Хирургия артерий
advertisement
Хирургия артерий О. LAKNER Технические возможности хирургии сосудов Стремительное развитие сосудистой хирургии началось в годы после второй мировой войны. До тех пор в этой области работали лишь отдельные знаменитости. Еще в 1888 году Matas разработал новый метод устранения .опасной для жизни аневризмы (endoaneurysmorrhaphia obliterativa), а в 1903 году два новых способа (endoaneurysmorrhaphia resto-rativa et reconstructiva). В начале нашего столетия благодаря Leriche в сосудистую хирургию был введен физиологический подход, им же были разработаны такие вмешательства, как симпатэкто-мия и артериэктомия. В то же время Carrel и Olithrie в опытах на животных провели ряд успешных операций на сосудах (сшивание сосудов, их лоскутная пластика, пересадки и мн. др.). С именем Lexer (1907) связана первая свободная пересадка сосуда, Labey (1911) впервые с успехом провел эмболэктомию на бедренной артерии. Из венгерских специалистов в области хиругии сосудов заслуживают упоминания имена Polya, Bakay, Hedri (эмболэктомия в 1927 году). Уже в начале века были разработаны многие основные методы хирургии сосудов, как соответствующая техника наложения швов, пересадка сосудов и мн. др., однако необходимые условия для дальнейшего успешного развития сосудистой хирургии все еще не были созданы. После второй мировой войны уже была создана не только принципиальная основа, но и практические условия для стремительного развития в этой области, для успешных вмешательств на сосудах. К этому времени относится рождение восстановительной хирургии сосудов, благодаря которой в наши дни хирурги возвращают здоровье, конечности, а зачастую и жизнь десяткам тысяч людей. В Венгрии об успешных восстановительных операциях сосудов впервые сооб- щили Littmann и Soltesz: они успешно заместили подколенную артерию, пораженную облитери-рующим эндартеритом лиофилизованной артерией (1955). Во многих случаях хирург общего профиля сталкивается с проблемами сосудистой хирургии, решение которых не может быть отложено (эмболэктомия, восстановление хорошей функции поврежденных сосудов, спасение при разрыве аневризмы). Инструментарий В неотложных случаях вмешательство на сосудах может быть произведено при помощи обычных хирургических инструментов, применяемых в общей хирургии. Однако не стоит пренебрегать и удобными специальными атравматичными инструментами, предназначеными для вмешательств на сосудах и в большой мере обеспечивающими их успешность. Каждое хирургическое отделение должно быть снабжено важнейшими инструментами для вмешательств на сосудах (рис. 7-1). Сосудистые зажимы, пинцеты Соответствующий своему назначению хороший инструмент для зажатия и захватывания сосуда должен отвечать следующим требованиям: он не должен повреждать сосуд, и захваченный зажимом сосуд не должен из него выскальзывать. Этим требованиям лучше всего соответствуют инструменты, предложеные De Bakey, которые в дальнейшем были усовершенствованы и снабжены микрозубчатой поверхностью. Сосудистые зажими могут иметь самую различную величину и использоваться для пережатая небольших и значительных по своим размерам сосудов, а также для пережатия аорты. Бранши зажима могут соединяться с ручкой прямо, под углом или могут быть дугообразно изогнуты. Таким образом, в зависимости от той или иной 773 Рис. 7-1. Слева: сосудистые зажимы с браншами, снабженными мелкими зубцами: 1) прямой зажим, 2) угловой зажим, 3) зажим Satinsky, 4) изогнутый зажим, 5) «бульдоги», 6) сосудистые пинцеты. Справа: инструменты для эндартерэктомии: 7) петли для эндартерэктомии, 8) дезоблитеротом, 9) шпатель задачи можно выбирать соответствующий инструмент. Кроме этого, существуют инструменты с браншами особой формы, как, например, зажим Satinsky для отжатия боковой поверхности сосуда. Для пережатая небольших сосудов применяются т. н. зажимы-«бульдоги». Их сжимающие поверхности имеют такие же зубцы, как и другие инструменты. Только самые маленькие «микробульдоги» длиною 15—20 мм не имеют зубцов. Для наложения «микробульдогов» используются специальные инструменты. Сосудистые зажимы-«микробульдоги» применяются главным образом для пережатая боковых ветвей магистральных сосудов или при вмешательствах на сосудах небольшого диаметра. Эти маленькие инструменты могут быть незаметно покрыты окружающими тканями и забыты в операционной ране. Поэтому в конце операции необходимо внимательно следить за их удалением и производить тщательный подсчет инструментов, удаленных из раны. для препаровки. Исходя из особенностей тончайшей техники вмешательств на сосудах, выгодно пользоваться ножницами, у которых режущие поверхности узкие и концы тупые. Для снятия адвентиции при операциях на небольших сосудах применяются ножницы с очень узкими и тонкими браншами. Такие ножницы отличаются по своим качествам и параметрам от общепринятых. Для увеличения артериотомического разреза применяются ножницы, предложенные Potts. Эта ножницы благодаря тому, что их бранши находятся по отношению к ручкам под тупым углом, удобны для рассечения тканей параллельно ходу сосудов. Петли для экдартерэктомии и дезоблитеротом Металлические петли различных размеров являются инструментами, применяемыми для тромб-эндартерэктомии полузакрытым методом. Преимущество этого инструмента заключается в том, что при его помощи может быть произведено вмешательство на большом протяжении сосуда, Для временного выключения боковых ветвей несмотря на очень небольшое артериотомическое может применяться временное наложение петли отверстие. из толстых лигатур. Концы этих лигатур берутся Здесь будет описан предложенный V ollmar и затем вместе, захватываются зажимом и прикрепляются модифицированный инструмент, который, судя по к операционному белью. Этим предупреждается данным литературы и практике автора, хорошо себя возможность неудачным движением сместить зарекомендовал. зажим и оборвать при этом тонкий сосуд. Этот инструмент, предназначенный для Захватывающая часть сосудистых пинцетов эндартерэктомии и эмболэктомии, изготовляется из тоже снабжена микрозубчатой поверхностью. нержавеющей стальной проволоки различной длины Определенным преимуществом является то, что (550 мм, 900 мм). Петля инструмента по отношению к при необходимости сосудистый пинцет может стержневой части находится под тупым углом. Диаметр применяться как провизорный сосудистый зажим. кольца соответствует поперечному сечению различных Инструменты, применяемые в хирургии сосудов, сосудов, в пределах от 2 до 14 мм. Стержневая часть бывают различной длины в зависимости от того, упруга и может, изгибаясь, менять при необходимости на какой глубине производится оперативное свое направление. Во время операции на вмешательство. противоположный от петли конец проволоки одевается Ножницы ручка, при помощи которой облегчается вращательное В хирургии сосудов удобны для применения и движение инструмента. широко распространены слегка изогнутые ножницы с тупыми концами, обычно применяемые 774 Дезоблитеротом, предложенный Vollmar, предназначен для срезания выделенного петлей закупоривавшего сосуд цилиндра в необходимом месте. Применение дезоблитеротома позволяет во многих случаях избежать необходимости производить вторую проксимальную артериотомию (см. стр. 785). В благоприятных случаях со сравнительно небольшой травмой окклюзия подвздошной артерии может быть, например, устранена через общую бедренную артерию. Длинная часть (стилет) инструмента представлена в виде трубки, напоминающей собой толстую инъекционную иглу. Кольцо инструмента в виде вогнутого эллипса имеет в диаметре 8, 10, 12 или 14 мм. В его внутренней части помещается тонкая проволочная петля. Оба дистальных конца этой проволочной петли выведены из кольца через трубку стилета наружу. Если потянуть за эти концы проволоки, то петля, уменьшаясь, разрезает находящийся в петле закупоривающий сосуд цилиндр. Иглодержатель Применяемым в сосудистой хирургии атравматичным иглам необходим специальный иглодержатель. Такого рода иглодержатель не должен ломать тонкую иглу, а достаточно крепко ее удерживать, чтобы она не вращалась. Так как обычно приходится работать иглой очень малых размеров, то бранши иглодержателя должны быть соответственно тонкими. Замок инструмента должен легко открываться и закрываться. Находящаяся в сосудистой стенке игла во время наложения шва не должна получать толчки от иглодержателя в процессе его открывания и закрывания, что могло бы привести к надрыву сделанного иглой отверстия. Если иглодержатель не соответствует этим требованиям и игла повреждает сосуд, то после окончания операции и снятия сосудистых зажимов может возникнуть кровотечение. Иглодержатели без замка более нежные и не причиняют вышеотмеченных повреждений, однако работа с ними требует большего внимания и практики. Другие инструменты При эндартерэктомии для отъединения интимы могут быть применены различные небольшие тонкие инструменты самой разнообразной формы; лопатки и элеваторы. Эти инструменты применяются во время операции в зависимости от привычек хирурга, особенностей вмешательства и целесообразности. При необходимости они могут быть модифицированы в сотрудничестве с соответствующими мастерами. Хорошо применимы модификации различных стоматологических лопаток. Для промывания и прополаскивания сосудов применимы различные шприцы с канюля-ми, имеющими тупой конец, резиновые баллоны, а также различные катетеры. Оставшиеся случайно в просвете сосуда обрывки тканей и фибрина могут быть удалены катетером Fogarty (см. стр. 787) или кюреткой по Kremer. Стилет этого инструмента можно изогнуть в необходимом направлении. Его наконечник варьирует в диаметре (4—10 мм). Для отсасывания крови или жидкости, употребляемой для промывания, применяют отсос с соответственным наконечником, с'ила отсасывания которого может быть регулирована в зависимости от имеющихся на конце отверстий. Стеклянные наконечники и канюли для отсасывания не применяют, так как они легко ломаются. Лучше всего себя зарекомендовали наконечники из нержавеющего металла или синтетического материала. Для образования туннелей для сосудистых протезов были изготовлены специальные бужи длиною около 40—50 см с наконечниками в виде оливы и гибким стилетом. Применение этих бу-жей позволяет сравнительно мало повреждать проходимые ими ткани. Шовный материал и его выбор В хирургии сосудов применяют исключительно атравматичные иглы. Только при помощи атравматичных игл можно осуществлять щадящее ткани аккуратное наложение швов, что является основой для успешной операции. Нитка с простой или двойной армировкой соединяется с иглами различных размеров. Должны применяться только круглые иглы. Граненые и режущие иглы, надрезая прокол, который затем не выполняется ниткой, способствуют кровотечению из этого надреза. Нитка может быть шелковой или синтетической. Она может быть плетеной, вязаной или, при изготовлении из синтетического волокна, моно-фильной. Синтетические нити, намного прочнее шелковых, однако, имеют тот недостаток, что их узел легче развязывается. Это особенно относится к монофильным нитям. Поэтому при окончании шва необходимо завязывать четыре хирургических узла, а концы нитей не оставлять короткими. Большим преимуществом монофильных нитей является то, что они легко скользят через прокол, не «перепиливают» ткани вокруг прокола и, когда остается часть адвентиции, не тянут ее за собой. В настоящее время почти везде предпочитают применение синтетических нитей (дакрон, теф-лон, лавсан и т. д.), так как эта ткань вызывает лишь минимальную тканевую реакцию, и нити одинаковых с шелком номеров значительно прочнее. Для наложения шва выбирают соответствующей величины иглу и нить, исходя из размеров сосуда и прочности его стенки. Стенки аорты шьют лигатурой 3/04/0 (ЕР— 1 :2—1,5). магистральные ветви аорты, подклю- 775 чичную и подвздошную артерии — 4/0—5/0 (ЕР 1 : 1,5—1), бедренную и плечевую артерии — 5/0-6/0 (ЕР—1:1-0,7), сосуды органов брюшной полости—5/0 (ЕР—1 : 1), артерии голени и предплечья — 6/0 (ЕР—1 : 0,7). Переходные участки интимы укрепляются 5/0, 6/0 (ЕР—1 : 1 —0,7) или 7/0 (ЕР-1 : 0,5) (см. стр. 783). Для вшивания синтетических протезов следует также применять нитки из синтетического волокна, имеющие большую прочность. Нитки меньшей прочности могут быть повреждены стенкой протеза и разорваться. Шовный материал из шелка плохо скользит через стенку сосудов, особенно когда нитка сухая. Этому можно помочь, смачивая нитку в физиологическом растворе, а затем протирая марлевой салфеткой, смоченной в парафине. Избыток этой жидкости снимается с нитки сухим тампоном. К смоченной таким образом нитке не будет прилипать кровь и засыхать на ней. Рекомендуется также при наложении длинного шва синтетической нитью протирать ее несколько раз мокрой салфеткой, что придает ей необходимую эластичность и способствует более легкому прохождению. Все эти меры являются лишними при пользовании монофильными нитями. Техника наложения сосудистых швов Сосудистый шов является наиболее ответственной частью вмешательств на сосудах. Если этот шов выполнен на недостаточно высоком техническом уровне, то исход операции становится сомнительным, недостаточно полноценный шов может быть источником большого числа последующих осложнений (послеоперационное кровотечение, образование аневризмы, закупорка сосуда и его сужение). Хороший сосудистый шов должен удовлетворять следующим требованиям: он должен быть достаточно герметичным (не следует слишком доверять свертывающей способности крови), не должен нарушать ток крови (никакого сужения и завихрения). Для этой цели стенка сосуда должна прокалываться иглой наиболее щадящим образом. Игла должна не проталкиваться, а весьма деликатно проводиться. Интима должна прилегать к интиме, и в просвете сосуда должно находиться как можно меньше шовного материала. Расстояние отдельных швов от края стенки сосуда должно быть не меньше толщины сосуда. Отдельные швы должны находиться один от другого на расстоянии примерно 1 мм (рис. 72). Наложение шва производят на обескровленном, пережатом участке сосуда. Перед пережа-тием сосуда для предупреждения свертывания крови следует вводить гепарин. Гепаринизация крови может быть применена и местно. При этом солевой раствор гепарина (1 мл гепарина на 100 мл физиологического раствора) вводится в Рис. 7-2. Варианты наложения швов: а) одиночные узловые швы, б) одиночные матрацные швы, в) простой непрерывный шов, г) непрерывный матрацный шов, д) механический шов участки сосуда выше и ниже пережатия. Гепарин можно вводить также однократно через общий кровоток; обычно вводят 1 мг[кг веса тела больного, и таким образом взрослый человек нормального веса может получить 2 мл, что соответствует 100 мг (10 000 ЕД) гепарина. Такое интенсивное введение гепарина дает, в противоположность локальному его применению, надежность и эффективность в отношении препятствия интра-оперативному свертыванию крови, в особенности при длительных оперативных вмешательствах. Местно введенный гепарин довольно быстро вымывается через коллатерали, так что через некоторое время остающееся небольшое его количество теряет свое действие. Для промывания сосудов достаточной является доза в 2 мл гепарина, растворенного в 1000 мл физиологического раствора. Одиночные узловые и одиночные матрацные швы Показания к применнению одиночных узловых швов довольно узкие. В основном наложение одиночных узловых швов применяют у больных с незаконченным еще развитием и ростом при наложении анастомоза по типу «конец в конец». Одиночные узловые швы имеют то преимущество, что во время роста и развития место анастомоза не «отстает» от этого роста и не наступает сужения, так как участки между швами могут увеличиваться в размерах. Небольшие повреждения сосуда могут быть тоже закрыты одиночными узловыми швами. При непрерывном шве поверх него могут быть наложены, как дополнительные, отдельные узловые швы. Эти дополнительные швы могут закрыть небольшие кровоточащие участки, кроме того, они укрепляют и предохраняют непрерывные швы от ослабления. Помимо того узловые швы накладываются для фиксации выступающей части интимы. 776 По сравнению с другими швами узловой шов менее герметичен, может легко прорезаться, так как площадь его наложения и распределяемое на нее натяжение невелики. Преимуществом одиночных матрацных швов по сравнению с только что описанными является то, что при этих швах края сосуда лучше прилежат друг к другу и хорошо выворачиваются наружу. При таком шве интима прилежит к ин-тиме, создается неплохой герметизм, и в просвет сосуда при хорошей технике наложения швов почти не попадают участки прошивной нитки. Недостатком этого шва является то обстоятельство, что П-образный шов значительно суживает просвет сосуда, и наложение этого шва требует больше времени. Непрерывный шов Простой непрерывный шов является наиболее часто применяемым видом шва. Он может быть быстро наложен и обеспечивает хороший герметизм. Этот шов применяется для наложения анастомозов, ушивания аорто- и артериотомических разрезов, вшивания заплат. Примененным впервые Blalock непрерывным матрацным швом достигается наилучшая герметизация. Непрерывный шов хорош и для наложения анастомозов на сосудах небольшого калибра, однако при завязывании последнего стежка может натянуться и гофрироваться гармошкой вся линия швов и сузиться просвет сосуда. Поэтому применение этого шва требует большой практики, большого внимания и тщательности. Стежки этого шва должны располагаться не вертикально, а только в косом направлении. Механический шов Сшивающие аппараты работают со скрепками. Побразные скрепки из кобальтовых сплавов или тантала соединяют ткани, которые надлежит сшить. Механический шов соответствует одиночным матрацным швам и не имеет свойственных им недостатков. Если, например, при матрацном шве сужается просвет сосуда, то при механическом шве этого не происходит, просвет сосуда растянут как на «распорках». Механический шов анастомоза в хирургии сосудов еще мало распространен. Для этого имеется множество причин. Сшивающие аппараты очень сложной конструкции. Шов накладывается мгновенно, одним лишь движением руки, но зато разъединение и зарядка аппарата, его очистка и размещение крохотных, едва видимых скобок занимают очень много времени. Также очень много времени отнимает приготовление сосуда к наложению шва. Так например, натягивание концов сосуда на сшивающие части аппарата требует специальных навыков и тщательности и занимает много времени. Неоспоримо, однако, и то, что анастомоз, наложенный механическим швом, имеет изящный вид и достаточно совершенен, чего невозможно достичь при наложении шва вручную. Механический шов показан при следующих вмешательствах: повреждения сосудов травматического характера и повреждения, при которых необходимо закрытие сосуда: резекция аневризм и пластическое соединение в реконструктивной хирургии; соединение с сосудистыми вставками и синтетическими протезами. Противопоказаниями к применению сшивающих аппаратов являются: тяжелые атероскле-ротические изменения сосудов, при коротких концах сосуда (анастомоз может находиться под большим натяжением), когда наложение сшивающего аппарата технически невозможно. Кроме того, наложение сшивающего аппарата противопоказано, когда между сшивающими сосудами существует большая разница в калибре. Анастомоз, наложенный механическим швом, всегда круглой формы. Наложение удлиненных или овальных анастомозов сшивающим аппаратом невозможно. Склеивание сосудов На практике склеивание сосудов еще не нашло достаточного распространения. Ни один из предложенных современных клеев еще не удовлетворяет предъявляемым требованиям. Кроме этого, предлагавшиеся методики представляют определенные осложнения, и сами по себе едва ли осуществимы при наложении анастомозов или заплат. К этому следует прибавить, что