Стрессовые факторы и психические расстройства у больных

На правах рукописи
Стукало Анна Васильевна
СТРЕССОВЫЕ ФАКТОРЫ
И ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
У БОЛЬНЫХ ФОНИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ
14.01.06 – психиатрия (медицинские науки)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2011
Работа
выполнена
в
Федеральном
государственном
учреждении
«Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Научные руководители:
доктор медицинских наук
Вельтищев Дмитрий Юрьевич
кандидат медицинских наук
Романенко Светлана Георгиевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Станислав Викторович Иванов
кандидат медицинских наук
Ольга Сергеевна Антипова
Ведущая
организация:
исследовательский
Министерства
ГБОУ
медицинский
здравоохранения
ВПО
«Российский
университет
и
имени
социального
национальный
Н.И.
развития
Пирогова»
Российской
Федерации.
Защита диссертации состоится «7» декабря 2011 г. в 14.00 часов на
заседании
Диссертационного
государственном
учреждении
совета
Д
208.044.01
«Московский
при
Федеральном
научно-исследовательский
институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д.3.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ
«МНИИП» Минздравсоцразвития России по адресу: г. Москва, ул. Потешная,
д. 3.
Автореферат разослан «01» ноября 2011 г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета,
доктор медицинских наук,
профессор
Т.В.Довженко
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Актуальность исследования
Голосовые расстройства (ГР) часто выявляют у больных, обращающихся к
оториноларингологу. По данным различных эпидемиологических исследований
распространенность ГР среди взрослого населения в течение жизни составляет от 15
до 29% (Roy N. et al., 2004).
На основании наличия или отсутствия органических повреждений голосового
аппарата ГР подразделяют на органические и функциональные, которые, в свою
очередь, в зависимости от степени выраженности нарушений голоса делят на афонии
и дисфонии (Дмитриев Л.Б. и др., 1990; Василенко Ю.С., 2002; Лаврова Е.В., Коптева
О.Д., Уклонская Д.В., 2006; Perello J., 1962).
В этиопатогенезе ГР наряду с профессиональным фактором повышенной
голосовой нагрузки, существенную роль отводят психотравмирующим и
характерологическим факторам (Рябченко А.Т., 1964; Moses P.J., 1954; Freidl W. et al.,
1989; Aronson A.E., 1990; House A., Andrews H.B., 1990; Baker J., 1998; Roy N., Bless
D.M., 2000; Lauriello M. et al., 2003). В этой связи ГР часто сопутствуют психические
расстройства, преимущественно тревожно-депрессивного спектра, имеющие
наибольшую связь с психотравмирующими факторами. Тревожные и депрессивные
расстройства нередко выявляют среди пациентов, как с функциональными, так и с
органическими ГР (Галиуллина Л.К., 2003 - от 63,5 до 85,9%, , Mirza N. et al., 2003 –
от 7,1 до 63,6%, Willinger U. et al., 2005 – 57%). По данным ряда исследователей
выраженные варианты депрессивных расстройств преобладают при органических ГР
(Mirza N. et al., 2003), в то время как при функциональных ГР они могут носить
маскированный характер. В этой связи, в исследовании психических расстройств в
фониатрической практике большое внимание уделяют связи стрессовых факторов и
характерологических особенностей пациентов (Рябченко А.Т., 1964; Aronson A.E. et
al., 1966; Gerritsma E.J., 1991; Roy N. et al., 2000; Mirza N. et al., 2003), во многом
определяющей закономерности формирования как психических расстройств, так и
динамики ГР.
Несмотря на значительное число работ, многие аспекты ГР остаются
малоизученными,
требуют
целостного
психопатологического,
клиникопсихологического и оториноларингологического анализа, для разработки стратегии
комплексного лечения пациентов, страдающих ГР и различными психическими
расстройствами, относимых преимущественно к расстройствам тревожнодепрессивного спектра (РТДС).
Цель исследования
Выделение вариантов психических расстройств и провоцирующих стрессовых
факторов у пациентов с ГР органического и функционального генеза на основании
клинико-психопатологического
и
клинико-психологического
анализа
для
определения дифференцированных подходов диагностической и терапевтической
тактики.
3
Задачи исследования
1. Определить частоту встречаемости психических расстройств среди
пациентов фониатрической практики на основании скрининга.
2. Установить значимость профессионального стрессового фактора,
связанного с повышенной голосовой нагрузкой, в развитии ГР и психических
расстройств.
3. Определить варианты психотравмирующих факторов, предшествующих
развитию ГР и психических расстройств.
4. Изучить структуру личностной аффективности у больных с ГР и
психическими расстройствами.
5. Выделить варианты РТДС на основании особенностей формирования
тревожной
и
депрессивной
симптоматики
в
связи
с
воздействием
психотравмирующих факторов у пациентов с ГР.
6. Установить
взаимосвязь
выделенных
вариантов
психических
расстройств с различными формами ГР.
7. Разработать дифференцированную тактику лечения пациентов с ГР в
зависимости от вариантов психических расстройств.
Научная новизна исследования
Впервые проведено исследование, основанное на анализе стрессовых и
психотравмирующих факторов, психопатологических особенностей динамики
психических расстройств, клинико-психологической структуры личностной
аффективности у больных с ГР. Установлена высокая частота встречаемости
психических расстройств, относимых преимущественно к РТДС у больных
фониатрической практики. Определена структурно-динамическая взаимосвязь
вариантов психических расстройств и типа аффективности с различными ГР,
позволившая
разработать
дифференцированную
терапевтическую
тактику
психофармакологическими препаратами психических расстройств у больных с ГР
органического и функционального генеза.
Практическая значимость исследования
Выявление высокой частоты встречаемости психических расстройств, а
также роли провоцирующих и предрасполагающих факторов в их развитии у
больных фониатрической практики свидетельствует о необходимости проведения
психопатологической и клинико-психологической диагностики аффективных и
соматоформных расстройств у больных с ГР. С учетом полученных результатов
разработан комплексный психопатологический и клинико-психологический подход
к диагностике психических расстройств у больных с ГР, на основании которого
разработаны
рекомендации
по
проведению
дифференцированной
психофармакотерапии препаратами различных фармакологических групп.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанные в результате диссертационного исследования принципы
комплексного
клинико-психопатологического
и
клинико-психологического
обследования пациентов с ГР функционального и органического генеза,
направленные на улучшение диагностики и лечения психических расстройств и
нарушений голоса, внедрены в практику работы отдела микрохирургии гортани и
4
фониатрии ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии»
Департамента здравоохранения города Москвы, отделения фониатрии Поликлиники
восстановительного лечения №2 Департамента здравоохранения города Москвы.
Положения, выносимые на защиту:
1. Психические расстройства, преимущественно РТДС и соматоформные
расстройства широко распространены среди больных с ГР, как функционального,
так и органического генеза.
2. Структура психических расстройств зависит от предрасполагающих и
провоцирующих психотравмирующих факторов.
3. Индивидуальное восприятие психотравмирующих факторов с
формированием вариантов психических расстройств зависит от личностного
предрасположения, определяющегося типом аффективности.
4. Структура и динамика психических расстройств имеет взаимосвязь с
формированием определенных нозологических форм ГР.
5. Терапевтическая тактика при психических расстройствах у больных с
ГР определяется как психопатологической структурой состояния, так и
личностными особенностями (типом аффективности).
