля, а также иллюстративный материал будут приведены в соответствующих главах. 47 ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 3.1. Характеристика клинических наблюдений Характеристика клинических наблюдений представлена по группам исследования и критериям включения/исключения в соответствии с принятыми требованиями к организации клинических исследований и стандартами качественной клинической практики [24]. Характеристика каждой группы наблюдения приведена в соответствующем этой группе разделе. Здесь же ограничимся представлением контрольной группы, а также использованными методами исследования и статистической обработки. В качестве контроля было обследовано 116 лиц без клинических признаков и указаний в личном анамнезе на ССЗ, эндокринные заболевания, хронические заболевания органов дыхания, пищеварения, почек, черепно-мозговые травмы, а также травмы глаз, конъюнктивит и глаукому. В целях исключения возможного влияния на результаты исследования МЦ внешних и внутренних факторов в группу контроля также не включали курящих, злоупотребляющих алкоголем, а также лиц с указаниями на наличие у родственников первой линии родства (мать, отец, родные братья и сестры) фатальных или нефатальных острых сердечно-сосудистых событий. Таблица 3 Характеристика обследованных лиц группы контроля 48 Возраст, Группа Мужчины Женщины Р контроля годы (Mm) Лица молодого 21 (30,9%) 47 (69,1%) – 26,31,4 возраста (n=68) Лица среднего 11 (22,9%) 37 (77,1%) 45,10,7 0,01 возраста (n=48) Р – достоверность различий с лицами молодого возраста Группа контроля была рандомизирована на две подгруппы: в одну вошли 68 лиц молодого возраста (от 18 до 40 лет), в другую – 48 лиц среднего возраста (от 41 до 59 лет). Возрастно-половая характеристика обследованных лиц группы контроля представлена в табл. 3. Лица контроля молодого возраста, в основном, были представлены студентами Дальневосточного государственного медицинского университета, изъявившими добровольное согласие принять участие в исследовании. Лицами среднего возраста были добровольцы из числа знакомых обследуемых больных. По данным ряда авторов, к 40 годам начинают появляться признаки возрастной инволюции МЦР [67, 86, 111, 225]. С учетом применения нового подхода к исследованию и анализу МЦ методом компьютерной видеобиомикроскопии сосудов конъюнктивы и видеокапилляроскопии ногтевого ложа выделение двух подгрупп из группы контроля продиктовано необходимостью установить возможные возрастные особенности изменений МЦ с целью объективной оценки результатов при изучении нозологий. 3.2. Методы исследования У всех обследованных было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании. Всем больным, включенным в группы наблюдения, проводили общеклиническое обследование, включавшее сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни, физикальный осмотр, офисное измерение АД по методу Н.С. Короткова–М.В. Яновского, общий анализ крови, общий анализ мочи, определение гликемии общего ХС натощак, гликемического профиля и суточной протеинурии, электрокардиографию, эхокардиографию, ультразвуковое исследование почек и почечной гемодинамики, офтальмоскопию. Данные общеклинического обследования заносили в индивидуальную регистрационную карту пациента. Обследование больных АГ и стратификацию риска связанных с ней ССО проводили в соответствии с российскими рекомендациями 49 комитета экспертов Всероссийского научного общества кардиологов "Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертонии" [30]. Диагноз, критерии компенсации и степень тяжести СД 2 типа устанавливали по рекомендованным ВОЗ, Российской ассоциацией эндокринологов-диабетологов и утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации стандартам «Национальные стандарты оказания помощи больным диабетом» [42]. Диагностику ИБС, СТК и определение функциональных классов проводили в соответствии с российскими рекомендациями Комитета экспертов Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению стабильной стенокардии (2006) [124]. Стаж курения табака у курящих больных составил от 3 до 15 лет. Количество выкуриваемых сигарет доходило до 20 штук в сутки. Дислипидемию устанавливали при уровне общего холестерина (ХС) более 5,2 ммоль/л или ХС липопротеидов низкой плотности более 3,0 ммоль/л или ХС липопротеидов высокой плотности менее 1,0 ммоль/л для мужчин и менее 1,2 ммоль/л для женщин. Абдоминальным ожирением считали окружность талии более 102 см для мужчин или более 88 см для женщин. Отягощенным семейный анамнез считали при указании больных на случаи ранних сердечно-сосудистых заболеваний у их родственников первой линии родства по женской линии (мать, родные сестры) в возрасте моложе 65 лет, по мужской линии (отец, родные братья) в возрасте моложе 55 лет. Гипертрофию миокарда левого желудочка устанавливали на основании выявления признака Соколова–Лайона>38 мм и Корнелльского произведения>2440 мммс, а также по индексу массы миокарда левого желудочка>125 г/м2 для мужчин и >110 г/м2 для женщин по данным ЭхоКГ на аппарате ALOKA 1700 (Япония). Утолщение слоя интима-медиа сонной артерии более 0,9 мм или атеросклеротические бляшки по данным ультразвуковой допплеровской ангиографии считали при АГ признаком поражения крупных артерий. Концентрацию альбумина исследовали в утренней порции мочи иммунохимическим методом. Микроальбуминурией считался диапазон от 20 до 300 мг/л. Кроме того, исследовали уровень суточной протеинурии и содержание мочевой кислоты в плазме крови. Определение глюкозы крови проводили ортотолуидиновым методом. Уровень гликемии оценивали натощак, перед приемами пищи и перед сном. Среднесуточные колебания глюкозы крови у больных АГ в сочетании с СД 2 типа составили от 6,8 до 12,4 (в среднем 8,20,4) ммоль/л. 50 Исследование липидного спектра сыворотки крови проводили на автоанализаторе «Cobas-mira plus» (США). Определяли концентрацию общего ХС (ОХС), ХС липопротеидов высокой (ХС ЛПВП) и низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ), а также коэффициент атерогенности (КА) по известной формуле: КА=(OXС– XC ЛПВП)/XC ЛПВП. Диагноз ишемического инсульта был установлен на основании типичной клинической картины, исследования ликвора, М-Эхо и краниографии. Клиническое обследование больных проводили в неврологическом отделении муниципальной клинической больницы № 3 имени проф. С.К. Нечепаева г. Хабаровска с участием невролога высшей категории, к.м.н. С.П. Авраменко. Как уже было отмечено, наиболее широкое применение в клинической практике среди микроскопических методов изучения МЦ в клинике получили прижизненная микроскопия кожи, главным образом, капилляроскопия околоногтевого валика (ногтевого ложа) и биомикроскопия бульбарной конъюнктивы. Поскольку сосудистое русло конъюнктивы содержит все звенья МЦР, именно конъюнктива была выбрана нами основным объектом исследования МЦ. Капилляроскопия ногтевого ложа использована как вспомогательный метод, дополняющий сведения о состоянии МЦ и регионарного кровообращения, особенно когда речь идет о заболеваниях с развитием патологии капиллярного русла, например СД, или локальные расстройства МЦ при хронической сосудистой патологии нижних конечностей. Однако в отличие от прежних установок для проведения биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы и капилляроскопии ногтевого ложа и способов оценки МЦ применяемые нами методы содержали ряд принципиальных новшеств. Конструктивно отличались как сами установки для исследования МЦ и алгоритм процедуры исследования, так и, что самое главное, используемые способы анализа получаемых изображений и критерии оценки расстройств МЦ. Разработку усовершенствованных методов биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы и капилляроскопии ногтевого ложа мы считали важным этапом нашего исследования, представленным в главе 2. Полученные данные обрабатывали с применением методов вариационной и корреляционной статистики [34]. Методика обработки видеоизображений и статистического анализа получаемых данных в программе ВидеоТесТ-Динамика 4.0 была освоена во время прохождения обучения у программистов и 51 математиков ООО «ВидеоТесТ» (Санкт-Петербург)8. Обработку результатов проводили на персональном компьютере «Pentium-4» с операционной системой MS Windows ХР Professional. В сравниваемых группах определяли средние значения (М) и ошибку средней (m). Оценку достоверности различий проводили по критерию Т Стьюдента, критерию 2 и определяли уровень значимости (р). При необходимости проводили корреляционный анализ. Различия между группами считали достоверными при р<0,05. Расчеты проводили с использованием программы MS Excel. ГЛАВА 4. МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ И АССОЦИИРОВАННОЙ ПАТОЛОГИИ В настоящее время среди распространенных ССЗ ведущее место занимает АГ, которую без преувеличения называют настоящей эпидемией XXI века [15, 155, 192]. Как в России, так и во всем мире АГ стала самой обсуждаемой медицинской и социальной проблемой. По данным Всероссийского научного общества кардиологов и Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины, распространенность АГ среди лиц старше 18 лет достигает 41,1% у женщин и 39,2% у мужчин [155]. По сведениям, приведенным в Седьмом отчете объединенного национального комитета США по предупреждению, выявлению, оценке и лечению высокого артериального давления [192], распространенность АГ увеличивается с возрастом и в конечном счете ею заболеет более половины людей в возрасте от 60 до 69 лет и примерно три четверти лиц старше 70 лет. Масштаб исследований, направленных в последнее время на изучение патофизиологической сущности АГ и ее клинических, эпидемиологических и социальных аспектов, свидетельствует о чрезвычайной актуальности этой проблемы. Пожалуй, только атеросклероз может конкурировать с АГ по темпу осмысления важности этого серьезного заболевания, а также по широте спектра фармацевтических препаратов, созданных для его лечения за 8 Свидетельство от 28.09.2004 г. 52 последние 30-40 лет. В настоящее время наряду с дислипидемией и СД АГ считают пусковым фактором развития сердечно-сосудистого континуума, причастным ко многим болезням системы кровообращения и их осложнениям, в том числе и фатальным [15, 192]. В России АГ остается лидером и первым маркером сердечнососудистой заболеваемости, предиктором ранней инвалидизации и смертности, тревожным показателем социального и демографического неблагополучия страны [15]. Значительная распространенность АГ и обусловленная ею высокая частота инвалидизирующих и фатальных осложнений, связанных, прежде всего, с развитием мозговых инсультов, ИБС, сердечной и почечной недостаточности, послужили поводом включить мероприятия по выявлению, лечению и профилактике АГ в России в один из приоритетных национальных проектов [15]. Стойкое и длительное повышение АД при АГ приводит к поражению органов-мишеней (сердца и сосудов, почек, головного мозга, сетчатки), сердечно-сосудистым осложнениям (ССО), которые обусловливают высокий процент смертности и инвалидизации при АГ [36, 76, 160, 161, 241]. Возникновение и прогрессирование поражения органов-мишеней (ПОМ), повышенный риск развития ассоциированных клинических состояний (АКС) и ССО у больных АГ во многом связывают с изменениями в системе МЦ [36, 37, 85, 106, 241, 248, 249]. Именно это звено системы кровообращения, представленное сосудами диаметром менее 200 мкм, становится ареной происходящих при АГ патологических изменений. Разработка проблемы МЦ становится одним из интенсивно развиваемых направлений в изучении АГ. В ряде работ отечественных и зарубежных авторов, выполненных ранее, несмотря на известные технические и методические трудности, связанные с прижизненным изучением МЦ и регионарного кровообращения в клинике, отсутствием метода, который можно было бы считать «золотым стандартом» для оценки состояния МЦ и единого подхода к интерпретации получаемых данных, представлены сведения о строении сосудов системы МЦ, выявлены основные регуляторные и ауторегуляторные механизмы регионарного кровоснабжения, описаны морфологические и функциональные изменения МЦР при АГ [27, 41, 63, 79, 144, 152, 153, 214, 215, 250]. В настоящее время изучение МЦ при АГ выходит на качественно новый уровень. Сформированы концепции эндотелиальной дисфункции [16, 52, 84, 105, 110, 123, 187, 195, 205, 206, 220, 223, 234, 236, 237] и описана цепь событий – нарушение регуляции 53 сосудистого тонуса – ремоделирование – рарефикация, сопровождающих перестройку МЦР при АГ, предложена теория «МЦР как орган-мишень АГ» [13, 85, 92, 118, 166, 199, 200, 204, 216, 218, 248]. Однако назвать проблему МЦ при АГ до конца решенной нельзя. Имеющиеся в литературе сведения о состоянии МЦ при АГ по данным биомикроскопии сосудов конъюнктивы и капилляроскопии ногтевого ложа получены в результате исследований, проведенных более 20 лет назад, и не отвечают современному пониманию АГ. Наука до сих пор не располагает убедительными данными для ответа на вопрос о том, являются ли расстройства МЦ причиной или следствием АГ. Окончательно не ясна роль нарушений МЦ в патогенезе АГ и механизмах развивающихся при ней органных поражений. Не определено диагностическое значение изменений МЦ при АГ. Не установлены степень и характер расстройств МЦ при АГ в зависимости от ее факторов риска (ФР), ПОМ, наличия АКС. Ввиду того, что интерес исследователей к изучению МЦ биомикроскопическими методами с применением современных технических средств только начинает возрастать, информации о состоянии МЦ по данным прижизненной микроскопии сосудов конъюнктивы и ногтевого ложа у больных АГ крайне мало, публикации разрозненны, а исследования МЦ с учетом новых классификационных критериев АГ, по существу, отсутствуют. Подавляющее большинство отечественных и зарубежных работ по изучению МЦ у больных АГ в последние годы проведено с использованием относительно нового в отличие от биомикроскопических методик метода лазерной допплеровской флоуметрии [37, 59, 92, 118, 134, 137, 164, 248]. Полученные с помощью указанного метода данные и составляют основу наших современных представлений о МЦ при АГ. Однако небольшой опыт практического применения лазерной допплеровской флоуметрии, выполняемой на отечественных и зарубежных лазерных флоуметрах с различными техническими характеристиками, отсутствие на начальном этапе критериев стандартизации методики, а также то, что разные авторы анализировали самые различные показатели, клиникофизиологическое значение многих из которых не было окончательно установлено, привели к тому, что работы по исследованию МЦ у больных АГ указанным методом достаточно разрозненны, а представленные в них данные разноречивы. Не противопоставляя и, тем более, не пытаясь отстаивать исключительность биомикроскопических методик по отношению к методу лазерной доплеровской флоуметрии, считая его вполне оправданным при 54 ряде клинических случаев, изучение МЦ методом прижизненной визуализации МЦР конъюнктивы и ногтевого ложа при АГ и АКС с применением нового подхода к анализу результатов казалось нам более предпочтительным. Прежде всего, остановимся на предпринятом нами подходе к выделению групп исследования и сопоставлению полученных результатов. Подчеркнем, что в ранее опубликованных работах авторы характеризовали состояние МЦ у больных ГБ (АГ), как правило, по группе в целом, т.е. не разделяя эту достаточно разнородную категорию пациентов по возрасту, степеням повышения АД, длительности заболевания, распространенности ФР и ПОМ, а также риску ССО, либо рассматривали состояние МЦ исключительно в зависимости от стадии ГБ (АГ) [61, 92, 106, 134, 146]. В последнем случае исследователи отдавали предпочтение оценке состояния МЦ у больных с I (легкой) и II (умеренной) стадиями (степенями) ГБ (АГ) [92]. При анализе МЦ при ГБ (АГ) III (тяжелой) стадии (степени) авторы далеко не всегда указывали, какая ассоциированная патология определяла тяжесть заболевания [92], или ограничивались общими описаниями, например: «наряду с ГБ у обследованных больных были выявлены атеросклероз и ишемическая болезнь сердца (III-IV функциональных классов)» (цитата по [58].- С. 20) без уточнения их классификационных критериев. С одной стороны, это объяснимо, поскольку, во-первых, только с 1999 года в классификации АГ стали фигурировать понятия о степенях повышения АД, ФР, ПОМ, АКС, риске связанных с АГ ССО, и лишь с 2004 года, согласно новым национальным рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов [30], не предусмотрено выделение стадий ГБ (АГ). Во-вторых, рандомизация столь гетерогенной группы пациентов, какими представляются больные ГБ (АГ), по существующим классификационным критериям составляет довольно непростую задачу. Если учесть, что в России по-прежнему придают значение трехстадийной классификации ГБ (АГ) [30], подразумевающей под I стадией заболевания отсутствие ПОМ, под II стадией – наличие изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней и под III стадией – наличие АКС, то можно представить, насколько разнородной является представляемая в публикуемой литературе информация по проблеме МЦ при АГ. Даже если не принимать во внимание различия в возрастно-половой структуре больных ГБ (АГ), в группе с I стадией заболевания могут оказаться пациенты с разными степенями повышения АД без документированных признаков ПОМ и наличием различных основных ФР (курение, 55 дислипидемия, отягощенный семейный анамнез по ранним ССЗ, абдоминальное ожирение). То же самое можно сказать и о ГБ (АГ) II стадии, степень повышения АД и характер ПОМ при которой также могут быть самыми различными. Тем более разнородной является группа больных ГБ (АГ) III стадии, которая может быть классифицирована и при сопутствующем СД, который сам по себе является, как известно, крайне гетерогенным заболеванием, и при различных формах и степенях атеросклеротического процесса, цереброваскулярных заболеваниях, ХСН, заболеваниях почек, ретинопатии. Безусловно, разные степени повышения АД, возраст больных, длительность АГ, каждый ФР и, тем более, АКС могут оказать самостоятельное влияние на получаемый результат исследования и во многом определить ту существенную гетерогенность и многообразие вариантов изменений МЦ у больных АГ, по данным разных исследователей. Указанные обстоятельства требовали от нас поиска иного подхода к организации исследования МЦ при АГ и анализу получаемых данных. Новизну нашей работы составляет попытка увязать показатели состояния МЦ у больных АГ с принятыми классификационными критериями и современной номенклатурой заболевания. Согласно плану нашего исследования, прежде всего, была выделена группа больных АГ без АКС, т.е. заболеваний, связанных с АГ и на определенном этапе приобретающих самостоятельное значение. Данный подход, как нам представлялось, позволит, в первую очередь, оценить состояние МЦ при АГ как таковой. Дальнейший анализ МЦ в группах больных АГ с СД 2 типа, ишемическим инсультом, АГ с ИБС и СТК, с ФП, при атеросклерозе артерий нижних конечностей и ХВННК позволял бы, на наш взгляд, выделить возможную специфику МЦ в каждом случае и объективно охарактеризовать общую картину МЦ при ассоциированной патологии. Предполагая, насколько многоликой могла быть картина МЦ у обследуемых 97 больных собственно АГ, ввиду присутствия в общей группе пациентов с разными степенями, возрастом и продолжительностью АГ, наличием различных ФР и признаков ПОМ, а также в связи с применением нового подхода к исследованию и анализу МЦ, предварительно делить эту группу пациентов по какимто критериям мы посчитали преждевременным. На наш взгляд, важным было представить, прежде всего, общую характеристику МЦ по всей группе больных АГ, а затем попытаться установить возможные зависимости показателей МЦ от принятых классификационных критериев АГ. 56 Ранее коррелятивный анализ между выявленными гемодинамическими типами МЦ у больных АГ и уровнем САД и ДАД, длительностью заболевания и возрастом больных, по данным лазерной допплеровской флоуметрии, был проведен В.И. Маколкиным с соавт. [92, 134]. Однако зависимость различных форм состояния МЦ от наличия того или иного ФР и ПОМ, входящих в критерии классификации АГ и стратификации риска ССО, авторами не была изучена. К тому же, представленные ими данные получены методом лазерной допплеровской флоуметрии, позволяющим, как известно, лишь ориентировочно судить о структуре расстройств МЦ. Исследований подобного плана, проведенных биомикроскопическими методами, в доступной литературе нам не встретилось. Таким образом, выбранный подход к выделению групп исследования и сопоставлению между ними полученных результатов, полученных с помощью усовершенствованных прямых методик компьютерной ВБМСК и ВКСНЛ, был применен впервые в нашей работе. Следует указать, что часть больных АГ была обследована в период разработки техники регистрации и способов оценки МЦР конъюнктивы и ногтевого ложа, и поэтому у них исследование МЦ выполнено на щелевой лампе ЩЛ-46 и капилляроскопе с фотографированием сосудов с помощью фотокамеры «Зенит Е» или путем записи видеороликов с помощью аналоговой видеокамеры SONY TRK-215. Полученный с использованием прежней техники фото- и видеоматериал с изображениями и роликами МЦР конъюнктивы содержал необходимый минимум микрососудистых структур и был удовлетворительного качества. Поэтому с появлением широких технических возможностей усовершенствованных установок для ВБМСК и ВКСНЛ данный материал был переведен в цифровой формат и обработан по единому протоколу компьютерного анализа видеоизображений сосудов конъюнктивы и ногтевого ложа. Поскольку калибровки прежней системы регистрации были известны, морфометрический анализ полученных ранее фото- и видеокадров МЦР на новой установке не вызывал затруднений и являлся вполне допустимым. 4.1. Характеристика пациентов с артериальной гипертонией Согласно российским рекомендациям комитета экспертов Всероссийского научного общества кардиологов «Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертонии» [30] и на основании Рекомендаций по диагностике и лечению АГ Европейского общества по АГ и Европейского общества 57 кардиологов (2003) [192], под АГ понимают синдром повышения АД, не связанный с наличием известных причин (патологических процессов), т.е. гипертоническую болезнь (ГБ) в трактовке Г.Ф. Ланга (1950) [78] или эссенциальную гипертензию в интерпретации зарубежных авторов [192]. В силу того, что ГБ является гетерогенным заболеванием, имеющим довольно отчетливые клинико-патогенетические варианты с существенно различающимися на начальных этапах механизмами развития, в научной литературе вместо термина «ГБ» часто используется понятие «АГ» [30]. Поскольку группа больных АГ в нашем исследовании была наиболее представительна и разнообразна как по степеням повышения АД, так и по встречаемости признаков ПОМ и АКС, в дальнейшем мы будет придерживаться термина «АГ». Всего было обследовано 186 больных АГ (79 – мужчин и 107 – женщин) в возрасте от 30 до 73 лет. Обследованные пациенты были из числа находящихся в стационаре дневного пребывания или находились на обследовании и лечении в кардиологическом и терапевтическом отделениях муниципальной клинической больницы № 3 имени проф. С.К. Нечепаева г. Хабаровска. В отличие от прежней классификации АГ, в новых национальных рекомендациях [30] не предусмотрено выделение стадий АГ. Согласно принятым рекомендациям, в настоящее время АГ классифицируют по степеням повышения АД, наличию ФР, ПОМ и АКС со стратификацией на этом основании риска связанных с ней ССО. Однако в текстовой части рекомендаций подчеркивается, что в России по-прежнему придают значение определению стадии. Так, согласно трехстадийной классификации, ГБ I стадии предполагает отсутствие ПОМ, ГБ II стадии – наличие изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней. Диагноз ГБ III стадии устанавливается при наличии АКС. В связи с этим, нам казалось целесообразным в первую очередь дать характеристику состояния МЦ у больных АГ в зависимости от отсутствия или наличия ПОМ и АКС. Прежде всего, мы обследовали 97 больных АГ без АКС, разделив их на две группы: АГ без ПОМ и АГ с ПОМ. В эти группы не включали больных с симптоматическими АГ и АГ кризового течения, наличием в анамнезе перенесенного инфаркта миокарда и инсульта, стенокардии, нарушений сердечного ритма и проводимости, заболеваний сосудов нижних конечностей, сердечной недостаточностью, эндокринными заболеваниями, хроническими заболеваниями органов дыхания, пищеварения, почек, наличием в анамнезе черепно-мозговых травм, травм глаз, конъюнктивита и глаукомы. 