Шок – патологический процесс, основным признаком... генерализованная гипоперфузия тканей, приводящая к нарушению... Анафилактический шок

Анафилактический шок
Шок – патологический процесс, основным признаком которого является острая
генерализованная гипоперфузия тканей, приводящая к нарушению жизненно важных
функций организма.
Шок является самопрогрессирующим патологическим процессом и без соответствующего
лечения, т.е. без влияния на основное звено патогенеза, неотвратимо приводит к смерти.
Патогенетическая классификация основных видов шока
По особенностям начальных звеньев патогенеза различают виды шока:
• Гиповолемический
• Кардиогенный
• Сосудистые (нейрогенный, септический, анафилактический)
Этиология и основные звенья патогенеза разных видов шока
Наиболее часто возникновение шока связано с тем, что минутный объем крови не
удовлетворяет потребности организма в кислороде и питательных веществах. Это может
быть связано:
• с нарушением функции сердца – кардиогенный шок (инфаркт миокарда, токсическое
поражение сердца, острая сердечная недостаточность, аритмии и др.)
• со снижением венозного возврата к сердцу, которое может возникать вследствие:
- уменьшения ОЦК при массивной потере жидкости организмом в любой форме,
например, при кровотечении, диареи, обширных ожогах (гиповолемический шок);
- падения сосудистого тонуса, расширения артериол, например при травме спинного
мозга (нейрогенный шок);
- перераспределения плазмы крови из сосудистого русла в ткани в результате
распространенных нарушений микроциркуляции, повышения проницаемости капилляров
и выхода жидкой части крови в ткани (септический и анафилактический шок)
Обязательным звеном в механизме развития шока любого вида являются тотальные
нарушения микроциркуляции, которые
• в одних случаях являются первичными и запускают дальнейшие звенья патогенеза шока,
приводя к гипоперфузии тканей (септический, анафилактический шок),
• а в других случаях являются следствием первичной гипоперфузии (кардиогенный,
гиповолемический, нейрогенный)
Стадии шока
В течении гиповолемического и кардиогенного шока выделяют 3 основные стадии:
• Начальную (эректильную), компенсированную, в которой включение нормальных
компенсаторных
механизмов
(активация
симпатоадреналовой,
гипоталамогипофизарно-надпочечниковой, ренин-ангиотензин-альдостероновой систем) приводит
к восстановлению основных параметров системной гемодинамики;
• Прогрессирующую (торпидную), декомпенсированную, в которой наблюдается
значительное снижение всех функций организма и резкое ухудшение состояние
больного, вплоть до гибели;
• Необратимую, терминальную, в которой развитие шока доходит до такой степени, когда
никакие терапевтические воздействия не могут помочь сохранить жизнь больному.
У сосудистых форм шока (нейрогенный, септический, анафилактический) отсутствует
стадия компенсации, т.к. процесс изначально начинается с генерализованного расширения
сосудов микроциркуляторного русла.
1
Деление шока на стадии не является абсолютным, т.к. не существуют строгие критерии,
позволяющие четко разграничить отдельные стадии.
Длительность стадий: от нескольких минут (при массивной кровопотери), чаще до
нескольких часов
Анафилактический шок (АШ)
АШ – генерализованная аллергическая реакция, сопровождающаяся снижением АД и
нарушением кровоснабжения жизненно важных органов. Это наиболее тяжелая
клиническая форма аллергических реакций, относящаяся к неотложным медицинским
состояниям.
В зарубежной литературе вместо термина «анафилактический шок» применяется термин
«анафилаксия».
Причины анафилактического шока
АШ встречается у людей любого возраста, одинаково часто у мужчин и женщин
Лекарственные препараты
Среди лекарственных препаратов чаще всего АШ вызывают антибиотики, НПВП,
местные анестетики.
Но-шпа- 2%
Пирогенал- 2%
Другие
13%
антибиотики
26%
Преп-nы железа
в/в,в/м- 2%
Никотин.к-та-3%
Сульфанилами
ды-4%
Плазмозаменители- 4%
Вакцины и
сыворотки
7%
М/анестетики
15%
НПВП
22%
Антибиотики:
• 59% - β-лактамные антибиотики (природные и полусинтетические пенициллины, реже
цефалоспорины). Более чем 30% больных с аллергией на пенициллин имеют
перекрестные реакции с цефалоспоринами.
