заключительная лекция

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
образования «Красноярский государственный медицинский университет
имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России
Кафедра онкологии и лучевой терапии с курсом ПО
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНАЯ ЛЕКЦИЯ
для специальности Онкология
клиническая ординатура
ТЕМА: «Опухоли мочеполовой системы»
Заведующий кафедрой
д.м.н., проф. ________ Дыхно Ю.А.
Составитель:
к.м.н., доц. ________ Зуков Р.А.
Красноярск
2012
Тема: «Опухоли мочеполовой системы».
Разновидность лекции: проблемная
Методы обучения: проблемное
Время: 2 часа
Значение темы лекции: Рак предстательной железы – одно из наиболее
распространённых
злокачественных
новообразований
у
мужчин.
Заболеваемость и смертность от РПЖ наиболее высока в индустриально
развитых странах. В настоящее время специфическая профилактика РПЖ не
разработана. Несмотря на большую разницу в выявлении клинических форм
рака предстательной железы в различных странах мира, частота латентно
протекающего рака практически одинакова во всех регионах. На это
указывают результаты вскрытий, проведенных в разных странах. Латентный
рак был обнаружен на вскрытии у 10-15% мужчин, умерших от различных
причин. У мужчин 75 лет и старше, частота латентного рака выше 30-35%.
Поэтому изучение рака предстательной железы в мужской популяции
является актуальным.
Почечно-клеточный рак относится к числу наиболее тяжелых
онкоурологических заболеваний. На его долю приходится 90-97% опухолей
почек и 3,5% всех злокачественных новообразований у взрослых. Число
случаев поздней диагностики рака почки в 3 раза выше, чем при других
урологических новообразованиях. Уже при первом обращении у 25-30%
больных
диагностируют
отдаленные
метастазы,
у
25%
местнораспространенный рак почки и только у 45% пациентов выявляется
локализованная опухоль. Основным радикальным методом лечения
почесноклеточного рака при отсутствии признаков диссеминации является
нефрэктомия. Резистентность к лучевой терапии, низкая эффективность
гормоно- и химиотерапии определяют столь широкие показания к
хирургическому лечению. Однако даже после оперативного лечения у 4050% больных раком почки появляются метастазы, причем у 80% пациентов
они возникают в течение первого года после хирургического вмешательства.
Цели обучения:
-общая (обучающийся должен обладать способностью и готовностью
анализировать социально-значимые проблемы и процессы, использовать на
практике методы медико-биологических и клинических наук в различных
видах профессиональной деятельности онколога (ОК-1), к постановке
диагноза рака почки и предстательной железы на основании
диагностического исследования в области онкологии (ПК-1), использовать
знания анатомо-физиологических основ организма онкологических больных
для своевременной диагностики рака почки и предстательной железы (ПК-2),
выявлять у пациентов основные патологические симптомы рака почки и
предстательной железы, используя знания основ медико-биологических и
клинических дисциплин, использовать алгоритм постановки диагноза рака
почки и предстательной железы (основного, сопутствующего, осложнений) с
учетом Международной статистической классификации болезней и проблем,
связанных со здоровьем (ПК-3), выполнять основные лечебные мероприятия
при
онкологических заболеваниях среди пациентов раком почки и
предстательной железы, своевременно выявлять жизнеопасные нарушения
при прогрессировании и генерализации опухолевого процесса, использовать
методики их немедленного устранения (ПК-4), назначать онкологическим
больным адекватное лечение в соответствии с поставленным диагнозом,
осуществлять алгоритм выбора медикаментозной и немедикаментозной
терапии рака почки и предстательной железы (ПК-5), применять различные
реабилитационные
мероприятия
(медицинские,
социальные,
психологические) при раке почки и предстательной железы (ПК-6),
применять современные гигиенические методики сбора и медикостатистического анализа информации об эпидемиологических показателях
рака почки и предстательной железы взрослого населения для разработки
научно обоснованных мер по улучшению и сохранению здоровья населения
(ПК-8), использовать методы оценки природных и медико-социальных
факторов в развитии рака почки и предстательной железы, проводить их
коррекцию,
осуществлять
профилактические
мероприятия
по
предупреждению рака почки и предстательной железы, проводить санитарнопросветительскую работу (ПК-9)).
