МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КАБАРДИНО-БАЛКАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Х.М. БЕРБЕКОВА
реклама
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КАБАРДИНО-БАЛКАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Х.М. БЕРБЕКОВА Ортопедическое лечение патологии твердых тканей зубов коронками и частичных дефектов зубных рядов мостовидными протезами ЧАСТЬ 1 Для специальности: 14.00.21 – Стоматология НАЛЬЧИК 2008 ББК Рецензент: заведующий кафедрой клинической стоматологии и имплантологии. Федеральное управление «Медбиоэкстем» при Минздраве РФ Центральная стоматологическая поликлиника, доктор медицинских наук, профессор В.Н. Олесова Составитель: Кучмезов И.А, Ортопедическое лечение патологии твердых тканей зубов коронками и частичных дефектов зубных рядов мостовидными протезами ЧАСТЬ 1 Методическое пособие. Нальчик: Каб.-Балк. ун-т, 2008.______ стр. Методическое пособие отражает основные принципы и понятия этиологии, клиники и методы ортопедического лечения патологии твердых тканей зубов коронками, а также ортопедического лечения частичных дефектов зубных рядов мостовидными протезами на современном уровне. Использованы литературные источники (руководства, учебники, монографии) последних лет. Предназначено для студентов медицинского факультета специальности "Стоматология". Рекомендовано РИСом университета © Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова, 2008 Рекомендуемая структура занятия. 8.30 – начало занятия 8.30-8.35 – перекличка, ознакомление с планом занятия 8.35-9.15. – опрос по теме 9.15-9.20 – перерыв 9.20-10.05 – осмотр и разбор тематических больных 10.05-10.15. – перерыв 10.15.-11.00 –демонстрация навыков. Отработка навыков на фантоме. 11.00-11.05 – перерыв 11.05-11.50 – разбор следующей темы Практическое занятие № 1 Тема занятия: Дефекты твердых тканей коронки зуба. Классификация дефектов. Этиология, клиника. Принципы ортопедического лечения дефектов твердых тканей зуба. Цель занятия: Изучить виды дефектов твердых тканей зуба. Ознакомиться с основными зубопротезными конструкциями, восполняющими и замещающими дефекты твердых тканей зуба. Содержание занятия Этиология, патогенез, классификация дефектов зубов. Методы лечения больных. К патологии твердых тканей зубов относят кариозные и некариозные поражения. Кариес зуба. Изучение проблемы кариеса зуба (этиологии, патогенезу, клинике, лечению и профилактике) посвящено огромное количество научных исследований. Вместе с тем она остается весьма актуальной во всем мире, и поиски ее разрешения продолжаются. Зубы, пораженные кариесом, покрывают зубными протезами по показаниям только после их тщательного лечения. Наряду с другими вредными воздействиями на зубочелюстную систему кариозный процесс нарушает анатомическую форму и структуру коронки зуба вследствие образования дефектов в твердых тканях. Дефекты коронки зуба делят на частичные и полные. Частичные дефекты могут иметь различную локализацию, величину, форму и глубину. Коронковая часть зуба при этом не разрушена полностью, и ее восстанавливают с помощью пломбировочного материала, а в отдельных случаях по показаниям проводят ортопедическое лечение. Полные дефекты коронковой части зуба (полное отсутствие коронки) устраняют с помощью штифтовых зубов. Некариозные поражения зубов делят на две основные группы (Патрикеев В.К., 1968): 1) поражения, возникающие в период фолликулярного развития тканей зубов, т.е. до прорезывания: гипоплазия эмали, гиперплазия эмали, флюороз зубов, аномалии развития и прорезывания зубов, изменение их цвета, наследственные нарушения развития зубов; 2) поражения, возникающие после прорезывания: пигментация зубов и налеты, эрозия зубов, клиновидный дефект, стирание твердых тканей, гиперестезия зубов, некроз твердых тканей зубов, травма зубов. Гипоплазия эмали. Гипоплазия тканей зуба возникает как следствие нарушения метаболических процессов в анаменобластах зачатков зубов. Возникновению гипоплазии способствует нарушение белкового и минерального обмена в организме плода или ребенка. По этиологическим признакам различают очаговую одонтодисплазию, системную и местную гипоплазию. Очаговая одонтодисплазия (одонтодисплазия, незавершенный одонтогенез) возникает в нескольких рядом стоящих зубах одного или разного периода развития. Поражаются зачатки как временных, так и постоянных зубов, чаще резцов, клыков и постоянных моляров. Для клинической картины заболевания характерны шероховатая поверхность, желтоватая окраска, уменьшение размера и неодинаковая плотность тканей коронки зуба. Системная гипоплазия возникает под влиянием различных факторов, в первую очередь заболеваний, которые способны нарушать обменные процессы в организме ребенка в период формирования и минерализации этих зубов. Системная гипоплазия сопровождается нарушением строения эмали только той группы зубов, которая формируется в один и тот же промежуток времени. Для гипоплазии эмали характерно образование чашеобразных углублений округлой или овальной формы. На дне углублений эмаль может отсутствовать (аплазия) или же она истончена и сквозь нее просвечивает дентин желтоватого оттенка. Размеры, глубина и количество дефектов различны, стенки, края углублений и дно гладкие. Режущие края зубов, пораженных гипоплазией, образуют полу лунную выемку. При бороздчатой форме гипоплазии дефекты локализуются параллельно и на некотором расстоянии от режущего края или жевательной поверхности и более выражены на вестибулярной поверхности зубов. Количество бороздок может быть различным, на их дне имеется истонченный слой эмали, а в отдельных случаях эмаль отсутствует. Зубы Фурнье, Гетчинсона и Пфлюгера считаются разновидностью системной гипоплазии. Коронка зуба приобретает своеобразную бочкообразную форму с полулунной вырезкой на режущем крае передних резцов верхней и нижней челюстей. Для зубов Пфлюгера характерна конусовидная форма постоянных моляров. Гипоплазия режущих краев и бугров способствует развитию повышенной стираемости твердых тканей зубов и часто приводит к эстетической неудовлетворенности пациента внешним обликом. При местной гипоплазии (зубы Турнера) поражается один, реже два зуба, причем только постоянные зубы. Заболевание развивается под влиянием механической травмы или воспалительного процесса. Терапевтические методы лечения гипоплазии малоэффективны. Предпочтение следует отдавать ортопедическим методам: покрывать пораженные зубы протезами, конструкция которых зависит от клинических показаний. Гиперплазия эмали (эмалевые капли, жемчужины). Данная патология представляет собой избыточное образование ткани зуба в процессе его развития, чаще всего в области шейки зуба на линии, разделяющей эмаль и цемент, а также на контактной поверхности зубов. Функциональные нарушения при гиперплазии эмали обычно отсутствуют. Это поражение твердых тканей необходимо учитывать при определении показаний к созданию уступа у шейки пораженных зубов при изготовлении фарфоровых и металлокерамических конструкций. Флюороз зубов (пятнистая эмаль, рябая эмаль). Это поражение твердых тканей развивается вследствие употребления питьевой воды с избыточным содержанием фтористых соединений. В. К. Патрикеев (1956) различает пять форм флюороза зубов: штриховую, пятнистую, меловиднокрапчатую, эрозивную и деструктивную. Штриховая форма чаще всего проявляется на вестибулярной поверхности резцов верхней челюсти в виде слабозаметных меловидных полосок. При пятнистой чаще всего поражаются передние зубы, реже - боковые. Заболевание проявляется возникновением меловидных пятен, расположенных на разных участках коронки зуба. Меловидно-крапчатая форма флюороза считается более тяжелым заболеванием, поражающим все зубы, коронки которых приобретают матовый оттенок, наряду с этим наблюдаются участки пигментации светло- или темно-коричневого цвета. В эмали образуются небольшие дефекты в виде крапинок со светло-желтым или темным дном. Эрозивная форма характеризуется дистрофией и пигментацией эмали с образованием глубоких обширных дефектов, сопровождающихся обнажением дентина. Деструктивная форма - самая запущенная стадия флюороза. Для этой формы характерны обширные разрушения эмали, патологическая стираемость, отлом отдельных участков зуба и изменение формы его коронковой части. Таким образом, при флюорозе в зависимости от формы и степени развития процесса происходят различные нарушения как формы и структуры твердых тканей, так и эстетики лица. Местное и общее терапевтическое лечение при тяжелых формах флюороза (меловидно-крапчатая, эрозивная, деструктивная) часто не дает желаемого эффекта. В таких случаях показаны ортопедические методы восстановления эстетических норм и анатомической формы коронки зуба. Дисплазия Капдепона (синдром Стейнтона - Капдепона). При этом заболевании, относящимся к наследственным нарушениям развития зубов, поражаются как временные, так и постоянные зубы. Из-за неполноценной структуры тканей зубов вскоре после их прорезывания скалывается эмаль, происходит усиленное стирание зубов, они слабо реагируют на температурные, механические и химические раздражители. Лечение дисплазии Капдепона только ортопедическое. Эрозия твердых тканей зуба. Эрозия возникает преимущественно в среднем и пожилом возрасте от механического воздействия зубной щетки и порошка. Этиология заболевания недостаточно выяснена. Эрозия в основном возникает на передних зубах верхней челюсти, премолярах обеих челюстей и клыках нижней челюсти. Она проявляется на вестибулярной поверхности коронки зуба в виде округлого иди овального дефекта эмали с гладким твердым дном, постепенно увеличивается в поперечном направлении и приобретает форму желобоватого долота. При значительной площади поражения, когда не представляется возможным устранить дефект с помощью пломбировочного материала, проводят ортопедическое лечение. Клиновидный дефект. Это поражение твердых тканей чаще наблюдается на клыках и премолярах, реже - резцах и молярах. Этиология заболевания до конца не выяснена. Важное значение в прогрессирова-нии клиновидных дефектов придают механическим и химическим факторам (зубным щеткам и порошку, деминерализующему действию кислот), а также эндокринным нарушениям, заболеваниям центральной нервной системы и желудочно-кишечного тракта. Клиновидные дефекты чаше всего располагаются симметрично (справа и слева) на вестибулярной поверхности зуба в его прищеечной области. Они развиваются медленно и сопровождаются отложением заместительного дентина. По мере прогрессирования патологического процесса возникают боли при действии механических (при чистке зубов), химических (кислого, сладкого) и температурных (горячего, холодного) раздражителей. С. М. Махмудханов (1968) различает четыре группы клиновидных дефектов: 1) начальные проявления без видимой на глаз убыли ткани, выявляющиеся с помощью лупы. Чувствительность к внешним раздражителям повышена; 2) поверхностные клиновидные дефекты в виде щелевидных повреждений эмали, локализуюшиеся вблизи эмалево-цементной границы. Глубина дефекта до 0,2 мм, протяженность 3 - 3,5 мм. Убыль ткани определяется визуально. Характерно усиление гиперестезии шеек зубов; 3) средние клиновидные дефекты, образованные двумя плоскостями, располагающимися под углом 40 - 45О. Средняя глубина дефекта 0,2 - 0,3 мм, протяженность 3,5 - 4 мм, цвет твердых тканей сходен с желтоватым цветом нормального дентина; 4) глубокие клиновидные дефекты протяженностью более 5 мм, сопровождавшиеся поражением глубоких слоев дентина вплоть до полости пульпы, в результате чего может произойти отлом коронки. Дно и стенки дефектов гладкие, блестящие, края ровные. При клиновидных дефектах проводят общее лечение, направленное на укрепление структуры зуба и устранение гиперестезии дентина, а также местное - пломбирование. При плохой фиксации пломбы и опасности переломов коронки зуба показано ортопедическое лечение. Гиперестезия твердых тканей зуба. Гиперестезия - повышенная чувствительность твердых тканей зуба к механическим, температурным и химическим раздражителям, наблюдающаяся при кариозных и некариозных поражениях твердых тканей зубов и болезнях пародонта. Ю. А. Федоров и соавт. (1981) предложили следующую классификацию гиперестезии дентина. A. По распространенности. 1. Ограниченная форма, обычно проявляющаяся в области отдельных или нескольких зубов, чаще при наличии одиночных кариозных полостей и клиновидных дефектов, а также после препарирования зубов под искусственные коронки или вкладки. 2. Генерализованная форма, проявляющаяся в области большинства или всех зубов, чаще в случае обнажения шеек и корней зубов при болезнях пародонта, патологической стираемости зубов, множественном кариесе зубов, множественной прогрессирующей форме эрозии зубов. Б. По происхождению. 1. Гиперестезия дентина, связанная с убылью твердых тканей зуба; а) в области кариозных полостей; б) возникающая после препарирования тканей зуба под искусственные коронки, вкладки ит, п.; в) сопутствующая патологической стираемости твердых тканей зуба и клиновидным дефектам; г) при эрозии твердых тканей зубов. 