склеивание сосудистых протезов вообще не выполнимо. Из склеивающих составов, пожалуй, наиболее приближающимися к необходимому являются соединения цианоакрила (как например, гис-тоакрилГ^-блау). Возможно склеивание лишь совершенно «сухих» тканей. Поэтому требуется тщательное пережатие сосудов и высушивай ие от крови и тканевой жидкости. Для формирования анастомоза или наложения заплаты при помощи клея все равно должны быть наложены ситуационные швы, после чего промежутки между ними соединяются клеем. Важно, чтобы клей был нанесен совсем тонким слоем. Для этой цели хорошо применима тонкая канюля для инъекций. Полимеризация клея занимает очень короткое время и равняется 10—30 секундам. Если клей нанесен слишком толстым слоем или стенка сосуда повторно покрыта слоем клея, то образуется слишком толстая и ригидная пластина. В таком случае, даже если склеивание произведено безукоризненно, все же где-то будет проникать кровь; исправление этого дефекта наложением одиночных швов становится почти невозможным. Венозная заплата от нанесенного клея свертывается и лишь с большим трудом может быть расправлена. Сосуды небольшого диаметра, меньше 777 Рис. 7-3. Анастомоз по типу «конец в конец». Концы сосудов сближаются зажимами, при сшивании задней стенки с помощью этих зажимов сосуд может быть перевернут (а). При сшивании сосудов различного диаметра культя более тонкого сосуда может быть расширена (б) или косо срезана (в) чем 5 мм, могут быть склеены без сужения их просвета лишь с применением вспомогательных средств. В общем, следует отметить, что применение склеивания сосудов доступно лишь для хирургов с большим практическим опытом. Применение клея может быть, однако, неплохим подспорьем для страховки уже наложенной линии швов (например, вместо наложения дополнительных одиночных швов при кровоточивости между швами). Следует отметить, что склеивание ни в коей мере не может заменить тщательно наложенного от руки шва. Анастомозы сосудов Анастомоз по ется абсолютно необходимым. Важно, чтобы нитка, а в связи с этим и линия швов находились под одинаковым постоянным натяжением и чтобы натяжение производилось строго в шправлении накладываемых швов. Когда линия швов соответственно натянута, создается необходимый гер-метизм в связи с хорошим смыканием краев анастомоза. Изящно наложенная последовательная линия швов означает и хорошее качество этих швов. Шов анастомоза заканчивается двумя постепенно сближающимися швами, которые связываются друг с другом на передней стенке анастомоза. Непрерывный матрацный шов, дающий еще более хороший герметизм, накладывается аналогичным образом, однако узел должен быть не слишком сильно затянут, чтобы не сузить линию анастомоза. При сшивании сосуда большего диаметра с сосудом меньшего диаметра последний срезается в косом направлении, образуемый таким образом овал предохраняет от возможности сужения анастомоза. Как уже упоминалось, анастомоз у больных детского возраста, когда еще продолжается рост сосудов, накладывают узловыми одиночными швами, чтобы избежать в последующем, в процессе роста, его сужения. В этих случаях первый шов, наложенный длинной ниткой используется для поворачивания за эту нитку сосуда для облегчения дальнейшего наложения швов. типу «конец в конец» Кровеносные сосуды большого калибра, достигающие в диаметре 8 мм и более, даже если они пересечены в поперечном направлении, могут быть без опасности их сужения сшиты непрерывным швом. Наложение шва начинают посередине задней стенки анастомоза, шов фиксируется здесь завязыванием. Каждый из концов нити снабжен иглой, т. е. двойной «армировкой». Можно также фиксировать нить двумя наложенными рядом узловыми швами. Оперирующий хирург прокалывает иглу по направлению на себя, а затем ассистент (или он сам) натягивает нитку по ходу наложения швов, придерживая се в некотором натяжении. Когда задняя стенка наполовину закончена, шовный ряд продолжают с другой стороны другой половиной нитки и иглой. При помошн свободного конца нитки, которым начинался анастомоз, можно Анастомоз по типу «конец в бок» вращать и поворачивать сосуд в необходимом Этот вид анастомозов принадлежит к разделу направлении. Это изменение положения сосуда реконструктивной хирургии сосудов и часто облегчает наложение шва задней стенки (рис. 7-3). Не всегда может быть применено правило применяется при наложении различного рода шунтов наложения шьа в направлении на себя. Это и не («by-pass»). Анастомозы «конец в бок» обладают значительным числом преимуществ перед являанастомозами по типу «конец в конец». Во-первых, их наложение проще и быстрее. Труднос- 778 ти, которые возникают при наложении швов задней стенки, при этом типе анастомоза полностью исключаются. Величина анастомоза при этом способе может быть выбрана по желанию. В большинстве случаев на передней стенке большого сосуда производят продольную артериотомию и соединяют это отверстие с рассеченным в косом направлении концом трансплантата. Шов при этом выбирается, как правило, обычно непрерывный. Одиночные и матрацные швы не применяются. Их накладывают только в крайнем случае как дополнительные швы. Замещение сосуда В практике сосудистой хирургии проблема замещения сосудов решается применением аутовенозной пластики и аллопластики синтетическими протезами (лавсан-фторалон, дакрон, теф-лон). Другие методы из-за их ненадежности не заслуживают специального рассмотрения. Замещение сосуда трансплантатом большой скрытой вены Наиболее физиологичным и поэтому оптимальным методом является применение аутопла-стических тканей для трансплантации. Поэтому в целях замещения сосудов и закрытия их дефектов заплатой идеальным считается применение большой скрытой вены больного. В связи с тон-костенностью и возникающими из-за этого осложнениями вены предплечья мало применимы. Наиболее подходящей для наложения шунтов («by-pass») благодаря толщине ее стенки, сопротивляемости, длине и ширине просвета является большая скрытая вена. Следует, однако, отметить, что примерно в 20"/о случаев сосуд гипо-плазирован, облитерирован или по какимлибо другим причинам не может быть применен. В таких случаях вместо наложения аутовенозного обходного шунта надо искать иное решение (пупочная вена, тромбэндартерэктомия, применение синтетических протезов). Извлечение большой подкожной вены и ее приготовление для трансплантации не связано с особыми трудностями. Вена выделяется на 4—5 см. под Пупартовой связкой, вблизи от ее впадения в бедренную вену. Разрез производится по проекции этой вены, длиною 6—7 см. В этом участке, в районе овального отверстия, в вену впадают две больших боковых ветви. Их можно применять в качестве небольших заплат. При ошибке, когда препаровка идет в неправильном направлении, эти боковые ветви могут быть спутаны с большой скрытой веной. Большая скрытая вена проходит по медиальной стороне бедра, на высоте колена, сзади медиального мыщелка, по медиальной поверхности голени к стопе (рис. 7-4). В разрезе, произведенном в верхней части бедра, вена перевязывается. Ее ветви лигируются у самого ствола тонкой и крепкой лигатурой, а затем отсекаются. После этого вена тупым путем отпрепаровывается книзу по направлению к колену. Во время препаровки пальцем легко определяются ее боковые ветви, они перевязываются и пересекаются. На бедре на 4—5 см Ряс. 7-4. Взятие большой скрытой вены для приготовления аутовенозного шунта. Вену растягивают, заполняя ее физиологическим раствором, и контролируют герметизм перевязанных боковых ветвей 779 ниже первого разреза накладывается следующий кожный разрез длиною 5—6 см. Из этого разреза производится дальнейшая препаровка сосуда вверх и вниз. После того как сосуд выделен из окружающих тканей, можно без особого труда перевязать его ветви в пределах подкожного туннеля, между двумя разрезами, проводя на инструментах лигатуры вокруг этих ветвей. После перевязки ветвей захватывают верхний отрезок вены длинным инструментом, проведенным через туннель, и протаскивают его книзу. Если при этом крючком несколько приподнять кожный покров этого туннеля, то можно хорошо осмотреть все находящееся внутри и производить необходимые действия не вслепую, а под контролем зрения. Продолжая продвигаться в дистальном направлении, действуют подобно описанному выше и производят дальнейшие разрезы, пока не выделят и удалят необходимой длины участок вены. Выделение и изъятие большой скрытой вены может быть произведено также из разреза, который служит для выделения бедренной артерии. Несколько небольших разрезов дают лучший косметический эффект, чем два широких разреза. Кроме того, при небольших разрезах заживление раны протекает лучше. Изъятый участок большой скрытой вены промывается в направлении снизу вверх солевым раствором гепарина. При этом под некоторым давлением проверяется наличие или отсутствие боковых отверстий. Если в одном из мест в стенке вены оказалась фонтанирующая боковая ветвь, то ее или перевязывают, или прошивают атрав-матичной иглой. Адвентицию вены удалять не следует. Только в пределах линии швов анастомоза сосуд несколько освобождают от адвенти-ции, чтобы облегчить наложение швов. Если при наложении лигатур на ветви вены адвентиция несколько натягивается и образует небольшой изгиб сосуда, то тонкими сосудистыми ножницами надрезают ее в этом натянутом месте и устраняют изгиб сосуда. В особенности хорошо видны эти места натяжения адвентиции, когда сосуд заполняется раствором под давлением. Последним, однако весьма важным моментом этого этапа операции по подготовке вены для шунта является маркировка нижнего конца сосуда. Учитывая наличие в вене клапанов, ствол вены переворачивают нижним концом кверху так, чтобы нижний конец был соединен во время наложения анастомоза швами с центральной частью артерии. Крайне неприятное ощущение испытывает хирург, когда после, казалось бы, блестяще выполненной шунтирующей операции заполнение шунта кровью сверху вниз происходит только до первого венозного клапана, и на протяжении этого отрезка определяется пульсация (здесь не следует заблуждаться, если имеется передаточная пульсация). Еще хуже обстоит дело, если происшедшая ошибка обнаруживается толь- ко при послеоперационном контроле, во время ангиографии. Все это может произойти из-за недостаточной внимательности, приведшей к неправильному расположению аутовены. Замещение сосудистым протезом из синтетической ткани Для применения большой скрытой вены имеется ряд ограничений. Наиболее существенным ограничением является недостаточная прочность этой вены. На больших магистральных сосудах (аорта, подвздошные, подключичные, общие сонные артерии), где трансплантат подвергается высокому давлению, большая скрытая вена, что само собой разумеется, неприменима. В этих случаях применяются искусственные протезы. Лучше всего себя зарекомендовали для этих операций протезы из фторолон-лавсана, тефлона или дакрона. Стенка синтетического сосуда по своей структуре может быть тканой, вязаной или гомогенной (велюр). Тканые, проницаемой структуры пористые протезы в биологическом отношении более выгодны. Они легче прорастают элементами соединительной ткани. Однако эта пористость стенки протеза из-за высокой проницаемости должна быть обязательно защищена по описанному ниже способу. У больного забирается небольшое количество неподвергнутой еще гепаринизации крови в небольшой сосуд, в который помещают затем синтетический сосудистый протез. Избыток крови удаляют из протеза, сжимая его и протаскивая между двумя сомкнутыми пальцами. Если не подготовить таким образом сосудистый протез, может возникнуть большая кровопотеря. Пористость вязаных синтетических протезов меньше, поэтому описанная выше подготовка их не обязательна. Наряду с этим прорастание таких сосудов соединительной тканью протекает более длительно, и в связи с этим осложнения возникают тоже более часто. В целом эти сосудистые протезы повышенной плотности применяются при таких операциях, когда необходимо уменьшение проницаемости (при нарушениях свертываемости крови, как, например, при геморрагическом диатезе или при операциях, производимых с экстра-корпоральным кровообращением и т. д.). Такого рода протезы применяются у больных при общем тяжелом состоянии, в пожилом возрасте, когда потери даже небольшого количества крови через протез следует строго избегать. Гомогенные (велюровые) протезы изготовляются по специальной текстильной технологии. Они хорошо заполняются и смачиваются кровью и объединяют в себе положительные качества обоих ранее упомянутых образцов протезов, однако они значительно дороже. В целях улучшения биологических свойств сосудистых протезов из синтетического волокна были предложены различные методы пропитыва- 780 ния. Это производилось также с целью применения этих протезов при сравнительно длительном искусственном кровообращении (М. Н. Аничков и Ф. В. Баллюзек, 1962). Если сравнивать область применения ауто-вены и синтетического сосудистого протеза, то можно заключить следующее: для замещения сосудов следует стремиться использовать аутоткань, и только в тех случаях, когда это невозможно, следует прибегать к синтетическим тканям. Для пластических операций на сосудах небольших размеров (бедренно-подколенный сегмент, артерии голени, аорто-ренальные вставки и др.) применяют исключительно лишь большую скрытую вену. При операциях на названных сосудах для наложения заплат применяется также большая скрытая вена или ее боковые ветви. Синтетические протезы применяют только в тех случаях, когда нет необходимой вены для проведения намеченной пластики, наложения заплаты, шунта на крупных магистралях (бедренная, подвздошная, сонная артерии), для создания длинных шунтов. Мы считаем нецелесообразным применять синтетические сосудистые протезы диаметром меньше 6 мм и комбинацию синтетического протеза и вены. Это возможно только в случаях крайней необходимости. Частота возникновения закупорки синтетических сосудистых протезов небольшого калибра весьма велика, несмотря на длительное применение антикоагулянтов. Поэтому их применение должно быть по возможости ограничено. Реконструкция кровотока Восстановление проходимости кровеносного русла вшиванием заплаты В тех случаях, когда имеется даже небольшое подозрение на возможность возникновения сужения просвета сосуда накладываемым швом, в особенности когда часть стенки сосуда разорвана или раздавлена, следует после «обработки» этой раны сосуда наложить заплату, которая закроет образовавшийся дефект (рис. 7-5). Это, однако, не означает, что во всех подобных случаях должна применяться пластика заплатой. Следует иметь в виду, что наиболее полноценную коррекцию кровотока в просвете сосуда дает сосудистый шов, а не вшиваемая в его стенку заплата. Вокруг заплаты во всех случаях возникают той или иной величины завихрения кровотока, тогда как обычный шов почти не нарушает гладкую поверхность внутри сосуда. При значительных продольных артериотомиях приготовляется заплата, напоминающая по своей форме тонкий лист брусники и изготовленная из стенки вены или синтетического материала. Эту заплату следует брать не слишком маленькую, а всегда с запасом ткани, которая может быть после окончания шва одной половины срезана с Другой половины. Наряду с этим следует также учитывать, что слишком большой размер вшитой заплаты может привести к аневризмоподобному расширению, а образующиеся там завихрения кровотока приведут к дальнейшему увеличению аневризмы. Это относится особенно к тем случаям, когда применяется заплата из стенки вены. В расширенном месте может возникнуть тромбоз, ко- артериального Восстановление проходимости кровеносного русла наложением сосудистого шва Прерванный в артериальной системе кровоток независимо от причины (частичное повреждение сосуда, небольшие надрывы или надрезы в продольном или в поперечном направлениях и т. д.) может быть восстановлен наложением сосудистого шва. Одно из главных условый при этом -избежать сужения просвета сосуда! Чаще всего накладывается обычный непрерывный шов. Узловые или непрерывные матрацные швы должны накладываться только поперечно по отношению к ходу сосуда. Тем самым свойственное для данных швов некоторое сужение просвета сосуда будет в какой-то мере предотвращено. На очень коротких отрезках сосудов применяют обычные узловые швы или шов с повторным прокалыванием перед тем, как его завязать (шов «восьмеркой»). На практике было проверено, что ряд швов не суживает просвет в том случае, если он прошивается вблизи от края ненамного больше, чем толщина стенки сосуда. Это особенно трудно осуществлять при наложении шва на тонкостенные маленькие сосуды. рне. 7-5. Пластика заплатой, а) Находящийся в просвете сосуда отслоившийся участок интимы захватывается швами и фиксируется в средней части накладываемой заплаты. б) Законченная пластика дефекта сосуда «заплатой», отслоившаяся интима подшита 781 торый при отрыве тромоотаческих масс может привести к эмболической закупорке находящихся на периферии участков сосудистого ложа. Все сказанное здесь относится также к наложению заплаты из синтетического материала. При наложении заплаты, как и при всех других сосудистых швах, хирург начинает шить с наиболее отдаленной от него части, накладывая швы с центрального конца по ходу сосуда. Первый шов накладывают не на самом конце, а на несколько миллиметров отступя от него. При этом удобнее шить, когда оба конца нити снабжены иглами, и можно последовательно продолжать наложение шва в обоих направлениях. Если нитка достаточной длины, то этой одной ниткой можно вшить всю заплату, завязав концы нити по окончании шва. В этом случае вполне достаточно завязать два узла с первым швом. Большое количество узлов в данном случае не имеет преимущества. Перед наложением последнего шва приоткрывают сначала центральный, а затем дистальный зажим, чтобы произвести промывание кровью области вмешательства на сосуде. Затем эта область промывается еще раз через канюлю, введенную через оставшееся между швами отверстие, гепарином в физиологическом растворе. Это производится для того, чтобы отмыть обрывки тканей и кровяных сгустков (чтобы после операции не возникли «трудно объяснимые» послеоперационные осложнения). В завершение всего контролируется герметизм наложенных швов. Если где-то пробивается из-под швов кровь, то это может свидетельствовать об ослаблении или недостаточности шва в этом месте. При вшивании заплаты шов накладывается на ткани различной консистенции — артерии с велой или артерии с синтетической тканью. При сшивании более жесткой и ригидной синтетической ткани следует, как правило, сначала прокалывать иглой артерию, продвигая ее по направлению к трансплантату. Более мягкостенная артерия будет в этом случае в известной мере предохраняться более жесткой стенкой синтетической ткани. Если же прокол иглы вести в обратном направлении — через синтетическую ткань к артерии, — может произойти повреждение последней, так как ее более мягкая стенка после прокола более жесткой может легко надорваться. Когда применяется заплата из вены, то не имеет особого значения, в каком направлении начинается наложение шва. Существенное значение во время пластики имеет то, чтобы оперирующий хирург в процессе наложения шва несколько натягивал пинцетом заплату в направлении накладываемых швов. Благодаря этому приему наложение заплаты улучшается и не возникает небольших складок между швами, которые могут затем служить причиной неприятного проникновения крови и кровотечения. Способностью образования складок обладает в особенности гофрированная синтетическая ткань. Когда во время наложения шва он достигает нижнего угла заплаты, можно изменить направление иглы так, что сначала будет прокалываться трансплантат, а затем артерия. Тем самым нитка подтягивает заплату равномерно в направлении угла и фиксирует ее там. При этом изменении направления иглы швы должны