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 194 страницах и состоит из введения, 4 глав, заключения,
выводов, приложений и списка литературы. Библиографический указатель включает
136 источников, из них отечественных – 61, зарубежных – 75. Работа иллюстрирована
34 таблицами и 21 рисунками.
Публикации и апробация результатов исследования
Апробация диссертации проведена на совместном заседании проблемной
комиссии
«Клинико-патогенетические
проблемы
психиатрии»,
отделения
расстройств аффективного спектра с группой исследования депрессий ФГУ
«МНИИП» Минздравсоцразвития России «22» июня 2011 г. Результаты исследования
отражены в 5-ти печатных работах, в том числе в 2-х изданиях, рекомендованных
ВАК России.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование проводилось на базе отдела микрохирургии гортани и
фониатрии ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии»
Департамента здравоохранения города Москвы (директор – д.м.н., профессор А.И.
Крюков). Работа выполнялась в рамках научно-исследовательской программы
«Стрессовые и депрессивные расстройства при голосовых нарушениях»,
утвержденной в 2008 г.
На первом, эпидемиологическом этапе, в исследование было включено 180
пациентов с органическими (127 пациентов, 70,6%) и функциональными (53
пациента, 29,4%) ГР. Из них 142 (78,9%) составили женщины и 38 (21,1%) – мужчины
от 18 до 65 лет, со средним возрастом 44,7 и 50,7 лет, соответственно.
В основную группу для проведения клинико-психопатологического и
клинико-психологического исследования вошло 100 пациентов с ГР. 31 мужчина и 69
5
женщин, в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст - 44,9±12,7 лет). При проведении
фониатрического обследования были выделены ГР функционального (65 пациентов,
65,0%) и органического (35 пациентов, 35,0%) генеза.
В группу клинико-терапевтического анализа для разработки рекомендаций к
проведению комплексного лечения с применением психофармакотерапевтических
препаратов (флупентиксол, миансерин, сертралин, амитриптилин) вошло 23 пациента
с различными ГР. Из них 17 женщин и 6 мужчин; средний возраст – 45,7±12,5 лет;
средняя продолжительность лечения – 11,6±4,8 нед. Терапевтическая динамика
анализировалась в течение 42 дней (6 недель) с применением Шкалы тревоги
Гамильтона и Шкалы депрессии Монтгомери-Асберг. Кроме того, регистрировалась
динамика ГР: состояния голосового аппарата на основании данных
микроларингоскопии, видеоларингостробоскопии, компьютерного анализа голосовой
функции и субъективной оценки качества голосовой функции.
Критерии включения пациентов в исследование:
1. Наличие ГР органического и функционального генеза, установленного в
результате комплексного обследования голосового аппарата.
2. Информированное согласие пациента на консультацию психиатра.
3. Возраст пациентов от 18 до 65 лет.
Критерии исключения пациентов:
1. Больные с признаками тяжелого органического поражения головного
мозга, психических и поведенческих расстройств, обусловленных употреблением
психоактивных веществ.
2. Больные с параличами и парезами гортани, этиология которых
обусловлена соматическими/неврологическими расстройствами или травматическими
поражениями.
В исследовании использованы следующие методы:
1. Скрининговая диагностика – Госпитальная шкала тревоги и депрессии
(HADS), используемая для выявления частоты встречаемости тревожных и
депрессивных расстройств среди пациентов с ГР. Методика состоит из двух подшкал
включающих по семь вопросов, выявляющих депрессию (HADS-D) и тревогу (HADSA), соответственно. Интерпретация результатов проводилась на основании
суммирования баллов по отдельным подшкалам: ≤ 7 баллов соответствует норме, 8-10
баллов – субклинически выраженная, ≥ 11 баллов - клинически выраженная тревога и
депрессия. Результат более 8 баллов, полученный по одной или обоим подшкалам
требовал дальнейшего клинико-психопатологического обследования (Андрющенко
А.В., Дробижев М.Ю., Добровольский А.В, 2003; Zigmond A.S., Snaith R.P., 1983).
Стандартизация данных о пациентах, включенных в скрининговый раздел,
проводилась с использованием, специально разработанной для данного исследования
карты, в которой фиксировались пол, возраст, данные о профессиональной занятости,
семейном положении, наличии соматических заболеваний.
2. Оценка функции голосового аппарата с диагностикой ГР
функционального и органического генеза включала: 1. анализ анатомических и
физиологических условий реализации акта голосообразования; 2. изучение
анатомических и физиологических условий реализации акта голосооформления; 3.
6
оценку акустического продукта – результата совместной деятельности
голосообразующей и голосооформительной частей голосового аппарата. Комплексная
диагностика ГР проводилась сотрудниками МНПЦ оториноларингологии:
руководителем отделения, к.м.н. С.Г.Романенко, в.н.с., к.м.н. О.Г. Павлихиным, м.н.с.
Е.В. Лесогоровой, м.н.с. В.С. Яковлевым.
3. Диагностика психических расстройств проводилась с применением
критериев МКБ-10.
4. Клинико-психопатологический метод: для анализа характера и
выраженности
психотравмирующих
ситуаций
использовалась
специально
разработанная «Карта оценки психотравмирующих ситуаций и непосредственных
реакций», включающая оценку психотравмирующих ситуаций по их содержанию,
длительности, завершенности. Кроме того, применялась «Психопатологическая
шкала оценки структуры расстройств тревожно-депрессивного спектра», содержащая
38 пунктов, характеризующих структуру тревожного, тоскливого и апатического
синдрома, а также стрессовой, астенической, дисфорической и соматоформной
симптоматики.
5. Клинико-психометрический метод: включал оценку выраженности
тревожных и депрессивных расстройств, уровня переживаемого стресса,
эффективности кратковременного курса терапии с помощью следующих шкал:
Шкала влияния жизненных событий IES-R (Weiss, Marmar, 1997), Шкала восприятия
стресса PSS-10 (Cohen S., Kamarck T., Mermelstein R., 1983), Шкала тревоги
Гамильтона (Hamilton Anxiety Scales HAM-A) (Hamilton M., 1959), Шкала депрессии
Монтгомери-Асберг (MADRS) (Montgomery S.A., Asberg M.A., 1979).
6. Для субъективной оценки качества голоса и влияния ГР на социальное
функционирование пациентов применялся Индекс степени голосового расстройства
(Koschkee, 1993) и Головой профиль (Koschkee, 1996).
7. Клинико-психологический метод: применялся для определения типа
личностной аффективности, оценки когнитивных функций: памяти, концентрации
внимания, мышления, а также значимости психотравмирующих событий. Методики:
«Непосредственное запоминание 10 слов» (Лурия A.P., 1962); опосредованного
запоминания при помощи пиктограмм (Лурия A.P., 1962; Лонгинова С.В.,
Рубинштейн С.Я., 1972; Драгунская Л.С., 1976; Херсонский Б.Г., 1988; Рубинштейн
С.Я., 2004); проективная методика дополнения «неоконченные предложения»
(Ковина Т.Е. и соавт., 1996); рисуночный тест Вартегга (Бурлачук Л.Ф., Морозов
С.М., 1989); методики «Исключение лишнего» (Рубинштейн С.Я., 2004); «Простые
аналогии»; «Сложные аналогии» (Рубинштейн С.Я., 2004); «Классификация
предметов» (Зейгарник Б.В., 1962).
Клинико-психологическая диагностика проводилась совместно с научным
сотрудником
отделения
стрессовых
расстройств
ФГУ
«МНИИП»
Минздравсоцразвития России О.Б. Ковалевской.
