ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Проблема диагностики и лечения брадиаритмий во время сна не только
не теряет своей актуальности, но и привлекает все больше внимание.
Обструктивные апноэ сна могут сопровождаться эпизодами асистолий,
продолжительностью до десятков сек, за счет синоатриальной блокады (САблокады) и атриовентрикуляной блокады (АВ-блокады) высоких градаций
(Guilleminault et al, 1977). Известно, что синдром обструктивного апноэ сна
(СОАС) является фактором риска внезапной смерти (Klar Yaggi et al, 2005).
Основным методом лечения пациентов с синдромом обструктивного
апноэ сна (СОАС) является терапия, направленная на создание постоянного
положительного давления воздуха в дыхательных путях «СРАР»-терапия (от
английской аббревиатуры Сontinuous Рositive Аirway Рressure).
Вопросы, связанные с возможными попытками коррекции брадиаритмий
у больных с СОАС, с помощью «СРАР»-терапии, недостаточно освещены в
литературе. Опыт такого лечения исчисляется описанием отдельных
клинических случаев и небольшими работами, которые не являются
контролируемыми.
В связи с этим, изучение патогенетических механизмов, улучшение
использования диагностических методов обследования и выработка
адекватной тактики лечения больных с брадиаритмиями, возникающих во
время сна, является актуальным.
Цель исследования:
Изучить возможную взаимосвязь брадиаритмий, возникающих во время
сна у пациентов с СОАС, и оценить эффективность коррекции этих
нарушений при помощи терапии постоянным положительным давлением
воздуха в дыхательных путях («СРАР»-терапии).
Задачи исследования:
1. Изучить распространенность и выраженность СОАС у больных с
брадиаритмиями, возникающими во время сна.
2. Изучить показатели, характеризующие функцию синусового узла и
состояние предсердно-желудочкового
проведения, у больных
с
брадиаритмиями во время сна.
3. Изучить эффективность терапии постоянным положительным
давлением воздуха в дыхательных путях («СРАР»-терапии) у больных с
СОАС в сочетании с брадиаритмиями во время сна.
1
4. Изучить влияние длительной (от 6 месяцев до 3 лет) терапии
постоянным положительным давлением на характер течения брадиаритмий,
сопряженных с СОАС.
5. На основании полученных результатов выработать возможные
алгоритмы диагностических и лечебных подходов у такой категории
больных.
Научная новизна
Впервые изучена распространенность СОАС у пациентов с ночными
брадиаритмиями. Показано, что у пациентов с ночными асистолиями,
возникающими на фоне синусового ритма, СОАС выявляется в 53% случаев.
У пациентов, у которых асистолии наблюдаются на фоне выраженной
блокады проведения импульса через предсердно-желудочковое соединение
на фоне постоянной формы мерцания предсердий, СОАС имеет место в 80%
случаев.
Показано, что у больных с мерцательной аритмией ночные асистолии не
имеют четкой связи с эпизодами апноэ. Применение «СРАР»-терапии не дает
положительный эффект в устранении асистолий, несмотря на успешную
коррекцию дыхательных нарушений.
У больных с синусовым ритмом и ночными брадикардиями эпизоды
апноэ сопряжены с асистолиями, а «СРАР»-терапия устраняя нарушения
дыхания, демонстрирует эффективность в лечении значимых брадикардий.
Данный эффект устойчиво сохраняется при длительном наблюдении.
Практическая значимость
На основании полученных результатов, были выработаны рекомендации
по диагностике и лечению больных с ночными асистолиями, которые
заключаются в обязательном проведении полисомнографического (ПСГ)
исследования и в случае наличия СОАС – «СРАР»-терапии.
Больным с апноэ и ночными брадиаритмиями и на фоне синусового
ритма показано использование «СРАР»-терапии, которая обеспечивает не
только устранение нарушений дыхания во сне, но и полное исчезновение
ночных пауз в работе сердца.
У больных с мерцательной аритмией и ночной брадикардией «СРАР»терапия устраняет клинически значимые асистолии только в 20% случаев. В
большинстве случаев у такой категории больных сохраняется необходимость
имплантации ЭКС, несмотря на адекватную коррекцию этих нарушений во
время сна.
2
Внедрение в практику
Полученные результаты внедрены в научную и клиническую практику
отдела клинической электрофизиологии и отдела системных гипертензий
Института клинической кардиологии им.А.Л.Мясникова ФГУ РКНПК МЗ и
СР РФ.
Апробация диссертации состоялась 01 октября 2009 года на
межотделенческой конференции Института кардиологии им. А.Л.Мясникова
ФГУ РКНПК МЗ и СР РФ. Диссертация рекомендована к защите. Основные
положения работы были представлены на
1. 9-ом конгрессе Российского Общества холтеровского мониторирования и
неивазивной электрофизиологии Суздаль, май 2008 г.
2. Всероссийской
научно-практической
конференции
"Прогресс
кардиологии и снижение сердечно-сосудистой смертности в России."
Москва, июнь 2008 г.
3. III Национальном конгрессе терапевтов. Москва, ноябрь 2008 г.
4. Международной конференции КардиоРитм-2009. Гон-Конг, февраль 2009
г.
5. 10-ом Конгрессе Российского Общества холтеровского мониторирования
и неинвазивной электрофизиологии. Санкт-Петербург, апрель 2009 г.
6. III съезде аритмологов. Москва, июнь 2009 г.
7. Международной конференции Европейского респираторного общества.
Вена, сентябрь 2009 г.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 96 страницах машинописи, состоит из
введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы,
включающего 109 работ отечественных и зарубежных авторов. Работа
содержит 13 таблиц и 16 рисунков.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа проводилась на базе отдела клинической электрофизиологии и
рентген-хирургических методов лечения нарушений ритма сердца НИИ
кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК МЗ и СР РФ.