НПВП:
• 63% - препараты Метамизола натрия (анальгин, андипал, баралгин, брал, максиган,
пенталгин, спазган)
Местные анестетики:
• 38% - артикаин (ультракаин), 21% - лидокаин (преп-ты амидного ряда); 17% новокаин (преп-т эфирного ряда).
2
Преп-ты амидного ряда: лидокаин, артикаин, бупивакаин, мепивакаин, дибукаин,
прамокаин – перекрестных реакций с новокаином не дают.
Ужаления перепончатокрылыми насекомыми
Причиной АШ является яд попадающий в организм при ужалении насекомого:
• 57% - осы;
• 21% - пчелы;
• 12% - множественные ужаления ос и пчел
Как снизить риск ужалений перепончатокрылыми насекомыми?
1.В летние месяцы выходить на улицу в одежде, максимально закрывающей тело.
Подбирать светлые тона одежды, избегать ярких тканей, т.к. они привлекают насекомых.
2. При появлении поблизости насекомого не делать резких движений, не размахивать
руками.
3. Не ходить босиком по траве.
4. При пребывании на улице носить головной убор, т.к. насекомые могут запутаться в
волосах.
5. Не использовать при выезде на природу сильно пахнущие косметические средства :
духи, дезодоранты, лаки для волос и др.
6. Рекомендуется иметь летом на кухне инсектицидные средства.
7. Избегать посещение мест скопления мусора, прежде всего мусоросборочных
контейнеров во дворах, т.к. насекомых привлекают пищевые продукты и запахи.
8. Соблюдать осторожность во время приготовления и приема пищи на свежем воздухе.
9. Исключить применение прополиса и препаратов, содержащих его (апилак, пропоцеум,
пропосол, пропомизоль и др.).
10. Наличие при больных информации, которая позволит даже при нахождении в
бессознательном состоянии получить сведения об их аллергическом заболевании (в форме
карточки, браслета и т.п.).
Ужаления 500 пчел - смертельная доза для человека
Ужаления 200-300 пчел вызывает тяжелую токсическую реакцию
Пищевые продукты
Наиболее аллергенными продуктами являются – коровье молоко, яйца, рыба,
ракообразные, арахис, соя, орехи деревьев, пшеница.
АШ может вызвать содержащийся в некоторых мясных консервах папаин, а также
сульфиты (сульфит, бисульфит, метасульфит калия и натрия).
Некоторые пищевые продукты дают перекрестные реакции у пациентов с поллинозом, что
может вызвать АШ.
Возможные перекрёстные аллергические реакции
Лекарственные
Пыльца
Пыльца, листья и
Растительные пищевые
растения
стебли растений
продукты
(фитопрепараты)
Яблоки, черешня, персики,
сливы, орехи* (фундук),
Березовый лист
Лещина, ольха,
Берёза
морковь, сельдерей,
(почки), ольховые
яблоня
картофель, помидоры,
шишки
огурцы, лук, киви
Пищевые злаки (овес,
Злаки
пшеница, ячмень и др.),
щавель
Полынь, ромашка,
Георгин, ромашка, Цитрусовые, подсолнечное
календула, мать-иПолынь
одуванчик,
семя (масло, халва),
мачеха, девясил,
подсолнечник
цикорий, мед
череда
3
Лебеда
Свекла, шпинат
Подсолнечник,
Дыня, бананы,
Амброзия
одуванчик
подсолнечное семя
Патогенез анафилактического шока
(развивается по I типу аллергических реакций):
1. Иммунологическая стадия
Связь аллергена после его повторного введения и предшествовавшей сенсибилизации с
реагинами (IgE) на поверхности мембран клеток-эффекторов (тучные клетки и базофилы)
с последующей их активацией и дегрануляцией.
2. Патохимическая стадия
Выброс и синтез тучными клетками и базофилами медиаторов аллергии.
3. Патофизиологическая стадия
Воздействие медиаторов на ткани и органы-мишени: сосуды, гладкие мышцы бронхов,
кишечника, матки, мочевого пузыря, на миокард, ЦНС.
