Мы изучили микробный спектр и частоту устойчивочти

В.С. Коровкин
К этиологии современных пневмоний
Белорусская академия последипломного образования
Воспаление легких принадлежит к числу заболеваний, распространенных во
все периоды развития человеческого общества. Проблема пневмонии сегодня не
менее актуальна, чем много лет назад. Сложившиеся представления о
пневмонии нельзя рассматривать как законченную, логически завершенную теорию. В наши дни остаются нерешенными сложные вопросы диагностики, не
расшифрованы причины увеличения частоты тяжелых осложнений и летальных
исходов пневмоний, нет полной ясности в отношении характеристики
этиологического фактора и спектра резистентности возбудителя к основным
антибактериальным препаратам. В последние
25 лет были открыты новые
возбудители пневмоний, В клинической практике известны пневмонии,
вызываемые микоплазмой, хламидией, легионеллой; и хотя в общей структуре
этиологических
факторов
пневмоний
доля
указанных
возбудителей
не
превышает 10-15%, трудности, связанные с их рапознаванием и лечением
огромны. Однако более чем в 30% этиология возбудителя остается неизвестной.
Открыты
новые
дыхательных путей
возбудители
хронических
инфекционных
заболеваний
Rhodococcus egue, Arcanobacterium hemolyticum. Роль и
место указанных возбудителей еще предстоит установить .
Немного истории.
Богатый материал оставили нам античные ученые. Их взгляды на
патологию органов дыхания отражали господствовавшие представления о
единстве природы, наличии прочной связи между явлениями. Один из
1
основоположников
древней
медицины,
выдающийся
греческий
врач
и
естествоиспытатель Гиппократ учил. что врач должен лечить не болезнь, а
больного, принимая во внимание его индивидуальные особенности, среду
обитания и объективные данные .Гиппократ высказал обстоятельные суждения о
воспалительных болезнях органов дыхания, в частности об эмпиеме плевр как
исходе воспаления легких. Античные авторы полагали, что в развити патологии
легких прослеживаются последовательные этапы, или стадии. Гиппократ и
другие древние целители воспринимали воспаление легких как динамичный
процесс, заболевание целого организма. После Гиппократа самым крупным
теоретиком античной медицины был Клавдий Гален — римский врач и
естествоиспытатель. Немногие сохранившиеся медицинские труды свидетельствуют, что Гален производил вивисекции. Он ввел в практику исследование
пульса. В средние века вплоть до эпохи Возрождения Гален считался
непререкаемым авторитетом в области медицины. После Галена учение о
воспалении легких в течение долгих лет не продвигалось вперед. В понятиях
"дискразии", "кразы", "катарр" долгое время сохранялась идея движения. Однако
в
эпоху
средневековья
представления
Гиппократа
о
целостности
и
динамичности претерпели трансформацию. Согласно взглядам Парацельса,
Фернеля, Ван-Гельмонта, пневмония считалась местным воспалительным
процессом, и для ее лечения в то время применялись обильные кровопускания.
До
1887
г.
болезни
делили
на
"поветренныс",
"органические",
"худосочные" (чахотка) и заразные. В группу "поветренных" заболеваний входили "катары верхних дыхательных путей", воспаления легких и плевры.
Последние две формы объединялись под названием "перипневмонии".
Лишь в 80-х годах прошлого столетия крупозное воспаление легких выделено в
самостоятельную
нозологическую
форму,
которая
в
дальнейшем
рассматривалась в санитарных отчетах. Упоминания о "катаральной пневмонии"
как самостоятельном заболевании появились в медицинских отчетах в 1904—
2
1905 гг.
В России история изучения пневмонии связана с именем С.П.Боткина. Он
стал заниматься этой патологией человека, проходя стажировку в Германии у
R.Virchow; в этот период происходило становление клеточной теории, и дискутировались догматы Rokitansky. Наблюдая больных в клиниках СанктПетербурга, С.П.Боткин описал тяжелые формы пневмонии, которые вошли в
русскоязычную литературу под названием крупозное воспаление легких.
Известный врач, вводя термин крупозная пневмония, имел в виду тяжелое
расстройство дыхания, напоминавшее по своим клиническим проявлениям круп.
Крупозное
воспаление
легких
относилось
к
числу
наиболее
тяжело
протекающих заболеваний, смертельные исходы превышали 80%.