прилегать тесно один к другому, так как Побразная форма возникшего здесь шва может образовать складку. Слабым местом наложения трансплантата является только что упомянутый угол, особенно при применении синтетических протезов. Если не придерживаться вышеотмеченного приема, то в просвет сосуда может свешиваться нитка, а между стенкой сосуда и протезом может образоваться небольшой карман. Восстановление проходимости кровеносного русла эндартерэктомией по DOS Santos Хронические облитерирующие заболевания сосудов (атеросклероз, облитерирующий артериит) приводят к сужению сосудов с частым переходом к полному их закрытию. Теория атеросклероти-ческого поражения аорты и артерий вследствие инфильтрации холестерина была выдвинута //. Н. Аничковым (1913 г.). Эта теория легла в основу клинического понимания процессов, вызывающих нарушение проходимости артерий. В последующем появились предложения по восстановлению проходимости артерий. Эндартерэктомия, или, точнее, тромбэндартерэктомия, является вмешательством, при котором удаляется измененная часть внутренней поверхности стенки сосуда вместе с прикрепленным тромбом, и таким образом восстанавливается проходимость просвета сосуда. Тромбэндартерэктомия была предложена DOS Santos в 1947 году, однако эта операция получила широкое распространение лишь после 1960 года. В настоящее время она является довольно распространенным вмешательством, хотя ее постепенно начинают вытеснять пластические операции. Различаются два способа тромбэндартерэк-томии: открытый, локальный способ (когда закупорка имеется на небольшом протяжении) и полузакрытый (когда более протяженная закупорка устраняется при помощи петли). Мы считаем нецелесообразным производить очень протяженные дезоблитерации из одного или из нескольких небольших разрезов. Стенка артерии состоит из трех основных слоев: наружного (адвентиция), среднего (медия) и внутреннего (интима). По внутренней стороне среднего слоя проходят длинные волокна внутренней эластической мембраны, снаружи проходит наружная эластическая мембрана. Производя препаровку при эндартерэктомии, лучше всего выбрать слой вдоль внутренней эластической мембраны по внутренней стороне медии и реже — по ее наружной стороне вдоль наружной эластической мембраны. После выделения ар- 782 Рис. 7-6. Открытая локальная эндартерэктомия, 1. а) Слои сосуда разъединяют по возможности со стороны внутренней поверхности медии, б) поперечное сечение той же манипуляции терии и ее пережатая в пределах здоровых тканей производят локальную эндартерэктомию через продольную артериотомию. Ранее применявшаяся поперечная артериотомия не оправдала себя, так как целый ряд проблем, возникающих в ходе операции, из поперечного разреза практически неразрешим, и для хирурга может возникнуть ряд тяжелых ситуаций. В ряде случаев возникает необходимость продлить поперечный разрез в продольном направлении, тогда место пересечения этих двух разрезов становится наиболее уязвимым («слабым») при наложении швов. Продольный же разрез может быть при необходимости легко продлен, и вмешательство переместится в нужном направлении. Открытая локальная эндартерэктомия. Продольную артериотомию для открытой (локальной) эндартерэктомии производят таким путем, чтобы центральный и периферический участки разреза несколько заходили за патологически измененный участок (стеноз, сегментарная закупорка). Измененный участок сосуда может быть легко локализован на основании ангиографической картины и пальпаторных данных. После вскрытия просвета сосуда начинают выделять склеротически измененный стержень от неизмененной части сосудистой стенки, состоящей из адвентиции и части медии. Иногда сращенная с тромбом, утолщенная и ригидная интима легко отходит от эластичной медии и адвентиции при одном лишь прикосновении атравматичным пинцетом. Это разъединение обычно происходит вдоль внутренней эластической мембраны (рис. 7-6). В этом слое при помощи тонкого плоского шпателя, закругленного на конце, циркулярно отделяют измененный слой от неизмененного. Такое выделение производят до тех пор, пока ате-роматозный стержень не станет совсем тонким в центральном и в дистальном направлениях. Затем истонченный слой обоих концов пересекается ножницами в поперечном направлении. После отсечения измененного стержня остается небольшая ступень по месту отсечения интимы. Такая ступень, расположенная в центральном направлении, не имеет особого значения, так как кровоток легко обходит ее, а дистальная ступень, напротив, имеет для кровотока большое значение. Эта дистальная ступень против кровотока подобна вентилю, она отслаивается в просвет сосуда, что ведет к его сужению или даже полному закрытию. Чтобы избежать такою осложнения, эта ступенчатая часть интимы может быть отделена у своего основания, что может исключить отслойку и смещение ее в просвет сосуда. Кроме того, необходимо проверить, чтобы по ходу тока крови не было участков отслаивающихся тканей сосуда. Нужно тонким атравматичным швом фиксировать отслоенные участки к стенке сосуда. Фиксацию ступенчатого выступа интимы или отслойки лучше всего производить ниткой с иглами на обоих концах. Для этого выбирается нить соответствующей крепости (7/0, 6/U, 5/U = ЕР—1^0,5— - 0,7—1), и шов накладывается П-об-разно. Проколы иглы производятся изнутри (со стороны просвета) наружу и завязываются на наружной стенке сосуда. Побразный шов накла- Рис. 7-7. Открытая локальная эндартерэктомия, II. Различные способы фиксации отслоившейся интимы (а, б) 783 дывают обычно в поперечном направлении, вдоль края ступени. В исключительных случаях эти швы могут быть наложены и в продольном току крови направлении. При этом один конец Побразного шва проходит через ступенчатый выступ, а другой через эндартерэктомированный участок сосуда (рис. 77). П-образный шов не сужает просвет сосуда, если его концы располагаются близко друг от друга и применяется настолько тонкая нитка, что не может образоваться складка в стенке сосудов. После окончания вмешательства разрез в сосудистой стенке закрывается швом или заплатой. Если все же остается утолщение стенки, то для закрытия разреза применяют заплату, располагая ее так, чтобы утолщение интимы приходилось против середины заплаты. Эндартерэктомия полузакрытым способом. Это вмешательство также начинается небольшой ар-териотомией, которую производят в дистальной части измененного по протяженности сосуда. Начинают с выделения нижнего конца утолщенного стержня интимы, препаруя его циркулярно. После завершения циркулярного выделения заводится металлическая петля. Петля, которой производят циркулярные движения, про- двигается в центральном направлении. Отделение патологически измененного стержня при помощи петли можно производить циркулярными или спиралевидными движениями (Vollmar) или поступательными движениями вперед-назад, постепенно углубляясь вдоль стержня в центральном направлении. Во время этой манипуляции пережатие центрального участка сосуда осуществляется не сосудистым зажимом, а турникетом, представляющим собой толстую нитку, охватывающую сосуд, концы которой проведены через резиновую трубку и захвачены на ней зажимом (рис. 7-8). Турникет препятствует не только возникновению кровотечения, но также отрыву отслаиваемого петлей стержня интимы. Отслойка и удаление патологических тканей при помощи петли должны производиться с большим терпением, очень осторожно и медленно, иначе можно перфорировать и так уже весьма тонкую стенку сосуда металлическим кольцом во многих местах. Такое повреждение сосуда лишь редко удается устранить, и это оперативное вмешательство чаще всего заканчивается перевязкой основного ствола сосуда. При отделении интимы продвигаются от периферии в центральном направлении до конца утол- Рис. 7-8. Эндартерэктомия полузакрытым способом, 1. На частично отслоенный ствол интимы надевают петлю Рис. 7-9. Эндартерэктомия полузакрытым способом, II. Пересечение ствола интимы дезоблитеротомом 784 щепного стержня интимы. Это производится не далее как до следующей бифуркации (например, в поверхностной бедренной артерии до развилки с глубокой или общей бедренной до развилки с внутренней подвздошной артерией). Когда петля, закончив выделение, попадает в свободный просвет, ее вращение становится беспрепятственным и выделенный стержень в виде длинного цилиндра удаляется. После этого из центральной части сосуда хорошо пульсирует струя крови. В тех случаях, когда отслоенный стержень не удается удалить, заводят дезоблитеротом (Voll-mar) и при его помощи перерезают стержень у его центрального основания, исходя из ангиогра-фической картины в том месте, где просвет сосуда свободен (рис. 7-9). Если по какой-либо причине удаление стержня или его частей неосуществимо, то возникает необходимость наложить второй разрез на центральном участке. Такой второй разрез надо производить и в тех случаях, когда петля где-то застревает, на каком-то участке обрывает интиму или возникает подозрение на причиненную инструментом перфорацию. Артериотомический разрез закрывается по описанному уже способу при помощи шва или заплаты. Восстановление проходимости кровеносного русла наложением обходного шунта («by-pass» по Klinlin) Основной принцип метода наложения шунта («bypass») был разработан в эксперименте Jeger. У больного впервые шунт был наложен КипЦп. Шунт обходит пораженный участок сосуда, который остается нетронутым на своем месте. Функция шунта по своему действию напоминает длинную и широкую коллатераль. При помощи шунта открывается новый кровоток, не соответствующий прежнему анатомическому кровеносному руслу, однако в гемодинамическом и функциональном отношении он полноценен. Еще сегодня среди хирургов, работающих в области патологии сосудов, имеется два различных направления. Меньшее число хирургов более старой формации придерживается исключительно эндартерэктомии (Н. И. Краковский). Другие, более современного направления, — методики наложения шунтов. Оба направления не следует, однако, строго противопоставлять одно другому. При разумном отношении к этой проблеме в сосудистой хирургии можно найти показания для каждого из этих двух направлений. Следует основываться на биологических законах и характере клинической картины. Исходя из анатомических, гемодинамических и функциональных характеристик, нужно при небольших по протяженности (3—5 см) закупорках сосуда производить эндартерэктомию. Когда же закупорка сосуда отмечается на боль- шом протяжении и изменения в сосудистой стенке значительны, рекомендуется шунтирующая операция. (А. В. Покровский, И. А. Беличенко). Это же относится к оперативному улучшению кровообращения в артериях голени. На этих малых сосудах эндартерэктомия может причинить очень большие разрушения, и результаты вмешательства будут весьма сомнительны. В некоторых особых случаях шунт может быть методом выбора при лечении осложнений (атипичная операция наложения шунта, см. стр. 811). Выдвигаемое иногда положение, что наложить шунт легче, чем осуществить эндартерэктомию, не во всех случаях справедливо. Для наложения шунта в обход пораженного участка сосуда надо выделить этот сосуд в двух местах. В двух местах производится артериотомия, и дважды накладывается анастомоз. Если для шунта применяется аутовена, то следует считаться с необходимым временем для ее извлечения. С учетом всего этого, а также возраста больного и ангио-графической картины должно приниматься решение, производить ли эндартерэктомию, или надежнее осуществить другое вмешательство. За последние годы все больше применяется модификация шунтирующей операции, при которой между трансплантатом и воспринимающим сосудом центрально и дистально накладывается анастомоз по типу «конец в бок». Реже применяется модификация, когда центральный или дистальный анастомоз накладывается по типу «конец в конец», а другой анастомоз осуществляется по типу «конец в бок.» Анастомоз «конец в бок» накладывается быстрее и лучше нивелирует разницу в калибрах между трансплантатом и воспринимающим сосудом, что особенно яажно при применении синтетических протезов. Сосудистый протез должен быть большего калибра, чем воспринимающий сосуд. Тем самым препятствуется сужение просвета протеза в процессе его прорастания элементами соединительной ткани. Если принято решение произвести наложение обходного шунта, то первым этапом этого вмешательства является выделение дистального участка сосуда, чтобы уточнить состояние кровотока на этом участке. Так как ангиограф^ческая картина часто является обманчивой, необходимо убедиться, в каком состоянии находится дистальный участок предполагаемого неизмененного сосуда, и сможет ли он воспринимать восстановленный кровоток. Следующим этапом оперативного вмешательства является выделение центральной части сосуда выше его пораженного участка, в том месте, где кровоток, вне всякого сомнения, не нарушен. Центральный и дистальный анастомоз следует накладывать в таком отделе сосуда, где маловероятно быстрое прогрессирование основного процесса (облитерирующий артериосклероз), и таким образом исключается возможность закрытия пути для кровотока. После того как определены участки, где будут накладываться оба анастомоза, 785 Рис. 7-10. Приготовление анастомоза-шунта с синтетическим протезом, а) Выкраивание конца синтетического протеза и наложение первого шва, б) завершение непрерывного шва, в) неправильное наложение анастомоза-шунта определяется расстояние между ними. Это расстояние с некоторым запасом определяет длину необходимого протеза. Трансплантат должен быть всегда несколько длиннее, чем расстояние между анастомозами, чтобы избежать неприятных минут во время вмешательства при обнаружении недостаточной его длины. Вынужденное (из-за слишком короткого протеза) вшивание в неподходящее место может потом явиться причиной неудачи операции. Вначале накладывается центральный анастомоз. После пережатия всех ветвей и центрального ствола оперируемого сосуда производится продольная артериотомия. Длина разреза должна быть примерно в 2,5 раза больше диаметра вшиваемого протеза. Конец, избранной для трансплантации вены или синтетического протеза, косо обрезается с некоторым изгибом этой линии отсечения, которая в профиль изогнута S-образно. Это форма способствует тому, что трансплантат наиболее удачно помещается в разрезе сосуда (рис. 7-10). Если конец трасплантата срезан не в косом направлении, а в поперечном, то после его вшивания и восстановления кровотока происходит выпячивание протеза (см. рис. 7-Юв). Этот неудачно вшитый участок протеза может быть сдавлен и перегнут мягкими тканями после зашивания раны. Анастомоз накладывается при помощи нити с двумя иглами на концах или отдельными нитями с одной иглой, из противоположных углов разреза. П-образные швы мы не накладываем, так как они могут вызвать сужение. Непрерывный шов накладывается в направлении от периферии к центру, в то время как свободный край протеза (так же, как при пластике заплатой) натягивается по направлению накладываемых швов (см. стр. 781). После окончания наложения швов узел завязывается на боковой поверхности анастомоза. Следующим моментом операции является заполнение трасплантата кровью. Это заполнение и повышение давления производят постепенно, снимая сначала дистальный зажим. Поступающая из коллатералей кровь (ретроградный кро-воток) лишь незначительно повышает давление внутри протеза. Когда возникает необходимость, наиболее слабые места шовного ряда укрепляются. Если герметизм достаточный и нет кровоточащих участков, то трансплантат заполняется кровью и постепенным снятием центрального зажима в нем создается полное давление. Не следует забывать снять зажим с дистального участка сосуда. Затем при помощи тупых инструментов и бужей формируется туннель в мягких тканях, который послужит ложем для протеза. При этом необходимо следить за тем, чтобы туннель был достаточно широким и его стенки не сдавливали трансплантат. Проводя шунт через мягкие ткани, нужно следить за тем, чтобы в дальнейшем связки и фасции, а также и сокращающиеся мышцы не сдавили протез и не вызвали его перегиб, что приведет к нарушению кровотока. После завершения формирования туннеля через него проводят синтетический протез или ауто-вену. При проведении через туннель Трансплантата, в особенности синтетического протеза, не заполненного кровью, может произойти его перекрут. Поэтому рекомендуется предварительно заполнить его кровью, тогда он достаточно расправляется и лучше видна необходимая длина протеза. Такой расправленный протез, находящийся под некоторым давлением, легче приладить к месту дистального анастомоза и обрезать в необходимом месте. Дистальный анастомоз вшивается аналогично центральному. Перед наложением последних швов вся система шунта хорошо промывается кровью одномоментным открытием зажима. Необходимость этого мероприятия трудно переоценить. Такое промывание кровью производят следующим образом. Сначала снимаются дистальные зажимы, что дает лишь небольшое выделение крови, затем снятием центрального зажима дается сильная струя крови, которая, кроме промывания протеза, свидетельствует о хорошей функции шунта. Затем вновь накладываются зажимы, через канюлю анастомоз промывается раствором гепарина, после чего заканчивается шов. Восстановление проходимости кровеносного русла вставкой и анастомозом по типу «конец в конец» В независимости от того, по какой причине возникло прекращение кровообращения между двумя участками кровеносного русла, можно его восстановить путем удаления измененного участка и возмещения анатомической целостности соответствующей вставкой. Восстановление крово- 786 частичной потерей чувствительности и выпадением, а затем и полным отсутствием движений. Дистальная часть конечности постепенно становится холодной, ее объем сначала не изменен, а затем несколько уменьшается. Рис. 7-11. Реконструкция после сегментарной резекции сосуда вставкой из синтетического протеза обращения после сегментарной резекции измененного участка производится чаще всего путем вставки. Показанием к сегментарной резекции служат повреждения сосудов, аневризмы, небольшие по протяженности стенозы и окклюзии. Кроме того, это вмешательство производят при артерио-венозных свищах и опухолях. Для вставок после сегментарных резекций применяют аутовену или синтетические сосудистые протезы, которые вшиваются с наложением двух анастомозов по типу «конец в конец» (рис. 7-11). Это вмешательство показано при изменениях небольшой протяженности и отсутствии патологических изменений в окружающих тканях. При более значительных нарушениях следует накладывать обходной шунт («by-pass»). Эмболэктомия по Fogarty Когда речь идет о хирургическом лечении эмболии, то это чаще всего касается эмболии сосудов конечностей. Эмболэктомия, которую называют также «аппендэктомией» хирурговангиологов, должна производиться и хирургами общего профиля. Диагноз эмболии сосудов конечностей в целом не является таким уж сложным. Симптомы развиваются мгновенно. Совершенно здоровый до того человек (у которого, само собой разумеется, имелась причина, вызвавшая возникновение эмболии) ощущает вдруг неожиданную острую боль в пострадавшей конечности. Эта боль возникает одновременно с эмболизацией. Артериальное кровообращение в этой конечности блокируется. Действие самого эмбола, вызывающее определенную реакцию окружающих тканей, а также ишемия и сопровождающие ее боли ведут к спазму сосудов. Конечность очень быстро приобретает трупную бледность. Стаз в подкожных венах вызывает характерную цианотичную венозную окраску, получившую название мраморной. Вслед за прекращением кровотока быстро развиваются функциональные ишемические нарушения. Эти нарушения сначала проявляются Артериальная эмболия должна дифференцироваться прежде от острой закупорки глубоких вен (phlegmasia coerulea dolens и синдром Paget— Schroetter). В различии механизмов