СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ: СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К
ПРОГНОЗИРОВАНИЮ И ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ
Жиляев Е.В., Мелешко В.А., Лукьянова М.А., Войновский Е.А.
Главный клинический госпиталь МВД, Медицинское управление Службы тыла МВД РФ.
Стр. 454-463
1. Эпидемиология послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений.
В последние годы наблюдается отчетливая тенденция к увеличению количества
операций, проводимых у больных пожилого и старческого возраста. Так на долю в возрасте
60 лет и старше приходится 31% всех проводимых хирургических вмешательств. В США
ежегодно проводится около 6 миллионов хирургических вмешательств среди лиц в возрасте
старше 65 лет, при этом не менее четверти из них – большие абдоминальные, торакальные,
сосудистые или ортопедические операции [1,2,3]. Вследствие хорошо известного нарастание
частоты и тяжести сердечно-сосудистой патологии с возрастом вышеупомянутая тенденция
приводит к тому, что все больше больных с серьезной сопутствующей кардиоваскулярной
патологией подвергаются серьезным хирургическим вмешательства. Это, в свою очередь
ведет к росту частоты послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений (ССО).
По данным литературы частота интраоперационных кардиальных осложнений после
плановых и экстренных операций оценивается в 3,3%, послеоперационных – 6,3% для всех
возрастных групп [2, 3]. К интраоперационным осложнениям относят выраженную
брадикардию (ЧСС менее 40 ударов в минуту), остановку сердца – 1,5%, выраженную
тахикардию (ЧСС более 140 ударов в минуту) – 0,6%, артериальную гипотензию
(систолическое артериальное давление менее 60 мм рт.ст.) – 0,3%, артериальную
гипертензию (систолическое давление более 200 мм
рт.ст.) – 0,4%, предсердную или
желудочковую аритмии - 0,9%, ишемию миокарда – 0,2%. В число послеоперационных
осложнений включают различные проявления недостаточности левых отделов сердца
(частота - 2,4%), инфаркт миокарда (0,2%), тромбоэмболию легочной артерии (0,1%),
нарушения проводимости (1,4%), нестабильную стенокардию (0,4%). Приведенная
структура осложнений показывает, что наиболее частыми и опасными являются состояния,
развивающиеся именно в послеоперационном периоде.
По данным Главного клинического госпиталя МВД за 1996-1999 гг. частота
сердечно-сосудистых осложнений при операциях у лиц в возрасте 60 лет и старше составила
6,3%, при этом 44,4% из них послужили причиной летального исхода.
2. Факторы, определяющее выраженность операционного стресса и его переносимость
для пациента
Хирургическое вмешательство можно рассматривать как сильный стресс для
пациента. При этом результат его зависит с одной стороны от силы стресса, а с другой - от
уязвимости систем организма и эффективности работы стресс-лимитирующих систем.
Интенсивность стресса при этом определяется травматичностью вмешательства и
характером анестезии. Так, условно выделяются три группы операций по их опасности с
точки зрения ССО: высокого риска, промежуточного и малого (табл. 1). Кроме того, среди
плановых операций на органах брюшной полости, забрюшинного пространства и малого
таза, в целом отнесенных к вмешательствам промежуточного риска, к “большим” относят
холецистэктомии, резекции толстой кишки и поджелудочной железы, колэктомии,
колостомии, нефрэктомии, пересадки почки; к “малым” – грыжесечения и аппендэктомии. В
среднем сердечно-сосудистые осложнения после малых операций возникают в 3,2% случаев,
после больших – в 13,0%. Среди больших абдоминальных операций определяющим
фактором является анатомическая область выполнения операции. Так, после вмешательств
на верхних отделах живота частота сердечно-сосудистых осложнений составляет 24,7%, а
после вмешательств на нижних отделах живота сердечно-сосудистых –15,5% [5].
В общей тяжести операции существенен вклад и анестезиологического пособия.
Анестезия продолжительностью от 3 до 5 часов приводит к развитию осложнений в 24,7%
случаев, а при продолжительности свыше 5 часов – 38,9% [5]. Исследования влияния
различных видов анестетиков на развитие осложнений показали, что наибольшее число
сердечно-сосудистых осложнений развивается при использовании недеполяризующих
релаксантов и составляет 12,3%. Малые плановые операции статистически достоверно
увеличивают количество сердечно-сосудистых осложнений относительно средних величин
при спинальной эпидуральной анестезии до 4,8%. Использование недеполяризующих
релаксантов дает увеличение числа сердечно-сосудистых осложнений до 6,0%.