И.П.Павлов
всегда
с
благодарностью
вспоминал
своего
учителя
С.П.Боткина, который приметил в молодом враче человека с незаурядными
способностями к научной деятельности и ввел в мир большой науки.
Малоизвестными страницами истории жизни И.П. Павлова являются последняя
болезнь и смерть выдающегося ученого. Летом 1935 г. с триумфом был
проведен мировой физиологический конгресс, что потребовало от И.П.Павлова,
который был президентом конгресса, большой затраты нервной энергии. К
осени 1935 г. ученый был утомлен и перенес легкое простудное заболевание,
которое повторилось в конце декабря и в начале января уже 1936 г. Нужно
сказать, что с возрастом И.П.Павлов стал чувствительным к простудным
заболеваниям. 22 февраля 1936 г., находясь в Колтушах, ученый почувствовал
резкий озноб, общее недомогание, температура тела достигла 40°С; последующие три дня болезни протекали драматично. Температура тела не
снижалась, усилился кашель и присоединилось кровохарканье, наросли одышка
и тахикардия. Состояние здоровья И.П.Павлова было критическим. Лечащие
врачи пригласили на консилиум из Москвы профессора Д.Д.Плетнева. 26
февраля 1936 г. И.П.Павлов умер при явлениях общего возбуждения,
3
литического снижения температуры тела и отека легких.
Распространенность.
Пневмония относится к числу наиболее распространенных инфекционных
заболеваний человека. Заболеваемость пневмонией в Европе колеблется от 2 до
15 случаев на 1000 человек в год. Этот показатель значительно выше у пожилых
- 25-44 на 1000 человек в год у больных старше 70 лет, и до 68-114 на 1000
человек в год у пожилых больных, находящихся в домах инвалидов, домах
престарелых. Больные с пневмонией чаще всего не нуждаются в госпитализации
(около 80% всех случаев). Общая летальность при пневмонии составляет около
20-30 случаев на 100 тыс. человек в год. Пневмонии занимают первое место
среди причин летальности от инфекционных болезней и 6-е место - среди всех
причин летальности. Среди экономически развитых стран Россия в 1995 г.
занимала 3-е место по смертности от болезней органов дыхания. Смертность от
пневмонии в последние года выросла с 1 до 9%, несмотря на применение для
лечения мощных антибактериальных средств. Значительна заболеваемость и в
Белоруссии; только в Минской области за период с 1995 по 2000 год
заболеваемость и смертность увеличились в 1,5 раза. (Таблица 1).
Таблица
1.
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И СМЕРТНОСТЬ ОТ ПНЕВМОНИЙ
В МИНСКОЙ ОБЛАСТИ
4
Год
Количество
больных
1995
4802
45
0.93
1996
5238
48
0.91
Количество
умерших
Летальность ,
%
1997
5344
74
1.37
1998
7976
56
0.70
1999
8611
85
0.98
2000
7462
67
0.89
Классификация
В последние годы наметилась тенденция отказа от разделения пневмоний
согласно Международной классификации ВОЗ Х пересмотра и классификации
пневмонии, утвержденной XV съездом терапевтов. Европейское респираторное
общество и Американское торакальное общество в 1995 году выделили следующие основные варианты пневмоний:
Внебольничная (домашняя, амбулаторная).
Госпитальная (нозокомиальная, внутрибольничная).
Аспирационная пневмония.
Атипичная пневмония.
Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный
иммунодефицит, ВИЧ – инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).
Такой подход, в зависимости от условий возникновения заболевания, обоснован
различными причинными факторами пневмоний и различными подходами к
выбору
антибактериальной
терапии.
Отдельно
выделяют
пневмонии,
возникающие на фоне проведения искусственной вентиляции легких, которые
имеют свои особенности, касающиеся выбора диагностических и лечебных
подходов, что часто приводит к обособлению пневмоний этого типа среди
группы госпитальных пневмоний (респираторно-ассоциированная пневмония).
Классификация пневмоний на основе их тяжести используется практически
5
во всех известных рекомендательных документах по терапии внебольничных и
нозокомиальных пневмоний. Это позволяет решить вопрос об оптимальном
месте лечения и начальном выборе эмпирической антибактериальной терапии.
Внебольничные пневмонии условно можно разделить на 3 группы:
- пневмонии, не требующие госпитализации,
- пневмонии, требующие госпитализации в стационар,
-пневмонии, требующие госпитализации в отделения интенсивной терапии.