58 Клиническая характеристика больных АГ представлена в табл. 4. Таблица 4 Клиническая характеристика больных АГ Характеристики АГ без ПОМ (n=49) 21/27 47,81,2 9,23,4 25 (51,0%) 17 (34,7%) 7 (14,3%) 157,50,9 89,80,9 10 9 18 АГ с ПОМ (n=48) 19/29 55,41,7 12,21,9 6 (12,5%) 17 (35,4%) 25 (52,1%) 168,91,1 100,90,6 6 11 12 АД "офис ное" Пол (мужчины/женщины) Возраст, годы (Mm) Анамнез АГ, годы (Mm) 1-я Степень 2-я АГ 3-я САД, мм рт.ст. (Mm) ДАД, мм рт.ст. (Mm) Курение табака Дислипидемия ФР Абдомин. ожирение Отягощенный 13 12 семейный анамнез Гипертрофия левого − 44 желудочка ПОМ КИМ сонной артерии − 3 (из 18) более 0,9 мм Микроальбуминурия − 6 (из 22) Умеренный 22 (44,9%) − Риск Высокий 20 (40,8%) 23 (47,9%) ССО Очень высокий 7 (14,3%) 25 (52,1%) Как следует из представленных данных, больные обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту, длительности АГ, а также по наличию у них основных ФР АГ. Однако по степеням АГ и среднему уровню АД группы имели различия. У половины больных АГ без ПОМ была мягкая АГ, у трети – умеренная и только у 14,3% – тяжелая АГ. Подавляющее большинство больных АГ с ПОМ имело умеренную (35,4%) и тяжелую (52,1%) АГ. Средний уровень САД и ДАД у них достоверно отличался от АД в группе больных АГ без ПОМ (168,91,1 против 157,50,9 мм рт. ст., p<0,001 и 100,90,6 против 89,80,9 мм рт. ст., p<0,001 соответственно). У 44,9% больных АГ без ПОМ риск ССО был умеренным, у 40,8% – высоким 59 и у 14,3% – очень высоким. У больных АГ с ПОМ риск ССО был высоким (47,9%) и очень высоким (52,1%). Что касается характера ПОМ, то преобладала гипертрофия миокарда левого желудочка (у 91,7%), выявленная по данным электрокардиографии (ЭКГ) и эхокардиографии (ЭхоКГ). По данным ультразвукового исследования сонных артерий, проведенного 18 пациентам этой группы, ни у одного из них не было выявлено визуализируемых атеросклеротических бляшек. У трех из них толщина комплекса интима-медиа превышала 0,9 мм, что указывало на изменения со стороны крупных артерий. У двоих из этих пациентов утолщение комплекса интима-медиа сонных артерий сочеталось с гипертрофией миокарда левого желудочка. Из 22 больных, которым было проведено исследование микроальбуминурии, у 6 пациентов результат был положительным. У половины из них кроме микроальбуминурии имела место гипертрофия миокарда левого желудочка. Как известно, поражения органов-мишеней при АГ тесно связаны с тяжестью и длительностью АГ [30, 155, 192, 203]. Поэтому представляло интерес изучение состояния МЦР у больных АГ в зависимости от наличия ПОМ, связанных, прежде всего, со степенью АГ и уровнем АД. У некоторых из обследованных больных АГ имелись признаки метаболического синдрома, согласно принятым критериям [96, 155], а именно дислипидемия, абдоминальное ожирение и микроальбуминурия. Однако на этом этапе исследования из общей группы больных АГ сознательно не выделяли пациентов с метаболическим синдромом, полагая в дальнейшем при оценке МЦ учесть данное обстоятельство. Что касается больных АГ с АКС, то наиболее актуальным нам казалось изучение МЦ, прежде всего, при ассоциации АГ и СД 2 типа. Остроту проблемы сочетания АГ с СД 2 типа определяют большая распространенность обеих патологий, высокая частота осложнений, инвалидизации и смертности [30, 35, 100, 155, 192]. В настоящее время СД по степени влияния на риск развития ССО приравнивают к ИБС, поэтому по значимости он занимает место в одном ряду с АКС. Согласно докладу экспертов ВНОК (2004) [30], наличие СД увеличивает общий риск как минимум вдвое. Учитывая известные особенности патогенеза АГ при СД 2 типа [26, 38, 97, 100, 253], изучение МЦ при ассоциации АГ с СД 2 типа в сравнении с больными АГ без СД явилось важным аспектом нашей работы. Был обследован 51 больной АГ в сочетании с СД 2 типа (табл. 5). Таблица 5 60 Клиническая характеристика больных АГ и СД 2 типа АД "офисн ое" Характеристики Пол (мужчины/женщины) Возраст, годы (Mm) Анамнез АГ, годы (Mm) САД, мм рт.ст. (Mm) ДАД, мм рт.ст. (Mm) 1-я Степен 2-я ь АГ 3-я Умеренный Риск Высокий ССО Очень высокий Анамнез СД, годы (Mm) СД легкого течения СД среднетяжелого течения АГ и СД 2 типа (n=51) 13/38 57,21,9 13,41,4 177,81,3 101,70,4 − 25 (49,0%) 26 (51,0%) − − 51 (100%) 11,21,6 29 22 Другой далеко не решенной в настоящее время проблемой, особенно с позиций учения о МЦ, является взаимоотношение АГ и атеросклероза. Давно известна тесная патогенетическая связь АГ с клиническими состояниями, обусловленными атеросклерозом [9, 15, 56, 101, 238]. В связи этим, характеристика МЦ при АГ с наличием атеросклеротического процесса стала еще одним направлением нашей работы. Изучить этот аспект полагали путем сравнительной оценки состояния МЦ у больных АГ и ИБС со СТК, как состоянием, достоверно связанным с атеросклеротическим процессом, в сравнении с больными АГ без документированного атеросклероза по этому клиническому признаку, а также уровню липидов и комплексу интима-медиа сонной артерии. Обследовано 38 больных АГ и СТК II-III функциональных классов (ФК) (табл. 6). Таблица 6 Клиническая характеристика больных АГ и СТК АД "о фи сно е" Характеристики Пол (мужчины/женщины) Возраст, годы (Mm) Анамнез АГ, годы (Mm) САД, мм рт.ст. (Mm) АГ и СТК (n=38) 23/15 61,42,1 16,73,8 173,91,1 61 ДАД, мм рт.ст. (Mm) 1-я Степен 2-я ь АГ 3-я Умеренный Риск Высокий ССО Очень высокий Анамнез СТК, годы (Mm) СТК II ФК СТК III ФК 96,80,7 7 (18,4%) 16 (42,1%) 15 (39,5%) − − 38 (100%) 9,52,8 21 (55,3%) 17 (44,7%) Общими критериями исключения из групп являлись симптоматическая АГ и АГ кризового течения, наличие в анамнезе перенесенного инфаркта миокарда и инсульта, нестабильной стенокардии, тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости, заболевания сосудов нижних конечностей, сердечная недостаточность II-IV степени по NYHA, эндокринные заболевания (кроме СД), диабетическая нефропатия в стадии протеинурии, хронические заболевания органов дыхания, пищеварения, почек, наличие в анамнезе черепно-мозговых травм, травм глаз, конъюнктивита и глаукомы. Сопоставимость представленных групп по полу, возрасту, длительности АГ, а также преобладание в каждой группе больных АГ второй и третьей степенью, позволяли нам проводить оценку состояния МЦ у больных АГ и СД 2 типа и АГ и СТК в сравнении с больными АГ без АКС. В литературе сравнительных исследований МЦ при АГ в сочетании с СД 2 типа и атеросклерозом с учетом современных представлений о патогенетической общности указанных нозологий и взаимообусловленности, а также на основании принятых классификационных критериев ранее не проводилось. 4.2. Микроциркуляция при артериальной гипертонии Структура изменений МЦ и типы гемодинамики в МЦР по данным компьютерной ВБМСК в общей группе больных АГ в сравнение с контролем представлены на рис. 7. 62 А 100% 17 14 7 43 30 50% 47 21 Умерен75% ные 20 Началь50% ные Изменений нет 38 25% 0% 35 39 12 15 АнгиоСтруктура архитектоника микрососудов Ишемическ ий; 21; 22% 23 Барьерная функция 40 3 5 40 40 30 Ангиоархитектоника Нормодинамический; 13; 13% Гипердинамический; 28; 29% 8 10 Гипердинамический; 3; 6% Дистонический; 35; 36% 3 5 25% 0% Микрогемоциркуляция 3 5 17 20 75% Б Выраженные100% Структура микрососудов Дистонический; 7; 15% Микрогемоциркуляция Барьерная функция Ишемический; 4; 8% Нормодинамический; 34; 71% Рис. 7. Структура изменений МЦ и типы гемодинамики в МЦР по данным компьютерной ВБМСК в общей группе больных АГ: А. Больные АГ (n=97) Б. Контроль (практически здоровые лица старше 40 лет, n=48) Поскольку в предыдущей главе был подробно описан ход анализа МЦ и приведены критерии оценки получаемых данных, полученная нами информация в общей группе больных АГ представлена в диаграммах по категориям признаков, отражающих состояние МЦ. Согласно данным, представленным на диаграммах, у больных АГ выявлены существенные отклонения по ряду параметров МЦ в сравнении с контролем. Среди больных АГ значительно чаще, чем в контроле, отмечали, прежде всего, нарушения ангиоархитектоники и гемодинамики в виде начальных, умеренных или выраженных изменений геометрических характеристик артериолярного и посткапиллярного звена МЦР конъюнктивы: у 36,1% (2=6,51; р<0,05); у 44,3% (2=12,61; р<0,01) и у 17,5% (2=8,0; р<0,025) обследованных соответственно. При АГ встречали патологические типы гемодинамики в МЦР. У 36,1% обследованных (2=4,24; р<0,05) отметили дистонический, 63 главным образом, за счет диспропорций артериоло-венулярных соотношений; у 28,9% (2=6,81; р<0,01) – гипердинамический и у 21,6% (2=4,15; р<0,05) – ишемический типы гемодинамики. Указанные изменения у 39,2% больных АГ (2=7,56; р<0,01) сопровождались начальными; у 30,9% (2=7,58; р<0,01) умеренными и у 14,4% (2=6,64; р<0,05) выраженными структурными нарушениями микрососудов в виде извитости капилляров, посткапиллярных и собирательных венул, нередко с наличием микроаневризм. Нарушения структуры кровотока и барьерной функции сосудов у больных АГ также были отмечены чаще, чем в контроле, однако они не доминировали среди вышеуказанных признаков. Так, начальные изменения микрогемоциркуляции в виде «sludged blood»-синдрома и остановок кровотока продолжительностью более 3 секунд в капиллярах и посткапиллярных венулах отмечены у 48,4% больных АГ (2=4,84; р<0,05). Эпизоды блокады участков нутритивного звена МЦР или распространение внутрисосудистой агрегации форменных элементов крови на собирательные венулы или, еще реже, на прекапиллярные артериолы присутствовали соответственно у 20,6% и 7,2% обследованных и, по-видимому, не были связаны с собственно АГ, поскольку встречались также в группе контроля (соответственно 2=0,22; р>0,05 и 2=3,39; р>0,05). Скорее всего, признаки нарушений микрогемоциркуляции были связаны с возрастом, а также с такими ФР, как курение, дислипидемия и ожирение, как известно, присутствующими у обследованных нами больных АГ в 16,5%; 20,6% и 25,8% соответственно. Начальные изменения барьерной функции микрососудов в виде участков периваскулярного отека конъюнктивы у 20,6% больных также, по-видимому, не составляли специфику АГ, а скорее всего были обусловлены возрастом, поскольку встречались у 10,4% в контроле (2=1,71; р>0,05). Однако сочетание периваскулярной отечности с очагами геморрагий, участками гемосидероза или пятнами липоидоза у 21,6% больных АГ (2=4,15; р<0,05) и, особенно, присутствие минимум трех из перечисленных признаков у 17,5% (2=8,0; р<0,01), не встречающееся в контроле, указывали на недостаточность гематотканевого барьера МЦР, зарегистрированную в общем у 38,1% больных АГ. Морфометрический анализ МЦР конъюнктивы в общей группе больных АГ, результаты которого приведены в табл. 7, в сравнении с контролем показал статистически достоверные уменьшения среднего калибра артериол, дилатацию собирательных венул, 64 снижение АВ-соотношения и разрежение капиллярной сети, а также снижения удельного количества посткапиллярных венул, свидетельствующие о спастическом состоянии артериол, дистонии и реактивной перестройке капиллярной сети и венулярного русла. Таблица 7 Данные морфометрического анализа МЦР конъюнктивы в общей группе больных АГ Больные АГ (n=97) Контроль (n=48) Р Калибр магистральных и прекапиллярных артериол, мкм (Mm) 16,3±0,73 18,5±0,78 <0,05 Калибр собирательных венул, мкм (Mm) 48,15±1,85 41,58±1,38 <0,05 АВ-соотношение (Mm) 0,34±0,02 Данные морфометрии МЦР 0,43±0,03 <0,05 Удельная плотность капилляров (Mm) 0,42 ±0,012 0,59±0,036 <0,01 Удельная плотность посткапиллярных венул (Mm) 0,45 ±0,017 0,54±0,029 <0,05 Для выяснения состояния реактивности микрососудов и резервов МЦ при АГ у части обследованных больных (48 пациентов) была проведена функциональная проба с нитроминтом, позволяющая, как известно, оценивать эндотелий-независимый компонент сосудистого тонуса. При АГ были выделены два типа реакций: нормореактивный (прирост калибра артериол через 10 минут после пробы более чем на 20% от исходного, венул – более чем на 40% и увеличение удельной плотности капилляров более чем на 30% при умеренной гипотензивной реакции) и гипореактивный (отсутствие достоверной динамики в МЦР и гипотензивной реакции) (рис. 8). По результатам проведения пробы с нитроминтом установлено, что у 28 из 48 больных АГ (58,3%) реактивность структур МЦР была сохранена. Гипореактивный; 20; 42% Нормореактивный; 28; 58% 65 Рис. 8. Типы микрососудистых реакций в пробе с нитроминтом в общей группе больных АГ (n=48) Параллельно с отчетливой артериолои, особенно, венулодилатацией, увеличением удельной плотности капилляров, посткапиллярных венул и ускорением кровотока, наступившими в ответ на нитроминт на 10-й минуте пробы, в этой группе отмечен хороший гипотензивный эффект, выражающийся в умеренном снижении САД со 145,49,6 до 119,67,6 мм рт.ст. (p<0,05), ДАД с 93,95,9 до 78,63,9 мм рт.ст. (p<0,05) при отсутствии значимого изменения ЧСС (82,05,6 против 80,45,2 в 1 минуту; p>0,05). У остальных 20 (41,7%) больных АГ имел место гипореактивный тип ответа на нитроминт со слабым гипотензивным эффектом (САД 148,38,9 против 140,78,4 мм рт.ст.; p>0,05; ДАД 87,85,7 против 85,44,6 мм рт.ст.; p>0,05; ЧСС 83,25,3 против 81,66,1 в 1 минуту; p>0,05), что свидетельствовало о нарушении эндотелийнезависимой вазодилатации и снижении функциональных резервов МЦ русла у этой части пациентов. Формы состояния и степени расстройств МЦ, по результатам автоматизированного анализа данных компьютерной ВБМСК у больных АГ, представлены на рис. 9. Согласно данным проведенного анализа для больных АГ характерны гиперемическая (2=5,28; р<0,025), спастико2 2 атоническая ( =3,94; р<0,05) и ишемическая ( =3,95; р<0,05) формы состояния МЦ. Следует отметить, что у 8,3% обследованных в группе АГ была установлена стазическая форма состояния МЦ, чего не наблюдалось в контроле и что свидетельствовало о существенных сдвигах в структурно-функциональном статусе МЦР при АГ. Выявленные нарушения МЦ приводили к расстройствам в терминальном звене кровообращения и нарастанию микроциркуляторной недостаточности у 15,5% обследованных (2=7,09; р<0,01) до среднетяжелой и у 8,3% (2=3,86; р<0,05) до тяжелой степени. 66 А Стазическая; 8; 8% НормоГиперемициркуляторческая; 24; ная; 7; 7% 25% Спастикоатоническая; 24; 25% Ишемическая; 34; 35% Среднетяжелая степень; 15; 15% Легкая степень; 33; 34% Тяжелая степень; 8; 8% Расстройств МЦ нет; 41; 43% Б Спастикоатоническая; 7; 14% Ишемическая; 7; 14% Гиперемическая; 3; 6% Нормоциркуляторная; 34; 66% Легкая степень; 11; 23% Расстройств МЦ нет; 37; 77% Рис. 9. Формы состояния и степени расстройств МЦ, по результатам автоматизированного анализа данных компьютерной ВБМСК в общей группе больных АГ: А. Больные АГ (n=97) Б. Контроль (n=48) Указанная структурно-функциональная неоднородность состояния системы МЦ при АГ требовала объяснения. В этой связи, нами прослежена зависимость между степенями изменений структуры МЦ, типами гемодинамики в МЦР конъюнктивы, формами состояния МЦ, степенями расстройств МЦ и возрастом больных, степенями АГ, а также наличием ФР и ПОМ (гипертрофия левого желудочка, микроальбуминурия) по данным корреляционного анализа методом рангов Спирмена (табл. 8). 67 Таблица 8 Зависимость степеней изменений структуры МЦ, типов гемодинамики в МЦР конъюнктивы, форм состояния МЦ, степеней расстройств МЦ по данным компьютерной ВБМСК от классификационных критериев АГ по данным коэффициентов корреляции рангов Спирмена (r) Классификацион ный критерий АГ Степень АГ Возраст больных 1-2 фактор риска Гипертрофия миокарда ЛЖ Микроальбуминурия Степени изменений структуры МЦ АнгиоСтруктура МикрогемоБарьерная архитектоника сосудов циркуляция функция 0,480,093** 0,420,096* 0,420,096* 0,170,104 Типы гемодинамики в МЦР Нормодинамич Гипердина- Ишемически Дистоническ еский мический й ий -0,450,095** -0,440,095** 0,320,1** 0,270,102* 0,140,105 0,170,104 0,110,105 0,270,102* -0,110,105 0,180,104 0,260,102* 0,250,103* 0,290,101** -0,380,098** 0,380,098** 0,360,099** 0,450,095** 0,430,096** -0,480,093** -0,460,094** 0,360,99** 0,160,101 0,160,102 0,420,096* 0,270,102* -0,380,098** -0,160,101 Стазическ ая 0,120,105 Расстройств МЦ нет -0,350,099* Степени расстройств МЦ Среднетяже Легкая Тяжелая лая -0,340,1** 0,320,1** 0,370,098* 0,040,106 -0,110,105 0,140,105 Формы состояния МЦ Классификацион Спастиконый критерий АГ Нормоциркул Гиперемическ Ишемическ яторная ая ая атоническая Степень АГ -0,480,093** -0,420,096* 0,420,096* 0,370,098** Возраст -0,110,105 -0,170,104 0,110,105 0,070,106 больных 1-2 фактора -0,280,102* -0,260,102* 0,250,103* 0,290,101* риска Гипертрофия -0,380,098** -0,360,099** 0,350,099** 0,330,1* миокарда ЛЖ Микро0,160,101 0,160,102 0,420,096* 0,270,102* альбуминурия -0,060,106 0,160,105 0,120,105 -0,260,102* 0,350,099** 0,290,101** 0,250,103* 0,290,101** 0,360,099 0,110,105 -0,380,098** -0,260,102* 0,250,103* 0,190,104 0,160,105 -0,380,098** -0,260,102* 0,250,103* 0,230,103* 0,330,1* -0,380,098** -0,170,104 0,330,1* -0,160,101 0,250,103* 0,290,101** ПРИМЕЧАНИЕ: * – р<0,05; ** – р<0,01 68 69 Приведенные данные свидетельствуют о сильной корреляционной связи между нарушениями ангиоархитектоники, гемодинамики, структурными изменениями микрососудов, их барьерной функции, нарушениями микрогемоциркуляции и степенью АГ, наличием ФР и ПОМ. Формы и степени МЦ также тесно коррелировали со степенью АГ и наличием ФР, гипертрофии левого желудочка, микроальбуминурии. Слабой была зависимость между нарушениями МЦ и возрастом больных, а также длительностью АГ. 100 А 81 АГ 1-2 ст. без ПОМ (n=42) 75 61,9 52,4 АГ 2-3 ст. с ПОМ (n=42) 42,9 50 38,1 26,2 21,4 19,1 25 0 Ангиоархитектоника Структура микрососудов Микрогемоциркуляция 50 Барьерная функция 47,6 45,2 АГ 1-2 ст. без ПОМ (n=42) 31 28,6 Б 23,8 АГ 2-3 ст. с ПОМ (n=42) 25 16,6 7,2 0 Н ГД Д И Рис. 10. Структура изменений МЦ и типы гемодинамики у больных АГ 1-2 степени без ПОМ в сравнении с больными АГ 2-3 степенями с ПОМ по данным компьютерной ВБМСК: А. % умеренных и выраженных изменений структуры МЦ 70 Б. Типы гемодинамики в МЦР (Н – нормодинамический, гипердинамический, Д – дистонический, И – ишемический) ГД – На основании выявленных коррелятивных связей все обследуемые с АГ были разделены на две группы: одну составили 42 больных АГ 1-2-й степени и наличием 1-2 ФР без ПОМ, т.е. с низким или умеренным риском ССО, в другую вошли 42 пациента с АГ 2-3-й степени и ПОМ (гипертрофия левого желудочка, микроальбуминурия), т.е. с высоким или очень высоким риском ССО. Структура изменений МЦ и типы гемодинамики в МЦР в сопоставляемых группах приведены на рис. 10. Согласно приведенным данным среди больных с АГ 2-3 степени с ПОМ значительно чаще встречались умеренные и выраженные нарушения ангиоархитектоники МЦР (2=4,14; р<0,05), изменения структуры микрососудов (2=4,29; р<0,05) и их барьерной функции. При наличии ПОМ имеет место и тенденция к ухудшению показателей микрогемоциркуляции (2=2,96; р>0,05). Среди пациентов с АГ 1-2 степени без ПОМ примерно с одинаковой частотой встречались нормодинамический, гипердинамический и дистонический типы гемодинамики в МЦР. Ишемический тип присутствовал только у 16,7%. В группе же больных АГ 2-3 степени с ПОМ нормодинамический тип не был выявлен ни в одном случае (2=9,04; р<0,01), значительно реже встречался гипердинамический (2=4,62; р<0,05) и преобладал ишемический тип гемодинамики в МЦР (2=4,8; р<0,05). Таблица 9 Данные морфометрического анализа МЦР конъюнктивы у больных АГ 1-2 степени без ПОМ в сравнении с больными АГ 2-3 степени с ПОМ Данные морфометрии Калибр магистральных и прекапиллярных артериол, мкм (Mm) Калибр собирательных венул, мкм (Mm) АВ-соотношение (Mm) Удельная плотность капилляров АГ 1-2 степени без ПОМ (n=42) АГ 2-3 степени с ПОМ (n=42) Р 17,4±0,65 15,2±0,68 <0,05 45,8±1,47 52,5±1,77 <0,01 0,38±0,02 0,29±0,018 <0,01 0,56±0,04 0,37±0,02 <0,001 71 (Mm) Удельная плотность 0,58±0,03 0,38±0,04 <0,001 посткапиллярных венул (Mm) Установленные различия в структуре МЦ и типах микрогемодинамики между сравниваемыми группами получили подтверждение при морфометрическом анализе МЦР конъюнктивы (табл. 9). Согласно приведенным данным, между сравниваемыми группами имелись достоверные различия по всем морфометрическим параметрам, указывающие на спастическое состояние МЦР с реактивной перестройкой венул, снижением обменной поверхности капиллярно-посткапиллярной сети и редукцией нутритивного кровотока у больных АГ 2-3 степени и ПОМ. Выделение из общей группы обследованных с АГ больных АГ 1-2 степени без ПОМ и сравнение полученных у них показателей морфометрии с контролем (см. табл. 9 и табл. 7) позволило обнаружить достаточно интересный факт. Оказалось, что единственным статистически достоверным отличием при АГ невысоких степеней без ПОМ от контроля явилось увеличение калибра собирательных венул. Калибр артериол, артериоловенулярное соотношение и удельная плотность капилляров и посткапиллярных венул несущественно разнилась с показателями контроля. По-видимому, это единственное отличие отражает увеличение емкости венулярного отдела МЦР на ранних стадиях АГ. Помимо различий структурного состояния МЦ в динамике АГ, выявлены некоторые особенности реагирования микрососудов в нагрузочной пробе с нитроминтом. Установлено, что из 21 больного АГ 1-2 степени без ПОМ, которым была проведена проба с нитроминтом, у 15 (71,4%) имел место нормореактивный тип реакции МЦР и только у 6 (28,6%) – гипореактивный. Что же касается больных АГ 2-3 степени с ПОМ, то нормореактивный ответ на нитроминт был выявлен только у 10 из 22 пациентов (45,5%). У остальных 12 больных (54,5%) ответ МЦР на нитроминт был гипореактивным. Формы состояния и степени расстройств МЦ по результатам автоматизированного анализа данных компьютерной ВБМСК у больных АГ 1-2 степени без ПОМ в сравнении с больными АГ 2-3 степени с ПОМ представлены на рис. 11. Согласно полученным данным, особенностью состояния МЦ при АГ 1-2 степени без ПОМ в сравнении с АГ 2-3 степени и ПОМ являлось преобладание нормоциркуляторной (2=6,5; р<0,025), гиперемической (2=2,11; р>0,05) и спастико-атонической (2=1,68; 72 р>0,05) форм МЦ. Для больных АГ 2-3 степени с ПОМ характерным было преобладание ишемической (2=4,8; р<0,05) и стазической (2=7,36; р<0,01) форм МЦ, чего не было отмечено в группе больных АГ 1-2 степени без ПОМ. А 47,6 50 АГ 1-2 ст. без ПОМ (n=42) 35,7 31 25 19,1 16,7 14,3 19 16,6 АГ 2-3 ст. с ПОМ (n=42) 0 Н Г СА И СТ Б 47,6 50 45,2 50 АГ 1-2 ст. без ПОМ (n=42) 25 14,3 19 16,7 АГ 2-3 ст. с ПОМ (n=42) 7,2 0 0 Расстройст МЦ нет Легкая степень Среднетяжелая Тяжелая Рис. 11. Формы состояния и степени расстройств МЦ по результатам автоматизированного анализа данных компьютерной ВБМСК у больных АГ 1-2 степени без ПОМ в сравнении с больными АГ 2-3 степени и ПОМ: А. Формы состояния МЦ Б. Степени расстройств МЦ (Н – нормоциркуляторная, ГД – гиперемическая, СА – спастико-атоническая, И – ишемическая, СТ – стазическая) Выявленные патологические формы МЦ у больных АГ 2-3 степени и 1-2 ФР обусловили перераспределение в этой группе 73 структуры циркуляторных расстройств в терминальном звене системы кровообращения с уменьшением случаев легкой степени микроциркуляторной недостаточности (2=4,8 по сравнению с АГ 1-2 степени без ПОМ; р<0,05) и существенным увеличением случаев среднетяжелой (2=10,8; р<0,01) и тяжелой ее степени (2=7,36; р<0,01). Среди больных АГ 2-3 степени с ПОМ встречались пациенты, у которых выявляли одновременно признаки двух форм состояния МЦ, спастико-атонической и ишемической, спастико-атонической и стазической. В этих случаях устанавливали смешанную форму состояния МЦ, а итоговое заключение о степени расстройств МЦ выносили по той форме, которая сопровождалась бóльшими расстройствами МЦ. В качестве примеров, иллюстрирующих разнообразие форм нарушения МЦ у больных АГ и зависимость характера нарушений МЦ от степени повышения АД и/или ПОМ, приводим следующие клинические наблюдения. Больная В., 43 года. Обследована 15.12.2000 г. Повышение АД до 180/110 мм рт.ст. в течение последних 10 лет. Мать больной страдает АГ, в 63 года перенесла инфаркт миокарда. По данным проведенного обследования, вторичная АГ исключена. На момент включения в группу исследования: АД 170/100 мм рт.ст., ритм сердца правильный, ЧСС – 84 в 1 минуту. Диагноз: артериальная гипертония 2 степени, риск 2 (умеренный). Фрагмент МЦР конъюнктивы больной В., демонстрирующий спастико-атоническое состояние МЦ в базальных условиях с легкой степенью микроциркуляторной недостаточности, и реакция МЦР в функциональной пробе с нитроминтом (0,4 мг) представлены на рис. 12. Больная З., 57 лет. Обследована 10.10.2000 г. Повышение АД до 190/120 мм рт.