Льготина Анастасия Владимировна

На правах рукописи
Льготина Анастасия Владимировна
“ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ПОСТИНЪЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У
БОЛЬНЫХ НАРКОМАНИЕЙ”
14.00.27 – хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2007
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Российский государственный медицинский
университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Научный руководитель
доктор медицинских наук, профессор
Алексей Павлович Чадаев
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Александр Николаевич Афанасьев,
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
доктор медицинских наук, профессор
Николай Алексеевич Кузнецов
Российский государственный медицинский университет
Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Российский Университет Дружбы Народов»
Защита диссертации состоится “29” октября 2007 года в 14.00 на заседании диссертационного совета К 208.072.04 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.
Автореферат разослан “17” сентября 2007 года
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор
Хрипун А.И.
Актуальность проблемы
Мировая статистика свидетельствует о неуклонном и повсеместном росте числа больных, страдающих наркоманией. Проблема наркомании и в России
является чрезвычайно актуальной, представляя серьезную угрозу здоровью
населения, экономике страны, социальной сфере и правопорядку.
За последние годы число таких больных возросло в 8 − 13 раз [Кошкина
Е.А.,1998; Погосов А.В., Ракицкий Г.Ф., 2000; Янзинов В.В., 2002; Скарзов А.В.,
2003; Takahashi T.A., 2003].
По данным правоохранительных органов за неполный 2006 год количество наркоманов в России составило около 4 млн. человек (стенограмма интернет-конференции с президентом РФ Путиным В.В., 2006).
С проблемой наркомании и ее последствий сталкиваются медицинские
работники всех специальностей, в том числе и хирурги, поскольку использование различных путей введения нестерильных наркотиков, изготовленных с
нарушением правил асептики привело к значительному росту инфекционных и
сосудистых постинъекционных осложнений наркомании [Беребицкий С.Я.,1999;
Яжик С.И., 2000 и др.], четкая классификация которых до сих пор отсутствует,
не изложены особенности их клинического течения, до конца не разработаны
рациональные методы лечения, снижающие частоту рецидивов гнойного воспаления и сокращающие сроки пребывания пациентов в стационаре.
Цель работы
Изучить особенности клинического течения гнойно-септических
постинъекционных осложнений у больных наркоманией и разработать принципы лечения этих осложнений.
Задачи исследования
1. Провести анализ структуры постинъекционных гнойно-воспалительных
осложнений у пациентов с наркотической зависимостью, создать их классификацию и изучить особенности клинического течения.
2. Разработать принципы хирургического лечения, с учетом локализации,
вида и распространенности гнойного процесса. Определить показания к пластическому закрытию обширных раневых дефектов у данной категории больных.
3. Сформулировать основные положения комплексного консервативного лечения пациентов с наркотической зависимостью в общехирургическом гнойном стационаре.
4. Выявить специфику иммунологических изменений у больных с гнойновоспалительными заболеваниями, употребляющих кустарно приготовленные
наркотические смеси.
Научная новизна
1. Изучена структура заболеваемости и патогенез развития
гнойносептических постинъекционных осложнений у наркоманов, разработана их
классификация и выявлены особенности и основные закономерности клинического течения.
2. Разработаны принципы хирургического лечения гнойно-септических
постинъекционных осложнений у больных наркоманией.
3. Определена тактика лечения пациентов с тромбозом артерий верхних
конечностей при введении взвеси таблетированных препаратов.
4. Обоснована необходимость дуплексного сканирования магистральных
сосудов при локализации гнойно-воспалительного процесса в их проекции.
5. Выявлено, что ряд иммунологических нарушений клеточного и гуморального иммунитета является специфичным для пациентов, страдающих наркоманией, и служит сопутствующим фактором тяжелого течения гнойного процесса
у таких больных.
Практическая значимость работы
1. Определены показания и особенности выполнения оперативных вмешательств при гнойно-воспалительных постинъекционных осложнениях у больных
наркоманией.
2. Обоснована необходимость выполнения лигирующих операций при обширных гнойных процессах с вовлечением магистральных сосудов.
3. Разработаны принципы выбора и способы закрытия обширных раневых
дефектов с учетом социально-характерологических особенностей этой категории
больных.
4. Отработан и стандартизирован метод комплексного лечения гнойносептических постинъекционных осложнений у больных наркоманией при лечении их в общехирургическом гнойном стационаре.
Внедрение в практику
Основные положения диссертации внедрены в практику отделений общей гнойной хирургии и хирургии гнойных заболеваний пальцев и кисти ГКБ №
4 г. Москвы.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации отражены в докладах на II научнопрактической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской
области (Москва, 2002г.), на 2533 заседании хирургического научного общества
г. Москвы (2002г.), на 191 заседании больнично-поликлинической секции хирургического общества Москвы и Московской области, (2002 г.), на III Всероссийской научной конференции ассоциации общих хирургов РФ с международным участием (Ростов-на-Дону – Анапа, 2005 г.), на III конгрессе московских
хирургов (Москва, 2007г.), на IV Всероссийской конференции общих хирургов с
международным участием (Ярославль, 2007 г.). Результаты исследований доложены на заседаниях кафедры общей хирургии педиатрического факультета
РГМУ (ноябрь 2003 г., декабрь 2006 г.).
Публикации
По материалам исследования опубликовано 12 научных работ, в том
числе − в центральной печати.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего
74 отечественных и 45 иностранных источников, иллюстрирована 95 рисунками,
14 таблицами и 8 выписками из истории болезни.