Пневмонии, не требующие госпитализации - самая многочисленная группа,
на ее долю приходится до 80% всех больных с пневмонией, эти больные имеют
легкую пневмонию и могут получать терапию в амбулаторных условиях,
летальность не превышает 1%.
Пневмонии, требующие госпитализации в стационар - эта группа составляет
около 20%.
Учитывая, что
эти больные имеют наиболее высокий риск
летальности приведем критерии неотложной госпитализации таких больных.
Критерии внебольничной пневмонии, требующие госпитализации в
стационар:
* Возраст > 70 лет
* Наличие хронического инвалидизирующего заболевания (ХОБЛ, застойная
сердечная
недостаточность,
хроническая
печеночная
или
почечная
недостаточность, сахарный диабет, алкоголизм или наркомания, иммунодефицитные состояния, включая ВИЧ)
• Отсутствие ответа на предшествующую антибактериальную терапию в
течение 3 дней
• Снижение уровня сознания
• Возможная аспирация
• Частота дыхания > 30 в минуту
• Нестабильная гемодинамика
6
• Сепсис или метастатическая инфекция
• Вовлечение в процесс нескольких долей легкого
• Значительный плевральный выпот
• Образование полостей
• Лейкопения (< 4,000 клеток/мм3) или выраженный лейкоцитоз (> 20,000
клеток/мм3)
• Анемия (гемоглобин < 90 г/л)
• Острая почечная недостаточность (мочевина крови > 7 м моль/л)
• Социальные проблемы [4].
Критерии внебольничной пневмонии, требующей госпитализации в
отделение интенсивной терапии:
• острая дыхательная недостаточность:
гипоксемия (РаОз / ПОз < 250 мм рт.ст. или < 200 мм рт.ст. у больных ХОБЛ);
признаки утомления диафрагмы;
потребность в искусственной вентиляции легких
• нестабильная гемодинамика
шок (систолическое АД < 90 мм рт.ст. или диастолическое АД < 60 мм рт.ст.);
потребность в вазопрессорах более 4 часов;
диурез < 20 мл/час (при отсутствии гиповолемии)
• острая почечная недостаточность, требующая проведения диализа
• ДВС-синдром
• менингит,
• кома [].
Пациенты, имеющие эти признаки, определяются как больные с тяжелой
внебольничной
пневмонией
и
должны
быть
доставлены
в
отделения
интенсивной терапии и реанимации. Тяжелая пневмония занимает особое место
в ряду пневмоний, так как требует качественно другого подхода к диагностике и
7
терапии. Тяжелая пневмония часто ассоциирована с бактериемией, кроме гого,
среди причинных факторов здесь большую роль имеют такие микроорганизмы,
как грам-отрицательные бактерии и Pseudomonas aeruginosa . Летальность при
этом может достигать 25-50% [].
Возбудители.
По данным E. Ewig (1997), превалирующим причинным фактором тяжелых
внебольничных пневмоний, по-прежнему, остается S.pneumoniae (15-35%),
вторым по частоте является Legionella pneumophila (около 10%).(Таблица 2).
Таблица 2.
Спектр микроорганизмов , вызывающих внебольничную пневмонию у
взрослых (S.Ewig, 1997)
Возбудитель
Streptococcus
pneumoniae
Legionella spp.
Haemophilus
influenzae
Klebsiella pneumoniae
Pseudomonas
aeruginosa
Staphylococcus auerus
Вирус гриппа
Другие вирусы
Mycoplasma
pneumoniae
Chlamidia pneumoniae
Другие
8
Тяжелая
внебольничная
пневмония (%)
Внебольничная
пневмония средней
тяжести (%)
15-35
35
10
2-15
5-10
10
5-10
<5
5-10
<5
5-10
5
<2
<5
5
<5
<2
2-5
<2
<5
2-10
<5
Мы изучили микробный спектр и частоту устойчивочти микрофлоры дыхательных путей у 164 больных пневмонией находившихся на лечении в Минском
областном пульмонологическом центре в 2000 году. (Таблица 3).
Таблица 3
Str. pneumoniae
Klebsiela pneumoniae
H. influenzae
B. catarrhalis
E. coli
Грам кокки
Staph. aureus
Str. viridans
P. aeruginosa
Citrobacter
Acinetobacter
Serratia
Всего
%
Как видно мз таблицы,
40
29
27
18
12
11
10
10
4
1
1
1
24.4
17.7
16.5
11
7.3
6.7
6.1
6.1
2.4
0.6
0.6
0.6
10
8
2
3
2
1
4
1
1
164
100
33
100
Устойчив.