3
Критерием включения больных в исследование
брадикардии, выявленные в ночное время суток:
служили
-брадикардия с ЧСС менее 30 уд. в мин,
-паузы на фоне синусового ритма более 2 сек,
-паузы на фоне постоянной формы мерцательной аритмии более 3 сек.
Критерии исключения пациентов из исследования:
-недостаточность кровообращения 3-4 ФК по NYHA,
-инфаркт миокарда, перенесенный в течение последних 3-х месяцев до
включения в исследование,
-нестабильная стенокардия,
-состояние после АКШ, ангиопластики коронарных артерий, проведенной
менее чем за 30 суток до исследования,
-имплантированный ЭКС,
-заболевания щитовидной железы с нарушением функции,
-беременность, лактация,
-онкологические заболевания,
-психические расстройства, алкоголизм, заболевания центральной нервной
системы,
- хроническая бронхолегочная патология.
Клинико-инструментальная характеристика больных с
брадиаритмиями
Было отобрано 72 пациента с брадиаритмиями (65 мужчин, 7 женщин) в
возрасте 19-87 года (51,8 ± 14,8). При этом ни один из обследуемых
пациентов на период включения в исследование не принимал препаратов
влияющих на проводящую систему сердца. Исключение составили пациенты,
требующие постоянного приема урежающей терапии (с постоянной формой
мерцательной аритмии и пациенты, имеющие в анамнезе коронарную
болезнь сердца). Эти больные на момент включения в исследования были
переведены на короткодействующие В-блокаторы (эгилок, обзидан), которые
назначались только в утренние и обеденные часы. При первичном
обследовании у 46 (62%) пациентов выявлена артериальная гипертония, у 18
(25%) выявлена коронарная болезнь сердца. У 17 (23%) пациентов признаков
органического поражения сердечно-сосудистой системы не выявлено. По
данным ХМ ЭКГ у 57 (79,2%) регистрировался синусовый ритм, а причиной
возникновения пауз в 41,7% случаев была предсердно-желудочковая блокада
II-III степени на фоне синусового ритма, в 41,7% - синоатриальная блокада
II-III степени или остановка синусового узла. У 3,4% больных имели место
сочетание указанных форм нарушений проводимости сердца. У 15 (20,8%)
регистрировалась постоянная форма мерцательной аритмии.
4
Длительность пауз в среднем составила 4,2 ± 1,83 сек., которые возникали
исключительно во время сна и отсутствовали во время бодрствования.
Структура исследования
При госпитализации всем больным проводилось общеклиническое
обследование, включающее опрос пациента, физикальный осмотр, ЭКГ в 12ти отведениях, суточное мониторирование ЭКГ. После выявления
брадиаритмий во время сна, всем пациентам с синусовым ритмом была
выполнена чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭС) и вагусные
пробы с целью исключения дисфункции синусового узла и нарушений
предсердно-желудочкового проведения. В дальнейшем пациентам
проводилось
3-х
суточное
холтеровское
мониторирование
электрокардиограммы (ХМ ЭКГ) с параллельным полисомнографическим
исследованием (в любые из 3-х суток мониторирования).
В исследование включались только те пациенты, у которых по данным 3х суточного ХМ ЭКГ, как минимум в 2-х сутках регистрировались асистолии
более 2 сек. на фоне синусового ритма и более 3 сек. на фоне постоянной
формы мерцательной аритмии, что было важно для подтверждения
повторяемости этого явления и последующей оценки эффективности
лечебных мероприятий.
Пациентам с диагностированным СОАС проводился индивидуальный
подбор лечебного давления с использованием «CPAP»-аппаратов. Пациенты,
которые не смогли пользоваться «СРАР»-аппаратами, из-за низкой
комплаентности к данному методу лечения, выбыли из исследования. У
пациентов с хорошей переносимостью «СРАР»– терапии, после подбора
лечебного давления, лечение проводилось в автоматическом режиме. На
фоне использования «СРАР»– терапии в течение последующих 3-х ночей,
контроль за ритмом сердца, осуществлялся с использованием 3-х суточного
ХМ ЭКГ. Критерием эффективности «СРАР»–терапии в отношении
брадиаритмий считали исчезновение асистолий более 2 сек. на фоне
синусового ритма и более 3 сек. на фоне постоянной формы мерцательной
аритмии во всех 3-х сутках регистрации ЭКГ. При эффективности терапии в
отношении нарушений дыхания и ночных асистолий, рекомендовано
продолжить использование данного вида лечения в амбулаторных условиях.
Пациентам, пользующимся «CPAP»-аппаратами в течение длительного
времени, проводилось повторное 3-х суточное ХМ ЭКГ через каждые 3
месяца.
Пациентам без СОАС и наличием асистолий во время сна, а также
пациентам с СОАС, но с отсутствием эффекта «СРАР»-терапии в отношении
асистолий, по общепринятым показаниям была рекомендована имплантация
ЭКС (рисунок 1).
5
Пациенты с брадиаритмиями во время сна
ЧПЭС, «Вагусные пробы»
3-х суточное ХМЭКГ
Полисомнографическое исследование
Наличие СОАС
Отсутствие СОАС
«СРАР»-терапия
3-х суточное ХМЭКГ
Эффективна
Неэффективна
ЭКС (по показаниям)
Рисунок 1. Структура исследования.
Антропометрическое обследование, включающее измерение массы
тела осуществляли с помощью медицинских весов «Avery Berkel» модель HL
120 с точностью до 0,1 кг. Рост пациентов измеряли без обуви с помощью
ростомера с точностью до 0,5 см.