ст. в течение последних 10 лет. Мать и отец больной страдают АГ, отец в 59 лет перенес мозговой инсульт. При осмотре: общее состояние удовлетворительное. По данным проведенного обследования, вторичная АГ исключена. По данным ЭхоКГ, индекс массы миокарда левого желудочка – 132 г/см2. На момент включения в группу исследования АД 190/110 мм рт.ст., ритм сердца правильный, ЧСС – 76 в 1 минуту. Диагноз: артериальная гипертония 3 степени, гипертрофия левого желудочка, риск 4 (очень высокий). Фрагмент МЦР конъюнктивы больной З., демонстрирующий стазическое состояние МЦ в базальных условиях со среднетяжелой степенью микроциркуляторной недостаточности и реакция МЦР в функциональной пробе с нитроминтом (0,4 мг) представлены на рис. 13. 74 Таким образом, по данным проведенного анализа в группах больных АГ степень повышения АД, присутствие ФР и ПОМ (гипертрофия миокарда левого желудочка, микроальбуминурия) тесно сопряжены с нарушениями МЦ, структурой и перераспределением форм расстройств в МЦР и нарастанием микроциркуляторной недостаточности. Динамика МЦ при невысоких степенях АГ, минимальном присутствии ФР и отсутствии ПОМ заключается в начальных нарушениях ангиоархитектоники и артериоло-венулярных взаимоотношений и отчасти в структурных изменениях микрососудов при минимальных признаках циркуляторных расстройств. При этом нормодинамический, гипердинамический или дистонический типы гемодинамики в МЦР и формы МЦ с отсутствием или легкой степенью микроциркуляторной недостаточности отражают преимущественно функциональный характер расстройств МЦ. При высоком уровне АД и наличии ПОМ нарушения ангиоархитектоники и артериоло-венулярных взаимоотношений, а также структурные изменения микрососудов нарастают и сочетаются с циркуляторными расстройствами. Ведущими типами гемодинамики в МЦР и формами МЦ при наличии признаков ПОМ становятся дистонический, ишемический и отчасти стазический с нарастанием микроциркуляторной недостаточности до среднетяжелой или тяжелой степени, что отражает преобладание структурных сдвигов в системе МЦ над функциональными. Длительность анамнеза АГ и несколько больший возраст больных АГ 2-3 степени и ПОМ, по-видимому, не имеют решающего значения в перестройке системы МЦ при АГ. Скорее всего, выявленные особенности и гетерогенность типов гемодинамики в МЦР и форм состояния МЦ в зависимости от степеней АГ и ПОМ объясняются разнообразием патогенетических механизмов, вовлеченных на этапах развития, становления и прогрессирования АГ. При этом включение и доминирование каждого из известных механизмов повышения АД (деятельность сердца, периферическое сосудистое сопротивление, объем циркулирующей крови, реология крови, функция эндотелия и др.) в динамике АГ различно и достаточно индивидуально. Полученные нами данные позволяют заключить, что для 1-2 степени АГ и отсутствия ПОМ характерны нормоциркуляторная (в 16,7%), гиперемическая (в 31%) или спастико-атоническая (в 35,7%) формы МЦ при отсутствии (в 47,6%) или легкой степени (в 45,2%) микроциркуляторной недостаточности. При высокой степени АГ и наличии ПОМ выявляются ишемическая (в 47,6%) или стазическая 75 (в 19%) формы МЦ при среднетяжелой (в 50%) или тяжелой (в 19%) степенях микроциркуляторной недостаточности. 4.3. Микроциркуляция при артериальной гипертонии в сочетании с сахарным диабетом 2 типа Поскольку группа больных АГ в сочетании с СД 2 типа была представлена пациентами со 2-3 степенями повышения АД и ПОМ (гипертрофия левого желудочка, микроальбуминурия), сравнительная оценка состояния МЦ в данной группе проведена в сопоставлении с показателями, полученными в группе больных АГ 2-3 степени с ПОМ. В связи с тем, что картина МЦ в группе больных АГ была подробно представлена, позволим себе в данном разделе остановиться на ключевых отличиях по показателям МЦ, выявленных в сравниваемых группах. Структура изменений МЦ и типы гемодинамики в МЦР по данным компьютерной ВБМСК у больных АГ 2-3 степени в сочетании с СД 2 типа в сравнении с АГ 2-3 степени без СД представлены на рис. 14. Согласно приведенным данным, среди больных с АГ и СД по сравнению с больными АГ без СД значительно чаще встречались, прежде всего, выраженные и крайне выраженные изменения структуры микрососудов (2=4,29; р<0,05) в виде меандрической извитости капилляров и посткапиллярных венул и микроаневризм венул и артериол. Среди больных АГ и СД извитость венул наблюдали в 83,3% больных. Причем, у 66,7% извитость венул сочеталась с извитостью капилляров, а у 20% – артериол. У 63,3% больных отметили аневризмы венул. Резкое обеднение капиллярного рисунка конъюнктивы зарегистрировано у 70% обследованных этой группы. У некоторых из них сосудистые поля конъюнктивы были представлены только артериолами и венулами при полном отсутствии капилляров, что свидетельствовало об артериовенозном шунтировании крови, как известно присущем больным СД. Более выраженными были нарушения барьерной функции 2 ( =3,96; р<0,05), представленные распространенным периваскулярным отеком, геморрагиями и липоидозом. Следует отметить значительные расстройства микрогемоциркуляции у больных АГ и СД (2=3,96; р<0,05). В группе больных АГ и СД отмечали агрегацию эритроцитов в большинстве венулах у 80%, 76 причем у 63,3% из них агрегация распространялась на артериолы. При этом у всех больных с указанной сочетанной патологией регистрировали замедление кровотока в венулах и капиллярах. Особо отметим, что у 30% больных из-за распространенной и выраженной крупнозернистой внутрисосудистой агрегации эритроцитов наблюдали замедление кровотока в артериолах и полную блокаду капиллярного кровотока с формированием множества плазматических капилляров. А 100% 75% 5 8 25 13 26 50% 19 19 16 25% 9 0% 100% Крайне в ыраженные Выраженные 7 5 23 5 АнгиоСтруктура архитектоника микрососудов 11 10 25% 9 11 14 20 16 17 16 8 0% Ангиоархитектоника Ишемический; 20; 48% Дистонический; 20; 39% 7 13 Начальные Барьерная функция 12 75% 50% Атонический; 5; 10% Ишемический; 26; 51% 14 Умеренные Изменений нет 3 Микрогемоциркуляция Б 8 Структура микрососудов Микрогемоциркуляция 3 Барьерная функция Гипердинамический; 3; 7% Дистонический; 19; 45% Рис. 14. Структура изменений МЦ и типы гемодинамики в МЦР по данным компьютерной ВБМСК у больных АГ 2-3 степени в сочетании с СД 2 типа: А. Больные АГ 2-3 степени с СД 2 типа (n=51) Б. Больные АГ 2-3 степени без СД (n=42) Выявлены особенности распределения гемодинамических типов МЦ среди больных сравниваемых групп. В группе больных АГ с СД 2 типа гипердинамический тип не был выявлен ни в одном случае (2=9,04; р<0,01 по сравнению с АГ без СД), значительно реже встречался гипердинамический (2=4,62; р<0,05) тип гемодинамики в МЦР, преобладал ишемический (2=4,8; р<0,05) и впервые был зарегистрирован атонический тип (2=3,84; р<0,05). 77 Установленные различия в структуре МЦ и типах микрогемодинамики между сравниваемыми группами получили подтверждение при морфометрическом анализе МЦР конъюнктивы (табл. 10). Таблица 10 Данные морфометрического анализа МЦР конъюнктивы у больных АГ 2-3 степени в сочетании с СД 2 типа Данные морфометрии МЦР Калибр магистральных и прекапиллярных артериол, мкм (Mm) Калибр собирательных венул, мкм (Mm) АВ-соотношение (Mm) Удельная плотность капилляров (Mm) Удельная плотность посткапиллярных венул (Mm) АГ 2-3 степени с СД 2 типа (n=51) АГ 2-3 степени без СД (n=42) 12,7±0,47 15,2±0,68 <0,01 53,8±1,3 52,5±1,77 >0,05 Р 0,23±0,015 0,29±0,018 <0,05 0,31±0,018 0,37±0,02 <0,05 0,37±0,03 0,38±0,04 >0,05 Согласно приведенным данным, между сравниваемыми группами имелись достоверные различия по всем морфометрическим параметрам, указывающие на спастическое состояние МЦР с реактивной перестройкой венул, прогрессирующим снижением обменной поверхности капиллярнопосткапиллярной сети и редукцией нутритивного кровотока у больных АГ и СД. О генерализованном поражении микрососудистого русла у больных с СД свидетельствует преобладание в этой группе больных патологических форм состояния капиллярного кровообращения по данным ВКСНЛ (рис. 15). 78 Помимо особенностей структурных изменений МЦ у больных АГ и СД 2 типа, были выявлены различия в реагировании микрососудов в пробе с нитроминтом (рис. 16). Установлено, что из 30 больных с СД, которым была проведена проба с нитроминтом, только у 20% имел место нормореактивный тип реакции МЦР. У 52% данной группы зарегистрирован гипореактивный ответ МЦР и, кроме того, именно у больных АГ с СД впервые выявлена парадоксальная реакция МЦР на нитроминт. Она заключалась в отсутствии изменений со стороны МЦР или ухудшения МЦ в виде усугубления спастического состояния артериол, разнонаправленной динамики калибра венул и замедления кровотока и была зарегистрирована у 7 (28%) больных АГ с СД. А Стазическое; 10; 29% Нормальное; 5; 15% Б Стазическое; 8; 26% Спастикоатоническое; 7; 21% Редуциров анное; 12; 35% Редуциров анное; 7; 23% Нормальное; 5; 16% Спастикоатоническое; 11; 35% Рис. 15. Состояние капиллярного кровообращения по данным компьютерной ВКСНЛ у больных АГ 2-3 степени в сочетании с СД 2 типа: А. Больные АГ 2-3 степени с СД 2 типа (n=31) Б. Больные АГ 2-3 степени без СД (n=31) А Парадоксальный; 7; 28% Нормореактив ный; 5; 20% Б Гипореактив ный; 12; 55% Нормореактив ный; 10; 45% Гипореактив ный; 13; 52% 79 Рис. 16. Типы микрососудистых реакций в пробе с нитроминтом у больных АГ 2-3 степени в сочетании с СД 2 типа в сравнении с больными АГ 2-3 степени без СД: А. Больные АГ 2-3 степени с СД 2 типа (n=25) Б. Больные АГ 2-3 степени без СД (n=22) При этом динамика АД и ЧСС либо не изменялась, либо отмечалось значительное падение АД (у трех больных до 60/30 мм рт.ст.) с выраженной субъективной реакцией в виде головокружения, потливости, тошноты и брадикардии. При этом гипотония, в отличие от больных АГ без СД, сохранялась в течение часа. Этот факт, по-видимому, отражает особенности влияния нитратов на кровообращение при СД. Формы состояния и степени расстройств МЦ у больных АГ с СД 2 типа представлены на рис. 17. А Стазическая и структурнодегенератив ная; 12; 24% Спастикоатоническая; 18; 35% Стазическая; 8; 19% Ишемическая; 21; 41% Тяжелая степень; 24; 47% Б Гиперемическая; 6; 14% Гиперемическая; 24; 25% Ишемическая; 20; 48% Легкая степень; 3; 6% Тяжелая степень; 8; 19% Среднетяжелая степень; 24; 47% Расстройств МЦ нет; 6; Легкая 14% степень; 7; 17% Среднетяжелая степень; 21; 50% Рис. 17. Формы состояния и степени расстройств МЦ по результатам автоматизированного анализа данных компьютерной ВБМСК у больных АГ 2-3 степени в сочетании с СД 2 типа: А. Больные АГ 2-3 степени с СД 2 типа (n=51) Б. Больные АГ 2-3 степени без СД (n=42) 80 Согласно полученным данным, особенностью состояния МЦ при АГ и СД 2 типа являлось преобладание стазической и структурнодегенеративной (2=6,5; p<0,025) форм МЦ. Выявленные патологические формы МЦ у больных АГ и СД обусловили перераспределение в этой группе структуры циркуляторных расстройств в терминальном звене системы кровообращения с существенным увеличением случаев 2 среднетяжелой ( =10,8; p<0,01) и тяжелой ее степеней (2=7,36; p<0,01). Были пациенты, у которых одновременно встречались признаки спастико-атонической и ишемической форм или спастикоатонической и стазической форм. Выявленные особенности состояния МЦ у больных АГ в сочетании с СД 2 типа, в том числе и реагирования микрососудов на нитроминт, проиллюстрированы на рис. 18. Для сравнения с картиной МЦ при АГ без СД см. рис. 13. Таким образом, проведенное сопоставление позволило выявить особенности состояния МЦ у больных АГ в случае сочетания ее с СД 2 типа. Следует подчеркнуть, что ранее в литературе подобной сравнительной оценки МЦ у больных с указанными заболеваниями не проводилось. Полученные нами данные позволяют, в какой-то степени, объяснить отличия АГ при СД в отношении прогрессирования органных поражений и прогноза заболевания. 4.4. Микроциркуляция при ишемическом инсульте Изучить состояние МЦ при ишемическом инсульте считали целесообразным, поскольку он патогенетически связан с АГ и, согласно современным представлениям [10, 30, 145], является одним из АКС. Исследование МЦ при ишемическом инсульте путем изучения состояния МЦР конъюнктивы, можно рассматривать как адекватное, поскольку, как известно, именно в этом месте МЦР во многом отражает кровообращение в головном мозге [70, 87, 132, 182, 185]. Степень и характер вовлечения МЦ при одном из грозных сосудистых осложнений АГ представлялись интересными, тем более что вопрос этот в литературе освещен недостаточно. Следует указать, что данный фрагмент нашего исследования выполнен в период разработки техники регистрации МЦР конъюнктивы. Поэтому у части больных с ишемическим инсультом исследование МЦ методом биомикроскопии сосудов конъюнктивы и ногтевого ложа проведено на щелевой лампе ЩЛ-46 и капилляроскопе с фотографированием сосудов с помощью фотокамеры «Зенит Е» или путем записи видеороликов с помощью аналоговой видеокамеры SONY TRK-215. Полученный с 81 использованием прежней техники фото- и видеоматериал был переведен в цифровой формат и обработан по единому протоколу компьютерного анализа видеоизображений сосудов конъюнктивы. Оценка МЦ проведена у 34 больных с ишемическим инсультом (23 мужчин и 11 женщин) среднего возраста 54,9±3,2 года. У 23 больных (67,6%), из которых было 15 мужчин и 8 женщин, имелась АГ 1-2 степени. Полушарная локализация инсульта отмечена у 24 человек (70,6%), стволовая – у 10 (29,4%). Все больные были доставлены в стационар по экстренным показаниям не позднее, чем через 3 ч от начала заболевания. Неврологическая симптоматика ишемического инсульта с полушарной локализацией была представлена гемипарезом у 20 больных (83,3%), в том числе тяжелым у 14 и умеренным у 6 больных. Нарушения чувствительности выявлены у 15 (62,5%), общемозговые симптомы – у 13 (54,2%) и псевдобульбарный синдром – у 17 (70,8%) больных. Неврологическая симптоматика ишемического инсульта со стволовой локализацией была представлена нистагмом у 8 больных (80%), пирамидными расстройствами у 5 (50%), общемозговыми симптомами у 4 (40%) и атаксией у 5 (50%) больных. Структура изменений МЦ и типы гемодинамики в МЦР, по данным компьютерного анализа изображений МЦР конъюнктивы у больных с ишемическим инсультом, представлены на рис. 19. Поскольку у большинства пациентов с ишемическим инсультом имела место АГ разных степеней, контролем служила общая группа больных АГ. А Б 75% Крайне 100% в ыраженные Выражен75% ные 50% Умеренные 100% 9 9 21 10 12 15 21 18 25% 7 0% 4 4 АнгиоСтруктура архитектоника микрососудов 2 Микрогемоциркуляция Гипердинамический; 2; 6% Ишемический; 26; 76% 4 Барьерная функция Дистонический; 6; 18% Начальные 14 17 7 17 20 21 30 43 50% 20 47 38 25% Изменений нет 0% 35 39 12 15 Ангиоархитектоника Структура микрососудов Ишемический; 21; 22% Дистонический; 35; 36% 23 Микрогемоциркуляция Барьерная функция Нормодинамический; 13; 13% Гипердинамический; 28; 29% 82 Рис. 19. Структура изменений МЦ и типы гемодинамики в МЦР по данным компьютерного анализа изображений МЦР конъюнктивы у больных с ишемическим инсультом: А. Больные с ишемическим инсультом (n=34) Б. Контроль (общая группа больных АГ, n=97) Согласно данным, представленным на диаграммах, при ишемическом инсульте имелись выраженные структурные и динамические нарушения МЦ. У 61,7% больных регистрировали умеренные, а у 26,5% – выраженные изменения архитектоники МЦР и структурных характеристик микрососудов, представленные, в основном, нарушением параллелизма артериол и собирательных венул, петлеобразными закручиваниями капилляров и посткапиллярных венул с элементами дезорганизации микрососудистой сети, меандрической извитостью и аневризматическими расширениями капилляров и венул, что свидетельствовало о существенной морфоструктурной перестройке сосудов системы МЦ при инсульте. Выявленные структурные изменения, по-видимому, связаны с АГ, поскольку встречались и в общей группе больных АГ (2=1,0; р>0,05 и 2=0,82; р>0,05 соответственно). Главной особенностью картины МЦ при инсульте явился ишемический тип гемодинамики в МЦР, выявленный нами у 26 (76,5%) пациентов (2=13,35; р<0,01). Другой характерной особенностью МЦ при инсульте были расстройства суспензионной стабильности форменных элементов крови в виде распространенной внутрисосудистой агрегации эритроцитов. У 44,1% больных (2=7,42; р<0,01) отмечено распространение «sludged blood»-синдрома с венулярного и капиллярного звена на артериолы, с замедлением кровотока вплоть до его необратимой блокады в капиллярах и артериолах у 29,4% пациентов (2=23,73; р<0,01), чего не наблюдали среди больных АГ. Выраженным и крайне выраженным расстройствам микрогемоциркуляции сопутствовали нарушения барьерной функции сосудистой стенки, представленные у 52,9% больных периваскулярным отеком конъюнктивы и микрогеморрагиями (2=5,78; р<0,025). 83 Лишь у 4 больных (11,8%) изменений морфологии сосудов МЦ, состояния сосудистой стенки, а также нарушений гемодинамики в МЦР выявлено не было. Примечательно, что у всех этих пациентов выраженность очаговой неврологической симптоматики была минимальной и имела тенденцию к быстрой регрессии в динамике. Данные морфометрического анализа МЦР конъюнктивы у больных ишемическим инсультом в сравнении с контролем приведены в табл. 11. Следует указать, что калиброметрия магистральных и прекапиллярных артериол проведена только у 25 больных, поскольку у 9 обследованных прекапиллярные и магистральные артериолы визуализировать не удалось. Согласно данным, представленным в табл. 11, при ишемическом инсульте регистрировали спастическое состояние артериол, тенденцию к снижению тонуса собирательных венул и снижению объема посткапиллярно-венулярного русла, уменьшение удельной плотности капилляров и разрежение капиллярного рисунка. Таблица 11 Данные морфометрического анализа МЦР конъюнктивы у больных с ишемическим инсультом Данные морфометрии МЦР Калибр магистральных и прекапиллярных артериол, мкм (Mm) Калибр собирательных венул, мкм (Mm) АВ-соотношение (Mm) Удельная плотность капилляров (Mm) Удельная плотность посткапиллярных венул (Mm) Больные с инсультом (n=34) Больные АГ (n=97) Р 12,5±0,53 16,3±0,73 <0,01 49,92±2,8 48,15±1,85 >0,05 0,22±0,03 0,34±0,02 <0,01 0,32±0,02 0,42±0,012 <0,01 0,35±0,05 0,45±0,017 >0,05 84 Формы состояния и степени расстройств МЦ, по данным компьютерного анализа изображений МЦР конъюнктивы у больных с ишемическим инсультом, представлены на рис. 20. Как видно на диаграммах, при ишемическом инсульте преобладающими формами состояния МЦ были ишемическая, которая зарегистрирована у 44% пациентов (2=8,66; р<0,01), и стазическая – у 29,6% (2=6,66; р<0,01), что свидетельствовало о снижении уровня нутритивного кровотока в МЦР с развитием микроциркуляторной недостаточности. Тяжелую степень расстройств МЦ отметили у 15 (44,1%) 2 ( =17,38; р<0,01) и крайне тяжелую – у 6 (17,6%) пациентов (2=15,22; р<0,01). В качестве примера, иллюстрирующего нарушения МЦ у больных с ишемическим инсультом, приводим клиническое наблюдение. Больная С., 53 года, история болезни № 1479, служащая, госпитализирована в неврологическое отделение городской больницы № 3 им. проф. С.К. Нечепаева 21.03.2000 г. Через 2 часа после внезапного появления головокружения, тошноты, однократной рвоты, резкой слабости и потери чувствительности в правой руке и ноге. В анамнезе – АГ до 160/110 мм рт.ст. Общее состояние тяжелое, сознание сохранено. Выраженный правосторонний гемипарез, гемигипестезия, умеренный псевдобульбарный синдром. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 102 в минуту, АД – 150/110 мм рт.ст. Диагноз: ЦВЗ, ишемический инсульт в левой гемисфере, правосторонний гемипарез, гемигипестезия, атаксия, псевдобульбарный синдром. Исследование МЦ методом биомикроскопии сосудов конъюнктивы проведено в день госпитализации. Б А Стазическая; 10; 29% Гиперемическая; 2; 6% Спастикоатоническая; 7; 21% Ишемическая; 15; 44% Спастикоатоническая; 7; 15% Гиперемическая; 3; 6% Ишемическая; 4; 8% Нормоциркуляторная; 34; 71% 85 Крайне тяжелая степень; 6; 18% Тяжелая степень; 15; 44% Легкая степень; 4; 12% Среднетяжелая степень; 15; 15% Среднетяжелая степень; 9; 26% Тяжелая степень; 8; 8% Расстройств МЦ нет; 41; 43% Легкая степень; 33; 34% Рис. 20. Формы состояния и степени расстройств МЦ, по данным компьютерного анализа изображений МЦР конъюнктивы, у больных с ишемическим инсультом: А. Больные с ишемическим инсультом (n=34) Б. Контроль (общая группа больных АГ, n=97) Фрагмент МЦР конъюнктивы больной С. представлен на рис. 21 (для сравнения с контролем см. рис. 12А). Таким образом, данные проведенного компьютерного анализа МЦР конъюнктивы свидетельствуют о значительных изменениях структуры МЦР и динамических нарушениях МЦ при ишемическом инсульте. Ишемический тип гемодинамики в МЦР, распространенная внутрисосудистая агрегация эритроцитов и нарушения барьерной функции микрососудов указывают на развивающиеся у больных с ишемическим инсультом тяжелые расстройства регионарного кровообращения в головном мозге и микроциркуляторную недостаточность. Различий в состоянии МЦ при полушарной и стволовой локализациях инсульта обнаружено не было. Не удалось также установить какую-либо зависимость между клиническим проявлением инсульта и состоянием МЦ. Однако при сопоставлении степени выраженности гемипареза и степени тяжести микроциркуляторных расстройств у 20 больных с полушарным ишемическим инсультом было установлено, что более тяжелому гемипарезу соответствуют более выраженные расстройства в МЦР (рис. 22). 86 100% 1 4 2 50% Крайнетяжелая Тяжелая 8 Среднетяжелая 3 0% 2 Умеренный гемипарез (n=6) Легкая степень нарушений МЦ Выраженный гемипарез (n=14) Рис. 22. Распределение степеней тяжести микроциркуляторных расстройств среди больных с полушарным ишемическим инсультом и умеренным (n=6) или выраженным (n=14) гемипарезом Не ставя под сомнение существующие представления о том, что в генезе ишемического инсульта и развитии очаговой симптоматики задействованы помимо нарушений МЦ и другие общие и локальные факторы, полученные нами данные заставляют предположить, что нарушения системной и регионарной МЦ составляют один из важных механизмов расстройств мозгового кровообращения. Выраженность регионарной микроциркуляторной недостаточности, развивающаяся у больных при ишемическом инсульте, по-видимому, в немалой степени определяет тяжесть очаговой неврологической симптоматики. 4.5. Микроциркуляция и фибрилляция предсердий С учетом широкого распространения ФП, на долю которого приходится до 40% госпитализаций по поводу аритмий, и в связи с продолжающимся ростом числа пациентов с этим серьезным нарушением ритма проблема ФП в настоящее время становится все более актуальной [77, 88, 167, 188, 211, 252]. Изучение МЦ при ФП, как известно, нередко ассоциированной с АГ [77, 121, 136], было вызвано интересом, связанным, прежде всего, с выяснением характера и выраженности изменений на уровне МЦР при более или менее продолжительном нарушении общей гемодинамики. Как известно, внутрисердечная и центральная гемодинамика при ФП претерпевают существенные изменения [4, 48, 88, 255]. Данные литературы указывают – любое более или менее продолжительное нарушение центральной гемодинамики вызывает расстройства МЦ [12, 43, 86, 108, 151, 156, 175]. Однако вопросы изучения МЦ у 87 больных с ФП в литературе не освещены. Единственной найденной нами работой, касающейся исследования МЦ у больных с мерцательной аритмией, явилась публикация Э.