Чувств.
%
Микрофлора
Всего
Частота устойчивости микрофлоры
больных пневмонией
30
21
25
15
10
10
6
9
3
1
Препараты
1
8
11
5
4
2
1
2
3
1
2и
более
22
10
20
11
8
9
4
6
2
1
1
1
20.1
131
79,9
1
37
28,2
94
71.8
первое место среди возбудителей занимает
S.pneumoniae (24,4%), второе-третье место- Klebsiella pneumoniaе и Haemophilus
influenzae (17,7 и 16% соответственно). Последние, как и Staphylococcus aureus,
грамотрицательные бактерии и Pseudomonas aeruginosa чаще всего встречаются
9
у больных с тяжелой пневмонией.
На протяжении последних лет во всем мире наблюдается стремительный рост
резистентности возбудителей пневмоний к антибактериальным препаратам. Значительно увеличилась доля пневмоний, вызываемых штаммами S.pneumoniae,
устойчивыми к пенициллину и цефалоспоринам. Крупное исследование по
изучению устойчивости респираторных патогенов к антибиотикам выявило
наличие пенициллин-резистентных штаммов S.pneumoniae в отдельных
регионах Фран-ции, Испании до 51,4% случаев, устойчивость S.pneumoniae к
эритромицину и ко-тримоксазолу- соответственно, 45,9 и 60,6% . В Москве,
устойчивость P.aeruginosa к цефтазидиму составляла 55%, к цефепиму - 47%, к
гентамицину- более 60 %, к ципрофлоксацину - 45%, наименьшей
устойчивостью P.aeruginosa обладала по отношению к имипенему -12% .( ) .
Если резистентность штаммов S.pneumoniae не сказывается н а исходе
пневмонии, особенно на показателях летальности, то в случаях респираторной
инфекции, вызванной Staphylococcus aureus, Mycobacterium tuberculosis, имеет
большое прогностическое значение. В случаях пневмоний, вызванных
метициллинрезистентными штаммами Staphyiococcus aureus, течение болезни
нередко осложняется нагноительным процессом в легких и персистирующей
легочной инфекцией.
Проблема устойчивости S.pneumoniae к антибиотикам в
столь же актуальна, как на Западе.
Белоруссии
Однако известно, что резистентность
штаммов значительно варьирует в каждом регионе. Факторами риска для
развития устойчивости пневмококков к антибиотикам являются: возраст
больных более 60 лет и менее 7 лет, наличие сопутствующих заболеваний,
предшествующая антибиотико-терапия, длительное пребывание в больнице, в
домах престарелых. 12% .второе-третье место занимают Klebsiella pneumoniaе и
10
Haemophilus influenzae (17,7 и 16,5 % соответственно). Последние, как и
Staphylococcus aureus, грамотрицательные бактерии и Pseudomonas aeruginosa
чаще всего встречаются у больных с тяжелой пневмонией.
Известно, что условно-патогенные микроорганизмы весьма устойчивы к
антибактериальным
препаратам,
заболевание
обычно
протекает
при
недостаточной активности факторв естественного иммунитета со сниженной
способности организма к развитию действенного иммунного ответа на антеген, с
ослабленной элиминизирующей способностью организма больного.
Мы проанализировали спектр устойчивости Klebsiella pneumoniaе к
основным антибактериальным препаратам у 29 больных тяжелой и средней
тяжести пневмонией преимущественно затяжного течения
и убедились в
высокой частоте резистентности возбудителя к ним. (Таблица 4).
Таблица 4.
Спектр устойчивости возбудителя
Устойчивость к антибиотикам
11
4
стрепт.+карбен.+рифампиц.
1
гентамиц.+стрептом.+канамиц.
8
канамицин+левомицетин
21
стрептомицин
8
аминогликозидом
Устойчивость
29
Цефалоспорином
Чувствительность
Klebsiella
pneumoniae
карбениц
Возбуди........
тель
Всего
Карбеницил в
сочетании
5
1
1
1
Длительная дискуссия о роли вирусов в этиологии пневмоний приводит к
накоплению научных фактов, свидетельствующих об определенной роли таких
вирусов, как герпетическая группа, респираторно-синтициальный вирус, вирус
гриппа, геморрагических лихорадок и аденовируса, в развитии пневмонического
процесса.