происхождения этих двух процессов заложено различие их симптоматики. При эмболии приток крови блокируется, кровь оттекает от конечности, которая становится бледной и холодной. При закупорке глубоких вен страдает отток крови, в конечность продолжает поступать («накачиваться») артериальная кровь. Конечность становится отечной, увеличивается ее объем. На периферии сдавливается артериальное русло кровообращения. Таким образом, нарушение артериального кровообращения в данном случае только вторичное. Необходимо дифференцировать эмболию от острого артериального тромбоза, что часто сопряжено со значительными затруднениями (Rdnky). О тромбозе следует думать, если речь идет о пожилом больном, клиническая картина болезни носит подострый характер, а в анамнезе фигурирует атеросклероз или дисбазия. В случае серьезных подозрений относительно тромбоза показана ангиография, поскольку попытка «эмболэктомии», может оказаться безуспешной. Цель производимой эмболэктомии заключается не только в сохранении конечности, но, восстанавливая кровообращение, нужно в полной мере сохранить функцию конечности. При эмболии бифуркации брюшной части аорты, общих подвздошных артерий, наружной подвздошной бедренной, подколенной, подключичной, подмышечной, плечевой артерии или артерий предплечья попытка эмболэктомии должна производиться в любых случаях, вплоть до развития необратимых процессов, ведущих к возникновению гангрены и в связи с этим обязательной ампутации пораженной конечности. Считавшиеся ранее необходимыми сроки проведения операции (в пределах до 8-10 часов) сейчас уже расширились и не имеют такого большого значения. Если в тканях конечности не произошло необратимых изменений, эмболэктомия может быть произведена даже через 10—12 дней. Воздержаться от операции и приступать к консервативному лечению приходится в тех случаях, а) когда общее состояние больного настолько тяжелое, что даже небольшое вмешательство может стать непереносимым (здесь следует заметить, что автору все же удалось у многих больных произвести успешную эмболэктомию через несколько часов после возникновения свежего инфаркта миокарда); б) когда одновременно возникает массивная эмболия сосудов головного мозга с разрушением его вещества; 787 в) когда периферический и коллатеральный кро-воток после возникновения эмболии не нарушен. Для оценки жизнеспособности тканей конечности могут служить следующие симптомы: распространенный некроз, деструкция кожи на большой площади, выраженная ригидность мышц с мышечной контрактурой, в особенности, когда имеется септическое состояние. Все это делает эмболэктомию бесперспективной, так как конечность при этом не может быть спасена. Опыт показывает, что эмбол почти всегда застревает в том месте, где сосуд дает бифуркационное ответвление или сужение. Таким образом, типичной локализацией для оседания эмболов являются следующие места на верхней конечности: пространство между лестничными мышцами, место деления плечевой артерии с отхождением глубокой плечевой артерии, место деления на лучевую и локтевую артерии; на нижней конечности места оседания эмболов находятся: на бифуркации брюшной части аорты, у места деления подвздошных артерий, наружной и внутренней, у места отхождения от бедренной артерии глубокой артерии бедра, у выхода из мышечного пространства отводящих мышц, где находится место разветвления на переднюю и заднюю боль-шеберцовые артерии. В настоящее время, когда производится непрямая эмболэктомия, точная локализация эм-бола не имеет того значения, как во времена, когда производилась прямая эмболэктомия. Поэтому мы не производим предварительно ангиографию. Любой эмбол может быть достигнут и удален из определенных типичных участков. Локализацию эмбола можно определить без особых трудностей путем обычных физикальных методов исследования. Если на одной из бедренных артерий пульсация может пальпироваться, а на другой она отсутствует, то тогда речь идет об эмболии подвздошной артерии. Когда же отсутствует пульсация обеих бедренных артерий, то речь может идти об эмболе, который в виде наездника оседлал бифуркацию брюшной части аорты. Чувствительность в таком случае отсутствует уже на бедре. Если пульсация бедренной артерии сохранена, однако конечность ниже колена холодная, а на стопе нарушены чувствительность и движения, то речь идет о закупорке эмболом бедренной артерии и глубокой артерии бедра. Если эмбол закупоривает только поверхностную бедренную артерию, а глубокая артерия бедра свободна, то чувствительность и движения отсутствуют только на периферии. Обычно уровеньэакупоркиэмболом располагается на один сегмент выше, чем характеризующие эту закупорку симптомы. Техника операции. Оперативное вмешаге-пь-ство производится почти исключительно с применением катетера с баллончиком по методике Fogarty. Для облегчения выделения значительно фиксированного эмбола при поздних операциях может быть применена проволочная петля. Катетер fogarty состоит из синтетической трубки длиною 80 см и диаметром 1—3 мм, на закругленном конце которого находится небольшой раздуваемый резиновый баллон. Его противоположный конец надевается на шприц, при помощи которого баллончик может быть раздут до необходимой величины (рис. 712). Эмболэктомия сосудов верхних конечностей Эмболэктомия сосудов верхних конечностей может быть беспрепятственно произведена под местной анестезией. На верхних конечностях эмболэктомия производится из следующих доступов. \ Плечо больного, лежащего на операционном столе, укладывается на второй узкий столик. После предварительного обкладывания и местного обезболивания производится продольный разрез длиною около 8 см между внутренним мыщелком плечевой кости и средней линией плеча по продолжению средней борозды двухглавой мышцы. Кубитальная артерия проходит в сопровождении двух плечевых вен под растяжением сухожилия двухглавой мышцы. Это сухожилие двухглавой мышцы хорошо пальпируется и по нему можно легко определить правильное направление. Здесь, вблизи, сбоку от медиального мыщелка проходит срединный нерв. В виде одного из редко встречаемых вариантов строения можно видеть высокое деление кубитальной артерии, тогда в этом месте находят лучевую и локтевую артерии вместо одной локтевой. Артерия выделяется максимально на протяжении 4 см от его окружающих тканей и берется на «держалку». Выше деления артерии на лучевую и локтевую производится поперечная артериотомия примерно на 1/3 ширины сосуда. На плече применяется наиболее тонкий размер катетера Fogarty. Сначала его вводят вверх по направлению подключичной артерии. Проводя катетер, можно ощутить, когда он проходит место, где располагается эмбол, некоторое препятствие. После удаления из катетера мандрена, придающего ему ригидность, раздувают резиновый баллон до тех пор, пока он не начинает слегка фиксировать катетер в просвете сосуда. Теперь можно начинать его извлечение, при ко-1-о^ом раздутый баллон выталкивает за собой эмоил вместе с наслоившимся на него тромбом. Хирург этим инструментом работает подобно тому, как трубочист работает, очищая от сажи дымоходы. Очищая таким образом сосуд от эмбола, необходимо соблюдать следующее условие: сосуд постепенно сужается по направлению книзу, поэтому давление баллончика катетера должно несколько уменьшаться по направлению книзу, так как слишком большое его растяжение в сужающемся сосуде может повредить интиму, а 788 Рис. 7-12. Эмболэктомия катетером Fogarty. Удаление а) эмбола и б) дистального тромба, в) При чрезмерном раздувании баллона может надорваться интима; г) каптер Fogarty с раздутым и спавшимся баллончиком это поврежденное место в дальнейшем может служить основанием для повторной закупорки (образование тромба, отслойка интимы) сосуда. Необходимо следить за тем, чтобы катетер не разорвал дальше произведенный на артерии разрез. Кроме этого, большой ошибкой является, когда вследствие небрежно произведенного вмешательства вместе с катетером извлекается поврежденный и вырванный участок интимы. За успешным удалением эмбола следует пульсирующее кровотечение. Следующим этапом катетеризации является прохождение сосудистого русла в дистальном направлении, вплоть до его конца. Зонд при его проведении в дистальном направлении обычно сразу же попадает в лучевую артерию, являющуюся по своему направлению как бы продолжением кубитальной. Легким надавливанием пальца по ходу сосуда можно переместить катетер в локтевую артерию. Если катетер возвращается без тромботических масс и восстанавливается хороший кровоток, то это является признаком для окончания катетеризации. Разрез артерии закрывается непрерывным матрацным швом. При достаточно надежном затягивании нити при наложении узла создается надежный герметизм. Эмболэктомия сосудов нижних конечностей Для проведения эмболэктомии на нижних конечностях выделяется общая бедренная артерия под Пупартовой связкой. Больного укладывают на операционном столе на спину, под бедро подводится жесткая плоская подушечка, при помощи которой операционное поле хорошо приподнимается. Прохождение артерии соответстует линии Кена, соединяющей середину Пупартовой связки с медиальным мыщелком бедра. Несколько выше Пупартовой связки по проекции сосуда производится разрез длиною 10 - \2см. При выделении сосуда необходимо дойти до места отхождения глубокой артерии бедра, ее следует иметь на всякий случай в поле зрения. На «держалки» берется бедренная артерия центральнее и дистальнее отхождения глубокой артерии бедра. Зажим можно наложить только в том случае, когда сосуд пульсирует под пальцами. Центральнее от отхождения глубокой артерии бедра и близко от этого места производится продольная артериотомия. При необходимости через это отверстие можно пройти катетером и в глубокую артерию бедра. В случаях, когда определена эмболия бифуркации аорты, одновременно выделяются обе. бед- 789 ренные артерии. Через одну из бедренных артерий вводится катетер, а на другую накладывается зажим. Сначала удаляются эмболы из центрального участка сосудистого русла, а когда восстанавливается пульсация, сосуд промывают пульсирующим током крови. Затем в дистальном направлении проходят катетером с раздуваемым баллончиком через поверхностную и глубокую бедренные артерии. После чего с этой стороны накладывается на сосуд зажим, и, если возникла необходимость, катетеризацию производят таким же образом на другой стороне. Перед зашиванием отверстий в сосудах вновь производят их промывание кровью. Таким повторным промыванием могут быть отмыты оставшиеся на бифуркации аорты или занесенные с другой стороны сгустки крови. Они могут находиться и в области, отжатой зажимами. Разрез сосуда должен по возможности зашиваться простым непрерывным швом. Эмболэктомия является одной из наиболее результативных и эффективных операций на сосудах. Эта операция связана с очень небольшим вмешательством, не причиняющим особой нагрузки для больного. В случае удачи хороший результат операции становится сразу же очевидным: Рис. 7-13. Аневризмы: а) истинная, б) ложная, в) отсутствовавший до этого пульс становится отчетливо расслаивающая и г) артерио-венозная пальпируемым, состояние больного улучшается, кровь вытекает через поврежденное место в внешний вид конечности и ее функция тоже окружающие ткани (пульсирующая гематома) и улучшаются и вскоре нормализуются. образует там, расслаивая ткани, определенную Оперативные полость. Стенка ложной аневризмы (аневризмативмешательства при ческий мешок) не образована, как при истинной аневризмах аневризме, стенкой сосуда. Стенка ложной аневризмы Под аневризмой принято понимать выраженное состоит из уплотненных масс крови, которые вместе с расширение сосуда. Каждая аневризма представляет окружающими тканями образуют потенциальную опасность. Разрыв аневризмы может соединительнотканную капсулу. Внутренняя ее привести к смертельному кровотечению. поверхность покрывается эндотелием, который Сопровождающие аневризму артериальный тромбоз, прорастает из поврежденного участка сосуда. эмболия, расслоение сосуда могут привести к Своеобразные изменения имеются при закрытию просвета сосуда (или многих сосудов). расслаивающей аневризме. Интима сосуда при этой Закупорка сосуда также нередко может привести к патологии в зависимости от той или иной причины смертельному исходу, если этот процесс (склероз, дегенерация) разрывается, и кровь, распространится на обеспечивающий жизненные расслаивая слои сосудистой стенки, проникает между функции сосуд, как, например, сонную артерию или этими слоями. Этот процесс может распространиться артерию одного из органов брюшной полости. на значительном протяжении сосуда. В редких случаях Классификация аневризм бывает, что кровь через второй разрыв в другом месте Наиболее распространенной классификацией интимы возвращается обратно в первоначальное аневризм является классификация по сосудистое русло. Таким образом возникает двойной морфологическим признакам (рис. 7-13). На этой кровоток, при котором один происходит в обычном основе различают истинные и псевдоаневризмы, затем русле сосуда, а второй — вне этого русла различают расслаивающие и артерио-венозные (патологический шунт по М. Н. Аничкову). аневризмы. Стенку истинной аневризмы составляют Определенными особенностями обладает артериоприсущие ей ткани, но они вследствие венозная аневризма (см. стр. 791), являющаяся патологического процесса резко и тяжело изменены. постоянно действующим через аневризму соединением Псевдоаневризма (ложная аневризма) происходит артерии с веной. Иногда при этом превалируют вследствие повреждения стенки сосуда, когда особенности артерио-венозного свища. Причины, приводящие к возникновению аневризмы, могут быть множественными. Чаще всего этой причиной являются артериосклероз и травма, 790 реже это бывает врожденная патология или следствие микотического и инфекционного процессов. Аневризмы вследствие сифилитических изменений в настоящее время встречаются редко. Методы операций Методы оперативных вмешательств при различных аневризмах претерпели на протяжении последних лет большие изменения. Производившиеся раньше паллиативные оперативные вмешательства были главным образом направлены на спасение жизни больного. В последующем их заменили реконструктивными вмешательствами. Паллиативные операции при аневризмах базировались в основном на следующих мероприятиях. Производилось укрепление стенки аневризмы и действия, направленные на облитерацию мешка аневризмы в виде перевязки приводящего и отводящего сосуда, а также коллатералей. Такого рода оперативные вмешательства в настоящее время вовсе на производятся или осуществляются при крайних ситуациях. Современное оперативное лечение аневризм состоит в удалении аневризмы и восстановлении кровеносного русла. Если предполагается, что в процессе этой операции возникнут значительные трудности, то аневризма не удаляется, а только перевязываются приводящие и отводящие участки сосуда и накладывается обходной шунт. Для специализированной хирургии сосудов вмешательство при периферически расположенных аневризмах не представляет трудностей. Таким образом, операции при аневризмах ветвей дуги аорты и конечностей не представляют проблемы. После удаления аневризмы, согласно общим правилам хирургии сосудов, восстанавлива- ется непрерывность кровеносного русла путем его реконструкции, обычно наложением анастомоза по типу «конец в конец» или по одним из методов вставок трансплантатов (рис. 7-14). Операции при аневризмах аорты намного сложнее. Отдел брюшной части аорты, расположенный ниже почечных артерий, является хорошо доступной областью. После резекции этого пораженного отдела брюшной части аорты предпринимается реконструкция кровотока бифуркационным протезом. Удаление аневризмы протяженностью от аортальных клапанов сердца до почечных артерий представляет собой более сложную специальную задачу. Операции в этом супраре-нальном отделе аорты производят или под гипотермией (В. И. Бураковский, Т. М. Дарбинян, Б. С. Уваров), или с экстракорпоральным кровообращением (А. С. Харнас, Ф. В. Баллюзек и др.). Выключение из кровообращения без вспомогательных средств коронарных, сонных и чревных артерий чревато тяжелыми последствиями. Артерио-венозные свищи Показания к операции при артерио-венозных свищах зависят от характера свища и его функции. К сожалению, не в каждом случае возможна достаточно эффективная операция. Легче производить операцию при приобретенных и ограниченных врожденных свищах. Генерализованные формы обычно иноперабильны, или, во всяком случае, при них очень часто возникает рецидив, так как добиться полной радикальности не представляется возможным, и даже может возникнуть необходимость в ампутации. Теоретически в каждом операбильном случае при артерио-венозных свищах показана операция. При приобретенных свищах принять решение об операции легче, при врожденных генерализованных формах необходимо основательно взвесить возможности. Абсолютным показанием к оперативному вмешательству является ожидаемая или уже имеющаяся декомпенсация сердца, а также такие осложнения, как кровотечения, изъязвления и гангрена. Техника операции. На рис. 7-15 показаны различные способы операций при артерио-венозных свищах. Паллиативный характер носит операция перевязки приводящей к свищу артерии, что уменьшает приток крови к шунту, хотя не устраняет кро-воток через коллатерали. Это вмешательство может быть предложено и больным пожилого возраста, находящимся в тяжелом общем состоянии, такое вмешательство может принести им некоторое облегчение. Задачей реконструктивного вмешательства всегда является полное устранение свища при одновременном сохранении или Рис. 7-14. Удаление аневризмы, а) Сегментарная резекция с восстановлении непрерывности артерии и вены. протезированием «конец в конец», б) пристеночная резекция, пластика заплатой, в) сегментарная резекция с ушиванием расслоенной стенки и анастомозом «конец в конец», г) резекция артерио-венозной аневризмы, д) пластика дефекта заплатой на стенке артерии, боковой шов стенки вены 791 Рис. 7-15. Устранение артерио-венозного свища, а) Перевязка ведущей к свищу артерии недостаточна из-за коллатерального кровотока; б) после обычной резекции свища пластика артерии заплатой и боковой шов вены, в) после Н-образной резекции дефект восполняется трансплантатом или шунтом из аутовены Обычно имеются определенные трудности по выделению свища от окружающих его тканей, в особенности, когда этот свищ травматического происхождения. Вследствие травмы имеются рубцы и значительное число коллатералей, что затрудняет работу хирурга. Начальная часть операции, подобно вмешательствам при аневризмах, начинается с выделения и взятия на турникеты или зажимы приводящей и отводящей части сосуда. Более легкими являются операции по устранению свищевого соустья в виде солитарного узкого прямого свища. В таких случаях операция заключается в наложении одной или двух пар лигатур и рассечении между ними патологического соединения артериального и венозного кровотока. В тех случаях, когда свищ широкий и после его удаления остается большой дефект в стенке сосуда, его закрывают наложением бокового шва или делают пластику заплатой. Более редко применяется оперативное вмешательство, заключающееся в трансвенозном закрытии свищевого отверстия. В необходимом месте вскрывается стенка вены, и через этот доступ непрерывным швом ушивается свищевое отверстие на противоположной стенке, соединенной с артерией. В этом случае вена перевязывается, так как она все равно затромбируется. При большом широком свище или аневризматически расширенном свищевом ходе производят резекцию сегмента вены и артерии. Резецированный участок этих сосудов вместе со свищевым ходом имеет форму буквы Н. В тех случаях, когда имеется хорошее коллатеральное кровообращение (подтвержденное на ангиограмме), или при хорошем кровотоке из дистальном культи