МАГОМЕДОВ Шамиль Гаджиевич

На правах рукописи
МАГОМЕДОВ Шамиль Гаджиевич
ХИРУРГИЧЕСКОЕ И ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ОККЛЮЗИОННО-СТЕНОТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ АРТЕРИЙ
ГОЛЕНИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ
14.00.27 – хирургия
14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Российский государственный медицинский
университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор
Шиповский Владимир Николаевич
Доктор медицинских наук
Троицкий Александр Витальевич
Официальные оппоненты:
Член корреспондент РАМН, профессор
Коков Леонид Сергеевич
НИИ хирургии им. А.В.Вишневского
Доктор медицинских наук, профессор
Кунгурцев Владимир Владимирович
Медицинский центр ЦБ РФ
Ведущая организация:
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им.
М.Ф. Владимирского
Защита диссертации состоится «10» марта 2009 г. в 14.00 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.072.03 при Российском государственном медицинском университете, по адресу: 117997 Москва, ул. Островитянова, д. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.
Автореферат разослан
«3» февраля 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
2
М.Ш.Цициашвили
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Атеросклероз является ведущей причиной смерти и инвалидности в мире.
Стенооклюзирующие поражения артериального русла нижних конечностей занимают по частоте и значимости второе место в структуре сердечно-сосудистой
заболеваемости, уступая лишь ишемической болезни сердца. По данным Министерства здравоохранения РФ хроническими облитерирующими заболеваниями
артерий нижних конечностей страдает от 5 до 15% населения. Переход хронической ишемии нижних конечностей в критическую стадию происходит у 4001000 человек на 1 миллион населения в год, причем в 75% случаев наблюдается
поражение дистального артериального русла нижних конечностей [Norgren L. Et
al, 1990; Rutherford R.B. et al, 1997]. Из этого числа больных 25% ампутируют
конечность, 25% лечат консервативно и 50% проводят реконструктивные вмешательства. Через год – 25% умирает, 30% живут с ампутированной конечностью, у 20% сохраняется критическая ишемия, и лишь у 25 % удается купировать симптомы критической ишемии нижних конечностей (TASC 2, 2007). Без
хирургического лечения заболевание заканчивается ампутацией нижней конечности в 73% случаев в год [Dormandy J.A. et al, 1998; Dormandy J. et al, 1989;
Wolfe J.H. et al, 1986]. Однако поражение артерий голеней значительно ограничивает возможности и эффективность реконструктивных вмешательств на артериях нижних конечностей.
Результаты дистальных реконструкций, в отличие от проксимальных,
остаются неутешительными и, в связи с этим, постоянно идет поиск новых более эффективных и оптимальных методов реваскуляризации дистального артериального русла нижних конечностей. С бурным развитием в последние десятилетия эндоваскулярной хирургии и в частности коронарной ангиопластики появилась возможность применения эндоваскулярных методов реваскуляризации
при дистальных поражениях. Баллонная ангиопластика и стентирование артерий голени находятся в стадии разработки и медленно входят в широкую практику, хотя техническая выполнимость и приемлемые клинические результаты
ангиопластик артерий голени были зарегистрированы многими исследователями
3
[Затевахин И.И. с соавт., 2004; Покровский А.В. с соавт., 2004; Коков Л.С. с соавт., 2007 и др.]. В настоящее время нет исследований с первым уровнем доказательности, касающихся эффективности ангиопластики артерий голени, но возрастает количество исследований, проводимых отдельными клиниками и результаты вполне обнадеживащие. Кроме этого, некоторые авторы при анализе
объединяют больных после эндоваскулярных вмешательств на артериях голени
и на артериях бедренно-подколенного сегмента, без стратификации результатов,
тем самым, делая объективный анализ исследования затруднительным. Именно
поэтому в документе Трансатлантического Консенсуса по лечению хронической
ишемии нижних конечностей нет четких показаний к применению ангиопластики артерий голени у больных с критической ишемией нижних конечностей, и не
рекомендуется применять ее у больных с перемежающейся хромотой.
Баллонная ангиопластика и стентирование артерий голени являются одними из наиболее перспективных и развивающихся направлений в лечении дистальных атеросклеротических поражений у больных с хронической ишемией
нижних конечностей. В настоящее время не определены четкие показания к эндоваскулярным вмешательствам при дистальных поражениях, отсутствуют критерии выбора способа реканализации окклюзированной артерии и оптимального
доступа, нет комплексного хирургического и эндоваскулярного подхода к лечению при многоэтажном поражении, не определена лечебная тактика при осложнениях после баллонной ангиопластики артерий голени. Не разработаны четкие
показания к баллонной ангиопластике в зависимости от локализации и степени
поражения.
Цель исследования: определить эффективность БА окклюзионностенотических поражений артерий голени в лечении больных с хронической
ишемией нижних конечностей.
Задачи исследования:
1. Оценить эффективность баллонной ангиопластики при окклюзиионностенотических поражениях артерий голени у больных с хронической ишемией нижних конечностей.
4
2.
Уточнить показания к выполнению баллонной ангиопластики артерий голени у больных с хронической ишемией нижних конечностей.
3. Выявить основные критерии успешного выполнения баллонной ангиопластики артерий голени
4. Определить наиболее неблагоприятные факторы, влияющие на ангиографический и клинический результат баллонной ангиопластики артерий дистального русла.
5. Изучить непосредственные и отдаленные результаты баллонной ангиопластики артерий голени.
Научная новизна:
 Определены
показания
к
баллонной
ангиопластике
окклюзионно-
стенотических поражений артерий голени.