Ю. Дактаравичене с соавт. «Динамика микроциркуляции глаза в связи с электроимпульсной терапией мерцательной аритмии», вышедшая в сборнике «Микроциркуляция» в 1972 году [39]. Однако ознакомиться с содержанием данной работы нам не удалось, поскольку найти указанный сборник не представилось возможным. Современной литературы по изучению МЦ у больных с ФП также не нашли. Предпринятое нами исследование является попыткой выяснить процессы, происходящие на уровне МЦ непосредственно в период аритмии и после восстановления ритма с использованием новой технологии исследования МЦ. Полагаем, что это может представлять научный и практический интерес. Обследовано 53 пациента с ФП, возраст которых варьировал от 46 до 80 лет (средний возраст 57,13,9 года). Из них мужчин было 33 (62,3%), женщин – 20 (37,7%). Характеристика больных с ФП представлена в табл. 12. Среди пациентов с ФП, согласно классификации Американской ассоциации сердца и Европейского кардиологического общества (АСС/АНА/ESC, 2006), выделили больных с пароксизмальной (длительностью до 7 суток), персисистирующей (от 7 суток до года) и хронической (более года) формами. Учитывая, что у подавляющего числа пациентов с ФП были отмечены АГ и ИБС, с целью сопоставления характера нарушений у них МЦ в качестве группы сравнения обследовали 51 больного ИБС и АГ с синусовым ритмом. Таблица 12 Клиническая характеристика больных с ФП Характеристики Пол (мужчины/женщины) Возраст, годы (Mm) Аритмологический анамнез, годы (Mm) Пароксизмальная ФП Персистирующая ФП Хроническая ФП Артериальная гипертония Пациенты с ФП (n=53) 33/20 57,11,9 Пациенты без ФП (n=51) 29/22 58,81,7 года 6,30,6 − 14 (26,4%) 20 (37,7%) 19 (35,9%) 41 (77,3%) − − − 39 (76,5) 88 ИБС: СТК II-III ФК инфаркт миокарда в анамнезе инсульт в анамнезе ХСН: I ФК по NYHA II ФК по NYHA III ФК по NYHA Курящие Злоупотребляющие алкоголем 32 (60,4%) 27 (50,9%) 5 (9,4%) 4 (7,5%) 39 (73,6%) 25 (47,1%) 12 (22,6%) 2 (3,7%) 5 (9,4%) 3 (5,6%) 59 (56,7%) 25 (49,1%) 4 (7,8%) 2 (3,9%) 31 (60,8%) 20 (39,2%) 10 (19,6%) 1 (1,9%) 4 (7,8%) 2 (3,9%) Согласно данным табл. 12, группа пациентов без ФП была сопоставима с основной по возрасту, полу, частоте встречаемости АГ и функциональному классу стенокардии. В группы сравнения не включали больных с другими нарушениями ритма сердца, инфарктом миокарда и инсультом, с приобретенными пороками сердца, тиреотоксикозом, этаноловой миокардиодистрофией, хроническими обструктивными болезнями легких. Поскольку характеристика МЦ при АГ нами детально представлена ранее, остановимся на ключевых отличиях в сравниваемых группах. В ходе проведенного анализа МЦР принципиальных различий в параметрах ангиоархитектоники и структуры микрососудов между пациентами с ФП и синусовым ритмом выявлено не было. При ФП чаще, чем при синусовом ритме, отмечали феномен распространенной агрегации форменных элементов крови (у 43,4% больных против 27,4%) и распространенный периваскулярный отек (у 49,1% больных против 27,4%), свидетельствующий о нарушении барьерной функции микрососудов. Выраженные динамические нарушения МЦ обусловили преобладание среди пациентов с ФП случаев регистрации ишемического типа гемодинамики (у 49,1% больных против 25,5%), а также стазической формы (у 45,3% больных против 25,5%) состояния МЦ с развитием среднетяжелой и тяжелой степеней микроциркуляторной недостаточности. При сравнении показателей морфометрии МЦР между сравниваемыми группами были выявлены отличия (табл. 13). Состояние МЦ при ФП характеризовалось спастическим состоянием артериол, выраженной внутрисосудистой агрегацией эритроцитов, приводящей к замедлению вплоть до блокады микроваскулярного кровотока и значительной рарефикации функционирующих капилляров. Таблица 13 89 Данные морфометрии МЦР конъюнктивы у больных с ФП Данные морфометрии МЦР Калибр магистральных и прекапиллярных артериол, мкм (М±m) Калибр собирательных венул, мкм (М±m) АВ-соотношение (М±m) Удельная плотность капилляров (М±m) Удельная плотность посткапиллярных венул (М±m) Средняя площадь эритроцитарных агрегатов, мкм2 Средняя площадь плазматического кровотока, мкм2 Больные с ФП (n=53) Больные с синусовым ритмом (n=51) Р 12,86±0,29 13,7±0,4 >0,05 53,8±3,49 50,7±3,1 >0,05 0,26±0,1 0,27±0,08 >0,05 0,27±0,047 0,43±0,05 <0,05 0,27±0,047 0,43±0,05 <0,05 458±22,07 227±12,63 <0,05 327±12,36 115±9,84 <0,05 Пример нарушений МЦ у больных с ФП приведен на рис. 23 А. Для сравнения на фрагменте Б. представлена картина МЦ при аналогичной патологии, но с синусовым ритмом. Выраженность спазма и извитости артериол, дилатации венул и редукции капилляров, а также степень внутрисосудистой агрегации эритроцитов у пациентов с персистирующей и хронической ФП были особенно значительны (рис. 24). Б А % 75 % Ишемическая форма МЦ 75 Стазическая форма МЦ Тяжелая степень Крайнетяжелая степень 57,9 57,9 50 50 50 50 31,6 28,6 19 25 19 25 31,6 28,6 14,3 14,3 0 0 Пароксизмальная ФП Персистирующая ФП Хроническая ФП Пароксизмальная ФП Персистиру ющая ФП Хроническая ФП 90 Рис. 24. Формы состояния (А) и степени расстройств МЦ (Б) по результатам автоматизированного анализа данных компьютерной ВБМСК у больных с пароксизмальной, персистирующей и хронической формами ФП По-видимому, в случаях длительного аритмологического анамнеза перестройка системы МЦ была наиболее выраженной по сравнению с пароксизмальной формой ФП. Таким образом, у пациентов с ФП по сравнению с больными с синусовым ритмом по данным компьютерной ВБМСК выявлены существенные динамические нарушения на уровне системы МЦ в виде распространенного периваскулярного отека, спастического состояния артериол, крайне выраженной внутрисосудистой агрегации эритроцитов, блокады микроваскулярного кровотока и рарефикации функционирующих капилляров. Указанные нарушения, на наш взгляд, могут обусловливать циркуляторные расстройства на тканевом уровне и негативно сказываться на прогнозе больных с ФП. Динамика МЦ в сопоставлении с данными ЭхоКГ после восстановления сердечного ритма путем электроимпульсной или медикаментозной (амиодарон, ритмонорм) кардиоверсии была прослежена у 15 больных с персистирующей и пароксизмальной формами ФП. При проведении ЭхоКГ на фоне нарушения ритма нам не удалось установить зависимость между характером и степенью нарушений МЦ при ФП и исходным состоянием внутрисердечной и центральной гемодинамики. Однако после восстановления ритма направленность изменений МЦ и центральной гемодинамики имела различия (рис. 25). А 91 100% 2 3 Крайне тяжелая Тяжелая 2 6 75% 7 9 50% Среднетяжела я 7 9 25% 4 0% ФП ФП 5 6 1-е сутки 3-е сутки 7-е сутки Синусовый ритм ФП 3-е сутки Б 7-е сутки 60 40 20 0 ФВ, % Рис. 25. Изменения степеней расстройств МЦ по результатам автоматизированного анализа данных компьютерной ВБМСК и фракции выброса левого желудочка по данным ЭхоКГ у больных с ФП в динамике после восстановления ритма: А. Степени расстройств МЦ Б. Фракция выброса левого желудочка (%) Динамика сократительной способности сердца, которую оценивали у больных по величине фракции выброса левого желудочка, показала, что спустя трое суток после восстановления ритма фракция выброса либо не изменялась, либо возрастала и сохранялась неизменной на протяжении недели наблюдения. Что же касается динамики МЦ, то к концу первых суток синусового ритма у 5 пациентов (30%) нарушения МЦ сохранялись, у 7 (46,7%) – отмечено незначительное улучшение МЦ, а у 3 (23,3%) 92 – зарегистрировано ухудшение МЦ в виде нарастания степени внутрисосудистой агрегации эритроцитов и замедления кровотока. У двух из них нарушения МЦ сохранялись и спустя трое суток. Улучшение МЦ у них – как и у тех 5 больных, у которых спустя сутки после восстановления ритма нарушения МЦ сохранялись, наступило только к концу недели с момента восстановления ритма. Клинические примеры состояния МЦР у больных с ФП в динамике восстановления ритма представлены на рис. 26 и рис. 27. На рис. 26 представлен случай улучшения МЦ после восстановления синусового ритма. На рис. 27 – сохранение исходно выраженных расстройств в МЦР на 3-и сутки после нормализации ритма сердца. Поскольку задача нашего исследования не состояла в углубленном изучении МЦ при разных аспектах проблемы ФП, окончательно судить о возможных причинах разнонаправленных сдвигов в системе МЦ и общей гемодинамики при восстановлении ритма пока нельзя. Однако даже небольшое количество наблюдений (15) позволяет на основании данных, полученных благодаря новым технологиям изучения МЦ и анализа результатов, заключить, что исходно нарушенные показатели кровообращения на уровне МЦР у больных с ФП имеют некоторую автономность от центральной гемодинамики. При нормализации ритма не у всех больных происходит улучшение МЦ, причем у некоторых (23,3%), несмотря на позитивные сдвиги в сократительной способности сердца после кардиоверсии, микроциркуляторные расстройства сохраняются. Улучшение МЦ у них наступает только к концу недели после кардиоверсии. 4.6. Микроциркуляция при артериальной гипертонии и стабильной стенокардии напряжения С классических работ нашего соотечественника А.Л. Мясникова [101], установившего органичную связь АГ с атеросклерозом и много сделавшего для выяснения патогенетической и клинической сущности этих заболеваний, изучение МЦ применительно, прежде всего, к ИБС и ее клиническим формам и осложнениям (СТК, инфаркту миокарда, постинфарктному кардиосклерозу, ХСН) до настоящего времени составляет предмет исследования для отечественных и зарубежных авторов. Первые работы в этом направлении принадлежат H. Harders, N. Heisig [201], Э.Ю. Дактаравичене [41], Ю.В. Зимину [51], В.Ф. Богоявленскому [19], H. Mörl [228], R. Möricke [226]. Согласно существующим представлениям, процессы, происходящие на уровне системы МЦ 93 при ИБС и атеросклеротических поражениях периферических артерий, занимают не последнее место в череде клинических проявлений и осложнений атеросклероза. Современное понимание этиологии и патогенеза атеросклероза и связанных с ним ИБС и других клинических форм сосудистых поражений, принятые требования клинической практики к современным диагностическим и лечебным технологиям, а также существенное обновление подходов к медикаментозному воздействию на атеросклеротический процесс и расширение способов терапии его проявлений диктуют необходимость проведения исследований МЦ на новом техническом и методическом уровне. В соответствии с существующими классификационными критериями [30, 124], ИБС и, в частности, СТК считают тесно ассоциированными с АГ состояниями. В нашем исследовании была предпринята попытка охарактеризовать МЦ у больных АГ 2-3 степени и СТК, как состоянием достоверно связанным с атеросклеротическим процессом, в сравнении с больными АГ 2-3 степени без СТК. В ходе проведенного анализа МЦР принципиальных различий по параметрам ангиоархитектоники, типам гемодинамики, структуры и барьерной функции микрососудов у больных со СТК в сопоставлении с больными АГ без СТК выявлено не было. При СТК несколько чаще, чем при АГ, отмечали выраженные и крайне выраженные нарушения микрогемоциркуляции в виде распространенной агрегации форменных элементов крови (у 47,4% больных против 26,2%), а также встречаемость периваскулярных липидных пятен и включений, липоидоза (у 44,7% против 21,4%). Когда же были сопоставлены показатели морфометрии МЦР, то между сравниваемыми группами были выявлены некоторые отличия (табл. 14). Было установлено, что при АГ и СТК средний калибр собирательных венул повышен при отсутствии достоверных отличий по среднему калибру артериол. При этом при СТК количество функционирующих капилляров было снижено при сохранении удельной плотности посткапиллярных венул. Выявленная при СТК дистония венулярного отрезка МЦР с редукцией капиллярного русла и сохранением площади посткапиллярных венул может свидетельствовать о реактивной перестройке венулярного звена, вызванной снижением притока крови в МЦР. Свидетельством этого может являться также выявление у некоторых больных со СТК сосудистых структур без четкой 94 дифференцировки их на артериолы, венулы и капилляры, зачастую формирующие сотоподобные образования. Возможно, указанные изменения при СТК связаны с перестройкой МЦР при атеросклерозе. Таблица 14 Данные морфометрического анализа МЦР конъюнктивы у больных с АГ и ИБС со СТК Основные показатели микроциркуляции Калибр магистральных и прекапиллярных артериол, мкм (Mm) Калибр собирательных венул, мкм (Mm) АВ-соотношение (Mm) Удельная плотность капилляров (Mm) Удельная плотность посткапиллярных венул (Mm) АГ 2-3 степени (n=42) АГ 2-3 степени и СТК (n=42) Р 15,2±0,68 14,86±0,29 >0,05 52,5±1,77 63,8±3,49 <0,05 0,37±0,02 0,23±0,03 <0,05 0,32±0,02 0,23±0,047 <0,01 0,35±0,05 0,34±0,017 >0,05 В пробе с нитроминтом практически у всех пациентов со СТК (79,4%) документирован нормореактивный ответ на нитроминт, заключающийся в увеличении кровенаполнения сосудов МЦР, дилатации венул и возрастании функционирующих капилляров, что свидетельствовало о сохранении эндотелий-независимой вазодилатации. Состояние МЦ и реакция микрососудов на нитроминт у больной АГ и СТК представлены на рис. 28. Выявленные нами особенности состояния МЦ при СТК в виде динамической перестройки структуры МЦР указывают на наличие у больных СТК микроциркуляторной недостаточности. Сохраняющаяся реактивность МЦР и положительный ответ микрососудов в пробе с нитроминтом отражают депонирование крови на периферии, преимущественно в венулярном звене МЦР, и, по нашему мнению, могут быть использованы для тестирования терапевтического эффекта нитратов у больных со СТК. Таким образом, с использованием усовершенствованных методов ВБМСК и ВКСНЛ и количественного анализа видеоизображений была выявлены закономерности и особенности 95 поражения системы МЦ в приложении к существующим номинативным и классификационным критериям АГ и при ассоциированной патологии. Предлагаемые на основе проведенного анализа диагностические критерии нарушений МЦ при АГ и ассоциированной патологии представлены в табл. 15. Таблица 15 Диагностические критерии нарушений МЦ при АГ и ассоциированной патологии Классификационные критерии АГ и ассоциированная патология АГ 1-2 степени без поражений органовмишеней АГ 2-3 степени с гипертрофией левого желудочка АГ 2-3 степени с микроальбуминурией АГ 2-3 степени, ассоциированная с СД 2 типа АГ 2-3 степени, ассоциированная с ишемическим инсультом Состояние МЦР Форма состояния МЦР: нормоциркуляторная (16,7%), гиперемическая (31%) или спастикоатоническая (35,7%) Недостаточность МЦ: отсутствует (47,6%) или легкой степени (45,2%) Функциональный резерв МЦР: сохранен Форма состояния МЦР: ишемическая (47,6%) или стазическая (19%) Недостаточность МЦ: среднетяжелая (50%) или тяжелая (19%) степень Функциональный резерв МЦР: снижен Форма состояния МЦР: стазическая (39%) или ишемическая (26,5%) Недостаточность МЦ: среднетяжелая (50%) или тяжелая (29%) степень Функциональный резерв МЦР: снижен Форма состояния МЦР: ишемическая (41%) или структурно-дегенеративная (24%) Недостаточность МЦ: среднетяжелая (47%) или тяжелая (47%) степень Функциональный резерв МЦР: резко снижен Форма состояния МЦР: ишемическая (44%) или стазическая (29,6%) Недостаточность МЦ: среднетяжелая (26%), тяжелая (44%) или крайне 96 АГ 2-3 степени, ассоциированная со стенокардией напряжения Фибрилляция предсердий тяжелая (18%) степень Функциональный резерв МЦР: не исследовался Форма состояния МЦР: спастикоатоническая (35,7%) или стазическая (39%) Недостаточность МЦ: легкая (47,6%) или среднетяжелая степень (45,2%) Функциональный резерв МЦР: сохранен Форма состояния МЦР: ишемическая (44%) или стазическая (29,6%) Недостаточность МЦ: тяжелая (44%) или крайне тяжелая (18%) степень Функциональный резерв МЦР: не исследовался 97 ГЛАВА 5. МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И АТЕРОСКЛЕРОЗЕ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Помимо изучения МЦ при АГ и ассоциированных заболеваниях, протекающих с многогранным вовлечением системы кровообращения, определенный интерес с учетом новых подходов к визуализации МЦР и компьютерного анализа данных путем усовершенствованных методов ВБМСК и ВКСНЛ представляло изучение МЦР при локальных, регионарных сосудистых патологических процессах. Состояние регионарной и системной МЦ исследовано при хронической венозной недостаточности (ХВННК) и атеросклерозе артерий нижних конечностей (ААНК). Состояние МЦ по данным прямой биомикроскопии сосудов конъюнктивы и ногтевого ложа при сосудистой патологии нижних конечностей в литературе практически не освещено. Нам встретилась лишь одна работа, в которой предпринята попытка комплексного изучения макро- и микрогемодинамики в нижних конечностях, в частности при СД [93]. Изучение системной МЦ по данным ВБМСК сочетали с исследованием регионарного кровообращения в тканях нижних конечностей по данным ВКСНЛ большого пальца стоп. 5.1. Микроциркуляция при хронической венозной недостаточности нижних конечностей Оценку МЦ по данным ВБМСК и регионарного кровообращения в стопах по данным ВКСНЛ большого пальца провели у 14 женщин с ХВННК 2-4 класса по классификации CEAP (1995) со средним возрастом 54,31,5 года. У 7 пациенток отмечали сопутствующую АГ 1-2 степени, высокого и очень высокого риска. У 5 из них был CД 2го типа. Диагноз ХВННК устанавливали на основании анамнестического и клинического обследования больных в соответствии с требованиями классификации CEAP (1995) [239]. Все пациентки предъявляли жалобы на ощущение дискомфорта, жжения, судороги, боли и тяжести в нижних конечностях. При осмотре ног у всех женщин выявлены телеангиэктазии и сетчатый венозный рисунок кожи, варикозное расширение вен, отечность стоп и лодыжек. Исследование МЦ путем ВБМСК и капилляров ногтевого ложа большого пальца стопы с помощью ВКСНЛ при ХВННК проведены нами впервые. Структура изменений МЦ и типы гемодинамики в МЦР, по данным компьютерного анализа изображений МЦР конъюнктивы у женщин с 98 ХВННК в сравнении с контролем (практически здоровые женщины в возрасте старше 40 лет), представлены на рис. 29. А 100% 3 75% 3 6 2 Выраженные100% 4 Умерен75% ные 4 Началь50% ные 4 Изменений нет 5 50% 9 6 25% 5 2 0% 2 1 АнгиоСтруктура архитектоника микрососудов Атонический; 5; 36% Микрогемоциркуляция Б Нормодинамический; 1; 7% Гипердинамический; 1; 7% Дистонический; 7; 50% 3 3 6 3 3 6 25 25 25 19 25% 0% Барьерная функция 3 3 Ангиоархитектоника Структура микрососудов Дистонический; 5; 16% Гипердинамический; 2; 6% Микрогемоциркуляция Барьерная функция Ишемический; 3; 10% Нормодинамический; 21; 68% Рис. 29. Структура изменений МЦ и типы гемодинамики в МЦР по данным компьютерного анализа изображений МЦР конъюнктивы у больных с ХВННК: А. Больные с ХВННК (n=14) Б. Контроль (практически здоровые женщины старше 40 лет, n=31) Согласно полученным данным, у 12 из 14 женщин (85,7%) были выявлены начальные или умеренные изменения ангиоархитектоники МЦР, преимущественно за счет нарушения параллелизма артериол и собирательных венул, артерио-венулярных перекрестов и появления петлеобразных закручиваний капилляров и посткапиллярных венул. Наряду с нарушениями геометрических характеристик МЦР регистрировали структурные изменения микрососудов, представленные у 9 пациенток (64,3%) извитостью капилляров и посткапиллярных венул, сосудистыми клубочками, а также микроаневризмами. У 3 женщин (21,4%) отмечали меандрическую извитость собирательных венул и микроаневризматические расширения 99 прекапиллярных артериол. И лишь у 2 женщин нарушений структуры МЦР отмечено не было. Отличительной особенностью состояния МЦР при ХВННК явились расстройства микрореологических характеристик внутрисосудистого кровотока и нарушения барьерной функции микрососудов. У 10 пациенток «sludged blood»-синдром регистрировали в капиллярах и посткапиллярных венулах, а у 3 – он был отмечен в прекапиллярных артериолах и приводил к существенному замедлению и остановкам кровотока в отдельных участках МЦР. Только у одной пациентки расстройств кровотока выявлено не было. Участки периваскулярной отечности конъюнктивы, свидетельствующие о начальной степени нарушений микрососудистой проницаемости, были отмечены у 4 женщин (28,5%). Еще у 4 они сочетались с очагами микрокровоизлияний, а у 2 – с липоидозом, что указывало на существенные сдвиги в состоянии гематотканевого барьера при ХВННК. У половины пациенток с ХВННК был дистонический тип гемодинамики в МЦР. Однако у 5 (36%) был зарегистрирован атонический тип гемодинамики, указывающий на застойные расстройства микроциркуляторного кровообращения. Данные морфометрического анализа МЦР конъюнктивы у больных ХВННК в сравнение с контролем приведены в табл. 16. Таблица 16 Данные морфометрического анализа МЦР конъюнктивы при ХВННК Данные морфометрии МЦР Калибр магистральных и прекапиллярных артериол, мкм (Mm) Калибр собирательных венул, мкм (Mm) АВ-соотношение (Mm) Удельная плотность капилляров (Mm) Удельная плотность посткапиллярных венул (Mm) Контроль (n=12) Больные с ХВННК (n=14) Р 17,84±0,8 11,75±0,43 <0,01 43,15±1,59 59,92±2,1 <0,05 0,41±0,056 0,22±0,03 <0,05 0,55±0,067 0,32±0,02 <0,01 0,58±0,036 0,35±0,07 <0,01 100 Калиброметрия магистральных и прекапиллярных артериол представлена по данным, полученным у 11 пациенток, поскольку у остальных 3 приносящее звено МЦР визуализировать не удалось. По данным морфометрии при ХВННК имели место сужение терминальных артериол, дилатация венул и уменьшение количества функционирующих капилляров в сосудистых зонах конъюнктивы с формированием участков разряжения. Формы состояния и степени расстройств МЦ, по данным компьютерного анализа изображений МЦР конъюнктивы у больных ХВННК, представлены на рис. 30. А Стазическая; 5; 36% Гиперемическая; 2; 14% Спастикоатоническая; 2; 14% Ишемическая; 5; 36% Крайне тяжелая; 5; 36% Легкая степень; 2; 14% Среднетяжелая степень; 2; 14% Тяжелая степень; 5; 36% Б Ишемическая; 3; 10% Нормоциркулятор- Гиперемическая; 5; 16% ная; 2; 6% Спастикоатоническая; 21; 68% Расстройств МЦ нет; 7; 23% Среднетяжелая; 4; 13% Лекая степень; 20; 64% Рис. 30. Формы состояния и степени расстройств МЦ, по данным компьютерного анализа изображений МЦР конъюнктивы, у больных с ХВННК: А. Больные с ХВННК (n=14) Б. Контроль (n=31) 101 Структура изменений МЦ и типы гемодинамики в МЦР, по данным компьютерного анализа изображений МЦР ногтевого ложа I пальца стоп у больных с ХВННК в сравнении с контролем, представлены на рис. 31. А. Стазическое; 5; 42% Спастикоатоническое; 2; 17% Б. Спастикоатоническое; 4; 29% Нормоциркуляторное; 10; 71% Атоническое; 5; 41% Легкая степень; 2; 14% Тяжелая степень; 8; 57% Легкая степень; 4; 29% Среднетяжелая степень; 4; 29% Расстройств МЦ нет; 10; 71% Рис. 31. Состояние капиллярного кровообращения и степени расстройств регионарной МЦ по данным компьютерного анализа изображений МЦР ногтевого ложа I пальца стоп у больных с ХВННК: А. Больные с ХВННК (n=14) Б. Контроль (n=12) При капилляроскопии ногтевого ложа большого пальца стоп у всех больных отмечали в той или иной степени выраженные структурные нарушения капилляров и значительные расстройства регионарного капиллярного кровообращения. Капилляроскопическая картина ногтевого ложа стоп была представлена резкой мутностью и бледностью сосудистого фона кожи, сглаженностью и неструктурностью ее сосочковой линии. У большинства больных линейный порядок расположения капилляров был хаотически нарушен, а их форма крайне изменена. 102 В отличие от контроля, капилляры больных ХВННК были очень извиты, артериальная и венозная бранши резко дилатированы, неравномерны в калибре, прослеживались микроаневризмы, особенно в переходных отделах. Большинство капилляров приобретало форму клубочков со множеством сосудистых петель, в котором отличить артериальный от венозного участка капилляра было невозможно. Из-за выраженной извитости и удлинения капилляр занимал значительно бóльшую площадь. Общее количество капилляров в ногтевом ложе было снижено. Кровоток в таких причудливых капиллярах был крайне замедлен, эритроциты образовывали крупнозернистые агрегаты, часто перекрывающие просвет петель капилляра с развитием стаза. Некоторые капилляры были настолько поражены, что представляли собой лишь отдельные петли и обрывки, контурирующиеся по оставшимся в них эритроцитам. Обнаруженные при капилляроскопии изменения обозначены как атонические, или стазические, которые отражают крайне тяжелую степень поражения капиллярного русла и транскапиллярного обмена в тканях. Пример нарушений МЦ и капиллярного кровообращения при ХВННК представлен на рис. 32. Для сравнения с контролем см. рис. 6Б. Таким образом, по данным прижизненной капилляроскопии ногтевого ложа стоп было установлено, что у больных ХВННК имеются распространенное поражение капиллярного русла и значительное ухудшение капиллярного кровотока, свидетельствующие о тяжелых расстройствах регионарной гемодинамики при данном заболевании. Более того, при ХВННК, помимо расстройств регионарного кровообращения, значительно страдает МЦ в целом, на что указывают данные ВБМСК. Несомненно, выявленные нами у больных ХВННК изменения структуры микрососудов с нарушением нормальной архитектоники сосудистых зон конъюнктивы, распространенная внутрисосудистая агрегация эритроцитов, отражающая ухудшение реологии крови, и замедление кровотока в капиллярах конъюнктивы, вплоть до его блокады, свидетельствуют о тяжелых расстройствах общего транскапиллярного обмена при этой патологии. Следует отметить, что при сравнении биомикроскопической картины МЦР конъюнктивы и капилляров ногтевого ложа большого пальца стоп у пациенток с изолированной ХВННК, т.