пересеченные сосуды перевязываются. Эта перевязка, однако, не безопасна, так как может привести к ишемическим нарушениям. Более надежным вмешательством является полная реконструкция на обоих сосудах. Определенную проблему представляют собой врожденные генерализованные, занимающие всю конечность или часть ее артерио-венозные свищи. Такого рода диффузное поражение можно попытаться устранить широким выделением сосудов со скелетизацией их стенок и перевязкой боковых ветвей и свищевых ходов. Однако весьма вероятно, что всех свищевых сообщений ликвидировать нс удастся, и расширенная операция будет иметь лишь кажущийся успех. Из-за большого количества широких артериальных коллатералей и варикозно измененной венозной сети основной ствол может оказаться труднодоступным, и в связи со значительной кровопотерей операцию придется прекратить. В последнее время при ангиодисплазиях, и в частности при артерио-венозных свищах с успехом применяется их эмбо-лизация (М. Н. Аничков, В. А. Таранович, Г. М. Пивоварова). После успешного устранения артерио-венозных свищей происходит обратное развитие связанных с ними патологических явлений: уменьшается повышенный общий объем крови, нормализуется пульс, кровяное давление и минутный объем сердца, а увеличенное сердце уменьшается в размерах. Извитость приводящих артерий и отводящих вен при длительном существовании патологии не подвергается обратному развитию. При варикозном расширении вен в большинстве случаев необходима флебэктомия. Вмешательства при повреждениях кровеносных сосудов Нередким следствием травмы являются повреждения сосудов, которые могут представлять опасность для жизни. Ошибочные действия при повреждениях всегда опасны своими последствиями, чреваты неблагоприятным исходом. По механизму действия различают прямые и непрямые повреждения сосудов. Прямое повреждение сосудов может возникнуть в связи с острой или тупой травмой. Острая травма может быть причинена режущими, колющими предметами или быть огнестрельной. Эти повреждения являются проникающими. Тупая травма может быть связана с контузией, компрессией, торзией, гипер-экстензией. Повреждения сосудов в этих случаях обычно непроникающие. Непрямые повреждения сосудов могут возникать вследствие проходящего спазма артерий или тяжелого раздавливания (см. стр. 273). К разделу довольно редких особых повреждений сосудов относятся ошибочные введения в артерию вместо локтевой вены таких медикаментов, 792 которые могут в периферических небольших ветвях вызвать распространенный артериальный тромбоз. Повреждения могут возникнуть при различного рода зондированиях и артериографиях, когда при создании повышенного давления сосуд повреждается контрастным веществом или зондом. Диагностика повреждений сосудов в большинстве случаев нетрудна. Свидетельством травмы сосудов является наружное или внутреннее кровотечение, симптомы ишемии и быстрое ухудшение общего состояния. В сомнительных случаях показано ангиографическое исследование. Для оказания помощи при повреждении сосудов надо исходить из некоторых общих правил. При повреждении сосуда должна быть предпринята полноценная временная остановка кровотечения. Эта остановка кровотечения может быть произведена в виде сдавления приводящего сосуда или — реже — наложением зажима непосредственно на кровоточащий сосуд. Этот зажим необходимо надежно фиксировать к коже! Такая мера предосторожности необходима не только в связи с тем, что пульсирующий вместе с сосудом зажим производит тяжелое общее впечатление, но также и с тем, что во время транспортировки пострадавшего этот зажим может быть легко смещен или даже сорван. Не рекомендуется производить остановку кровотечения жгутом Esmarch. Временная остановка кровотечения может быть произведена на проксимальной части конечности пневматической манжеткой. При этом давление в манжетке должно соответствовать кровяному давлению. Временное сдавление сосуда должно быть непродолжительным и ни в коем случае не превышать двух часов. Устранение повреждения сосуда должно производиться одновременно с хирургической обработкой раны. Тщательная обработка раны, удаление нежизнеспособных тканей и другие необходимые действия производятся одновременно с устранением повреждения сосуда. Ствол поврежденного сосуда очищается от загрязненных тканей, его разрушенные участки удаляются, что должно способствовать лучшему заживлению. Лишь после этого можно приступить к реконструкции сосуда. Различные небольшие перфорации в виде проколов или надрывов могут быть закрыты обычным швом. При необходимости образовавшийся в просвете сосуда тромб удаляется. Когда имеют место значительные повреждения, в особенности, если края разрыва стенки сосуда разрушены, показано иссечение этого поврежденного края и закрытие дефекта заплатой из аутовены. При значительных разрушениях сосуда с образованием обширного дефекта нельзя обойтись без резекции той или иной протяженности с соответствующей реконструкцией. Идеальным является соединение сосудов анастомозом по типу «конец в конец». При сшивании сосудов большого диаметра возможно пересечение в поперечном направлении, хотя всегда предпочтительнее, и в особенности при сосудах более мелкого калибра, пересечение в косом направлении. В случаях возможности соединения отрезков -сосуда без натяжения накладывают анастомоз «конец в конец». Более значительный дефект может быть устранен анастомозом вшиваемой большой скрытой аутовены. Всегда желательно покрытие линии швов жизнеспособной мышечной тканью. Большие повреждения сосудов на широком участке, сопровождающиеся инфекцией, лучше всего обходить в пределах здоровых тканей наложением шунта. При закрытых повреждениях может происходить сдавление или раздавливание стенки сосудов. Интима сосуда разрывается, и возникает инт-рамуральная гематома, суживающая просвет сосуда. Эта картина напоминает небольшое локальное расслоение. В суженном месте часто возникает тромбоз с полной закупоркой просвета. В других случаях оторванная интима в виде вентиля закупоривает сосуд. При тотальном разрыве ин-тимы по всему диаметру концы ее расходятся в разные стороны. Сосуд в области разрыва соединен только адвентицией, так как волокна медии в этом случае также расходятся в разные стороны. Учитывая все эти изменения в сосудистой стенке и расхождение ее внутренних слоев, лучше всего производить резекцию всего поврежденного сегмента. Реконструкция производится наложением анастомоза «конец в конец» или включением вставки в виде трансплантата (рис. 7-16). При инфицированной ране рекомендуется местно и внутривенно вводить высокие концентрации антибиотиков. Подкожная и кожная рана на протяжении 3- 6 дней не закрывается, наложение вторичного шва не удлиняет время заживления раны. Рис. 7-16. Вмешательства при повреждениях сосуда. После иссечения поврежденных тканей дефект замещается «заплатой» (а), при разрушении значительной части сосуда производят сегментарную резекцию с анастомозом «конец в конец» или вставкой синтетического протеза (б), а при разрушении значительной части сосуда накладывают трансплантат (большая скрытая вена) в виде шунта (в) 793 Возникновение осложнений не должно сдерживать от необходимости проведения повторной операции. Потеря времени на ожидание, ошибочная оценка симптомов закупорки как явления ангио-спазма и «лечение» консервативными средствами очень опасны. Понятие «ангиоспазма» в этих случаях равноценно развитию тромбоза. При устранении любого повреждения сосудов следует пройти катетером дистальный и центральный участки сосудов для удаления возможных там сгустков и тромботических масс. В особенности следует обращать внимание хирургов на возможность ошибочного диагноза спазма сосудов при непроникающих ранениях. Оперативная ревизия в любом случае правильнее, чем ошибочный диагноз артериоспазма. Оперативные вмешательства в различных частях кровеносного русла сосудов Операции на сонной артерии В настоящее время повсеместно известен тот факт, что неврологические симптомокомплексы, раньше считавшиеся симптомами центрального порядка, теперь объясняются нарушениями церебрального кровообращения из-за недостаточности экстракраниального притока. Причиной этих нарушений являются в основном изменения крово-тока в сонных артериях. Изменения наступают чаще всего в области развилки сонной артерии или в ее окружности, т. е. в легко доступных по своей локализации местах, где может быть произведено успешное хирургическое вмешательство. Упрямые факты статистики доказывают, что при сравнении данных обширного клинического материала относительно хирургического и терапевтического лечения хирургическое лечение, проведенное по четким показаниям, дает значительно лучшие результаты, чем консервативное лечение. Показания и противопоказания Основанием для показаний к оперативному лечению являются анатомическое изменение и связанные с ним симптомы. Операция является показанной: 1) при стенозе сонной артерии или сегментар-ной закупорке (внутренней или общей сонной артерии), если а) стеноз сужет просвет до 30°/о и более; б) просвет сосуда неровный или изъязвленный; в) имеются периодические церебральные симптомы (парезы, афазия, нарушения зрения, потеря сознания и т. д.); г) патологические прогрессируют; симптомы д) внезапно наступает расстройство с тенденцией к ремиссии; е) имеются постоянные патологические симптомы средней степени выраженности; ж) на сонной артерии противоположной стороны также находят нарушения; з) к изменениям сонной артерии присоединяется стеноз или закупорка подключичной или плечеголовной артерии, нарушения в позвоночной артерии или сонной артерии на другой стороне; 2) при аневризмах или повреждениях сонной артерии операция абсолютно показана. Противопоказаниями к операции являются: а) обстоятельства, исключающие проведение любой операции; б) значительное прогрессирование заболевания с необратимыми явлениями; в) случаи тяжелого нарушения сознания и коматозного состояния; г) острые стадии ишемических расстройств головного мозга; д) одновременное развитие внутримозгового кровотечения; е) полная закупорка внутренней сонной артерии, заходящая за основание черепа. Закупорка внутренней сонной артерии происходит редко, так как этот сосуд на всем протяжении до основания черепа не имеет боковых ветвей, через которые могло бы осуществляться кровообращение к периферии. Во всяком случае, операбильным может быть тотальное закрытие при обширном сегментарном стенозе, при котором одновременно имеется тонкое, как нить, прохождение крови (а при ангиографии — контрастного вещества), которое может в любое время прекратиться, с чем следует обязательно считаться. Оперативное вмешательство наиболее перспективно у тех больных, у которых симптомы церебральной ишемии являются преходящими и причиняют только небольшие неврологические изменения. Операции на сонных артериях носят нередко профилактический характер. Этими оперативными вмешательствами уже при незначительных симптомах стремятся предотвратить возможные в последующем катастрофы из-за поражения вас-куляризации головного мозга. Выделение сонной артерии Сам по себе доступ и выделение сонной артерии в пределах этого доступа, как правило, не представляют особых трудностей. Чаще всего приходится вмешиваться в области развилки сонной артерии или в непосредственной близости от этого места. Эта область известна в анатомии под названием сонного треугольника. Больного помещают на операционном постепенно столе в положении на спине. Операционный стол несколько сгибают на уровне подколенной области, и слегка приподнимают го- 794 ловной конец. Под шею подкладывается валик, Если голову поворачивают в здоровую сторону. прямое Вдоль переднего края грудно-ключичнососцевидной мышцы и параллельно ей, на высоте угла нижней челюсти производят разрез длиною около 10 см. После рассечения кожи, платизмы, подкожной клетчатки и поверхностной фасции приближаются к влагалищу сосуда, соединяющегося здесь с фасцией шеи. Отводя крючком или тупым ранорасширителем грудино-ключично-сосцевидную мышцу, подходят к артерии. Латерально и несколько кзади от артерии проходит внутренняя яремная вена. Перед сосудами и параллельно им встречаютнисходящую ветвь подъязычного нерва. Нерв берут на «держалку» и отводят в сторону. Даже если случайно нерв пересекается, это не приводит к особым осложнениям (он иннервирует плоские мышцы шеи под подъязычной костью). Проходящая же поперечная часть подъязычного нерва (петля подъязычного нерва) должна быть обязательно сохранена, так как она иннервирует мускулатуру языка. На пути к артерии может встретиться лицевая вена или ее ветви. Эту вену можно перевязать и рассечь между лигатурами. При выделении артерии необходимо следить за тем, чтобы не был поврежден блуждающий нерв, проходящий между артерией и задней стенкой сосудистого влагалища. В более редких случаях выделения устья сонной артерии целесообразно производить срединную стернотомию, при которой также выделяется и становится доступной дуга аорты. Внутренний шунт в просвете сосуда При некоторых оперативных вмешательствах на сонной артерии представляется необходимым наложение шунта внутри просвета сосуда. В этом случав шунт будет обеспечивать кровоснабжение мозга во время манипуляций на сонной артерии при вскрытии ее просвета. Таким способом будет предотвращено гипоксемическое повреждение головного мозга вследствие пережатия сонной артерии. Шунт, заведенный внутрь просвета сосуда, гарантирует хирургу достаточное время для спокойной работы. Этот шунт («by-pass») представляет собой эластичную синтетическую трубку, которую вводят через общую сонную артерию во внутреннюю сонную артерию, создавая таким образом через этот шунт беспрепятственное кровоснабжение мозга и изолируя операционное поле. Показаниями к применению шунта внутри просвета сосуда являются: а) сужение сосуда менее, чем на 80°/о; б) перегиб сосуда, вызванный сужением, или аневризма; в) двухсторонние изменения в сонных артериях, обнаруженные при первых операциях; г) двухсторонние изменения в сонных артериях, обнаруженные во время второй операции, произведенной по поводу ишемических расстройств головного мозга. представляется возможность производить измерение кровяного давления, то его осуществляют после пережатия общей сонной артерии и наружной сонной артерии. При этом исследуется ретроградное давление во внутренней сонной артерии. Если это давление равно 30 -40°/о обычного здесь кровяного давления, то можно производить пережатие сосуда и оперативное вмешательство без шунта на протяжении 30 минут. Однако мы считаем более правильным и осторожным оперировать с шунтом, чем подвергать больного риску получить гипоксемическое повреждение головного мозга. Операция на сонной артерии не является вмешательством для начинающего хирурга. Для этой операции необходимо иметь достаточный опыт в хирургии сосудов, организованность, решительность и обладать быстрыми реакциями. Как правило, эта операция должна производиться быстро. Сонная артерия представляет прямой путь к мозговой ткани. При операции из небольшого (8 -10 см) разреза при малейшей невнимательности может быть причинено смертельное повреждение. Но при операциях на сосудах величина разреза не определяет размеров вмешательства. Оперативные вмешательства при сегментарной закупорке и сужении сонной артерии Одной из первых задач является принятие решения о необходимости внутрипросветного шунта. Если этот вопрос решается в пользу шунта, начинают его приготавливать. Наиболее удобным является разъемный шунт, состоящий из двух частей. Его преимуществом является то, что он легко освобождается от воздуха, благодаря чему предотвращается опасность воздушной эмболии. Во время операции он может быть смещен в зависимости от необходимости в том или ином направлении. Кроме того, этот шунт, снабженный петлей, при закрытии артериотомы занимает совсем мало места. Удаление его довольно простое, и артериотомическое отверстие может быть закрыто полностью. Шунт внутри сосуда закрепляется при помощи турникета, состоящего из толстой тесьмы, оба конца которой продеты через толстую резиновую или синтетическую трубку длиною 4—5 см. При помощи этого турникета трубка надежно фиксируется в сосуде и предохраняется от выскальзы-вания. Разрез артерии производится в продольном направлении над измененным участком, несколько выше и ниже него вводится шунт, при этом необходимо помнить об опасности возникновения воздушной эмболии. Рядом с шунтом (по мере необходимости шунт можно перемещать в том или ином направлении) в соответствующих слоях производят эндартерэктомию (рис. 7-17). Особенно следует обращать внимание на то, чтобы не произошла отслойка интимы. Если же интима 795 териями). На первом плане стоит проведение эндартерэктомии. В случаях же протяженного закрытия устья сонной артерии или травмы с обширным разрушением стенки сосуда предпочтение отдается шунту между подключичной и сонной артериями. Оперативное вмешательство при перегибе («кинкинг») сонной артерии Рис. 7-17. Внутренний шунт в бифуркации сонной артерии, 1. Шунт, введенный в виде петли, может быть в процессе эндартерэктомии легко смещен Рис. 7-18. Внутренний шунт в бифуркации сонной артерии, II. Артериотомическое отверстие, расположенное рядом с шунтом, может быть легко зашито все-таки отслоилась, то этот участок фиксируется к стенке сосуда швом атравматической иглы с ниткой 7/0 (ЕР— 1 : 0,5). После завершения восстановления проходимости сосуда начинают закрытие артериотомы (рис. 7-18). Шунт удаляют, сосуд пережимают и как можно быстрее заканчивают шов. Обязательно следует удалить скопившийся между зажимами воздух. Для этой цели зажимы на общей сонной или наружной сонной артерии слегка открываются, и несколько раз отжатый участок сосуда заполняется кровью. Небольшим надавливанием пальцев по линии разреза отжимаются пузырьки воздуха. Затем этот участок вновь заполняется кровью, после чего постепенно снимается зажим с наружной сонной артерии, а затем также осторожно и с общей сонной артерии. Последней от зажима освобождается внутренняя сонная артерия. Перед этим через наружную сонную артерию могут быть отжаты еще один или два небольших пузырька воздуха. Артериотомическое отверстие должно по возможности закрываться непрерывным швом, а не заплатой. Применение участка вены для заплаты опасно возможностью развития в дальнейшем аневризмы. Заплата из синтетического материала слишком груба. Шунтирование должно применяться редко (например, шунт между подключичной и сонной ар- Внутренняя сонная артерия под воздействием диффузной дегенерации ее стенки, вызванной гипертонией, атеросклерозом и др., может изогнуться и изменить свое направление. В сосуде при этом происходят образования складок и перегибов. В тяжелом случае может произойти даже улиткообразное закручивание сосуда. Перегиб и образование складок сосуда приводят к затруднению кровотока, ведущего нередко к нарушению кровоснабжения головного мозга. Симптомы этих нарушений, правда, менее выражены, чем при стенозе сонной артерии, и носят перемежающийся характер, постепенно нарастая по своей силе. Эти симптомы могут исчезнуть во время горизонтального положения больного, когда шея повернута в больную сторону, или, наоборот, усилиться при наклоне головы, когда увеличится перегиб сосуда. Наиболее распространенным оперативным вмешательством при этом является сегментарнап резекция. При небольшом искривлении сосуда может быть применен метод без вскрытия просвета сосуда и введения в него шунта. Если перегиб сосуда находится на внутренней сонной артерии, предпринимают резекцию сегмента этого сосуда. Для этой цели сосуд выделяется на необходимом протяжении. После его пе-режатия производят продольный разрез общей сонной артерии, в который вводят трубку шунта. На эту синтетическую трубку в виде гармошки натягивается искривленная внутренняя сонная артерия. Для шунта в этом случае применяется трубка, выполняющая просвет внутренней сонной артерии, чем достигается полное его выпрямление и натяжение. Затем резецируется соответствующий избыточный участок сосуда и накладывается анастомоз по типу «конец в конец». Целесообразно накладывать непрерывный матрацный шов тонкой нитью. При накладывании шва рекомендуется сближать концы сшиваемого сосуда. Важным условием является также правильное положение головы больного, чтобы не было слишком большого натяжения сосуда и ошибочно не был бы удален слишком малый участок. Артериотомическое отверстие, использованное для введения шунта, после его удаления затем под повторным пережатием закрывается непрерывным швом. При небольших искривлениях сосуда применяется также метод выпрямления внутренней сонной артерии и фиксации ее за адвентицию к наружной сонной артерии. 