Индекс массы тела рассчитывался по формуле, разработанной Адольфом
Кетеле в 1869 году, как отношение массы тела (кг) к росту (м), возведенному
в квадрат. Значение ИМТ от 18,5 до 25 кг/м² считалось показателем
нормальной массы тела, а ИМТ более 30 кг/м² – критерием диагностики
ожирения, промежуточные значения рассматривались как показатель
избыточной массы тела.
Суточное мониторирование ЭКГ проводили с использованием
аппаратуры Astrocard Holtersystem Elite производства ЗАО Медитек, Россия.
Не принимали к рассмотрению записи, в которых число артефактов
составляло более 5 % от общего числа детектированных сигналов, а также
записи продолжительностью менее 70 часов. Количественная и качественная
оценка нарушений проводимости и ритма сердца, зарегистрированных в
течение 3-х суток, проводилась в полуавтоматическом режиме с
редактированием результатов вручную. При этом подсчитывали общее
количество пауз, проявления желудочковой и наджелудочковой эктопии. Все
результаты представлялись в виде цифровых распечаток, графических
изображений, словесного резюме.
6
«Вагусные» пробы (Вальсальвы, Мюэллера, массаж синокаротидной
области), направленные на раздражение блуждающего нерва, замедление
частоты импульсации синусового узла, синоатриального проведения и
проведения через атриовентрикулярный узел были выполнены всем
пациентам с синусовым ритмом по классической методике. При проведении
вагусных проб одновременно регистрировалась ЭКГ. «Вагусные» пробы
считали положительными, при развитии пауз в ритме сердца
продолжительность более 3 секунд.
Чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭС) была проведена
всем больным с синусовым ритмом на аппарате «Астрокард» (Россия).
Определялись показатели автоматической функции синусового узла (время
восстановления функции синусового узла (ВВФСУ), корригированное
значение этого показателя (КВВФСУ), время синоатриального проведения
(ВСАП). Так же определяли частоту стимуляции левого предсердия,
обеспечивающую развитие блокады в предсердно-желудочковом соединении
(так называемая «Точка Венкебаха»).
Для определения ВВФСУ проводилась стимуляция с частотой,
превышающей собственный ритм пациента более 5-10 имп/мин, в течение 1
минуты. После прекращения стимуляции определяли длительность
постстимуляционной паузы, которая характеризует ВВФСУ. Повторные
стимуляции проводили с частотами, превышающими предыдущую на 10
имп/мин. При измерении ВВФСУ в расчет принималось максимальное
значение ВВФСУ, полученное при любой из частот стимуляции, которое в
норме не должно превышать 1600 мсек. КВВФСУ определяли, как разность
между продолжительностью ВВФСУ и средней продолжительностью
спонтанного сердечного цикла. В норме этот показатель составляет не более
600 мсек.
Для определения ВСАП проводилась ЧПЭС длительностью 5-7 сек, с
частотой минимально превышающей собственный спонтанный сердечный
ритм. ВСАП определяли, как разность между постимуляционной паузой
синусового цикла и первого, следующего за ней спонтанного сердечного
цикла. Для расчета ВСАП выбиралось среднее арифметическое значение. В
норме этот показатель не превышает 300 мсек.
Для определения функционального состояния предсердно-желудочкового
проведения, определялась так называемая точка Венкебаха. Для этого
проводилась ЧПЭС с постепенным увеличением частоты стимуляции до
развития предсердно-желудочковой блокады II степени с периодами
Самойлова-Венкебаха. Минимальная частота предсердной импульсации при
которой нарушается проведение 1:1 по атриовентрикулярному соединению
именуется «точкой Венкебаха». В норме этот показатель больше или равен
140 имп/мин.
7
Для оценки степени влияния парасимпатической нервной системы на
формирование патологически низких значений этого показателя, а также в
случае получения патологических значений ВВФСУ, КВВФСУ, ВСАП
повторно проводилась ЧПЭС через 5-10 мин после внутривенного введения
атропина сульфата.
Полисомнографичекое исследование (ПСГ) выполнено всем пациентам
с брадиаритмиями для верификации диагноза СОАС с помощью системы
EMBLA Flaga (Исландия). Запись осуществлялась в течение минимум 6
часов ночного сна.
При проведении ПСГ регистрировались следующие показатели:
1) электроэнцефалограмма, регистрируется 6 каналов (в стандартном
случае);
2) электроокулограмма, регистрируется 2 канала (левый и правый глаз);
3) подбородочная электромиограмма (регистрируется 1 или 2 канала);
4) миограмма передних большеберцовых мышц (1 или 2 канала);
5) электрокардиограмма;
6) назофарингеальный поток (движение воздуха через носовую и ротовую
полости);
7) торакоабдоминальные движения (движения грудной клетки и брюшной
стенки);
8) насыщение гемоглобина крови кислородом (сатурация, SаO2);
9) измерение объемной скорости рото-носового воздушного потока;
10) звук храпа, посредством микрофона, ларингофона (пъезодатчика,
прикрепляемого к боковой поверхности трахеи);
11) положение тела больного во сне (актография).
Минимально допустимая для включения в анализ длительность записи
составляла 6 часов. Из исследования исключали больных, у которых не
работал суммарно более 60 минут хотя бы один из датчиков
кардиореспираторного комплекса.