2) Гиперестезия дентина, не связанная с убылью твердых тканей зуба: а) в области обнаженных шеек и корней зубов при болезнях пародонта; б) интактных зубов (функциональная), сопутствующая общим нарушениям в организме. B. По клиническому течению. I степень - ткани зуба реагируют на температурный раздражитель (холод, тепло). Порог электровозбудимости 5-8 мкА; II степень - ткани зуба реагируют как на температурные, так и на химические раздражители (холод, тепло, соленая, сладкая, кислая, горькая пища). Порог электровозбудимости 3-5 мкА; III степень - ткани зуба реагируют на все виды раздражителей (включая тактильные). Порог электровозбудимости 1,5 - 3,5 мкА). Патологическая стираемость твердых тканей зубов. Эта форма поражения твердых тканей встречается довольно часто и вызывает сложный комплекс нарушений в зубочелюстной системе, а ортопедические методы лечения имеют свою специфику. Основным методом устранения дефектов зубов, особенно при начальных и средних формах, является пломбирование. Однако, как показывает изучение данных отечественной и зарубежной литературы, оно не может качественно и надолго решить проблему восстановления формы и функции зубов, особенно при дефектах II, IV классов по Black. Минеральный наполнитель, введенный в большом количестве в полимерный материал, позволил создать новую перспективную группу пластмасс, получивших название "композиты". Считается, что композиционные пластмассы - универсальные материалы и могут использоваться для пломбирования любых видов кариозных полостей, в первую очередь передних зубов: III, IV, V классы по Black, и как альтернатива амальгаме - при I и И классах. Композиты заняли прочное место в арсенале стоматолога. Однако, несмотря на обнадеживающие результаты, полученные при пломбировании композиционными материалами (адаптик, эвик-рол, консайз, микрорест и др., на сегодняшний день имеется около 60 композиционных систем), они также не лишены существенных недостатков, что в первую очередь относится к более ранним. К основным из них можно отнести слабую адгезию к твердым тканям зуба и связанную с этим необходимость предварительного протравливания эмали кислотой. А.Ж. Петрикас (1994), говоря о биологических аспектах применения композитов, отмечает реакцию пульпы на них в случае использования без прокладки даже при среднем кариесе. Вполне обоснованно и логично единодушное мнение большинства клиницистов относительно преимущества вкладок. Особенно это необходимо при невозможности восстановления разрушенного зуба с помощью пломб и их частых выпадениях. Вкладка (вставка, инлей) часто еще называется в литературе микропротезом. В отличие от пломбы она вводится в подготовленную полость не в пластичном состоянии, а в твердом. Последнее позволяет избежать ряда значительных недостатков, присущих пломбам, в частности, компенсировать усадку, а следовательно, улучшить краевое прилегание и сократить частоту вторичного (рецидивного) кариеса. Развитие микропротезирования, которое все больше и больше становится предпочтительным методом при восстановлении целости отдельных зубов и зубных рядов, требует единой классификации и терминологии. По-видимому, следует принять предложенное Д.Н. Цитриным наименование "микропротез" как наиболее удачное и всеобъемлющее из известных до настоящего времени в стоматологической литературе названий. Под микропротезом следует подразумевать такую конструкцию, которая изготавливается чаще всего вне полости рта из различных материалов и может использоваться для фиксации всевозможных видов протезов. Вкладки могут решить и некоторые пародонтологические задачи. У врача во время лечения есть возможность оценить и откорректировать контуры экватора, контактный пункт, защищающие мягкие ткани. Первое название микропротеза дано, по-видимому, французами "block metallique coule" - литой металический блок; на английском языке inlay - расположенный внутри; на немецком языке литая пломба, вкладка. Определяя различия между микропротезами в зависимости от способа расположения в твердых тканях зуба, выделяют 4 группы. В первую группу следует отнести микропротезы, которые включены только внутрь твердых тканей зуба (inlay, то есть расположенный внутри). Во вторую группу - микропротезы, покрывающие окклюзионную поверхность зуба и одновременно входящие на различную глубину в его твердые ткани (onlay). Третью группу составляют микропротезы, охватывающие снаружи большую часть коронки зуба (overlay). Четвертую группу - любые микропротезы первых трех групп, которые дополнительно укрепляются в твердых тканях зуба или в корневом канале с помощью штифтов (pinlay). При более значительных дефектах твердых тканей зубов, когда восстановить их форму вкладкой невозможно, применяют различные конструкции коронок, полукоронок, штифтовые конструкции (см. ЛДС темы). Темы, изученные ранее и необходимые для данного занятия: 1. Анатомическое строение зуба. 2. Гистологическое строение эмали, цемента, дентина. 3. Особенности иннервации и кровоснабжения зуба. 4. Биологические свойства эмали и дентина. 5. Какие функциональные и морфологические изменения вызывает дефект коронок зубов. Проверка уровня исходных знаний: 1. Дефекты твердых тканей кариозного и некариозного происхождения. Клиника, Диагностика. 2. Показания и противопоказания к ортопедическому лечению патологии твердых тканей коронки зуба. Схема ООД особенностей обследования пациента при поражении твердых тканей зубов Этапы действия 1. Выяснить из жалоб больного главное: эстетическую недостаточность, дефект речи, недостаточность при жевании, вредные привычки, сопутствующие заболевания местные и общие. Средства действия: Целенаправленность вопросов Критерии самоконтроля Внести необходимые данные в историю болезни, при надобности проконсультируйтесь со смежными врачами. 2, Оценить объективные данные жевательного аппарата с учетом жалоб больного, потерю жевательной эффективности при необходимости, время действия неблагоприятных ситуаций, количество пораженных зубов, причины, приведшие к патологии, прикус больного, обращался ли ранее к врачу, когда. Осмотр зуобочелюстной системы, перкуссия, пальпация, дополнительные методы исследования специалистами 3. Постановка диагноза на основании жалоб больного и данных объективного исследования и дополнительных методов исследования. 4. План лечения включает в себя: возмещение анатомических, эстетических и функциональных дефектов коронковой части зуба соответственно показаниям к изготовлению тех или иных видов протезов. 5. Дневник: записать, что сделано сегодня 6. Назначение ЛДСтемы№ 1, Коронки (материал) Методы изготовления Металлические Штампованные Фарфоровые Литые Металлокерамиче Шовные ские Бесшовные Вкладки Пласмассовые Металлические Фарфоровые Арматурные Штифтовые конструкции Простой Штифтовый Кольцевые Со вкладкой Пластмассовые Комбинированные Метод электролиза Напыление Культевые Стандартные Полукоронки Прямой Непрямой Учебные ситуационные задачи: 1. У больного при осмотре полости рта обнаружено стирание коронок 32, 31,41,42 на 1/4. Остальные зубы интактны. Ваша тактика в этом случае? 2. Больному 25 лет. зубная формула: 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 Коронки15,16,17, 25,26,27,35,36,37,45,46,47 разрушены кариозным процессом, имеются полости по 2 в каждом зубе. Режущие поверхности 31,32,33,41,42,43, незначительно стерты. Диагноз? План лечения? Задачи на контроль усвоения: 1. Правила заполнения истории болезни: 2. У больного 2 центральных резца в/ч разрушены кариозным процессом на 1/2 коронки. Диагноз? План лечения? 3. Пациент обратился в клинику с просьбой изготовить коронку на разрушенный и измененный в цвете 22. Какую конструкцию Вы предложите? Из какого материала? Литература 1 Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология, М„ 1984, с. 92-93. 2. Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии. Медицина, 1993, с. 13-28. 3. Кудрин И.С. Анатомия органов полости рта. М.? 1968. 4. Аболмасов Н.Г. и др. Замещение дефектов зубных рядов несъемными протезами. 1995, с. 6-9. 5. Лекционный материал. Практическое занятие № 2 Тема занятия: Протезирование дефектов зубов искусственными коронками Классификация. Общие показания и противопоказания к протезированию искусственными коронками. Цель занятия: Ознакомиться с существующей систематизацией искусственных коронок, показаниям к их протезированию. Содержание занятия Восстановление разрушенных зубов искусственными коронками Наиболее частыми протезами, применяемыми для восстановления разрушенной коронки зуба, являются полные искусственные коронки. В связи с тем. что они имеют различную конструкцию и предназначены для разных целей, их систематизируют по определенным признакам : !. По конструкции или по величине и способу охвата зуба: 1) полные, то есть покрывающие все поверхности зуба (включая культевые) 2) экваторные, доходящие до экватора зуба; 3) коронки со штифтом; 4) телескопические коронки; 5) окончатые или фенстер-коронки, 2. По методу изготовления: 1) штампованные: 2) литые; 3) паяные (шовные) - сейчас практически не применяются. 3. В зависимости от материала: !} металлические (сплавы золота, нержавеющая сталь, кобальто-хромовые сплавы (КХС). серебряно-палладиевые, титановые); 2) неметаллические (пластмассовые, фарфоровые); 3) комбинированные, то есть облицованные пластмассой, фарфором или другими керамическими массами (металлопластмассовые и металлокерамические). 4. По назначению: 1) восстановительные; 2) опорные (в мостовидных или других видах протезов);. 3) фиксирующие (для удержания лекарств, ортодонтических или че-люстно-лицевых аппаратов); 4) шинирующие; 5) временные и постоянные. Культевые коронки применяются после изготовления искусственной культи со штифтом из сплава или пластмассы. Искусственные коронки со штифтом используются при полном разрушении коронки зуба, а телескопические представляют собой сочетание двух коронок (внутренней и наружной) и предназначены для фиксации съемного протеза. Полукоронки закрывают небную поверхность резцов и клыков, оставляя открытой вестибулярную часть естественной коронки зуба. Трехчетвертные готовятся, как правило, для премоляров. Они покрывают большую часть коронки зуба за исключением вестибулярной стороны, то есть примерно 3/4 ее наружной поверхности. Зкваторные коронки, применяющиеся в основном на молярах, закрывают верхнюю часть зуба до экватора. Панцирные коронки покрывают обычно только губную поверхность зуба и имеют вид фарфоровых или пластмассовых накладок. По назначению коронки могут быть восстановительными, опорными и фиксирующими. Первые применяют для восстановления анатомической формы зубов, вторые используют, главным образом, для опоры мостовидных протезов, а третьи - для фиксации съемных пластиночных и дуговых протезов или специальных аппаратов (ортодонтическцх, челюстно-ортопедических и т.д.). Кроме того, искусственные коронки бывают временными и постоянными. Временные используются для защиты подготовленных зубов от воздействия внешней среды, предупреждения развития воспалительных изменений пульпы, удержания лекарственных веществ и фиксации различных аппаратов на период проведения специальных подготовительных мероприятий перед протезированием Постоянные коронки применяются для покрытия опорных зубов перед изготовлением съемного протеза с кламмерной фиксацией. По методу изготовления выделяют штампованные, литые и паяные (шовные) коронки. Кроме того, коронки различаются по разновидности используемого материала: это могут быть сплавы металлов (золотые, серебряно-палладиевые и стальные), пластмасса или фарфор. Отдельную группу составляют комбинированные коронки, состоящие из металлической основы, облицованной пластмассой или фарфором. Качество протезирования искусственными коронками во многом определяется тщательностью обследования пациента, учетом показаний и соблюдением определенных требований, предъявляемых к ней. Побочное действие присуще искусственной коронке так же, как и любому другому протезу. Однако отрицательное воздействие многократно снижается при индивидуальном подходе к протезированию в каждом конкретном случае. В этой главе мы последовательно рассмотрим методики протезирования разными конструкциями коронок и сделаем попытку изложить основные подходы к ортопедическому лечению, способствующие достижению высокого качества протезов. Общие показания к протезированию искусственными коронками Искусственные коронки, как разновидность протезов, имеют определенные показания к применению. В учебниках и специальных руководствах в первую очередь рассматриваются общие показания. Это целесообразно, так как они основаны прежде всего на предварительном ориентировочном анализе клинической картины. При определении же более конкретных показаний для каждой конструкции следует опираться на углубленное изучение клинической картины и обязательно учитывать конструктивные особенности данного вида протеза. Такой подход к индивидуальному планированию ортопедического лечения представляется нам наиболее правильным. Итак, имеются следующие общие показания к применению искусственных коронок: 1. Для восстановления анатомической формы и цвета коронок естественных зубов, нарушенных в результате различных патологических состояний; врожденных (наследственные поражения твердых тканей зубов, повышенная стираемость, аномалии формы, цвета и положения зубов) или приобретенных (кариес, травма, клиновидные дефекты, повышенная стираемость, изменение цвета после пломбирования и др). 2. Как опорных элементов протезов (при применении мостовидных протезов, съемных протезов с балочным креплением, съемных и несъемных протезов с замковым креплением на опорной коронке типа аттачмен. а также при создании ложа для окклюзионной накладки в искусственной коронке и др.). 3. Для фиксации протезов и различных лечебных аппаратов (улучшение фиксации протеза достигается путем получения более выраженного экватора зуба на искусственной коронке). 4. При ортопедическом лечении заболеваний пародонта - для конструирования шин, состоящих из нескольких искусственных коронок. 5. При деформации зубных рядов, когда сместившиеся зубы после укорочения или исправления формы необходимо покрыть искусственными коронками. 