8. Клинико-статистический метод: применялся для обработки данных при
помощи программного пакета «SPSS 16.0» с использованием параметрических и
непараметрических методик.
7
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Скрининг РТДС у больных с ГР
В результате скрининга 180 больных с ГР с применением Госпитальной
шкалы тревоги и депрессии (HADS) у 104 пациентов (57,8%) сумма баллов по одной
и/или обеим из подшкал составила >8, что свидетельствовало о высокой вероятности
наличия РТДС. Средний возраст пациентов данной группы составил 46,4 года,
соотношение мужчин и женщин: 1:4,1. Соотношение функциональных и
органических ГР составило 1:2,5. У 27 больных (26,0%) профессия была связана с
повышенной голосовой нагрузкой, при этом более половины из них (15 больных,
55,6%) являлись преподавателями средних и высших учебных заведений. При
использовании границы патологических результатов тревожной и/или депрессивной
подшкал >11, выделена группа больных, имевших наибольшую вероятность наличия
РТДС, которая составила 25,6% (46 больных) от общего числа обследованных.
Группа больных, имевших промежуточные значения подшкал от 8 до 10 баллов,
составила 32,2% (58 больных) от общего числа обследованных больных.
При сравнении групп пациентов с ГР функционального и органического
генеза статистически значимых различий получено не было. Как и в общей
скрининговой выборке в обеих группах (HADS >8 и HADS ≥11) преобладали
органические ГР (70,2% и 71,7%, соответственно), что свидетельствовало об
отсутствии различий в частоте встречаемости РТДС. У38 (59,4%) больных с
функциональными и 19 (55,9%) с органическими ГР, сумма баллов по одной или
обеим из подшкал HADS составила >8. При детальном рассмотрении групп с
различными показателями по шкале HADS были выявлены некоторые особенности.
Повышенные показатели подшкал HADS (>8 баллов) наблюдались у пациентов со
всем спектром патологии голосового аппарата, с преобладанием у больных
хроническим ларингитом (32,8%), новообразованиями (17,3%) и дискинезиями
гортани (24,1%). В то время как максимальные показатели тревоги и/или депрессии
(>11 баллов) были выявлены только у пациентов с определенными ГР: хронический
ларингит (50,0%) узелки голосовых связок (13,1%) и афония (28,3%).
Таким образом, результаты скрининга показали высокую частоту
встречаемости РТДС, как при органических, так и функциональных ГР. Выявлена
неоднородность структуры РТДС: наиболее представленный, тревожный вариант,
включающий более трети от всех обследованных пациентов (65 больных, 36,1%),
тревожно-депрессивный (33 больных, 18,3%), и наименьший по численности – с
депрессивной симптоматикой (6 больных, 3,3%) (рис. 1).
8
Рисунок 1. Частота встречаемости тревожной, депрессивной и смешанной тревожнодепрессивной симптоматики в подгруппах HADS (%)
Клинико-психопатологические особенности психических расстройств у больных
с ГР
В соответствии с критериями МКБ–10 проведена психопатологическая
диагностика психических расстройств у 100 пациентов, страдающих ГР, вошедших в
основную группу. У всех больных при случайном отборе пациентов, давших согласие
на консультацию психиатра, были выявлены психические расстройства. При этом
результаты скрининга (HADS) тревожных и депрессивных расстройств в данной
группе были сопоставимы с результатами группы скрининга. У 58 (58,0%) пациентов
основной группы сумма баллов по одной и/или обеим из подшкал HADS составила
>8.
Оценивалась структура, выраженность, а также продолжительность
психических расстройств (табл. 1).
9
Таблица 1. Психические расстройства (МКБ-10) у больных с ГР
Диагноз МКБ-10
N
%
Длительность
Me
1я; 3я
квартиль
13,0
7,5;
14,8
12,0
5,3;
24,0
48,0
24,8;
159,0
90,0
60,0;
264,0
96,0
51,0;
180,0
1,0
0,8;
2,0
3,0
1,0;
4,0
24,0
12,0;
72,0
26,0
4,0;
48,0
36,0
36,0;
36,0*
120,0
78,0;
264,0
60,0
14,3;
141,0
Депрессивный эпизод легкий
4
4
Депрессивный эпизод умеренный
13
13
Рекуррентное депрессивное расстройство,
текущий депрессивный эпизод легкий
Рекуррентное депрессивное расстройство,
текущий депрессивный эпизод умеренный
Дистимия
6
6
24
24
16
16
Расстройство адаптации
7
7
Неврастения
3
3
ГТР
7
7
Паническое расстройство
2
2
Обсессивно-компульсивное расстройство
1
1
Шизотипическое расстройство
17
17
Всего:
100
100
Сопутствующие расстройства:
Соматоформная дисфункция ВНС
12
12
48,0
Ипохондрическое расстройство
18
18
78,0
Диссоциативное
(конверсионное)
расстройство
Обсессивный синдром в рамках РТДС
7
7
27,0
7
7
72,0
Умеренное когнитивное расстройство
61
61
72,0
24,0;
147,0
45,0;
126,0
1,0;
48,0
24,0;
120,0
25,5;
174,0
* единичный случай.
При сравнении длительности психических и ГР было выявлено, что их
продолжительность имела прямую корреляционную связь (р0,001), но длительность
психических расстройств была существенно больше длительности ГР, как
органического, так и функционального генеза. Причем в большинстве случаев
(87,0%) начало психического расстройства предшествовало или совпадало с началом
ГР, а у 53 больных (53,0%) ГР развивались на фоне психических расстройств
длительностью более года.
В целом, в обследованной группе больных доминировали РТДС: легкие и
умеренные депрессивные эпизоды (47,0%), чаще всего (63,8%) имеющие
10
рекуррентное течение. Достаточно часто диагностирована дистимия (16,0%) и
шизотипическое расстройство с тревожным или депрессивным синдромом (17,0%).
Расстройства адаптации, связанные в своем развитии с травмирующим фактором
соматического заболевания в виде ГР, встречалось достаточно редко, так же как и
генерализованное тревожное расстройство (ГТР), диагностировано лишь у 7
пациентов (7,0%). Соматоформные расстройства, включая соматоформную
дисфункцию вегетативной нервной системы, ипохондрию и диссоциативное
расстройство были диагностированы в качестве сопутствующих РТДС синдромов и
выявлялись более чем у трети от всех обследованных (37,0%). Кроме того, у 7
больных (7,0%) в структуре РТДС наблюдался обсессивно-компульсивный синдром.
У значительной части пациентов (61,0%) выявлено умеренное когнитивное
расстройство (УКР).
Распределение психических расстройств в группах больных с органическими
и функциональными ГР было различным. При ГР функционального генеза наиболее
часто встречались легкие и умеренные депрессивные эпизоды в рамках
рекуррентного депрессивного расстройства (38,5%), а также шизотипическое
расстройство с тревожной и/или депрессивной симптоматикой (20,0%). В 8 случаях
(12,3%) наблюдался обсессивный синдром как при изолированном обсессивнокомпульсивном расстройстве, так и в рамках других РТДС. В группе больных с ГР
органического генеза преобладали единичные депрессивные эпизоды (легкие и
умеренные) и дистимия (28,6% и 20,0%, соответственно). ГТР значимо чаще
выявлялось в группе пациентов с органическими ГР (14,3% против 3,1%, p<0,05).