е. без АГ и СД 2 типа, как и в случае сочетанной патологии, имели место выраженные нарушения МЦ и регионарного кровообращения. Некоторые изменения, в частности крайняя извитость венул конъюнктивы и капилляров ногтевого ложа с формированием 103 сосудистых клубочков с развитием атонического и стазического типов нарушения МЦ и регионарного кровообращения, не встречались нами в группах больных как при АГ, так и АГ с СД 2 типа. Все это указывает на то, что ХВННК сама по себе сопровождается значительными изменениями терминального сосудистого русла, как на системном, так и локальном уровнях. Несомненно, имеющиеся у больных ХВННК расстройства системной МЦ усугубляют нарушения у них регионарного кровообращения, приводя к прогрессированию венозной гипертензии, необратимой ишемии тканей нижних конечностей с последующим повреждением и формированием венозных язв. 5.2. Микроциркуляция при атеросклерозе сосудов нижних конечностей Материалом исследования послужил 31 больной СД 2 типа с клиническими признаками ААНК, согласно существующим критериям [42],– 23 женщины и 8 мужчин средним возрастом 58,03,8 года. У всех обследованных пациентов выявлена АГ 2-3 степени. Атеросклероз артерий нижних конечностей у них был документирован по данным ультразвуковой допплерангиографии и путем определения лодыжечно-плечевого индекса [80]. У 24 больных имел место синдром диабетической стопы по нейроишемическому типу с образованием язвенных дефектов на коже стопы 1-2-й стадии F. Wagner (1995). У 7 больных язвенных поражений нижних конечностей не было. У больных ААНК сосудистые изменения МЦ оказались более выражены, чем у больных без ААНК. Так, для ААНК были характерны неравномерность калибра венул, капилляров и артериол, а также извитость и микроаневризмы микрососудов. В некоторых случаях капиллярный рисунок конъюнктивы был резко обеднен, что свидетельствовало об артериовенозном шунтировании крови. В группе ААНК отмечали распространенный сладж эритроцитов в венулах, капиллярах и артериолах, приводящий к стазам крови. Данные морфометрического анализа МЦР конъюнктивы у больных с ААНК в сравнении с контролем (больные СД 2 типа без клинических признаков ААНК) представлены в табл. 17. Таблица 17 Данные морфометрического анализа МЦР конъюнктивы у пациентов с ААНК 104 Данные морфометрии МЦР Калибр магистральных и прекапиллярных артериол, мкм (Mm) Калибр собирательных венул, мкм (Mm) АВ-соотношение (Mm) Удельная плотность капилляров (Mm) Удельная плотность посткапиллярных венул (Mm) Контроль (n=30) Больные с ААНК (n=31) Р 15,50,7 13,40,6 <0,05 44,23,1 35,52,1 <0,05 0,320,06 0,350,08 >0,05 0,630,07 0,410,05 <0,05 0,650,07 0,450,05 <0,05 Существенные различия выявлены при сравнении диаметров артериол и венул, а также количества функционирующих капилляров в сопоставляемых группах больных. У больных ААНК диаметр артериол был уменьшен, венул – увеличен, отмечено уменьшение плотности функционирующих капилляров и посткапиллярных венул. Таким образом, у больных ААНК нарушения МЦ были более выраженными по сравнению с больными без ААНК. Картина МЦР конъюнктивы у всех обследованных была представлена выраженными изменениями в виде нарушений архитектоники и структуры микрососудов, а также расстройства микрогемоциркуляции (крупнозернистая агрегация эритроцитов и замедление кровотока в микрососудах, местами с остановками и маятникообразным движением) и нарушения барьерной функции сосудов (распространенный периваскулярный отек конъюнктивы, очажки кровоизлияний), присущих больным СД. По данным морфометрии регистрировали спазм артериол, дилатацию венул, а также уменьшение удельной плотности капилляров. Обеднение капиллярного рисунка с блокадой кровотока в капиллярах свидетельствуют об артериовенозном шунтировании крови в сосудах конъюнктивы. Спастическое состояние артериол, выраженная дилатация венул, уменьшение артериоло-венулярного соотношения, а также снижение плотности капилляров конъюнктивы были характерны для ААНК. Особый интерес представляло состояние регионарного кровообращения в нижних конечностях у больных ААНК. Для этого обратились к ВКСНЛ большого пальца стопы в сопоставлении с данными, полученными в этом же месте у больных без ААНК. Подчеркнем, что у больных ААНК подобное исследование, согласно 105 сведениям в литературе, ранее не проводилось. Учитывая известные диагностические возможности ВКСНЛ, рассчитывали получить новые сведения о характере нарушений капиллярного кровообращения в нижних конечностях при ААНК. Данные морфометрического анализа капиллярного ложа большого пальца стоп у больных с ААНК в сравнении с контролем (больные СД 2 типа без клинических признаков ААНК) представлены в табл. 18. Прежде всего, представляем данные ВКСНЛ большого пальца стопы, полученные в группе больных СД 2 типа без ААНК, поскольку ранее эта область МЦР при СД не обследовалась. В капилляроскопической картине обращала на себя внимание перикапиллярная отечность ногтевого ложа. У 23,1% больных капиллярное русло было редуцировано. У 61,5% регистрировали спастико-атоническое состояние капилляров. Встречались как мелкие, так и крупные, удлиненные капилляры. Таблица 17 Морфометрические показатели МЦР капиллярного ложа большого пальца стопы у больных с ААНК Данные морфометрии МЦР Калибр артериальной бранши, мкм (М±m) Калибр венозной бранши, мкм (М±m) Количество функционирующих капилляров на 1 лин. мм (М±m) Скорость кровотока в капиллярах, мм/сек (М±m) Контроль (n=30) Больные с ААНК (n=31) Р 8,910,57 8,840,5 >0,05 21,31,49 18,51,3 >0,05 6,70,7 3,70,4 <0,05 1,410,35 0,650,19 <0,05 Количество их было уменьшено, артериальные бранши сужены, венозные – резко извиты и значительно расширены, выражена неравномерность в калибре, со множеством микроаневризм и медленным крупнозернистым кровотоком. У 7,7% больных отмечено атоническое состояние капиллярного русла. При морфометрии капилляров оказалось, что в этой группе диаметр артериальной бранши был достоверно меньше, а венозной – достоверно больше, чем в контроле. При этом количество функционирующих капилляров 106 и скорость капиллярного кровотока достоверно ниже по сравнению с практически здоровыми людьми. При ВКСНЛ большого пальца стопы у больных с ААНК чаще по сравнению с больными без ААНК регистрировали распространенное помутнение капилляроскопического фона кожи. Более того, типичной для капилляроскопической картины ногтевого ложа непораженной конечности при ААНК явилась редукция капилляров. В 87,5% случаев капиллярный рисунок ногтевого ложа полностью отсутствовал и был представлен либо точками «головок» капилляров, либо хаотично расположенными, бесструктурными обрывками капиллярных петель с агрегатами эритроцитов в них и очажками гемосидероза, что свидетельствовало о резкой недостаточности капиллярного кровотока в коже и подкожно-жировой клетчатке. У некоторых пациентов морфометрия капилляров и оценка капиллярного кровообращения не представлялись возможными. Пример нарушений МЦ и капиллярного кровообращения при ААНК представлен на рис. 33. Для сравнения с контролем см. рис. 18А. Таким образом, у больных с ААНК по данным ВБМСК выявлены более выраженные нарушения МЦ по сравнению с больными без ААНК. Распространенный периваскулярный отек, очаги кровоизлияний, резко выраженную неравномерность калибра микрососудов, их извитость, множественные микроаневризмы, обширное запустевание капиллярного русла, феномен внутрисосудистой агрегации эритроцитов, а также замедление кровотока в микрососудах вплоть до стазов чаще регистрировали именно среди больных с ААНК. Спастическое состояние артериол, выраженная дилатация венул, уменьшение артерио-венулярного соотношения, а также снижение плотности капилляров конъюнктивы были характерны для больных СД с ААНК. Особенно значительными при ААНК были отклонения со стороны капиллярного кровообращения в стопах. Причем, если для капилляроскопической картины ногтевого ложа у больных без ААНК было характерно спастико-атоническое состояние капилляров, то при ААНК достоверно чаще выявляли редукцию капиллярного русла. 107 ЗАКЛЮЧЕНИЕ По словам одного из создателей учения о МЦ, академика В.В. Куприянова, сказанным в докладе на II Международной конференции «Микроциркуляция и гемореология» (1999) в Ярославле, «…перспективы учения о МЦ в XXI веке достаточно оптимистичны. Предстоит разработать новые технологии, новые гипотезы, базирующиеся на современных представлениях о структурных отношениях, регулирующих гемодинамику и все ирригационные процессы в организме человека, возможностях их математизации. Благодаря ним учение о МЦ поднимется на новый, более высокий уровень и внесет свой вклад в медицинские науки» [73]. Это мнение авторитетного специалиста в области МЦ служит сегодня ориентиром для исследователей, посвятивших себя изучению самого тонкого звена системы кровообращения. Пожалуй, нет необходимости отстаивать утверждение, что всестороннее изучение МЦ остается одним из актуальных и перспективных направлений в клинической науке и практике. Поэтому в своем заключении остановимся на ключевых вопросах изучаемой проблемы. Период некоторого затишья в изучении МЦ был связан с техническими трудностями качественной биомикроскопии структур МЦР, а также с разобщенностью исследователей и отсутствием у них единых подходов к оценке получаемых данных. С наступлением текущего столетия, благодаря развитию оптики, компьютерного анализа, медицинской статистики и появлению широких возможностей проведения детальной оценки морфологии и архитектоники МЦР он сменился все возрастающим интересом к изучению МЦ прямыми методами [3, 31, 36, 45, 59, 61, 64, 80, 94, 106, 108, 112, 113, 127, 129, 142, 176, 209, 210, 232, 256]. 108 Однако в публикациях последних лет не уделяется должного внимания технике биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы и кожи (ногтевого ложа), способам анализа, а также критериям оценки и интерпретации получаемых данных. Несмотря на предпринятые в России [33, 58, 62, 69, 92, 104] и за рубежом [164, 193, 247] попытки стандартизировать процедуры исследования МЦ и предложить классификационные критерии расстройств МЦ при различных заболеваниях, большинство авторов по-прежнему описывает нарушения МЦ без количественного анализа признаков и унифицированного заключения. Ни биомикроскопия сосудов бульбарной конъюнктивы, ни капилляроскопия ногтевого ложа по существу не нашли должного места среди методов диагностики, контроля за лечением и скрининга нарушений МЦ при болезнях системы кровообращения. Не выработаны стандарты проведения исследования и оценки получаемых результатов. Окончательно не установлены критерии нормального состояния МЦ по данным биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы и ногтевого ложа. До сих пор не регламентированы показания к проведению методов при той или иной нозологии, не определено их место среди методов подбора лекарственных препаратов и контроля за эффективностью лечебных мероприятий. По мнению В.И. Козлова, в настоящее время единые требования к набору признаков и явлений, подлежащих регистрации при биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы и капилляроскопии ногтевого ложа, а также критерии их идентификации и, что особенно важно, объективные способы оценки МЦР и процессов МЦ применительно к клинической практике окончательно не разработаны [57, 58, 62]. Существующие способы оценки МЦ на основании данных биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы и капилляроскопии ногтевого ложа попрежнему оставляют исследователям место для субъективных заключений. Приходится признать, что на подготовительном этапе проведения биомикроскопии исследователи не редко не соблюдают необходимых условий, влияющих на результаты и искажающих оценку получаемых данных. Указанные обстоятельства не способствуют развитию клинического направления в изучении МЦ. Не случайно ведущие специалисты в области МЦ наиболее актуальными задачами, требующими на современном этапе срочного решения, считают следующие: 1. Систематизация и классификация огромного разнообразия структурно-функциональных изменений МЦ, найденных при самых различных патологиях. 2. Формализация 109 описания расстройств МЦ и оценки степени нарушений кровотока на тканевом уровне. 3. Выявление патогенетических механизмов нарушений МЦ. 4. Подбор способов медикаментозной коррекции заболеваний в зависимости от исходного состояния и динамики МЦ [62, 73, 115, 243, 247]. Все это указывает на необходимость дальнейшей разработки биомикроскопических методов изучения МЦ в клинике на новом техническом и методическом уровне. Ведь бульбарная конъюнктива и отчасти ногтевое ложе являются единственными местами, где хорошо просматриваются все структуры МЦР – от артериол и прекапилляров до капилляров, посткапилляров, венул и артериовенулярных анастомозов. Поверхностное расположение микрососудов конъюнктивы и отчетливая визуализация внутрисосудистого кровотока in vivo предоставляют исследователям уникальную возможность прямого наблюдения за морфологией МЦР и процессами, относящимися к микрогемоциркуляции. Учитывая изложенное, в настоящей работе были поставлены следующие задачи: усовершенствовать технологию регистрации МЦ методами биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы и ногтевого ложа, унифицировать критерии оценки состояния МЦ, разработать систему более объективного анализа получаемых результатов и на этой основе исследовать МЦ при некоторых ССЗ. В первую очередь, предстояло вывести на современный уровень технологию биомикроскопии сосудов конъюнктивы и ногтевого ложа и подвести доказательную базу под методику оценки получаемых результатов. Для этого необходимо было выбрать из всего множества признаков и явлений, которые можно наблюдать в МЦР конъюнктивы и ногтевого ложа, прежде всего те, которые могут отражать общие закономерности строения и функционирования системы МЦ. Поскольку методы биомикроскопии не являлись предметом систематической разработки с 70-х годов прошлого века, перед нами стояла непростая задача усовершенствовать технологии визуализации сосудов конъюнктивы и ногтевого ложа, определить требования стандартизации процедуры исследования, выработать оценочные критерии и подходы к объективному анализу выявляемых признаков. Принимая те или иные технические и методические решения, мы опирались на принципы клинического исследования МЦ и подходы к оценке данных биомикроскопии, предложенные В.И. Козловым с соавт. [62]. Указанный подход представлялся наиболее целесообразным, поскольку позволял при той или иной нозологии 110 установить возможные патогенетические механизмы расстройств МЦ с определением их форм и степеней. Прежде всего, потребовалось самостоятельно создавать установки с необходимыми характеристиками оптической части и мобильной механической составляющей. Путем совмещения цифровой видеокамеры PANASONIC NV-GS500 с одним из окуляров щелевой лампы ЩЛ-2Б или бинокулярного микроскопа МБС-1 и введения получаемых таким путем изображений в компьютер были созданы установки для ВБМСК и ВКСНЛ с заданными параметрами конечных видеофайлов. Помимо получения необходимого качества изображений, конструкции установок позволяли, что немаловажно, легко находить и регистрировать однотипные, т.е. одинаковые участки МЦР конъюнктивы и ногтевого валика в динамике у одного и того же больного. Следует заметить, что без соблюдения этого важного условия невозможно получать объективную картину о состоянии МЦ, особенно при динамической биомикроскопии. Были стандартизированы процедуры компьютерной ВБМСК и ВКСНЛ, путем создания определенных условий, максимально исключающих внутренние и внешние факторы, способные повлиять на результат исследования. Определены последовательность проведения компьютерной ВБМСК и ВКСНЛ, разработан алгоритм визуализации сосудистых областей и установлен минимум структур МЦР, подлежащих обязательной регистрации. Наконец, был существенно расширен и дополнен принятый протокол оценки МЦ по данным ВБМСК и ВКСНЛ, благодаря включению в него ряда признаков, имеющих четкие критерии, однозначное толкование и измеряемых путем непрерывного или дискретного анализа. Регистрируемые изменения заносили в протокол компьютерного анализа видеоизображений сосудов конъюнктивы и ногтевого ложа по отдельным звеньям МЦР (магистральные и прекапиллярные артериолы, капилляры, посткапиллярные и собирательные венулы) и относили к категориям, наиболее отражающим структурное (ангиоархитектоника, структура микрососудов) или функциональное состояние МЦР (типы гемодинамики, характер расстройств микрогемоциркуляции и нарушений барьерной функции сосудов). Определили минимум морфометрических параметров МЦР, измерение которых проводили в программе ВидеоТесТ-Динамика 4.0 (Санкт-Петербург). В классификации форм нарушений МЦ, помимо предложенных В.И. Козловым [62], дополнительно выделили нормоциркуляторную форму и установили ее критерии. Таким образом, усовершенствовав методы компьютерной ВБМСК и ВКСНЛ и разработав способ более объективной количественной 111 оценки получаемых результатов, удалось упорядочить всю феноменологию возможных расстройств МЦ при изучаемых заболеваниях. Применение биомикроскопических методик на более совершенном техническом и методическом уровне сыграло ключевую роль в получении новой информации о состоянии МЦ в проводимом исследовании. Данные, полученные в контроле, представленном лицами молодого и среднего возраста, были приняты за норму и служили в дальнейшем отправной точкой для сравнения с результатами, получаемыми у больных соответствующей сердечно-сосудистой патологией. Особое внимание было уделено подбору пациентов в группах исследования и сопоставлению получаемых результатов. Предложенные технологии изучения МЦ и способы анализа данных были апробированы на пациентах АГ с учетом ее широкого распространения и разработанных для этой патологии современных классификационных критериев и номенклатуры [30]. Подобной оценки МЦ по данным биомикроскопии сосудов конъюнктивы и ногтевого ложа применительно к принятой в настоящее время классификации АГ ранее не проводилось. Предпринятая таким образом попытка сопоставления полученных данных в сравниваемых группах больных с разными степенями повышения АД, наличием ПОМ и АКС, по нашему мнению, оказалась оправданной, поскольку позволила получить ряд ценных сведений о характере и особенностях нарушений МЦ при разных клинических вариантах АГ. Включение в исследование пациентов с ассоциированной с АГ патологией (СД 2 типа, СТК, ишемический инсульт, ФП), а также с артериальной и венозной патологией нижних конечностей, являющихся разнородными по генезу нарушений кровообращения, способствовало более объективной оценке усовершенствованных методик. В группах больных АГ было установлено, что степень повышения АД, присутствие ФР и наличие признаков ПОМ (гипертрофия миокарда левого желудочка, микроальбуминурия) тесно сопряжены с нарушениями МЦ, структурой и перераспределением форм расстройств МЦР, нарастанием микроциркуляторной недостаточности. Результаты нашего исследования также указывали, что степень и характер расстройств МЦ связаны и с ассоциированной патологией, а именно с СД 2 типа, ишемическим инсультом, ФП и СТК. Динамика МЦ при невысоких степенях АГ и отсутствии ПОМ заключается в начальных нарушениях ангиоархитектоники, артериоло-венулярных взаимоотношений и отчасти в структурных изменениях микрососудов при минимальных признаках 112 циркуляторных расстройств. При этом нормодинамический, гипердинамический или дистонический типы гемодинамики в МЦР и формы МЦ с отсутствием или легкой степенью микроциркуляторной недостаточности указывали на преимущественно функциональный характер расстройств МЦ. При высоком уровне АД и наличии ПОМ нарушения ангиоархитектоники и артериоло-венулярных взаимоотношений, а также структурные изменения микрососудов нарастали и сочетались с циркуляторными расстройствами. Ведущими типами гемодинамики в МЦР и формами МЦ при наличии признаков ПОМ становятся дистонический, ишемический и отчасти стазический с развитием микроциркуляторной недостаточности среднетяжелой или тяжелой степени. Длительность анамнеза АГ и несколько больший возраст больных АГ 2-3 степени и ПОМ, по-видимому, не влияют решающим образом на перестройку системы МЦ при АГ. Согласно современным представлениям, при АГ выделяют три типа нарушений МЦ. Во-первых, нарушение вазомоторного тонуса в виде усиления вазоконстрикции и/или ослабления вазодилатации [50, 64, 118, 143, 171, 220]. Во-вторых, изменение структуры прекапиллярных резистивных сосудов с увеличением соотношения – толщина стенки/просвет в ответ на колебания АД. Известно, что состояние системы МЦ определяет величину общего периферического сосудистого сопротивления [43, 57, 118, 151, 196, 237, 251]. И, наконец, уменьшение числа или плотности функционирующих капилляров (рарефикация или разрежение), что сокращает суммарную площадь поверхности обменных сосудов, повышает сосудистое сопротивление и служит причиной неадекватной перфузии, ведущей к ишемии органов и тканей [36, 37, 85, 92, 106, 118, 134, 137, 248, 249]. Особое значение эти нарушения имеют в системе МЦ почек, сердца и головного мозга [164, 241, 249]. Процесс разрежения капилляров условно может быть разделен на две стадии: функциональную и органическую. На функциональной стадии рарефикации происходит уменьшение диаметра микрососуда вплоть до полного прекращения перфузии, возможно, в результате увеличения чувствительности к вазоконстрикторным стимулам. Запустевшие сосуды могут исчезнуть, приводя ко второй стадии, которая является необратимой даже при максимальной вазодилатации [164, 212, 216, 230, 236, 237, 244, 248, 249]. Неблагоприятные изменения в системе МЦ могут быть связаны не только с уменьшением диаметра приносящих микрососудов, но и с нарушением тока крови, реологическими расстройствами, обусловленными с внутрисосудистой агрегацией эритроцитов и 113 локальным сгущением крови в микрососудах [56, 106, 118, 137, 231, 247, 256, 258]. В таких случаях микрососуды превращаются в пассивные проводники крови. В итоге перераспределение потоков крови в тканях происходит в соответствии не с функциональной потребностью клеток в различных зонах, а в соответствии с теми анатомическими отношениями, которые определяют сопротивление кровотоку, т.