796 Оперативные вмешательства при аневризме сонной артерии Аневризма сонной артерии представляет для больного двойную опасность. С одной стороны, из-за нарушений кровообращения может развиться цереброваскулярная недостаточность, с другой стороны, аневризма может разорваться и может возникнуть кровотечение. В тех случаях, когда аневризма не сопровождается закупоркой сонной артерии, следует применять шунт внутри просвета сосуда. Вмешательство начинается с осторожного выделения сосуда и его аневризматически расширенной части из окружающих тканей. При выделении следует помнить, что аневризматический мешок содержит нередко кровяные сгустки, которые могут отделиться и вызвать эмболию сосудов головного мозга. Одним из первых моментов операции является установление возможности сшивания друг с другом концов сосуда после резекции аневризмы. Если сшить концы сосуда не удастся, должна применяться сосудистая вставка в виде трансплантата. Когда резецируется общая сонная артерия, трансплантат применяется из синтетической ткани, а в случае замещения внутренней сонной артерии используется участок большой скрытой вены. Трансплантат приготавливается необходимой длины, таким же образом измеряется длина внутрисосудистого шунта. Приступая теперь к основному этапу операции, следует придерживаться четкого плана вмешательства, что значительно ускорит его завершение. Основными моментами этого плана являются: а) пережатие сосуда; б) резекция аневризмы; в) введение в просвет сосуда шунта с надетым на него трансплантатом; г) формирование анастомоза; д) удаление шунта и закрытие отверстия, через которое он был удален, после полного пережатая сосуда; е) удаление воздуха из просвета трансплантата и сосуда; ж) снятие зажимов в последовательности, описанной на стр. 795. Вмешательства при повреждениях сонной артерии Повреждения, причиняемые сонной артерии силами, действующими извне, всегда очень опасны. Сильное кровотечение, тяжелая кровопотеря и нарушение кровоснабжения мозга вследствие проникающего повреждения может за очень короткое время привести к смерти. Тупой удар, например, палкой или ладонью (прием карате), вызывающий закрытое повреждение сонной артерии, приводит в связи с ушибом сосуда к интрамуральной гематоме или ангиоспазму. В благоприятных случаях такая травма ведет лишь к временной потере сознания и парезу. Проникающее ранение сосуда полностью прерывает кровоток в просвете сосуда, что может быстро привести к смерти. В сомнительных случаях необходимо производить ангиографию, чтобы под диагнозом «ангио-спазма» не были просмотрены тяжелые нарушения. Вмешательство по поводу повреждения проводится по вышеописанной схеме со всеми свой ственными для этой операции трудностями и с применением — при необходимости — шунта, вводимого в просвет сосуда. Оперативные вмешательства на подключичной артерии и плечеголовном стволе Значение синдрома «обкрадывания» Закупорке плечеголовного ствола, а также начального участка подключичной артерии предшествуют специфические гемодинамические изменения. Развитие коллатерального кровообращения в случаях закупорки артериальных стволов является общеизвестным компенсаторным механизмом. Организм человека приспосабливается к возникшим изменениям гемодинамики, и кровоснабжение дистальных по отношению к выключенным участкам происходит окольными путями. Коллатеральный кровоток формируется при значительном увеличении и расширении просвета уже имеющихся сосудистых связей. При закупорке плечеголовного ствола или подключичной артерии на участке до отхождения позвоночной артерии возникает ретроградное кровообращение позади места закупорки, через позвоночную, а также через правую сонную артерию. Таким образом, при этой ситуации только что названные сосуды не улучшают кровоснабжение мозга, а как раз наоборот, «обкрадывают» его. Возникает синдром «обкрадывания» (Conform). При функциональной нагрузке на верхние конечности повышается их потребность в притоке крови, повышается отток по функционирующим как коллатерали артериям верхних конечностей, позвоночным артериям и правой сонной артерии, что еще больше обедняет кровоснабжение головного мозга и усугубляет ишемические симптомы. Для возникновения феномена «обкрадывания» существует много причин. Среди наиболее частых, а также более важных в клиническом отношении известны следующие: а) «обкрадывание» со стороны левой позвоночной артерии при закупорке левой подключичной артерии (рис. 7-19); б) общее «обкрадывание» правой сонной артерии и позвоночных артерий при закупорке плечеголовного ствола; часть оттянутой позвоночными артериями крови может вернуться через правую сонную артерию обратно к веществу головного мозга («феномен каротидного возврата»); в) «обкрадывание» правой позвоночной артерии при закупорке правой подключичной артерии. Подключичная артерия при прилежащей к ней закупорке характеризуется симптомом «обкрады- 797 Рис. 7-19. Синдром «обкрадывания» при закупорке подключичной артерии. При закупорке левой подключичной артерии в левой позвоночной артерии возникает ретроградный кровоток вания», идущим в двух направлениях и дающим комбинированное расстройство кровообщения головного мозга и верхней конечности. Этот феномен интересен тем, что оттягивание крови («обкрадывание») через позвоночную артерию сопровождается более тяжелыми симптомами, чем при закупорке этой артерии. Показаниями для операции при синдроме «обкрадывания» в первую очередь являются симптомы со стороны центральной нервной системы. Кровоснабжение верхних конечностей в большинстве случаев имеет достаточно времени для компенсации при медленном прогрессировании окклюзионного процесса за счет хорошего развития коллатеральной сети. Операции по реканализации подключичной артерии показаны в том случае, если а) имеют место выраженные симптомы нарушений со стороны центральной нервной системы; б) развиваются ишемические симптомы со стороны верхней конечности при выполнении даже небольшой работы; в) имеется комбинация симптомов со стороны центральной нервной системы и верхней конечности. У более пожилых больных при плохом общем состоянии для уменьшения наступающих расстройств мозгового кровообращения может быть произведена простая перевязка нарушающей кровообращение позвоночной артерии. Выделение левой подключичной артерии ключично-сосцевидной мышцы до переднего края трапециевидной мышцы. Лопатка больного отводится кверху, что создает, благодаря поднятию ключицы, более удобный подход к подключичной артерии. Под платизмой, в нижнем краю раны между лигатурами пересекается впадающая в подключичную вену наружная яремная вена. Выделение в жировой клетчатке, богатой мелкими сосудами и нервами, довольно затруднено. Лопаточно-подъязычная мышца отводится кверху и кнаружи, после чего можно ориентироваться в глубже лежащих тканях. Пальпируя, определяют место прикрепления передней лестничной мышцы и первое ребро, находят плечевое сплетение. В треугольнике, сторонами которого являются названные анатомические образования, между подключичной веной и плечевым сплетением проходит подключичная артерия. Если есть в этом необходимость, то пересекается ключица, что позволяет несколько расширить доступ. Расположенная к периферии часть подключичной артерии может быть достигнута из подключичного доступа. Для этой части артерии подключичный доступ более целесообразен, чем надключичный. При подключичном доступе щадится большое число тонких нервных ветвей, которые нередко случайно повреждаются, в связи с чем возникают весьма неприятные послеоперационные осложнения. После рассечения кожи и подкожной клетчатки легко разъединяется вдоль своих волокон большая грудная мышца. После разъединения и малой грудной мышцы можно без особых трудностей найти в жировой клетчатке сосудисто-нервный пучок. Его выделение облегчается поднятием и отведением плеча кверху и кпереди. Начальную часть (устье) подключичной артерии на левой стороне легче всего достичь через переднебоковую торакотомию в 1 II—IV межреберном пространстве. Для хорошего разведения торакотомической раны под грудную клетку лежащего на правой половине тела больного подводится валик, а верхняя часть операционного стола приподнимается. Следует производить большой разрез, так как из малого разреза в «глубоком колодце» операционной раны будет трудно разобраться и действовать. Ориентироваться в грудной полости для нахождения необходимого сосуда нетрудно. Последней крупной ветвью дуги аорты является левая подключичная артерия. Ее берут на держалку после рассечения медиастинальной плевры и адвентиции. Этим приемом предохраняют от возможного повреждения хорошо видимого ствола блуждающего нерва и его задней ветви, возвратного нерва. Средняя часть подключичной артерии может быть выделена с обеих сторон из надключичного доступа. Этот доступ удобен для наложения обходного шунта. Производить эндартерэктомию из него очень сложно. Кроме этого, при необходимости из этого доступа Выделение начальной части плечеголовного ствола нельзя расширить операционное поле. и правой подключичной артерии Разрез проводят на поперечный палец выше и Из срединной стернотомии выделяется восходящая параллельно ключице, от заднего края грудиночасть аорты. Ее идущей кверху, направо и кпереди ветвью является плечеголовной ствол. 798 Доступ к этому сосуду пересекает одно единственное образование, находящееся в рыхлой жировой клетчатке (остатки вилочковой железы), — проходящая здесь левая плечеголовная (безымянная) вена. Эта вена должна быть выделена, по возможности, атравматично, на широком протяжении. Ее берут на резиновую держалку и легко отводят в сторону. Плечеголовной ствол находят по его ветвлению на правые сонную и подключичную артерии. Во время выделения подключичной артерии необходимо помнить о проходящем здесь близко блуждающем нерве, идущей обратно сзади сосуда ветви возвратного нерва. Если доступ предполагается продолжить на сонную или подключичную артерии, то разрез продляют по переднему краю грудино-ключичнососцевидной мышцы или в поперечном направлении над ключицей. Выделение позвоночной артерии Разрез производится параллельно ключице и над ней так же, как при доступе к средней части подключичной артерии. Затем между лигатурами пересекается наружная яремная вена. При необходимости может быть надсечена грудиноключично-сосцевидная мышца. После этого разыскивается медиальный край передней лестничной мышцы, вдоль которого позвоночная артерия поднимается кверху. При левостороннем доступе надо следить за тем, чтобы не повредить грудной проток. Кроме этого, следует быть также внимательным в отношении проходящего вдоль передней лестничной мышцы диафрагмального нерва. В расположенном рядом сегменте подключичной артерии располагаются устья позвоночной артерии, шейно-щитовидного ствола и внутренней грудной артерии. Позвоночная артерия проходит в направлении поперечного отростка 6 шейного позвонка, конвергируя медиально, кзади и кверху. На этом участке у нее нет ветвей! Оперативные вмешательства на левой подключичной артерии Стенозы или окклюзии подключичной артерии и плечеголовного ствола, как правило, локализуются на коротком протяжении начального (центрального) сегмента этих сосудов. В первую очередь пытаются произвести эндартерэктомию. Для этой цели из левосторонней переднебоковой торакотомии подходят, по описанному выше способу, к этим сосудам, выделяют их и берут на турникет. Устье этих сосудов в области аорты выделяется вместе с соответствующим участком дуги аорты, чтобы можно было произвести отжатие небольшого участка стенки аорты. Одновременно выбирают нужный сосудистый зажим и накладывают его провизорно. Первые ветвц подключичной артерии, внутренняя грудная артерия, щитовидно-шейный ствол Рис. 7-20. Устранение закупорки левой подключичной артерии эндартерэктомией (а) или наложением аортоподключичного шунта (б) и позвоночная артерия выделяются и берутся на турникет. После наложения пристеночного зажима на дугу аорты в области устья оперируемого сосуда производят артериотомию, переходящую немного на стенку аорты. В необходимом для этого слое производят эндартерэктомию и при показаниях фиксируют отслоившуюся дистальную часть интимы. Артериотомическое отверстие закрывается по возможности непрерывным швом, и только в случае возможного сужения просвета сосуда применяется пластика синтетической заплатой. Важным моментом является удаление всего воздуха из реканализированного сосуда, так как попадание пузырьков воздуха через позвоночную артерию может вызвать эмболию сосудов головного мозга. Поэтому снятие зажимов с позвоночной артерии производится в последнюю очередь, после того, как в течение 2—3 минут восстановлено кровообращение в сосудах верхней конечности. В тех случаях, когда эндартерэктомия не может быть произведена, из того же доступа накладывают шунт между аортой и подключичной артерией. Протез вшивают на границе между дугой аорты и нисходящей ее частью (рис. 7-20). В литературе хирургии сосудов неоднократно описывается шунт между сонной и подключичной артерией, однако мы не рекомендуем эту операцию. Оперативное вмешательство заключается в наложении шунта между общей сонной артерией и подключичной артерией из небольшого надключичного доступа. Эта операция при неуспешном результате приводит к разрушению обоих названных сосудов, ведет к тяжелым нарушениям в связи с расстройством кровотока сонной артерии. 799 Оперативные вмешательства на плечеголовиом стволе и правой подключичной артерии Трудности и возможные осложнения при этом вмешательстве на плечеголовном стволе и правой подключичной артерии связаны с тем, что от плечеголовного ствола отходит общая сонная артерия. В ряде случаев при операциях для поддержания кровообращения в сонной артерии необходимо применять шунт, вводимый в просвет сосуда. Доступ при операции в этой области осуществляется из срединной стернотомии (см. стр. 85). В связи с возможной различной локализацией окклюзии или стеноза возможны следующие методы вмешательства. 1. При окклюзии плечеголовного ствола этот сосуд выключается наложением зажима, кровоснабжение сонной артерии обеспечивается обратным кровотоком из подключичной артерии. Ход операции таков: продольная артериотомия, энд-артерэктомия, закрытие артериотомического отверстия непрерывным швом, удаление воздуха из просвета сосуда. Это особо важное мероприятие, направленное на предупреждение возникновения эмболии, обеспечивается последовательным снятием зажимов и постепенным включением ветвей в кровообращение. Последними, через 1 -2 мин, включаются сонная и позвоночная артерии. 2. При окклюзии начального участка подключичной артерии с переходом атеросклеротического тромба и на плечеголовной ствол производят следующее вмешательство. Пережимают плечеголовной ствол, сонную и подключичную артерии. Производят артериотомию, распространяющуюся на плечеголовной ствол и подключичную артерию. Затем накладывают шунт в просвет плечеголовного ствола и из него — в общую сонную артерию. После введения шунта можно спокойно, не опасаясь гипоксии головного мозга, произвести эндартерэктомию. Закрытие артериотомического отверстия производят по описанной выше методике. 3. Закрытие начального отдела подключичной артерии может быть в значительной мере осложнено сужением устья сонной артерии атероскле-ротической бляшкой. При этом двойном поражении сосудов производится Y-образная артериотомия через устья сонной и подключичной артерий и частично захватывающая плечеголовной ствол. Так как обычно протяженность закупорки небольшая, то под защитой шунта, введенного в просвет сосуда, производят эндартерэктомию на подключичной артерии. На артериотомическое отверстие в конце операции накладывают заплату, что позволяет избежать сужения просвета этих сосудов. 4. Когда имеется окклюзия одной лишь подключичной артерии, операция значительно проще, так как нет необходимости вводить в просвет сосуда шунт. Если доступ к сосуду затруднен, то надсекается, край грудино-ключично-сосцевидной и грудино-щитовидной мышц. После этого по всем правилам производится эндартерэктомия. Если эндартерэктомия неосуществима, накладывается обходной шунт. При закрытии плечеголовного ствола или подключичной артерии накладывают аорто-подключичный шунт. Для этой цели стенка восходящей части аорты отжимается, и накладывается анастомоз из синтетического протеза по типу «конец в бок». Затем накладывают анастомоз на периферическую часть подключичной артерии. Для этой цели производят разрез под ключицей, выделяют периферическую часть подключичной артерии, пальцем делают туннель для трансплантата за ключицей. Второй анастомоз с подключичной артерией накладывают по типу «конец в бок». Оперативные вмешательства при множественных закупорках ветвей дуги аорты При множественных закупорках ветвей дуги аорты мы предпочитаем наложение шунтов, а не эндартерэктомию. Для наложения шунтов имеется большое количество вариантов, зависящих от имеющихся патологических изменений. Мы применяем наложение шунтов, состоящих из нескольких ветвей, с применением бифуркационных или линейных протезов. Как правило, эти протезы подключаются к восходящей части аорты. Доступ осуществляется из срединной стернотомии. При необходимости накладываются дополнительные разрезы для проведения и подключения при их помощи дистальных концов шунта. Главной задачей этих операций является восстановление нарушенного кровоснабжения головного мозга. Поэтому восстановление кровоснабжения сонных артерий является первой задачей. Оперативные вмешательства на позвоночной артерии Кровообращение через позвоночные артерии составляет 1/3—1/10 кровообращения сонных артерий. Поэтому их роль в кровоснабжении головного мозга меньшая, чем сонных артерий. При нормальном кровообращении через сонные артерии стенозирование или закупорка позвоночных артерий не имеет особого значения. В тех же случаях, когда имеют место нарушения кровоснабжения в сонных артериях, выгодно восстановление кровообращения в позвоночных артериях, осуществить которое сравнительно просто. При всем этом, однако, следует помнить, что если стеноз и окклюзия позвоночных артерий не имеют большого значения, то синдром «обкрадывания» является тяжелым состоянием, при котором кровь «отсасывается» от сосудов головного мозга. И как 800 бы парадоксально это ни выглядело, при ухудшении состояния лицам пожилого возраста приходится производить перевязку позвоночных артерий. Оперативные вмешательства при почечной гипертонии Показания к операции Оказалось, что у многих больных, страдающих гипертонией, это заболевание почечного происхождения, и операция на почках приносит улучшение или даже приводит к выздоровлению. 1. Среди односторонних поражений почек к гипертонии могут привести такие заболевания, как пиэлонефрит, гидронефроз, камни и опухоль почки. 