Чувствительность
сердечно-сосудистой
системы
к
повреждению
вследствие
стрессорного воздействия определяется в первую очередь наличием ее исходных
повреждений. Степень воздействия сопутствующих кардиоваскулярных заболеваний на риск
послеоперационных осложнений сильно варьирует. Условно они могут быть разделены на
три класса (табл. 2). При этом сахарный диабет и почечная недостаточность в данной
классификации, по-видимому, являются маркерами поражения микрососудистого русла:
первый характерной причиной, а вторая – проявлением.
На основании регрессионного
множественного линейно-логистического анализа историй болезней пациентов в возрасте 60
лет и старше, оперированных в плановом порядке в Главном клиническом госпитале МВД
России (ГКГ МВД) в 1996-1999 гг. также были выявлены независимые предикторы
сердечно-сосудистых осложнений (табл. 3), преимущественно отражающие патологию
сердечно-сосудистой системы. Степень дыхательной недостаточности в данном случае
может быть отражением общего функционального резерва пациента.
Сложнее всего оценить состояние стресс-лимитирующих систем. Операционная
травма и анестезия приводят к развитию гуморальной бури (рис. 1). Выраженная активация
симпатико-адреналовой,
ренин-ангиотензин-альдостероновой
систем
высвобождение
провоспалительных цитокинов и тканевого фактора свертывания могут привести к
значительным
повреждениям
сердечно-сосудистой
системы.
повреждающему
влиянию
факторов
кортикостероидные
этих
оказывают
Противодействие
гормоны,
фибринолиз и противосвертывающая системы, противовоспалительные цитокины. Однако
эти защитные системы могут у конкретного
больного оказаться поврежденными или
функционально неполноценными.
Так, У здоровых людей стресс умеренной или средней силы и небольшой
продолжительности (например, интенсивная физическая нагрузка или психо-эмоциональный
стресс)
приводит
к
активизации
фибринолиза
и
противосвертывающей
системы
одновременно с запуском коагуляционного каскада. У больных с атеросклеротическим
поражением сосудов не отмечается активации противосвертывающей системы, а у лиц
пожилого возраста, лиц с ожирением, инсулинрезистентностью, гипертриглицеридемией
нарушается фибринолитический ответ [6].
Большие хирургические вмешательства, по-
видимому, представляют собой стресс столь высокой интенсивности, что после них вместо
активации наблюдается истощение фибринолиза с восстановлением при неосложненном
течении лишь к 5-7 суткам [7,8]. Можно предположить, что лица с атеросклеротическим
поражением сосудов, сахарным диабетом и метаболическим синдромом имеют существенно
более
высокий
риск
тромбоэмболических
развития
осложнений.
ДВС-синдрома
Еще
труднее
и
других
тромботических
заподозрить
и
недостаточность
функционального резерва коры надпочечников. Косвенными указаниями на последнюю
могут быть наклонность к гипотонии, особенно ее сочетание с тенденцией к гипогликемии
(глюкоза плазмы 4,0 и менее); относительное снижение количества нейтрофильных
лейкоцитов.
Прогнозирование послеоперационных ССО
Известно несколько систем прогнозирования послеоперационных сердечно-сосудистых
осложнений. Наиболее простой и проверенной является индекс RCRI [9]. Оценка риска
производится на основании учета 6 параметров:
1.
Сложная операция(к операциям высокой сложности отнесены операции на аорте и ее
ветвях, полостные абдоминальные и торакальные, а также ортопедические операции);
2.
Наличие ИБС (анамнез инфаркта миокарда, или положительная нагрузочная
проба, или постоянное использование нитроглицерина или недавно возникшая боль в
груди, связываемая с коронарной болезнью, или патологические Q-зубцы на ЭКГ);
3.
Застойная сердечная недостаточность (ранее диагностировавшаяся
недостаточность кровообращения, или перенесенный отек легких, или сердечная
астма, или периферические отеки, или патологический III тон, или
рентгенологические признаки застоя в малом круге кровообращения);
4.