Обструктивное апноэ определяли как полное прекращение легочной
вентиляции в течение 10 сек. или более, при сохраняющихся дыхательных
усилиях грудной клетки и брюшной стенки. Гипопноэ определяли как
снижение амплитуды носо-ротового потока на 20%—75% от исходной
величины, сопровождающееся снижением насыщения крови кислородом на
3% и более. В случае наличия у пациента храпа и четких проявлений
обструктивного апноэ или гипопноэ все эпизоды смешанного апноэ или
гипопноэ трактовали как обструктивные. Если в период апноэ не отмечалось
дыхательных усилий или регистрировались одиночные дыхательные усилия
с дискордантными движениями грудной клетки и брюшной стенки, то
эпизоды апноэ считали центральными.
8
Индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) вычислялся по формуле: (количество
апноэ + количество гипопноэ) / длительность сна в часах. ИАГ
рассматривается в качестве основного критерия оценки тяжести нарушений
дыхания во время сна. В норме ИАГ не превышает более 5 эпизодов за 1 час.
«СРАР»-терапию пациентам с выявленным синдромом обструктивного
апноэ проводили с помощью аппаратов «BREAS» Medical AB (Швеция).
Критерием эффективности «СРАР»–терапии в отношении нарушений
дыхания считали снижение ИАГ до 5 эпизодов за 1 час. После подбора
эффективного лечебного давления «СРАР»–терапия проводилась в
автоматическом режиме.
На фоне подобранной «СРАР»-терапии проводилось повторное 3-х
суточное ХМЭКГ. Критерием эффективности «СРАР»–терапии в отношении
нарушений проводимости сердца считали исчезновение асистолий более 2
сек. у пациентов с синусовым ритмом и более 3 сек. у пациентов с
постоянной формой мерцательной аритмии. Больным, у которых «СРАР»–
терапия была эффективна, рекомендовано продолжение использования
данного вида лечения в амбулаторных условиях. В случае отсутствия
эффекта «СРАР»–терапии и больным без дыхательных нарушений во время
сна по показаниям была рекомендована имплантация постоянного ЭКС в
соответствии с действующими рекомендациями.
Пациенты с СОАС, которые продолжили терапию постоянным
положительным давлением в амбулаторных условиях, использовали «СРАР»аппарат каждую ночь в течение 6-7 часов. У всех пациентов, котрые
применяли «СРАР»-аппарат, оценивалась приверженность к этому виду
лечения. Через каждые 3 месяца пациентам проводилось контрольное ХМ
ЭКГ и считывались показатели «СРАР»-аппаратов (ИАГ).
Статистическую обработку полученных результатов проводили с
помощью пакета программ STATISTICA 6.0 (StatSoft). При проверке
нормального распределения признака использовался критерий ШапироУилка. Выборочные параметры представлены в таблицах в виде M (s) или Me
(lq;uq), где М-среднее; s-стандартное отклонение; Me – медиана; lq;uq –
межквартильный размах. При сравнении 2-х независимых количественных
признаков, которые удовлетворяли условиям нормального распределения
применялся t-критерий. При сравнении 2-х независимых количественных
признаков, которые не подчинялись условиям нормального распределения,
применялся критерий Манн-Уитни. При сравнении 2-х связанных
количественных признаков, не подчиняющихся условиям нормального
распределения, применялся критерий Вилкоксона. При сравнении 2-х
независимых качественных бинарных признаков использовался критерий
ХИ-квадрат или критерий Фишера. При сравнении частот качественного
бинарного признака в двух зависимых группах использовался критерий Мак9
Немара. При проведении корреляционного анализа 2-х количественных
признаков имеющих нормальное распределение применялся метод Пирсона,
в противном случае – метод Спирмена. Критические значения уровня
значимости принимались равными 5%.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Распространенность СОАС у пациентов с брадикардиями,
возникающими во время сна
В нашей работе распространенность СОАС среди больных с ночными
брадиаритмиями составила 60%. В подавляющем большинстве случаев (70%)
преобладала тяжелая степень дыхательных нарушений (ИАГ>30) с
длительными эпизодами апноэ и выраженным снижением насыщения
артериальной крови кислородом (SaO2<80%). Причем у пациентов с
синусовым ритмом распространенность СОАС составила 53%, а у пациентов
с мерцательной аритмией - 80 % (рисунок 2). Отдельно анализируя
распространенность СОАС в зависимости от характера нарушений
проводимости сердца, мы получили следующие результаты. У пациентов с
СА-блокадой встречаемость СОАС составила 57%, у пациентов с АВблокадой – 50%.
100%
20%
80% 47%
43%
50%
60%
40%
20%
80%
53%
57%
50%
0%
Отсутствие
СОАС
Наличие СОАС
Рисунок 2.
Распространенность
у пациентов с
Син.ритм
САБ
АВБ СОАС
МА
ночными брадиаритмиями
Примечание: САБ-синоатриальная блокада, АВБатриовентрикулярная блокада,МА - мерцательная аритмия.
10
Близкие цифры частоты выявления СОАС опубликованы в единственном
на сегодняшний день исследовании Garrigue S и соавт. с аналогичным
дизайном. Однако в эту работу были включены пациенты, у которых уже был
имплантирован ЭКС.
При анализе ПСГ записи у больных с СОАС, у которых ночные
нарушения проводимости сердца наблюдались на фоне синусового ритма, во
всех случаях была выявлена сопряженность эпизодов апноэ и асистолий. Об
этом свидетельствует развитие нарушений проводимости сердца в конце или
в середине эпизода апноэ/гипопноэ (рисунок 3).
20 сек
сексссек
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Рисунок 3. Фрагмент записи ПСГ у пациента с СОАС и синусовым ритмом.
Развитие повторных эпизодов синусовых пауз и брадикардии (указано
стрелкой) во время эпизода обструктивного апноэ.
