ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ СУТОЧНОГО ПРОФИЛЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И МЕХАНИЗМОВ ФОРМИРОВАНИЯ МАТОЧНО-
реклама
На правах рукописи МОЛОКОВА Елена Анатольевна ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ СУТОЧНОГО ПРОФИЛЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И МЕХАНИЗМОВ ФОРМИРОВАНИЯ МАТОЧНОПЛАЦЕНТАРНО-ПЛОДОВОГО КРОВОТОКА У БЕРЕМЕННЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ 14.00.06 – кардиология 14.00.16 – патофизиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Саратов - 2007 1 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Научные руководители: заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Татарченко Иван Порфирьевич; доктор медицинских наук, профессор Морозова Ольга Ивановна. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Довгалевский Павел Яковлевич; доктор медицинских наук, профессор Пучиньян Даниил Миронович. Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава Защита состоится « » 2007 года в часов на заседании диссертационного совета Д.208.094.03 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу: 410012, г. Саратов, Большая Казачья, 112. С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава». Автореферат разослан « 2007 г. » Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Бабиченко Н.Е. 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Распространенность артериальной гипертензии во всем мире носит масштабы пандемии. Важным аспектом этой проблемы является артериальная гипертензия при беременности. Согласно докладу экспертов Всемирной организации здравоохранения (2004г.), артериальная гипертензия, осложняющая течение беременности, является одной из важнейших проблем здравоохранения. Гипертензивные формы гестоза наблюдаются у 5-20% здоровых женщин, а у 25-70% беременных гестоз наслаивается на хроническую артериальную гипертензию [Шехтман М.М., 2003]. С гипертензивными расстройствами при беременности связаны 20-33% случаев материнской смертности, а также высокий уровень перинатальной заболеваемости и смертности [Кобалава Ж.Д., 2002; Савельева Г.М., 2002; Pickering T., 2000]. В России артериальная гипертензия встречается у 7-29% беременных и не имеет тенденции к снижению [Супряга О.М. , 2000; Макаров О.В., 2002; Явелов И.С., 2003]. Артериальная гипертензия при беременности прежде всего нарушает внутриутробное развитие плода вследствие нарушения маточно-плацентарноплодового кровотока [Серов В.Н., 2000; Касабулатов Н.М., 2004; Стрижаков А.Н. и соавт., 2004]. Нарушение гемодинамических процессов в единой сиcтеме мать-плацента-плод у беременных с артериальной гипертензией является важнейшим звеном патогенеза многих осложнений [Милованов А.П., 1999; Мусаев З.М., 2002; Сичинава Л.Г., 2003]. Так, изменение гемодинамики нормальных служит показателей ведущим маточно-плацентарно-плодовой фактором возникновения основных патологических состояний плода: внутриутробной гипоксии плода и синдрома задержки роста плода [Митьков В.В. и соавт., 2003; Медведев М.В., 2004; Зозуля О.В., 2005]. 3 На сегодняшний день представляется целесообразным использование методов суточного мониторирования артериального давления и ультразвуковой допплерометрии изучения сосудов влияния маточно-плацентарно-плодового артериальной гипертензии у кровотока для беременных на гемодинамические процессы в системе мать-плацента-плод [Попова Л.В. и соавт., 2000; Кобалава Ж.Д., 2005]. Однако в доступной литературе мы не встретили работ, посвященных изучению взаимосвязи показателей суточного профиля артериального давления и гемодинамики в системе мать-плацентаплод у беременных с артериальной гипертензией, что говорит об отсутствии исследований в данной области патологии. Кроме этого, практически не изучена связь между отдельными показателями суточного профиля артериального давления и процессами внутриутробного развития плода. Освещение этой связи могло бы стать шагом к выявлению информативных диагностических критериев суточного профиля артериального давления для ранней диагностики нарушений гемодинамики в системе мать-плацента-плод и развития плода, что позволило бы разработать более совершенную тактику ведения беременных с артериальной гипертенезией. Таким образом, распространенность артериальной гипертензии при беременности и связанный с ней высокий риск осложнений как для матери, так и для плода, требуют поиска более информативных диагностических критериев для прогнозирования нарушений гемодинамики в системе мать-плацента-плод с целью снижения детской и материнской смертности. В связи с этим актуальность данного исследования является очевидной. Цель исследования Оценить влияние артериальной гипертензии у беременных на показатели гемодинамики в системе мать-плацента-плод, развитие плода и изучить механизмы формирования маточно-плацентарно-плодового беременных с артериальной гипертензией. 4 кровотока у Задачи исследования 1. Разработать подходы к оценке показателей суточного профиля артериального давления у беременных. Выявить показатели, обладающие наибольшей информативностью и прогностической значимостью для беременных. 