Паническое и обсессивно-компульсивное расстройство диагностированы только у
пациентов с функциональными ГР. Диссоциативное расстройство преобладало в
группе функциональных ГР (9,2% против 2,9%, соответственно, p<0,05). Частота
встречаемости ипохондрического расстройства несущественно различалась в группах
функциональных и органических ГР (18,5% и 17,1%, соответственно), в то время как
соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы преобладала в группе
пациентов с функциональными ГР (13,8% против 8,6%, p<0,5). При этом содержание
сверхценных ипохондрических переживаний при органических ГР было значительно
шире, чем при функциональных, и выходило за рамки нарушений голоса. В целом,
установлено, что соматоформные расстройства наиболее характерны ГР
функционального генеза.
Психопатологический анализ структурных особенностей РТДС у
обследованных больных, проведенный с учетом типа доминирующего аффекта
(Вертоградова О.П., 1980) и соответствующего синдрома, выявил преобладание
тревожного синдрома у большинства больных (64,0%), при этом в 7,8% тревога имела
дисфорический оттенок. Тоскливый синдром доминировал в 30,0% случаев.
Апатический синдром доминировал лишь в 6,0%. Как в группе органических, так и
функциональных ГР было выявлено преобладание доминирующего тревожного
синдрома (71,4% и 60,0%, соответственно). Тоскливый синдром был представлен в
22,9% при органической и в 33,8% - при функциональных ГР. Доминирующий
апатический синдром в обеих группах имел наименьшую представленность (5,7% и
6,2%, соответственно). При сопоставлении различных ГР было установлено, что для
11
афонии и навязчивого кашля в наибольшей степени характерен тоскливый синдром, в
то время как для функциональной дисфонии и ларингоспазма – тревожный; при
гранулемах гортани в большинстве случаев выявлен доминирующий тревожный
синдром; для рецидивирующих папилломатозов гортани в равной степени характерен
тоскливый и тревожный синдром, в то время как для парезов и параличей гортани –
исключительно тревожный синдром (p0,5) (табл. 2).
Анализ представленности и выраженности компонентов аффективных
синдромов выявил их структурную сложность. При доминировании тревожного
синдрома, как правило, присутствовали менее выраженные тоскливый и апатический
компоненты, таким образом, были выделены тревожный (37,0%), тревожнотоскливый (19,0%), тревожно-апатический (3,0%), дисфорический (4,0%) и дисфороапатический (1,0%) варианты. При доминировании тоскливого синдрома наряду с
тоскливым вариантом (8,0%), были определены сложные по своей структуре
состояния: тоскливо-тревожный (19,0%) и тоскливо-апатический (3,0%) варианты.
Тревожный вариант РТДС несколько чаще выявлялся среди пациентов с
органическими ГР, чем с функциональными (45,7% и 32,3%, соответственно, p<0,5), в
то время как тоскливо-тревожный преобладал в группе пациентов с
функциональными ГР (23,1% и 11,8%, p<0,5).
С учетом вариантов РТДС было выявлено, что для афонии в большей степени
характерен тоскливо-тревожный вариант, для функциональной дисфонии и
ларингоспазма – тревожный (p0,5). При гранулеме гортани чаще определялся
тревожный и тревожно-тоскливый вариант РТДС, при рецидивирующем
папилломатозе гортани – тревожный и тоскливо-тревожный. У пациентов с парезами
и параличами гортани в большинстве случаев был выявлен тревожный вариант РТДС
(p0,5).
Таблица 2. Распределение доминирующих синдромов РТДС в группах
функциональных и органических ГР в абсолютных и относительных (%) величинах
ГР
афония
функциональная
дисфония
ларингоспазм
ком в горле
навязчивый кашель
гранулема гортани
парез/паралич
гортани
рецидивирующий
папилломатоз
гортани
тревожный
N
%
6
40,0
27
65,9
Доминирующий синдром РТДС
тоскливый
апатический
N
%
N
%
9
60,0
0
0,0
10
24,4
4
9,7
N
15
41
%
100,0
100,0
4
1
1
14
8
80,0
100,0
33,3
66,7
100,0
1
0
2
5
0
20,0
0,0
66,7
23,8
0,0
0
0
0
2
0
0,0
0,0
0,0
9,5
0,0
5
1
3
21
8
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
3
50,0
3
50,0
0
0,0
6
100,0
всего
Клинико-психологические особенности больных с ГР и психическими
расстройствами
Исследование
структурно-динамических
характеристик
психических
расстройств у больных с ГР проводилось с учетом типа аффективности – стабильной
12
психобиологической характеристики, определяющей клинико-патогенетические
закономерности расстройств, развивающихся в условиях психотравмирующей
ситуации, и определяющихся способом восприятия и реагирования (Вельтищев Д.Ю.,
2000; Вельтищев Д.Ю. и др., 2006; Лызлов А.В., Серавина О.Ф., Ковалевская О.Б.,
2010, 2011). Для определения типа аффективности использовался блок проективных
методик в рамках клинико-психологического раздела исследования.
Апатический тип аффективности, характеризующийся опосредованным
характером восприятия через представления, абстрактным мышлением, отсутствием
зависимости от внешних условий, которая при потере волевого контроля, становится
источником стрессовых факторов, выявлен у 60 (60,0%) обследованных больных.
Тревожный тип аффективности, характеризующийся опорой на непосредственное
восприятие, преимущественно конкретным мышлением, формальной рефлексией,
зависимостью от внешних условий и событий, которая обуславливает
индивидуальную значимость психотравмирующих факторов, в виде потери внешних
регулирующих «рамок», с развитием «стабильно нестабильных» реакций, выявлен у
22 (22,0%) больных. Тоскливый тип аффективности, которому свойственна опора на
чувственное восприятие, метафорическое мышление и выраженная рефлексия, с
преимущественно межличностным восприятием травмирующих факторов и
эндогеноморфным типом реагирования с тенденцией к рекуррентному течению,
выявлен у 18 (18,0%) больных.
При проведении анализа взаимосвязей выделенных типов аффективности с ГР
было выявлено, что для тревожного типа характерны ГР органической природы
(68,2%), в то время как для апатического и тоскливого – функциональной (75,0% и
72,2%, соответственно) (р<0,005). Для тревожного типа аффективности наиболее
характерны гранулемы и рецидивирующий папилломатоз гортани. Тоскливому типу
характерны функциональные дисфонии и афонии, апатическому - функциональные
голосовые расстройства, такие как ларингоспазм и навязчивый кашель (р<0,5) (рис.
2).
Рисунок 2. Варианты ГР при различных типах аффективности
11,1
%
тоскливый тип
аффективности
16,7
%
22,2
%
50,0
%
афония
ларингоспазм
навязчивый кашель
гранулема
папилломатоз
функциональная дисфония
ком в горле
тремор голосовых связок
парез/паралич
13
Анализ психических расстройств при разных типах аффективности у больных
с ГР показал, что тревожному типу аффективности характерно ГТР, в то время как
тоскливому в наибольшей степени – рекуррентное депрессивное расстройство и
неврастения, апатическому – шизотипическое расстройство и дистимия (p<0,05) (рис.
3).
Рисунок 3. Психические расстройства (МКБ-10) при различных типах аффективности
Анализ взаимосвязи типа аффективности и доминирующего синдрома в
структуре психических расстройств у больных с ГР показал преобладание тревожного
синдрома при всех типах аффективности, с существенной долей тоски – при
тоскливом и апатическом типах.