6. Для удержания лекарств. Наряду с общими существуют показания к применению конкретных протезов (штампованные, фарфоровые и комбинированные коронки), существенно различающиеся по конструкции, механическим и эстетическим свойствам. Таким образом, безусловным показанием к применению искусственных коронок является значительное разрушение зуба вследствие кариеса и его осложнений. Эстетические показания. Трудно провести строгую границу между показаниями к применению фарфоровых и пластмассовых коронок. Последним следует отдать предпочтение при глубоком перекрытии передних зубов, когда межрезцовый угол имеет малую величину или отсутствуют условия для приготовления уступа - при небольших размерах передних зубов. Пластмассовые коронки можно использовать при протезировании резцов нижней челюсти, когда нет условий для стачивания большого слоя твердых тканей. Этот вид протезов следует шире применять как временное средство для покрытия зубов при протезировании фарфоровыми или металлокерамическими коронками. При заболеваниях пародонта, особенно при наличии невысоких коронок или депульпированных зубов, пластмассовая коронка может выполнять функцию временной или постоянной шины. Относительная дешевизна, простота изготовления, возможность коррекции делают пластмассовые коронки одним из самых доступных средств ортопедического лечения передних зубов. Противопоказаны эти коронки при резко выраженной компенсированной форме патологической стираемости, бруксизме, глубоком прикусе. Комбинированные коронки со штампованным каркасом отличаются тонкой небной частью и показаны пациентам с наиболее глубокими формами резцового перекрытия. Соответственно их не следует применять при минимальном перекрытии, особенно на плоских резцах с тонким режущим краем. Сочетание пластмассы или фарфора со сплавами металлов затрудняет сохранение естественной толщины режущего края резцов, попытка же достичь этого приводит к нарушению эстетики из-за просвечивания металла через тонкую облицовку. Использование литых комбинированных коронок с облицовкой из фарфора при глубоком прикусе может быть затруднено в связи с необходимостью стачивания значительно большего слоя твердых тканей зуба с небной стороны. Комбинированные коронки более удобны при патологической стираемости передних зубов. Необходимо отметить некоторые положения общего порядка, имеющие отношение к практической работе. Как известно, повышенная стираемость зубов проявляется в основном в двух клинических формах: компенсированной и некомпенсированной, - и это влияет на выбор общего плана ортопедического лечения. Относительно просто решается вопрос о протезировании при некомпенсированной форме, когда имеет\я возможность увеличить межальвеолярное расстояние и использовать полученное пространство для конструирования протезов. Гораздо сложнее обстоит дело с компенсированной и смешанной субкомпенсированной формами, требующими тщательного измерения высоты нижнего отдела лица в состоянии покоя нижней челюсти. Для восстановления зубных рядов во всех случаях необходимо применять наиболее прочные конструкции несъемных протезов: паяные металлические или цельнолитые комбинированные. Одновременно с ними могут быть изготовлены одиночные фарфоровые или пластмассовые коронки. Но последние не используются для удержания межальвеолярного расстояния при центральном соотношении челюстей и могут с успехом сочетаться лишь с более прочными фиксаторами высоты нижней трети лица. Этот принцип следует соблюдать и при лечении других заболеваний, сопровождающихся укорочением межальвеолярного расстояния. Группы литых или паяных комбинированных коронок особенно удобны при шинировании передних зубов. Однако, определяя показания к ортопедическому лечению у таких больных, необходимо тщательно изучить состояние пародонта. Специальная подготовка должна быть направлена на снятие воспалительных изменений острого характера. При наличии признаков системного заболевания пародонта предпочтение следует отдавать лечебным ортопедическим средствам, обладающим шинирующими свойствами. Одиночные комбинированные коронки или коронки из фарфора и пластмассы при заболеваниях пародонта противопоказаны. Противопоказанным также надо считать покрытие коронками ин-тактных зубов, если оно не вызвано конструктивными особенностями зубных протезов. Не следует покрывать коронками зубы с неизлеченными очагами хронического воспаления в области краевого или верхушечного пародонта, зубы с выраженной патологической подвижностью (III степень по Энтину), при плохом общем состоянии здоровья. Комбинированные коронки имеют преимущество перед другими при устранении некоторых аномалий положения передних зубов. Мы не рассматриваем здесь аномалии формы и размера. Подходы к их лечению те же, что и в приведенных ранее примерах. Это связано с необходимостью применять искусственные коронки, в наименьшей степени изменяющие объем аномально расположенных зубов, не забывая в то же время о возможности проведения предварительного ортодонтического лечения у взрослых больных. Однако при небольших диастемах и тре-мах могут быть применены фарфоровые пласмассовые коронки. Основным ориентиром при выборе цвета искусственной коронки считаются стоящие рядом здоровые зубы и отчасти антагонисты. Особенно сложная цветовая гамма естественных зубов требует создания нескольких промежуточных цветов, в также применения красителей. Прилагаемые к наборам материалов образцы расцветок пластмасс и фарфора готовятся на фабриках в виде искусственных зубов, а коронки или облицовки для них выполняются в тричетыре раза тоньше. Именно поэтому цвет их существенно меняется и практически никогда не совпадает с эталоном. Предупредить подобные ошибки можно с помощью создания добавочного набора расцветок в виде тонких пластинок толщиной 2 - 3 мм. В этом наборе полезно также иметь и промежуточные цвета, полученные путем смешивания различных цветов в разных пропорциях. При протезировании искусственными коронками следует учитывать особенности улыбки. Если во время улыбки открываются шейки зубов, место контакта края коронки с уступом необходимо погружать под десну. Стремление достичь гармонии между формой, цветом искусственных и естественных зубов, возрастом, полом и типом лица больного позволяет получить наилучший естественный эффект при протезировании искусственными коронками. См ЛДС темы занятия № 1. Темы, изученные ранее н необходимые для данного занятия: 1. Анатомическое строение зуба. 2. Гистологическое строение эмали, цемента, дентина. 3. Особенности иннервации и кровоснабжения зуба. 4. Биологические свойства эмали дентина. 5. Классификация дефектов твердых тканей зуба. 6. Какие функциональные и морфологические изменения вызывает дефект коронки зуба. Проверка уровня исходных знаний: 1. Дефекты твердых тканей кариозного и некариозного происхождения. Клиника. Диагностика. 2. Показания и противопоказания к применению искусственной металлической коронки. 3. По каким признакам систематизируют коронки? ЛДС к теме: Показания к лечению коронками 1. Восстановление естественной коронки зуба 2. По эстетическим соображениям 3. Для восстановления высоты нижнего отдела лица, пониженной по разным причинам 4. При патологической стираемости твердых тканей зубов 5. Как опора для мостовидных протезов 6. Для фиксации различных кламмеров при протезировании съемными частичными и бюгельными протезами 7. Для фиксации съемных пластиночных протезов при телескопических коронках 8. Для фиксации шин. аппаратов, шин-протезов при челюстно-лицевой травме, послеоперационных дефектах, деформациях, врожденных и приобретенных дефектах челюстей 9. Для фиксации аппаратов при ортодонтическом лечении аномалий зубочелюстной системы 10. Для шинирования зубов при заболевании пародонта 11. При клиновидных дефектах и гиперестезии эмали, если другие методы лечения неэффективны 12. Для покрытия зубов, если они укорочены при выравнивании окклюзионных поверхностей (феномен Попова-Годона). См. также ЛДС занятия № 3. Учебные ситуационные задачи: 1. У больного при осмотре полости рта обнаружено стирание коронок 11,12 на 1/4. Остальные зубы интактны. Ваша тактика в этом случае? 2. Больному 25 лет. Все зубы сохранены. Коронки 76511,15,16,17,25,26,27,35,36,37,45,46,47 разрушены кариозным процессом, имеются полости по 2 в каждом зубе Режущие поверхности 11,12,13, 21,22,23 стерты незначительно. Диагноз? План лечения? Задачи на контроль усвоения: 1. Правила заполнения истории болезни. 2. У больного 11и 21 разрушены кариозным процессом на 1/2 коронки. Диагноз? План лечения'7 3. Пациент обратился в клинику с просьбой изготовить коронку на разрушенный и измененный в цвете 22. Какую конструкцию Вы предложите? Из какого материала'? Литература 1. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология, М, 1984, с. 111-121. 2. Копейкин В.Н. Зубопротезная техника, М., 1967, с. 186-196. 3. Кудрин И.С. Анатомия органов полости рта. М, 1968. 4. Жулев Е.Н. Несъемные протезы. Н.Новгород, 1995, с. 169-179. 5. Лекционный материал. Практическое занятие № 3 Тема занятия: Правила препарирования твердых тканей зуба. Особенности препарирования зуба под штампованные металлические коронки. Обезболивание при препарировании зубов. Осложнения при препарировании, меры профилактики. Методы получения оттисков и критерии их оценки. Осложнения при получении оттисков и меры профилактики. Цель занятия: Научить правилам препарирования зубов под металлические штампованные коронки, приемам обезболивания зубов и получению оттисков. Изучить возможные осложнения при препарировании, обезболивании, получении оттисков и меры профилактики. Содержание занятия Клинические и лабораторные приемы протезирования штампованными металлическими коронками В клинике ортопедической стоматологии наиболее широкое применение получили полные штампованные металлические коронки. Это объясняется простотой технологии, доступностью необходимых для изготовления материалов и оборудования. С другой стороны, этот вид искусственных коронок может использоваться как самостоятельный протез для отдельных зубов или как составная часть других конструкций несъемных или съемных протезов, челюстно-ортопедических или ортодонтических аппаратов и шин. Качество протезирования полными штампованными коронками определяется строгим выполнением требований, предъявляемых к каждому клиническому и лабораторному приему. Процесс изготовления штампованных и литых металлических коронок состоит из последовательного проведения клинических и лабораторных этапов: 1) определение показаний к изготовлению коронки, 2) при необходимости - обезболивание твердых тканей зуба; 3) препарирование зуба под коронку. Все конструкции искусственных коронок связаны с препарированием, то есть сошлифовыванием определенного количества твердых тканей зуба. Особенности препарирования зависят от конструкции протеза, материала и состояния естественной коронки зуба; Препарирование твердых тканей зуба далеко не безразлично для пациента, так как наносится психологиеская, термическая и механическая травма, открывая путь в дентинные канальцы и обнажая в определенной степени нервные окончания. Поэтому препарирование необходимо проводить щадяще, соблюдая определенный режим: а) шлифующие инструменты должны быть хорошо центрированы, б) препарирование необходимо проводить прерывисто, в) часто давать возможность пациенту прополаскивать рот раствором перманганата калия для охлаждения и удаления опилок (если бормашина без постоянного орошения водой), г) необходимо по возможности экономно сошлифовывать твердые ткани зуба. Подготовка зуба под штампованную коронку заключается в придании ему определенной формы, чаще всего напоминающей цилиндр и обеспечивающей свободное наложение коронки, край которой, заходя в десневой карман, должен плотно охватывать шейку зуба. Нарушение правил подготовки зуба приводит к неточному наложению коронки, когда край ее не доходит до десны или, наоборот, повреждает ее. Для того чтобы наложенная искусственная коронка отвечала всем требованиям, нужно строго придерживаться следующих правил. Подготовка зуба под полную штампованную коронку заключается в сошлифовывании всех пяти поверхностей зуба. При сошлифовывании их следует соблюдать определенную последовательность. Так, G.Staege-mann (1967) считает классическим такой порядок: 1) обработка жевательной поверхности (режущего края); 2) обработка щечной и язычной поверхностей; 3) сепарация и обработка контактных поверхностей; 4) заглаживание краев. Другие авторы (например, Е. И. Гаврилов) рекомендуют начинать препарирование с контактных поверхностей коронки сепарационными металлическими дисками. Мы также придерживаемся этой методики и видим в ней определенные преимущества. При ее применении имеется возможность контролировать направление длинной оси зуба. Сделать это после его укорочения становится значительно труднее. Кроме того, предварительное стачивание жевательной поверхности может привести к повреждению рядом стоящих зубов в области межзубных контактных пунктов и, наконец, укорочение зуба затрудняет сепарацию контактных поверхностей из-за плохой ориентации и фиксации диска на плоской жевательной поверхности у межзубного контакта. Таким образом, подготовку зуба наиболее целесообразно начинать с препарирования контактных поверхностей. Перед началом операции надо убедиться в эффективности анестезии, надежно изолировать мягкие ткани от попадания на них режущего инструмента. Следует также обратить внимание не характер реакции пациента перед предстоящими манипуляциями. В прямой наконечник вставляется сепарационный диск, обращенный абразивной поверхностью к мезиальной или дистальной поверхности зуба. Диск устанавливается над контактным пунктом параллельно длинной оси зуба. Рука, удерживающая наконечник, должна быть надежно фиксирована на челюсти. Обработка проводится на минимальных оборотах, без сильного давления режущего инструмента на зуб во избежание заклинивания диска и ранения мягких тканей. Кратковременными касаниями с зуба стачивают твердые ткани до появления видимого промежутка