2
Общая характеристика пациентов
Проведенное исследование базируется на изучении результатов хирургического лечения 171 больного наркоманией с гнойно-септическими заболеваниями, развившимися как осложнение инъекционного способа введения наркотических препаратов.
Вышеуказанные 171 больной составили 1,5 % от общего количества пациентов, пролеченных в гнойных отделениях за это же время. Мужчин было 109
(63,8 %), женщин − 62 (36,2%). Возраст больных колебался от 15 до 47 лет, из
них большинство составили лица от 26 до 35 лет (53,7%). Количество наркоманов с гнойно-септическими осложнениями, находящихся на стационарном лечении ежегодно увеличивается на 0,6% (2001 г.) – 2,0% (2006 г.).
Причиной возникновения гнойного процесса у 127 из 171 пациентов
(74,2%) стали инъекции суррогатных наркотиков. Наиболее часто применялся
первитин («винт») – производное эфедрина, многоступенчатая рецептура приготовления которого для внутривенного введения включает использование красного фосфора, кристаллического йода и бензина – у 109 (63,7%) пациентов. В 3
наблюдениях (1,7%) использовался опий-сырец, обработанный уксусным ангидридом («черняшка»). В 14 случаях (8,2%) применялись модифицированные дериваты опия (морфина, кодеина, омнопона). Помимо суррогатных наркотиков 10
(5,8%) пациентов постоянно вводили себе героин. Трое (1,7%) использовали
транквилизаторы (реланимум, феназепам). Десять (5,8%) пациентов применяли
опиоид буторфанол (стадол), 18 (10,5%) больных употребляли раствор, приготовленный из таблеток коаксила. Использовали сочетание нескольких препаратов 91 наркоман (53,2%).
Стаж наркомании у обследованных нами больных варьировал от 2 до 12
лет. Не работали 87 (50,8%) больных, 12 пациентов (7,0%) имели судимость.
Для внутривенного введения наркотика, как правило, пациенты использовали стерильные одноразовые шприцы, но при коллективном употреблении
наркотиков зачастую применяли один шприц на всех, а как растворитель – венозную кровь, слюну или кипяченую воду.
Таким образом, наиболее частые причины воспалительных постинъекционных осложнений у больных наркоманией − несоблюдение правил асептики
при выполнении инъекции (нестерильные инструменты, нестерильный препарат); неправильная техника введения; агрессивная структура вводимого препарата.
Большинство больных, употреблявших первитин и все пациенты с героиновой зависимостью до поступления в стационар использовали постоянный
режим инъекций: 0,5 – 1,0 г препарата один раз в 2-4 суток, поэтому требовали
от медперсонала отделения сохранения кратности введения наркотического препарата. Мы неоднократно выявляли несанкционированное введение наркотика
пациентами в стационаре (препарат приносили родственники или друзьянаркоманы). У 18 (10,5%) больных развилась клиника абстиненции, проявлявшаяся в лабильном поведении, мышечных болях, ощущении дискомфорта. Все
пациенты без исключения в послеоперационном периоде требовали для себя
обезболивания наркотическими анальгетиками.
3
У 98 (60,5%) из 171 пациентов были выявлены сопутствующие заболевания, причем парентеральные инфекции – у 74 больных (43,2%). У 18 из них
(10,5%) определены маркеры как гепатита В, так и гепатита С, четверо больных
(2,4%) имели сочетание ВИЧ – инфекции и гепатита В. У двух ВИЧинфицированных пациентов (1,2%) отмечалась клиника манифестирующего
СПИДа, сопровождавшаяся слабостью, анемией, лейкоцитопенией, вирусной
пневмонией. У 26 (15,8%) наркоманов выявлен аллергический дерматит, у 9
(5,3%) – пневмония, у 4 (2,4%) – сифилис. У 23 (13,5%) пациентов обнаружено
несколько сопутствующих заболеваний одновременно.
Сепсис диагностирован у 4 (2,4%) пациентов при наличии постинъекционного очага гнойного воспаления и двух (или более) симптомов синдрома системной воспалительной реакции. Тяжесть состояния пациентов с сепсисом оценивали по шкале «SOFA».
У 144 (84,2%) выявлены гнойно-воспалительные заболевания мягких
тканей, возникшие как осложнения при внутривенном введении наркотика. Это
абсцессы – 58 наблюдений (34,0%), флегмоны выявлены у 77 (45,0 %), воспалительные инфильтраты – у 6 (3,5%), инфицированные колотые раны, осложненные лимфангоитом – у 3-х наркоманов (1,7%).
У 46 пациентов (26,9%) выявлены различные сосудистые постинъекционные осложнения с признаками воспалительного процесса различной степени выраженности. Кроме того, у 113 наркоманов (66,0%) имели место облитерированные, вследствие хронического тромбофлебита, поверхностные вены
предплечий и голеней.
Методы обследования больных
Помимо общего обследования пациентов, на базе основных положений,
разработанного нами протокола и характеристики гнойного очага, пациентам
проводились следующие инструментальные методы обследования: ЭКГ,
рентгенография грудной клетки, УЗИ брюшной полости, эхокардиография сердца для исключения или подтверждения эндокардита в В-режиме (обычный метод двухмерной эхографии с серошкальным изображением) и М- режиме на аппарате LOGIQ 400; дуплексное ангиосканирование артерий при наличии признаков аневризмы магистрального сосуда (пульсация инфильтрата, наличие шума «волчка» над ним). Лабораторные методы обследования включали: анализ
крови на ВИЧ, Hbs-ag, HCV-ag, RW, микробиологическое исследование раневого отделяемого и крови для верификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам. Лабораторные методы изучения иммунитета
проведены в отделе активации иммунитета ГНЦИ иммунологии Росздрава РФ,
заведующий – д.м.н., профессор Р.И. Атауллаханов. Характеристика иммунных
изменений включала в себя состояние клеточного и гуморального иммунитета.