В ходе анализа были установлены корреляционные связи типа аффективности
с некоторыми психопатологическими симптомами и признаками. При тревожном
типе аффективности преобладала генерализованная и ситуационная тревога,
эмоциональная неустойчивость, беспокойство, ощущение общего физического
напряжения, нарушение концентрации и переключения внимания, симптомы вегетосоматической неустойчивости. Большинство из выделенных признаков обнаруживало
наличие тесной связи с экзогенными и, в частности, ситуационными факторами.
При тоскливом типе аффективности наблюдалась тоска, снижение интересов
и побуждений, болезненная психическая анестезия, ангедония, идеи малоценности и
самообвинения, ночные и ранние пробуждения, депрессивные суточные колебания,
ощущение тяжести в плечевом поясе, тяжести и давления в груди. Наиболее
характерными были признаки витальной депрессии, с характерными соматическими и
психическими
проявлениями,
нередко
скрывающимися
за
симптомами
беспредметной тревоги.
Апатическому типу аффективности свойственны следующие симптомы:
безразличие по отношению к окружающему, безразличие по отношению к себе,
раздражительность, злость, агрессивность, импульсивность, экстрапунитивные
14
обвинительные тенденции, ипохондрические фиксации, психическая анестезия. При
этом на первый план нередко выходят симптомы тревоги и дисфории.
При анализе полученных результатов можно отметить неоднородность
психопатологических проявлений РТДС в зависимости от типа аффективности.
Преимущественно это касается симптомов тревоги, так при тревожном типе
аффективности тревога носила ситуативный и генерализованный характер, при
тоскливом и апатическом – в большей степени отмечалась связь тревоги и тоски.
Умеренное когнитивное расстройство у больных с ГР и психическими
расстройствами
Различные когнитивные нарушения часто выявляют при тревожных и
депрессивных расстройствах, и именно эти нарушения во многом определяют
терапевтическую тактику. С другой стороны, нарушения голоса, как и речи, имеют
существенную
связь
с
когнитивными
дисфункциями,
поэтому
их
дифференцированная диагностика при психических расстройствах у больных с ГР
имеет особую значимость.
Клинико-психологическая
диагностика
умеренного
когнитивного
расстройства (УКР) проведена у 100 больных с ГР и психическими расстройствами,
вошедших в исследование.
У 61 (61,0%) больного выявлены различные варианты УКР, среди которых
доминировали нарушения мышления, такие как искажение процессов обобщения,
непоследовательность суждений (86,9%). Нарушения внимания выявлены у 53
больных (53,0%). Нарушения ассоциативной памяти обнаружены у 16 больных
(16,0%), механической – у 11 (11,0%).
Средний возраст группы больных с УКР составил 48,2±11,3 лет, что на 10 лет
больше среднего возраста больных без УКР (39,9±13,1). Соотношение мужчин и
женщин в группе с УКР 1:2,6. Длительность течения ГР не имела статистически
достоверных отличий, в то время как длительность психических расстройств в группе
с УКР была больше, чем в группе без УКР (p0,01). У 38 больных (62,3%) с УКР
наблюдалась отягощенность соматическими заболеваниями, причем наличие
соматических заболеваний в группе без УКР было значительно меньше (p0,1). В
частности, группа больных с УКР отличалась от основной группы по частоте
сопутствующих сердечнососудистых заболеваний, таких как артериальная
гипертония и ишемическая болезнь сердца (р0,05). Среди больных с УКР значимо
преобладали больные с функциональными ГР (43 больных, 70,5%) над больными с ГР
органической природы (18 больных, 29,5%) (p<0,05), при этом более половины из них
составляли больные с функциональной дисфонией (27 больных, 62,8%). При
распределении в зависимости от типа аффективности, выявлена достоверная
корреляционная связь УКР с апатическим типом аффективности (р0,05). УКР
достоверно чаще встречалось при тревожном и тоскливо-тревожном вариантах РТДС
(р<0,05) и чаще всего выявлялось при шизотипическом расстройстве и рекуррентном
депрессивном расстройстве. В группе с органическими ГР УКР выявлено реже (18
больных, 51,4%), чем в группе с функциональными ГР (43 больных, 66,2%). Доля
нарушений внимания и памяти была выше в группе функциональных ГР, чем в
15
группе ГР органического генеза (53,8% против 37,1% и 21,5% против 11,4%
соответственно). При анализе структуры УКР в группах с различной патологией
голоса также не было выявлено статистически значимых различий. Однако,
нарушения внимания, мышления и памяти чаще выявлялись при афониях и
функциональных дисфониях. При таких ГР как навязчивый кашель, ком в горле,
парезы и параличи гортани не было выявлено нарушений памяти. При
рецидивирующем папилломматозе гортани нарушения внимания и мышления
наблюдались в единичных случаях.
Среди нарушений мышления было выявлено искажение процесса обобщения,
в виде трудностей выделения главного признака, существенных отношений между
предметами и понятиями, трудности логического обоснования принятого решения.
Часто наблюдались случайные ошибки, когда пациенты игнорировали заданную
инструкцию и начинали «бездумную манипуляцию предметами». Большая часть
пациентов с нарушениями логического мышления были безучастны к правильности
выполнения задания, в том числе указанию на их ошибки и исправлению
неправильных решений. Несомненную трудность для больных представляла
вербализация выполнения методик, подбор слов для характеристики предметов,
обоснования принятого решения. Выявлялось нарушение критичности мышления,
проявляющееся в невозможности проверять и исправлять свои действия в
соответствии с объективными условиями. Таким образом, УКР, ведущие к
затруднению в установлении причинно-следственных связей, не распознаванию
психотравмирующих ситуаций, наряду со скудным речевым наполнением, можно
рассматривать в феноменологическом аспекте, и трактовать их вне зависимости от
происхождения в качестве сужения восприятия (М.Мерло-Понти, 1999).
Анализ психотравмирующих факторов, предшествующих ГР и психическим
расстройствам
Наряду с наследственной предрасположенностью, одним из значимых
факторов, влияющих на формирование уязвимости к влиянию психотравмирующих
факторов с развитием психических расстройств, является детская психическая травма
(Nemeroff CB, 2004; Behrendt S, Hess MM, 2004; Seifert E, Kollbrunner J, 2005;
Дрождина и др., 2011).
В результате анализа анамнестических данных более чем у половины (52
больных, 52,0%) больных с ГР и психическими расстройствами выявлена ранняя
детская депривация (смерть одного из родителей, тяжелое заболевание одного из
родителей, в том числе алкоголизм, длительная разлука с матерью в раннем детстве,
воспитание дальними родственниками, воспитание в детском доме). При этом ранняя
детская депривация встречалась чаще в группе функциональных ГР, чем в группе
органических ГР (38 больных, 58,5% и 14 больных, 40,0%, соответственно, p0,5).
Достаточно часто детская депривация встречалась в группе больных с афониями,
функциональными дисфониями, ларингоспазмом, парезами и параличами гортани.
При этом у всех больных с рецидивирующим папилломатозом гортани, вошедших в
исследование, выявлена ранняя детская депривация.