2. Изучить особенности суточного профиля артериального давления у беременных с артериальной гипертензией по сравнению с нормотензивными лицами. 3. Оценить влияние измененных показателей суточного профиля артериального давления на гемодинамику в системе мать-плацента-плод и развитие плода у беременных с артериальной гипертензией. 4. Изучить механизмы формирования маточно-плацентарно-плодового кровотока у беременных с артериальной гипертензией. 5. Оценить возможности комплексного применения методов суточного мониторирования артериального давления и ультразвуковой допплерометрии сосудов маточно-плацентарно-плодового кровотока для ранней диагностики нарушений гемодинамики в системе мать-плацентаплод. Научная новизна Приоритетным направлением работы явилась оценка влияния измененных показателей суточного профиля артериального давления на гемодинамику в системе мать-плацента-плод и развитие плода у беременных с артериальной гипертензией. Показано, что нарушение суточного профиля артериального давления у беременных отрицательно влияет на маточноплацентарно-плодовый кровоток и процессы внутриутробного развития плода. Полученные результаты свидетельствуют о наличии корреляционных связей между отдельными показателями суточного профиля артериального давления и маточно-плацентарно-плодового кровотока у беременных. 5 Изучены особенности механизмов формирования маточно-плацентарноплодового кровотока у беременных с артериальной гипертензией. Показана высокая диагностическая ценность комплексного подхода с использованием методов суточного мониторирования артериального давления и ультразвуковой допплерометрии маточно-плацентарно-плодового кровотока у беременных с артериальной гипертензией. Практическая ценность На основании суточного профиля артериального давления определены наиболее информативные показатели для прогноза нарушений маточноплацентарно-плодового кровотока и задержки развития плода: среднее артериальное давление за ночь и степень ночного снижения артериального давления. Установлено, что наибольший риск нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод и развития плода в зависимости от типа суточной кривой артериального давления имеют беременные с недостаточным его снижением в ночное время. Доказано, что в зависимости от патогенетического варианта артериальной гипертензии при беременности наибольший риск нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод и развития плода наблюдается у женщин с хронической и сочетанной артериальной гипертензией. Показана необходимость комплексного исследования показателей суточного профиля артериального давления и маточно-плацентарно-плодового кровообращения для ранней диагностики нарушений гемодинамики в системе мать-плацента-плод у беременных с артериальной гипертензией. Это позволит своевременно проводить коррекцию гемодинамических изменений, чтобы снизить риск осложнений течения беременности и родов. 6 Положения, выносимые на защиту 1. Суточное мониторирование артериального давления у беременных позволяет верифицировать начальные отклонения в величине артериального давления, уточнить степень и стойкость его повышения. Наиболее информативными диагностическими критериями для прогноза нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока и развития плода являются среднее ночное артериальное давление и степень ночного снижения артериального давления. 2. Особенностью суточного профиля артериального давления у беременных с артериальной гипертензией по сравнению с нормотензивными женщинами является преобладание типа суточной кривой с недостаточным снижением артериального давления в ночное время. 3. Полученные результаты свидетельствуют о наличии взаимосвязи отдельных показателей суточного профиля артериального давления и гемодинамическими процессами в системе мать-плацента-плод. 4. Установлены различия в механизмах формирования маточно-плацентарноплодового кровотока в зависимости от патогенетического варианта артериальной возникновения гипертензии и при наибольшая плацентарно-плодового беременности. выраженность кровотока Наибольший нарушений наблюдаются у риск маточно- беременных с хронической и сочетанной артериальной артериальной гипертензией по сравнению с гестационной артериальной гипертензией. 5. Доказаны необходимость и важность более широкого применения методов суточного мониторирования артериального давления и ультразвуковой допплерометрии маточно-плацентарно-плодового кровотока у беременных для ранней диагностики нарушений гемодинамики в системе мать-плацентаплод при артериальной гипертензии. Это позволит своевременно проводить коррекцию гемодинамических изменений, чтобы снизить риск осложнений течения беременности и родов. 7 Внедрение полученных результатов Методика комплексной оценки центральной и маточно-плацентарноплодовой гемодинамики у беременных с артериальной гипертензией и результаты проведенного исследования внедрены в практику работы отделений кардиологии, гинекологии МУЗ ГКБСМП им. Г.