 Представлен анализ непосредственных и ближайших результатов до 6 месяцев эндоваскулярных вмешательств на берцовых артериях.
 При анализе результатов БА при окклюзионно-стенотических поражениях
артерий голени выявлены прогностически неблагоприятные факторы.
 Проанализированы осложнения и определены пути их коррекции с использованием эндоваскулярной техники.
Практическое значение.
1. Разработана тактика баллонной ангиопластики артерий голени различными
доступами:
 антеградный трансфеморальный – чрескожно и интраоперационно;
 антеградный транспоплитарный – чрескожно и интраоперационно;
 ретроградный транстибиальный – интраоперационно (ПББА и ЗББА);
2. Определена тактика эндоваскулярного лечения окклюзионно-стенотических
поражений артерий голени в зависимости от локализации и распространенности атеросклеротического поражения.
3. Предложен и внедрен в клинику спектр различных реконструктивных сосудистых операций при гибридной тактике лечения многоэтажного поражения.
5
4. Разработаны эндоваскулярные пути коррекции осложнений после БА поражений артерий голени.
5. Внедрена методика баллонной ангиопластики артерий голени и доказана
целесообразность ее выполнения
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Баллонной ангиопластики артерий голени является эффективным методом
восстановления проходимости окклюзионно-стенотических поражений артерий голени у больных с ХИНК.
2. Результаты баллонной ангиопластики артерий голени зависят от протяженности поражения, наличия сахарного диабета, распространенности и локализации окклюзионно-стенотического процесса. Поэтому при выборе тактики и сравнении результатов лечения необходимо их учитывать.
3. Эндоваскулярное лечение окклюзионно-стенотических поражений артерий
берцового сегмента способствует большому числу сохраненных конечностей в отдаленном периоде наблюдения у больных с ХИНК
Внедрение и апробация работы. Результаты выполненных исследований внедрены в повседневную практику сосудистых и хирургических отделений городской клинической больницы № 57 г. Москвы.
Материалы диссертации используются при проведении занятий со студентами, интернами и ординаторами в Российском государственном медицинском
университете (РГМУ).
Апробация диссертации проведена на заседании кафедры хирургических
болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО «РГМУ федерального
агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Основные положения диссертационной работы доложены на: 18-ой международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Внедрение высоких технологий в сосудистую хирургию и флебологию» (Новосибирск, 2007 г), 11-ой ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых «Сердечно-сосудистые заболевания» (Москва 2007г), 7-й
6
межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы
интервенционной радиологии» (Владикавказ 2007г), 3-й Российский съезд интервенционных кардиологов (Москва 2008г), 8-й межрегиональной научнопрактической конференции. «Актуальные вопросы интервенционной радиологии» (Владикавказ 2008).
Публикации.
По материалам диссертации опубликованы 8 работ, из них 2 – в журналах,
рецензируемых ВАК.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 138 страницах машинописного текста и иллюстрирована 41 рисунками, 10 таблицами и 7
графиками. Список литературы включает 23 работ отечественных авторов и 120
иностранных публикаций.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования.
Работа основана на изучении результатов применения эндоваскулярных
вмешательств у 76 больных с поражениями артерий голени. Четверым выполнены повторные вмешательства и одному пациенту повторные вмешательства
выполнялись дважды. Пациенты находились в клинике городской клинической
больницы №57 и клинической больницы № 83 ФМБА РФ, ФГУЗ города Москвы за период с 1996 по 2008 год.
Среди оперированных больных было 49 (64,5%) мужчин и 27 (35,5%)
женщин. Возраст больных варьировал от 37 до 86 лет, средний возраст составил 65,3 лет. Больных старше 70 лет было 24 (31,6%).
У большинства больных – 65 (85,5%) наблюдались сопутствующие заболевания и факторы риска прогрессирования атеросклероза.
Большинство больных страдали ИБС – 51 (67,1%). Из них 12 ранее перенесли инфаркт миокарда. Сахарный диабет второго типа выявлен у 48 (63,2%)
пациентов. Из них 13% принимали инсулин. Артериальная гипертензия отме7
чена у 46 (60,5%) больных, сосудисто-мозговая недостаточностью у 10 (13,2%)
(СМН 4 степени 9% больных), никотиновая зависимость у 37 (48,7%). Высокие
цифры холестерина в сыворотки крови выявлены у 25 (32,9%) больных.
Все больные поступали с клинической картиной хронической ишемии
нижних конечностей. По степени ишемии нижних конечностей больные были
распределены следующим образом: IIБ стадия – 16 (21,1%), III стадия – 9
(11,8%) и IV стадия – 51 (67,1%) пациентов.
На основе клинических проявлений ишемии и данных инструментальных
методов исследования все поражения были расценены нами как атеросклеротические.
Длительность заболевания до момента обращения в клинику варьировал от 6
месяцев до 10 лет (в среднем составив 5,7 лет). Перед любым эндоваскулярным
вмешательством все больные обследовались с применением неинвазивных методов исследования и ангиографии. Результаты обследования обсуждались
совместно с сосудистыми хирургами для определения тактики дальнейшего лечения. Решая вопрос о применении эндоваскулярных вмешательств у больных с
окклюзионно-стенотическими поражениями артерий голени, мы учитывали не
только инструментальные методы исследования, но и общее состояние больного, наличие сопутствующих заболеваний и давность клинических проявлений
ишемии нижней конечности в каждом наблюдении.
Среди неинвазивных методов исследований использовались: ультразвуковое исследование в режиме доплеровского и дуплексного сканирования с измерением лодыжечно плечевого индекса (ЛПИ), транскутанное определение
напряжения кислорода (ТсрО2) у больных с сахарным диабетом и тредмилтест.