между зубами. Сохраняя параллельность диска длинной оси зуба, сошлифовывают контактную поверхность до касания режущим инструментом шейки зуба. В этот заключительный момент врач должен быть особенно внимателен Следует опасаться недостаточного или чрезмерного снятия тканей зуба с образованием уступа. Последнее, как правило, приводит к изготовлению недоброкачественной коронки, не заходящей в десневой карман, а упирающи-ейся в твердые ткани зуба. Сошлифовывание контактных поверхностей считается законченным, если в пришеечной части с контактных сторон зуба удалены все нависающие края. Точность подготовки контролируется зондом. Приложив и плоскости зуба с контактной стороны, его начинают медленно продвигать к десневому краю. Плавность погружения под десну свидетельствует о наличии ровной поверхности. Если при продвижении зонда под десну встречается препятствие, то при внимательном обследовании может быть обнаружен нависающий край, и в этом месте проводят дополнительную обработку зуба. Сошлифованные контактные поверхности должны быть параллельны длинной оси зуба. Только при таком условии может быть получен одинаковый мезиодистальный размер на всем протяжении от шейки зуба до жевательной поверхности или режущего края. Это условие считается обязательным при создании формы, приближающейся к цилиндрической. Сошлифовывание вестибулярной и оральной поверхностей зуба проводится примерно по тем же правилам. Толщина слоя удаляемых тканей во многом зависит от выраженности экватора зуба, анатомической формы, размеров и положения коронки в зубном ряду. Сначала снимают крупными головками наиболее выступающие участки зуба в области экватора, а затем цилиндрическими и колесовидными головками выравнивают вестибулярную и оральную поверхности, добиваясь плавного перехода их одной в другую без острых граней. У передних зубов губная поверхность с успехом может быть сошлифована сепарационным диском. Придав голове больного более горизонтальное положение, сепарационный диск устанавливают параллельно длинной оси коронки и прерывистыми движениями постепенно снимают необходимый слой тканей. Особого внимания требует Сошлифовывание придесневого валика. Недостаточно точная подготовка зуба в этом месте является одной из наиболее частых причин затрудненного или неправильного наложения искусственной коронки. Для предупреждения травмы десневого края при стачивании придесневого валика применяют алмазную головку конической формы или в виде обратноусеченного конуса. Контроль препарирования осуществляется визуально и с помощью углового зонда. После сошлифовывания боковых стенок передних зубов форма, напоминающая цилиндр, получается лишь в пришеечной области. В остальных участках сохраняется присущая зубу анатомическая форма. Оральную поверхность передних зубов стачивают на толщину штампованной коронки. Это необходимо не только для сохранения межальвеолярного расстояния после протезирования, но и для восстановления размеров коронки, нарушенных при подготовке естественного зуба. Недостаточное снятие тканей с какой-либо стороны передних зубов, как, впрочем, и боковых, может привести к тому, что размеры искусственной коронки превысят размеры естественной. Подготовку боковых стенок заканчивают стачиванием граней зуба в местах перехода губной и оральной поверхностей в контактные. Плавность перехода одной боковой стенки в другую должна соответствовать кривизне пришеечной части зуба в соответствующих участках. Нарушение этого правила приводит к появлению нависающих выступов или острых углов с поднутрениями, препятствующих продвижению искусственной коронки вдоль зуба. Для общего контроля качества подготовки боковых поверхностей зуб осматривают. Он должен приобрести форму, близкую к цилиндру, диаметр которого не превышает диаметра шейки зуба. Боковые стенки, как уже было отмечено, должны иметь плавные переходы. Следует стремиться к получению такого профиля поперечного сечения боковых стенок, который соответствовал бы профилю сечения зуба на уровне шейки. При сошлифовывании жевательной поверхности или режущего края нужно сохранить присущую им анатомическую форму. Для этого у пре-моляров и моляров поочередно снимают слой твердых тканей в области бугров и фиссур, а у резцов и клыков сошлифовывают режущий край и дополнительно - вестибулярную и оральную стороны. При несоблюдении этих правил жевательная поверхность становится плоской, а режущий край превращается в площадку. Контроль количества снимаемых твердых тканей проводится с помощью копировальной бумаги, сложенной в 16 слоев. Это примерно соответствует толщине коронки в 0,25 - 0,3 мм. Будучи помещена между подготавливаемым под коронку зубом и антагонистами, она окрашивает участки жевательных поверхностей, недостаточно разобщенные друг с другом при смыкании зубных рядов. Стачивание проводят до тех пор, пока копировальная бумага не будет легко проходить между зубами. Осложнения во время препарирования 1) отказ пациента из-за боязни боли - необходимо найти контакт и сделать обезболивание, если нет противопоказаний; 2) обезболивание предполагает более тщательное соблюдение режима препарирования из-за опасности перегрева пульпы; 3) повреждение мягких тканей щеки, языка, особенно при работе се-парационными дисками (чаще разрезается язык). Профилактика: упор руки в любом положении, защита зеркалом, специальной металлической защиткой, своевременная реакция врача и остановка вращения наконечника. Если случилось такое осложнение, очень важно не растеряться, а сделать ревизию раны, остановить кровотечение, а при необходимости наложить швы или вызвать хирурга; 4) при сепарации начинающие врачи часто делают ошибку - так называемую "ступеньку", то есть производят сошлифовывание не до шейки зуба, а выше, внедряясь в толщу дентина из-за боязни травмы десны. Если это произошло, то необходимо исправить ошибку, ибо в противном случае коронка во время припасовки будет упираться в эту ступеньку, и наложение ее станет невозможным. Профилактика: сепарационный диск должен быть направлен строго по продольной оси препарируемого зуба, и во время вращения необходимо плотнее его прижимать к стенке препариуемого зуба; 5) недостаточное снятие твердых тканей зуба с окклюзионной поверхности - при припасовке коронки будет увеличение межальвеолярной высоты; 6) недостаточное снятие тканей зуба с вестибулярной, язычной или апроксимальной (контактной) поверхностей - изготовленная коронка не будет плотно охватывать клиническую шейку и будут попадать пищевые остатки, травмироваться десневой край; 7) обморок, коллапс. Обезболивание при препарировании зубов под различные виды несъемных протезов При лечении и препарировании зубов, кроме местных изменений, в эмали, пульпе и дентине возникают нарушения в центральной нервной, сердечно-сосудистой, гипофизарнонадпочечниковой, симпатоадренало-вой и других системах организма. Эти изменения проявляются в увеличении электрического потенциала биотоков головного мозга, в нарушении ритма сердечных сокращений, понижении или повышении артериального давления и т.д. (Васильченко Л.Г.,1963; Погодин В.С.,1968; Бажанов Н.Н. и др.). В возникновении функциональных нарушений ведущую роль играют болевые ощущения во время препарирования и эмоциональный стресс у больных перед стоматологическими вмешательствами (Гаврилов Е.И. с соавт.. 1955; Бажанов Н.Н., 1965; Schanon О.с соавт., 1961 и др.). Таким образом, обезболивание имеет важное практическое значение. Оно дает возможность провести полноценную подготовку твердых тканей зубов и обеспечить высокое качество ортопедической терапии. Инъекционные методы обезболивания хорошо разработаны в амбулаторной хирургической практике. Однако специфика ортопедических вмешательств, связанных с сошлифовыванием зубов, требует дополнительной детализации методов анестезии и оценки эффективности различных местных анестетиков. С этой целью Г.Л. Саввиди провел сравнительную оценку некоторых методов обезболивания лидокаином, новокаином и бенкаином и дал ряд рекомендаций. 1. При инфильтрационной анестезии как на верхней, так и на нижней челюсти предпочтение следует отдать лидокаину. 2. При торусальной анестезии лидокаин и новокаин могут применяться в равной мере. 3. Бенкаин менее эффективен, чем лидокаин и новокаин, поэтому к его применению следует прибегать в тех случаях, когда врач ограничен в выборе анестетика. 4. Учитывая кратковременное действие бенкаина, его целесообразно применять при манипуляциях, связанных с удалением небольшого слоя твердых тканей зуба. 5. При препарировании зубов верхней челюсти, независимо от их расположения, хорошее обезболивание достигается инфильтрационной анестезией. 6. На нижней челюсти при препарировании зубов можно рекомендовать следующие виды анестезии. При подготовке только резцов, или только клыков, или одновременно резцов и клыков показана инфильтрационная анестезия лидокаином. Более глубокое обезболивание этой группы зубов можно получить двусторонней торусальной анестезией лидокаином и новокаином. Двусторонняя торусальная анестезия показана при необходимости одновременного сошлифовывания других боковых зубов нижней челюсти. При одновременном препарировании премоляров, моляров и клыков следует проводить одностороннюю торусальную анестезию. Если клыки при этом обезболиваются недостаточно, нужно сделать дополнительно инфильтрационную анестезию в области клыков. Как показали исследования А.Ж. Петрикас (1987), новокаин и три-мекаин существенно уступают лидокаину. Преимущество последнего в виде 2%-ного раствора с адреналином наиболее ярко проявляется при инфильтрационной анестезии по сравнению с проводниковой. При возникновении страха, волнения и возбуждения у больных до и во время подготовки зубов под несъемные протезы необходима премеди-кация малыми транквилизаторами. Седативнообезболивающая смесь (андаксин 0,2; амизил 0,001; амидопирин 0,5) с последующей местной анестезией дает положительный эффект в 100% случаев. Однако применение малых транквилизаторов (изолированно или в комбинации с другими лекарственными препаратами) требует соблюдения определенных условий (Трезубое В.Н., 1989). I.Транквилизаторы могут применяться в клиниках с хорошо оборудованными залами ожидания, где больные находятся под наблюдением медицинского персонала после приема врача. 2. Пациенты, находящиеся в состоянии эйфории или легкого опьянения, должны покидать клинику только после разрешения врача. Применение транквилизаторов противопоказано лицам, работающим на транспорте или направляющимся на работу в ночную смену. Одной из важнейших задач на амбулаторном приеме является купирование психогенных реакций, проявляющихся в психоэмоциональном напряжении, тревоге и страхе. Создание позитивного психологического климата на приеме у стоматолога достигается с помощью психопрофилактических, в том числе психотерапевтических мероприятий, к которым относятся все слова и действия врача, оказывающие положительное психологическое влиняие на больного. Для больных пожилого возраста, соматически ослабленных, с признаками органического поражения центральной нервной системы также для лиц с ранее установленной повышенной чувствительностью к действию транквилизаторов целесообразно применение фенибута, мебикара или препаратов из группы бензодиазепина (оксазепам, элениум, диазепам. феназепам) в сочетании с корректорами их побочных эффектов. В качестве таких корректоров используются психостимулятор сиднокарб (0,00125-0,0015), препарат из группы ноотропов-пирацетам (0.01-0,2) или актопротектор бемитил (0,5), назначаемые одновременно с транквилизаторами. Применение указанных корректоров позволяет уменьшить выраженность побочного действия без существенного ослабления анксиолитического эффекта. В обязательной медикаментозной коррекции нуждаются пациенты со значительно выраженной тревогой, а также с чертами тревожной мнительности и ипохондричности, склонностью к аффектным реакциям, больные с пограничными психическими нарушениями (невротичес-кими и неврозоподобными). Для купирования у них эмоционального напряжения назначаются наиболее мощные транквилизаторы (элениум, диазепам или феназепам), при необходимости в сочетании с корректорами их побочных эффектов (сиднокарб, пирацетам, бемитил). При недостаточной эффективности транквилизаторов или резкой выраженности тревоги назначают диазепам(0,005-0,01) или феназепам (0,0005-0.001) в сочетании с амитриптилином (0,0063-0,0125) или галоперидолом (0,00075-0,0015). Такое комбинированное применение психотропных средств позволяет добиться усиления (потенциирования) противотревожного эффекта, обусловленного взаимодействием препаратов. При этом амитриптилин наряду с усилением противотревожного действия транквилизаторов проявляет своеобразный анальгезирующий эффект, а галоперидол -отчетливо выраженным противорвотным свойством. В этой связи галоперидол в дозах 0.0015-0,0002 на прием может назначаться также в качестве средства, ослабляющего повышенный рвотный рефлекс перед снятием оттисков, наложением съемного протеза на верхнюю челюсть или при затрудненной адаптации и съемным протезам, Противопоказанием к применению сильных бензодиазепиновых транквилизаторов является тяжелая миастения. Требуется осторожность при назначении диазепама больным глаукомой, водителям транспорта и другим лицам, занимающимся операторской деятельностью, высотникам и работникам, связанным с точным и опасным производством, требующим большой концентрации внимания или автоматических навыков. Нейролептик галоперидол противопоказан при заболеваниях нервной системы с пирамидной и экстрапирамидной симптоматикой, так как он может вызвать явления паркинсонизма, пароксизмальные и острые экстрапирамидные расстройства. Противорвотными свойствами обладает также фалиминт, который в отличие от талоперидола не обладает побочным эффектом. Темы, изученные ранее и необходимые для данного занятия: 1. 