1. Повышение проницаемости и расширение периферических сосудов, нарушения
микроциркуляции → 2. Увеличение емкости венозного русла, уменьшение возврата крови
к сердцу → 3. Нарушение нервной регуляции сосудистого тонуса, угнетение ЦНС →
4. Бронхоспазм, ларингоспазм, гиперсекреция слизи, отек слизистых оболочек верхних
дыхательных путей, отек легких и, как следствие, → Гипоксия тканей, метаболический
ацидоз и дыхательный алкалоз, падение А/Д, отек-набухание головного мозга, острая
дыхательная недостаточность, острая почечная недостаточность → смерть
(по III типу аллергических реакций):
Патологические ЦИК (АлГ+ IgM или АлГ+IgG) → Массивная активация комплемента по
классическому пути → Накопление анафилотоксинов С3a, C4a, C5a → Дегрануляция
тучных клеток и базофилов, расширение микрососудов и повышение их проницаемости,
падение системного А/Д → АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК
Клинические варианты АШ
(Лопатин-Бремзен А.С. Лекарственный шок. - М.:Изд-во Медпрактика.-2000.-196с.)
• Типичный ( генерализованный);
• Гемодинамический – преобладают синдромы нарушения кровообращения;
• Асфиктический – как правило, у лиц с хронической легочной патологией. Преобладают
симптомы острой дыхательной недостаточности;
• Церебральный – преобладают симптомы поражения ЦНС;
• Абдоминальный – доминируют боли в животе, признаки раздражения брюшины;
Если в основе клинических проявлений шока лежит псевдоаллергическая реакция, то шок
называется анафилактоидным.
Патогенез: неспецифическая активация тучных клеток, приводящая к высвобождению
медиаторов аллергии.
Наиболее частые причины:
- лекарственные препараты (плазма и плазмозамещающие растворы,
рентгеноконтрастные вещества – УРОГРАФИН, антибиотики, НПВП и др.);
- пищевые продукты и химические вещества, добавляемые к ним (красители, консерванты,
антиокислители и др.);
Противошоковые мероприятия.
Первая линия терапии
АДРЕНАЛИН!
0,1% (1 мг/мл) р-р адреналина в/м в объеме 0,3- 0,5мл (у детей 0,01мл/кг массы тела)
Эффекты адреналина
4
• Стимуляция альфа-1 адренорецепторов: вызывает сужение сосудов органов брюшной
полости, кожи, слизистых оболочек; повышение системного А/Д; уменьшает отек
слизистой дыхательных путей.
• Стимуляция бета-1 адренорецепторов: увеличивает частоту и силу сердечных
сокращений, УО и МОС.
• Стимуляция бета-2 адренорецепторов: расслабляет гладкие мышцы бронхов.
Клиническая значимость адреналина
• Повышает системное А/Д
• Уменьшает обструкция верхних дыхательных путей (отек гортани) – уменьшает одышку
• Уменьшает проявления крапивницы и отека Квинке
Вторая линия терапии
• Глюкокортикостероиды: усиливают эффекты катехоламинов (адреналина и
норадреналина), подавляют дегрануляцию тучных клеток и базофилов, подавляют
синтез IgE.
в/м преднизолон из расчета 1-2 мг/кг массы,
либо в/м гидрокортизон (100-300 мг),
или в/м дексаметазон (4-20 мг).
• Антигистаминные препараты: блокируют эффекты гистамина
H1-Антигистаминные:
в/м супрастин 2% - 1-2 мл (тавегил, димедрол).
Не желательно вводить антигистаминные фенотиазинового ряда (дипразин, пипольфен),
т.к. снижают А/Д + седативый эффект.
Н2-Антигистаминные:
в/м ранитидин 50мг
• Бета2-симпатомиметики
ингаляционно через небулайзер 2,5-5 мг/3мл (сальбутамол, беротек и др.) – при
бронхоспазме.
При наличии цианоза, диспноэ, хрипов – обеспечить подачу кислорода.
Рекомендации по снижению риска анафилактического шока
• Назначение лекарственных препаратов строго по показаниям;
• Назначение при лекарственной аллергии эффективного лекарственного средства, не
дающего перекрестных реакций;
• Внимательно изучать состав многокомпонентных лекарственных препаратов;
• Тщательно собирать аллергологический анамнез, сведения о непереносимости
медикаментов, фармакологический анамнез с занесением в медицинскую
документацию;
• Обязательное наблюдение за пациентом в течение 30 мин после введения любого,
прежде всего потенциально аллергенного, инъекционного препарата;
• Наличие при больных информации, которая позволит даже при нахождении в
бессознательном состоянии получить сведения об их аллергическом заболевании (в
форме карточки, браслета и т.п.).
• Обязательное наличие у больного с лекарственной аллергией набора неотложной
помощи, включающего в себя: раствор адреналина для неотложного введения,
Преднизолон, Супрастин, Жгут.
5