Одним из наиболее объективных критериев оценки нарушения периферического кровообращения является ЛПИ. Среднее значение ЛПИ у больных с
IIБ стадией ишемии составило 0,45+0,23, а у больных с критической ишемией –
0,31+0,27. Однако ЛПИ у больных с сахарным диабетом при критической ишемии нижних конечностей считается ложноположительным и, следовательно,
8
необъективно отражает степень недостаточности кровообращения. Учитывая
малую информативность ЛПИ у больных с сопутствующим сахарным диабетом, гемодинамика оценивалась по данным ТсрО2, среднее значение которого у
нас составило: сидя – 29,4+3,2 мм.рт.ст.; лежа 18,6+3,3 мм.рт.ст. Традиционное
ангиографическое исследование выполнялось абсолютно всем больным и являлось последним и заключительным этапом обследования пациентов. Метод
позволял окончательно определить локализацию, степень распространения и
характер поражения артерий.
Показанием к эндоваскулярным вмешательствам артерий голени и стопы
явилась хроническая ишемия нижних конечностей IIБ с критическим резервом
ходьбы по данным тредмил-теста, III и IV стадии. Анатомические показания:
при ишемии IIБ стадии – сегментарные окклюзионно-стенотические поражения
с сохраненными путями оттока зоны поражения; при критической ишемии –
окклюзионно-стенотические поражения любой протяженности.
Всего выполнено 137 эндоваскулярных вмешательств у 76 больных на артериях голени в том числе: 30,7% (42/137) – передних большеберцовых артерий
(22 стеноза и 20 окклюзий); 27,0 % (37/137) – малоберцовых артерий (22 стеноза и 15 окклюзий); 24,1% (33/137) – тибиоперонеальных стволов (25 стенозов и
8 окклюзий) 18,2% (25/137) задних большеберцовых артерий (17 стенозов и 8
окклюзий).
Баллонная ангиопластика выполнена в 134 (97,8%) случаях, стентирование
берцовых артерий в 3 (2,2%). Из этого числа по поводу стеноза выполнено 86
(62,8%) вмешательств, а остальные при окклюзиях 51 (37,2%).
Изучена протяженность окклюзионно-стенотических поражений 103
(75,2%) артерий голени. Среди них протяженность поражения менее 2 см –
15,5% (16/103) случаях, от 2 до 5 см в - 37,9% (39/103) и протяженность более 5
см в 46,6% (48/103) наблюдениях. Как известно наиболее неблагоприятные для
восстановления проходимости артерий являются протяженные окклюзионностенотические поражения. К ним следует относить стенозы и окклюзии протяженностью более 5 см. Эндоваскулярные вмешательства преимущественно вы9
полнялись при протяженных стенозах и окклюзиях артерий голени. В 25
наблюдениях (24,3%) производились вмешательства на артериях протяженность поражения которых достигала 30 см. У этих больных эндоваскулярные
вмешательства являлись единственным методом восстановления магистрального кровотока в конечностях из-за невозможности выполнения реконструктивной операции.
Традиционная баллонная ангиопластика была выполнена 67 (88,1%) больным для восстановления проходимости 50 артерий голени. Среди них тибиоперонеальные артерии – 33, передние большеберцовые – 38, задние большеберцовые – 22, малоберцовые артерии – 36 и одна тыльная артерия стопы.
Стентирование и баллонная ангиопластика (комбинированные вмешательства) применялись трем (4,0%) пациентам на 6 артериях голени. Стентирование
выполнено на двух передних большеберцовых артериях и одной задней большеберцовой артерии, баллонная ангиопластика выполнялась передней большеберцовой, задние большеберцовые и малоберцовой артериях.
Эндоваскулярные вмешательства совместно с реконструктивными операциями (сочетанные вмешательства) выполнялись 6 (7,9%) больным на 20 артериях голени. В четырех наблюдениях совместно с бедренно-подколенным шунтированием и в двух случаях с профундопластикой поверхностной бедренной
артерией.
Эндоваскулярные вмешательства выполнялись при разнообразных вариантах локализации множественных окклюзионно-стенотических поражений артерий голени.
Вмешательства на одной магистральной артерии голени выполнены 46,1%
больным, в 53,9% распространённость поражения требовала выполнения вмешательства на 2-х или 3-х артериях голени.
В 55% случае использовался 6 F интродюсер, в остальных 5 и 4 F. Баллонная ангиопластика выполнялась периферическими баллон-катетерами малого диаметра 2,5 – 3,5 мм., и длиной до 16 см. соответственно с проводниками
0.035-0.014. Раздувание баллона выполнялось с экспозицией 45 сек - 2 минуты
10
под давлением 6-10 атмосфер. Стентирование артерий голени выполнялось коронарными стентами размером 2.25x33. Основная задача БА заключалась в восстановлении проходимости артерий на всем протяжении вплоть до плантарной
дуги. Перед каждым оперативным вмешательством многие больные принимали
аспирин (100мг), меньшая часть плавикс (75мг), после операции все больные
принимали аспирин и плавикс (75мг). Для профилактики артериального спазма
внутриартериально дробно в течение всей операции вводился раствор лидокаина.
Непосредственно перед реканализацией или БА внутриартериально вводился гепарин (5000 ЕД), если продожительность операции превышала один
час, то вводилась дополнительная доза гепарина (2500 ЕД). При выраженном
диффузном поражении дистального русла или неудовлетворительном результате в послеоперационном периоде выполнялась внутривенная инфузия гепарина
в течение 24 часов через “инфузомат” со скоростью 70 ЕД/ на 1 кг веса в час.