Примечение: 1,2 – электроокулограмма правого и левого глаза; 3,4,5,6 –
электроэнцефалограмма с затылочной, теменной и височных областей; 7 –
ЭКГ; 8 – вибрация стенок глотки (храп), 9 – ротоносовой поток воздуха;
10,11 – дыхательные движения грудной клетки и брюшной стенки; 12 –
насыщение артериальной крови кислородом.
Напротив, у пациентов с постоянной формой мерцательной аритмии
такой сопряженности выявить не удалось. Также следует отметить, что у
пациентов, не имевших СОАС, не было выявлено взаимосвязи между
минимально выраженными нарушениями дыхания и остановками в работе
сердца (рисунок 4).
11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Рисунок 4. Фрагмент записи ПСГ пациента с синусовым ритмом без СОАС.
Развитие АВ-блокады II степени без связи с эпизодами нарушения дыхания.
Примечание: обозначения такие же, как и на рисунке 3.
Сравнительный анализ данных пациентов с наличием и отсутствием
СОАС
Сравнительный анализ полученных результатов показал, что пациенты с
СОАС имеют выше ИМТ по сравнению с больными без СОАС (таблица 1).
Пациенты с СОАС были значительно старше и у них чаще встречалась
ишемическая болезнь сердца. В отношении распространенности
гиперлипидемии, артериальной гипертонии, сахарного диабета группы
статистически не различались.
Таблица 1. Сравнение показателей пациентов из групп, имеющих апноэ и
не имеющих апноэ
Возраст, лет
Женщины, %
Индекс массы тела (ИМТ), кг/м2
Ишемическая болезнь сердца, %
Гиперлипидемия, %
Артериальная гипертония, %
Сахарный диабет, %
Апноэ (n=43) Без апноэ (n=29)
56,7 ± 11,8
44,7 ± 15,9
3 (7,0%)
7 (24,1%)
33,0 ± 4,9
26,6 ± 5,4
15 (34,9%)
3 (10,3%)
8 (18,6%)
2 (6,9%)
31 (72,1%)
15 (51,7%)
6 (14,0%)
1 (3,5%)
12
р
0,001
0,078
<0,001
0,026
0,297
0,087
0,230
В нашей работе выявлена прямая зависимость между ИМТ, возрастом и
степенью тяжести СОАС (r=0,640, р<0,001 и r =0,260,р=0,027
соответственно), причем наиболее выраженная зависимость отмечена между
ИМТ и ИАГ.
В этом отношении наши данные полностью совпали с данными других
авторов. Так, Т.Goodfriend и соавторы [2004 г] сравнивали пациентов с апноэ
и без него. Было выявлено существенное повышение ИМТ у больных с
апноэ. По данным C.Guilleminault и коллегов [1978 г] в клинической
популяции из 1000 больных СОАС две трети имели массу тела,
превышавшую нормальную. В работе D.Bliwise и соавторы [1987 г] выявили,
что ожирение, выраженное в значениях ИМТ, - наиболее значимый
предиктор СОАС. По сравнению с другими факторами, играющими роль в
генезе обструктивных апноэ, показатель ИМТ был в 2 раза более сильным,
чем пол, и в 4 раза более сильным, чем возраст предиктором синдрома
обструктивных апноэ.
Механизмы, приводящие к остановке сердца при наличии дыхательных
пауз во время сна, остаются не до конца понятными. По данным ЧПЭС, все
показатели, характеризующие функцию синусового узла и предсердножелудочкового проведения как у пациентов с СОАС, так и у пациентов без
СОАС соответствовали нормальным показателям и при сравнительном
анализе, различий между группами выявлено не было (таблица 2).
Таблица 2. Показатели чреспищеводной электрокардиостимуляции и
«вагусных» проб у пациентов, имеющих ночные брадиаритмии на фоне
синусового ритма
Показатели
ВСАП, мсек
ВВФСУ, мсек
КВВФСУ, мсек
Точка Венкебаха, уд.
в мин
Проба Мюэллера, сек
Проба
Вальсальвы,
сек
Массаж
синокаротидной
области, сек
Апноэ (n=31)
Без Апноэ (n=26)
205,0 (160,0; 247,0)
195,0 (159,0; 275,0)
1064,5 (992,0; 1258,0) 1175,0 (1039,0; 1276,0)
348,0 (250,0; 445,0)
353,0 (240,0; 430,0)
p
0,757
0,696
0,809
150,0 (140,0; 170,0)
150,0 (150,0; 170,0)
0,338
1,2 (1,0; 1,4)
1,25 (1,0; 1,4)
0,757
1,6 (0,9; 1,6)
1,3 (0,9; 1,6)
0,139
1,5 (0,9; 1,5)
1,25 (0,9; 1,5)
0,229
13
Нормальные показатели, характеризующие состояние проводящей
системы сердца у больных с синусовым ритмом и СОАС по результатам
ЧПЭС, позволяют нам исключить органическую природу этих нарушений.
Некоторые исследования (Н.Becker и соавт. 1998г, W.Grimm и соавт. 2000г)
проводившие подобную электрофизиологическую оценку сердца у больных с
этим феноменом, согласуются с нашими данными. Эти обстоятельства могут
указывать на вагусный характер ночных брадиаритмий, являющийся
следствием выраженного торакокардиального рефлекторного влияния.
Вместе с тем попытка воспроизвести в настоящей работе данные рефлексы с
помощью проб Мюэллера, Вальсальвы, массажа каротидной области в
состоянии бодрствования не привели к патологическим проявлениям
вагусного угнетения функции синусового узла и предсердно-желудочкового
проведения. Результаты этих проб позволяют сделать вывод об исключении
избыточных вагусных влияний на хроно- и дромотропную функцию сердца в
состоянии бодрствования. Можно лишь предполагать, что во время сна
чувствительность элементов проводящей системы сердца к таким влияниям
выше, либо существуют другие (гипоксемия, рефлекс Бецольда – Яриша)
механизмы остановки сердца.