Иммунный статус изучен нами у 16 больных наркоманией (9,4%) с различной локализацией гнойного процесса в возрасте от 15 до 36 лет (основная
группа). Для контроля созданы 2 группы по 10 человек в каждой – пациенты с
гнойной хирургической инфекцией, не употреблявшие наркотики и здоровые
доноры. Количественная и качественная характеристика лимфоцитов оценивалась при помощи метода иммунофлуоресценции с моноклональными антитела4
ми. Зрелые цитолитические CD8+ маркеры Т-лимфоцитов и натуральных киллеров определяли по содержанию внутриклеточного перфорина методом проточной лазерной цитофлюорометрии. Фагоцитарную активность нейтрофилов периферической крови оценивали по интенсивности фагоцитоза меченых флюоресцеином бактерий E.coli.
Уровень иммуноглобулинов IgG, IgM определяли турбодиметрическим
методом.
Критериями для оценки ближайших и отдаленных результатов лечения
явились сроки лечения в стационаре, функция конечности и эстетическое состояние тканей в зоне имевшегося гнойника. Данные для анализа отдаленных результатов лечения получали либо при письменном, либо телефоном опросе, а та
обследовании пациентов, приглашенных на амбулаторный прием.
Локализация гнойного процесса, возникшего как осложнение инъекции у
наркоманов, зависела от стажа наркомании и сосуда, используемого для инъекции (табл. 1). При невозможности введения препарата в подкожные вены, в связи с развитием хронического тромбофлебита с последующей облитерацией пациенты использовали внутримышечное введение наркотика в ягодицу, бедро,
плечо.
Таблица 1.
Локализация гнойного процесса в группе обследованных больных.
Количество наблюдений
Локализация гнойника
Абсолютное
(%)
число
Верхняя конечность
Плечо
14
(8,2 %)
Предплечье
19
(11,1 %)
Кубитальная ямка
21
(12,3 %)
Аксиллярная ямка
1
(0,6 %)
Кисть
56
(32,7 %)
Всего:
111
(64,9 %)
Нижняя конечность
Бедро
30
(17,5 %)
Голень
7
(4,1 %)
Стопа
10
(5,8 %)
Всего:
47
(27,4 %)
Шея
3
(1,9 %)
Ягодичная область
10
(5,8 %)
Итого:
171
( 100 %)
Для больных наркоманией характерно позднее обращение за медицинской помощью, несмотря на быстрое прогрессирование гнойного процесса, у 17
(9,9%) из них произошло самопроизвольное вскрытие постинъекционных гнойников. Быстрее всего воспалительный процесс развивался при использовании
первитина, в среднем через 4 суток после инъекции уже формировался гнойный
5
очаг. По нашему мнению, это связано с тем, что помимо фактора бактериального обсеменения большую роль в возникновении и развитии воспалительного
процесса имеют разнообразные компоненты, входящие в состав первитина, которые вызывают химический ожог тканей и местные аллергические реакции, что
не характерно для инъекций других наркотиков.
По результатам анализа локализации и клинического течения, нами
предложена следующая рабочая классификация постинъекционных осложнений
у больных наркоманией:
Классификация гнойно-септических постинъекционных осложнений у
больных наркоманией*
I Местные
(в зоне введения наркотика)
II Отдаленные (на протяжении)
(вне зоны введения наркотика)
1) поверхностные
а) инфицированные
колотые раны
б) гранулемы
в) трофические язвы
г) тромбофлебит
поверхностных вен
д) лимфангоит
с вовлечением
магистральных сосудов
а) формирование ложной
аневризмы
б) развитие флеботромбоза
и /или
в) лимфостаза
1) ишемия конечностей
2) ТЭЛА
3) бакэндокардит
4) сепсис
5) аллергические реакции
2) глубокие
без вовлечения
магистральных сосудов
комбинированные
поражения
а) абсцессы
б) флегмоны
в) лимфаденит
*Гнойно-септические постинъекционные осложнения могут сопровождаться проявлением
фонового заболевания – абстинентным синдромом, наркотическим опьянением, либо передозировкой наркотического препарата.
6
Клинические особенности постинъекционных осложнений
Следы от инъекций − инфицированные колотые раны, специфические
рубцовые изменения, локальная гиперпигментация, в сочетании со следами свежих инъекций и множественными экхимозами были нами обнаружены в 100%
наблюдений и могут служить косвенным признаком внутривенной наркомании.
Типичная локализация рубцов и следов инъекций характерна – на тыле кистей,
предплечьях, передних и боковых поверхностях голеней, боковых поверхностях
шеи, грудной клетке.
Мы наблюдали (в 37% случаев) множественное поражение кожи в виде
гнойно-некротических язв после введения раствора таблетированных препаратов в подкожные вены. Особенно характерны эти изменения для инъекции раствора измельченных таблеток коаксила. Это были длительно не заживающие, с
незначительным перифокальным воспалением, округлые язвы, размерами 0,5-1,0
см, глубиной до 0,3-0,4 см с ровными краями, дно которых выполнено фибрином.