16
Хронический стрессовый фактор в виде повышенной голосовой нагрузки
отмечали менее половины (41 больной, 41,0%) всех больных, при этом частота
данного фактора практически не различалась в группах органических и
функциональных ГР (таб.3). В группе больных с повышенной голосовой нагрузкой
преобладали пациенты с функциональной дисфонией (20 больных, 48,7%) и
гранулемой гортани (9 больных, 22,5%). Несмотря на то, что существенная доля
больных отмечала наличие повышенной голосовой нагрузки, только 17 из них
(43,9%) имели голосовые профессии (преподаватели высших и средних учебных
заведений, диспетчеры, телефонисты). Остальным больным было характерно
избыточное неправильное использование голоса, несоответствующее их
потребностям и возможностям. Так, 7 больных(17,1%) (преимущественно с
функциональной дисфонией) состояли в непрофессиональных певческих коллективах
и не имели опыта постановки голоса, что способствовало ухудшению голосовой
функции, и вносило дополнительный вклад в общий дистресс.
В ходе анализа стрессовых факторов было выявлено, что ситуации
диагностики ГР с неясным прогнозом или неопределенность диагноза были значимы
для 29 (29,0%) больных. При этом в данной группе преобладали больные с
функциональной дисфонией (19 больных, 65,5%). Около половины (15 больных,
51,7%) больных отмечали повышенную голосовую нагрузку, связанную как с
профессиональной, так и непрофессиональной деятельностью и только 7 (46,7%) из
них составили пациенты с голосовой профессией. Несмотря на наличие фиксации на
проблемах с голосом, пациенты выделяли значимые психотравмирующие события, не
связанные по своему содержанию с ГР. В большинстве случаев (27 больных, 93,1%)
психическая патология предшествовала развитию ГР, а в 12 (41,4%) случаях ГР
развивались на фоне хронического психического расстройства, длительностью более
1 года. В большинстве случаев доминировали психические травмы, независимые по
своему содержанию от ГР, а нарушения голоса рассматривались больными лишь как
дополнительный фактор, усугубляющий тревожное или депрессивное расстройство.
Большинство больных (87,0%) находило временную связь между появлением
первых симптомов ГР и психотравмирующими событиями. Среди стрессовых
факторов, предшествующих возникновению ГР, доминировали длительные
психотравмирующие ситуации - конфликты внутри семьи (25,0%), служебные
конфликты (15,0%) и изменение социального статуса (13,0%). При этом семейные
конфликты, как психотравмирующие события, предшествующие развитию ГР,
наиболее часто выделяли больные, как с функциональными, так и с органическими
ГР (27,7% и 20,0%, соответственно). В то же время для больных с функциональными
ГР были актуальны служебные конфликты (21,5%), а для больных с органическими
ГР – изменение социального статуса (22,7%). Такие психотравмирующие факторы,
как тяжелая болезнь близкого человека, наблюдались только в группе больных с
функциональными ГР (7,7%). Кроме того, в данной группе в большей степени, чем в
группе органических ГР, были представлены ситуации разрыва отношений (9,2% и
2,9%, соответственно). Влияние факторов, связанных с соматическими
заболеваниями, на формирование голосовой патологии было выше в группе
органических ГР (5,7% и 1,5%, соответственно).
17
Психотравмирующие факторы, предшествующие развитию различных ГР,
отличались по своему содержанию. При афонии наиболее часто выявлены семейные
конфликты (3 больных, 20,0%), ситуации утраты и служебные конфликты (по 2
больных, 13,3%), а в 3 (20,0%) случаях стрессовый фактор отсутствовал или не был
определен. При функциональных дисфониях доминировали конфликтные ситуации в
семье и на службе (11 больных, 26,8% и 10 больных, 24,4%, соответственно).
Стрессовые факторы, связанные с соматическими заболеваниями, предшествовали
только развитию функциональных дисфоний (1 больной, 2,4%). При гранулемах
гортани было выявлено превалирование стрессовых ситуаций смены социального
статуса (6 больных, 28,5%). Стрессовый фактор отсутствовал или не был выявлен в 4
(19,0%) случаях. При парезах и параличах гортани в качестве стрессора
доминировали конфликтные ситуации в семье (3 больных, 37,5%). При
рецидивирующем папилломатозе гортани в пяти из шести случаев стрессовые
факторы (исключая раннюю детскую депривацию), предшествующие развитию ГР не
были выявлены, в связи с тем, что дебют данного заболевания приходится на ранний
детский возраст.
В большинстве случаев (95,0%) в течение 12 месяцев до начала психических
расстройств наблюдалось психотравмирующее событие или неразрешенная ситуация.
Среди них доминировали ситуации утраты (27,0%), несколько менее значимыми
были ситуации, связанные со сменой социального статуса (13,0%). В 6,0% были
выявлены стрессовые факторы, связанные с соматическим здоровьем (соматические
заболевания, хирургические операции, не связанные с голосовым аппаратом, роды и
послеродовый период).
Смерть близкого человека, предшествующая психическому расстройству,
преобладала как в группе функциональных, так и органических ГР (21,5% и 37,2%,
соответственно). При функциональных ГР у 10 (15,5%) больных выявлены
служебные конфликты, предшествующие началу психической патологии, при этом
данный стрессовый фактор отсутствовал в группе органических ГР. В группе
функциональных ГР существенно чаще, чем при органических, выявлены такие
психотравмирующие ситуации, как тяжелая болезнь близких родственников (12,3%
против 5,7%). Лишь у 5 (7,7%) (табл. 3) больных с ГР функционального генеза
стрессовый фактор, предшествующий развитию психического расстройства, не был
определен. В группе органических ГР чаще, чем функциональных, определялись
семейные конфликты (17,1% и 6,2%, соответственно) и ситуации смены социального
статуса (17,1% и 10,8%, соответственно). Влияние стрессовых факторов, связанных с
соматическими заболеваниями, не связанными с голосовым аппаратом, родами,
послеродовым периодом, на возникновение психических расстройств было выше в
группе органических ГР (8,6% против 4,6%).
Несмотря на то, что в группе функциональных ГР в качестве стрессового
фактора, предшествующего возникновению психических расстройств, доминировала
ситуация утраты, при афонии довольно часто встречались чрезвычайные ситуации с
угрозой жизни (3 больных, 20,0%), при функциональной дисфонии – ситуации,
связанные со служебными конфликтами (7 больных, 17,1%). В группе
функциональных ГР только при функциональной дисфонии в 3 случаях (7,3%) были
18
выявлены стрессовые факторы, связанные с соматическим состоянием (роды,
послеродовый период, заболевания и операции, не связанные с голосовым
аппаратом). При гранулемах гортани доминировали семейные конфликты, ситуации
утраты и ситуации, связанные со сменой социального статуса (23,8%, 19,1%, 19,1%,
соответственно). В половине случаев при парезах и параличах гортани и в пяти из
шести случаях при рецидивирующем папилломатозе гортани возникновению
психических расстройств предшествовала смерть близкого человека.
Таблица 3. Стрессовые факторы, предшествующие психическим расстройствам, в
группах органических и функциональных ГР
Стрессовый фактор, предшествующий
психическим расстройствам
голосовая нагрузка
смерть близкого человека
болезнь близкого человека
катастрофа, насилие
разрыв отношений
семейный конфликт
служебный конфликт
смена социального статуса
болезнь, роды
Органические ГР,
%
42,9
Функциональные ГР,
%
40,0
37,2
5,7
42,9
8,6
17,1
0,0
17,1
8,6
21,5
10,8
40,0
10,8
6,2
15,3
10,8
4,6
Наибольшую значимость в провокации психических расстройств у больных с
ГР имели острые, перешедшие в хронические, и хронические психотравмирующие
факторы (90,0%).