В результате 3-х суточного ХМ ЭКГ различий между частотами
сердечных сокращений, наджелудочковой и желудочковой эктопической
активности у пациентов с СОАС и без СОАС выявлено не было (таблица 3).
Таблица 3. Результаты ХМ ЭКГ пациентов с СОАС и без СОАС
Длительность пауз, сек.
Синоатриальная блокада
Атриовентрикулярная
блокада
Паузы при мерцательной
аритмии
ЧСС ср., уд. в мин.
ЧСС макс., уд. в мин.
Желудочковая
экстрасистолия
Неустойчивые пароксизмы
желудочковой тахикардии
Наджелудочковая
экстрасистолия (на фоне
синусового ритма)
Неустойчивые пароксизмы
наджелудочковой
тахикардии (на фоне
синусового ритма)
Апноэ (n=43)
4,2 (3,2; 5,0)
17 (39,5%)
15 (34,9%)
Без апноэ (n=29)
4,1 (2,7; 5,0)
13 (44,8%)
15 (51,7%)
р
0,191
0,655
0,155
12 (27,9%)
3 (10,3%)
0,084
75 (68,3; 81,7)
123,7 (108,5; 132,0)
20 (46,5%)
73 (63,7; 78,5)
0,198
127 (117,0; 144,0) 0,123
9 (31,0%)
0,226
15 (34,9%)
4 (13,8%)
0,058
13 (41,9%)
7 (26,9)
0,276
16 (51,6%)
13 (50%)
0,903
14
Но в результате проведенного анализа, на себя обратили внимания
следующие особенности. У пациентов с СОАС отмечается тенденция к
большей встречаемости желудочковой эктопической активности, особенно в
отношении неустойчивых пароксизмов желудочковой тахикардии (ЖТ), посравнению с пациентами без СОАС. В опубликованных работах (W.Flemons
и соавт. 1993г., W.Miller и соавт. 1982г, F. Olmetti и соавт. 2008г) в
отношении распространенности различных нарушений ритма у пациентов с
СОАС и без СОАС при проведении сравнительного анализа приводятся
противоречивые данные. Однако, в ретроспективном исследовании
проведенном на основе крупного многоцентрового исследования The Sleep
Heart Health Study, было обнаружено, что у пациентов с СОАС в 4 раза чаще
встречались ночные приступы неустойчивой ЖТ, примерно в 2 раза чаще
имели место наджелудочковая экстрасистолия (НЖЭС) и желудочковая
экстрасистолия (ЖЭС).
По данным ЭХО КГ исследования было получено, что у пациентов с
СОАС достоверно больше размеры левого (КДР ЛЖ у пациентов с апноэ 5,4 см, без апноэ – 5,1 см, при р=0,02; ПЗР ЛП – 4,1 см и 3,6 см,
соответственно р<0,01) и правого отделов сердца (ДПЖ у пациентов с апноэ
– 2,9 см, без апноэ - 2,6 см, р=0,025), а также диаметр аорты (Дао у пациентов
с апноэ – 3,7 см, без апноэ – 3,2 см, р<0,01). Однако размеры сердца
соответствовали нормальным показателям. Увеличению размеров сердца
может способствовать изменение пред- и постнагрузки на миокард обоих
желудочков во время эпизодов апноэ. Совершаемые дыхательные усилия,
вследствие обструкции глотки, вызывают значительные колебания
внутригрудного давления, что соответственно повышает левожелудочковое
трансмуральное
давление
(разница
между
внутрисердечным
и
внутригрудным давлением) и, следовательно, постнагрузку на миокард
левого желудочка. В период апноэ также происходит резкое снижение
давления в правом предсердии и рост венозного возврата в правый
желудочек с увеличением его конечного диастолического объема, что
приводит к растяжению правого желудочка.
В результате допплер-эхокардиографического исследования легочная
гипертензия в нашей работе была выявлена у 11% пациентов с СОАС.
Причем ни у одного больного без апноэ не зарегистрировано повышение
давления в легочной артерии. По данным литературы легочная гипертензия
отмечается у значительного числа пациентов с обструктивными
расстройствами дыхания во сне. Ее распространенность у больных с СОАС
составляет от 10 до 20% и может достигать 52% при тяжелых формах
заболевания.
15
Влияние «СРАР»-терапии на нарушения дыхания, нарушения
проводимости и ритма сердца
Лечение больных СОАС предполагает проведение «СРАР»–терапии,
которая после внедрения в клиническую практику в 1981 г. [С.Sullivan]
радикальным образом улучшила прогноз и качество жизни таких больных.
Всем пациентам с СОАС проводился индивидуальный подбор лечебного
давления при помощи «СРАР»-аппаратов. 4 пациента из 43-х выбыли из
исследования в связи с побочными эффектами данного вида лечения в виде
ринореи. Эффект «СРАР»–терапии в отношении расстройств дыхания
констатирован у всех оставшихся 39 пациентов с СОАС (таблица 4 и 5).
Таблица 4. Результаты применения «СРАР» - терапии у больных с СОАС
и ночными эпизодами брадикардии на фоне синусового ритма (n = 29).
До СРАРтерапии
Длительность пауз, сек
4,4 ± 1,7
Число пауз > 2 сек.