е. преимуществом обладают микрососуды с большим диаметром, меньшим числом узлов ветвлений, меньшей протяженностью или более пологим углом ответвления. В силу этих морфофункциональных особенностей, в эти микрососуды поступает большая часть потока крови и в них появляются признаки стаза. Это ведет к шунтированию кровотока, в результате которого существенная доля крови, поступающей в МЦР, движется по меньшей части капилляров, «обкрадывая» соседние области микрорегиона в метаболическом отношении [36, 92, 106, 113, 118, 123, 236, 249]. Выявленные нами особенности и гетерогенность типов гемодинамики в МЦР и форм состояния МЦ в зависимости от степеней АГ и ПОМ, по-видимому, объясняются разнообразием патогенетических механизмов, вовлеченных на этапах развития, становления и прогрессирования АГ. При этом включение и доминирование каждого из известных механизмов повышения АД (деятельность сердца, периферическое сосудистое сопротивление, объем циркулирующей крови, реология крови, функция эндотелия и др.) в динамике АГ различно и достаточно индивидуально. Многообразие и разнородность поражения МЦР при АГ были выявлены и по данным лазерной допплеровской флоуметрии [37, 59, 92, 118, 134, 137, 164, 248] и компьютерной капилляроскопии ногтевого ложа [186, 193, 232]. Однако технически и методически усовершенствованная ВБМСК позволила визуализировать происходящие на уровне МЦР процессы перестройки микроваскулярного звена системы кровообращения в динамике АГ и выяснить некоторые механизмы поражения системы МЦ при этом заболевании. Полученные нами новые сведения о феноменологии расстройств МЦ при АГ расширяют существующие представления о патологии терминального звена системы кровообращения в приложении к принятой классификации и номенклатуре этого распространенного ССЗ. Исследование МЦ при АГ методом ВБМСК приобретает диагностическую направленность. Согласно полученным данным, особенностью состояния МЦ при АГ и СД 2 типа являлось преобладание стазической и структурнодегенеративной форм МЦ. Выявленные патологические формы МЦ 114 у больных АГ и СД обусловили перераспределение в этой группе структуры циркуляторных расстройств в терминальном звене системы кровообращения с существенным увеличением случаев среднетяжелой и тяжелой ее степеней. Нередко одновременно регистрировали признаки спастико-атонической и ишемической форм или спастико-атонической и стазической форм. Было установлено также, что у больных АГ и СД 2 типа имеет место снижение микрососудистого резерва МЦР на нитраты или парадоксальное (спазм артериол со снижением резерва капиллярного кровотока) их действие. Хорошо известно, что клинические эффекты нитратов реализуются через периферическую венодилатацию и снижение преднагрузки на левый желудочек сердца [18, 50, 175]. Данные литературы указывают о характерных для больных СД безболевой ишемии миокарда [6, 8, 114], снижении вазодилатационного резерва коронарного кровотока [22] и макрососудистой реактивности [133]. Проба с нитроминтом, по нашему мнению, может быть использована как тест на функциональный резерв МЦР при СД и включена в диагностические критерии заболевания. Сведения о патологии МЦР головного мозга при АГ и нарушениях мозгового кровообращения крайне скудны [49, 87]. По данным компьютерного анализа МЦР конъюнктивы выявлены значительные изменения структуры МЦР и динамические нарушения МЦ при ишемическом инсульте. Ишемический тип гемодинамики в МЦР, распространенная внутрисосудистая агрегация эритроцитов и нарушения барьерной функции микрососудов указывают на развивающиеся у больных с ишемическим инсультом тяжелые расстройства регионарного кровообращения в головном мозге и микроциркуляторную недостаточность. Не ставя под сомнение существующие представления о том, что в генезе ишемического инсульта и развитии очаговой симптоматики задействованы помимо нарушений МЦ и другие общие и локальные факторы, полученные нами данные позволяют предполагать, что нарушения системной и регионарной МЦ составляют один из важных механизмов расстройств мозгового кровообращения. Выраженность регионарной микроциркуляторной недостаточности, развивающейся у больных, по-видимому, в немалой степени определяет тяжесть очаговой неврологической симптоматики. У пациентов с ФП по данным компьютерной ВБМСК установлены существенные динамические нарушения на уровне системы МЦ в виде распространенного периваскулярного отека, спастического состояния артериол, крайне выраженной внутрисосудистой агрегации эритроцитов, приводящей к блокаде микроваскулярного 115 кровотока и значительной рарефикации функционирующих капилляров. Эти нарушения, на наш взгляд, могут обусловливать циркуляторные расстройства на тканевом уровне и негативно сказываться на прогнозе больных с ФП. Данные наших, хотя и небольших по количеству, наблюдений позволяют заключить, что исходно нарушенные показатели кровообращения на уровне МЦР у больных с ФП имеют некоторую автономность от центральной гемодинамики. При нормализации ритма не у всех больных происходит улучшение МЦ, причем у некоторых (23,3%), несмотря на позитивные сдвиги в сократительной способности сердца после кардиоверсии, микроциркуляторные расстройства сохраняются. Улучшение МЦ у них наступает только к концу недели после кардиоверсии. При АГ и СТК была установлена достоверная венодилатация при отсутствии различий по среднему калибру артериол. Количество функционирующих капилляров было снижено при сохранении удельной плотности посткапиллярных венул. Обнаруженная при СТК дистония венулярного отрезка МЦР с редукцией капиллярного русла и сохранением площади посткапиллярных венул, по-видимому, свидетельствует о реактивной перестройке венулярного звена, вызванной снижением притока крови в МЦР. На это указывает также регистрация у некоторых больных со СТК сосудистых структур без четкой дифференцировки их на артериолы, венулы и капилляры, зачастую формирующие сотоподобные образования. Возможно, что указанные изменения при СТК связаны с перестройкой МЦР вследствие атеросклероза с развитием микроциркуляторной недостаточности. Усовершенствованные нами методы ВБМСК, ВКСНЛ и количественного анализа видеоизображений позволили установить закономерности и особенности поражения системы МЦ в приложении к существующим номинативным и классификационным критериям АГ и ассоциированной патологии. Поскольку при ВБМСК выявляются, главным образом, системные изменения в МЦР, полученные данные в какой-то степени отражают имеющее место при АГ сердечно-сосудистое ремоделирование [13, 15, 160, 166, 245, 249, 256]. По данным прижизненной капилляроскопии ногтевого ложа стоп было установлено, что у больных ХВННК и ААНК имеются распространенное поражение капиллярного русла и значительное ухудшение капиллярного кровотока, свидетельствующие о тяжелых расстройствах регионарной гемодинамики при данном заболевании. При этом, помимо расстройств регионарного кровообращения, значительно страдает МЦ в целом, на что указывают данные 116 ВБМСК. Несомненно, выявленные нами у больных венозной и артериальной недостаточностью нижних конечностей изменения структуры микрососудов с нарушением нормальной архитектоники сосудистых зон конъюнктивы, распространенная внутрисосудистая агрегация эритроцитов, отражающая ухудшение реологии крови, и замедление кровотока в капиллярах конъюнктивы, вплоть до его блокады, свидетельствуют о тяжелых расстройствах общего транскапиллярного обмена при этой патологии. Имеющиеся расстройства системной МЦ усугубляют нарушения регионарного кровообращения, приводя к прогрессированию необратимой ишемии тканей нижних конечностей с последующим повреждением и формированием трофических язв. Правомерен вопрос, возникавший у многих исследователей с момента внедрения биомикроскопических методов в клиническую практику, возможно ли результаты исследования МЦ, полученные при биомикроскопии сосудов конъюнктивы и ногтевого ложа, экстраполировать на состояние МЦР в других органах и тканях? Ответом на него могут служить многочисленные наблюдения, в которых при ряде заболеваний показана идентичность изменений в МЦР кожи или конъюнктивы и изменений в МЦР в различных других тканях и органах. Так, выявляемое при АГ разрежение сосудистой сети регистрировали в конъюнктиве [202, 215], ногтевом валике [215], коже [164], брыжейке [207, 248], скелетной мышце [200, 204] и сетчатке [212, 246]. При митральных пороках и легочном сердце [141] наблюдали близкие изменения МЦ в конъюнктиве и плевре; при врожденных пороках сердца – в конъюнктиве и брыжейке [108]; при АГ [139] и атеросклерозе [90] – в мозговой оболочке (на аутопсии) и конъюнктиве (прижизненно); при ИБС – в конъюнктиве, коже и миокарде (по данным биопсии) [54, 65, 260]. Имеются указания об идентичности регистрируемых прижизненно структурных нарушений в МЦР кожи и конъюнктивы с выявленными на аутопсии изменениями в МЦР серозных оболочек при АГ, атеросклерозе, ревматических заболеваниях [29, 130, 138]. По мнению многих исследователей, феномен внутрисосудистой агрегации эритроцитов, выявляемый в сосудах конъюнктивы, отражает общие сдвиги в системе МЦ и встречается одновременно в сосудах разных органов и тканей [51, 83, 156, 162, 172, 185, 213]. Так, внутрисосудистую агрегацию эритроцитов одновременно обнаруживали в сосудах конъюнктивы и брыжейки [169], а также в сосудах мозговой оболочки, сетчатки и конъюнктивы [191]. Параллелизм между состоянием МЦ в сосудах конъюнктивы и данными биопсии и аутопсии также, по мнению указанных 117 исследователей, свидетельствует о том, что изменения в МЦР конъюнктивы отражают состояние системной микрогемодинамики. Поскольку МЦ и отдельные структуры МЦР вовлечены при ряде заболеваний системно, то путем наблюдения за одним из объектов, содержащим МЦР (конъюнктива, ногтевое ложе), можно судить о состоянии системы МЦ в целом. Безусловно, биомикроскопия сосудов конъюнктивы и капилляроскопия ногтевого ложа не могут охватить все протекающие в системе МЦ явления и процессы. Биомикроскопия относится к группе методов, выполняемых в отраженном свете [70, 156, 168]. Поэтому ее использование позволяет визуализировать только те сосуды, по которым в момент исследования движутся форменные элементы крови, т.е. функционирующие сосуды. Световая оптика при используемых увеличениях объективов в прижизненных условиях не выявляет стенки микрососуда и пристеночного слоя плазмы крови. Поэтому все морфоанатомические параметры микрососудов (диаметр, просвет, состояние сосудистой стенки) и МЦ русла (ангиоархитектоника) при биомикроскопии можно оценить только косвенно по ширине и контурам осевого потока движущихся по сосудам эритроцитов. Некоторые процессы, происходящие в системе МЦ (функция эндотелия и эндотелиально-клеточные взаимодействия, массоперенос, метаболический и газовый гомеостаз, лимфоциркуляция), не могут подлежать прямому исследованию путем биомикроскопии сосудов конъюнктивы и ногтевого ложа. Однако данные методы оправдывают себя тем, что предоставляют уникальную возможность прямой оценки многих морфоструктурных параметров и организации МЦР, процессов микрогемоциркуляции (характер кровотока и внутрисосудистую агрегацию форменных элементов крови, прежде всего эритроцитов) и отчасти состояния тканевого окружения, т.е. единых для разных органов и систем признаков и процессов МЦ [62]. Разумеется, биомикроскопия сосудов бульбарной конъюнктивы, как и любой другой метод, имеет свои ограничения и не может рассматриваться как универсальный и единственный способ изучения МЦ. Однако у этого метода есть своя исследовательская ниша, которая в последние годы все больше начинает приобретать своих сторонников. Таким образом, имеются основания считать ВБМСК и ВКСНЛ, выведенные на более совершенный уровень, приемлемыми методами исследования МЦ, а получаемые на основе их применения результаты объективно отражающими состояние системы МЦ в нозологическом аспекте. Предложенные технологии 118 ВБМСК и ВКСНЛ, а также методы оценки МЦ могут быть перспективными для изучения частных вопросов патологии МЦ в клинической практике и для поиска путей влияния на МЦР широкого спектра лекарственных препаратов. Успехи современной медицины в лечении разнообразных болезней во многом зависят от накопления знаний о нормальных и патологических процессах в организме. Это касается и механизмов МЦ, ибо вряд ли существует хотя бы один физиологический или патологический процесс, который протекал бы без ее участия. Нельзя не согласиться со следующим высказыванием В.И. Маколкина (2004) относительно изучения МЦ: «Вероятно, нельзя считать эту главу сердечно-сосудистой патологии завершенной, скорее мы лишь стоим на ее пороге» [92]. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Автандилов, Г.Г. Медицинская морфометрия [Текст]: руководство / Г.Г. Автандилов.- М.: Медицина, 1990.- 384 с. 2. Агапова, Е.Н. Состояние микроциркуляции у больных ишемической болезнью сердца и влияние нитроглицерина на микроциркуляцию [Текст] / Е.Н. Агапова, Л.Н. Елисеева // Терапевтический архив.- 1980.- № 11.- С. 100-104. 3. Азизов, Г.А. Особенности микроциркуляции у больных с хронической ишемией нижних конечностей [Текст] / Г.А. Азизов, В.И. Козлов // Регионарное кровообращение и микроциркуляция.- 2005.Т. 4, №1(13).- С. 12-13. 4. Акаемова, О.Н. Изменения центральной и внутрисердечной гемодинамики при пароксизмальной мерцательной аритмии [Текст] / О.Н. Акаемова, Я.И. Коц // Уральский кардиологический журнал.2001.- № 1.- С. 1-4. 119 5. Актуальные проблемы общей патологии и патофизиологии [Текст]: сб. тр., посвящ. 60-летию акад. АМН СССР А.М. Чернуха.М.: Медицина, 1976.- 327 с. 6. Аметов, А.С. Особенности безболевой ишемии миокарда у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом. Опыт применения персантина [Текст] / А.С. Аметов, В.А. Орлов, С.С. Жестовский // Проблемы эндокринологии.- 2005. - № 5.- С.9-12. 7. Аникин, В.В. Микроциркуляция, толерантность к физической нагрузке и некоторые показатели гомеостаза у больных со стенокардией [Текст] / В.В. Аникин, В.В. Троцюк // Кардиология.1981.- № 8.- С. 92-95. 8. Аникин, В.В. Особенности стенокардии у больных с инсулиннезависимым сахарным диабетом [Текст] / В.В. Аникин, В.В. Савин // Клиническая медицина.- 1999.- № 12.- С. 37-40. 9. Артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца: клинико-функциональные аспекты [Текст] / Л.А. Лещинский, Б.Л. Мультановский, С.Б. Пономарев, А.Г. Петров // Клиническая медицина.- 2005.- № 6.- С. 33-37. 10. Артериальная гипертония и церебральный инсульт [Текст] / О.П. Шевченко, Е.А. Праскурничий, Н.Н. Яхно, В.А. Парфенов // Монография.- М., 2001.- 200 с. 11. Атрощенко, Е.С. Нарушения микроциркуляции при гипертонической болезни и коронарном атеросклерозе и их фармакологическая коррекция [Текст] / Е.С. Атрощенко // Кардиология.- 1988.- № 3.- С. 119-122. 12. Ачилов, А.А. Состояние микроциркуляторного русла, гемоперфузии и кислородного режима ткани у больных со стабильной стенокардией [Текст] / А.А. Ачилов, И.И. Алмазов, Т.В. Куликова // Терапевтический архив.- 1984.- № 8.- С. 39-43. 13. Багмет, А.Д. Ремоделирование сосудов и апоптоз в норме и при патологии [Текст] / А.Д. Багмет // Кардиология.- 2002.- № 3.С. 83-86. 14. Бандурко, Л.П. Изменения микроциркуляции при геморрагической лихорадке с почечным синдромом. [Текст]: автореф. дисс. … канд. мед. наук: 14.00.05 / Л.П. Бандурко.Владивосток, 1980.- 22 с. 15. Беленков, Ю.Н. Сердечно-сосудистый континуум [Текст] / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев // Сердечная недостаточность.- 2002.№ 1(11).- С. 7-11. 16. Белоусов, Ю.Б. Эндотелиальная дисфункция как причина атеросклеротического поражения артерий при артериальной гипертензии: методы коррекции [Текст] / Ю.Б. Белоусов, Ж.Н. Намсараев // Фарматека.- 2004.- № 6(84).- С. 62-72. 120 17. Биомикроскопия сосудов конъюнктивы глазного яблока при различных типах гиперлипопротеидемии [Текст] / М.М. Пятин, С.П. Чехова, А.А. Николаева, Л.И. Линейцева // Терапевтический архив.1982.- № 1.- С. 49-51. 18. Битар, С. Изменения регионарного кровообращения у больных ишемической болезнью сердца под влиянием нитратов [Текст] / С. Битар, В.Г. Елизарова, В.Г. Наумов // Терапевтический архив.- 1982.- № 5.- С. 50-53. 19. Богоявленский, В.Ф. Опыт изучения микроциркуляции в клинике внутренних болезней [Текст] / В.Ф. Богоявленский // Казанский медицинский журнал.- 1970.- № 4.- С. 306-308. 20. Бунин, А.Я. Микроциркуляция глаза [Текст] / А.Я. Бунин, Л.А. Кацнельсон, А.А. Яковлев.- М.: Медицина, 1984.- 208 с. 21. Буркин, И.И. Динамика состояния микроциркуляции у больных стенокардией напряжения [Текст]: автореф. дисс. …канд. мед. наук:14.00.06 / Буркин И.И.- М., 1998.- 25 с. 22. Вазодилатационный резерв коронарного кровотока у больных артериальной гипертонией, ассоциированной с сахарным диабетом типа 2 [Текст] / Р.С. Карпов, О.А. Кошельская, М.В. Солдатенко // Клиническая медицина.- 2004.- № 6.- С. 17-22. 23. Васюткова, Л.А. Состояние микроциркуляции у больных сахарным диабетом (по данным конъюнктивальной биомикроскопии) [Текст] / Л.А. Васюкова // Проблемы эндокринологии.- 1978.- № 5.С. 6-13. 24. Власов, В.В. Введение в доказательную медицину [Текст] / В.В. Власов - М.: Медиа Сфера, 2001.- 392 с. 25. Влияние курения на микроциркуляцию в сосудах бульбарной конъюнктивы у молодых больных ишемической болезнью сердца [Текст] / Б.З. Сиротин, Б.П. Шевцов, И.М. Давидович, С.Л. Жарский // Терапевтический архив.- 1982.- № 3.- С. 70-73. 26. Волков, В.С. Патогенез артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом 2-го типа [Текст] / В.С. Волков, С.А. Роккина, О.Б. Поселюгина // Клиническая медицина.- 2006.- № 3.- С. 34-37. 27. Волков, В.С. Состояние центральной гемодинамики и микроциркуляции и их взаимоотношения у больных гипертонической болезнью [Текст] / В.С. Волков, А.Е. Цикулин // Кардиология.- 1981.№ 3.- С. 53-55. 28. Волосок, Н.И. Морфологические критерии оценки состояния микроциркуляторного русла конъюнктивы глазного яблока и их диагностическое значение [Текст]: автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.05 / Н.И. Волосок.- М., 1980.- 24 с. 121 29. Воробьева, А.А. Микроциркуляторное русло серозных оболочек при гипертонической болезни [Текст]: дис. … канд. мед. наук : 14.00.15 /Воробьева А.А.- М., 1979.- 213 с. 30. Второй пересмотр рекомендаций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии [Текст] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2004.- Т. 3.- № 3.- С. 105-120. 31. Гавриленко, А.В. Микроциркуляция у больных с хронической ишемией нижних конечностей [Текст] / А.В. Гавриленко, О.А. Омаржанов, А.В. Абрамян // Ангиология и сосудистая хирургия.2003.- Т. 9.- № 2.- С. 130. 32. Гельжинис, Р.А. Изменения микроциркуляции в сосудах глаза у лиц с некоторыми факторами риска ишемической болезни сердца [Текст]: автореф. дис.... канд. мед. наук: 14.00.06 / Гельжинис Р.А.Каунас, 1975.- 22 с. 33. Гирина, М.Б. Области применения высокочастотной допплерографии в медицине [Текст] / М.Б. Гирина, Н.Н. Петрищев // Регионарное кровообращение и микроциркуляция.- 2007.- № 1 (Мат. 6-й научно-практич. конф. «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике и эксперименте»).С. 43-50. 34. Гланц, С. Медико-биологическая статистика [Текст] / С. Гланц.- пер. с англ. М.: Изд. дом «Практика», 1999. - 459 с. 35. Глезер, М.Г. Артериальная гипертония и сахарный диабет [Текст] / М.Г. Глезер // СONSILIUM-MEDICUM.- 2004.- Т. 6, № 5.С. 333-340. 36. Гогин, Е.Е. Микроциркуляция при ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии [Текст] / Е.Е. Гогин // Терапевтический архив.- 2006.- № 4.- С. 5-9. 37. Гогин, Е.Е. Неинвазивная инструментальная диагностика центрального, периферического и мозгового кровообращения при гипертонической болезни [Текст] / Е.Е. Гогин, В.П. Седов // Терапевтический архив.- 1999.- № 4.- С. 5-10. 38. Гуревич, М.А. Особенности патогенеза и лечения ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности и артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом [Текст] / М.А. Гуревич // Клиническая медицина.- 2005.- № 1.- С. 4-9. 39. Дактаравичене, Э.Ю. Динамика микроциркуляции глаза в связи с электроимпульсной терапией мерцательной аритмии [Текст] / Э.Ю. Дактаравичене, А.И. Лукошевичюте, И.И. Вашкелене // Микроциркуляция.- М.: [б. и.], 1972.- С. 176. 40. Дактаравичене, Э.Ю. Значение исследования микроциркуляции глаза в ранней диагностике сосудистых изменений 122 при сахарном диабете [Текст] / Э.Ю. Дактаравичене, Н.М. Юргевичене // Актуальные вопросы офтальмологии: тез. докл. VII республ. конф. офтальмологов Литовской ССР.- Каунас, 1980.- С. 20-21. 41. Дактаравичене, Э.Ю. Изменения кровеносных сосудов конъюнктивы глазного яблока при атеросклерозе и гипертонической болезни [Текст]: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.05 / Дактаравичене Э.Ю.- Каунас, 1967.- 31 с. 42. Дедов, И.И. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет» [Текст]: метод. рекомендации / И.И. Дедов, М.В. Шестакова.- М.: Медиа Сфера, 2002.- 88 с. 43. Джонсон, П. Периферическое кровообращение [Текст] / П. Джонсон.- М.: Медицина, 1982.- 440 с. 44. Дзизинский, А.А. Патология микрососудов и ишемическая болезнь сердца [Текст] / А.А. Дзизинский // Кардиология.- 1976.- № 7.- С. 141-148. 45. Диагностика микроциркуляторных нарушений у больных сахарным диабетом типа 2 и ишемической болезнью сердца [Текст] / И.Г. Фомина, Б.Б. Салтыков, Т.В. Королева [и др.] // Клиническая медицина.- 2004.- № 2.- С. 36-39. 46. Динамика кровообращения в сосудах конъюнктивы глаза у больных ишемической болезнью сердца с гипертонией и без нее [Текст] / А.М. Чернух, П.Н. Александров, Р.Л. Клец, Д.И. Шагал // Кардиология.- 1977.- № 5.- С. 14-18. 47. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание и микроциркуляция у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом [Текст] / Б.З. Сиротин, З.В. Сиротина, Л.П. Бандурко, Т.В. Могила // Клиническая медицина.- 1977.- № 5.- С. 107-112. 48. Дощицин, В.Л. Изменения центральной гемодинамики при пароксизмальных нарушениях сердечного ритма [Текст] / В.Л. Дощицин, Г.В. Грудцын // Кардиология.- 1972.- № 8.- С. 80-86. 49. Ефимова, И.Ю. Церебральная микроциркуляция и структурные изменения головного мозга при эссенциальной гипертонии [Текст] / И.Ю. Ефимова, И.А. Астанина, М.В. Колодина // Клиническая медицина.- 2004.- № 12.- С. 16-19. 50. Запускалов, И.В. Роль венозных сосудов в регуляции периферического кровообращения в норме и при артериальной гипертонии [Текст]: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.05 / Запускалов И.В.- М., 1995.- 40 с. 51. Зимин, Ю.В. Некоторые показатели микроциркуляции у больных острым инфарктом миокарда [Текст] / Ю.В. Зимин // Кардиология.- 1971.- Т. 11.- № 2.- С. 17-25. 123 52. Зотова, И.В. Синтез оксида азота и развитие атеросклероза [Текст] / И.В. Зотова, Д.А. Затейщиков, Б.А. Сидоренко // Кардиология.- 2000.- № 4.- С. 58-67. 53. Казначеев, В.П. Клиническая патология транскапиллярного обмена [Текст] / В.П. Казначеев, А.А. Дзизинский.- М.: Медицина, 1975.- 238 с. 54. Кактурский, Л.В. Сосуды микроциркуляторного русла и сердца при инфаркте миокарда [Текст] / Л.В. Кактурский // Архив патологии.- 1975.- Т. 37, № 11.- С. 23-32. 55. Караганов, Я.Л. Микроангиология [Текст]: атлас / Я.Л. Караганов, И.В. Кердиваренко, В.Н. Левин; под ред. акад. АМН СССР В.В. Куприянова.- Кишинев: Штиинца, 1982.- 248 с. 56. Кобалава, Ж.Д. Артериальная гипертония и атеросклероз: обзор результатов исследования ELSA [Текст] / Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская // Сердце.- 2002.- Т. 1.- № 3 (3).- С. 144-150. 57. Козлов, В.И. Гистофизиология системы микроциркуляции [Текст] / В.И. Козлов // Регионарное кровообращение и микроциркуляция.- 2003.- Т. 2.- № 4.- С. 79-85. 58. Козлов, В.И. Компьютерная TV-микроскопия сосудов конъюнктивы глазного яблока в оценке состояния микроциркуляции крови [Текст]: пособие для врачей / В.И. Козлов, Г.А. Азизов, О.А. Гурова.- М., 2004.- 25 с. 59. Козлов, В.И. Механизм модуляции кровотока в системе микроциркуляции и его расстройство при гипертонической болезни [Текст] / В.И. Козлов // Материалы II Всерос. симп. «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике».- М., 2000.- С. 5-15. 60. Козлов, В.И. Микроциркуляция при мышечной деятельности [Текст] / В.И. Козлов, И.О. Тупицын.- М.: Физкультура и спорт, 1982.135 с. 61. Козлов, В.И. Модуляция кровотока в системе микроциркуляции и ее расстройство при хронической венозной недостаточности [Текст] / В.И. Козлов, Г.А. Азизов // Лазерная медицина.- 2003.-№ 3.- С. 55-60. 62. Козлов, В.И. Система микроциркуляции крови: клиникоморфологические аспекты изучения [Текст] / В.И. Козлов // Регионарное кровообращение и микроциркуляция.- 2006.- Т. 5, № 1.С. 84-101. 63. Козловский, В.И. Исследование микроциркуляторного русла и его резервов у больных гипертонической болезнью [Текст] / В.И. Козловский, Л.З. Полонецкий // Терапевтический архив.- 1985.№ 12.- С. 67-70. 124 64. Кокарев, Ю.С. Методологические аспекты оценки α-адреночувствительности у здоровых людей по результатам пробы с конъюнктивальной инстилляцией клофелина [Текст] / Ю.С. Кокарев // Физиология человека.- 2002.- № 3.- С. 99-107. 65. Комплексная оценка микроциркуляторных нарушений при хронической ишемической болезни сердца [Текст] / Н.К. Фуркало, А.С. Гавриш, И.В. Давыдова, В.А. Куць // Терапевтический архив.1983.- № 4.- С. 35-42. 66. Корита, В.Р. Билиоуролитиаз: клиника, диагностика, лечение [Текст]: моногр. / В.Р. Корита.- Хабаровск: Изд-во «РИОТИП» Хабар. краев. тип., 1997.- С. 104-111. 67. Коркушко, О.В. Возрастные особенности системы микроциркуляции в пожилом и старческом возрасте [Текст] / О.В. Коркушко, К.Г. Саркисов // Кардиология.- 1976.- № 3.- С. 19-25. 68. Крог, А. Анатомия и физиология капилляров [Текст] / А.А. Крог.- М.: Гос. изд-во, 1927.- 132 с. 69. Крупаткин, А.И. Лазерная допплеровская флоуметрия: международный опыт и распространенные ошибки [Текст] / А.И. Крупаткин // Регионарное кровообращение и микроциркуляция (Мат. 6-й научно-практ. конф. «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике и эксперименте»).2007.- № 1.- С. 90-92. 70. Крылова, Н.В. Микроциркуляторное русло человека [Текст]: атлас-пособие / Н.В. Крылова, Т.М. Соболева.- М.: Изд-во УДН, 1986.- 63 с. 71. Кузнецова, Л.Л. Изменения микроциркуляторного русла у больных с различными формами сосудистых заболеваний мозга [Текст] / Л.Л. Кузнецова // Сосудистые заболевания нервной системы.- М.: [б. и.], 1982.- С. 93-95. 72. Кузьмичев, А.Я. Принципы клинической капилляроскопии [Текст] / А.Я. Кузьмичев.- Киев: Здоров’я, 1965.- 168 с. 73. Куприянов, В.В. История учения о микроциркуляции [Текст] / В.В. Куприянов // Материалы Второй Междунар. конф. «Микроциркуляция и Гемореология» (Ярославль-Москва, 29-30 августа 1999 г.).- Ярославль-Москва, 1999.- С. 3-4. 74. Куприянов, В.В. Микроциркуляторное русло [Текст] / В.В. Куприянов, Я.Л. Караганов, В.И. Козлов.- М.: Медицина, 1975.- 216 с. 75. Куць, В.А. Состояние микроциркуляции у больных хронической ишемической болезнью сердца [Текст] / В.А. Куць // Врачебное дело.- 1980.- № 9.- С. 46-49. 76. Кушаковский, М.С. Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии [Текст] / М.С. Кушаковский.- 2-е изд., перераб. и доп.- М.: Медицина,1982.- 288 с. 125 77. Кушаковский, М.С. Фибрилляция предсердий (причины, механизмы, клинические формы, лечение и профилактика) [Текст] / М.