В конце оперативного вмешательства всем пациентам выполнялась контрольная ангиография. Для исключения эмболии дистального русла мы проводили ангиографию нижних конечностей на всем протяжении.
При успешном выполнении эндоваскулярного вмешательства у больных
на операционном столе оценивалась клиническая картина. Положительная динамика заключалась в исчезновении или резком уменьшении симптомов ишемии, появлении пульсации или улучшении его качества дистальнее зоны дилатации, а также прироста ЛПИ.
Результаты исследования обрабатывались на персональной ЭВМ типа IBM
PC с использованием пакета программ для статистической обработки “Statistic
6,0” в среде “Windows 98”. Надежность результатов определялась методом
Стьюдента c достоверностью p<0,05.
11
Результаты исследования и их обсуждение.
А. Непосредственный ангиографический результат.
В нашем исследовании непосредственный ангиографический успех эндоваскулярных вмешательств на артериях голени был достигнут в 94,9% случаев
(130 из 137). Оценка проводилась тотчас после ее проведения при контрольной
ангиографии.
С целью определения факторов влияющих на ангиографический результат БА поражений артерий голени мы провели сравнительный анализ различных групп операций в зависимости от: локализации поражения, характера поражения, протяженности поражения и наличие диабетической ангиопатии.
Для определения влияния локализации поражения, эндоваскулярные
вмешательства разделены в зависимости от оперированной артерии: передняя
большеберцовая артерия – 42 случая, тибиоперонеальный ствол – 33, малоберцовая артерия – 37 и задняя большеберцовая артерия – 25. При сравнении результатов выявлено, что при баллонной ангиопластике тибиоперонеального
ствола наблюдался технический успех в 100%. Но, скорее всего это формальный вывод, так как ТПС самая короткая магистральная артерия голени. Худшие
ангиографические результаты были получены при вмешательствах на передних
большеберцовых артериях – 90,5%.
При анализе влияния характера поражения артерий голени, эндоваскулярные вмешательства были разделены на две группы: 1 группа – эндоваскулярные
вмешательства по поводу стенотических поражений (n = 86) и 2 группа – эндоваскулярные вмешательства по поводу окклюзионных поражений артерий голени (n = 51). Выявлено, что в первой группе ангиографический успех ангиопластики был достигнут в 97,7% случаях. Во второй группе – в 91,2 % случаях,
что на – 6,5% меньше, чем этот же показатель в первой группе.
При оценке влияния протяжённости поражения оперативные вмешательства разделены на три группы: с локальными поражениями до 2 см, короткими
поражениями от 2 до 5 см и протяженными более 5 см. Определено, что окклюзионно-стенотические поражения свыше 2 см длиной снижают ангиографиче12
ский результат баллонной ангиопластики артерий голени: при коротких поражениях – на 5,0%, при протяженных (более 5 см) – на 10,0%.
При анализе влияния сопутствующего сахарного диабета больные были
разделены на две группы. В группе больных с сахарным диабетом ангиографический результат на 7,1% хуже, чем у больных без диабета. Таким образом,
диабетическая ангиопатия по сравнению с атеросклеротическим поражением
артерий потенциально опасна в плане ангиографической неудачи БА окклюзионно-стенотических поражений артерий голени.
Неудачный ангиографический результат баллонной ангиопластики окклюзионно-стенотических поражений берцовых артерий составил – 5,1%
(7/137). Распределение эндоваскулярных вмешательств по причине неудач на
артериях голени и стопы представлено в таблице № 1.
Таблица № 1.
Распределение эндоваскулярных вмешательств по причине неудачи
на артериях голени и стопы (n=137).
Причины неудач
n
%
Неудачная реканализация окклюзий
5
71,4
Неудалось пройти зону стеноза
2
28,6
Итого
7
100
Наиболее частой причиной неудачи БА артерий голени являлась неудачная реканализация – 71,4% (5/7) и, несколько реже, неудачное прохождение
стенозов артерий голени – 28,6 (2/7). Несмотря на то, что нам не удалось восстановить кровоток в данных артериях, тем не менее, клиническое состояние
конечности не ухудшилось. Компенсация кровообращения конечности произошла за счет других артерий голени, которые были успешно восстановлены с
помощью БА.
В результате проведенных сравнительных анализов определены факторы,
негативно влияющие на ангиографический результат баллонной ангиопластики
окклюзионно-стенотических поражений артерий голени: поражение передней
13
большеберцовой артерии, окклюзия, протяженность поражения более 5 см и
наличие сахарного диабета (таблица № 2).
Таблица № 2.
Технический успех при наиболее неблагоприятных ситуациях.
Факторы, влияющие на
Наиболее неблаго-
результат
приятный вариант
Технический
N
успех
N
%
Локализация поражений
ПББА
42
38
90,5
Характер поражения
Окклюзия
51
46
91,2
50
45
90,0
70
64
91,4
Протяженность
пораже- > 5 см
ния
Сопутствующие
заболе- Сахарный диабет
вания
Данные представленные в таблице отвечают на вопрос о причинах различий результатов относительной частоты достижения ангиографического успеха,
отмечающихся при сравнительной оценке
работ разных авторов. На наш
взгляд, они обусловлены различиями: в протяженности окклюзионностенотического процесса, в характере и локализации поражения и наличия сахарного диабета. Тем не менее, даже в группе больных с наличием неблагоприятных факторов получен довольно неплохой ангиографический успех (>90%),
что говорит о высокой эффективности данной методики восстановления адекватной проходимости артерий голени, даже при наличии неблагоприятных факторов риска неудачи БА.