А. Захарьина; родильного отделения ФГУЗ «Медико-санитарная часть №59» ФМБА России, г. Заречный; а также в учебный процесс кафедр терапии-1, терапии-2, педиатрии ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Росздрава и кафедры нормальной и патологической физиологии ГОУ ВПО «Медицинский институт Пензенского государственного университета». Публикации и апробация результатов исследования По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, в статья в рецензируемом журнале «Врач». Материалы том числе и положения диссертации доложены и обсуждены на Юбилейной научно-практической конференции Пензенской областной детской клинической больницы им. Н.Ф. Филатова «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации женщин и детей» (Пенза, 2005); на Всероссийской научно-практической конференции «Организация медицинской помощи ЗАТО в условиях реформирования системы здравоохранения» (г. Заречный, 2005); на XII Межрегиональной научно-практической конференции ГОУ ДПО ПИУВ Росздрава (Пенза, 2006); на XV научных чтениях памяти академика Н.Н. Бурденко (Пенза, 2006); на I Приволжском кардиологическом форуме «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном направление национального звене здравоохранения проекта «Здоровье» как (Пенза, приоритетное 2007); на Всероссийском конгрессе «Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине» (Москва, 2007). 8 Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав результатов собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 50 таблицами и 10 рисунками. Список литературы содержит 235 источников. Из них ссылки на отечественные работы - 131, на зарубежные работы - 104. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика обследованных. В настоящей работе представлены результаты наблюдения и обследования 145 беременных и их новорожденных. В основную группу наблюдения вошли 115 женщин разных сроков беременности с АГ 1-2 степеней. В группу контроля включены 30 женщин с нормальными значениями АД на протяжении всей беременности. Пациентки обеих групп не различались по возрасту и паритету родов. Критериями включения в исследование являлись: наличие у женщины одноплодной беременности разных сроков; наличие артериальной АГ 1 или 2-й степени; пациентки, страдающие гестозом с повышением АД≥140/90 мм рт.ст. Критериями исключения из исследования послужили: наличие многоплодной беременности; наличие тяжелой сопутствующей патологии, органических заболеваний сердца и сосудов; симптоматические гипертензии и гипертония «белого халата»; тиреотоксикоз, сахарный диабет; острые инфекционные заболевания; хронический или гестационный пиелонефрит в стадии обострения; нарушение сна или выраженный дискомфорт, возникшие у беременных вследствие работы монитора; количество успешных измерений за сутки, по данным суточного мониторирования АД, менее 80%. Возраст обследованных находился в пределах от 18 до 39 лет (средний 23,5 4,8 года). Первородящих женщин было 87, повторнородящих – 58. 9 Наблюдение за пациентками продолжалось на протяжении всей беременности, родов и послеродового периода. По структуре настоящее исследование является клиническим, открытым сравнительным, проспективным. Для разделения беременных с АГ на группы наблюдения использовалась классификация гипертензивных состояний у беременных Европейского общества по АГ и Европейского общества кардиологов (2003 г.). Согласно этой классификации беременные были разделены на три группы. В первую группу вошли 38 беременных с предсуществующей (хронической) АГ, у которых повышение АД существовало до беременности или появилось до 20-ой недели настоящей беременности. Вторую группу составили 42 пациентки с гестационной АГ, т. е. с гипертензией, вызванной беременностью и развившейся после 20-ой недели настоящей беременности. В третью группу вошли 35 женщин с сочетанной АГ, т.е. с наслоением на уже существующую хроническую АГ гестационной артериальной гипертензии. Методы исследования. В ходе исследования беременным проводились суточное мониторирование артериального давления (СМАД) и ультразвуковое допплерометрическое исследование сосудов маточно-плацентарно-плодового кровотока (УЗДМ МППК). СМАД выполнялось по стандартной методике на аппарате «Meditech» (Венгрия), результаты оценивались по общепринятым показателям. Допплерометрия сосудов маточно-плацентарно-плодового звена осуществлялось на ультразвуковой установке «Aloka-1700», снабженной датчиком цветного допплеровского картирования. С помощью методики ультразвуковой допплерометрии получали кривые скоростей кровотока в маточных артериях, артерии пуповины, аорте и средней мозговой артерии плода и вычисляли индексы сосудистой резистентности по общепринятым формулам. Всем беременным также проводилось динамическое ультразвуковое исследование плода с определением размеров исследование маточно-плацентарно-плодового плода. кровотока заключений выполнялось врачом акушером-гинекологом. 10 Ультразвуковое и оформление Полученные данные сводили в матрицу и проводили статистическую обработку при помощи программного пакета «STATISTICA 6.0» и Microsoft Excel из пакета Microsoft office XP 2002 г. Для характеристики исследуемого процесса вычисляли среднюю арифметическую (M) вариационного ряда, ее дисперсии (D), стандартное отклонение (S), а также ошибку средней арифметической (m). Для определения степени выраженности связи между вариационными рядами применялся корреляционный анализ с использованием непараметрической корреляции Спирмена. Для описания ширины распределения рассчитывались первый и третий квартили (Q1; Q3), т.