Клиника постинъекционного гнойного воспаления мягких тканей
проявляется болезненным инфильтратом в зоне инъекции с разлитой гиперемией кожи над ним, отеком окружающих тканей, положительным симптомом
флюктуации. В центре инфильтрата у 23 (13,5 %) пациентов определялся выраженный в той или иной степени некроз кожи, либо след инъекции в виде инфицированной точечной колотой раны. У 5 пациентов (2,9 %) в области введения
препарата отмечался локальный сквозной некроз кожи. Однако у 12 (7,0 %) пациентов в зоне инъекции наркотика нами были выявлены абсцессы подкожной
клетчатки конечностей без характерной для воспалительного процесса гиперемии кожи и локальной гипертермии. В этих случаях пальпаторно в месте гнойника имелся безболезненный инфильтрат, но часто определялся симптом флюктуации. В сомнительных случаях выполняли диагностическую пункцию, при которой получали гной. Характерно, что эти пациенты вводили себе, как правило,
стадол и (или) баралгин. Гнойные процессы, возникшие как осложнение введения первитина, имели свои особенности. Над зоной гнойника определялся черный некроз истонченной «пергаментной» кожи. При рассечении кожи становилась видна клетчатка с участками расплавления и очагами некроза без четких
границ черного и серого цвета. Ткани были пропитаны бурой жидкостью с резко
выраженным бензиновым запахом. В послеоперационном периоде формировались новые участки некрозов тканей, что требовало выполнения повторных
некрэктомий.
У 10 пациентов (5,8 %) был выявлен тромбофлебит поверхностных вен
проксимальнее места инъекции. По ходу сосуда формировался болезненный
плотный инфильтрат с умеренной гиперемией кожи над ним. Следует отметить,
что этот вид поражения вены был характерен для лиц, относительно недавно
начавших инъекции наркотика.
Постоянная травматизация вены и рецидивирующий тромбофлебит
приводят в дальнейшем к ее облитерации. Вена при этом определяется в виде
плотного инфильтрата, спаянного с кожей. Кожа над ним инфильтрирована, ги7
перпигментирована, с синюшным оттенком. Наркоманы называют такие изменения «железная дорога».
У пациентов с длительным стажем инъекционной наркомании (больше 5
лет) на фоне хронического тромбофлебита подкожных вен нижних конечностей
формировались трофические, длительно незаживающие язвы небольших размеров (0,3−1,0 см), с поражением всей глубины кожи и ее гиперпигментацией. Периодически происходило воспаление зоны изъязвления и кровотечение из язв.
При множественных повторяющихся инъекциях в вены верхней конечности развивался стойкий отек кисти, предплечья и плеча. Этот феномен, называемый
«опухшей рукой» или синдромом Абеля, специфичен для наркоманов и является
разновидностью лимфодемы, образующейся из-за склерозирующего действия
наркотиков на лимфатические сосуды. Мы наблюдали подобные изменения у 12
(7,0 %) пациентов.
В 2 (1,2%) случаях развился острый тромбоз общей бедренной вены.
Поскольку пациенты пользовались этой локализацией для инъекции в течение 46 месяцев, то формировался наружный венозный свищ (по терминологии
наркоманов – «колодец», «шахта», «пробойник»), инфицирование которого и
было пусковым фактором в развитии тромбоза
У 22 пациентов (12,9 %) были выявлены тромбозы артерий плеча,
предплечья и пальцев кисти. Данное осложнение характерно для наркоманов,
употребляющих растворы таблетированных антидепрессантов и анальгетиков
(коаксил, баралгин, стадол) внутривенно. Для инъекции пациенты использовали подкожные и глубокие вены верхней конечности. Во всех случаях попадание
препарата в артерию (плечевую – у 6 пациентов, локтевую – у 8-ми, лучевую – у
6, межпальцевые – у 2-х) было случайным.
В начальный момент введения препарата больные отмечали чувство
«провала» иглы, жгучую боль, иррадиирущую затем в дистальные отделы конечности. Выраженный болевой синдром вынуждал наркомана прекращать инъекцию и обращаться за медицинской помощью. Местная симптоматика соответствовала острой ишемии. Нарушение чувствительности пальцев проявлялось
или гиперестезией, или анестезией и даже отсутствием тактильных ощущений.
Активные и пассивные движения в пальцах и кисти были резко ограничены изза болей и отека. Пульсация на лучевой артерии отсутствовала у 4 больных.
Местное течение заболевания у данных больных зависело от начала адекватной терапии после инъекции наркотика. Мы выделили три варианта течения
заболевания. Первый вариант – полное восстановление функции кисти – у 13
(59,1 %) больных. Второй вариант течения заболевания выявлен у 8 человек
(36,4 %), которые поступили в отделение спустя 10-24 часов после инъекции. У
этих пациентов в течение 10-12 суток отмечалось сохранение отека на предплечье и кисти, с его постепенным уменьшением и формированием ограниченных
некрозов пальцев или дистальных отделов кисти. У одного пациента (4,6 %) при
третьем варианте течения ишемии некроз кисти прогрессировал, переходя на
предплечье, что привело в дальнейшем к ампутации конечности. Срок от момента инъекции наркотика до поступления в стационар был свыше 72 часов.
8
Ультрасонографическое исследование сосудов и мягких тканей в динамике позволяло констатировать уменьшение отека на предплечье, что по времени совпадало с формированием демаркационной зоны некроза. Патологии глубоких вен в это время у этих больных выявлено не было, а при визуализации артерий определялся резкий обрыв их контура либо на уровне проксимальных отделов фаланг, либо дистальной или средней трети кисти.