Б. Клинический результат (до 6 месяцев).
Отдаленные результаты в группе больных после эндоваскулярных вмешательств при окклюзионно-стенотических поражениях артерий голени прослежены у 49 (64,5%) больных в сроки до 6 месяцев. В первые сутки после операции проводили наблюдение за состоянием нижних конечностей в покое и при
физической нагрузке. Оценка характера кровотока, состояние стенки артерии, и
14
атеросклеротической бляшки в зоне ангиопластики проводили с помощью ультразвуковой допплерографии с измерением ЛПИ, ТсрО2 и дуплексного сканирования. Ангиопластику считали успешной в тех наблюдениях, когда исчезали
боли в покое, устранялась или уменьшалась перемежающаяся хромота, отмечалось потепление кожных покровов, заживление трофических язв, появление
пульсации артерии дистальнее восстановленного сегмента. В послеоперационном периоде производилось диспансерное наблюдение за больными. Больные
обследованы через 1 и 6 месяцев. В качестве оценки проходимости дезоблитерированных артерий послужили данные объективного исследования состояния
конечностей и ультразвуковой допплерографии с определением лодыжечно –
плечевого индекса. При подозрении на реокклюзию или на возникновение новых окклюзионно-стенотических поражений выполнялось ангиографическое
исследование. Ультразвуковая допплерография с определением лодыжечноплечевого индекса до и после эндоваскулярного вмешательства выполнялась 24
(49,0%) больным. Среднее значение лодыжечно-плечевого индекса до эндоваскулярного вмешательства составило 0,38+0,23, после ангиопластики ЛПИ увеличился до 0,86+0,25. Прирост ЛПИ в среднем составил 0,48 + 0,25.
ЛПИ у больных с сахарным диабетом при критической ишемии нижних
конечностей бывает ложноположительным вследствие наличия, так называемого склероза Менкеберга и, следовательно, необъективно отражает степень недостаточности кровообращения. Учитывая малую информативность ЛПИ у
больных с сопутствующим сахарным диабетом, гемодинамика оценивалась по
данным чрескожного напряжения кислорода. Определение ТсрО2 до и после
эндоваскулярного вмешательства выполнена 24 (49,0%) больным. Среднее значение ТсрО2 до эндоваскулярного вмешательства составило: сидя – 29,4+3,2;
лежа 19,6+3,3 после ангиопластики ТсрО2 увеличился до сидя – 51,3+3,2; лежа
33,2+2,3. Прирост ТсрО2 в среднем составил 13,3 + 0,5.
Полученные данные свидетельствуют об увеличении показателей макрои микрогемодинамики по сравнению с исходными значениями, что несомненно
свидетельствует о гемодинамическом успехе операции. Таким образом динами15
ка ЛПИ, ТсрО2 и успешный результат эндоваскулярного вмешательства находятся в тесной связи, поэтому при динамическом наблюдении за больными мы
широко использовали УЗДГ и ТсрО2 для оценки эффективности эндоваскулярного вмешательства в ближайшем периоде наблюдения.
Отдаленный клинический успех предполагает сохранение результатов
непосредственного клинического успеха на протяжении 6 месяцев после операции. В основном достижению отдаленного клинического успеха после непосредственного клинического успеха препятствуют осложнения и рестеноз. Рестеноз является не осложнением вмешательства, а ответом сосудистой стенки
на повреждение.
Оценка динамики клинического статуса больных после эндоваскулярных
вмешательств проводилась по схеме, предложенной Российским консенсусом
по хронической ишемии 2001 г. [11].
Распределение больных в зависимости от изменения клинического статуса представлено на рисунке № 1.
Рисунок № 1.
Распределение больных в зависимости от изменения клинического
статуса (n = 49).
%
32,7
28,6
16,3
14,3
6,1
3 ( - 3)
0
2
2 ( - 2)
1 ( -1)
успешные
неудачые
0
Как следует из рисунка непосредственный клинический успех после баллонной ангиопластики окклюзионно-стенотических поражений берцовых артерий был достигнут у – 77,6% (38 из 49) больных, в том числе значительное
16
улучшение – у 16,3% (8/49), умеренное улучшение – у 32,7% (16/49) и минимальное улучшение – у 28,6% (14/49). У 7 из 49 больных – 14,3% технически
успешное эндоваскулярное вмешательство не привело к увеличению ЛПИ и
клиническому улучшению, ухудшение состояния конечности имело место
только у четверых (8,1%) пациентов.
Анализ клинического результата БА артерий голени в отдаленном периоде проведен по Каплан-Мейеру. Через 1 месяц трое больных по разным причинам выбыли из исследования, а у троих больных возникло клиническое ухудшение. В результате клинический успех снизился на – 2,2% и составил – 75,4%
(34 из 46). Через шесть месяцев еще у двух пациентов наступило ухудшение, в
итоге клинический успех снизился уже на – 4,4% по сравнению с месячными
результатами и составил – 71,0% (32 из 46). Полученные клинические результаты свидетельствуют об эффективности баллонной ангиопластики окклюзионностенотических поражений артерий голени в госпитальном (77,6%) и отдаленном (71,0%) послеоперационных периодах наблюдения. Все клинические данные в различные сроки наблюдения статистически достоверные, р < 0,05.
Изучены следующие факторы, влияющие на клинический результат эндоваскулярных вмешательств на артериях голени в отдаленном периоде наблюдения: объем одномоментных эндоваскулярных вмешательств, возраст пациентов, степень ишемии и наличие сахарного диабета.