2. 3. 4. Абразивные инструменты, применяемые для препарирования зубов. Определение окклюзии. Виды окклюзии и их характеристика. Определение артикуляции. Определение прикуса и его виды. Проверка уровня исходных знаний: 1. Показания и противопоказания к применению штампованных металлических коронок. 2. Оперативная техника при подготовке зуба под штампованную металлическую коронку. 3. Виды, средства обезболивания при препарировании зубов. 4. Материалы, применяемые для снятия оттисков при протезировании металлическими штампованными коронками. 5. Осложнения при препарировании, обезболивании, получении оттисков и меры их профилактики. 6. Схема ООД. Схема ООД: Препарирование зубов под металлическую штампованную коронку Этапы действия 1. Обследование больного 2. Дополнительные методы исследования Средства действия „Стоматологическое кресло, инструментарий Рентгенография Критерии самоконтроля 1. Жалобы 2. Анамнез жизни 3. Анамнез заболевания 4. Объективный статус 1. Оценка качества пломбирования каналов 2. Оценка состояния приапикальных тканей: а) разрежение б) гранулема в) кистогранулема 3 . Оценка состояния пародонта а) степень атрофии б) наличие костных карманов 1 . Основное заболевание 2. 3. Классификация Постановка нозологических форм Его осложнения, например: диагноза заболеваний твердых дефект коронкч 6, осложненный деформацией о тканей зубов Показания к применению раз4. План лече- Классификация личных конструкций ния искусственных искусственных коронок коронок Ин фильтрационная или 5. Обезболи- Анестетики: вание новокаин, лидокаин, проводниковая анестезия тримекаин + 0,1% р-р адреналина 6. Сепарация Сепарационные зуба диски. б/ машина 7. Сошлифовывание вестибулярной и оральной поверхностей 8. Сошлифовывание окклюзионной и жевательной поверхности 9. Сглаживание острых краев и граней Абразивные инструменты: алмазные и карборундовые головки, камни. Сошлифовываются контактные поверхности до десневого края Сошлифовываются ткани на толщину искусственной коронки. Культя зуба должна иметь вид цилиндра или конуса Сошлифовывание проводится на ТОЛЩИНУ предполагаемой коронки, сохраняя общий рельеф поверхности. Для металлической штампованной коронки 0,25-0,30 мм Сошлифовываются острые грани области перехода контактной поверхности в вестибулярную и ОККЛЮЗИОННУЮ ЛДС: Показания к применению металлических штампованных коронок - дефекты твердых тканей зуба, не устраненные пломбированием ил вкладками - аномалии формы, цвета и структуры зуба - восстановление анатомической формы зубов и высоты нижней трети лица при патологической стираемости - фиксация мостовидных ил съемных протезов - шинирование при заболеваниях пародонта - временная фиксация ортопедических, ортодонтических аппаратов - конвергенция, дивергенция или выдвижение зубов при неооходимо-сти их значительной сошлифовки ЛДС: Осложнения при препарировании зубов и меры их профилактики Осложнения 1 . Тремический ожог пульпы 2. Повреждение слизистой оболочки десны Меры профилактики Соблюдение режима и правил препаровки Проведение сепарации до десны, правильный подбор абразивных инструментов 3. Повреждение мягких Применение защитных тканей щек, губ, приспособлений, исправного подъязычного пространства инструмента, правильное и языка фиксирование наконечника 4. Вскрытие полости зуба Депульпировать зуб в это же посещение ЛДС: Осложнения при получении оттисков, меры профилактики Осложнения Меры профилактики 1 . Рвотный рефлекс Смазать мягкое небо 1-3% р-ром дикакна, 10% р-ром новокаина, полоскание насыщенным р-ром хлорида натрия 2. Аспирация Точная дозировка оттискного материала, фрагментов оттиска правильное положение головы больного и оттискной ложки 3. Вывих зуба и височ-нонижнечелюстного сустава 4. Травма мягких тканей и слизистой оболочки Удаление гипсового оттиска по частям, использование эластических оттискных материалов Гигиена ногтевых фаланг, отсутствие украшений на пальцах, правильная люксация при выведении оттиска, соблюдение техники безопасности при разрезании оттиска ножницами ЛДС: Осложнения при обезболивании. Меры профилактики Осложнения 1. Анафилактический шок 2. Ранение поверхностных сосудов и нервных стволов 3 . Постинъекционный абсцесс Меры профилактики Выявление аллергического статуса Соблюдение правил проведения анестезии Обработка места введения 0,5% рром йода. Использование стериального инструмента ЛДС: Лечебные мероприятия по профилактике синдрома постодонтопрепарирования 1. Щадящий метод одонтопрепарирования, быстрое завершение ортопедического лечения, защита зуба от внешних раздражителей 2. Предупреждение болевого синдрома путем премедикации и обезболивания 3. Соблюдение правил асептики и антисептики, гигиены полости рта во время препарирования и после 4. Назначение препаратов, повышающих устойчивость кровеносных сосудов, витаминных препаратов. 5. Защита препарированных зубов с помощью специального лака. 6. Защита поверхности зуба защитными колпачками Учебные ситуационные задачи: 1. Больному К. Проводится препарирование 26 под металлическую штампованную коронку. Вначале врач сошлифовывает зуб по жевательной поверхности. В чем ошибка врача и почему? 2. При препарировании 38 зуба по жевательной поверхности под штампованную коронку из золота врач визуально не может проконтролировать объем сошлифованных тканей. Каким способом это можно сделать? 3. Больной Н. обратился для замены искусственной коронки 24, т.к. она не соответствует клиническим требованиям. Зуб находился под коронкой 14 лет и не беспокоил. Требуется ли проведение рентгенографии 24. Обоснуйте свой ответ. 4. Больной И. обратился для протезирования. Объективно: 24, 25 пломбированы по поводу кариеса, дефект коронок на. 2/3. Какой методике обезболивания и каким антисептикам Вы отдадите предпочтение? 5. У больной сильно выражен рвотный рефлекс при получении оттиска с верхней челюсти. Что следует предпринять. Возможно ли получение оттиска гипсом? Задачи на контроль усвоения: 1. Больной А. обратился с жалобами на боль передних зубов нижней челюсти. В предыдущем посещении ему под анестезией было проведено препарирование 12,11, 21,22 под искусственные пластмассовые коронки. Зубы изменили окраску бледно-розового цвета. На рентгенограмме видимых изменений нет. Поставьте диагноз. Обоснуйте план лечебных мероприятий. 2. Врач провел препарирование зубов под искусственные коронки на в/ч и н/ч и перешел к получению оттиска. В целях экономии времени было решено получить оттиск сразу с верхней и нижней челюстей. Обоснуйте преимущества этой методики и показания. 3. Врачу не удается пальцем расколоть гипсовый оттиск нижней челюсти Каким образом это можно сделать? 4. При проведении сепарации в области 46, 47 сепарационный диск соскользнул в подъязычное пространство. Появилось сильнейшее струйное кровотечение. Затампонировать кровотечение не удается. Что произошло? Ваша тактика? Меры предосторожности? Литература 1. Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология, М., Медицина. 1988, с. 142-151. 2. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология, М., Медицина, 1984. с. 111120. 3. Кортуков Е.В., Воеводин B.C., Павлов Ю.К. Основы материаловедения, М., 1988. 4. Материаловедение в стоматологии под ред. А.И. Рыбакова, М., Медицина, 1984. 5. Жулев Е.Н. Несъемные протезы. Н.Новгород, 1995, с. 182-191. Практическое занятие № 4 Тема занятия: Требования, предъявляемые к полным искусственным коронкам. Меры безопасности при подготовке зубов под искусственные коронки. Цель занятия: Освоить меры профилактики при подготовке зубов к протезированию искусственными коронками и требования, предъявляемые к коронкам Содержание занятия Требования, предъявляемые к полным искусственным коронкам Искусственная коронка должна восстанавливать анатомическую форму, свойственную зубу в данном возрасте. Вместе с тем всегда следует помнить о необходимости восстановления индивидуальных размеров - высоты и ширины коронки естественного зуба, то есть ее объема. Воссоздание формы и размера естественного зуба с помощью искусственной коронки обеспечивает правильное взаимоотношение ее с рядом стоящими зубами и антагонистами. Плотные межзубные контакты восстанавливают непрерывность зубной дуги и ее функциональное единство. Край искусственной коронки должен плотно прилегать к шейке зуба. Невыполнение этого требования ведет, во-первых, к оттеснению и травме десны, во-вторых, к увеличению просвета между краем коронки и зубом. Утолщение же слоя цемента способствует его рассасыванию. Известно, что при уменьшении толщины пленки цемента надежность фиксации протезов увеличивается, так как связь цементирующихся поверхностей возрастает (Стрелюхина Т.А., 1969). При рассасывании цемента образуется щель. Со слюной и пищей в нее проникают микроорганизмы, продукты жизнедеятельности которых вызывают некроз тканей зуба. Особые требования предъявляются и длине коронки. Глубокое погружение коронки под десну травмирует краевой пародонт, и в первую очередь - зубодесневое прикрепление (десневой карман). При этом быстро развивается острый краевой пародонтит с характерными симптомами гиперемией и отеком десны, болью при накусывании, ощущением давления края коронки на десну. Появляющееся впоследствии стойкое хроническое воспаление поддерживает гиперемию и отечность десны, приводит к появлению атрофии костной ткани лунки с обнажением шейки зуба к края искусственной коронки. Длинные коронки могут явиться источником сенсибилизации организма и причиной хронической интоксикации. По поводу требований к размещению края коронки в десневом кармане существуют разные мнения. Например, Е.И.Гаврилов, А.К. Недер-гин и Д.А Калвелис считают, что погружение края коронки в десневой карман должно быть минимальным. Того же мнения придерживаются В.С.Погодин и В.А. Пономарева (1983), которые полагают, что погружение должно составлять не более 0.2 мм. Другие авторы (А.И. Бетельман, В.И.Курляндский и В.Н.Копейкин) допускают погружение края коронки в десневой карман до 0,5-1 мм. А.Я.Катц, напротив, рекомендует доводить край коронки только до десны. Как показывают клинические наблюдения, оптимальный вариант можно выбрать лишь при индивидуальном подходе. При плотном прилегании десны к зубу, как это бывает у молодых пациентов, продвижение края коронки под десну нарушает целостность зубодесневого прикрепления и циркулярной связки. Особенно опасным является рассечение краем коронки межзубных связок (iig. interdentale), обеспечивающих непрерывность зубной дуги и имеющих особое значение для устойчивости зуба в лунке. Последствием травмы зубодесневого приприкрепления может быть воспаление десны и образование патологических десневых и костных карманов. Таким образом, у молодых людей со здоровым пародонтом продвижение края коронки под десну должно быть минимальным (0,1-0,2 мм). У больных пожилого возраста, когда появляются признаки синильной атрофии альвеолярного отростка, или у пациентов, страдающих заболеваниями пародонта, погружение края коронки в десневой карман может быть большим - до 0,3 - 0,5 мм. При этом следует иметь в виду, во-первых, форму и стадию болезни пародонта. а во-вторых, возможные исходы: Однако, независимо от выбранной длины, край коронки должен быть тонким и иметь специальный фальц, соответствующий, хотя бы приближенно, форме и глубине десневого кармана. Говоря о требованиях, предъявляемых к искусственным коронкам, считаем необходимым обратить внимание на соответствие края искусственной коронки рельефу десны вокруг зуба. Тщательное отображение десневого края на оттиске с учетом топографии эмалево-цементной границы позволяет точно определить положение края коронки по всему периметру шейки зуба. Несоблюдение этого правила приводит к нарушению глубины продвижения коронки под десну. В одних участках она будет иметь нормальную длину, в других окажется слишком короткой, а, например, в области межзубных сосочков, что чаще всего и наблюдается, может быть чрезмерно удлинена. Искусственная коронка должна восстанавливать окклюзионные контакты с антагонистами и межальвеолярную высоту в первую очередь при центральной окклюзии В то же время восстановление окклюзии протезируемого зуба не должно сопровождаться увеличением или уменьшением межальвеолярной высоты. Это требование выполняется лишь в том случае, если зуб, покрытый коронкой, вступает в контакт с антагонистами одновременно с другими антагонирующими парами. Если при центральной окклюзии стоящие рядом с протезируемым зубом антагонисты разобщены, то говорят о появлении преждевременного контакта и увеличении межальвеолярной высоты. Такая окклюзия является травматической, так как на антагонирующую пару при смыкании зубных рядов падает вся сила жевательных мышц. Отсутствие контакта искусственной коронки с зубами-антагонистами также расценивается как врачебная ошибка. Преждевременные контакты после протезирования могут наблюдаться не только при центральной, но и при других видах окклюзии - передней и боковой. Таким образом, еще одним важным требованием, предъявляемым к искусственным коронкам, является достижение скользящей окклюзии. Жевательная или режущая поверхность протеза моделируется и приобретает необходимую конфигурацию лишь в артикуляторе. В этом случае возможность появления преждевременных контактов после протезирования сводится к минимуму. Нарушение окклюзии в виде появления преждевременных контактов на скатах бугров вызывает, как правило, смещение нижней челюсти. В конечной фазе смещения количество антагонирующих зубов увеличивается, но характерное для центральной окклюзии взаимоотношение зубных рядов нарушается. При проверке искусственной коронки нужно тщательно изучать положение нижней челюсти до и после наложения протеза. Одним из