Считают, что вирусные инфекции являются причиной 5% всех пневмони
при этом основное значение имеет вирус гриппа.( )Вирусные пневмонии имеют
сезонное преобладание, преимущественно в зимнее время. Определенное
значение придается атипичным микроорганизмам, описаны тяжелые случаи
пневмонии, вызванные Mycoplasma рneumoniae и Chlamydia pneumoniae.
Диагностика.
Рентгенологические признаки пневмонии выявляются позднее клинических.
Даже при долевых поражениях болезнь обнаруживают нередко только на вторые
сутки болезни. Известны описания летально окончившихся пневмоний, когда
даже на повторно снятых pентгенограммах не удавалось найти признаков инфильтрации легкого. Не следует переоценивать также и данные клинического
исследования больного. Каждому врачу неоднократно приходилось убеждаться
в существовании пневмоний, протекающих без изменения характера дыхательных шумов и притупления перкуторного звука. Очаг пневмонии в области
корня легкого лучше всего определяется все же рентгенологически.
Для
окончательного диагностического заключения необходимо учигывать примерно
в равной мере и характер тенеобразовании в легких, и особенности клинических
проявлений болезни. Совокупность клинических данных определяет также
истинное диагностическое значение результатов исследования крови и мокроты.
В соответствии с принятым в отечественной литературе делением пневмоний но этиологическому принципу особое внимание обращают на клинические и
12
лабораторные признаки, позволяющие поставить предположительный, а затем
и окончательный этиологический диагноз. Поскольку данная статья рассчитана
на практического врача, в основу группировки пневмоний положены либо
сходство их клинических проявлений, либо особенности их возникновения.
Первый предположительный диагноз пневмонии ставят на основании анамнеза
и данных физического исследования больного. Дальнейшая диагностическая
работа направлена на проверку предварительного диагноза и на выяснение
этиологии пневмонии. В большинстве случаев бактериальная пневмония
присоединяется к острым респираторным заболеваниям предрасполагают и
другие болезни, понижающие защитные способности
характеризиющиеся иммунным
организма,
болезни,
дефицитом (миелома, лейкозы и др.), и
болезни, приводящие к нарушению нормальной функции реснитчагоэпителия
(хронические бронхиты, бронхоэктазы и др.).
Болезни верхних дыхательных путей (синуситы, фарингиты, тонзиллиты)
способствуют аспирации микроорганизмов в трахею и бронхи. В опытах на
обезьянах было показано, что общее переохлаждение облегчает проникновение
пневмококков из верхних дыхательных путей в нижние. К развитию пневмонии
предрасполагают: нарушение функции надгортанника, нередко отмечаемое при
эпилептических припадках, болезнях нервной системы; нарушения функции
дыхания, возникающие в послеоперационном периоде, под влиянием алкоголя,
травм грудной клетки, диабетического ацидоза, бронхиальной астмы, белой
горячки. Перечисленные контингенты больных должны оцениваться как особо
предрасположенные к развитию пневмонии. Как в доантнбиотическую эру, так и
в настоящее время большинство пневмоний вызывают стрептококки и
стафилококки.
Как было отмечено выше, наиболее часто встречаются пневмококковые
пневмонии. Эту пневмонию вызывает стрептококк (диплококк), который в течение многих лет называли пневомококком. Внутри вида стрептококка пневмо13
нии имеется 84 серовара, агглютинирующих соответствующими типовыми
сыворотками. Наиболее тяжелые пневмонии обуслены сероварами 1,11, 111.
Пневмонии, вызванные сероваром 111, часто протекают с бактериемией.
Ежегодная частота пневмококковых пневмоний составляет 1—2 случая на 1000
населения. Заболевают главным образом дети дошкольного возраста и старики.
Объясняется это тем, что иммунитет к диплококку у первых еще
не
выработался, а у вторых ослаблен.
Определение возбудителя заболевания важно, но, как теперь стало очевидно,
антибактериальная терапия не всегда обеспечивает успех лечения и, как
правило,
должна
сочетаться
с
проведением
лечебных
мероприятий,
направленных на стимуляцию защитных и приспособитсльных реакций
организма, нормализацию нарушенных обменных процессов. Например,
отсутствие адекватного усиления антиоксидантной и антипротсазной зашиты
приводит
к
повреждению
биологических
мембран
и
сопровождается
неблагоприятными течением и исходом пульмоноло-гичсских заболеваний.