-учебная
- Знать профилактическую работу (первичная, вторичная, третичная
профилактика), направленную на выявление факторов риска, ранних и
скрытых форм рака почки и предстательной железы, рецидивов и
прогрессирования злокачественного процесса; скрининг рака почки и
предстательной железы; методы активного выявления больных раком
почки и предстательной железы на этапах оказания онкологической
помощи (ФАПы, смотровые кабинеты, амбулаторно-поликлиническая
сеть, стационары, целевые медицинские и профилактические медицинские
осмотры); реабилитационные мероприятия (медицинская, социальная,
психологическая реабилитация) и патронаж больных раком почки и
предстательной железы на этапах лечения и динамического наблюдения;
методы диагностики и лечения, показания для госпитализации и
принципы оказания амбулаторно-поликлинической и специализированной
онкологической помощи больным раком почки и предстательной железы.
− Уметь организовать работу по изучению и оценке эпидемиологической
ситуации по раку почки и предстательной железы; оценить
эпидемиологические показатели рака почки и предстательной железы
(заболеваемость, смертность, запущенность, одногодичная летальность и
др.) на региональном уровне и по РФ; изучить особенности организации
специализированной помощи больным раком почки и предстательной
железы; оптимизировать совместную работу онкологической службы с
врачами смежных специальностей (урологи); организовать диспансерный
учет больных раком почки и предстательной железы; организовать
социально-трудовую экспертизу больных раком почки и предстательной
железы; сформулировать диагноз рака почки и предстательной железы с
учетом данных клинико-инструментального обследования и в
соответствии с требованиями классификации МКБ и TNM; заполнить
документацию на больного раком почки и предстательной железы;
содействовать организации профилактических осмотров и активному
выявлению рака почки и предстательной железы.
− Владеть алгоритмом постановки диагноза – рака почки и предстательной
железы; современными методами диагностики и лечения рака почки и
предстательной
железы;
основами
социальной,
трудовой
и
психологической реабилитации больных раком почки и предстательной
железы.
Место проведения лекции: актовый зал КрасГМУ
Оснащение лекции: перечень слайдов в мультимедиа презентации, ноутбук,
проектор.
Хронокарта лекции
№ п/п
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Этапы
лекции
ПродолСодержание этапа
жительность
(мин.)
Организация лекции
5
Проверка посещаемости
Формулировка темы и
10
Озвучивание
целей
преподавателем темы и
ее актуальности, целей
лекции
Представление
плана
10
Максимально
5-6
лекции
пунктов
Раскрытие вопросов по
15
Изложение
основных
теме лекции
положений лекции
Краткие выводы
5
Краткие выводы по теме
лекции
Ответы на вопросы
20
Даются
ответы
на
вопросы обучающихся
Контроль знаний по
20
Проведение
экспресситогам лекции
анкетирования
обучающихся
Рекомендуемая
5
Предлагается
список
литература
литературы
для
самостоятельной работы
по
теме
лекции
(основная,
дополнительная
и
электронные ресурсы)
Всего:
90
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Рак предстательной железы (РПЖ) – одно из наиболее распространённых
злокачественных новообразований у мужчин. Заболеваемость и смертность
от РПЖ наиболее высока в индустриально развитых странах.
ПРОФИЛАКТИКА
В настоящее время специфическая профилактика РПЖ не разработана. В
некоторых исследованиях показана профилактическая
роль финастерида (ингибитор 5-альфа-редуктазы), соевых
продуктов, ликопина, селена, витамина Е.
СКРИНИНГ
Скрининг
РПЖ
проводят
на
основании
определения
уровня
простатоспецифического антигена (ПСА) в сыворотке и пальцевого
ректального исследования.
Морфологическая классификация
по шкале Глисона
Для оценки степени дифференцировки РПЖ наибольшее распространение
получила классификация, предложенная канадским
патоморфологом Глисоном (Gleason).
ДИАГНОСТИКА
Анамнез
На ранних стадиях РПЖ симптоматика отсутствует, так как опухоль чаще
всего развивается в периферических отделах. При прогрессировании
опухолевого процесса появляются симптомы, которые можно разделить на 3
группы.