признаков смещения может быть, например, несовпадение средних линий между центральными резцами верхней и нижней челюстей после наложения протеза. Для профилактики появления преждевременных контактов следует моделировать режущие и жевательные поверхности с учетом возрастных особенностей. У пожилых людей вследствие возрастной стираемости бугорки жевательных зубов выражены слабо, поэтому боковые движения нижней челюсти становятся более плавными. При применении пластмассовых, фарфоровых и комбинированных коронок особое значение приобретают требования эстетики кроме восстановления анатомической формы, цвета и размера протезируемых зубов, большое внимание нужно уделять эстетике коронки в придесневой части зуба. Переход материала коронки или ее облицовки в твердые ткани пришеечной части зуба должен быть незаметен. Добиться этого можно различными средствами. С воссозданием анатомической формы тесно связано восстановление окклюзии и, следовательно, функции зуба. Тщательное восстановление окклюзионных контактов искусственной коронки с зубами - антагонистами при всех видах смыкания зубных рядов является залогом эффективной профилактики травматической окклюзии, возрождения полноценной жевательной функции. При подготовке зубов под искусственные коронки особенно тщательно следует соблюдать меры предосторожности от возможного повреждения мягких тканей полости рта, ожога пульпы и вскрытия полости зуба. Наиболее часто, как показывает клинический опыт, при подготовке зубов происходит ранение мягких тканей полости рта. При этом чаще всего травмируется десна. Повреждение слизистой оболочки щек, дна полости рта, языка и губ наблюдается реже. Тяжесть травмы зависит от размеров раны и ее глубины. Ранение мягких тканей полости рта может сопровождаться обильным кровотечением и требовать экстренной хирургической помощи. При ранении мягких тканей нужно немедленно остановить бормашину и осторожно вывести режущий инструмент из полости рта. Если инструмент ущемлен мягкими тканями, не следует применять усилие, пытаясь освободить его. Во избежание нанесения дополнительной травмы надо извлечь инструмент из наконечника и оставить его в полости рта. Во всех случаях рану необходимо прижать стерильной салфеткой и оказать больному хирургическую помощь. Ранение мягких тканей полости рта редко обходится без психической травмы пациента и врача. Сложная процедура препарирования зубов является испытанием для психики протезируемого больного. Психоэмоциональное напряжение связано с ожиданием боли при проведении ортопедических процедур. Травма мягких тканей с обильным кровотечением, растерянность или неумелые действия врача усугубляют беспокойство и тревогу пациента. Соблюдая определенные правила врач может научиться предвидеть возможные ошибки и сделать свою работу максимально безопасной для пациента. Для этого необходимо иметь в виду следующее. 1.Каждый пациент перед протезированием нуждается в тщательной психологической подготовке. Ему следует объяснить, что при появлении боли надо подать знак врачу, например, подняв левую руку. Больной должен быть предупрежден и о том, что в случае появления боли нельзя совершать резкие движения головой, пытаясь освободиться от режущего инструмента. 2. Операция подготовки зубов с живой пульпой должна проводиться под надежной инфильтрационной или проводниковой анестезией, а в некоторых случаях и с применением наркоза. 41 3 Уверенность в работе достигается применением хорошо центрированного, с высокой абразивной способностью инструмента. Малейшая вибрация и изношенность наконечника вызывают эксцентрические колебания и обусловленные этим неприятные ощущения и боль. 4. Перед началом работы необходимо проверить состояние бормашины и надежность фиксации инструментов в наконечнике. 5. В некоторых случаях целесообразно, не включая бормашину, ввести наконечник с инструментом в полость рта больного и убедиться в том, что положение головы пациента и размещение врача около кресла обеспечивают хороший обзор операционного поля. Рука врача с наконечником должна быть надежно фиксирована. Необходимо позаботиться о защите мягких тканей полости рта от вращающегося инструмента. При работе сепарационным диском следует использовать защитную каретку. По мере накопления опыта и закрепления мануальных навыков можно перейти к защите операционного поля зеркалом или шпателем. Для защиты языка от травмы полезно воспользоваться вторым зеркалом, удерживаемым, например, медсестрой. 6. Включать бормашину следует после введения наконечника в полость рта и надежного фиксирования удерживающей его руки. Выводить режущий инструмент надо только после полной остановки бормашины. 7. Препарирование зубов требует полной концентрации внимания. 8. Ювелирную операцию подготовки зубов под коронки не следует проводить в конце рабочего дня, когда начинает сказываться утомление. Ожоги пульпы или вскрытие полости зуба чаще наблюдаются при работе студентов или молодых врачей. В определенной мере это связано с недостаточно развитым абстрактным представлением о конечной форме подготавливаемой культи зуба. Плохой контроль количества сошлифовываемых твердых тканей приводит к удалению неоправданно большого слоя. Культя зуба получается небольшой по объему, вероятность ожога пульпы или вскрытия полости значительно возрастает. Выходом из положения может быть предварительная фантомная подготовка зубов на гипсовой диагностической модели с учетом топографии зон безопасности (Аболмасов Н.Г., Гаврилов Е.И., Клюев Б.С.). Не меньшее значение для профилактики рассматриваемых осложнений имеет подбор нужного вида режущего инструмента и его качество. Следует своевременно заменять инструменты с изношенным алмазным покрытием. Скорость вращения бормашины должна строго соответствовать цели выполняемой операции - ориентировочное стачивание тканей, придание культе необходимой формы, закругление углов, оформление уступа и т.д. Плохое качество режущего инструмента заставляет врача оказывать давление на обрабатываемый зуб, увеличивать скорость вращения бормашины. Попытки сошлифовывать твердые ткани зуба некачественным режущим инструментом за короткое время могут привести к перегреву зуба и ожогу пульпы. Для профилактики подобных ошибок следует проводить подготовку зуба в щадящем режиме, применяя прерывистое сошлифовывание. Касание поверхности зуба режущим инструментом должно быть кратковременным, не более 2-3 сек. Каждые три-четыре касания следует чередовать с остановкой бормашины для охлаждения обрабатываемого зуба полосканием. Во избежание перегрева зуба при препарировании контактных поверхностей плотно стоящих зубов используют малые обороты бормашины. Это позволяет снизить риск травмы мягких тканей, так как значительно облегчается контроль количества стачиваемых тканей и более надежно фиксируется рука с наконечником. При работе бормашины на малых оборотах значительно сокращается промежуток времени от момента выключения до полной остановки вращающегося инструмента, что также делает операцию подготовки зуба более безопасной. Работа на больших оборотах без постоянного охлаждения неизбежно приведет к ожогу твердых тканей и пульпы. Контроль исходных знаний студентов: 1. Назовите особенности анатомической формы коронок группы фронтальных зубов. 2. Назовите особенности анатомической формы коронок группы жевательных зубов. 3. Укажите характерные особенности строения коронковой части зубов левой и правой сторон челюстей. 4. Какая форма коронковой части зуба будет после препаровки и чем отличается периметр коронковой части зуба препарированного зуба от интактного. 5. Как изменяется структура нержавеющей стали в процессе клинической подгонки коронки (оттягивание, разбивание) и как восстановить первоначальное состояние структуры стали. 6. Какие металлы и сплавы применяются для изготовления металлических коронок. Требования, предъявляемые к металлической коронке: 1. Коронка должна повторять анатомическую форму восстанавливаемого зуба, т.е. иметь хорошо выраженный экватор, контактные точки и соответствующую окклюзионную поверхность. 2. Легко устанавливаться на зуб. 3 Плотно охватывать шейку зуба. 4. Входить в десневую борозду на 0,1-0,3 мм или касаться десны по всему периметру зуба. 5. Не изменять окклюзионных отношений. Учебные задачи для контроля усвоения материала: Ваша 1. Больному изготовили коронку на 14 по форме схожей с 13 тактика в данной ситуации? 2. У коронки на 23 при проверке конструкции периметр у края ее оказался больше периметра клинической шейки зуба. Как устранить эту ошибку? 3. У коронки на 26 край ее не одновременно прилегает в десневую борозду. Ваши действия. 4. При проверке конструкции коронки на 37 выявилось, что она не имеет окклюзионного контакта с зубами антагонистами. Ваше решение. 5. Коронка на 45 не имеет точечных контактов с соседними зубами на апроксимальных сторонах. Ваше решение. Контроль результатов усвоения: 1. Больной при проверке конструкции коронки жалуется на самопроизвольные боли препарированного зуба, усиливающиеся от холодного, горячего и механической нагрузки. На каком этапе изготовления коронки была допущена ошибка и как ее устранить? 2. При проверке конструкции коронки на 16 - она свободно одевается на зуб. Какие клиниколабораторные ошибки могли быть допущены в процессе изготовления коронки и как устранить их? 3. Можно ли при неодновременном контакте краев коронки с десневым краем погружать ее глубже? Какие при этом допущены клинико-лабораторные ошибки и как их устранить? 4. Коронка завышает прикус. Какие клинико-лабораторные ошибки могли быть допущены? 5. Коронка не полностью и с усилием надевается на зуб. Края ее не касаются десны. Какие клинико-лабораторные ошибки привели к этому и как их устранить? Литература 1. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология, М, Медицина. 1984, с. 111-121. 2. Копейкин В.Н.и др. Зубопротезная техника, М., 1967, с. 186-196. 3. Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология, М., Медицина, 1988, с. 142-146. 4. Жулев Е.Н. Несъемные протезы. Н.Новгород, 1995, с. 175-182. Практическое занятие № 5 Тема занятия: Методика припасовки одиночных искусственных коронок. Критерии оценки качества искусственных коронок. Правила и последовательность фиксации искусственных коронок. Цель занятия: Научить студентов правилам припасовки и фиксации металлической коронки на зубе и критериям качества, предъявляемые к коронкам. Содержание занятия Качество изготовленной в лаборатории штампованной коронки тщательно проверяется в полости рта на подготовленном естественном зубе. Предварительная оценка искусственной коронки на гипсовом штампе существенно облегчает эту задачу. В первую очередь необходимо проверить качество штамповки. Гладкая, ровная поверхность коронки свидетельствует о высоком качестве выполнения протеза. Наличие же складок и вмятин на поверхности металла, напротив, говорит о недоброкачественной штамповке. Но это указывает и плохой охват краем коронки шейки гипсового зуба. Наличие щели между краем коронки и гипсовым штампом проявится прежде всего в том, что коронка будет сниматься или плохо удерживаться на гипсовом штампе. Если больному готовится сразу несколько коронок, которые в силу недостаточно хорошей штамповки легко снимаются с гипсового штампа, их легко перепугать перед проверкой в полости рта. Учитывая подобные трудности, следует соблюдать определенные правила при передаче готовых коронок в клинику. При получении широких коронок, которые плохо удерживаются на гипсовом штампе, нужно еще раз проверить качество их изготовления и при необходимости повторить штамповку. При низких клинических коронках искусственная коронка также может плохо удерживаться на гипсовом штампе. Укрепить ее можно кипящим воском, который надежно приклеит коронку к штампу на время транспортировки. При изготовлении нескольких коронок для одного пациента следует позаботиться о маркировке гипсовых штампов. На них карандашом обозначают формулу зуба, для которого изготовлена искусственная коронка. В некоторых случаях гипсовые штампы склеивают блоками по принадлежности к правой или левой стороне зубного ряда отдельно для верхней и нижней челюсти. Выполнение этих правил поможет врачу быстро и легко сориентироваться в принадлежности изготовленных коронок соответствующим им естественным зубам. Оценив качество штамповки, переходят к проверке длины коронки. На гипсовом штампе край коронки должен перекрывать линию клинической шейки зуба на 0,3-0,5 мм, то есть минимально. Однако, как уже было отмечено ранее, (гл.8.2). вопрос следует решать индивидуально в соответствии с клиническими показаниями. Если край коронки перекрывает линию клинической шейки больше, чем это требуется у данного пациента, коронку осторожно укорачивают карборундовым камнем или фасонной головкой. Коронка, оказавшаяся заведомо короткой на гипсовом штампе и подготовленном зубе, подлежит переделке. Готовая коронка должна иметь анатомическую форму, свойственную данному зубу, с хорошо выраженным экватором. Режущий край и жевательная поверхность также должны быть тщательно отштампованы, а их рельеф должен соответствовать возрасту пациента. Проведя оценку качества изготовления штампованной коронки на гипсовом штампе, приступают к проверке ее на подготовленном зубе в полости рта. Искусственную штампованную коронку снимают с гипсового штампа, тщательно промывают перекисью водорода, дезинфицируют спиртом и накладывают на опорный зуб. Если коронка не накладывается, необходимо прежде всего проверить качество подготовки зуба. Расширение культи сошлифованного зуба в сравнении с периметром шейки не позволит наложить штампованную коронку. В этом случае требуется дополнительное стачивание твердых тканей зуба и приведение культи к требуемой форме. При правильно подготовленном естественном