е. 25 и 75 перцентили. Для оценки различий в величине двух независимых выборок использован U критерий Манна-Уитни. Для оценки достоверности различий использовался критерий 2. Различия считали статистически значимыми при вероятности ошибки p<0,05. Для оценки прогностической значимости проводился расчет чувствительности, специфичности и доли правильных прогнозов. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Оценка показателей суточного профиля артериального давления у беременных При анализе показателей СМАД у беременных с АГ по триместрам выявлены следующие особенности. Женщины-гипертоники имели достоверно более высокие значения систолического, диастолического, среднего гемодинамического и пульсового АД на протяжении всей беременности по сравнению с контрольной группой (р<0,01). По типам суточного профиля АД беременные распределились следующим образом. Для нормотензивных беременных характерен тип суточной кривой АД с нормальным перепадом АД день-ночь, т.е. тип диппер (65%), однако среди нормотоников встречались женщины с чрезмерным падением АД в ночное время (10%) – тип овер-диппер, а также пациентки с недостаточным снижением АД в ночное время (25%) – тип нон-диппер. При анализе суточного профиля беременных с артериальной гипертензией 11 выявлено, что у большинства женщин наблюдалось нарушение соотношения двухфазности суточного ритма АД. Особенностью суточного профиля АД у беременных с артериальной гипертензией являлось преобладание типа суточной кривой с недостаточным снижением АД в ночное время (тип нондиппер) – 60,8% (р<0,001). У беременных с длительным анамнезом гипертонии, стойким повышением АД наблюдалась ночная гипертония (5,6%), когда высокое АД регистрировалось в ночное время и превышало дневные значения АД. Тип суточной кривой АД с ночной гипертонией считается самым неблагоприятным в прогностическом отношении для матери и плода. Тип с нормальной двухфазностью суточного ритма АД у беременных с АГ встречался в 23,9 % случаев, чрезмерное падение АД ночью – в 9,7 % (рис. 1). 70% 65% 60.8% 60% 50% 40% 30% 25% 23.9% 20% 10% 10% 9.7% 5.6% 0% 0% норма (n=30) dipper АГ (n=115) non-dipper night-peaker over-dipper Рис. 1. Распределение беременных по типам суточной кривой АД. При анализе вариабельности показателей АД у беременных с АГ выявлена характерная динамика. Так, наблюдались достоверно более высокие показатели вариабельности систолического, диастолического, среднего гемодинамического и пульсового АД по сравнению с группой контроля на протяжении всей беременности (р<0,01). Высокая вариабельность АД у беременных с артериальной гипертензией наряду с повышенными значениями АД дополнительно повышает риск осложнений для матери и плода. 12 В группе женщин с АГ, у которых суточное мониторирование АД проведено до и после родов установлено, что показатели АД в течение ближайших дней после родов сохраняются на более высоком уровне по сравнению с группой контроля (р<0,01). При хронической и сочетанной АГ чаще, чем при гестационной АГ, встречались патологические типы суточной кривой АД. При хронической и сочетанной АГ преобладал тип суточной кривой АД с недостаточным его снижением в ночное время (тип non-dipper). Наряду с этим, у беременных с гестационной АГ также как и у нормотензивных беременных преобладал суточный профиль с нормальным перепадом показателей АД день-ночь, т.е. тип диппер. Самый неблагопрятный тип суточной кривой АД – ночная гипертония чаще всего встречался у беременных с сочетанной артериальной гипертензией (9,7%) (рис. 2). 120% 10% 10% 16.7% 2.6% 100% 5.3% 0% 9.7% 2% 80% 25% 60% 65.6% 45.7% 71.2% 22.1% 36.6% 13% 40% 20% 65% 0% норма (n=30) dipper хроническая АГ (n=38) non-dipper гестационная АГ (n=42) night-peaker сочетанная АГ (n=35) over-dipper Рис. 2. Распределение беременных по типам АГ и суточному профилю АД. Изменения вариабельности АД на протяжении беременности в сторону ее повышения наблюдались при всех трех типах АГ. Однако наибольшая вариабельность показателей АД, в том числе и в ночное время была характерна для беременных с хронической и сочетанной АГ. При гестационной АГ достоверно высокая вариабельность систолического АД в дневное время. 13 регистрировалась лишь для 2. Оценка влияния артериальной гипертензии на показатели гемодинамики в системе мать-плацента-плод и механизмы формирования маточно-плацентарно-плодового кровотока Известно, что АГ при беременности является одной из главных причин нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока вследствие вазоспазма, патологии эндотелия сосудов и дисбаланса регуляторных механизмов. Гемодинамические нарушения в единой системе мать-плацента-плод, связанные с АГ, в конечном итоге приводят к нарушению роста и развития плода, становятся причиной высокой перинатальной и детской смертности. В связи с этим актуальными являются распознавание и прогнозирование гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод в ранние сроки беременности. С этой целью беременным, начиная с 12-14 недель, проводилось ультразвуковое допплерометрическое плацентарного кровотока. Показатели исследование сосудистой сосудов маточно- резистентности у беременных с АГ были достоверно выше, чем у женщин контрольной группы (р<0,01). Так, уже в ранние сроки беременности выявлены нарушения кровотока в маточных и спиральных артериях с повышением индексов сосудистой резистентности у 44,3% беременных с АГ (таблица 1). Таблица 1 Показатели индекса резистентности (ИР) и пульсационного индекса (ПИ) в маточных и спиральных артериях при АГ в 12-14 нед. беременности Маточные артерии Спиральные артерии ИР ПИ ИР ПИ 0,99+0,07 1,42+0,23 0,67+0,05 0,83+0,1 Примечание: достоверность разницы по сравнению с неосложненной беременностью (р < 0,01). 