2. К двухсторонним поражениям почек, ведущим к гипертонии, относится гломерулонефрит. При этом заболевании только двухстороннее удаление почек может предотвратить развитие церебральных, сердечных и глазных осложнений. После удаления почек больного переводят на длительный диализ с последующей пересадкой почек, что может обеспечить относительное благополучие. гипертонии. Статистика показывает, что в 1 3°/о всех случаев гипертония имеет почечное происхождение изза стеноза артерии. Морфологической основой т. н. вазоренальной гипертонии является изолированное (на небольшом протяжении) сужение почечной артерии. Б. В. Петровский, В. С. Крылов, М. Д. Князев, А. А. Спиридонов описали много различных методов для реваскуляризации почек. В одной трети всех случаев может быть произведена трансаортальная эндартерэктомия с наложением на разрез или непрерывного шва, или заплаты (рис. 7-21). В двух третях случаев с использованием участка большой скрытой вены накладывается аутовенозный шунт («bypass») между аортой и постстенотическим участком почечной артерии Under (рис. 7-22). С приобретением клинического опыта в последние годы мы стали несколько сдержаннее ставить показания к этой операции у пожилых людей. Выделение операционного поля Выделение операционного поля производится из полной срединной лапаротомии. При операциях на почечных артериях применяют также торако-френолюмбо-лапаротомию (А. В. Покровский). Почечная артерия может быть выделена из доступа над или под толстой кишкой. Из доступа под толстой кишкой прилежащей к аорте части почечной артерии 3. Односторонний или двухсторонний стеноз выделение удобнее. Для этой цели поперечноободочная кишка почечных артерий, как в экспериментах (Volhard отводится кверху, брюшина вдоль аорты вскрывается и Goldblatt), так и у человека ведет к ренальной на широком протяжении. Хорошим ориентиром служит левая почечная вена, которая здесь пересекает аорту. Этот сосуд выделяется на возможно большем протяжении для того, чтобы можно было его свободно отвести в сторону, и берется на держалку. Доступ к левой почечной артерии проще, чем к правой, так как правая почечная артерия прикрыта нижней полой веной. После перевязки и пересечения нескольких поясничных вен можно все же мобилизовать нижнюю полую вену и отвести ее в правую сторону. Из доступа над толстой кишкой удобнее достигнуть части почечной артерии, входящей в почечную паренхиму. Справа для обеспечения доступа мобилизуют двенадцатиперстную кишку и правый (печеночный) угол толстой кишки, слева мобилизуют левый (селезеночный) угол толстой кишки. Рис. 7-21. Устранение двухстороннего стеноза почечных артерий эндартерэктомией через поперечный разрез аорты (а). Аортотомический разрез зашивается синтетической «заплатай» (б) Почку можно выключить из кровообращения без последствий на 30 -45 мин. При стенозе почечной артерии ее толерантность к гипоксии даже несколько лучше. Эндартерэктомия Мобилизуется почечная артерия и близлежащий участок аорты. Зажимом Satinsky пережимается устье почечной артерии на стенке аорты. Затем производится разрез почечной артерии че- Рис. 7-22. Устранение двухстороннего стеноза почечных артерий двухсторонним аорто-ренальным аутовенозным шунтом 801 рез ее устье с продолжением на стенку аорты. Проводится эндартерэктомия, и рана сосуда закрывается непрерывным швом или при помощи заплаты. При двухстороннем стенозе почечной артерии пережимается в поперечном направлении аорта выше и ниже почечных артерий, и эндартерэктомия выполняется из этого одного поперечного разреза в обе стороны. Большой разрез аорты в ряде случаев закрывается при помощи заплаты. Шунтирующие операции («by-pass») Стенка аорты дистальнее устья почечной артерии отжимается боковым зажимом. В отжатом участке стенки аорты вырезается отверстие диаметром 5—7 мм. После этого по типу «конец в бок» здесь вшивается один из концов шунта из большой скрытой вены (очевидно, нижний конец). Второй конец шунта анастомозируется с пост-стенотическим участком почечной артерии по типу «конец в бок» или «конец в конец». Реимплантация В благоприятных анатомических ситуациях, когда почечная артерия достаточно длинна и извита, ее можно отсечь тотчас после стенозирован-ной часта и вшить в стенку аорты (реимпланти-ровать) на 2-3 см дистальнее ее первоначального устья. Технику нефрэктомии и резекции полюса почки см. на стр. 732. Операции на дистальной части аорты, общих подвздошных и наружных подвздошных артериях Значение синдрома «обкрадывания» терминальной части аорты или левой общей подвздошной артерии включается коллатеральный механизм брыжеечных артерий. Это может сопровождаться симптомокомплексом мезентериального синдрома «обкрадывания». Поносы меняются запорами, а при нагрузке на нижние конечности (например, во время бега) в животе возникают боли. При включении коллатерального механизма поясничных артерий могут возникнуть боли в крестце и в тазобедренной области. В таких случаях иногда больного лечат не по поводу заболевания сосудов, а в связи с ошибочно пред полагаемым радикулитом или ишалгией. Симптомы, сопровождающие окклюзию бифуркации аорты и окклюзию обеих подвздошных артерий, одинаковы. При односторонней окклюзии нарушений у больного меньше. Одним из основных симптомов является быстрое утомление икроножных мышц и мышц бедра. В особенности это выражается в виде мышечных болей или даже судороги в икроножных мышцах во время бега. Это сопровождается тем или иным эффектом «обкрадывания» в зависимости от того, какая из коллатеральных систем включается. При нарушении кровоснабжения гениталий развивается импотенция. Если окклюзия аорты приближается к почечным сосудам или вызывает их стенозирова-ние или закупорку, то возникает почечная недостаточность и вазоренальная гипертония. Показания к операции Исходя из клинических симптомов, Fontaine предложил следующую классификацию: I стадия: симптомы отсутствуют, II стадия: проходящие симптомы (перемежающаяся хромота), III стадия: боли в покое, IV стадия: гангрена. Операция показана во П, III и IV стадиях. Основной задачей является проведение операции п возможно ранние сроки, только тогда можно ожидать хороших результатов. Поэтому следует по возможности вмешиваться на сосудах до возникновения IV стадии. Границы операбильности определяются характером местных изменений: состоянием дистального кровотока и возможностями приводящих и отводящих сосудов. Операбиль-ность зависит также от характера сопутствующих заболеваний (диабет, недостаточность почек, не поддающиеся лечению и прогрессирующие заболевания и т. д.). При сегментарной окклюзии терминальной части аорты или общих подвздошных артерий в сосудистом русле ниже окклюзии понижается артериальное давление. Вследствие градиента давления между частями сосудистого русла выше и ниже стеноза возникает кровоток по коллате-ралям к области с более низким давлением. При нагрузке на нижние конечности увеличивается потребность их в кровоснабжении, и в обеспечивающих конечности коллатералях наступает недостаточность, сопровождающаяся характерными ишемическими симптомами. При окклюзии бифуркации аорты и общих подвздошных артерий коллатеральное кровообращение обеспечивается следующими сосудами: надчревными, Операционный доступ поясничными, брыжеечными и подвздошноВыделение бифуркации аорты и обеих общих бедренными. подвздошных артерий производится при полной При «обкрадывании» через коллатерали различных зон кровоснабжения возникают нередко вводящие в срединной лапаротомии. Кишка из полости малого таза перемещается в верхнюю половину брюшной полости и заблуждение симптомы. При окклюзии изолируется там мокрым полотенцем. После рассечения заднего листка париетальной брюшины становится доступной бифур- 802 кация аорты. Доступу к подвздошной артерии с левой стороны может несколько мешать сигмо-видная кишка, однако ее брыжейка может быть легко мобилизована. Следует помнить, что общую подвздошную артерию на обеих сторонах пересекает мочеточник! Для наложения дистальных анастомозов аортобифуркационного протеза необходимо выделение обеих бедренных артерий. Это выделение бедренных артерий производят под Пупартовой связкой наложением продольных разрезов соответственно их проекции. Для одностороннего выделения общей подвздошной и наружной подвздошной артерий наиболее целесообразно производить боковую трансмускулярную (параректальную) лапаротомию. Линия разреза проводится на 3-4 поперечных пальца латеральнее края прямой мышцы живота и параллельно ему (см. стр. 321). К подвздошной артерии подходят, отводя тупым путем брюшину вместе с забрюшинной жировой клетчаткой. При этом выделении следует помнить о проходящих здесь мочеточнике и подвздошной вене, которые иногда в связи с периартериальным воспалением сращены с подвздошной артерией. Повреждение вены — весьма неприятное осложнение, так как остановить кровотечение из ее просвета очень трудно. Оперативные вмешательства при окклюзии бифуркации брюшной части аорты При окклюзии бифуркации аорты так же, как и при окклюзии общих подвздошных артерий, наложение бифуркационного шунта является методом выбора, хотя ряд хирургов предпочитают наложению шунта резекцию бифуркации с протезированием бифуркационным протезом и наложением центрального анастомоза (аорты с протезом) «конец в конец», а дистальных «конец в бок» (М. Д. Князев, А. В. Покровский, 10. Д. Москаленко). При окклюзии общих подвздошных артерий обеих сторон или при их выраженном стенозе производят также наложение бифуркационного шунта или резекцию бифуркации аорты. Здесь будет изложено наложение аорто-бифуркационно-бедренного У-образного шунта («bypass»). Ход этой операции следующий: первым этапом операции является выделение под Пупартовой связкой обеих бедренных артерий. Если рентгенологическая картина не представляется достаточно ясной в отношении проходимости дистального артериального русла, то следует пройти его катетером Fogarty. Этот момент может явиться решающим для успеха операции. Следующий этап выделение бифуркации аорты, взятие ее на держалку и подготовка для отжатия. Раньше в связи с более легким доступом протез вшивали в разрез аорты ниже отхождения нижней брыжеечной артерии. Однако оказалось, что при вшивании протеза на этом уровне и прогрессировании атеросклеротического процесса больше опасность возникновения закупорки анастомоза. Поэтому более выгодным является вшивание протеза выше устья нижней брыжеечной артерии. При резекции аорты уровень наложения анастомоза бифуркационного протеза имеет меньшее значение, чем при наложении бифуркационного шунта. Применяются протезы диаметром 20 -10 - 10мм, 18-99 мм и 16— 8— 8мм. Таким образом, «ствол» Yобразного протеза имеет диаметр 20, 18 и 16 мм. Обе бранши этого протеза соответственно равны в диаметре 10, 9 и 8 мм. Перед наложением анастомоза некоторые хирурги смачивают синтетический протез кровью. Стволовая часть протеза оставляется необходимой длины, а избыток срезается в косом направлении. Невыгодным является оставление слишком длинной стволовой части протеза, так как тогда слишком большое разведение браншей протеза может привести к их перегибу. После успешного пережатия аорты может возникнуть мешающее операции кровотечение из поясничных артерий в просвет аорты. Отсасывание этой крови при длительной операции по наложению анастомоза может привести к массивной кровопотере. Поэтому через разрез аорты в ее просвете следует ушить устья кровоточащих поясничных артерий. Еще более целесообразным является применение специального аортального зажима, при помощи которого пережимаются проходящие позади аорты поясничные артерии. Для этой цели могут быть применены и другие зажимы, в частности большой зажим Satinsky. Наложением продольной аортотомии обеспечивают достаточный для наложения анастомоза доступ, который может быть сформирован ножницами в виде необходимого отверстия за счет срезания углов и участков передней стенки. Таким образом, после удаления ножницами полосок шириной 1—2 AIM С ОБЕих сторон разреза получают овальное отверстие, в которое может быть хорошо вшит протез. При вшивании протеза, ствол которого в диаметре равен 16 мм, отверстие в аорте формируют длиной в 30 мм. Шов анастомоза начинают в нижнем углу отверстия ниткой с двумя иглами, накладывая его по обе стороны от первого шва. Последний шов должен находиться сбоку от протеза. После окончания наложения анастомоза и при необходимости наложения добавочных швов протез заполняют кровью соответственно внутриаорталь-ному давлению. В нижней части операционной раны брюшной полости прокладывается тупым путем ретроперитонеальный туннель, который проводится под Пупартовой связкой каждой стороны к бедренным артериям. Обе ветви протеза, заполненные кровью, протягиваются к бедренным артериям. Необходимым условием при этом является достаточное пропитывание их стенки кровью, исключающее дальнейшее просачивание, которое может привести к ретроперитонеальной гематоме, не- 803 Рис. 7-23. Окклюзия бифуркации аорты, 1. а) Разрез аорты ниже отхождения нижней брыжеечной артерии, б) после локальной эндартерэктомии остатки тромботических масс вымывают током крови, открывая на мгновение зажим, в) завершенное наложение протеза редко являющейся источником тяжелых осложнений. Избыток ветвей протеза S-образно отсекается так, что такая ветвь диаметром в 8 мм анасто-мозируется в продольное артериотомическое отверстие длиной в 20—25 мм (рис. 7-23, 7-24). Перед окончанием наложения обоих дистальных анастомозов протезы промываются током крови. Таким образом предотвращается опасность эмболии дистальных частей сосудистого русла конечностей сгустками крови или частицами тканей. Рис. 7-24. Окклюзия бифуркации аорты, II. Протез помещен и вшит в аорту над нижней брыжеечной артерией. Левая ветвь бифуркационного протеза проходит позади сигмовидной кишки. Нижний анастомоз слева закончен, с правой стороны остается наложить последние стежки 804 время более распространены аорто-бедренные шунты, накладываемые при лапаротомии и выделении В тех случаях, когда закупорка наружной бедренной артерии. подвздошной артерии простирается от уровня отхождения внутренней подвздошной артерии до Оперативные вмешательства на бедренной артерии, эту закупорку сравнительно легко бедренно-подколенном сегменте устранить. Через разрез бедренной артерии проходят Хирургическая анатомия петлей и производят эндартерэкто-мию в тех случаях, Закупорка бедренно-подколенного сегмента имеет когда закупорка заканчивается не доходя, по крайней мере, на 1 см до устья внутренней подвздошной значение в двух отношениях. Во-первых, этот сегмент артерии (рис. 7-25). В этом случае цилиндр интимы является местом наиболее частой локализации отрезают дезоб-литеротомом не доходя до устья атеросклеротической закупорки. У каждого второго внутренней подвздошной артерии. В этом больного, страдающего нарушением кровоснабжения благоприятном случае с применением дезоблитеротома нижних конечностей, патологический процесс находят этом сегменте. Во-вторых, оперативное становится ненужным ретроперитонеальное выделение в сосуда. Закупорка общей подвздошной артерии вмешательство при закупорке этого сегмента устраняется из ретроперитонеального доступа таким же относительно несложно. Операция дает сравнительно способом, как из наружной подвздошной артерии. мало осложнений и представляет собой в известной Петля и дезоблитеротом проводятся через разрез в мере «благоприятную» область для деятельности хирурга-ангиолога. наружной подвздошной артерии. Бедренно-подколенный сегмент в анатомическом При одновременной закупорке общей подвздошной и наружной подвздошной артерий, когда эта окклюзия отношении может быть разделен на несколько частей. распространяется ниже Пупартовой связки, операцию Первой частью является общая бедренная артерия, служащая продолжением наружной подвздошной проводят из двух доступов. Выделяется бедренная артерии ниже Пупартовой связки, вплоть до артерия и ретроперито-неально — подвздошная ответвления глубокой бедренной артерии. Бэтой части артерия. диаметр сосуда равен 8— 12 мм. Глубокая артерия В последние годы число сторонников протяженных бедра является латеро-дорзальным стволом эндартерэктомий сократилось. Более бифуркации бедренной артерии и главной распространенными являются реконструктивные кровоснабжающей бедро артерией. Глубокая бедренная артерия играет важную роль как основная коллатераль операции с применением протезирования сосудов. . В тех случаях, когда эндартерэктомия н? показана, при закупорке бедренной артерии дистальнее ее устья. диаметр примерно равняется диаметру применялись различные варианты шунтов: Ее подвздошно-подвздошный шунт из поверхностной бедренной артерии (6—7 мм). Вторая часть бедренно-подколенного сегмента начинаетретроперитонеального доступа, подвздошнобедренный шунт также из ретроперитонеального доступа к подвздошной артерии при выделении бедренной артерии под Пупартовой связкой. В настоящее Оперативные вмешательства при окклюзии подвздошных артерий Рис. 7-25. Окклюзия подвздошной артерии, а) Окклюзия наружной подвздошной артерии устраняется петлей, проведенной через общую бедренную артерию, б) В других случаях общая подвздошная артерия выделяется ретро перитонеальным путем 805 ся дистальнее бифуркации бедренной артерии и простирается примерно на 30 см в дистальном направлении, вплоть до Гунтерова канала. У дистального выхода из Гунтерова канала поверхностная бедренная артерия переходит в подколенную артерию. Третья часть бедренно-подколенного сегмента начинается у выхода из Гунтерова канала. В свою очередь подколенная артерия делится на три сегмента. Первый сегмент начинается от отверстия Гунтерова канала и продолжается до начала туннеля, идущего между двумя головками икроножной мышцы. Вторым сегментом является участок сосуда, идущий в туннеле икроножной мышцы, позади коленного сустава. Дистальнее этого туннеля находится третий сегмент, простирающийся до деления подколенной артерии на три ветви (трифуркацию). Выделение различных сегментов артерии Эндартерэктомия Бедренная артерия является удобной для проведения эндартерэктомии. Разрешение закупорки на небольшом протяжении в техническом отношении не представляет трудностей (Н. И. Краковский). Такого рода патология встречается примерно в 20"/о случаев. Обычно же (60"/о) изменения встречаются на довольно протяженном участке. Остающиеся 20"/о относятся к переходным формам. Благоприятными являются случаи, когда проксимальный конец закупорки находится на 1 3 см дистальнее отхождения глубокой бедренной артерии. Исходя из данных рентгенологической картины, находят дистальную часть закупорки, выделяют в этом месте сосуд и производят продольную артериотомию. Циркулярно разрезается пораженная интима. После разъединения на нее надевается петля соответствующих размеров и легким вращением проводится кверху. При этом интима отделяется в виде длинного цилиндра. Если в центральном направлении петля попадает в здоровый слой сосуда, то ее продвижение становится свободным. По ощущению этого движения можно судить о попадании инструмента в свободный просвет сосуда. После этого цилиндр выделенной интимы удаляется вместе с петлей (рис. 7-26). Если самостоятельного отделения центрального конца интимы нс происходит, то вводят дезоблитсротом и при его помощи отсекают центральную часть интимы. В случаях затруднения проведение петли не следует форсировать и применять насилие, так как может быть перфорирован сосуд. В особенности осторожно следует действовать, производя эндартерэктомию, когда петля проводится вдоль наружной эластической мембраны, так как вероятность перфорации в этом слое более возможна. При необходимости не следует воздерживаться от наложения центральнее одной или даже двух артериотомий и из этих разрезов вновь повторять эндартерэктомию. Осторожность должна быть соблюдена и при проведении петли в области отхождения глубокой артерии бедра, так как в этом месте легко возникают повреждения, причиняемые петлей. Петлю, по возможности, не следует проводить дальше этой бифуркации, а