После курса консервативной терапии (дезагреганты, антикоагулянты,
спазмолитики) при отсутствии признаков прогрессирования ишемии или формирования гнойного процесса, пациентов выписывали на амбулаторное лечение.
Комбинированные гнойные осложнения у больных наркоманией связаны с поражением магистральных артерий и формированием одного из самых
грозных инъекционных осложнений – их ложной аневризмы с разрывом и развитием обширных гнойных процессов в мягких тканях. Клинически настораживающими моментами в развитии этого осложнения могут быть анамнестические
указания на появление чувства жжения и резкой болезненности при очередной
инъекции в бедренную или подмышечную вену, пульсация инфильтрата, наличие «шума волчка» над ним. Минимальный объем исследования у таких больных должен включать тщательный сбор анамнеза, пальпацию, аускультацию патологического очага и ультрасонографическое исследование. При исследовании
серой шкалы УЗИ выявляли слепо заканчивающийся мешок, исходящий из артерии, что подтверждало диагноз ложной аневризмы. При дуплексном сканировании определялась полость ее с ритмичным кровотоком. Сосудистый этап операции таким больным в экстренном порядке был выполнен сосудистыми хирургами.
Результаты иммунологического обследования
В группе больных употреблявших наркотики имело место уменьшение
количества Т-лимфоцитов в 1,9 раза по сравнению с нормой, тогда как у больных с гнойным процессом, но не принимавших наркотики их количество
уменьшалось лишь в 1,4 раза (Р< 0,03). Количество Т-хелперов у наркоманов
было в 1,8 раза ниже, тогда как у больных с гнойными заболеваниями, но не
употреблявших наркотики, наблюдали некоторое увеличение количество супрессоров, что свидетельствует о начавшемся аутоиммунном процессе у наркоманов. Количество В-лимфоцитов в основной группе было больше, чем в контрольных (Р<0,05), что свидетельствует о В-клеточной активации.
У больных наркоманией была угнетена реакция бласттрансформации на
Т- и В- митогены, было установлено достоверное повышение уровня IgM и IgG
по сравнению с контрольными группами, что свидетельствует о выраженности
не только гнойного процесса, но и активности сопутствующих вирусных инфекций.
Выявленные нарушения иммунного статуса у больных наркоманией
объясняют одну из причин длительного течения воспалительного процесса и частые рецидивы гнойного воспаления.
Хирургическое лечение постинъекционных гнойных осложнений
Установленный диагноз острого гнойного воспаления у больных наркоманией является показанием к экстренной операции. В первые сутки от момента
9
поступления в стационар были оперированы 135 (78,9 %) пациентов. Характер и
количество хирургических вмешательств, выполненных у пациентов, приведен в
таблице 2.
Таблица 2.
Виды и количество выполненных операций.
Операция
Разрез, некрэктомия, дренирование,
-в том числе с наложением дренажнопромывной системы
Этапные некрэктомии*
Наложение вторичных швов
Аутодермопластика, в том числе
- полнослойным кожным лоскутом
- расщепленным кожным лоскутом
Дерматотракция
Ампутация пальцев кисти на уровне средних
фаланг
Ампутация пальцев кисти на уровне основных
фаланг
Лигирование поверхностной бедренной артерии
Ампутация плеча на уровне средней трети
Экзартикуляция бедра
Лигирование плечевой артерии
Всего:
Количество наблюдений
144
62,3 %
19
51
5
6
4
2
4
8,2 %
22,0 %
2,2 %
2,7 %
1,8 %
0,9 %
1,8 %
3
1,3 %
5
2,2 %
8
3,4 %
1
1
3
231
0,4 %
0,4 %
1,3 %
100 %
* у 15 пациентов выполнено несколько операций.
Двадцати семи (15,8 %) пациентам на первом этапе было проведено консервативное лечение, однако течение заболевания у 8 (4,7 %) из них потребовало
повторной госпитализации для выполнения плановой операции после формирования сухой гангрены пальцев кисти.
По поводу абсцессов было прооперировано 58 больных (33,9 %) по общепринятой методике. Разрезы проводили над полостью гнойника с вовлечением в
них и иссечением, по возможности, всех имеющихся некрозов и ран. Некрэктомию выполняли с иссечением стенок абсцесса в пределах здоровых тканей, которые определяли по виду подкожно-жировой клетчатки и активной кровоточивости. Рану промывали растворами антисептиков. У 39 пациентов (67,2 %) операция была завершена тампонированием раны марлевыми салфетками с антибактериальными мазями на водорастворимой основе. Девятнадцати (32,8 %)
больным с локализацией гнойного процесса на тыле и ладонной поверхности
кисти было выполнено наложение дренажно-промывной системы с использованием тонких (d 0,3 см) перфорированных полихлорвиниловых трубок, и кожных
швов на раны. У 7 из этих пациентов (36,8 %) послеоперационный период про-
10
текал благоприятно, раны зажили первичным натяжением. В двенадцати случаях
(63,2 %) раны нагноились и велись в дальнейшим открыто.
Из 171 больных 77 наркоманов (45,0 %) были оперированы по поводу
постинъекционных флегмон различной локализации. В 7 случаях (9,1 %) в связи
с развитием анаэробного процесса были выполнены широкие разрезы с иссечением некротизированной подкожно-жировой клетчатки, фасций и мышц в пределах здоровых тканей. После некрэктомии и санации, раны всегда вели открыто.