Для определения влияния объема эндоваскулярных вмешательств на клинический результат в отдаленном периоде наблюдения мы разделили больных
на две группы. В первую группу отнесены 28 пациентов после баллонной ангиопластики многоэтажных окклюзионно-стенотических поражений артерий
нижних конечностей (артерии голени + бедренно-подколенный сегмент). Во
вторую – 21 пациентов после восстановления проходимости изолированных
окклюзионно-стенотических поражений артерий голени. Клинический успех в
отдаленном периоде наблюдения у больных первой группы значительно лучше
(различия статистически значимы, р=0,04), чем у пациентов второй группы: в
17
госпитальном периоде на – 27,8% больше; через 1 месяц на – 32,5% и 6 месяцев
на – 25,1%.
Данные результаты свидетельствуют о том, что изолированное поражение артерий голени является неблагоприятным фактором влияния на клинический результат в отдаленном периоде наблюдения. Поэтому такие пациенты
должны находиться под наблюдением в раннем периоде после операции (до 6
месяцев) и при необходимости вовремя подвергаться повторному эндоваскулярному вмешательству.
С целью определения влияния сопутствующего сахарного диабета на
клинический результат баллонной ангиопластики окклюзионно-стенотических
поражений артерий голени в отдаленном периоде наблюдения мы разделили
больных на две группы. В первую группу вошли 26 пациентов с сопутствующим сахарным диабетом и во вторую – 23 пациента без сахарного диабета. В
результате у пациентов с сахарным диабетом клинические результаты хуже,
чем при его отсутствии. Эта разница со временем увеличивается, и в нашем
наблюдении составила через 6 месяцев 13,2 % . Различия между группами являются статистически значимыми, (р < 0,05).
Старческий возраст относится к неблагоприятным факторам способствующий увеличению риска неблагоприятных результатов у больных после хирургических вмешательств. Мы изучили зависимость клинического результата эндоваскулярных вмешательств в отдаленном периоде наблюдения от возраста
больных.
На графике показано, что у пациентов старческого возраста (> 70 лет)
клинический успех на госпитальном периоде составил 73,7% и на таком уровне
продержался в течение 6 месяцев. У больных пожилого возраста (61 – 69 лет)
клинический успех в госпитальном периоде был равен 77,8%, через 1 месяц –
72,0% и через 6 месяцев – 60%. При среднем возрасте больных (< 60 лет) клинический успех в госпитальном периоде составил – 83,3%, спустя 1 месяц –
74,6 и сохранялся на этом уровне в течение 6 месяцев. Возраст пациентов не
оказывал существенного влияния на клинический результат баллонной ангио18
пластики артерий голени. Однако различия не являются статистически значимыми ( р > 0,1 ).
Для изучения влияния степени ишемии на клинический результат все пациенты были разделены на три группы: I группа с – 2Б степенью ишемии, II
группа с 3 степенью и III группа с 4 степень ишемии. При анализе в I группе
больных отмечен лучший клинический результат в госпитальном периоде, через 1 месяц и 6 месяцев составил – 87,5% (7 из 8). Во II группе худший результат в госпитальном периоде и через 1 месяц этот же показатель был равен –
75,0% (3 из 4), и спустя 6 месяцев – 50,0% (2 из 4). У больных в III группе клинический результат в госпитальном периоде достиг – 75,7% (28 из 37), через 1
месяц – 71,4% (25 из 35) и спустя 6 месяцев – 69,9% (24 из 35). В связи с небольшим количеством больных с IIБ (n = 8 ) и III (n = 4) степенью ишемии конечности, разница не является статистически значимой (р > 0,1).
На основании анализа непосредственных и отдаленных результатов (1 и 6
месяцев) в исследуемой группе больных мы считаем, что на клинический успех
эндоваскулярных вмешательств оказывают влияние следующие факторы: наличие сахарного диабета, изолированное поражение артерий голени и исходная
степень ишемии. Так же определено, что возраст больного и объем эндоваскулярных вмешательств не оказывает влияния на клинический результат баллонной ангиопластики артерий голени в отдаленном периоде наблюдения.
В отдаленном периоде наблюдения выполнены 4 (8,2%) ампутации
нижних конечностей по поводу критической ишемии. В госпитальном периоде
частота сохранения конечности составила 95,7%, через месяц 93,6% и через 6
месяцев – 91,3% (р < 0,05). Кривая сохранения конечности (n = 49)
представлена на графике № 1.
19
График № 1.
Кривая сохранения конечности (n = 49).
%
99
97,9%
95,7%
97
95
93,6%
93
6 м.
91
91,3%
89
(р <
«Kaplan-
87
85
1м
Meier»
4м
0,05)
5м
6м
Месяцы
Как видно на графике большинство ампутаций произведено в течении
первого месяца наблюдения после эндоваскулярных вмешательств.
К моменту окончания исследования скончались
3 (6,1%) пациента.
Основными причинами смерти являлись ишемическая болезнь сердца и острое
нарушение мозгового кровообращения. Выживаемость больных в отдаленном
периоде наблюдения представлено на графике № 2.
20
График № 2.
Кривая выживаемости пациентов (n = 49).
100
%
98
96
98,0%
95,9%
94
93,8%
91,7%
92
90
89,5%
87,4%
88
86
6 м.
85,3%
84
«Kaplan-Meier»
82
80
1м
4м
5м
6м
Месяцы
Как видно из анализа кривой Каплан-Мейера, выживаемость пациентов в
госпитальном периоде была равна – 93,8%, через 1 месяц – 89,5% и 6 месяцев –
85,3% (р < 0,06).
В.Осложнения.