Анализ полученных данных подтвердил, что аффективные характеристики
больных определяли избирательность восприятия психотравмирующих факторов и,
соответственно, специфику реагирования. Хронические психотравмирующие
факторы преобладали при апатическом типе аффективности (53,3%), острые – при
тревожном типе (63,6%, p<0,05). При тоскливом типе аффективности в равной
степени присутствовали как острые, так и хронические психотравмирующие
факторы.
Анализ взаимосвязей вариантов психотравмирующих факторов, и
психопатологических проявлений психических расстройств с типом аффективности,
показал следующие результаты: для апатического типа, являвшегося наиболее
распространенным у больных с ГР, значимым содержанием психотравмирующих
факторов, предшествующих возникновению ГР, являлись конфликтные ситуации в
семье и на службе в связи с препятствием в достижении цели (93,3%, р0,001).
Фиксация на состоянии своего здоровья с чрезмерной озабоченностью нарушением
голоса становилась усугубляющим фактором, как психического расстройства, так и
ГР, образуя «порочный круг». Для этих больных характерно затруднение в
установлении причинно-следственных связей в отношении психотравмирующих
ситуаций, предшествующих ГР, что обусловлено как высоким уровнем нарушений
логического мышления, так и низкой способностью к рефлексии. Для тревожного
типа аффективности, учитывая такие его свойства как психобиологическая
нестабильность с зависимостью от внешних факторов, наиболее значимыми в
провокации ГР психотравмирующими факторами являлись ситуации, меняющие или
19
разрушающие внешние регулирующие рамки (90,9%, р0,001). Чаще всего
выявлялись острые факторы и острые, переходящие в хронические (63,6%, р0,05).
Невысокий уровень рефлексии не всегда позволял устанавливать взаимосвязь ГР и
психического расстройства с психотравмирующими факторами. Для тоскливого типа
аффективности значимыми психотравмирующими факторами являлись проблемы
межличностных отношений (94,4%, р0,001), а фиксация психической травмы
происходила по типу «этического конфликта».
Полученные данные подтверждают имеющиеся предположения о роли
хронического дистресса в провокации как психических расстройств, так и ГР.
Психофармакотерапия психических расстройств у больных с ГР
Для разработки дифференцированной тактики лечения психических
расстройств у больных с ГР антидепрессантами (сертралин, миансерин,
амитриптилин) и антипсихотиками (флупентиксол, сульпирид) – проводился
клинико-терапевтический анализ результатов кратковременного курса терапии у 23
пациентов.
Выбор терапевтической тактики осуществлялся в зависимости от
психопатологической структуры психического расстройства и типа аффективности:
сертралин при апатическом типе аффективности и доминирующем тревожном
синдроме, амитриптилин – при тревожном типе аффективности и тревожном
синдроме, миансерин – при тоскливом типе аффективности. Антипсихотик
флупентиксол, обладающий антидепрессивным и противотревожным свойствами,
назначался в небольших суточных дозах больным с апатическим типом
аффективности и нарушениями логического мышления.
Сертралин назначен 5 пациенткам с функциональными ГР (ср.возраст
41,6±12,7 лет). У этих больных диагностированы различные психические
расстройства: депрессивный эпизод умеренный, рекуррентное депрессивное
расстройство, текущий депрессивный эпизод легкий, дистимия, паническое
расстройство. Миансерин назначен 3-м пациенткам с функциональными ГР: афонией
и функциональной дисфонией (ср.возраст 42,0±20,5 лет). Диагностирован
депрессивный эпизод (легкий и умеренный), рекуррентное депрессивное
расстройство, текущий легкий депрессивный эпизод. Амитриптилин назначен 2-м
пациентам с ГР органического генеза (гранулема гортани, паралич гортани),
мужского пола, в возрасте 39 и 65 лет, у которых диагностирован умеренный
депрессивный эпизод. Флупентиксол назначен 11 пациентам, 2 мужчинам и 9
женщинам (ср. возраст 50,2±8,3 лет). В 8 случаях диагностированы ГР
функционального генеза (афония – 4, функциональная дисфония – 2, ком в горле – 1,
навязчивый кашель – 1 пациент), в 3 наблюдениях – органического (гранулема – 2,
парез – 1 пациент). Диагностированы следующие психические расстройства в
соответствии с МКБ-10: депрессивный эпизод легкий – 1, рекуррентное депрессивное
расстройство, текущий депрессивный эпизод умеренный – 4, дистимия – 3,
шизотипическое расстройство – 3 наблюдения. Сульпирид назначен 2-м пациентам.
Оба пациента мужчины, возраста 26 и 36 лет, с функциональной дисфонией и
рецидивирующим папилломатозом гортани. У обоих пациентов диагностировано
20
рекуррентное депрессивное расстройство, текущий депрессивный эпизод умеренной
степени тяжести.
Результаты лечения показали быстрое, в течение недели, появление
противотревожного эффекта монотерапии как антидепрессантами, так и
антипсихотиками. Антидепрессивный эффект был более отставлен: значимые
положительные изменения наступали чаще в конце первой и на 2-й неделе лечения
(р0,001) (табл. 4).
Таблица 4. Терапевтическая динамика РТДС при проведении кратковременного курса
психофармакотерапии у больных с ГР
Недели
до лечения
первая неделя терапии
вторая неделя терапии
четвертая неделя терапии
шестая неделя терапии
Шкала тревоги
Гамильтона, среднее
значение
21,4
21,3
19,6*
17,3
15,4
Шкала Депрессии
Монтгомери-Асберг,
среднее значение
26,0
25,8
23,7*
20,6
18,4
* - статистически значимое улучшение (p<0,001).
В целом, выраженная, статистически значимая редукция как тревожной, так и
депрессивной симптоматики проявлялась, начиная со второй недели терапии
(р0,001). Небольшое количество пациентов, не ответивших на терапию
(нонреспондеров) подтвердило эффективность монотерапии (табл. 5).
Таблица 5. Результаты кратковременной (6 недель) психофармакотерапии
психических расстройств у больных с ГР
Терапевтическая динамика
Шкала тревоги Гамильтона,
%
Шкала депрессии
Монтгомери-Асберг, %
Незначительная редукция(25%)
30,4
17,4
Умеренная редукция (25-50%)
Выраженная редукция (>50%)
69,6
0,0
78,3
4,3
Умеренная и выраженная редукция
(>25%)
69,6
82,6
Всего
100,0
100,0
При терапии флупентиксолом в равной степени редуцировалась тревожная и
депрессивная симптоматика, начиная со второй недели лечения (р0,01, р0,005,
соответственно). Флупентиксол был эффективен у всех пациентов с нарушением
логического мышления, кроме того, после окончания 6-ти недельного курса терапии
можно говорить об улучшении таких когнитивных функций как устойчивость и
концентрация внимания.
Параллельно анализу психической сферы оценивалась динамика ГР. Качество
голоса, клинико-функциональное состояние гортани, динамика изменения голосовой
функции подтверждена результатами объективного обследования пациентов:
видеоларингостробоскопией, микроларингоскопией, компьютерным анализом
голосовой функции, субъективной оценкой качества голоса врачом и пациентом. У 22
из 23 пациентов, прошедших курс психофармакотерапии, отмечалось значительное
21
улучшение голосовой функции. У всех пациентов с афонией появился голос, и
стабилизировалась голосовая функция. У 8 пациентов с функциональной дисфонией
отмечалось стойкое восстановление голоса. У пациентов с гранулемой гортани
отмечено снижение интенсивности перифокального воспаления, а также тенденция к
приостановке роста гранулемы, у 3 из 4 пациентов было зарегистрировано
установление стойкой ремиссии. У 2 пациентов с параличом гортани, прошедших
курс психофармакотерапии, восстановилась подвижность голосовых связок, что
должно быть расценено как выздоровление.