производить второй разрез в области отхождения глубокой артерии, из которого продолжить эндартерэктомию. Необходимо следить за тем, чтобы дистальный остающийся конец отслоенной интимы был невелик. При значительной отслойке интимы очень быстро после операции развивается повторная закупорка. Для таких операций больного укладывают на операционном столе в положении на спине. Бедро в тазобедренном суставе несколько разворачивают кнаружи и отводят. Конечность слегка сгибается в коленном суставе, и под колено подкладывается подушка. Сосуды бедра проходят соответственно линии Кена, идущей от середины Пупартовой связки до медиального мыщелка бедра. Наиболее часто вмешательство производится из следующих разрезов. Для выделения бифуркации бедренной артерии производят продольный разрез, несколько заходящий над Пупартову связку. Выделение бедренно-подколенного участка производят разрезом по проекции хода сосудов, медиальнее портняжной мышцы. Сухожильное сплетение приводящих мышц разъединяется в продольном направлении, а сухожилие отводящей мышцы рассекается в его центральной части. Первый сегмент подколенной артерии достигается продлением этого разреза книзу. Обычно при этом доступе повреждается подколенная ветвь подкожного нерва. Проявляется это в послеоперационный период симптомами парестезии, анестезии или болями в подколенной области. В подколенной области сосуд выделяется из рыхлой жировой соединительной ткани. Средний сегмент труднодоступен, выделение его может быть достигнуто только провизорным разъединением сухожилия и головки икроножной мышцы голени. В положении на животе, сзади доступ Применение обходного шунта с к этому сегменту не производится. Третий сегмент использованием большой скрытой вены подколенной артерии может быть легко выделен при В тех случаях, когда эндартерэктомия не показана положении больного на спине. Разрез проводится до или ее не удалось выполнить, при закупорках медиального края больше-берцовой кости. кровеносного русла накладывают аутовенозОпределение пораженного места не представляет особых проблем. Решение о проведении вмешательства принимается быстро на основании классификации предложенной Fontaine, 806 Рис. 7-26. Эндартерэктомия поверхностпон бедренной артерии Рис. 7-27. В подколенной области эндартерэктомия не показана. Правильным методом здесь является аутовенозное шунтированис 11ый шунт с применением большой скрытой вены. Синтетические протезы применяются только тогда, когда не показана эндартерэктомия и нет возможности применить венозный трансплантат. Наиболее трудно производить эндартерэктомию в подколенном сегменте. В этом месте артерия, как правило, тонкостенна, так что повреждение ее стенки весьма вероятно. В настоящее время большинство хирургов применяют для восстановления кровотока шунт дистальнее подколенного сегмента с применением аутовены (большой скрытой вены, рис. 727). Вену проводят через подколенную ямку (Б. Н. Варава). При комбинированной бедренно-подколенной закупорке с поражением подколенной артерии атеросклеротическими тромбами целесообразнее всего накладывать бедренно-подколенный ауто-венозный шунт. Шунтирующие («by-pass») операции на артериях голени При ангиографическом исследовании ампутированных нижних конечностей часто можно установить полную проходимость всех магистральных артерий голени (трифуркации!) и хорошее состояние их стенок. Этим определяется возможность при помощи аутовенозного трансплантата улучшить их кровоснабжение. Первые шаги в этом направлении предприняли De Palma и КипИч. Развитие микрохирургии в ангиологии (Б. В. Петровский, В. С. Крылов, М. Н. Аничков и В. Я. Золотаревский) позволило применить микрохирургическую технику при наложении этих анастомозов. Для наложения шунтов и использования аутовены в первую очередь применяются передняя и 807 Рис. 7-28. При окклюзиях большеберцовых артерий применяется аутовенозное шунтирование. Перед наложением шунта тонкая большеберцовая артерия расширяется осторожным проведением катетера Fogarty задняя большеберцовые артерии, во вторую очередь — подколенная артерия. Наиболее подходящей для этой операции благодаря ее выгодному расположению и достаточному диаметру является задняя большеберцовая артерия. Неплохо зарекомендовала себя и передняя большеберцовая артерия, тогда как подколенная артерия очень тонкая, и выделение ее Затруднительно. Выделение задней большеберцэвой артерии производят из разреза, идущего между верхней и средней границей голени, по медиальному краю большеберцовой кости. Из этого доступа подходят к начальному участку артерии. Дистальное место выделения артерии, призводимого продольным разрезом, располагается на три поперечных пальца выше внутреннего мыщелка. Передняя большеберцовая артерия выделяется из продольного разреза в средней части голени, вдоль латерального края передней мышцы голени. Выделение подколенной артерии довольно затруднительно. Малоберцовая кость выделяется на протяжении 15 см в ее средней трети, затем этот участок кости пересекается поднадкостнично. Костный сегмент отводится на надкостничном лоскуте кнаружи. После рассечения межкостной мембраны находят подколенную артерию. После операции винтами производят остеосинтез пересеченного фрагмента кости. Шунт, проводимый к задней большеберцовой артерии от бедренной артерии, помещают через образуемый подкожный туннель кнутри от коленного сустава или проводят через подколенную ямку. Шунт передней большеберцовой артерии от бедренной артерии проводят под коленом, слегка изгибая в латеральную сторону (рис. 7-28). Необходимо соблюдать осторожность, проводя туннель подколенной ямки, так как возможно повреждение вены. Проведение этих операций требует «ювелирной» техники. В микрохирургии применяются специальные, небольших размеров, очень тонкие инструменты: сосудистые зажимы, пинцеты, иглодержатели и др. Кроме этого, применяется спе циальное освещение, орошение операционного поля и отсасывание. Операции производятся под операционным микроскопом на операционном столе для микрохирургических операций. Некоторые хирурги пользуются лупой с трехкратным увеличением. Синтетический шовный материал используется с атравматичными иглами 6/0 (ЕР-1 :0,7)'и7/0-8/0. Из-за наличия клапанов в венах их вшивают в перевернутом направлении. При этом более широкая часть вены попадает на более тонкий дистальный конец артерии. Разницу в калибрах сосудов нивелируют, вводя в артерию голени металлическую оливу или, что еще лучше, катетер Fogarty (см. рис. 7-28). Спазм артерии может быть снят местным введением папаверина. Разница в калибрах сосудов устраняется также тем, что артериотомия производится размерами не менее 20 мм. Анастомозы (как центральный, так и дистальный конец) накладываются по типу «конец в бок». Применение для шунта синтетических протезов диаметром 5 мм, описанное некоторыми авторами, рискованно, так как из-за небольшого диаметра просвета сосуда, несмотря на антикоагулянтную терапию, часто наступает закупорка протеза. Методом выбора является применение аутовены (большой скрытой вены). После операции необходимо применение реополиглюкина и медикаментозное снятие артериального спазма. 808 Осложнения в связи с операциями на сосудах Послеоперационные осложнения При рассмотрении осложнений п хронологическом порядке следует рассматривать ранние Осложнения во послеоперационные осложнения и осложнения, время операций возникающие в более поздний период. Наиболее Операции на сосудах связаны с возможностью частыми осложнениями являются нижеописываемые. Кровотечение возникновения целого ряда осложнений. К одному из При вмешательствах на сосудах осложнения, не самых тяжелых осложнений относится иногда продолжающееся неделями истечение лимфы. Это связанные с кровотечением, возникают в два—три раза осложнение связано с повреждением лимфатических чаще, чем при других операциях. Причинами путей во время выделения сегментов сосудов. возникновения кровотечения в трех четвертях случаев Сравнительно нередким является также повреждение являются местные, чаще всего технического порядка вен и нервов, проходящих вблизи от артерий. ошибки или развитие инфекции. В одной четверти Повреждение вены должно быть немедленно случаев эти осложнения зависят от общих причин. симптомом кровотечения является устранено, так как оно может явиться источником Типичным весьма коварного кровотечения. Производимое появление инфильтрации, а также давления и болей от пересечение сухожилий, мышц и костей в целях более сдавления. Увеличивающаяся гематома вызывает при широкого доступа не рассматривается как осложнение. сдавлении артерии дистальную ишемию, а при вены — возникновение отека. Во время непосредственного вмешательства на сдавлении сосудах хирургом могут быть допущены ошибки. Во Пульсирующая гематома характеризуется иногда выделяемой пульсацией. Массивные время проведения эндартерэктомии нередко отчетливо перфорируется сосуд. Причиной этого осложнения кровотечения связаны с развитием коллаптоидного может быть значительное отложение солей кальция во состояния. Особенно опасными являются полостные всех слоях сосуда. Кроме этого, ошибочное кровотечения, при которых почти незаметно из русла проникновение петлей в другой слой при кровообращения больного изливается несколько литров эндартерэктомии может быть причиной перфорации. крови. Излившаяся в брюшную полость кровь может паралитическую непроходимость. Возникновение такого рода перфорации сосуда может вызвать быть заподозрено в том случае, когда петля, находясь Кровотечение в грудную полость связано с еще на уровне закупоренного сосуда, судя по возможностью сдавления легкого и развития рентгенологической картине, внезапно как бы недостаточности вентиляции. При наличии дренажа эта проваливается, и движения петлей становятся опасность может быть своевременно распознана. Кроме свободными. В таком случае петля оставляется в том этого, дренаж осуществляет декомпрес-сионный положении, в котором она находилась, и над ней эффект. Среди причин локальных кровотечений наиболее производится разрез и выделение сосуда в этом месте, после чего петля удаляется. Разрыв сосуда закрывается частой является просачивание крови через швы. Это обычным непрерывным швом или заплатой, а если он просачивание крови может быть в месте прокола иглой, значительный и ткани изменены, накладывается шунт когда нитка прорезает ткани, и отверстие становится значительным. Кровотечение может возникнуть также или это место заменяется вставкой. При операциях на сосудах, обеспечивающих вследствие недостаточно затянутых швов или когда кровоснабжение головы, опасна воздушная эмболия. расстояние между стежками швов слишком велико. Это Источником этого осложнения может быть осложнение может быть устранено наложением неправильное пользование внутрисосудистым шунтом нескольких дополнительных швов или заплаты из или недостаточное освобождение просвета от тефлона и требует обычно достаточного терпения и дополнительного времени. Слишком пролонгированное пузырьков воздуха. Весьма грозными осложнениями являются действие гепарина компенсируется повторными различные кровотечения, возникающие из-за введениями протаминсульфата. Кровотечение из сосудистого протеза возникает чаще недостаточности швов, их прорезывания и всего из-за недостаточного предварительного возникновения инфекции вблизи их расположения. При вмешательствах в брюшной полости могут быть пропитывания его стенки. Это кровотечение может повреждены кишка, мочеточник и другие органы. При возникнуть также вследствие нарушения свертывания повреждении кишки развивается инфекция, за которой крови. Источниками кровотечения могут быть различные следует целая цепь различных осложнений, вплоть до летального исхода. Важным обстоятельством является неперевязанные боковые ветви, которые вследствие не то, что произошла ошибка, приведшая к реканализации начали функционировать. Кровотечения повреждению, а что эта ошибка не была обнаружена и могут быть связаны с повреждением вен и после перфорации петлей. Опасные и устранена. 809 тяжелые кровотечения могут быть из туннеля, наложенного для проведения шунта. Кровотечения могут и не быть непосредственно связаны с действиями оперирующего хирурга, а зависеть от нарушений свертывающей системы крови больного. Это может быть уменьшение числа тромбоцитов, заболевание печени и др. Возможны и другие причины, как, например, передозировка гепарина, воздействие медикаментов, вызывающих фибринолиз, переливание крови давних сроков заготовки. Лечение должно строиться на патогенетическом принципе: введение свежей крови, тромбо-цитарных масс, витамина К, протаминсульфата, эпсилонаминокапроновой кислоты и т. д. собами. Во-первых, протез можно реканализиро-вать (рис. 7-29), проводя через центральную и дистальную часть анастомоза из отдельных разрезов на стенке протеза петлю или зонд Fogarty для тромбэктомии. Одновременно производится ревизия анастомозов, чтобы убедиться в достаточной их проходимости и не оставить причины для закупорки. Вторым способом, широко применяемым многими хирургами и признанным лучшим, является удаление старого и вшивание нового протеза. Можно также оставить старый протез, а рядом наложить аутовенозный шунт. Реканали-зированные протезы, как: показывает опыт, очень часто вновь закупориваются. Если после эндартерэктомии вновь возникает закупорка сосуда, то повторная эндартерэктомия нецелесообразна, если, конечно, закупорка не произошла на очень коротком протяжении. Более Ретромбоз сосудистого русла Причинами ретромбоза сосудистого русла чаще хорошие результаты рестеноза после эндартерэктомии всего являются ошибки технического порядка: не было дает наложение шунта, что в общем даже легче произведено фиксирование швами отслоенной интимы осуществимо. Раневая инфекция или был оставлен участок утолщенной интимы; Shaw и Вайе совершенно справедливо считают, что внутренняя стенка сосуда была повреждена петлей; раневая инфекция в хирургии сосудов сравнима со просвет сосуда был сужен швалей; тромбоз сосуда «сном на краю пропасти». Раневая инфекция является возник по другой причине. Если аутовенозный шунт не осложнением, ведущим к тяжелым последствиям и был вшит в перевернутом состоянии, то на уровне причиняющим самые большие неприятности. Обычно венозных клапанов возникает препятствие она является следствием недостаточной асептики, хотя кровообращению. Ретромбоз может возникнуть также в ряде случаев хирург вынужден оперировать в в тех случаях, когда операция была предпринята по инфицированной области. Так, например, ошибочным показаниям: центральный приток и гангренозные изменения тканей конечностей, дистальный отток были недостаточными. Другие различные язвы, инфекция в лимфатических узлах причины: прогрессирует атеросклеротический процесс, существенно влияют на исход операции. Поэтому синтетический протез тромбируется (в частности, при необходимо вмешиваться в более ранние сроки, когда недостаточном применении антикоагулянтов). нет еще развития инфекции. В некоторых случаях При ретромбозе лечение заключается при рекомендуется до операции вводить больному большие возможности в реоперации и новой реконструкции. дозы антибиотиков широкого спектра действия. Не Восстановление проходимости тромбированного следует оставлять в тканях организма инфицисинтетического протеза производится двумя спо- Рис. 7-29. При окклюзии сосудистого протеза через разрез в его дистальной части проводят петлю и производят удаление тромба. Одновременно проверяется состояние анастомоза и характер кровотока 810 Рис. 7-30. Бсдрснии-бедреннын перекрестный шунт рованный трансплантат. Если, однако, уже развился сепсис, то всякое дальнейшее вмешательство и всякая дальнейшая реконструкция или корректировка считается рядом авторов безуспешной. Устранение допущенной ошибки иногда возможно только все более широкими вмешательствами, однако следует помнить, что существует предел возможного. При планировании каждой такой операции следует ответить и на вопрос о том, какова будет судьба шунта, предпринятого, скажем, в обход инфицированного участка. Не ухудшит ли это состояние пожилого больного, с плохими резервами организма при закупорке шунта? Следует помнить, что если сложная, хотя и артистически выполненная операция окажется Аневризмы в области анастомоза неудачной, то больной ставится под угрозу потери Аневризма анастомоза может и не быть истинной двух конечностей (уже не одной!), а может быть, даже аневризмой. Так, например, может случиться, что и жизни. венозная заплата была вшита с избытком венозной ткани или под воздействием высокого давления постепенно расширилась. При недостаточности швов может также развиться пульсирующая гематома. Бедренно-бедренный Иногда в этом месте «дремлет» раневая инфекция. В надлобковый шунт («by-pass») таких случаях необходимо неотложное проведение Операция основана на том, что из лучше повторной операции. Если имеются хоть малейшие снабжаемой кровью бедренной артерии проводится трудности в кор-ригировании кровотока, то наиболее шунт в хуже снабжаемую бедренную артерию. целесообразным является наложение шунта. Атипичные шунтирующие («by-pass») методы Всякие необычные шунтирующие операции чаще всего вынужденные и применяются для коррекции возникших осложнений. Наиболее частым примером таких атипичных шунтирований является необходимость проведения шунта в обход нагноения. Нередко атипичные шунты накладываются и при реокклюзиях. У больных пожилого возраста при общем состоянии, не позволяющем производить обычные реконструкции, было предложено проводить шунтирование по линиям, отличающимся от типичных вмешательств. Рис. 7-31. Атипичное наложение подвздошно-бедренного шунта. Протез проводится через запирательное отверстие 811 Шунт накладывается из синтетического протеза диаметром 8-10 мм. С обеих сторон под Пупартовой связкой выделяется бедренная артерия. Затем над лобком в подкожной клетчатке проводится туннель для синтетического протеза, описывающий дугу, выгнутую кверху. Артериотомия производится с обеих сторон на уровне отхождения глубокой артерии бедра. Это вмешательство прменяется вместо аорто-бедренного шунтирова-ния как более легко переносимое больными (рис. 7-30). Подвздошно-бедренный шунт, проведенный через запирательное отверстие Общую подвздошную артерию выделяют ретроперитонеально через парамедианную лапаротомию. Ощупывают запирательное отверстие и в его средней части проходят запирательную мембрану. Это отверстие расширяют тупым путем. Такое осторожное расширение отверстия позволяет избежать повреждени язапирательной артерии и вены. Через отверстие проводится зонд, снабженный оливой, и проделывается туннель к медиальной части бедра. Здесь, в удобном для наложения анастомоза месте, соединяют шунт с бедренной артерией. Это вмешательство применя- ется для шунтирования односторонних подвздошнобедренных закупорок (рис. 7-31). Проведение шунта через запирательное отверстие можно производить и при аорто-бедренном восстановлении кровообращения. Особенно же выгоден этот метод, когда уже производилась операция под Пупартовой связкой, и рана инфицировалась, а сосуды тромбировались. Этот способ является лучшим из всех атипичных методов. Подмышечно-бедренный («by-pass») шунт В подмышечной ямке выделяют подмышечную артерию, накладывают анастомоз с шунтом и проводят его вдоль латерального края большой грудной мышцы вниз. Затем его направляют в сторону передней брюшной стенки и подводят к бедренной артерии. Больному нельзя носить поясной ремень, так как этим ремнем может быть сдавлен протез. Этот способ не является целесообразным из-за большой длины протеза, его изгибов и прочих неудобств. В виде исключения он применяется при закупорке бифуркации брюшной части аорты у пожилых больных во избежание большой полостной операции, а также для обхода нагноившихся бифуркационных протезов. 812