14 Повышение индексов сосудистого сопротивления в сроки 12-14 недель у беременных с АГ наблюдалось и в сосудах плодово-плацентарного кровообращения. Так, в указанные сроки нами были выявлены нарушения плодово-плацентарной гемодинамики у 28,3% женщин с АГ. Следует отметить, что до 15-16 недель беременности оценка кровотока в артерии пуповины и ее терминальных ветвях в связи с отсутствием диастолического компонента возможна лишь при вычислении пульсационного индекса (ПИ). Полученные данные подтверждают первичность вовлечения маточно-плацентарного звена кровообращения в патогенез развития фето-плацентарной недостаточности при АГ у беременных (таблица 2). Таблица 2 Значения пульсационного индекса (ПИ) в сосудах плода в сроки 12-14 недель при АГ Cрок гестации, ПИ нед. в артерии ПИ пуповины в аорте ПИ плода в средней мозговой артерии плода 12 2,75+0,12 2,90+0,12 1,68+0,2 14 2,05+0,10 2,28+0,13 1,59+0,13 Примечание: достоверность разницы по сравнению с неосложненной беременностью (р < 0,01). При проведении УЗДМ МППК у беременных в сроке 12-16 недели с развившейся в последующем гестационной АГ также было выявлено достоверное (р<0,01) повышение индексов сосудистого сопротивления (индекса резистентности и систолодиастолического отношения) в маточноплацентарном кровотоке по сравнению с неосложненной беременностью (таблица 3). 15 Таблица 3 Показатели маточно-плацентарного кровотока в сроке 12-16 нед. у беременных с развившейся в последующем гестационной АГ Группа Маточные артерии Контрольная Спиральные артерии ИР СДО ИР СДО 0,560,09 2,150,32 0,480,05 1,770,17 0,730,04 3,080,14 0,630,03 2,220,23 (n=30) ГАГ (n=42) Примечание: достоверность разницы по сравнению с неосложненной беременностью (р < 0,01). Выявленные нами нарушения гемодинамики в системе мать-плацентаплод диктуют необходимость более раннего, по сравнению с данными литературы, применения метода УЗДМ МППК у беременных с АГ для предупреждения развития нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока и внутриутробной гипоксии плода и проведения медикаментозной коррекции. Допплерометрия, выполненная в сроки 24-27 недель, показала дальнейшее достоверное (р<0,01) нарастание тяжести выявленных нарушений маточно-плацентарного и присоединения нарушений плодового кровотока. Так, у 26,3% беременных гемодинамики, что с АГ выражалось регистрировалось в повышении нарушение индексов плодовой сосудистого сопротивления в аорте плода, однако в сосудах головного мозга и венах плода кровоток сохранялся в пределах нормативных значений (таблица 4). 16 Таблица 4 Значения индексов сосудистого сопротивления в аорте и средней мозговой артерии плода при АГ у беременных Срок гестации, Аорта плода Средняя мозговая артерия плода нед. СДО ИР СДО ИР 24-27 6,9+0,23 0,87+0,06 4,7+0,23 0,73+0,07 32-35 7,2+0,17 0,89+0,05 2,9+0,14 0,67+0,06 36-41 6,8+0,18 0,86+0,05 2,7+0,17 0,63+0,05 Примечание: достоверность разницы по сравнению с неосложненной беременностью (р < 0,01). У беременных с хронической АГ нарушение кровотока в одной маточной артерии наблюдалось в 32,7%, у женщин с гестационной АГ – в 21,4%, у пациенток с сочетанной АГ– в 45,9% случаев. Необходимо отметить, что у женщин с хронической и сочетанной АГ чаще, чем при гестационной АГ, встречались двухстороннее нарушение кровотока в маточных артериях и нарушение гемодинамики плода. Степень и выраженность гемодинамической дестабилизации были наибольшими в группе сочетанной АГ, нежели у беременных с изолированной хронической или гестационной АГ. Показатели АД у беременных с развившимися нарушениями МППК достоверно отличались и были выше по сравнению с показателями АД беременных без нарушения МППК. В частности, отмечена прямо пропорциональная с высоким коэффициентом корреляции зависимость между повышением ночных значений АД и степенью гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод. У беременных с нарушением двухфазности суточного ритма АД в сторону его недостаточного снижения в ночное время чаще, чем у беременных с нормальным двухфазным суточным ритмом АД, регистрировалось нарушение МППК. Максимальная степень нарушения МППК наблюдалась у женщин со стойкой ночной гипертонией, особенно связанной с повышением ДАД, а также при хронической и сочетанной АГ. 17 На основании достоверных различий показателей СМАД у беременных с развившимися нарушениями МППК и у пациенток без нарушения МППК нами выявлены показатели СМАД, обладающие наибольшей прогностической значимостью развития нарушений МППК и СЗРП. Этими показателями оказались: среднее АД за ночь, степень ночного снижения АД, среднее гемодинамическое АД и пульсовое АД (рис. 3). 