■ Симптомы инфравезикальной обструкции: ослабление и прерывистость
струи мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, учащение
мочеиспускания, императивные позывы
на мочеиспускание, стрессовое недержание мочи.
■ Симптомы, связанные с местным прогрессированием опухоли:
гемоспермия, гематурия, недержание мочи, эректильная дисфункция, боли в
надлобковой области и промежности.
■ Симптомы, связанные с отдалёнными метастазами: боли в костях, боли в
пояснице (при обструкции мочеточников), отёк нижних конечностей
(лимфостаз), параплегия (компрессия спинного мозга), потеря массы тела,
анемия, уремия, кахексия.
Основные методы диагностики – пальцевое ректальное обследование,
определение концентрации ПСА в сыворотке и трансректальное УЗИ.
Пальцевое ректальное исследование
Пальцевое ректальное обследование позволяет выявить опухоли
предстательной железы, локализующиеся в периферических отделах, если их
объём превышает 0,2 мл. Выявление патологических
изменений в предстательной железе (в зависимости от опыта врача)
свидетельствует о наличии РПЖ в 15–40% случаев. Проведение этого
обследования для скрининга у бессимптомных мужчин приводит
к выявлению РПЖ только в 0,1–4% случаев.
ПСА
ПСА – калликреинподобная сериновая протеаза, секретируемая
эпителиальными клетками предстательной железы. ПСА – не
опухолеспецифический,
а
органоспецифический
маркёр,
поэтому
сывороточный уровень ПСА может повышаться не только при РПЖ,
но и при доброкачественной гиперплазии предстательной железы
и хроническом простатитеА. Острая задержка мочеиспускания, биопсия
предстательной железы, оперативные вмешательства (трансуретральная
резекция, аденомэктомия) приводят к повышению уровня ПСА в течение
нескольких недель, что необходимо учитывать
для правильной интерпретации данных. Пальцевое ректальное обследование
сопровождается клинически значимым изменением уровня маркёра.
Средним нормальным уровнем ПСА считают 4 нг/мл. Кроме того,
следует учитывать возрастные нормы уровня маркёра: в возрасте
40–49 лет – 0–2,5 нг/мл, 50–59 лет – 0–3,5 нг/мл, 60–69 лет – 0–4,5 нг/мл, 70–
79 лет – 0–6,5 нг/мл.
Биопсия предстательной железы
Стандартная методика выполнения биопсии предстательной железы –
трансректальная мультифокальная биопсия под контролем
трансректального УЗИ.
ЛЕЧЕНИЕ
Радикальная простатэктомия
Оперативное лечение (радикальная простатэктомия) подразумевает удаление
предстательной железы с семенными пузырьками и
участком мочеиспускательного канала.
Радикальное хирургическое лечение обычно выполняют у больных РПЖ с
ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет.
Показания к радикальной простатэктомии:
■ опухоли T1aG1–G2 при ожидаемой продолжительности жизни
более 15 лет;
■ опухоли T1aG3;
■ опухоли T1b–T2b;
■ опухоли Т3а:
✧ ограниченная экстракапсулярная инвазия;
✧ степень дифференцировки < 8 баллов по шкале Глисона;
✧ уровень ПСА < 20 нг/мл.
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
Лучевая терапия так же, как и радикальная простатэктомия, относится к
радикальным методам лечения локализованного РПЖ.
При местно-распространённом РПЖ лучевую терапию проводят с
целью улучшения выживаемости больных и чаще комбинируют с
гормонотерапией. Цель лучевой терапии – максимально точное
достижение терапевтической дозы ионизирующего излучения в ткани
предстательной железы при минимальном лучевом воздействии
на окружающие органы и ткани.
Варианты лучевой терапии:
■ дистанционная лучевая терапия:
✧ фотонная:
стандартная (конвенциальная);
3D-конформная;
лучевая терапия с модуляцией интенсивности;
✧ корпускулярная:
протонная (высокоэнергетические протоны);
нейтронная (быстрые нейтроны);
✧ внутритканевая лучевая терапия (брахитерапия):
временная;
постоянная;
■ сочетанная лучевая терапия.
ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Методы гормональной терапии
■ Двусторонняя орхидэктомия.