21 (6; 27)
ИАГ, эпизоды в час
63,5 ± 29,9
Минимальная сатурация,% 74 (63; 78)
На фоне СРАРтерапии
1,1 ± 0,4
0
4,9 ± 2,1
88 (80; 92)
р
<0,001
<0,001
<0,001
0,019
Таблица 5. Результаты применения СРАР - терапии у больных с СОАС и
ночными эпизодами брадикардии на фоне мерцательной аритмии (n = 10).
Длительность пауз, сек
Число пауз > 3 сек.
ИАГ, эпизоды в час
Минимальная сатурация,%
До СРАРтерапии
3,9 ± 0,6
32 (9; 37)
40,3 ± 19,2
76 (68; 80)
На фоне СРАРтерапии
3,1 ± 0,5
26 (12; 31)
4,2 ± 2,0
89 (82; 94)
р
0,109
0,218
<0,001
0,027
Эффект «СРАР»–терапии в отношении нарушений проводимости сердца
достигнут у 31 пациента. Примечательно, что это были все 29 больных
(100%), у которых ночные асистолии наблюдались на фоне синусового ритма
(таблица 5) и только 2 из 10 пациентов (20%), которые имели нарушения
предсердно-желудочкового проведения при постоянной форме мерцательной
аритмии. Несмотря на то, что у 2-х пациентов с постоянной формой
мерцательной аритмии отмечался эффект «СРАР»-терапии в отношении
исчезновения пауз более 3 сек, сопряженность между эпизодами
апноэ/гипопноэ и паузами не прослеживалась.
16
Результаты настоящей работы показывают стопроцентный эффект
«СРАР»–терапии в отношении больных с СОАС в тех случаях, когда
нарушения проводимости сердца наблюдались на фоне синусового ритма. Во
всех этих случаях удалось избежать имплантации ЭКС. Напротив, у
пациентов с постоянной формой мерцательной аритмии только в 20%
случаев отмечался эффект «СРАР»-терапии в отношении ночных асистолий.
Всем пациентам с постоянной формой мерцательной аритмии был
имплантирован ЭКС, в том числе и пациентам с эффективной «СРАР»терапией в отношении ночных асистолий. Имплантация ЭКС у данной
категории больных объясняется необходимостью приема препаратов,
влияющих на предсердно-желудочковое проведение.
В вопросе о необходимости постановки ЭКС больным такой категории
мы придерживались рекомендаций Американского сообщества кардиологов,
опубликованных в 2008г., в которых указывается о нецелесообразности
такой меры воздействия, в тех случаях, если причиной нарушений
проводимости сердца является СОАС при условии проведения адекватной
«СРАР»–терапии, обеспечивающей устранение брадиаритмий. В этих
случаях отдаленный прогноз больных такой категории вполне
благоприятный.
При использовании «СРАР»-аппаратов у пациентов с СОАС как на фоне
синусового ритма так и на фоне постоянной формы мерцательной аритмии
достоверно уменьшилось количество желудочковых экстрасистол и эпизодов
неустойчивой желудочковой тахикардии (рисунок 5).
*
50%
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
*
* р<0,05
До "СРАР"-терапии
На фоне "СРАР"терапии
ЖЭС
Неустойчивые
пароксизмы
ЖТ
Рисунок 5. Влияние «СРАР»-терапии на желудочковую эктопическую
активность у пациентов с СОАС
17
Влияние длительной СРАР-терапии на брадиаритмии, возникающие
во время сна
Длительность наблюдения за больными (15 человек с синусовым
ритмом), продолжавших использование «СРАР»-аппаратов в амбулаторных
условиях, составила от 6 месяцев до 3 лет. 10 пациентам регулярно (1 раз в 3
месяца) проводилось ХМ ЭКГ на фоне «СРАР»-терапии в РКНПК и 5
пациентов в связи с невозможностью дальнейшего наблюдения в нашем
Институте, сообщали результаты ХМ ЭКГ по телефону.
Все эти пациенты сохраняли приверженность к «СРАР»-терапии в
течение всего периода наблюдения. Побочные эффекты не наблюдались. По
данным «СРАР»-аппаратов ИАГ составил 5-6 эпизодов за 1 час сна. По
результатам ХМ ЭКГ пауз более 2 сек не отмечалось ни у одного пациента.
Таким образом, результаты длительного наблюдения во всех случаях
показали сохранение эффекта этого вида лечения в устранении как
дыхательных нарушений во время сна, так и ночных брадиаритмий.
ВЫВОДЫ
1.
У больных с ночными брадиаритмиями синдром обструктивного апноэ
во время сна выявляется в 60% случаев, у пациентов с синусовым
ритмом - в 53% случаев, а у пациентов с мерцательной аритмией - в 80%.
2.
У больных с синусовым ритмом и выявленным синдромом
обструктивного апноэ, последнее всегда является причиной нарушений
функции синусового узла и проводимости сердца во время сна.
3.
У больных с апноэ и ночными брадиаритмиями на фоне синусового
ритма, эффективное устранение нарушения дыхания во сне с помощью
«СРАР»-терапии обеспечивает полное и устойчивое предупреждение
ночных пауз в работе сердца.
4.
У больных с постоянной формой мерцательной аритмии ночные паузы в
работе сердца не имеют четкой связи с эпизодами апноэ, а успешная в
отношении нарушения дыхания «СРАР»-терапия не приводит к
устранению ночных пауз, а лишь в 20% случаев отмечается укорочение
продолжительности пауз.
5.
Пациенты с синусовым ритмом и ночными брадиаритмиями,
обусловленными апноэ, имеют нормальные хроно- и дромотропную
функции сердца при их оценке в дневное время суток.
18
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Проведение ПСГ рекомендовано включить в список обязательных
обследований пациентов с ночными асистолиями для исключения СОАС.