250% 200% 150% 99% 99% 100% 75% 7 1% 5 8% 96% 50% 5 8% 4 7% 72% 68% П АД СГ Д 0% С АД Д АД Ч увс т ви т ель но ст ь А Д ср.н очь С пе ци ф и ч н о с т ь Рис. 3. Прогнозирование нарушений кровотока в системе мать-плацентаплод у беременных с АГ Так, при анализе среднего АД за ночь при разных патогенетических вариантах АГ у беременных выявлено, что самый высокий показатель среднего АД за ночь, равный 96,7±1,3 зарегистрирован при сочетанной АГ (рис. 4). мм рт. ст. 100 96.7 92.5 95 88.4 90 83.2 85 80 75 норма (n=30) гестационная АГ (n=42) хроническая АГ (n=38) сочетанная АГ (n=35) Рис. 4. Величина среднего ночного АД у беременных с АГ 18 Нами выявлены критические уровни показателей суточного профиля АД для развития нарушений в системе мать-плацента-плод. В нашем исследовании среднее гемодинамическое давление (СГД) за сутки в целом у женщин с развившимися нарушениями МППК в III триместре составило 88,7±1,2 мм рт. ст. и было достоверно выше, чем у пациенток с нормальным СГД, – 81,1±0,9 мм рт. ст. Средняя величина пульсового давления (ПАД) за сутки у женщин с развившимися нарушениями МППК в III триместре составила 51±0,7 мм рт. ст., а у пациенток без нарушения МППК – 41±0,5 мм рт. ст. Таким образом, повышение показателей среднего АД за ночь, среднего гемодинамического и пульсового АД при хронической и сочетанной АГ определяет неблагоприятное действие на гемодинамику в системе матьплацента-плод и развитие плода при этих типах АГ. 3. Оценка влияния артериальной гипертензии у беременных на развитие плода Известно, что нарушение маточно-плацентарно-плодового кровотока у беременных с АГ может приводить к задержке развития плода. По данным ультразвукового исследования плода, в сроке 24-27 недель у женщин с АГ выявлялось достоверное отставание темпов роста плода. Так, синдром задержки роста плода у беременных при гестационной АГ определялся в 25,3%, с хронической АГ - в 32,5% случаев, при сочетанной АГ – в 78,5%. Во всех случаях диагностировался СЗРП 1 степени, т.е. компенсированная фетоплацентарная недостаточность. В дальнейшем, в сроках 32-34 недели беременности, у 14,5% беременных с хронической и у 34,6% с сочетанной АГ диагностирован СЗРП 2-й степени. У 10,3 % пациенток с хронической и сочетанной АГ наблюдалось дальнейшее достоверное нарастание степени тяжести фетоплацентарной недостаточности. Это проявлялось сочетанием СЗРП 2-й степени с нарушениями плодово-плацентарного кровотока, развитием централизации плодового кровотока, а также усугублением признаков хронической гипоксии плода. 19 Таким образом, наибольшие нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод и страдание плода наблюдались у беременных с хронической и сочетанной АГ (рис. 5). 78,5% 80,0% r = 0.657 p < 0.01 70,0% r = 0.835 p < 0.01 r = 0.724 p < 0.01 гестационная АГ (n=42) 60,0% 50,0% 32,5% хроническая АГ (n=38) 25,3% 40,0% 30,0% сочетанная АГ (n=35) 20,0% 10,0% 0,0% гестационная АГ (n=42) хроническая АГ (n=38) сочетанная АГ (n=35) Рис. 5. Частота выявляемости СЗРП в зависимости от типа АГ у беременных Проведенный анализ частоты выявляемости СЗРП в зависимости от суточного профиля АД показал, что наиболее часто СЗРП наблюдался при ночной гипертонии, особенно связанной с повышением диастолического АД ночью (95,5%) (рис. 6). 95.5% 100.0% 90.0% 56.7% 80.0% 70.0% 60.0% 31.3% 50.0% 40.0% 11.3% 30.0% 20.0% 10.0% 0.0% r = 0.658 p < 0.01 dipper r = 0.698 p < 0.01 r = 0.734 p < 0.05 over-dipper r = 0.872 p < 0.01 non-dipper night-peaker Рис.6 . Частота выявляемости задержки развития плода в зависимости от суточного профиля АД 20 Беременность закончилась своевременными родами у 89,7% обследованных женщин с АГ. Досрочное родоразрешение потребовалось в 10,3% наблюдениях. Операция кесарева сечения была произведена 27,3% беременным с АГ. Все дети родились живыми. Перинатальных потерь не было. Синдром задержки развития плода подтвержден при рождении в 53,8% наблюдениях. Из них родились дети с СЗРП 1-й степени 54,6%, 2-й степени 30,8% , 3-й степени – 15,2%. Регистрация более низких показателей роста была характерна для детей, родившихся от матерей с хронической и сочетанной АГ (табл. 5). Таблица 5 Перинатальные исходы у беременных с артериальной гипертензией Перинатальные показатели Беременные с АГ (n = 115) СЗРП (%) 53,8% Средний cрок родоразрешения, нед 36,7+0,5 Средняя масса новорожденных, г 2886,6+120,3 Оценка пo Апгар< 7 баллов (%) 26,5% Перевод на 2-й этап выхаживания (%) 21 ,7% Ранний неонатальный период протекал без осложнений у 62,5% новорожденных; оценку по шкале Апгар менее 7 баллов при рождении имели 26,5% новорожденных; 20% младенцев потребовалось проведение интенсивной терапии в раннем неонатальном периоде; 15,2% детей переведены на второй этап выхаживания. Таким образом, на основании различий в прогнозе хронической, гестационной и сочетанной АГ на состояние МППК и развитие плода мы предлагаем дифференцированный подход к тактике ведения хронической и гестационной АГ при беременности. Считаем, что всем беременным необходимо проводить суточное мониторирование АД и ультразвуковую допплерометрию сосудов маточно-плацентарно-плодового кровотока уже на 21 ранних сроках беременности. Это позволяет быстро и правильно квалифицировать