Своевременное
выявление
и
коррекция
нарушений
структурно-
функционального состояния липидной фазы антноксидантной защиты клеток
являются важным фактором профилактикизатяжной пневмонии.
Антибактериальная и противовоспалительная терапия, кроме несомненно
положительного влияния на течение заболевания нередко отрицательно
действует на иммунную систему, что связано с повышенным содержанием
продуктов метаболизма лекарственных соединений или с побочными явлениями
вследствие их биологического эффекта. Среди побочных явлений заслуживают
внимания бактериолиз, протекающий с высвобождением эндотоксинов и
развитием гиповитаминозов. что подтверждается снижением индекса репарации
в результате антибиотикотерапии примерно у 40% больных. Особенно
значительно снижается индекс репарации при назначении антибиотиков
тетрациклинового ряда и макролидов. Антибиотики других групп оказывают
14
меньшее влияние на эту систему.
Еще не полностью раскрыты закономерности, по которым действует
инфекция в организме человека и которые управляют ответной реакцией
организма.
Все изложенное заставляет не только искать новые антибактериальные
средства, но и изучать возможности других методов лечения, позволяющих
воздействовать на различные патогенетические звенья воспаления и обменные
процессы.
Литература
1.
Авдеев С.Н. , А.Г. Чучалин. Тяжелая внебольничная пневмония. Русский
мед. журнал. 2001, т.6, № 5, 177-181.
2.
Красильнтков А.П., Романовская Т.Р. Микробиологоческий словарьсправочник./-2 изд.,доп. и перераб.- Мн., 1999.-400 с.
3. Навашин С.М., Чучалин А.Г., Белоусов Ю.Б., Дворецкий Л.И., Зубков М.Н.,
Ноников В.Е„ и др. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых. Клин
Фармакол. Терапия 1999; 8(1); 41-50.
4. Сильвестров В.П. История изучения пневмонии. // Тер. Архив.-2000.-Т.32.№ 3.-С.32-35.
5.Чучалин
А.Г.
Актуальные
вопросы
диагноза
в
пульмонологии.
//
Пульмонология. 2000.-№1.-С. 6-11.
6. American Thoracic Society. Guidelines for the initial management of adults with
community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, and initial
antimicrobial therapy. Am Rev Respir Dis 1993; 148:1418-26.
7. DorcaJ.. ManresaF. Community-acquired pneumonia: initial management and
empirical treatment. Eur Respir Mon 1996; 3: 36- 55.
8. European Study on Community-acquired pneumonia (ESOCAP) Commitee.
Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract
15
infections. Eur Respir Л 998:11: 986-91.
9. Ewig S. Community-acquired pneumonia. Epidemiology, risk, and prognosis. Eur
Respir Mon 1997,3: 13-35.
10. Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Communityacquired pneumonia in adults: guidelines for management. Clin Infect Dis 1998; 26:
811- 838.11 Huchon G., Woodhead M. Management of adult community-acquired lower
respiratory tract infections. Eur Respir Rev 1998; 8; 391-426
12. Sitbon 0., Mercat A., Petitretz P.. Pneumopathies aigues infectieuses. Salmeron
S, Duroux P., Valeyre D. (Ed). Pneumologie. Medecine-Sciences. Flammarion, Paris,
1997: 232-47.
16
Str. pneumoniae
Klebsiela pneumoniae
H. influenzae
B. catarrhalis
E. coli
Грам кокки
Staph. aureus
Str. viridans
P. aeruginosa
Citrobacter
Acinetobacter
Serratia
Всего
%
17
40
29
27
18
12
11
10
10
4
1
1
1
24.4
17.7
16.5
11
7.3
6.7
6.1
6.1
2.4
0.6
0.6
0.6
10
8
2
3
2
1
4
1
1
164
100
33
100
Устойчив.
Чувств.
%
Микрофлора
Всего
Частота устойчивости микрофлоры
больных пневмонией
30
21
25
15
10
10
6
9
3
1
Препараты
1
8
11
5
4
2
1
2
3
1
2и
более
22
10
20
11
8
9
4
6
2
1
1
1
20.1
131
79,9
1
37
28,2
94
71.8