Отличительной особенность гнойных процессов у больных наркоманией
является склонность к затяжному течению заболевания. Для адекватной санации
вновь формирующихся некрозов, 15 (19,5 %) пациентам на следующий день после операции выполнили этапную некрэктомию. Неоднократные повторные
некрэктомии выполняли в дальнейшем 12 пациентам, в том числе четыре − шести больным, три – трем, две – трем. У 54 наркоманов удалось ограничиться одной некрэктомией.
Десяти пациентам (12,9 %) при небольших объемах поражения и отсутствия признаков анаэробной инфекции были наложены дренажно-промывные
системы и первичные швы на рану. Однако у трех (30,0%) из них выявили прогрессирование воспаления, что вынудило вернуться к открытому ведению ран, а
семеро (70,0 %) в связи с развитием абстинентного синдрома самовольно удалили дренажи и покинули стационар на 2-3 сутки послеоперационного периода.
Таким образом, наложение дренажно-промывной системы и первичных
швов на рану у больных с наркоманией признано нами нецелесообразным,
прежде всего по социальным показаниям.
Принципы оперативного лечения комбинированных поражений
При комбинированных поражениях хирургическое лечение выполнено
8-ми (4,7 %) пациентам с обширными анаэробными флегмонами, развившимися
как осложнение разрыва инфицированной ложной аневризмы поверхностной
бедренной артерии и трем (1,8 %) пациентам с глубокими флегмонами плеча в
сочетании с разрывом ложной аневризмы плечевой артерии.
Прогноз лечения и исхода заболевания во многом определяется объемом
предоперационного обследования. Патология сосудов, обнаруженная только в
процессе экстренного вмешательства в трех случаях привела к гибели больных
от профузного кровотечения. Считаем при указанной локализации гнойновоспалительных процессов ультразвуковое исследование обязательным. При
признаках развития ложной аневризмы в операционную бригаду включался сосудистый хирург. Интраоперационно выявляли обширную флегмону, с большим
количеством (до 500 мл) жидкого гноя и инфицированной крови. Подкожная,
межфасциальная клетчатка и фасции были полностью лизированы. Мышцы были частично некротизированы, серого цвета, отечны.
В условиях выраженного гнойного воспаления, тотального поражения
подкожно-жировой клетчатки, фасций и мышц, реконструктивное вмешательство на сосудах считали нецелесообразным, а ограничивались перевязкой сосуда
проксимальнее и дистальнее места разрыва. Того же мнения придерживаются
Куликова А.Н., 2000 г.; Arora S., 2001 г.; Behera A.,2003.
11
Принципы оперативного лечения острой ишемии верхних конечностей после внутриартериального введения взвеси психоактивных веществ
Лечение начинали с консервативной терапии в течение 10-12 суток дезагрегантами, антикоагулянтами, спазмолитиками. При облитерации периферических вен в 8 случаях для этой цели установили подключичный катетер. Использовали реоплиглюкин, пентоксифиллин, гепарин, папаверин. Комплексная терапия включала так же антибиотики широкого спектра действия, витаминотерапию, физиотерапию и раннюю ЛФК. Местно использовали полуспиртовые повязки с ежедневной их сменой.
При уменьшении отека, купировании болевого синдрома, отсутствии
признаков гнойно-воспалительного процесса и признаков прогрессирования
некроза больных выписывали из стационара до формирования демаркации (2-3
недели). У 13 (59,1 %) больных достигнут положительный эффект от консервативной терапии с восстановлением функции пальцев и кисти. При повторной
госпитализации после четкого отграничения некроза через 17-22 суток, 8 пациентам была выполнена плановая ампутация на разных уровнях пальцев кисти.
Одному пациенту с ишемией III Б степени была выполнена ампутация плеча на
уровне нижней трети. Экстренные хирургические вмешательства в объеме ампутации возможны при развитии влажной гангрены на фоне ишемии III Б − III В
степени.
Методы закрытия послеоперационных ран
Закрытие ран после вскрытия гнойных постинъекционных процессов у
больных наркоманией – серьезная клиническая проблема. Помимо наложения
вторичных швов у 5 больных (3,4%) и дерматотракции у 44 (30,5%), 6-ти больным (4,6%) выполнили свободную кожную пластику, в том числе двум расщепленным, а 4-м – полнослойным кожным лоскутом. Из особенностей течения послеоперационного периода у наркоманов после свободной кожной пластики
нужно отметить достаточно длительное приживание лоскута, склонность к формированию на нем краевых и поверхностных некрозов. Эти осложнения, с
нашей точки зрения, обусловлены сниженной иммунологической реактивностью.
Общая терапия у больных наркоманией с постинъекционными гнойносептическими осложнениями
В комплексе лечения гнойных постинъекционных осложнений у наркоманов общая терапия является необходимой составляющей, такой же важной,
как и хирургическое вмешательство. Особое внимание приходится уделять купированию боли в послеоперационном периоде, а так же состояниям, связанным
с злоупотреблением психоактивными веществами.
Адекватное обезболивание в послеоперационном периоде ненаркотическими анальгетиками у наркоманов практически невозможно. Эффективным
является использование нестероидных противовоспалительных средств – индометацина, диклофенака, вольтарена, которые обладают не только противовоспалительным, но и обезболивающим эффектом. Из опиоидных анальгетиков обосновано использование трамала (трамадола гидрохлорида) в суточной дозе не более 400-600 мг.