изменения уровня АД у беременных, выделять группы риска беременных по нарушению маточно-плацентарно-плодового кровотока и внутриутробного развития плода, выявлять особенности кровообращения в системе мать-плацента-плод при различных типах АГ, осуществлять динамическое наблюдение и своевременно проводить лечебные мероприятия. ВЫВОДЫ 1. При оценке суточного профиля АД у беременных следует ориентироваться на средние показатели АД. Оптимальным является раздельный анализ среднего АД за день и среднего АД за ночь. При этом наибольшей информативностью и прогностической значимостью для беременных имеют показатели среднего АД за ночь и степени ночного снижения АД. 2. Установлено, что особенностью суточного профиля АД у беременных с АГ является преобладание типа суточной кривой АД с недостаточным снижением АД в ночное время. 3. У беременных с АГ измененные показатели суточного профиля АД отрицательно влияют на рост и развитие плода. Типы суточной кривой с недостаточным снижением АД в ночное время, а также ночной АГ являются особенно неблагоприятными в прогностическом отношении. При этих типах суточного профиля АД в наибольшей степени выражены условия для развития нарушений МППК и гипотрофии плода. 4. Тип суточной кривой с недостаточным снижением АД в ночное время чаще всего встречается у беременных с хронической и сочетанной АГ. В связи с этим наибольшие риск возникновения и степень нарушений кровотока в системе мать-плацента-плод, а также гипотрофия плода регистрируются у беременных именно с хронической и сочетанной АГ. Наряду с этим, при гестационной АГ прогноз для женщины и плода более благоприятен. 22 5. Комплексный подход к оценке влияния АГ беременных на гемодинамику с использованием методов суточного мониторирования АД и ультразвуковой допплерометрии сосудов МППК является более специфичным и чувствительным в отношении ранней диагностики нарушений кровообращения в системе мать-плацента-плод и синдрома задержки развития плода. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. С целью своевременной диагностики артериальной гипертензии и предупреждения осложнений, связанных с гипертензивными расстройствами при беременности (нарушение гемодинамики в системе мать-плацента-плод, задержка внутриутробного развития плода), показано комплексное применение методов суточного мониторирования артериального давления и ультразвуковой допплерометрии сосудов маточно-плацентарно-плодового кровотока. 2. При ведении беременных с артериальной гипертензией нужно учитывать, что особенностью суточного профиля артериального давления при беременности, осложненной артериальной гипертензией, является недостаточное снижение артериального давления в ночное время. 3. Наибольшую информативность и прогностическую значимость для беременных, по данным суточного мониторирования артериального давления, имеют показатели среднего артериального давления за ночь и степени ночного снижения артериального давления. 4. Для выбора тактики ведения беременных с артериальной гипертензией необходимо учитывать различия в патогенезе нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока в зависимости от патогенетического варианта артериальной гипертензии (хроническая, гестационная и сочетанная). СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Особенности суточного профиля артериального давления и показателей маточно-плацентарного кровотока у беременных с гипертензивным синдромом 23 / Е.А. Молокова, И.П. Татарченко, О.И. Морозова, Л.В. Фатеева // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. – М., 2005. – С. 221. 2. Суточное мониторирование артериального давления у беременных с гипертензивным синдромом в прогнозе нарушения маточно-плодово- плацентарного кровотока / Е.А. Молокова, И.П. Татарченко, О.И. Морозова, Л.В. Фатеева // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации женщин и детей: Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 30-летию Пензенской областной детской клинической больницы им. Н.Ф. Филатова. – Пенза, 2005. – С. 108-109. 3. Возможности суточного мониторирования артериального давления при подборе терапии у беременных с гипертензивным синдромом / Е.А. Молокова, И.П. Татарченко, О.И. Морозова и др. // Организация медицинской помощи ЗАТО в условиях реформирования системы здравоохранения: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. – Заречный, 2005. – С. 83-85. 4. Взаимосвязь между показателями суточного мониторирования артериального давления и маточно-плодово-плацентарного кровотока у беременных с гипертензивным синдромом / Е.А. Молокова, И.П. Татарченко, О.И. Морозова и др. // Организация медицинской помощи ЗАТО в условиях реформирования системы здравоохранения: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. – Заречный, 2005. – С. 85-87. 5. Подходы к антигипертензивной терапии у беременных в зависимости от суточного профиля артериального давления / Е.А. Молокова, И.П. Татарченко, О.И. Морозова и др. // Организация медицинской помощи ЗАТО в условиях реформирования системы здравоохранения: Материалы Всероссийской научнопрактической конференции. – Заречный, 2005. – С. 87-89. 6. Возможности метода суточного мониторирования артериального давления в ранней диагностике гипертонической болезни / Р.