Цереброваскулярная болезнь (перенесенное острое или преходящее нарушение
мозгового кровообращения);
5.
Сахарный диабет, требующий использования инсулина в предоперационном
периоде;
6.
Креатинин крови >2,0 мг%.
В зависимости от количества указанных факторов риска пациенты подразделяются на
группы. Риск осложнений возрастает почти линейно в зависимости от количества
имеющихся предикторов у больного. В группе самого высокого риска (более 2 предикторов)
риск осложнений составляет около 11%.
Может представлять также интерес система прогнозирования ССО, разработанная в
ГКГ МВД РФ [10]. В результате анализа полученного алгоритма выделены следующие
группы риска:
1. Больные, планирующиеся к проведению высоко травматичных операций (расширенные
резекции органов, гастрэктомии, резекции поджелудочной железы), у которых в
предоперационном периоде отмечено удлинение тромбинового времени больше 28 мин
(при норме до 28 мин) в сочетании либо с изменением протромбинового индекса
(менее 72% или более 97%), либо с количеством сегментоядерных нейтрофилов
меньше 65%.
2. Больные со стенокардией напряжения третьего или четвертого функционального класса
(ФК) при содержании сегментоядерных нейтрофилов менее 67%.
3. Больные со стенокардией напряжения второго ФК, уровнем креатинина более 90
мкмоль/л, систолическим АД в предоперационном периоде не более 120 мм рт. ст. и
лабораторными признаками воспаления в виде гиперфибриногенемии (более 3,5 г/л)
или содержанием сегментоядерных нейтрофилов в периферической крови более 72%.
4. Больные со стенокардией напряжения второго ФК, уровнем креатинина более 90
мкмоль/л, дыхательной недостаточностью и суммой зубцов на ЭКГ Rv1,2Sv5,6 менее
10 мм.
На основании указанной системы была разработана программа “ProSurge”. Оценка точности
этой системы в тестирующей выборке из 163 больных, оперированных в том же госпитале
2000 г. продемонстрировала ее достоверную эффективность: у всех трех умерших больных
прогнозировалась повышенная частота ССО (10, 30 и 50% соответственно) – p < 0,001.
Также отмечена высокодостоверная корреляция между прогнозом и частотой всех
осложнений (p < 0,001).
Медикаментозная профилактика послеоперационных ССО
Исходя из теоретических соображений, профилактическое
медикаментозное
воздействие в периоперационном периоде у больных с повышенным риском ССО должно
быть направлено на подавление вышеописанного нейрогуморального взрыва. Имеются
данные (в том числе два крупных рандомизированных исследования) о высокой
эффективности применения бета-адреноблокаторов (бисопролол, атенолол, метопролол) с
целью предупреждения инфарктов и сердечно-сосудистой смерти в послеоперационном
периоде [4]. Проведенное в ГКГ МВД исследование типа «случай-контроль» на основе
вышеописанной популяции больных также выявило благоприятный эффект бета-блокаторов
(приблизительно с равной частотой использовались пропранолол 60-120 мг/сут. и атенолол
50-100 мг/сут) на частоту послеоперационных ССО и летальность. При этом сравнение бетаадреноблокаторов (ББ) с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)
выявило
достоверное преимущество
первых
по влиянию на сердечно-сосудистые
осложнения.
С другой стороны, ингибиторы АПФ с теоретических позиций также могут
рассматриваться в качестве кандидатов на роль профилактических средств. Нами не найдено
литературных данных об их влиянии на частоту ССО и летальность после хирургических
вмешательств. По данным нашего вышеупомянутого ретроспективного исследования ИАПФ
существенно не влияли на риск ССО, однако, их прием достоверно ассоциировался с
меньшей смертностью в группе наибольшего риска.
Другим
перспективным
направлением
медикаментозной
профилактики
послеоперационных ССО представляется использование центральнодействующих альфаадреноагонистов мивазерола и клонидина. Результаты четырех проспективных исследований
(по 2 для каждого из препаратов) в целом свидетельствуют об их преимуществе перед
плацебо, хотя выраженность эффекта, по-видимому, меньше, чем у ББ. [4]
Исходя
из
послеоперационных
представлений
ССО,
могла
о
бы
роли
гиперкоагуляции
обсуждаться
и
возможность
ДВС
в
развитии
профилактического
использования аспирина. Однако, по имеющимся данным усиление агрегации тромбоцитов,
наблюдающееся при стрессе, не предупреждается ацетилсалициловой кислотой (АСК). Нами
не было обнаружено в литературе данных об эффектах АСК на послеоперационную
заболеваемость и смертность. Результаты нашего исследования по модели «случайконтроль» демонстрируют возрастание риска как сердечно-сосудистых, так и респираторных
(пневмонии и плевриты) осложнений при использовании аспирина.