зубе не накладывается, как правило, узкая коронка. Это может быть следствием получения неточного оттиска, неаккуратной гравировки шейки зуба на гипсовой рабочей модели, сужения шейки гипсового штампа или удаления части легкоплавкого сплава при обработке металлического штампа. Однако независимо от причины, коронку передают в зуботехническую лабораторию для перештамповки. Правильно изготовленная коронка должна легко продвигаться вдоль подготовленного под нее естественного зуба, а при полном наложении коронки край её должен минимально погружаться в зубодесневую борозду. Обычно проверяют угловым зондом, ощупывая край коронки под десной по всему периметру шейки зуба. Особенно внимательно надо обследовать положение края коронки в области межзубных десневых сосочков. Чрезмерное погружение коронки в этом месте наблюдается довольно часто, что обусловлено неудобствами при гравировке шейки зуба на гипсовой модели и укорочением металлической коронки на металлическом или гипсовом штампе в связи с крутым изгибом края коронки в этом месте. Хроническое воспаление межзубных сосочков является частой реакцией краевого пародонта на удлинение коронки. Здесь уместно коснуться употребления в стоматологической литературе такого термина, как «осложнение». Под ним некоторые авторы понимают возможные нарушения качества протеза в результате допущенных врачом или зубным техником ошибок. Однако в общей медицине осложнение рассматривается как «отклонение в течении основного заболевания, связанное с ним этиологически и патогенетически. К ним относятся последствия прямых ошибок или промахов». Руководствуясь этим определением, гингивит, развивающийся после наложения длинной коронки, следует расценивать как самостоятельное заболевание, развившееся вследствие ошибки врача или зубного техника (протезный стоматит). В этом случае говорить об осложнении нельзя. Когда же на фоне, например, системного пародонтита развивается обострение в области одного из зубов или группы их после наложения одной или нескольких длинных шинирующих коронок, наносящих дополнительную травму краевому пародонту, речь должна идти об осложнении основного заболевания, то есть системного пародонтита. Глубину залегания края коронки под десной можно проверить на оттиске, который снимают, например, для изготовления мостовидного протеза. Вставив коронку в оттиск, можно определить степень погружения ее края в десневой карман по всему периметру шейки зуба. Она будет соответствовать ширине пришеечной части коронки, выступающей над отпечатком десны. После уточнения длины коронки необходимо проверить плотность охвата шейки естественного зуба. Широкая коронка будет плохо фиксироваться, а чуть суженная может полностью не нал сжиться. Последнее проявится в возникновении преждевременного окклюзионного контакта, препятствующего смыканию зубных рядов. Восстановление анатомической формы протезируемого зуба предполагает сохранение непрерывности зубной дуги за счет воссоздания межзубных контактных пунктов. Искусственная коронка, не имеющая плотных контактов с рядом стоящими зубами, считается неполноценной. Пожалуй, лишь у пациентов с редко расположенными зубами в виде диастемы или трем такое положение искусственной коронки по отношению к соседним зубам может быть признано целесообразным. У большинства же больных искусственная коронка должна иметь плотный контакт с рядом стоящими зубами. Особое значение для определения качества штампованной коронки имеет оценка ее окклюзионных взаимоотношений с антагонистами. Правильно изготовленная коронка должна вступать в контакт с зубами-антагонистами и одновременно не препятствовать смыканию других антагонирующих зубов. Наиболее частой ошибкой является увеличение межальвеолярной высоты на искусственной коронке. Причинами этого могут быть недостаточное разобщение подготовленного или отмоделированного на гипсовой модели воском зуба с антагонистами, плохое качество штамповки и неплотное наложение коронки. Тщательная оценка точности подготовки естественного зуба и качества изготовленной коронки помогают выявить причину нарушения смыкания зубных рядов и исправить допущенную ошибку. В одних случаях для этого достаточно лишь чуть расширить коронку, чтобы плотнее наложить ее на препарированный зуб. в других необходимо проверить качество всей проведенной работы, начиная с подготовки зуба и заканчивая штамповкой. Кроме оценки смыкания искусственной штампованной коронки с зубами антагонистами в положении центральной окклюзии необходимо убедиться в отсутствии преждевременных контактов при боковых окклюзиях. Для этого больного просят сместить нижнюю челюсть вправо и влево при сохранении контакта зубов. Искусственная коронка не должна мешать окклюзионным взаимоотношениям при движениях нижней челюсти. Выявление возможных преждевременных контактов должно основываться на характере смыкания боковых зубов до протезирования. Как известно, в норме при боковой окклюзии имеют место два варианта смыкания боковых зубов (Гросс М . Мэтьюс Д.. 1986). При первом все жевательное давление концентрируется на клыках. Согласно теории A.D'Amico (1961), верхние клыки определяют как боковые, так и протрузионные движения нижней челюсти и препятствуют контакту остальных зубов. Проприорецепторы периодонта клыков более чувствительны, чем у других зубов. Таким образом, проприорецепторы периодонта клыков передают благоприятные импульсы к жевательным мышцам через центральную нервную систему. Теории функции клыков противостоит теория сбалансированной окклюзии (Alexander P., 1967). Как утверждают ее сторонники, для нормального функционирования зубных рядов необходимо, чтобы при различных артикуляционных движениях нижней челюсти силы смыкания распределялись, по возможности, на большее число зубов. Следовательно, во втором варианте при боковой окклюзии в контакт вступают боковые зубы - как правило, клыки и премоляры. Вид смыкания боковых зубов (клыковый или групповой) необходимо определить перед протезированием. При проверке же искусственной коронки следует стремиться к восстановлению типа смыкания боковых зубов, свойственного данному индивидууму. Если искусственная коронка нарушает привычный характер смыкания, ее следует исправить или переделать. Следует избегать появления преждевременных контактов также и при передней окклюзии. Укрепление искусственной коронки на опорном зубе Проверенную в полости рта больного штампованную металлическую коронку вновь передают в зуботехническую лабораторию и подвергают полировке. Перед наложением в полости рта ее тщательно промывают перекисью водорода и дезинфицируют спиртом. Опорный зуб обкладывают ватными тампонами и подвергают медикаментозной обработке. В первую очередь его тщательно очищают от зубного налета, который достаточно быстро откладывается на препарированных твердых тканях. Мы считаем целесообразным производить механическую очистку до обкладывания зуба ватными тампонами. Это позволяет тщательно удалять зубной налет, заканчивая каждую процедуру полосканием. Остатки зубного налета полезно смыть перекисью водорода. Поверхность зуба тщательно дезинфицируют спиртом и высушивают эфиром. Лучшие результаты могут быть достигнуты высушиванием теплым воздухом, подаваемым через специальный наконечник бормашины. На заранее приготовленной стерильной стеклянной пластинке (плято) замешивают фиксирующий цемент жидкой консистенции. Правила приготовления цемента и его консистенция зависят от марки и цели, которой нужно достичь при укреплении коронки. Так в одних случаях, когда, например, укрепляют коронку, плотно охватывающую шейку зуба, следует замешивать цемент более жидкой консистенции, имеющий умеренную скорость затвердевания. При опасности смещения протеза, как это бывает, например, при низких клинических коронках естественных зубов или повышенной стираемости, цемент следует готовить более густой консистенции и выбирать быстросхватывающиеся сорта. В процессе замешивания следует с усилием преодолевать вязкость цементной массы, добиваясь максимального контакта порошка с жидкостью. При этом стеклянную пластинку фиксируют на столе левой рукой. Если консистенция цемента получилась излишне густой, добавлять к нему жидкость нельзя, так как это нарушит процесс кристаллизации. В этом случае следует приготовить новую порцию цемента. На основании клинического опыта Е.И.Гаврилов с соавторами (1991) рекомендуют упрощенную методику замешивания цемента. Первая порция порошка размером с булавочную головку тщательно распределяется и размешивается в жидкости. После этого половина всего порошка энергично перемешивается с жидкостью в течение 20-30 сек, а затем производится окончательное размешивание с постепенным добавлением небольших порций оставшегося порошка. Весь процесс приготовления цемента должен занимать не более двух минут. Приготовленный цемент вносят в коронку клиническим шпателем, заполняя ее примерно на одну треть. Внутренние стенки обмазывают до края коронки. Узкие коронки для резцов нижней челюсти заполняют цементом с помощью гладилки. Коронку с цементом накладывают на зуб, наблюдая за тем, чтобы ватные тампоны не попали под край коронки. Для этого полезно фиксировать их пальцами левой руки на определенном расстоянии от шейки зуба, а правой рукой накладывать штампованную коронку. После наложения коронки с цементом необходимо сразу же проверить окклюзионные взаимоотношения при центральной окклюзии. Если коронка находится в плотном контакте с зубами-антагонистами, больного просят держать зубы сомкнутыми 10-15 мин, пока не затвердеет цемент. При применении восстановительных коронок необходимо контролировать их положение на зубе. Для этого в конечной фазе наложения, примерно за 3-4 мм от края коронки до десны, больного просят сомкнуть зубы. Антагонисты продвигают коронку на нужное место и по мере схватывания цемента удерживают ее от смещения. Если восстановительную коронку сразу прижать к зубу, то можно получить разобщение с антагонистами, так как полая часть коронки с цементом над опорным зубом не будет удерживать ее на нужной высоте. Лишь при применении восстановительных коронок с литой жевательной поверхностью или цельнолитых коронок можно не опасаться излишнего погружения их в десневой карман. Однако способ укрепления следует продумать уже при конструировании искусственной коронки. Для лучшей фиксации штампованной коронки некоторые врачи пользуются ватными тампонами или деревянными палочками. На наш взгляд, это может привести к смещению фиксируемых цементом протезов из-за появления опосредованного контакта между зубам и антагонистами, нарушающего привычные окклюзионные взаимоотношения. При фиксации штампованной коронки не следует сразу проверять характер окклюзионных контактов при боковых окклюзиях. Это может вызвать смещение коронки и нарушение окклюзии. Лишь после полного затвердевания цемента необходимо проверить точность восстановления окклюзионных взаимоотношений. Остатки цемента осторожно снимают с поверхности коронки и рядом стоящих зубов. Особенно аккуратно нужно удалять цемент, заполняющий межзубные промежутки. Во избежание травмы десны движение зонда должно быть направлено от десны к режущему краю или жевательной поверхности. Не следует при этом прилагать больших усилий, которые могут вызвать смещение коронки, если цемент схватился еще недостаточно прочно Остатки цемента на поверхности полированной коронки легко смываются ватным тампоном, пропитанным жидкостью фосфатцемента. Однако после применения этого средства необходимо тщательное полоскание полости рта содовым раствором или обычной теплой водой с добавлением марганцевокислого калия. После удаления остатков цемента с поверхности зуба. Пациенту рекомендуют в течение 2 часов не принимать пищу и не полоскать рот, а также в течение 24 часов не разжевывать на восстановленном зубе твердую пищу. В этот период завершается структурирование фиксирующего цемента. Больному назначают явиться на прием через двое суток для оценки ближайших результатов протезирования. Контроль исходных знаний 1. Назовите особенности анатомической формы коронок группы фронтальных зубов. 2. Назовите особенности анатомической формы коронок группы жевательных зубов. 3. Укажите характерные особенности строения коронковой части зубов левой и правой сторон челюстей. 4. Какая форма коронковой части зуба будет после препаровки и чем отличается периметр коронковой части зуба препарированного зуба от интактного? 5. Как изменяется структура нержавеющей стали в процессе клинической подготовки коронки (оттягивание, разбивание) и как восстановить первоначальное состояние структуры стали? 6. Какие металлы и сплавы применяются для изготовления металлических коронок? ЛДС темы: Проверка конструкции восстановительной коронки Соответ ствов ать Требования анатоми предъявляем - ческой ые к пра- фор ме вильно изго- препари товленной рованно коронке го зуба Периметр у краев корон- ки должен соответствов ать перимет ру клиниче ской шейки зуба Края корон- ки одновре менно погружаются в десневуюбо розду н а Не нарушать окклюзию Иметь точ ные контак ты с соседними зубами на апрокси мальных сторонах 0,1 мм Возможные ошибки до пущенные при изготовлении коронки - Не Периметр соответствует анатомической форме. Периметру краев коронки больше периметра клиническо й шейки зуба в отдельных точках Задачи для контроля усвоения материала: 1. Больному изготовили коронку на 41 по форме схожей с 43 Ваша тактика в данной ситуации'7 2. У коронки на 11 при проверке конструкции периметр у края ее оказался больше периметра клинической шейки зуба. Как устранить эту ошибку'? 3. У коронки на 26 край ее не одновременно прилегает в десневую борозду. Ваши действия. 4. При проверке конструкции коронки на 21 выявилось, что она не имеет окклюзионного контакта с зубами антагонистами. Ваше решение. 