А. Купаева, О.И. Морозова, Е.А. Молокова, О.П. Руденко // Организация медицинской помощи ЗАТО в условиях реформирования системы 24 здравоохранения: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. – Заречный, 2005. С. 70-71. 7. Влияние гипертензии у беременных на показатели гемодинамики в системе мать-плацента-плод / Е.А. Молокова, И.П. Татарченко, О.И. Морозова и др. // Актуальные вопросы диагностики, Материалы Двенадцатой лечения и межрегиональной реабилитации больных: научно-практической конференции. – Пенза, 2006. – С. 185-187. 8. Применение суточного мониторирования артериального давления и холтеровского мониторирования ЭКГ у беременных: прогностическая значимость / Е.А. Молокова, И.П. Татарченко, О.И. Морозова, Л.В. Фатеева // Вестник аритмологии: Приложение А. – СПб., 2006. – С. 74. 9. Ультразвуковая допплерография и суточное мониторирование артериального давления у беременных с артериальной гипертензией: прогностическая значимость / Е.А. Молокова, И.П. Татарченко, О.И. Морозова и др. // Актуальные вопросы теоретической и практической медицины: Материалы научно-практической конференции памяти академика Н.Н. Бурденко. – Пенза, 2006. – С. 207-208. 10. Роль холтеровского мониторирования ЭКГ и суточного мониторирования артериального давления у беременных / Е.А. Молокова, И.П. Татарченко, О.И. Морозова и др. // Актуальные вопросы теоретической и практической медицины: Материалы научно-практической конференции памяти академика Н.Н. Бурденко. - С. 206-207. 11. Ранняя диагностика артериальной гипертонии на поликлиническом этапе / Р.А. Купаева, О.И. Морозова, Е.А. Молокова, М.А. Левашина // Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения как приоритетное направление национального проекта «Здоровье»: Материалы Первого Приволжского кардиологического форума. – Пенза, 2007. – С. 71. 12. Молокова, Е.А. Проблема сердечно-сосудистой патологии при беременности / Е.А. Молокова, О.И. Морозова // Профилактика сердечнососудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения как приоритетное 25 направление национального проекта «Здоровье»: Материалы Первого Приволжского кардиологического форума. – Пенза, 2007. – С.88. 13. Молокова, Е.А. Дифференцированная гипотензивная терапия у беременных / Е.А. Молокова, И.П. Татарченко, О.И. Морозова // Профилактика сердечнососудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения как приоритетное направление национального проекта «Здоровье»: Материалы Первого Приволжского кардиологического форума. – Пенза, 2007. – С. 124. 14. Молокова, Е.А. Оптимизация подходов к диагностике сердечно-сосудистых заболеваний у беременных / Е.А. Молокова // Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине: Материалы Всероссийского конгресса. – М., 2007. – С. 82. 15. Молокова, Е.А. Дифференцированная гипотензивная терапия у женщин в послеродовом периоде / Е.А. Молокова, Л.В. Фатеева / Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине: Материалы Всероссийского конгресса. – М., 2007. – С. 82. 16. Молокова, Е.А. Течение и исходы беременности у женщин с дифференцированным назначением гипотензивной терапии / Е.А. Молокова, И.П. Татарченко, О.И. Морозова // Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине: Материалы Всероссийского конгресса. – М., 2007. – С. 82-83. 17. Молокова, Е.А. Фармакотерапия артериальной гипертензии у беременных / Е.А. Молокова // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии: Материалы Седьмой Российской научной конференции с международным участием. – М., 2007. – С. 181. 18. Молокова, Е.А. Оптимизация антигипертензивной терапии у беременных / Е.А. Молокова, И.П. Татарченко, О.И. Морозова // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии: Материалы Седьмой Российской научной конференции с международным участием. – М., 2007. – С. 181-182. 26 19. Оценка влияния артериальной гипертензии у беременных на гемодинамику в системе мать-плацента-плод и развитие плода / И. П. Татарченко, Е. А. Молокова, О. И. Морозова, Л. В. Фатеева // Врач. – 2007.- № 3. – С. 98-100. СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление ХАГ – хроническая артериальная гипертензия ГАГ – гестационная артериальная гипертензия САГ – сочетанная артериальная гипертензия СМАД – суточное мониторирование артериального давления САД – систолическое артериальное давление ДАД – диастолическое артериальное давление ПАД – пульсовое артериальное давление CГД – среднее гемодинамическое давление Вар АД – вариабельность артериального давления ИВ – индекс времени, нагрузка давлением СНС (СИ) – степень ночного снижения (суточный индекс) ОЦК – объем циркулирующей крови ЧСС – число сердечных сокращений ОПСС – общее периферическое сопротивление сосудов УЗДМ – ультразвуковая допплерометрия МППК – маточно-плацентарно-плодовый кровоток КСК – кривые скоростей кровотока СДО – систоло-диастолическое отношение ИСС – индексы сосудистого сопротивления ИР – индекс резистентности ПИ – пульсационный индекс ФПН – фетоплацентарная недостаточность СЗРП – синдром задержки роста плода 27 Подписано к печати 10.07.2007г. Объем – 1 печ. л. Тираж 100. Заказ № . Отпечатано в типографии ПРФ «АРТ-ПРИНТ» 442053, г.Пенза, ул. Суворова, 83 28 29