■ Терапия агонистами релизинг-гормона лютеинизирующего гормона
(ЛГРГ).
■ Эстрогенотерапия.
■ Максимальная (комбинированная) андрогенная блокада.
■ Монотерапия антиандрогенами.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Опухоли почки составляют 2–3% всех новообразований, ежегодный прирост
– 1,5–5,9%. Средний возраст выявления
около 60 лет. Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины.
ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
■ Курение – в ряде исследований показано возрастание риска на
30–60% у курящих по сравнению с некурящими.
■ Ожирение увеличивает частоту заболеваемости раком почки на 20%.
■ Артериальная гипертензия увеличивает риск развития заболевания на 20%.
■ Лекарственные препараты – длительное применение мочегонных
препаратов увеличивает риск развития рака почки на 30% и более.
ПРОФИЛАКТИКА
Не разработана.
СКРИНИНГ
В настоящее время не проводится.
ДИАГНОСТИКА
Симптомы
На ранних стадиях рак почки протекает бессимптомно. Клинические
симптомы рака почки, такие, как гематурия, пальпируемая
опухоль, боли в поясничной области, в настоящее время встречаются
относительно редко. Бессимптомно протекающие опухоли
почки чаще всего выявляют случайно при УЗИ и/или КТ. При гематурии
необходимо исключить опухоли мочеполовой системы другой локализации.
У 15% больных отмечают артериальную гипертензию. При опухолевом
тромбозе нижней полой вены может
возникать синдром удаления нижней полой вены (отёки ног, расширение
подкожных вен живота, тромбоз глубоких вен нижних конечностей).
Ультразвуковое исследование
Компьютерная томография
Сцинтиграфия почек
Рентгенография грудной клетки
ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое лечение
Радикальная нефрэктомия
Радикальная нефрэктомия
включает удаление почки и околопочечной клетчатки, а также резекцию
надпочечника. Преимущества по сравнению с простой нефрэктомией –
уменьшение количества местных рецидивов.
Границы лимфаденэктомии
Лимфаденэктомия – удаление всей жировой клетчатки с лимфатическими
узлами, окружающей магистральные сосуды, от уровня
ножек диафрагмы до бифуркации аорты и нижней полой вены. При
операциях справа лимфаденэктомия должна включать удаление
прекавальных, латерокавальных, ретрокавальных и аортокавальных
лимфатических узлов. При операциях слева удаляют латероаортальные,
преаортальные и ретроаортальные лимфатические узлы.
Лимфаденэктомию не выполняют у больных с опухолью размером менее 4
см.
Лучевая терапия
Для рака почек характерно метастатическое поражение головного мозга.
Хотя рак почки нечувствителен к лучевому лечению, лучевая терапия
метастазов головного мозга улучшает качество жизни, контроль за опухолью
и общую выживаемость. Больные, у
которых не проводят лучевое лечение при метастазах в головной
мозг, в среднем живут 1 мес (или 2 мес при использовании
глюкокортикоидов).
Системная терапия
К настоящему времени изучены различные виды системной терапии
метастатического рака почки. При этом критерием эффективности считают
объективный ответ – полное исчезновение опухоли (полный ответ) или
сокращение размеров опухоли более чем на 50% (частичный ответ).
Гормональная и химиотерапия не влияет на развитие отдалённых метастазов
и выживаемость.
Иммунотерапия
Терапия интерфероном-α или интерлейкином-2 отдельно или в
комбинации приводит к ответу у 10–20% больных с метастатическим
поражением, подвергшихся нефрэктомии, чаще после
первого курса. При отсутствии ответа после 2 курсов иммунотерапии
продолжать лечение нецелесообразно. Иммунотерапия у больных, не
подвергшихся нефрэктомии, неэффективна. Лечение иммунотропными
препаратами наиболее целесообразно
проводить при светлоклеточном варианте рака почки. Терапия
интерфероном-α метастатического рака почки эффективна у небольшого
числа больных с хромофобной гистологией опухоли.
Однозначного мнения об эффективности адъювантной иммунотерапии у
больных с локализованным или местнораспространённым процессом после
радикальной нефрэктомии нет. В настоящее время стандартом
послеоперационного ведения больных этой группы
считают динамическое наблюдение.