С. Кушаковский.- СПб.: ИКФ «Фолиант», 1999.- 176 с. 78. Ланг Г.Ф. Гипертоническая болезнь.- Л.: Медгиз, 1950.- 436 с. 79. Лапин, В.В. Морфометрическая оценка капилляров ногтевого ложа при гипертонической болезни [Текст] / В.В. Лапин, И.А. Ленева, Е.Е. Маковеева // Клиническая медицина.- 1982.- № 1.- С. 53-57. 80. Лелюк, С.Э. Кровообращение в поверхностных слоях мягких тканей тела человека («кожный кровоток») [Текст] / С.Э. Лелюк, В.Г. Лелюк, А.В. Расулова // Эхография.- 2003.- № 2.- С. 129-136. 81. Лещинский, Л.А. О сочетанных нарушениях центральной, регионарной гемодинамики и микроциркуляции у больных инфарктом миокарда [Текст] / Л.А. Лещинский, В.В. Трусов // Кардиология.- 1977.- № 11.- С. 125-132. 82. Лукомский, П.Е. Об артериальной гипертонии [Текст] / П.Е. Лукомский // Кардиология.- 1967.- № 3.- С. 3-14. 83. Люсов, В.А. Гемостаз и микроциркуляция при сердечнососудистых заболеваниях [Текст] / В.А. Люсов, Ю.Б. Белоусов // Терапевтический архив.- 1980.- № 5.- С.5-14. 84. Мазуp, Н.А. Дисфункция эндотелия, монооксид азота и ишемическая болезнь сердца [Текст] / Н.А. Мазуp // Терапевтический архив.- 2003.- № 3.- С. 84-86. 85. Маколкин, В.И. Микроциркуляция и поражение органовмишеней при артериальной гипертонии [Текст] / В.И. Маколкин // Кардиология.- 2006.- № 2.- С. 83-85. 86. Малая, Л.Т. Микроциркуляция в кардиологии [Текст] / Л.Т. Малая, И.Ю. Микляев, П.Г. Кравчун.- Харьков: Выща школа, 1977.232 с. 87. Мартиросян, Г.Р. Состояние микроциркуляции у больных с цереброваскулярными дистониями [Текст] / Г.Р. Мартиросян, Ю.С. Тунян, С.Э. Акопов // Кровообращение.- 1985.- Т. 18, № 1.- С. 10-13. 88. Мерцание предсердий: фармакологическая кардиоверсия [Текст] / Д.В. Преображенский, Б.А. Сидоренко, Т.А. Андрейченко, В.Г. Киктев // CONSILIUM-MEDICUM.- 2003.- Т. 5, № 5.- С. 283-288. 89. Метод лазерной допплеровской флоуметрии в кардиологии [Текст]: пособие для врачей / под ред. член-корр. РАМН, проф. В.И. Маколкина.- М.: [б. и.], 1999.- 48 с. 90. Микроциркуляторное русло соединительнотканных образований [Текст]: сб. науч. тр. / под ред. проф. А.Г. Габбасова и доц. В.Ш. Вагаповой.- Уфа: Изд-во Башкир. мед. ин-та, 1988.- 92 с. 91. Микроциркуляторные аспекты сердечно-сосудистых заболеваний [Текст]: тез. докл. зональной научно-практ. конф.Казань, 1982.- 194 с. 126 92. Микроциркуляция в кардиологии [Текст] / под ред. член-корр. РАМН, проф. В.И. Маколкина.- М.: Визарт, 2004.- 136 с. 93. Микроциркуляция в нижних конечностях при диабете: взаимосвязь макро- и микрогемодинамики [Текст] / Т.Е. Чазова, С.О. Адрианов, Е.Ф. Дутикова [и др.] // Вестник Российской Академии медицинских наук.- 2002.- № 5.- С. 45-50. 94. Микроциркуляция и способы ее коррекции [Текст] / Н.А. Ефименко, Н.Е. Чернеховская, Т.А. Федорова, В.К. Шишло.- М.: [б. и.], 2003.- 174 с. 95. Микроциркуляция при беременности: возможность доклинического прогнозирования развития гестоза [Текст] / Т.Ю. Пестрикова, И.М. Давидович, И.А. Блощинская, Э.В. Сычева // Российский вестник акушера-гинеколога.- 2003.- № 6.- С. 4-7. 96. Мкртумян, А.М. Кардиоваскулярные осложнения сахарного диабета 2 типа и особенности коррекции углеводного обмена [Текст] / А.М. Мкртумян // Сердце.- 2003.- Т. 2.- № 6.- С. 266-271. 97. Мравян, С.Р. Патогенез артериальной гипертензии при сахарном диабете [Текст] / С.Р. Мравян, А.П. Калинин // Клиническая медицина.- 1999.- № 9.- С. 4-8. 98. Мухарлямов, Н.М. Методы клинического исследования микроциркуляции [Текст]: руководство по кардиологии / Н.М. Мухарлямов, И.И. Алмазов; под ред. Е.И. Чазова.- М.: Медицина, 1982.- Ч. 2.- С. 70-73. 99. Мчедлишвили, Г.И. Микроциркуляция крови: общие закономерности регулирования и нарушений [Текст] / Г.И. Мчедлишвили.- Л.: Наука, 1989.- 296 с. 100. Мычка, В.Б. Сахарный диабет 2 типа и артериальная гипертония [Текст] / В.Б. Мычка, И.Е. Чазова // Сердце.- 2004.- Т. 3.№ 1.- С. 13-16. 101. Мясников, А.Л. Гипертоническая болезнь и атеросклероз [Текст] / А.Л. Мясников.- М.: Медицина, 1965.- 589 с. 102. Нарушения микроциркуляции и микроангиопатии при сахарном диабете [Текст] / М.М. Пятин, С.П. Чехова, В.М. Субботин, В.И. Ладыгин // Сахарный диабет: сб. науч. тр. Саратов. мед. ин-та.Саратов, 1985.- Т. 130.- С. 41-44. 103. Нарушения микроциркуляции у больных сахарным диабетом и пути их коррекции [Текст] / В.Г. Спесивцева, Г.А. Голубятникова, Г.Г. Мамаева [и др.]; под ред. К.Ю. Юлдашева.Ташкент: Медицина, 1982.- 248 с. 104. Наумец, Л.В. Диагностические возможности метода конъюнктивальной микроскопии [Текст] / Л.В. Наумец // Материалы Междунар. конф. по микроциркуляции.- М., 1997.- С. 110-111. 127 105. Небиеридзе, Д.В. Дисфункция эндотелия как фактор риска атеросклероза, клиническое значение ее коррекции [Текст] / Д.В. Небиеридзе, Р.Г. Оганов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2003.- № 3.- С. 86-89. 106. Небиеридзе, Д.В. Микроциркуляторные расстройства при артериальной гипертонии и перспективы их коррекции [Текст] / Д.В. Небиеридзе, Е.В. Шилова, С.Н. Толпыгина // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2004.- № 3 (4).- С. 28-32. 107. Нестеров, А.И. К учению о кровеносных капиллярах и капилляроскопии как методе их изучения в нормальных и патологических условиях [Текст] / А.И. Нестеров.- Томск: Изд-во Томского ун-та, 1929.- 203 с. 108. Николаева, Т.Н. Гемомикроциркуляция: патология при врожденных пороках сердца [Текст] / Т.Н. Николаева, А.В. Кораблев.- М.: Изд-во РГМУ, 1996.- 180 с. 109. О проблемах микроциркуляции (функция и структура) [Текст] // Тез. Второй Всесоюз. конф. (14-16 декабря 1977 г.) / под общ. ред. акад. АМН СССР А.М. Чернуха.- М., 1977.- 258 с. 110. Остроумова, О.Д. Дисфункция эндотелия при сердечнососудистых заболеваниях (по материалам XIII Европейской конференции по артериальной гипертонии) [Текст] / О.Д. Остроумова, Р.Э. Дубинская // Кардиология.- 2005.- № 2.- С. 59-62. 111. Оценка состояния микроциркуляции методом конъюнктивальной биомикроскопии [Текст] / В.С. Волков, Н.Н. Высоцкий, В.В. Троцюк, В.И. Мишин // Клиническая медицина.1976.- № 7.С. 115-119. 112. Оценка состояния микроциркуляции у пожилых больных с трофическими венозными язвами [Текст] / Р.З. Лосев, Ю.А. Буров, Е.Г. Микульская, Е.А. Якушева // Ангиология и сосудистая хирургия.2005.- Т. 11.- № 1.- С. 65-70. 113. Павлов, В.И. Состояние микроциркуляции при гипертонической болезни [Текст]: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.05 / В.И. Павлов.- М., 2003.- 24 с. 114. Панченко, Е.П. Ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет - коварный тандем [Текст] / Е.П. Панченко // Сердце.- 2004.Т. 3.- № 1.- С. 9-12. 115. Петрищев, Н.Н. Нарушения микроциркуляции: причины, механизмы, методы оценки [Текст] / Н.Н. Петрищев // Материалы научно-практ. конф. «Методы исследования микроциркуляции в клинике» (г. Санкт-Петербург, СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, 2-3 февраля 2001 г.).- СПб., 2001.- С. 6-8. 128 116. Петрова, Т.Р. Состояние микроциркуляции и её коррекция у больных сахарным диабетом [Текст] / Т.Р. Петрова, М.Н. Вильчинская // Клиническая медицина.- 1983.- № 4.- С. 69-73. 117. Петровский, Б.В. Рентгенорадиоизотопные исследования микроциркуляции в клинике [Текст] / Б.В. Петровский, И.Х. Рабкин, А.Л. Матевосов.- М.: Медицина, 1980.- 286 с. 118. Подзолков, В.И. Нарушения микроциркуляции при артериальной гипертензии: причина, следствие или еще один «порочный круг» [Текст] / В.И. Подзолков, В.А. Булатов // Сердце.2005.- Т. 4, № 3.- С. 132-137. 119. Покалев, Г.М. Микроциркуляторные и реологические нарушения в клинике нейроциркуляторных дистоний [Текст] / Г.М. Покалев, В.Д. Трошин // Нейроциркуляторные дистонии.- Горький: [б. и.], 1977.- С. 115-130. 120. Применение нитроглицерина для выявления функционального состояния сердечно-сосудистой системы при различных патогенетических формах гипертензии [Текст] / И.П. Данилов, В.И. Мельничук, Н.И. Аринчин, С.А. Ярошевич // Терапевтический архив.- 1982.- № 12.- С. 77-79. 121. Причинно-следственные связи возникновения фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертензией [Текст] / О.Н. Миллер, Т.А. Бахметьева, И.А.Гусева [и др.] // Вестник аритмологии.2006.- Т. 44.- С. 44-48. 122. Ревской, К.А. Клиническая оценка микроциркуляции [Текст] / К.А. Ревской, Г.Г. Савицкий.- Томск: Изд-во Том. ун-та, 1983.- 238 с. 123. Реологические свойства крови и функция эндотелия у больных гипертонической болезнью [Текст] / Е.В. Шляхто, О.М. Моисеева, Е.А. Лясникова [и др.] // Кардиология.- 2004.- № 4.- С. 2023. 124. Российские рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии (разработаны Комитетом экспертов Всерос. науч. о-ва кардиологов) [Текст] // Сердце.- 2006.- Т. 5, № 2.С. 86-100. 125. Селезнев, С.А. Клинические аспекты микрогемоциркуляции [Текст] / С.А. Селезнев, Г.И. Назаренко, В.С. Зайцев.- Л.: Медицина, 1985.- 208 с. 126. Селезнев, С.А. Основные исторические этапы научной разработки проблемы микроциркуляции [Текст] / С.А. Селезнев, Н.Н. Петрищев // Патофизиология микроциркуляции и гемостаза / под ред. проф. Н.Н. Петрищева.- СПб., 1998.- С. 16-20. 127. Селицкая, Т.И. Сосуды конъюнктивы глаза в норме и при патологии [Текст] / Т.И. Селицкая, В.З. Пьянков, И.В. Запускалов.Томск: Изд-во Том. ун-та, 1990.- 120 с. 129 128. Сидоренко, Б.А. Состояние микроциркуляции и кардиогемодинамики у больных хронической ишемической болезнью сердца [Текст] / Б.А. Сидоренко, И.И. Алмазов, А.А. Ачилов // Актуальные вопросы нарушений гемодинамики и регуляции микроциркуляции в клинике и эксперименте.- М., 1984.- С. 259-260. 129. Сиротин, Б.З. Очерки изучения геморрагической лихорадки с почечным синдромом [Текст]: монография / Б.З. Сиротин.Хабаровск: Изд-во «РИОТИП» Хабаровской краевой типографии, 2005.- С. 22-40. 130. Сиротина, М.Ф. Состояние капиллярного русла при некоторых видах сосудистой патологии [Текст] / М.Ф. Сиротина.Киев: Наукова думка, 1981.- 160 с. 131. Скульский, Н.А. Капилляроскопия и капилляротонометрия [Текст] / Н.А. Скульский.- М.-Л.: Гос. изд-во, 1930.- 256 с. 132. Соловьев, Г.М. Кровопотеря и регуляция кровообращения в хирургии [Текст] / Г.М. Соловьев, Г.Г. Радзивил.- М.: Медицина, 1973.- 336 с. 133. Состояние макрососудистой реактивности у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с артериальной гипертонией [Текст] / Р.С. Карпов, О.А. Кошельская, Е.В. Ефимова [и др.] // Сахарный диабет.- 2001.- № 2.- С. 37-39. 134. Состояние микроциркуляции при гипертонической болезни [Текст] / В.И. Маколкин, В.И. Подзолков, В.И. Павлов, В.В. Самойленко // Кардиология.- 2003.- № 5.- С.60-67. 135. Состояние микроциркуляции у больных сахарным диабетом (по данным конъюнктивальной биомикроскопии) [Текст] / Г.А. Голубятникова, К.А. Соколовский, В.Г. Кукес [и др.] // Советская медицина.- 1978.- № 6.- С. 41-47. 136. Состояние предсердий у больных гипертонической болезнью [Текст] / В.Т. Попов [и др.] // Терапевтический архив.1969.- № 4.- С. 52-58. 137. Состояние сосудистого, тромбоцитарного гемостаза и микроциркуляции у больных артериальной гипертонией [Текст] / Л.Л. Кириченко, А.П. Шарандак, О.С. Цека [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2005.- № 4 (4).- С. 21-28. 138. Струков, А.И. Нарушения микроциркуляции [Текст] / А.И. Струков // Общая патология человека.- М.: Медицина, 1982.С. 237-246. 139. Ступников, П.И. Сравнительная патоморфология микроциркуляторного русла головного мозга при гипертонической болезни [Текст]: автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.06 / П.И. Ступников.- Саратов, 1999.- 26 с. 130 140. Тарасевич, В.Ю. Изучение группы риска по раннему развитию атеросклероза у детей с отягощенной наследственностью по ишемической болезни сердца. [Текст]: автореф. дисс. … канд. мед. наук: 14.00.09 / В.Ю. Тарасевич.- Хабаровск, 22 с. 141. Тепляков, А.Т. Микроциркуляция при патологии малого круга (ранняя диагностика, патогенез, клиника, лечение) [Текст] / А.Т. Тепляков.- Томск: Изд-во Том. ун-та, 1988.- 208 с. 142. Тепляков, А.Т. Расстройства микроциркуляции при ишемической болезни сердца [Текст] / А.Т. Тепляков, А.А. Гарганеева.- Томск: Изд-во Том. ун-та, 2001.- 344 с. 143. Терегулов, Ю.Э. Состояние емкостных сосудов при артериальной гипертензии различного генеза и их реакция [Текст]: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.06 / Терегулов Ю.Э.- Казань, 1995.- 25 с. 144. Токарь, А.В. Капиллярное кровообращение у больных артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста [Текст] / А.В. Токарь, В.Л. Кучер // Кардиология.- 1978.- № 12.- С. 20-23. 145. Толпыгина, С.Н. Мозговой кровоток при артериальной гипертонии [Текст] / С.Н. Толпыгина, Е.В. Ощепкова, Ю.Я. Варакин // Кардиология.- 2001.- № 4.- С. 71-77. 146. Трифонов, В.В. Характеристика давления крови в микрососудах пальцев конечностей у больных эссенциальной гипертонией при различных положениях тела человека [Текст] / В.В. Трифонов, В.А. Люсов, В.М. Смирнов // Российский кардиологический журнал.- 2001.- № 5 (31).- С. 28-30. 147. Троцюк, В.В. О применении конъюнктивальной биомикроскопии как метода изучения микроциркуляции в клинике [Текст] / В.В. Троцюк, В.С. Волков, А.Е. Цикулин // Клиническая медицина.- 1982.- № 7.- С. 14-18. 148. Троцюк, В.В. Состояние микроциркуляции и центральной гемодинамики у больных постинфарктным кардиосклерозом [Текст] / В.В. Троцюк // Клиническая медицина.- 1977.- № 10.- С. 98-101. 149. Турова, Е.А. Капиллярный кровоток в коже больных сахарным диабетом и сосудистые осложнения [Текст] / Е.А. Турова // Первый Всерос. диабетолог. конгр.: тез. докл.- М., 1998.- С. 324. 150. Федорченко, Ю.Л. Проницаемость сосудов и микроциркуляция у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом [Текст] / Терапевтический архив.- 1989.- № 6.С. 32-36. 151. Фолков, Б. Кровообращение [Текст] / Б. Фолков, Е. Нил. пер. с англ.- М.: Медицина, 1976.- 464 с. 152. Хабр, Э.М. Состояние микроциркуляции по данным конъюнктивальной биомикроскопии у больных гипертонической 131 болезнью [Текст] / Э.М. Хабр, В.В. Троцюк // Кардиология.- 1978.- № 6.- С. 111-114. 153. Цикулин, А.Е. Некоторые особенности состояния системы микроциркуляции у больных гипертонической болезнью [Текст] / А.Е. Цикулин // Терапевтический архив.- 1981.- № 8.- С. 67-70. 154. Цукерштейн, Е.И. Сахарный диабет [Текст] / Е.И. Цукерштейн.- Л.: МЗ СССР, ГОЛИУВ им. С.М. Кирова, 1947.- С. 111112. 155. Чазова, И.Е. Метаболический синдром, сахарный диабет 2 типа и артериальная гипертензия [Текст] / И.Е. Чазова, В.Б. Мычка // Сердце.- 2003.- Т. 5.- № 3.- С.102-104. 156. Чернух, А.М. Микроциркуляция [Текст] / А.М. Чернух, П.Н. Александров, О.В. Алексеев.- 2-е изд.- М.: Медицина, 1984.- 459 с. 157. Чернух, А.М. Экспериментальные и клинические параллели в исследованиях микроциркуляции при сердечно-сосудистых заболеваниях [Текст] / А.М. Чернух, П.Н. Александров, Д.И. Шагал // Казанский медицинский журнал.- 1976.- № 4.- С. 302-305. 158. Шахламов, В.А. Капилляры (электронно-микроскопическое исследование) [Текст] / В.А. Шахламов.- М.: Медицина, 1971.- 200 с. 159. Шевцов, Б.П. Микроциркуляция в сосудах бульбарной конъюнктивы молодых больных ишемической болезнью сердца и влияние на нее некоторых факторов риска [Текст] / Б.П. Шевцов, Е.А. Порсина, Ю.М. Пытнева // Клиническая медицина.- 1982.- № 6.С. 20-22. 160. Шляхто, Е.В. Ремоделирование сердца при гипертонической болезни [Текст] / Е.В. Шляхто, А.О. Конради // Сердце.- 2002.- Т. 1, № 5.- С. 232-234. 161. Шулутко, Б.И. Артериальная гипертензия [Текст] / Б.И. Шулутко.- СПб.: Ренкор, 2001.- 384 с. 162. Шульпина, Н.Б. Биомикроскопия глаза [Текст] / Н.Б. Шульпина.- М.: Медицина, 1974.- 264 с. 163. Ярыгин, Н.Е. Состояние путей микроциркуляции при болезни Такаясу по данным морфологии и биомикроскопии [Текст] / Н.Е. Ярыгин, В.И. Алексеев, Р.Н. Потехина // Кардиология.- 1978.- № 8.- С. 128-129. 164. Antonios T.F.T., Singer D.R.J., Markandu N.D. et al. Structural skin capillary rarefaction in essential hypertension // Hypertension.1999.- Vol. 33.- P. 998-1001. 165. Bailliart P. La circulation conjunctivale // Bull. Soc. Franc. Ophthal.- 1925.- V. 38.- P. 325-328. 166. Baumbach G.L., Heistad D.D. Remodeling of cerebral arterioles in chronic hypertension // Hypertension.- 1989.- Vol. 13.- P. 968-972. 132 167. Belknap S. Rate and rhythm control showed similar symptom improvement in atrial fibrillation // Evid Based Med.- 2001.- Vol. 6.P. 113. 168. Berliner M.L. Biomicroscopy of the Eye. Slit-lamp microscopy of the living eye.- NY., 1949. 169. Bjork V.O., Intont F., Nordlund S. Correlation between sludge in the bulbar conjunctiva and mesentery // Ann. Surg.- 1964.- V. 159.P. 428-431. 170. Bloch E.H. Microscopic observation of the circulation blood flow in the bulbar conjunctiva in man in health and disease // Ergebn. Anat. Entwikl. Gesch.- 1956.- Bd. 35.- S. 1-18. 171. Bohlen H.G. Arteriolar closer mediated by hyper-responsiveness to nor-epinephrine in hypertensive rats // Am. J. Physiol.- 1979.- Vol. 236.P. 157-164. 172. Böhme H. Die Bedeutung der Konjunktivalmicroscopie fur Diagnostik von Veränderungen der Endstrombahn. Ihr Einsatz als Routineverfahren zur Fruhdiagnostik von Gefaberkrankungen // Z. ges. inn. Med.- 1972.- Bd. 15.- S. 633-642. 173. Bollinger A., Butti P., Reimann H. Video tape demonstration of blood flow in human nail-fold capillaries of normal subjects and patients with vascular disease // Bibl. Anat.- 1975.- Vol. 23.- P. 243-245. 174. Boss N., Wietelmann H., Bierner M. et al. Red blood cell aggregation in men with coronary artery disease // Europ. J. Cardiol.- 1980.V. 12 (1).- P. 47-54. 175. Caro C.G., Pedley T.J., Schroter R.G., Seed W.A. (Каро К., Педли Т., Шротер Р., Сид У.) Механика кровообращения.- М.: Медицина, 1981.- 624 с. 176. Carpentier P.H. Current techniques for the clinical evaluation of the microcirculation. // J. Mal. Vasc.- 2001.- Vol. 26.- № 2.- P. 142-147. 177. Chambers R., Zweifach B.W. Functional activity of blood capillary bed, with special reference to the visceral tissue // Ann. N.Y. Acad. Sci.- 1946.- V. 46.- P. 683-685. 178. Cina C., Katsamouris A., Megerman I., Brewster D.C. Utility of transcutaneous oxygen tension measurements in peripheral arterial occlusive disease // J Vasc. Surg.- 1984.- № 1.- Р. 362-371. 179. Cislo von M., Wasikowa R., Iwanicka Z., Wojakiewicz R. Kapillaroskopie und Untersuchungen der Fingernägel bei diabetichen Kindern // Kinderärztliche Praxis.- 1984.- Bd. 7 (52).- S. 338-344. 180. Cliff W.J. Blood vessels.- Cambridge university press, 1976.214 p. 181. Coleridge Smith P.D. The microcirculation in venous hypertension // Cardiovasc Res.- 1996.- Vol. 32.- P. 789-795. 133 182. Davis E. Evaluation of biomicroscopy of the conjunctival vessels // Bibl. Anat.- 1979. № 18. P. 310-312. 183. Davis E. The conjunctival vascular micropool as a sign of proneness to ischemic heart disease // Microvascular Research.- 1968.Vol. 1.- P. 102-104. 184. Davis E., Damis D.J., Lasler J.C. The microcirculation of the skin // J. Invest. Dermatol.- 1960.- V. 34.- № 1.- P. 31-35. 185. Ditzel J. Relationship of blood protein composition to intravascular erythrocyte aggregation (sludged blood) // Acta med. Scand.- 1959.Suppl. 343.- P. 1-63. 186. Draaijer P., de Leeuw P.W., van Hoof J.P., Leunissen K.M. Nail-fold capillary density in salt-sensitive and salt-resistant borderline hypertension // J. Hypertens.- 1993.- Vol.11.- P.1195-1198. 187. Duprez D.A., De Buyzere M.L., Verloove H.H., Kaufinan J.M., Van Hoecke M.J., Clement D.L. Influence of the arterial blood pressure and nonhemodynamic factors on regional arterial wall properties in moderate essential hypertension // J. Hum. Hypertens.- 1996.- Vol. 10.- P. 251-256. 188. El Gendi H., Wasan B., Mayet J. et al. Atrial fibrillation // N Engl J Med.- 2001.- Vol. 345 (8).- P. 620-621. 189. Elliott F.A. Conjunctival microangiopathy. An early sign of degenerative vascular disease // Amer. J. Med.- 1977.- V. 63.- P. 208-214. 190. Elliott F.A., Leonberg S.C. The effect of sludge on the arterial wall / In: 6th European Conference on microcirculation.- Basel, 1971.P. 371-375. 191. Elliott F.A. The microcirculation of the brain, retina and bulbar conjunctiva // The microcirculation in clinical medicine.- Boston: Academic Press, 1973.- P. 289-306. 192. European Society of Hypertension - European Society Cardiology Guidelines for the Management of Arterial Hypertension // J Hypertens.- 2003.- V. 21.- P. 1011-1053. 193. Fagrell B. Advances in microcirculation network evaluation: an update // Int J Microcirc Clin Exp.- 1995.- Vol. 15.- Suppl. 1.- P. 34-40. 194. Francois J., Neetens A. Importance clinique de l'angioscopie conjnctivale // Amm. Oculist.- 1967.- V. 200 (6).- P. 656-663. 195. Furchgott R.F., Zawadzki J.V. The obligatory role of the endothelial cells in relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine // Nature.- 1980.- V. 288.- P. 373-376. 196. Girerd X., Mourad J.J., Acar C. et al. Non-invasive measurement of medium-sized artery intima-media thickness in humans: in vitro validation // J. Vasc. Res.- 1994.- Vol. 31.- P. 114-120. 197. Grafflin A.L., Corddry E.J. Studies of peripheral blood vascular beds in the bulbar conjunctiva of man // Bull. Johns Hopkins Hosp.1953.- V. 93.- P. 275-289. 134 198. Hackel F. Der Mikrozirkulationsindex - Screeningparameter zur Beurteilung der Dynamik den Endstrombahn // Zschr. Inn. Med.- 1975.Bd. 30.- S. 133-137. 199. Hamet P. Proliferation and apoptosis of vascular smooth muscle in hypertension // Curr Opin Nephrol Hypertens.- 1995.- Vol. 4.- P. 1-7. 200. Hansen-Smith F., Greene A.S., Cowley A.W., Lombard J.H. Structural changes during microvascular rarefaction in chronic hypertension // Hypertension.- 1990.- Vol. 15.- P. 922-928. 201. Harders H., Heisig N. Mikroangioscopie an der Conjunctiva bulbi bei Klinisch gesicherter Arteriosklerose // Bibl. Anat.- 1961.-Bd. 1.- S. 346-348. 202. Harper R.N., Moore M.A., Marr M.C., Watts L.E., Hutchins P.M. Arteriolar rarefaction in the conjunctiva of human essential hypertensives // Microvascular Research.- 1978.- Vol. 6.- I. 3.- P. 369-372. 203. Heagerty A.M., Aalkjaer C., Bund S.J., Korsgaar N., Mulvany M.J. Small artery structure in hypertension: dual process of remodeling and growth // Hypertension.- 1993.- Vol.- 21.- P. 391-397. 204. Henrich H., Romen W., Heimgartner W., Hartung E., Baumer F. Capillary rarefaction characteristic of the skeletal muscle of hypertensive patients // Klin Wochenschr.- 1988.- Vol. 66.- P. 54-60. 205. Himeno H., Crawford D., Hosoi M., Chobanian A., Brecher P. Angiotensin II alters aortic fibronectin independently of hypertension // Hypertension.- 1994.- Vol. 23 (pt. 2).- P. 823-826. 206. Hlubocka Z., Umnerova V., Heller S. et al. Circulating intercellular cell adhesion molecule-1, endothelin-1 and von Willebrand factormarkers of endothelial dysfunction in uncomplicated essential hypertension: effect of treatment with ACE inhibitors // J. Hum. Hypertens.- 2002.V. 16 (8).- P. 557-562. 207. Hutchins P.M., Darnell A.E. Observation of a decreased number of small arterioles in spontaneously hypertensive rats // Circ Res.- 1974.Vol. 34/35 (suppl. 1).- P. 161-165. 208. Illig L. Die terminale Strombahn.- Berlin: Springer, 1961. 209. Intaglietta M. Capillary flow motion // Int. J. Microcirul.- 1994.Vol. 14 (suppl. 1).- P. 3-15. 210. Jorneskog G., Brismar K., Fagrell B. Skin capillary circulation is more impaired in the toes of diabetic than non-diabetic patients with peripheral vascular disease // Diabetic Med.- 1995.- V. 12.- P. 36-41. 211. Kannel W.B., Wolf P.A., Benjamin E.J. Prevalence, incidence, prognosis and predisposing conditions for atrial fibrillation: population based estimates // Am J Cardiol.- 1998.- Vol. 82 (8F).- P. 2-9. 212. King L., Stanton A.V., Sever P.S., Thom S., Hughes A. Lengthdiameter ratio: a geometric parameter of the retinal vasculature diagnostic of hypertension // J Hum Hypertens.- 1996.- Vol. 55.- P. 182-193. 135 213. Knisely M.H., Bloch E.H., Elliott T.S. Sludged blood // Trans Amer ther Soc.- 1950.- V. 48.- Р. 95-112. 214. Lack A., Adolph W., Ralston W. Biomicroscopy of conjunctival vessels in hypertension // Amer. Heart J.- 1949.- V. 38.- P. 654-664. 215. Landau J., Davis E. Capillary thinning and high capillary blood pressure in hypertension // Lancet.- 1957.- Vol. 1.- P. 1327-1330. 216. Le Noble F., Stassen F., Hacking W., Struijker Boudier H. Angiogenesis and hypertension.- J. Hypertens.- 1998.- Vol. 16.P. 1563-1572. 217. Lee R.E. Anatomical and physiological aspects of the capillary bed in the bulbar conjunctiva of man in health and disease // Angiology.1955.