5. Коронка на 25 не имеет точечных контактов с соседними зубами на апроксимальных сторонах. Ваше решение. 6. Больной при проверке конструкции коронки жалуется на самопроизвольные боли препарированного зуба, усиливающиеся от холодного, горячего и механической нагрузки. На каком этапе изготовления коронки была допущена ошибка и как ее устранить? 7. При проверке конструкции коронки на 36 - она свободно одевается на зуб. Какие клиниколабораторные ошибки могли быть допущены в процессе изготовления коронки и как устранить их? 8. Можно ли при неодновременном контакте краев коронки с десневым краем погружать ее глубже? Какие при этом допущены клинико-лабораторные ошибки и как их устранить? 9. Коронка завышает прикус. Какие клинико-лабораторные ошибки могли быть допущены? 10 Коронка не полностью и с усилием надевается на зуб. Края ее не касаются десны. Какие клинико-лабораторные ошибки привели к этому и как их устранить? Литература 1. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология, М., Медицина, 1984. с. 112-120. 2. Копейкин В.Н.и др. Зубопротезная техника, М., 1967, с. 186-196. 3. Жулев Е.Н. Несъемные протезы. Н.Новгород, 1995, с. 202-208. Практическое занятие № 6 1 Тема занятия: Клинические и лабораторные приемы протезирования пластмассовыми коронками. 2. Цель занятия: Научиться клиническим приемам протезирования пластмассовыми коронками. Содержание занятия Общим показанием к их применению являются эстетические требования, но должны быть определенные клинические условия, при отсутствии которых лучше не делать этот протез. В частности, при низкой широкой клинической коронке, патологической стираемости зубов, аллергии, глубоком прикусе и отсутствии боковых зубов, являющихся относительными противопоказаниями. Наличие дефектов в боковых отделах зубного ряда, особенно I-II классы по Кеннеди, - тоже относительное противопоказание. Особенности препарирования зуба Учитывая необходимость изготовления более прочной пластмассовой коронки, следует сошлифовывать ткани зуба на большую толщину. Лучше препарировать зуб с уступом. Однако, этот метод требует большого искусства, поэтому ортопеды чаще делают без уступа. Хотя эта методика показана тогда, когда пришеечная часть зуба поражена кариесом и уступ сделать невозможно. Пластмассовыми коронками могут быть покрыты как передние, так и боковые зубы. Общие принципы подготовки зубов в обоих случаях примерно одинаковы. В клинической практике мы придерживаемся следующих правил. Пластмассовая коронка должна быть значительно толще, чем штампованная (это необходимо для достижения ее механической прочности). Исходным ориентиром может служить зуб, подготовленный под штампованную коронку . При этом следует иметь в виду, что при наложении штампованной коронки пространство между ней и опорным зубом заполняется фиксирующим цементом. При изготовлении же пластмассовой коронки объем практически полностью восстанавливается материалом протеза. Между ним и твердыми тканями зуба остается лишь тонкая прослойка цемента, необходимая для фиксации искусственной коронки. Однако, если зуб подготовлен под штампованную коронку, но покрыт пластмассовой, толщина материала в некоторых участках окажется недостаточной для обеспечения необходимой прочности. Прежде всего это относится к режущему краю и жевательной поверхности, в меньшей степени - к боковым стенкам искусственной коронки. Поэтому для обеспечения необходимой прочности пластмассы с опорного зуба, подготовленного под штампованную коронку, необходимо дополнительно снять некоторое количество твердых тканей. При этом с жевательной поверхности или режущего края снимают слой ткани зуба толщиной примерно до 1,5 мм. Особенно внимательно удаляют твердые ткани с небной поверхности передних зубов, где есть опасность вскрыть полость зуба. Разобщение с антагонистами должно быть в пределах 1-1,5 мм. Боковые стенки зуба дополнительно сошлифовывают с таким расчетом, чтобы получить едва выраженный конус (наклон не более 3-5°). При более выраженном конусе появляется опасность ухудшения фиксации, а при недостаточном наклоне получается коронка с тонкими стенками. В конце препарирования тщательно сглаживают острые углы и проверяют степень разобщения подготовленного зуба с антагонистами как при центральной окклюзии, так и при боковых движениях нижней челюсти. Затем приступают к получению оттисков. При изготовлении пластмассовых коронок наилучшие результаты дают двойной оттиск и оттиск из альгинатных материалов. Технология пластмассовой коронки Полученные в клинике оттиски используют для приготовления рабочей модели. Точность пластмассовой коронки во многом зависит от прочности материала используемого для изготовления модели. Предпочтение отдают наиболее прочным сортам гипса - мраморному, супергипсу и другим, а также цементам (комбинированная модель). Оценивая качество полученной рабочей модели, особое внимание уделяют точности отображения зубодесневой бороздки. Существующая практика гравировки шейки зуба любым способом приводит к повреждению гипса и нарушению точности полученного отпечатка. В связи с этим следует признать наиболее перспективной методику не гравировки шейки, а срезания десневого края до наиболее глубокого его отпечатка в десневой бороздке. После подготовки пришеечной части зуба, направленной на обеспечение минимального погружения края пластмассовой коронки в десневой карман (не более 0,5 мм), осуществляют моделирование анатомической формы с помощью моделировочного воска. Восковую репродукцию будущей искусственной коронки делают увеличенной в объеме в расчете на отделку пластмассы после полимеризации, восстанавливая при этом плотный контакт с антагонистами и рядом стоящими зубами Опорный зуб с восковой репродукцией искусственной коронки конусообразно вырезают из гипсовой модели вместе с рядом стоящими зубами в виде блока. Блок гипсуют в кювете одним из способов. Наилучшим следует признать способ, когда опорный зуб расположен в кювете вертикально. Это снижает вероятность отлома гипсовой культи при формовке пластмассового теста. Поверхность затвердевшего гипса смазывают вазелиновым маслом, накладывают верхнюю часть кюветы и заливают ее гипсом. Кювету с затвердевшим гипсом помещают в кипящую воду на 10-15 мин. а затем вскрывают. Остатки расплавленного воска смывают горячей водой и охлаждают кювету. Приготовленную пластмассу формуют в кювету. После контрольной прессовки, во время которой удаляют лишнюю пластмассу, обе части кюветы стягивают специальным фиксатором (бюгелем) и подвергают пластмассу в кювете полимеризации. Строго выдержав режим полимеризации, пластмассовую коронку освобождают из кюветы, удаляют с ее поверхности остатки гипса, отделывают, шлифуют и полируют. Особенности припасовки пластмассовой коронки 1) она почти никогда не накладывается на подготовленный зуб, так как при полимеризации происходит некоторая деформация коронки; 2) усилие при этом, как при металлической коронке, применять нельзя из-за опасности поломки; 3) необходимо сошлифовать все острые углы и выступающие грани на культе зуба; 4) прежде чем припасовать, необходимо удалить с внутренней поверхности остатки гипса и все неровности. Готовую коронку врач осматривает и проверяет качество ее изготовления. Внутренняя поверхность коронки должна точно соответствовать рельефу препарированного зуба. Однако в процессе моделировки и изготовления коронки поверхность гипсовой культи может быть повреждена, и отпечаток ее на пластмассе будет искажен. При удалении лишней пластмассы следует соблюдать аккуратность и удалять лишь ту ее часть, которая нарушает форму отпечатка подготовленного зуба. Край коронки должен быть истончен и иметь плавные контуры, соответствующие рельефу десневого края. Если коронка требует коррекции, это делают перед проверкой ее в полости рта. Редко коронка точно устанавливается на свое место без предварительной коррекции. Причиной этого являются, как правило, погрешности в подготовке естественных зубов или нарушения технологии изготовления протеза. При затрудненном наложении коронки в первую очередь необходимо еще раз проверить качество препарирования зуба. Б случае обнаружения неточностей проводят дополнительное стачивание тех участков зуба, которые нарушают требуемую форму. Лишь убедившись в правильности подготовки естественного зуба, переходят к выявлению недостатков пластмассовой коронки. Для этого обычно пользуются копировальной бумагой, смоченной в воде. Подложив под коронку копировальную бумагу, пытаются надеть ее на опорный зуб. При этом не следует применять больших усилий, чтобы не вызвать растрескивания или раскалывания пластмассы. Получив отпечатки копировальной бумаги, их необходимо тщательно изучить. Все отпечатки внутри коронки будут соответствовать участкам, мешающим наложению. Это в большинстве случаев лишняя пластмасса, заполнившая дефекты на поверхности гипсового зуба. Наличие отпечатков по внутреннему краю коронки может свидетельствовать об искусственном сужении шейки гипсового зуба после гравирования. Отпечатки же на наружных контактных поверхностях пластмассовой коронки говорят о повреждении рядом стоящих гипсовых зубов. Коронка в этом 'случае окажется шире межзубных промежутков. Во всех участках, отмеченных отпечатками копировальной бумаги, пластмассу необходимо сошлифовать. Для стачивания применяют, как правило, металлические боры - шаровидные, фиссурные, обратноусеченные и другие, выбирая те из них, которые наиболее точно соответствуют форме обрабатываемого участка. Так. например, отпечатки на дне режущего края в коронке лучше всего стачивать шаровидными или фиссурными борами мелкого диаметра, которые не расширяли бы отпечаток режущего края. Внутренний край коронки удобнее обрабатывать толстыми фиссурными борами. Они не соскакивают при работе с края коронки и, поскольку имеют большой диаметр, снимают лишь необходимый слой пластмассы, не нарушая общий рельеф внутренней поверхности коронки. Копировальной бумагой проверяют точность прилегания пластмассовой коронки к зубу до тех пор, пока не будет достигнуто полное наложение протеза. Критерием этого служит в первую очередь погружение края коронки в десневой карман. Затем проверяют окклюзионные контакты. Коронка не должна мешать смыканию других антагонирующих пар зубов и вызывать преждевременные контакты при боковых окклюзиях. Лишняя пластмасса, нарушающая окклюзионные взаимоотношения, стачивается борами или фасонными головками. Особого внимания требует восстановление межзубных контактных пунктов. Коронку следует припасовывать до тех пор, пока пациент не почувствует давление на рядом стоящие зубы. При этом необходимо следить за тем, чтобы после удаления части пластмассы сохранились межзубные контакты. Лишь у отдельных больных создаются межзубные промежутки, если это характерно для всего зубного ряда в целом или диктуется необходимостью восстановления определенного объема и анатомической формы искусственной коронки. Проверку коронки в полости рта завершают оценкой анатомической формы и при необходимости проводят ее коррекцию, после чего восстанавливают полировку и укрепляют пластмассовую коронку на опорном зубе цементом. Цвет последнего подбирают для каждой пластмассы отдельно и перед укреплением коронки для проверки их соответствия делают пробное замешивание. Материалы, изученные ранее и необходимые для проведения занятия: 1 Методы обезболивания больных с патологией твердых тканей зубов. 2. Разновидности патологии твердых тканей зуба. 3. Препарирование твердых тканей зубов под металлическую штампованную коронку. 4. Показания к ортопедическому лечению дефектов коронковой части зуба. Схема темы: "Особенности препарирования твердых тканей зуба под коронки" Особенности препарирования зубов под пластмассовые коронки Сепарация апроксимальных поверхностей. Сошлифовывание значительного слоя эмали и дентина для увеличения толщины стенок пластмассовой коронки.. С вестибулярной и контактной поверхности снимают ткани на 1,5 мм - в зависимости от величины зубов Режущий край коронки зуба или щечные бугры премоляров укорачивают на 1,5-2 мм Формирование уступа - Уступ располагают выше края десны с образованием уступа в пришеечной области. У молодых людей уступ минимально погружают под десну. После препарирования зуб принимает слабоконусовидную или цилиндрическую форму. Вопросы для проверки результатов усвоения материала: 1. Перечислите показания для покрытия зубов пластмассовыми коронками. 2. Какие требования предъявляются коронкам? 3. В чем особенности препарирования твердых тканей зубов под пластмассовые коронки? Ситуационные задачи: 1. Больной жалуется на повышенную чувствительность на холодное и горячее, кислое и сладкое центральных резцов верхней челюсти. При осмотре полости рта отмечается патологическая стираемость центральных резцов верхней челюсти, зондирование и перкуссия зуба безболезненна. Прикус прямой. Какие конструкции коронок можно использовать в данной ситуации? 2. Больной жалуется на эстетический дефект во фронтальном участке зубного ряда верхней челюсти. При осмотре полости рта ведет себя неадекватно (эмоционально возбужден), при попытке осмотра полости рта закрывает руками лицо. Видно, что короноковые части второго верхнего резца и клыка разрушены кариозным процессом. Больной назначен на рентгенографию этих зубов. Ваш план лечения этого пациента? 3. Больной обратился с жалобами на частую смену пластмассовых коронок на передних центральных резцах верхней челюсти из-за их поломки. Последние коронки были изготовлены 2 месяца назад, но уже раскололись. Какие ошибки допущены при протезировании этого пациента? Литература: 1. Гаврилов Е.И. Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология, М., 1984, с. 121-124. 2. Жулев Е.Н. Несъемные протезы. Н.Новгород, 1995, с. 208-214.