Данные
об
использовании
нитропрепаратов
в
периоперационном
периоде
немногочисленны. Известны результаты двух ретроспективных исследований, указывающие
на возможность их неблагоприятного действия, как при кардиохирургических, так и при
других вмешательствах [11, 12]. Данные нашего исследования типа «случай-контроль»
демонстрируют увеличение частоты респираторных осложнений среди лиц, принимавших
нитропрепараты (преимущественно непролонгированные формы изосорбида диниитрата),
увеличение общего числа послеоперационных осложнений в этой группе. При этом число
ССО имело недостоверную тенденцию к росту. Рост числа респираторных осложнений,
возможно, связан с вызываемым нитратами парезом сфинктеров желудка и, вследствие
этого, возрастанием риска аспирации желудочного содержимого в послеоперационном
периоде.
Особенно неблагоприятное влияние, по нашим данным, оказывало использование в
периоперационном периоде короткодействующих препаратов нифедипина. Среди таких
больных отмечалось достоверное возрастание числа сердечно-сосудистых осложнений и
послеоперационной смертности.
Таким образом, представляется рациональным следующий алгоритм действий при
подготовке к плановой хирургической операции пожилого пациента:
Оценка наличия факторов риска ССО и, если таковые имеются, - оценка прогноза
1.
по одной из известных систем.
В случае прогнозирования повышенного риска осложнений рассмотреть
2.
следующие возможности:

откладывание вмешательство или отказа от него

устранение хотя бы части факторов, повышающих риск осложнения

осуществление медикаментозной профилактики, если принято решение о
проведении вмешательства
3.
Для коррекции артериального давления, частоты ритма и для медикаментозной
профилактики в периоперационном периоде желательно использовать бетаадреноблокаторы.
4.
Следует
избегать
послеоперационном
использования
периодах
в
нитратов,
предоперационном
аспирина
и
и
раннем
короткодействующих
препаратов нифедипина.
Список литературы
1. Mangano DT. Perioperative cardiac morbidity. Anesthesiology. 1990. V. 72 P.153-184.
2. Pedersen T., Eliasen K., Henrikssen E. A prospective study of mortality associate with
anesthesia and surgery: risk indicators of mortality in hospital. // Acta Anaesthesiol. Scand.
1990. V.34. Р. 176-182.
3. Pedersen T., Eliasen K., Henrikssen E. A prospective study of risk factors and cardiopulmonary
complications associated with anaesthesia and surgery: risk indicators of cardiopulmonary
morbidity. // Acta Anaesthesiol. Scand. 1990. V.34. Р. 144-155.
4. Eagle K.A., Berger P.B., Calkins H. et al. ACC/AHA guideline update on perioperative
cardiovascular evaluation for noncardiac surgery: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to
Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac
Surgery). 2002. American College of Cardiology Web site. Available at:
http:/www.acc.org/clinical/guidelines/perio/dirIndex.htm.
5. Pedersen T., Johansen S.H. Serious morbidity attributable to anaesthesia. Considerations for
prevention. // Anaesthesia. 1989. V.44. Р.504-508.
6. Lee K.W., Lip G.Y.H. Effects of lifestyle on hemostasis, fibrinolysis, and platelet reactivity. A
systematic review // Arch. Intern. Med. 2003. V. 163. P. 2368-2392.
7. Баешко А.А. Послеоперационный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и
тромбоэмболия легочной артерии. // М.: "Триада-Х", 2000. 136с.
8. Елизарова А.Л., Маджуга А.В., Сомонова О.В., и др. Профилактика нарушений системы
гемостаза на различных этапах хирургического лечения больных раком толстой кишки. //
Анестезиология и реаниматология. 1994. N6. С.39-42.