В процессе лечения не было выявлено побочных и нежелательных эффектов, а
также несовместимости с терапией, получаемой пациентами по поводу ГР.
Результаты исследования терапевтической динамики психических расстройств при
проведении кратковременного курса лечения психофармакологическими препаратами
у больных с ГР позволяют говорить о возможности их широкого применения в
фониатрической практике.
ВЫВОДЫ
1. В результате скрининга выявлена высокая частота встречаемости
психических расстройств тревожно-депрессивного спектра среди больных с
голосовыми расстройствами (57,8%). Частота встречаемости расстройств тревожнодепрессивного спектра при функциональных и органических нарушениях голоса не
имеет значимых различий.
2. Установлено, что в подавляющем большинстве случаев начало
психического расстройства предшествует или совпадает с началом голосовой
патологии. Более чем в половине данных случаев голосовые расстройства
развиваются на фоне психического расстройства длительностью более одного года.
3. В структуре психических расстройств, диагностированных в
соответствии с критериями МКБ-10, у больных с голосовыми нарушениями
преобладают расстройства тревожно-депрессивного спектра: рекуррентное
депрессивное расстройство (легкий и умеренный текущий депрессивный эпизод),
единичный депрессивный эпизод (легкий и умеренный), дистимия, шизотипическое
расстройство с тревожным, депрессивным и ипохондрическим синдромами. В
качестве сопутствующих психических расстройств диагностированы: соматоформная
дисфункция вегетативной нервной системы, ипохондрическое, диссоциативное
(конверсионное), обсессивно-компульсивное и умеренное когнитивное расстройство.
4. В группах органических и функциональных голосовых расстройств
определены различные соотношения психических расстройств, диагностированных в
соответствии с критериями МКБ-10:
4.1. функциональным голосовым расстройствам свойственно рекуррентное
депрессивное и шизотипическое расстройство. В качестве сопутствующих
расстройств значимо чаще, чем при органической патологии голоса, диагностировано
обсессивно-компульсивное расстройство, соматоформное расстройство (включая
соматоформную дисфункцию вегетативной нервной системы, ипохондрическое и
22
диссоциативное расстройство), а также умеренное когнитивное расстройство в виде
нарушений внимания, логического мышления и ассоциативной памяти;
4.2. для органических голосовых расстройств наиболее характерен
единичный депрессивный эпизод и дистимия. Специфичным для органических
нарушений голоса является генерализованное тревожное расстройство.
5.
Установлена взаимосвязь голосовых расстройств с психопатологической
структурой расстройств тревожно-депрессивного спектра. Наряду с преобладанием в
структуре аффективных расстройств тревожного синдрома, как при органической, так
и функциональной голосовой патологии, для функциональных голосовых расстройств
также характерен тоскливый синдром.
6.
Установлена значимая роль психотравмирующих факторов в развитии
голосовых и психических расстройств. В спектре факторов, провоцирующих
голосовые нарушения, доминируют хронические психотравмирующие ситуации в
виде семейного конфликта. Среди психотравмирующих факторов, предшествующих
возникновению психических расстройств, преобладают ситуации утраты.
7. Определена значимая роль хронического стрессового фактора в виде
повышенной голосовой нагрузки в развитии как органических, так и функциональных
голосовых нарушений.
8. Выявлена значимость ранней детской депривации в качестве фактора
предрасполагающего к развитию психических расстройств у больных с голосовыми
расстройствами, преимущественно функционального генеза, в частности, с афонией.
9. Определена существенная роль структуры личностной аффективности,
предрасполагающей к различному восприятию провоцирующих факторов с
формированием различных вариантов голосовых и психических расстройств:
9.1. тревожному типу аффективности наиболее свойственны органические
голосовые нарушения, такие как гранулема гортани и рецидивирующий
папилломатоз гортани; среди психических расстройств – генерализованное тревожное
расстройство; острые психотравмирующие ситуации, меняющие или разрушающие
внешние регулирующие рамки, провоцирующие патологию голоса;
9.2. тоскливому типу аффективности свойственны функциональные
голосовые расстройства с тенденцией к рецидивирующему течению; психические
расстройства: рекуррентное депрессивное расстройство и неврастения; хронические
межличностные конфликты («этический конфликт»), провоцирующие голосовые
расстройства;
9.3. апатическому типу аффективности свойственны функциональные
голосовые нарушения, такие как функциональная дисфония и ларингоспазм;
психические
расстройства:
шизотипическое
расстройство
и
дистимия;
сопутствующие психические расстройства: соматоформные расстройства и
умеренное когнитивное расстройство; хронические конфликтные ситуации в связи с
препятствием в достижении цели, провоцирующие голосовые нарушения.
10. Выявлен положительный эффект кратковременного курса монотерапии
психофармакологическими препаратами с антидепрессивным и противотревожным
эффектом (сертралин, миансерин, амитриптилин, флупентиксол, сульпирид) на
выраженность психических расстройств у больных с голосовыми расстройствами,
23
назначаемого с учетом психопатологической структуры расстройств тревожнодепрессивного спектра и типа личностной аффективности. Определена взаимосвязь
положительной терапевтической динамики психических и голосовых расстройств.
Практические рекомендации
Полученные результаты могут найти применение в работе психиатров,
работающих в первичной и специализированной оториноларингологической
практике, способствуя улучшению выявляемости стрессовых факторов и психических
расстройств среди пациентов с ГР. Ранняя комплексная психопатологическая и
клинико-психологическая
диагностика
и
своевременное
назначение
психофармакологических препаратов пациентам с нарушениями голосовой функции
способствует повышению эффективности терапии не только психических, но и
голосовых расстройств.
СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Стрессовые факторы и расстройства органоневротического и
тревожно-депрессивного спектра в фониатрической практике: предварительный
анализ // Психические расстройства в общей медицине. – М., 2010. №3. – с.31-33
(в соавторстве с Д.Ю. Вельтищевым, С.Г. Романенко, О.Б. Ковалевской, О.Ф.
Серавиной).
2. Психопатологические проблемы расстройств голоса. // Доктор Ру. –
М., 2011. №4 (63). – с.63-69 (в соавторстве с Д.Ю. Вельтищевым, С.Г. Романенко).
3. Результаты диагностики расстройств тревожно-депрессивного спектра у
больных с дисфониями. // Тезисы докладов VIII научно-практической конференций
«Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии». – М.,
2010. – с.12-13 (в соавторстве с Д.Ю. Вельтищевым, С.Г. Романенко, О.Ф.
Серавиной).
4. Стресс
и
расстройства
тревожно-депрессивного
спектра
в
фониатрической практике: предварительный анализ структуры. // Материалы XV
съезда психиатров. – М., 2010. – с.28-29 (в соавторстве с Д.Ю. Вельтищевым, С.Г.
Романенко).
5. Chronic stress and anxiety-depressive spectrum disorders in patients of
phoniatric practice. // European Psychiatry. Abstracts 19th European congress of psychiatry,
Vol. 26, Suppl. 1 2011. (S 45-02), (P 03-434) (в соавторстве с Д.Ю. Вельтищевым, С.Г.
Романенко, О.Ф. Серавиной, О.Б. Ковалевской).
1.
24