12
При специфических явлениях, сопутствующих развитию абстинентного
синдрома проводили симптоматическую детоксикационную инфузионную терапию (гемодез, тиопентал натрия, форсированный диурез). Пациенты получали
антидепрессанты (амитриптилин в суточной дозе до 150-200 мг), транквилизаторы (фенозепам, фенибут в среднесуточных дозах), нейролептики (тиаприд − оказывает антидофаминергическое действие, назначается внутрь по 0,2−0,4 г в сутки с постепенным снижением дозы, аминазин в/м – в разовой дозе 150 мг, но не
более 1г в сутки), антиконвульсанты (конвулекс в суточной дозе 600 мг). Назначение специфической терапии осуществляли после консультации психоневролога. Лечение 3 и 4 фазы абстиненции (Н.И. Пятницкая, 1994 г.), на фоне гнойного
процесса проводили в отделении интенсивной терапии, при возможности – с переводом в специализированные клиники.
При работе с наркоманами, как с потенциальным источником инфицирования вирусами гепатитов В, С, ВИЧ, пристальное внимание следует уделять
защите медперсонала.
Результаты лечения
Летальность. Из 171 больного наркомана в стационаре умерло восемь
(4,6%), семеро из них были оперированы по поводу обширных анаэробных
флегмон. В шести случаях из восьми летальный исход был обусловлен значительной распространенностью гнойного процесса, характером флоры и сопутствующей патологией.
Непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения.
Следует отметить, что пациенты - наркоманы стремятся покинуть стационар как
можно раньше, до снятия швов и формирования послеоперационного рубца. Из
58 больных, оперированных по поводу абсцессов, 17(29,3%) самовольно покинули стационар в первые трое суток после операции. У 41 пациента средняя
продолжительность госпитализации составила 8,0 ± 2 койко-дня. В группе оперированных по поводу флегмон с неосложненным течением (51 пациент) семеро
(13,7 %) также покинули стационар в первые трое суток после операции. У полностью пролеченных в стационаре 44 больных средняя продолжительность госпитализации составила 15±2,7 койко-дня.
Оценка отдаленных результатов у наркоманов так же затруднена из-за
характерологических и социальных особенностей. Из 163 выписанных пациентов спустя 7 месяцев 75 больных (46,0 %) были потеряны для оценки отдаленных результатов, из-за смены места жительства или отказа от осмотра.
Из 88 пациентов, которым удалось собрать катамнез, спустя 7−18 месяцев после операции умерло 34 человека (38,6 %) из-за осложнений основного
заболевания (передозировка и отравление психоактивными препаратами), один
пациент (1,1 %) погиб от СПИДа. Из оставшихся 54 больных 9 (16,6 %) стали
инвалидами II группы из-за выполненных ампутаций конечностей. Двенадцать
больных (22,2 %) в течение 10 месяцев после выписки из стационара перенесли
повторные оперативные вмешательства по поводу постинъекционных гнойных
процессов иной локализации в иных лечебных учреждениях. У 33 пациентов
(61,1 %) отмечены хорошие функциональные и эстетические результаты лече13
ния, из них только 12 (22,2 %) – не употребляют наркотические препараты в течение 6 месяцев и более.
Выводы
1.
Прогрессивно увеличивается количество пациентов с гнойносептическими постинъекционными осложнениями, развившимися на фоне
наркомании. Это гнойно-воспалительные процессы мягких тканей (73,2 %
наблюдений), вен (7,4 %) и артерий (19,8 %). Генерализация воспалительного
процесса приводит к развитию сепсиса в 2,4% случаев и бактериального эндокардита правых отделов сердца – в 1,8% наблюдений. Причины развития этих
осложнений − приготовление препаратов для инъекций в антисанитарных условиях, использование нестерильных шприцов, нарушение техники внутривенных
инъекций, плохое качество вводимых суррогатов из-за агрессивных средрастворителей.
2. Клинические проявления гнойно-септических постинъекционных
осложнений мягких тканей у наркоманов имеют свои особенности. Локализация
гнойников соответствует проекции поверхностных вен, либо крупных магистральных сосудов, причем кожные поражения (гиперпигментация, язвы, расчесы, следы инъекций, рубцы по ходу облитерированных вен) настолько специфичны, что могут служить косвенным признаком наркомании. У 7,4% пациентов
гнойный процесс протекает на фоне нормальной температуры, без классических
местных признаков воспаления. Типичны многофокусность гнойных процессов,
их специфический внешний вид, зависящий от вида наркотика характерно и
наличие самопроизвольно вскрывшихся гнойных очагов. После операции часто
возникают рецидивы гнойного воспаления с формированием новых очагов
некроза, нередко наблюдается длительное заживление ран и развитие лимфодемы. Типично сочетание общих симптомов воспаления с проявлениями наркомании (абстинентным синдромом или наркотическим опьянением).
3. Острый тромбоз артерий и ишемия тканей верхних конечностей, вплоть до
развития гангрены − наиболее частое сосудистое осложнение у больных наркоманией, использующих для инъекций кустарно изготовленные взвеси таблетированных препаратов (коаксила).
4. При длительных инъекциях наркотических препаратов наиболее тяжелые
изменения вен – это тромбоз общей бедренной вены. Самое грозное поражение
артерий − образование ложной аневризмы с ее инфицированием и разрывом.
5. Гнойный процесс на фоне наркомании вызывает значительные сдвиги в
гуморальном и клеточном звеньях иммунитета, − повышение уровня Влимфоцитов, Т-супрессоров, снижение количества Т-лимфоцитов в целом и Тхелперов, что требует адекватной медикаментозной коррекции.