- № 6.- P. 369. 218. Levy B.I., Ambrosio G., Pries A.R., Struijker-Boudier H.A. Microcirculation in hypertension. A new target for treatment? // Circulation.2001.- Vol. 104.- P. 735-740. 219. Lewis T. The blood vessels of the human skin and their responses.- London, 1927.- 322 p. 220. Lind L., Grantsam S., Millgard J. Endothelium-dependent vasodilatation in hypertension: a review // Blood Pressure.- 2000.- V. 9.P. 4-15. 221. Lombard W.P. The blood pressure in the arterioles, capillaries and small veins of the human skin // Amer. J. Physiol.- 1911.- V. 29.P. 335-362. 222. Luedde W.H. A microscopic study of the conjunctival vessels // Amer. J. Ophthalmol.- 1913.- V. 30.- P. 129-192. 223. Luscher T.F., D'Uscio L.V. Microcirculation and endothelium. In: Microcirculation and cardiovascular disease.- London, Lippincot Williams&Wilkins, 2000.- Р. 31-45. 224. Machler F., Muncheim M., Intaglietta M. Continuous measurement of pressure in human nail-fold capillaries // Res. Adv. Clin. Microcirc. Res. Part II.- 1977.- P. 108-111. 225. Maggio E. Microhemocirculation. Observation of variables and their biological control.- Springfield (Illinois): Ch.C. Thomas, 1965.- 304 р. 226. Möricke R. Der Konjunktivalindex bei Hypertonikern und bei Infarktpatienten mit und ohne Hypertonie // Zschr. ges. inn. Med.- 1973.Bd. 28.- № 14.- S. 219-228. 227. Möricke R. Vitalmikroskopische Untersuchungen an der Endstrombahn bei Patienten mit Diabetes mellitus // Z. Inn. Med.- 1976.Bd.- 31 (22).- S. 923-929. 228. Mörl H. Atherosklerotische Gefaberkrankungen und Microsirkulation.- Leipzig: Barth, 1971.- 119 s. 229. Müller O. Die kappillaren der menche Körperoberfläche.Stuttgart, 1922.- 99 s. 136 230. Mulvany M.J., Aalkjaer C. Structure and function of small arteries // Physiol. Rev.- 1990.- Vol. 70.- P. 921-961. 231. Nichols W.V., O'Rourke M.F. McDonald's Blood Flow in Arteries: Theoretic, Experimental and Clinical Principles.- 3rd ed. E. Arnold.- London, Melbourne, Aukland, 1990.- P. 77-142, 216-269, 398-411. 232. Ovsyannikov K.V., Gurfinkel Y.I. Features of microcirculation in patient with arterial hypertension (by computerized capillaroscopy of nailfold) // Journal of Hypertension.- 2001.- Vol. 19 (suppl. 2).- P. 286. 233. Parrisius U. et al. Der Blotstrom in der Haut Kapillaren in Koperlage-Deutsch // Arch. f. Klin. Med.- 1923.- Bd. 141.- S. 243-251. 234. Pedrinelli R., Giampietro O., Camassi F. et al. Microalbuminuria and endothelial dysfunction in essential hypertension // Lancet.- 1994.V. 344.- P. 14-18. 235. Pellegrini G., Piovalla G., Fratti L. Venular and arteriolar tone in bulbar conjunctiva of hypertensive and hyperthyroid patients // Bibl. Anat.- 1965.- № 7.- P. 559-563. 236. Prewitt R.L., Hashimoto H., Stacy D.L. Structural and functional rarefaction of microvessels in hypertension. In: Lee R. ed. Blood Vessels Changes in hypertension: Structure and function. Boca Raton, Fla: CRC Press, 1990.- P. 71-90. 237. Rizzoni D., Porteri E., Castellano M. et al. Endothelial dysfunction in hypertension is dependent from the etiology and from vascular structure // Hypertension.- 1998.- V. 31 (2).- P. 335-341. 238. Roman M.J., Saba P.S., Pini R. et al. Parallel cardiac and vascular adaptation in hypertension // Circulation.- 1992.- Vol. 86.P. 1909-1918. 239. Ruckley C.V. Socioeconomic impact of chronic venous insufficiency and leg ulcers // Angiology.- 1997.- Vol. 48.- P. 67-69. 240. Ryan T.J. Capillary microscopy and the skin // Brit. J. Dermatol.1970.- V. 82 (Suppl. 5).- P. 74-76. 241. Safar M.E., London G.M. The arterial system in human hypertension / In Swales J.D., ed. Textbook of Hypertension.- London: Blackwell Scientific Press, 1994.- P. 85-102. 242. Scheffler A., Rieger H. Spontaneous oscillations of laser Doppler skin blood flux in peripheral arterial occlusive disease // Int. J. Microcirul. Clin. Exp.- 1992.- Vol. 11.- P. 249-261. 243. Schmid-Schonbein G.W. What is relevance of microcirculation in cardiovascular disease? In: Microcirculation and cardiovascular disease.London, 2000.- P. 1-13. 244. Schwartz S.M., Heimark R.L., Majesky M.W. Developmental mechanisms underlying pathology of arteries // Pathol. Rev.- 1990.Vol. 70.- P. 1177-1209. 137 245. Schwartzkopf B., Motz W., Knauer S., Frenzel H., Strauer B.E. Morphometric investigation of intramyocardial arterioles in right septal endomyocardial biopsies of patients with arterial hypertension and left ventricular hypertrophy // J Cardivasc Pharmacol.- 1992.- Vol. 20 (suppl. 1).- P. 12-17. 246. Stanton A.V., Wasan B., Cerutti A. et al. Vascular network changes in the retina with age and hypertension // J Hypertension.1995.- Vol. 13.- P. 1724-1728. 247. Stefanovska A., Bračic M. Reconstruction cardiovascular dynamics // Control Engineer. Practice.- 1999.- Vol. 7.- P. 161-172. 248. Struijker Boudier H.A.J., Le Noble J.L.M.L., Messing M.W.J., Huijberts M.S.P., Le Noble F.A.C., Van Essen H. The microcirculation and hypertension // J Hypertens 1992.- Vol. 10 (suppl. 7).- P. 147-156. 249. Stuijker Boudier H. Arteriolar and capillary remodeling in hypertension // Drugs.- 1999.- V. 58 (1).- P. 37-40. 250. Sullivan J.M., Prewitt R.L., Josephs J.A. Attenuation of the microcirculation in young patients with high-output borderline hypertension // Hypertension.- 1983.- Vol. 5.- P. 844-851. 251. Takeshita A., Imaizumi T., Ashihara T., Yamamoto K., Hoka S., Nakamura M. Limited maximal vasodilator capacity of forearm resistance vessels in normotensive young men with a family disposition to hypertension // Circ Res.- 1982.- Vol. 50.- P. 671-677. 252. The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of. A Comparison of Rate Control and Rhythm Control in Patients with Atrial Fibrillation // N Engl J Med.- 2002.- Vol. 347.- P. 1825-1833. 253. Tibiriçá, E. Rodrigues E., Cobas R.A., Gomes М.В. Endothelial function in patients with type 1 diabetes evaluated by skin capillary recruitment // Microvascular Research.- 2007.- Vol. 73.- Issue. 2.P. 107-112. 254. Tooke J.E. Microvascular function in human diabetes // Diabetes.- 1995.- Vol. 44.- P. 721-726. 255. Van Gelder I.C., Hagens V.E., Bosker et al. The rate control versus electrical cardioversion. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation // N Engl J Med.- 2002.- Vol. 347 (23).- P. 1834-1840. 256. Vicaut E. Hypertension and the microcirculation: a brief overview of experimental studies // J Hypertens.- 1992.- Vol. 10 (5).P. 59-68. 257. Wells R. The microcirculation in clinical medicine.- Academic Press: New-York, London, 1973.- 322 p. 258. Whitmore R.L. Rheology of the Circulation.- Oxford: Pergamon Press, 1968.- 197 р. 138 259. Zeller K. Studien an Bindehautgefassen // Klin. Monatsbl. Augenheilk.- 1921.- Bd. 66.- S. 609-621. 260. Zielinski K.W., Kulig A., Koktysz R. The role of changes in myocardial microcirculation architecture in the pathogenesis and evolution of ischemic heart disease // Pathol. Res. and Pract.- 1987.- Vol. 182.- № 4.P. 580. 261. Zweifach B.W. Microcirculation // Ann. Rew. Physiol.- 1973.V. 35.- P. 117-150. СОКРАЩЕНИЯ ААНК АГ АД АКС ВБМСК ВКСНЛ ГБ ДАД К - атеросклероз артерий нижних конечностей - артериальная гипертония - артериальное давление - ассоциированные клинические состояния - видеобиомикроскопия сосудов конъюнктивы - видеокапилляроскопия ногтевого ложа - гипертоническая болезнь - диастолическое артериальное давление - капилляры 139 МА МЦ МЦР НД ПКА ПКВ ПОМ РААС САД СВ СД ССЗ ССО СТК ФК ФП ФР ХВННК ХС ХСН ЧСС ЭКГ ЭхоКГ - магистральные артериолы - микроциркуляция - микроциркуляторное русло - недостоверно - прекапиллярные артериолы - посткапиллярные венулы - поражения органов-мишеней - ренин-ангиотензин-альдостероновая система - систолическое артериальное давление - собирательные венулы - сахарный диабет - сердечно-сосудистые заболевания - сердечно-сосудистые осложнения - стабильная стенокардия напряжения - функциональный класс - фибрилляция предсердий - факторы риска - хроническая венозная недостаточность нижних конечностей - холестерин - хроническая сердечная недостаточность - частота сердечных сокращений - электрокардиография (электрокардиограмма) - эхокардиография (эхокардиограмма) ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение 1 Отличительные признаки сосудов, составляющих МЦР конъюнктивы Сосуды МЦР Дифференциальные признаки 140 Магистральн ые артериолы Прекапилляр ные артериолы Капилляры Посткапилл ярные венулы Собиратель ные В отличие от всех других сосудов имеют наиболее прямой ход. Идут в направлении от угла глаза или переходной складки к лимбу и, как правило, в сопровождении с 1-2 венулами. Делятся дихотомически на прекапиллярные артериолы. Имеют меньший калибр (до 25 мкм) и менее контрастны по сравнению с сопряженной венулой. Отношение калибра артериол к калибру сопровождающих их венул составляет, в среднем, от 1/3 до 2/3. Контуры ровные, кровоток быстрый, гомогенный, направлен от отделов с большим калибром к отделам с меньшим калибром. Образуются в результате дихотомического деления магистральных артериол и переходят в капилляры. Калибр до 15 мкм. Наиболее мелкие сосуды (калибр до 10 мкм), располагаются без определенной организации, нередко образуют полигональные сети. В перилимбальной области расположены в виде аркад с хорошо выраженными артериальным, переходным и венозным отделами. Контуры кровотока в истинном капилляре неровные из-за мелкозернистой агрегации эритроцитов, кровоток медленный, с частыми остановками. Нередко, из-за блокады кровотока дистальнее места блокады появляются плазматические капилляры. Наиболее многочисленная группа сосудов. Являются непосредственным продолжением капилляров. Располагаются хаотично, некоторые сопровождают прекапиллярные артериолы, нередко образуют полигональные сети. Поскольку имеют больший калибр (до 35 мкм), более контрастны по сравнению с артериолами и капиллярами и имеют волнистый ход. Кровоток медленный, мелко- или крупнозернистый, направлен от отделов с меньшим калибром к отделам с большим калибром. Из-за наличия в пристеночном слое лейкоцитов контуры кровотока неровные. Из-за обширного венуловенулярного анастомозирования нередко выявляются остановки кровотока и ретроградный кровоток. Наиболее широкие сосуды (калибр более 35 мкм). Образуются в результате слияния нескольких пост141 венулы капиллярных венул. Часто, иногда в паре с другой венулой, сопровождают магистральную артериолу и в отличие от нее более контрастны и более извиты. Кровоток медленнее, чем в артериолах, мелкозернистый, направлен от отделов с меньшим калибром к отделам с большим калибром. Контуры кровотока неровные. АртериоРедко встречаемые сосуды. Представляют собой венулярные шунты между артериолами и венулами калибром анастомозы более 15 мкм. Сосудистую структуру, которую по вышеуказанным отличительным признакам отнести к отдельной категории МЦР было не возможно, считали недифференцированной структурой. Приложение 2 142 иложение 3 куляции Алгоритм оценки состояния микроциркуляции при компьютерной TV-микроскопии сосудов конъюнктивы по В.И. Козлову с соавт. (2004) 143 Приложение 4 144 Критерии оценки состояния ангиоархитектоники МЦР конъюнктивы Регистрируемые признаки Конструкция МЦ представлена отчетливо контурированными МА, ПКА, К, ПКВ и СВ, отсутствуют А-В анастомозы и недифференцированные структуры Нарушен параллелизм МА (ПКА) и ПКВ (СВ); или имеются их א-образные перекрещивания; или средний угол дихотомического деления артериол составляет >90, Дезорганизованы или недифференцированы МА и ПКА; или имеются петли (закручивания, клубочки) К и/или ПКВ; или имеются межсосудистые анастомозы Недифференцированы СВ; или дезорганизованы (недифференцированы) К; или дезорганизованы ПКВ МЦР представлено преимущественно недифференцированными структурами ПРИМЕЧАНИЕ: Степень изменений 0 ст. – ангиоархитектоника МЦР сохранена I ст. – начальные изменения II ст. – умеренные изменения III ст. – дезорганизация МЦР IV ст. – деструктуризация МЦР МА – магистральные артериолы; ПКА – прекапиллярные артериолы; К – истинные капилляры; ПКВ – посткапиллярные венулы; СВ – собирательные венулы. Приложение 5 145 Критерии оценки состояния структуры микрососудов МЦР конъюнктивы Регистрируемые признаки Извиты по типу “meander” Аневризмы и аневризматические расширения ПРИМЕЧАНИЕ: К Отделы МЦР ПКВ СВ ПКА 0 ст. I ст. II ст. III ст. I ст. II ст. III ст. III ст. МА IV ст. IV ст. МА – магистральные артериолы; ПКА – прекапиллярные артериолы; К – истинные капилляры; ПКВ – посткапиллярные венулы; СВ – собирательные венулы. 0 ст. – структура микрососудов сохранена; I ст. – начальные изменения; II ст. – умеренные изменения; III ст. – выраженные изменения; IV ст. – крайне выраженные изменения. Степень нарушения микроструктуры сосудов устанавливают при регистрации минимум одного признака в соответствующем отделе МЦР. Приложение 6 146 Критерии оценки состояния микрогемоциркуляции по выраженности внутрисососудистой агрегации форменных элементов крови и изменению характера кровотока в МЦР конъюнктивы Регистрируемые признаки «Sludged blood»-синдром (по М.H. Knisely et al., 1945) Остановки кровотока продолжительностью более 3 секунд Наличие участков с маятникообразным кровотоком Необратимая блокада кровотока К Отделы МЦР ПКВ СВ ПКА МА 0 ст. I ст. II ст. III ст. III ст. 0 ст. I ст. II ст. III ст. IV ст. 0 ст. I ст. II ст. III ст. IV ст. II ст. II ст. III ст. IV ст. IV ст. ПРИМЕЧАНИЕ: К – истинные капилляры; ПКВ – посткапиллярные венулы; СВ – собирательные венулы; ПКА – прекапиллярные артериолы; МА – магистральные артериолы. 0 ст. – микрогемоциркуляция не нарушена; I ст. – начальные изменения; II ст. – умеренные изменения; III ст. – выраженные изменения; IV ст. – крайне выраженные изменения. Степень нарушения микрогемоциркуляции устанавливали при регистрации минимум одного признака в соответствующем отделе МЦР. 147 Приложение 7 Критерии оценки состояния барьерной функции микрососудов по характеристике периваскулярного пространства конъюнктивы Регистрируемые признаки Периваскулярная отечность конъюнктивы Геморрагии и диапедез эритроцитов Очаги гемосидероза Липоидные пятна и включения (липоидоз) Степени изменений барьерной функции микрососудов Ни 1 2 3 4 одного призн призн призн призн призна ак ака ака ака ка 0 ст. I ст. II ст. III ст. IV ст. ПРИМЕЧАНИЕ: 0 ст. – барьерная функция микрососудов не нарушена; I ст. – начальные изменения; II ст. – умеренные изменения; III ст. – выраженные изменения; IV ст. – крайне выраженные изменения. 148 Приложение 8 Состояние и типы микрогемодинамики в МЦР конъюнктивы Регистрируемые признаки Калибр МА и ПКА >15 мкм Калибр СВ 35-50 мкм А/В соотношение 0,3-0,5 Удельная плотность К и ПКВ 0,5-0,75 Калибр МА и ПКА >15 мкм Калибр СВ >35 мкм А/В соотношение >0,3 Удельная плотность К и ПКВ >0,75 Калибр МА и ПКА <15 мкм Калибр СВ 35-50 мкм А/В соотношение <0,3 Удельная плотность К и ПКВ <0,25 Калибр МА и ПКА <15 мкм Калибр СВ >50 мкм А/В соотношение <0,3 Удельная плотность К и ПКВ 0,25-0,5 Калибр МА и ПКА 15-18 мкм Калибр СВ >50 мкм А/В соотношение <0,3 Удельная плотность К и ПКВ 0,5-0,75 ПРИМЕЧАНИЕ: Степени и типы нарушения микрогемодинамики 0 ст. – нормодинамический тип МЦ I ст. – нарушения по гипердинамическому типу II ст. – нарушения по ишемическому типу III ст. – нарушения по дистоническому типу IV ст. – нарушения по атоническому типу МА – магистральные артериолы; ПКА – прекапиллярные артериолы; К – истинные капилляры; ПКВ – посткапиллярные венулы; СВ – собирательные венулы. 149 Приложение 9 Классификация форм состояния микроциркуляции по данным видеобиомикроскопии сосудов конъюнктивы Степени нарушений микроциркуляции в сосудах бульбарной конъюнктивы Формы состояния Микроге Ангиоа Микроге Барье Микромикроциркуляции морхиморная структ динамик тектон циркуля функ ура а ика ция ция Нормоциркуляторн 0 0 0 0-I 0 ая Гиперемическая I 0-I 0-I 0-I 0-I Ишемическая II 0-I I-II I-II I-II СпастикоIII I-II II-III I-III I-III атоническая Атоническая IV I-II II-III II-III II-III Стазическая II-IV II-III III-IV II-IV II-IV СтруктурноII-IV III-IV III-IV III-IV III-IV дегенеративная Устанавливают при сочетании признаков двух Смешанная форм состояния микроциркуляции ПРИМЕЧАНИЕ: форму состояния микроциркуляции устанавливают по большинству соответствующих степеней нарушения. 150 Приложение 10 Классификация степеней расстройств микроциркуляции по данным видеобиомикроскопии сосудов конъюнктивы Степени расстройств микроциркуляции Расстройств МЦ нет Легкая степень Среднетяжелая Тяжелая Крайнетяжелая Формы состояния микроциркуляции Нормоциркуляторная Гиперемическая Спастическая или спастикоатоническая Атоническая или стазическая или смешанная Структурно-дегенеративная ПРИМЕЧАНИЕ: форму состояния микроциркуляции устанавливают по наличию большинства соответствующих степеней нарушения. 151 ОГЛАВЛЕНИЕ ПРЕДИСЛОВИЕ ...................................................................... ВВЕДЕНИЕ .............................................................................. ГЛАВА 1. Краткие сведения о микроциркуляторном русле и методах исследования микроциркуляции в клинике при заболеваниях сердечно-сосудистой системы ................................ 1.1. Краткие сведения о микроциркуляторном русле ......... 1.2. Методы исследования микроциркуляции в клинике .... 1.3. Микроциркуляция при заболеваниях сердечнососудистой системы ........................................................ ГЛАВА 2. Усовершенствование методов биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы и ногтевого ложа, способы их оценки ........................................................................................ 2.1. Установки для компьютерной видеобиомикроскопии сосудов конъюнктивы и ногтевого ложа ....................... 2.2. Процедура компьютерной видеобиомикроскопии сосудов конъюнктивы и ногтевого ложа ....................... 2.3. Способ количественной оценки микроциркуляции ...... ГЛАВА 3. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования ................................................................ 3.1. Характеристика клинических наблюдений ................... 3.2. Методы исследования .................................................... ГЛАВА 4. Микроциркуляция при артериальной гипертонии и ассоциированной патологии .............................................. 4.1. Характеристика пациентов с артериальной гипертонией ................................................................................. 4.2. Микроциркуляция при артериальной гипертонии ........ 4.3. Микроциркуляция при артериальной гипертонии в сочетании с сахарным диабетом 2 типа ....................... 4.4. Микроциркуляция при ишемическом инсульте ............. 4.5. Микроциркуляция и фибрилляция предсердий ............ 4.6. Микроциркуляция при артериальной гипертонии и стабильной стенокардии напряжения ........................... ГЛАВА 5. Микроциркуляция при хронической венозной недостаточности и атеросклерозе сосудов нижних конечностей ... 5.1. Микроциркуляция при хронической венозной недостаточности нижних конечностей ................................................... 5.2. Микроциркуляция при атеросклерозе сосудов нижних 152 конечностей .................................................................................... ЗАКЛЮЧЕНИЕ ........................................................................ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ........................................................ СОКРАЩЕНИЯ ....................................................................... ПРИЛОЖЕНИЯ ...................................................................... CONTENTS 153 PREFACE .................................................................................. INTRODUCTION........................................................................ CHAPTER 1. Brief information on а blood microcirculatory bed and methods of studying microcirculatory dysfunctions in patients with cardiovascular diseases ........................................................... 1.1. Brief information on a blood microcirculatory bed ............ 1.2. Methods of studying microcirculatory dysfunctions in clinical practice ........................................................................ 1.3. Microcirculatory dysfunctions in patients with cardiovascular diseases .......................................................................... CHAPTER 2. Improvement of the eye- ball conjunctiva and nailfold biomicroscopy methods and the ways of their evaluation ......... 2.1. Installations for computerized videobiomicroscopy of the eye- ball conjunctiva and nail-fold vessels ....................... 2.2. Procedure of computerized videobiomicroscopy of the eye-ball conjunctiva and nail-fold vessels ........................ 2.3. The way of a quantitative evaluation of microcirculatory functions ........................................................................... CHAPTER 3. Materials and methods ........................................ 3.1. Materials ........................................................................... 3.2. Methods ............................................................................ CHAPTER 4. Microcirculatory dysfunctions in arterial hypertension and associated disorders .................................................... 4.1. Description of patients with arterial hypertension ............. 4.2. Microcirculatory dysfunctions in arterial hypertension ...... 4.3. Microcirculatory dysfunctions in arterial hypertension associated with type 2 diabetes mellitus ................................. 4.4. Microcirculatory dysfunctions in an ischemic stroke .......... 4.5. Microcirculatory dysfunctions in atrial fibrillation ............... 4.6. Microcirculatory dysfunctions in arterial hypertension associated with a stable angina pectoris ............................................. CHAPTER 5. Microcirculatory dysfunctions in chronic leg venous insufficiency and peripheral arterial disease ........................... 5.1. Microcirculatory dysfunctions in chronic leg venous insufficiency ............................................................................................ 5.2. Microcirculatory dysfunctions in peripheral arterial disease ................................................................................................. CONCLUSIONS....................................................................... BIBLIOGRAPHY ..................................................................... ABBREVIATION...................................................................... APPENDIX .............................................................................. 154 The book presents the results of studying microcirculatory dysfunctions in some cardiovascular diseases. The authors had used one of the accepted methods of studying microcirculatory dysfunctions – the eye-ball conjunctiva and nail -fold biomicroscopy. They suggested an improved technique of registering the eye-ball conjunctiva and nail-fold biomicroscopic data with a unified protocol of studying microvessels and the more accurate way of quantitative evaluation of the results by computerized half-automatic video image analysis and new evaluating criteria. On the strength of the improved methods of computerized videobiomicroscopy with quantitative evaluation of the results the authors for the first time tried to co-ordinate the obtained data of special features of microcirculatory dysfunctions in arterial hypertension with the accepted classification criteria of the disease. The new data were obtained on nature of structural and functional disorders in terminal parts of blood circulation depending on a degree of arterial hypertension and damages of target-organs. The most typical features of microcirculatory dysfunctions in arterial hypertension were united into several syndromes. The authors found peculiarities of microcirculatory dysfunctions in arterial hypertension with associated disorders: type 2 diabetes mellitus, ischemic stroke, stable angina pectoris, atrial fibrillation as well as in chronic venous insufficiency and peripheral arterial disease. The book is meant for specialists in cardiology, endocrinology, internal medicine and senior medical students. The book is illustrated with 33 figures, 18 tables, and appendix. The bibliography includes 261 names. Борис Залманович СИРОТИН Константин Вячеславович ЖМЕРЕНЕЦКИЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Корректор А.В. Письменный 155