2.
У пациентов с СОАС и ночными асистолиями на фоне синусового
ритма проведение адекватной «СРАР»-терапии во всех случаях является
эффективной мерой лечения ночных брадиаритмий, что позволяет избежать
имплантации электрокардиостимулятора.
СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Эффективность СИПАП-терапии у больных с длительными ночными
асистолиями, сопряженными с синдромом обструктивного апноэ сна.
Тезисы. Российский Национальный конгресс кардиологов. Материалы
конгресса 9-11 октября 2007г. Курлыкина Н.В., Певзнер А.В., Литвин А.Ю.,
Соколов С.Ф., Галицин П.В., Галяви Р.А., Мазыгула Е.П., Нестренко Л.Ю.,
Голицын С.П.., Чазова И.Е.
2. Эффективность СРАР-терапии у пациентов с ночными асистолиями,
связанными с синдромом обструктивного апноэ сна. Тезисы. Кардиостим 2008. Материалы конгресса 2008г. Курлыкина Н.В., Певзнер А.В., Литвин
А.Ю., Соколов С.Ф., Галицин П.В., Галяви Р.А., Мазыгула Е.П., Нестренко
Л.Ю., Голицын С.П.., Чазова И.Е.
3. Распространенность синдрома обструктивного апноэ сна у пациентов с
ночными нарушениями проводимости сердца. Тезисы. 9-й конгресс
Российского Общества холтеровского мониторирования и неивазивной
электрофизиологии Материалы конгресса 2008г. Курлыкина Н.В., Певзнер
А.В., Литвин А.Ю., Соколов С.Ф., Галицин П.В., Мазыгула Е.П., Голицын
С.П.., Чазова И.Е.
4. Взаимосвязь синдрома обструктивного апноэ сна с длительными ночными
асистолиями. Тезисы. Всероссийская научно-практическая конференция
"Прогресс кардиологии и снижение сердечно-сосудистой смертности в
России." 2008 г. Курлыкина Н.В., Певзнер А.В., Литвин А.Ю., Соколов С.Ф.,
Голицын С.П.., Чазова И.Е.
5. Встречаемость нарушений дыхания во время сна у пациентов с ночными
паузами в работе сердца. Тезисы. III Национальный конгресс терапевтов.
Сборник материалов 2008 г. Курлыкина Н.В., Певзнер А.В., Литвин А.Ю.,
Соколов С.Ф., Голицын С.П.., Чазова И.Е.
6. Эффективность терапии постоянным положительным давлением у
пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна, сопряженного с
длительными ночными асистолиями. Тезисы. III Национальный конгресс
терапевтов. Сборник материалов 2008г. Курлыкина Н.В., Певзнер А.В.,
Литвин А.Ю., Соколов С.Ф., Голицын С.П.., Чазова И.Е.
7. Efficiency of treatment of patients with lasting nocturnal asystoles and
obstructive sleep apnea syndrome with the aid of CPAP therapy. Abstract.
19
CardioRhythm 2009. Hong Kong. Kurlykina NV, Pevzner AV, Litvin AIu,
Sokolov SF, Galitsyn PV, Golitsyn SP, Chazova IE.
8. Применение СРАР-терапии у пациентов с длительными ночными
асистолиями и синдромом обструктивного апноэ сна. Тезисы. 10-й Конгресс
Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной
электрофизиологии 2009 г. Курлыкина Н.В., Певзнер А.В., Литвин А.Ю.,
Соколов С.Ф., Голицын С.П., Чазова И.Е.
9. Возможности лечения больных с длительными ночными асистолиями и
синдром обструктивного апноэ сна созданием постоянного положительного
давления воздуха в верхних дыхательных путях. Статья. Журнал
Кардиология № 6, 2009 Курлыкина Н.В., Певзнер А.В., Литвин А.Ю.,
Галицин П.В., Соколов С.Ф., Голицын С.П.., Чазова И.Е.
10.Применение терапии с созданием постоянного положительного давления
воздуха в верхних дыхательных путях у больных с синдромом
обструктивного апноэ и длительными остановками сердца во время сна.
Книга, «Сердечно-Сосудистая патология». К 80-летию академика Е.И.Чазова.
Певзнер А.В., Литвин А.Ю., Курлыкина Н.В., Галицын П.В., Соболева В.А.,
Соколов С.Ф., Чазова И.Е., Голицын С.П.
11.Распространенность синдрома обструктивного апноэ сна у пациентов с
брадиаритмиями, возникающими во время сна. III съезд аритмологов.
Сборник материалов 2009 г. Курлыкина Н.В., Петухова Л.А., Литвин А.Ю.,
Певзнер А.В., Соколов С.Ф., Голицын С.П.
12.Терапия постоянным положительным давлением у пациентов с
длительными ночными асистолиями и синдромом обструктивнго апноэ сна.
III съезд аритмологов. Сборник материалов 2009 г. Курлыкина Н.В., Певзнер
А.В., Литвин А.Ю., Соколов С.Ф., Голицын С.П.., Чазова И.Е.
13.Efficacy of CPAP therapy in patients with obstructive sleep apnea syndrome
and nocturnal asystoles. Abstract. ESC 2009. European Heart Journal 2009.
Kurlykina NV. Pevzner AV, Litvin AYu, Sokolov SF, Golitsyn SP, Chazova IE
14.Possibility of treatming patients with obstructive sleep apnea syndrome and
nocturnal asystoles using CPAP therapy. ERS 2009. European Respiratory Journal
2009. Kurlykina NV. Pevzner AV, Litvin AYu, Sokolov SF, Golitsyn SP, Chazova
IE.
20