Практические рекомендации
1. После вскрытия гнойника и выполнения радикальной некрэктомии у больных наркоманией целесообразно открытое ведение ран в связи с существующими у них особенностями течения раневого процесса и социальным статусом.
2. При гнойном процессе в проекции магистральных сосудов в алгоритм обследования необходимо включать УЗИ сосудов этой зоны и консультацию сосу14
дистого хирурга с привлечением его, при подтверждении диагноза, в хирургическую бригаду.
3. При лечении пациентов с тромбозом артерий верхних конечностей, как
осложнения внутриартериального введения взвесей таблетированных форм препаратов, необходимо придерживаться выжидательной тактики. В комплекс лечения обязательно включение дезагрегантов, антикоагулянтов, спазмолитиков,
антибиотиков широкого спектра действия, витамино- и физиотерапии и ЛФК.
Местное лечение должно включать в себя применение полуспиртовых повязок с
ежедневной их сменой. При уменьшении отека, купировании болевого синдрома, отсутствии признаков гнойно-воспалительного процесса и признаков прогрессирования некроза больные выписываются на амбулаторное лечение до
формирования зоны демаркации (2-3 недели). При повторной госпитализации
выполняется ампутация конечности с учетом демаркации с наложением первичных швов.
4. Использование пластических методов закрытия обширных раневых дефектов у наркоманов возможно только при отсутствии сопутствующих парентеральных инфекций и проявлений наркотической зависимости, поскольку после операции необходимо соблюдение определенного местного режима ведения
ран.
5. При диагностических и лечебных манипуляциях с больными наркоманией
необходимо строгое соблюдение правил безопасной работы из-за высокого риска инфицирования вирусами гепатитов В, С и ВИЧ-инфекции.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Чадаев А.П., Зверев А.А, Козлов В.Ф., Льготина А.В. // Гнойносептические осложнения у больных наркоманией. // Материалы II научнопрактической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской
области «Проблемы амбулаторной хирургии» − Москва, 2002,стр. 95-97.
2. Чадаев А.П., Зверев А.А, Козлов В.Ф., Льготина А.В. // Гнойные осложнения у больных наркоманией. // Тезисы III Всеармейской научно-практической
конференции с международным участием “Инфекция в хирургии – проблема современной медицины”. – Москва, 2002, стр. 138.
3. Льготина А.В., Гасанов М.М. // Постинъекционные гнойновоспалительные заболевания мягких тканей у больных наркоманией. // Тезисы V
международной конференции «Здоровье, труд, отдых в XXI веке (профилактика,
лечение, реабилитация в различные периоды жизни человека). – Москва, 2002,
стр. 34-35.
4. Чадаев А.П., Зверев А.А., Гасанов М.М., Льготина А.В. // Постинъекционные инфекционные осложнения у больных наркоманией. // Материалы к межрегиональной конференции «Лечение ран и раневой инфекции» и к Организационному съезду «Межрегиональной ассоциации специалистов по хирургической
инфекции» Ярославль, 2003.// Сборник тезисов под ред. Проф. А.Б. Ларичева
стр. 185-188.
5. Чадаев А.П., Зверев А.А, Льготина А.В // Постинъекционные инфекционные осложнения мягких тканей у больных наркоманией. // Тезисы междуна15
родной конференция «Хирургические инфекции: профилактика и лечение»
Москва, 2003, стр. 45.
6. Алиханов Х.А., Зверев А.А., Козлов В.Ф., Льготина А.В. // Особенности
иммунного статуса у больных гнойной инфекцией на фоне наркомании. // Материалы научно-практической конференции врачей России, сборник тезисов,
Тверь, 2003, стр. 53.
7. Льготина А.В., Чадаев А.П., Зверев А.А. // Постинъекционные осложнения у больных наркоманией. // Материалы I Республиканской научнопрактической конференции хирургов «Актуальные проблемы хирургической
службы республики Тыва» // Кызыл, 2004, стр. 106-112.
8.
Чадаев А.П., Зверев А.А, Козлов В.Ф., Льготина А.В. // Особенности
клиники и течения постинъекционных осложнений у больных наркоманией. //
Тезисы III всероссийской научной конференции ассоциации общих хирургов РФ
с международным участием. // Ростов-на-Дону − Анапа, 2005, стр. 160-161.
9. Чадаев А.П., Зверев А.А, Льготина А.В. // Острая постинъекционная
ишемия верхних конечностей у больных наркоманией // Актуальные вопросы
хирургии. // Сборник научно-практических работ, посвященных 90-летию кафедры общей хирургии Ростовского ГМУ. // Ростов-на-Дону, 2006, стр. 447-449.
10. Чадаев А.П., Алексеев М.С., Гармаев А.Ш., Льготина А.В..// Кожная
пластика при гнойных постинъекционных осложнениях у больных с наркоманией. // Тезисы VI Всеармейской международной конференции «Инфекции в хирургии мирного и военного времени». // Москва, 2006 г. стр.38.
11.
Чадаев А.П., Зверев А.А., Льготина А.В., // Особенности течения раневого процесса у больных с наркоманией с гнойными постинъекционными
осложнениями. // Материалы IV всероссийской конференции общих хирургов с
международным участием и пленумом проблемной комиссии «Инфекция в хирургии» Ярославль, 2007, стр.222.
12.
Чадаев А.П., Зверев А.А., Климиашвили А.Д., Льготина А.В. // Особенности клинических проявлений гнойно-септических постинъекционных
осложнений у больных наркоманией. // Российский Медицинский Журнал, №4,
2007 г., стр. 9-12.
16