В нашей группе больных после эндоваскулярных вмешательств в 7,3%
(10/137) наблюдениях были отмечены осложнения различной степени тяжести,
которые представлены в таблице № 3. Осложнения не потребовали помощи сосудистых хирургов и были коррегированы с использованием эндоваскулярной
техники.
21
Таблица № 3.
Осложнения, возникшие после эндоваскулярных вмешательств.
Осложнения
Тромбоз артерии
n
%
6
4,4
Выраженная гемодинамически значимая диссекция 3
2,2
интимы
Разрыв артерии
1
0,7
Итого
10/137
7,3
Тромбоз артерии после ЭВ был в 6 (4,4%) случаях: задняя большеберцовая артерия – 2 случая, передняя большеберцовая артерия – 1, тромбоз подколенная артерия (при работе на артериях голени) в – 2 случаях, малоберцовая артерия – 1 и тромбоз тибиоперонеального ствола – 1.
Тромбоз передней большеберцовой артерии возник во время БА тибиоперонеального ствола и задней большеберцовой артерии.
Причина тромбоза не вполне понятна, так как он произошел в неоперированной артерии. Наиболее вероятной причиной следует считать перекрытие
устья ПББА во время БА ТПС, что привело к замедлению кровотока в ПББА на
фоне наличия выраженного диффузного поражения передней большеберцовой
артерии. Однако данное осложнение не сопровождалось ухудшением клиники,
компенсация кровотока произошла за счет вмешательства на артериях: стентирование ПБА, реканализация БА ТПС и ЗББА.
В одном наблюдении тромбоз МБА произошел после реканализации ее в
дистальной порции протяженностью 10 см. Причина на наш взгляд связанна с
необходимостью восстановления просвета сосуда на большом протяжении и
неудовлетворительным состоянием дистального артериального русла.
После удачной баллонной ангиопластики проксимальной и средней порций задней большеберцовой артерии из интраоперационного доступа через артериотомическое отверстие одноименной артерии в ретроградном направлении
мы попытались выполнить ангиопластику той же артерии, но уже в антеград22
ном направлении на стопе. В результате развился тромбоз артерии в дистальной порции. После тромбэктомии из зоны тромбоза в антеградном направлении
катетером “Фогарти” 3 мм кровоток на стопе был восстановлен. Однако в раннем послеоперационном периоде пульсация на задней большеберцовой артерии
ослабла, появилась клиника прогрессирующей острой ишемии, возможности
для проведения экстренной операции не было и, в итоге, пришлось ампутировать конечность на уровне голени.
Следующий тромбоз возник после реканализации и стентирования задней
большеберцовой артерии. Для стентирования использовался коронарный стент
– CYPHER 2.25x33 мм, который был установлен в средней порции задней
большеберцовой артерии. Причиной осложнения, послужила миграция стента в
проксимальном направлении. В послеоперационном периоде проводилась антикоагуляционная терапия с хорошим клиническим результатом.
Эндоваскулярные вмешательства на передней большеберцовой артерии в
двух случаях привели к тромбозу подколенной артерии.
В одном случае
осложнение произошло при прохождении выраженного стеноза дистальной
порции передней большеберцовой артерии. В другом случае произошел одновременный тромбоз подколенной артерии и тибиоперонеального ствола. В результате этих осложнений появилась клиника острой ишемии конечности. По
поводу чего выполнена реолитическая тромбэктомия с помощью комплекса
“Angiojet” из подколенной артерии. В результате магистральный кровоток в
подколенных артериях был адекватно восстановлен.
Диссекция бляшки после баллонной ангиопластики окклюзионностенотических поражений берцовых артерий произошла только в трех случаях
(2,2%). Больным выполняли повторное раздувание баллона в зоне диссекции,
но уже с длительной экспозицией (1-2 минуты). При контрольной ангиографии
просвет артерий во всех случаях был адекватно восстановлен. В послеоперационном периоде без отрицательной динамики.
Разрыв артерии произошел у одного больного (0,7%) после баллонной ангиопластики диффузного стеноза МБА. Осложнение произошло в результате
23
технической ошибки (БА ветви МБА) оперирующего хирурга. Осложнение
представлено на рисунке № 41.
На ангиограмме определяется экстравазальное контрастирование в области начальной порции малоберцовой артерии, что говорит о разрыве стенки артерии. Осложнение привело к тромбозу малоберцовой артерии на всем протяжении. Так как ишемия конечности не нарастала, на этом решено было остановиться.
При изучении частоты осложнений при ЭВ определено, что в группе
больных с 2Б степенью ишемией осложнения БА встречаются гораздо реже 1 из
23 – 4,4%, чем в группе с критической ишемией 9 из 114 – 7,9%. Наличие сахарного диабета в нашем исследовании также увеличивало частоту осложнений
БА артерий голени. В группе больных с диабетической ангиопатией частота
осложнений выше 6 из 70 – 8,6%, чем без него 4 из 67 – 6,0%.
Таким образом, по нашим данным при проведении ЭВ при окклюзионностенотических поражениях артерий голени имеется потенциальная опасность
возникновения таких осложнений, как тромбоз, разрыв стенки артерии, диссекция бляшки. Вероятность осложнений возрастает с расширением показаний к
ЭВ, недооценкой факторов риска, методическими нарушениями и погрешностями в проведении ангиопластики.
24
ВЫВОДЫ
Баллонная ангиопластика как отдельное вмешательство, так и в со-
1.
четании с реконструктивными сосудистыми операциями – высокоэффективный
и малотравматичный метод восстановления проходимости артерий голени при
их окклюзионно-стенотических поражениях.
Баллонная ангиопластика артерий голени показана при:
2.