9. Lee T.H., Marcantonio E.R., Manqione C.M., et al. Derivation and prospective validation of a
simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. // Circulation. 1999.
V.100. Р.1043-1049.
10. Жиляев Е.В., Лукьянова М.А., Мелешко В.А., Войновский Е.А. Новый подход к
прогнозированию сердечно-сосудистых осложнений при плановых операциях на органах
брюшной полсти и малого таза // Клин. Геронтол. 2001. Т. 7, № 3-4. С. 11-15.
11. Weightman W.M., Gibbs N.M., Sheminant M.R., et al. Drug therapy before coronary artery
surgery: nitrates are in-dependent predictors of mortality and β-adrenergic blockers predict
survival. // Anesthesiology. 1999. V.88. P.286-291.
12. Sear J.W., Howell S.J., Sear Y.N., et al. Intercurrent drug therapy and perioperative
cardiovascular mortality in elective and urgent/emergency surgical patients. //Br. J. Anaesth.
2001. V.86, N.4. P.506-512.
Рисунок 1. Патогенез послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений
Высвобождение
тканевого фактора
Активация
тромбоцитов
Высвобожде
ние
лимфокинов
Повреждение
эндотелия
Тромбозы,
ДВС
Активация
симпатикоадреналовой системы
Операционный
стресс
Инфаркты,
эмболии
Активация ренинангиотензинальдостероновой
системы
Аритмии
Ишемия
миокарда
Изъязвления
слизистых
Таблица 1. Стратификация операций в зависимости от риска сердечно-сосудистых
осложнений [4].
Группа
Высокий риск
(частота смерти
или ОИМ более
5%)
Операции
 Экстренные большие операции, особенно у пожилых
 Операции на аорте и ее ветвях
 Операции на периферических сосудах
 Затяжные операции связанные с переливаниями больших объемов
жидкости и/или большой кровопотерей
Промежуточный
 Каротидная эндартерэктомия
риск (частота
 Операции на голове и шее
смерти и ОИМ 1 Полостные абдоминальные и торакальные операции
5%)
 Ортопедические операции
 Операции на предстательной железе
Низкий риск
 Эндоскопические операции
(частота смерти
 Поверхностные операции
или ОИМ менее
 Операции по поводу катаракты
1%)
 Операции на молочной железе.
ОИМ – острый инфаркт миокарда
Таблица 2. Клинические предикторы повышенного сердечно-сосудистого риска [4].
Группа факторов
Большие
Промежуточные
Малые
Факторы
 Острый коронарный синдром
 острый или недавний инфаркт миокарда (до 1 мес)
 нестабильная стенокардия
 Тяжелая стенокардия (III или IV функциональные классы)
 Декомпенсированная недостаточность кровообращения
 Серьезные аритмии
 атриовентрикулярная блокада высоких градаций
 клинически значимые желудочковые аритмии на фоне
органического поражения сердца
 наджелудочковая тахиаритмия с неконтролируемой частотой
желудочкового ритма
 Тяжелый клапанный порок
 Стенокардии напряжения I или II функционального классов
 Предшествовавший инфаркт миокарда или ратологические зубцы
Q на ЭКГ
 Компенсированная или ранее диагностировавшаяся
недостаточность кровообращения
 Сахарный диабет (особенно инсулин-зависимый)
 Почечная недостаточность
 Пожилой и старческий возраст
 Измерения на ЭКГ (гипертрофия левого желудочка, блокада левой
ножки п. Гиса, изменения ST-T)
 Не синусовый ритм (например мерцательная аритмия)



Низкие функциональные возможности (в т.ч. невозможность
подняться на один пролет лестницы с нетяжелой сумкой)
Мозговой инсульт в анамнезе
Неконтролируемая системная гипертензия
Таблица 3. Факторы риска сердечно-сосудистых осложнений по данным ГКГ МВД.
Факторы модели
Направленность
связи*
Тяжесть состояния при поступлении
+
Желудочковая экстрасистолия
+
Мерцательная аритмия
+
Систолическое АД перед операцией
Инфаркт миокарда в анамнезе
+
Степень дыхательной недостаточности
+
* (+) означает положительную связь, (-) – обратную.
Достоверность связи с
риском осложнений
р = 0,007
р = 0,029
р = 0,0024
р = 0,031
р < 0,0001
р = 0,007