2Б степени ишемии и критическим резервом ходьбы при условии
наличия локальных поражений (< 2 см) независимо от их характера, но с обязательным наличием сохраненных путей оттока;

критической ишемии (при этом баллонная ангиопластика является
операцией выбора).
Основными критериями успеха баллонной ангиопластики артерий
3.
голени являются:

выбор оптимального эндоваскулярного доступа;

использование специального инструментария для работы на артериях
голени;

использование режима “Roadmap”

адекватная внутриартериальная медикаментозная терапия.
4.
Факторы, неблагоприятно влияющие на ближайшие и отдаленные
результаты баллонной ангиопластики:

протяженность поражения более 5см;

локализация поражения в передней большеберцовой артерии;

наличие сахарного диабета.
5.
Факторы, неблагоприятно влияющие на клинический результат
операции:

наличие сахарного диабета;

изолированное поражение артерий голени;

критическая ишемия.
6.
Применение эндоваскулярных вмешательств при окклюзионно-
стенотических поражениях артерий голени приводит к восстановлению прохо25
димости артерий в 94,9% наблюдений, через 6 месяцев клинический успех сохраняется у 71,0% больных, а число сохраненных конечностей достигает 91,3%.
7.
Баллонная ангиопластика является альтернативным методом вос-
становления проходимости окклюзионно-стенотических поражений артерий
голени и методом выбора у больных с тяжелой сопутствующей патологией и
высоким риском потери конечности.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1.
Обязательным
условием
баллонной
ангиопластики
окклюзионно-
стенотических поражений артерий голени у больных с 2 Б степенью
хронической ишемии нижних конечностей являются короткие (< 5 см)
поражения и обязательно сохраненные пути оттока. При критической ишемии
поражение артерий голени является прямым показанием к баллонной
ангиопластике.
2.
Оптимальным доступом при восстановлении проходимости окклюзион-
но-стенотических
поражений
артерий
голени
является
чрескожный
трнспоплитарный антеградный.
3.
При возникновении осложнения баллонной ангиопластики в виде выра-
женной гемодинамически значимой диссекции интимы рекомендуем использовать повторное раздувание баллона с длительной экспозицией, но в идеале это
прямое показание к стентированию.
4.
Баллонную ангиопластику окклюзионно-стенотических поражений арте-
рий голени необходимо выполнять с помощью специального инструментария.
5.
Ангиографический режим «Road-map» значительно облегчает прохожде-
ние проводником окклюзионно-стенотических поражений артерий голени.
26
СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
1. Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Золкин В.Н., Магомедов Ш.Г., Богатырёв М.М-Б. Роль эндоваскулярных вмешательств в лечении полисегментарных поражений // Материалы городской научно-практической конференции. –
187.М.:НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского, – 2006. – С.17-18.
2. Шиповский В.Н., Золкин В.Н., Магомедов Ш.Г. Баллонная ангиопластика на артериях подколенно-берцового сегмента // Тезисы докладов 18-ой международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Внедрение высоких технологий в сосудистую хирургию и флебологию» – 2007. – С.241.
3. Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Магомедов Ш.Г. Эндоваскулярные
вмешательства на артериях подколенно-берцового сегмента // Тезисы 11-ой
ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистой хирургии им.
А.Н.Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых «Сердечно-сосудистые заболевания». – 2007. – С.105.
4. Шиповский В.Н., Золкин В.Н., Магомедов Ш.Г. Эндоваскулярные вмешательства на артериях подколенно-берцового сегмента // Тезисы докладов 7-й
межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы
интервенционной радиологии» – 2007. – С.106.
5. Шиповский В.Н. Магомедов Ш.Г. Баллонная ангиопластика артерий голени // Третий Российский съезд интервенционных кардиологов. – 2008. – С.18.
6. Шиповский В.Н., Магомедов Ш.Г., Курбанов Р.В. Баллонная ангиопластика артерий голени // Тезисы докладов 8-й межрегиональной научнопрактической конференции. «Актуальные вопросы интервенционной радиологии». – 2008. – С.70.
7. Шиповский ВН, Золкин ВН, Магомедов Ш.Г., Максимов Н.В. Эндоваскулярные вмешательства на артериях бедренно-подколенного сегмента.// Ангиология и сосудистая хирургия. 2008. том 14; - № 3; - С. 45 – 52.
27
8. Шиповский ВН, Золкин ВН, Магомедов Ш.Г. Баллонная ангиопластика
артерий голени// Диагностическая и интервенционная радиология. 2008, том 2;
- № 4; - С 55 – 63.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В ДИССЕРТАЦИИ
АИ – ангиографическое исследование
БА – баллонная ангиопластика
БПШ – бедренно-подколенное шунтирование
БТШ – бедренно-тибиальное шунтирование
ГБ – гипертоническая болезнь
ДИ – диссекция интимы
ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс
ТсрО2 – транскутанное напряжение кислорода
ИБС – ишемическая болезнь сердца
СМН – сосудисто-мозговая недостаточность
ИМ – инфаркт миокарда
СД – сахарный диабет
ПБА – поверхностная бедренная артерия
ПоА – подколенная артерия
ПББА – передняя большеберцовая артерия
ЗББА – задняя большеберцовая артерия
ТПС – тибиоперонеальный ствол
МБА – малоберцовая артерия
УЗДГ – ультразвуковая допплерография
ДС – дуплексное сканирование
ХИНК – хроническая ишемия нижних конечностей
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭВ – эндоваскулярные вмешательства
ХОЗАНК – хронические облитерирующие заболевания артерий нижних
конечностей.
28