Автореферат - Тюменский Государственный Медицинский

На правах рукописи
ШЕБЕКО ПОЛИНА ВЛАДИМИРОВНА
КАТЕХОЛАМИНЫ И ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ РИТМА СЕРДЦА
У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И ИХ ДИНАМИКА НА ФОНЕ СЕРДЕЧНОЙ РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ
14.01.05 - кардиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Тюмень – 2014 г
Работа выполнена на базе Филиала Федерального государственного бюджетного учреждения Научно-исследовательский институт кардиологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук «Тюменский кардиологический центр»
Научный руководитель:
Заслуженный деятель науки, профессор,
доктор медицинских наук
Вадим Анатольевич Кузнецов
Официальные оппоненты:
- доктор медицинских наук Гизатулина Татьяна Прокопьевна, профессор
кафедры кардиологии Факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации;
- доктор медицинских наук Миронов Владимир Александрович, профессор
кафедры внутренних болезней и семейной медицины Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «ЮжноУральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» (197341 г. Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д.2).
Защита диссертации состоится « »
2014 г. в « » часов
на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при государственном
бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства
здравоохранения Российской Федерации (625023 г. Тюмень, ул. Одесская,
д.54).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте
(www.tyumsma.ru) государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная
медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Автореферат разослан «___» __________ 2014 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
Василькова Т.Н.
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Высокий уровень заболеваемости, инвалидизации
и смертности пациентов трудоспособного и раннего пенсионного возраста в
России [Терещенко С.Н и др.,2011; Зыбина О.М. и др.,2007] обусловили
необходимость разработки новых эффективных подходов к профилактике,
ранней диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности
(ХСН).
Доказано, что в процессе развития ХСН возникает вегетативный дисбаланс вследствие повышения активности симпатической нервной системы
[Загидуллин Н.Ш. и др.,2009; Floras J.,2009]. Анализ вариабельности ритма
сердца (ВРС) является весьма информативным неинвазивным методом, позволяющим качественно и количественно оценить состояние вегетативной
нервной системы [Task force of the European Society of Cardiology and the
North American Society of Pacing and Electrophysiology,1996]. Представленные
в литературе данные о прогностической значимости временных и спектральных параметров ВРС в покое и при выполнении активной ортостатической
пробы (АОП) в отношении прогноза и риска смерти больных с ХСН [La Rovere M. et al.,2012; Ибатов А.Д.,2011] противоречивы и требуют уточнения.
Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ), являясь стандартом лечения больных с выраженной ХСН, продемонстрировала свою эффективность [Кузнецов В.А. и др.,2012; Бокерия О.Л. и др.,2011]. Неоднократно отмечено улучшение вегетативной функции под влиянием СРТ у больных с
ХСН [Stefanelli A. et al.,2012; Gademan M. et al.,2009, Landolina M. et al.,2008].
Однако часть пациентов не отвечают на данную терапию [Prinz C. et al.,2013;
Chung E. et al.,2008], в связи с чем остается актуальным изучение вегетативной дисфункции у больных с ХСН, а также поиск новых неинвазивных предикторов ответа на СРТ.
Цель исследования: Изучить особенности вегетативной регуляции сердечного ритма (ВРСР) у больных c ХСН различной степени тяжести на фоне
СРТ в процессе наблюдения в течение 1 года.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности ВРСР и содержания катехоламинов (КА) зависимости от ФК ХСН согласно классификации NYHA;
2. Изучить взаимосвязь содержания КА в суточной моче, а также соотношения Адр/НАдр со структурно-функциональными показателями сердца, биомаркерами ХСН в группах больных с различным ФК СН, согласно классификации NYHA;
3. Выявить особенности ВРСР при выполнении АОП и соответствующие им
взаимосвязи со структурно-функциональными показателями сердца и биомаркерами ХСН;
4. Оценить влияние СРТ на показатели ВРС в покое и при выполнении АОП
и уровни КА (Адр, НАдр) в процессе наблюдения больных с ХСН;
5. Выявить возможные предикторы ответа на СРТ у больных с ХСН с применением анализа ВРС в покое и при выполнении АОП.
3
Научная новизна
Выявлены различные типы реакции в АОП у больных с ХСН. Показано,
что реакция в АОП, выражающаяся в снижении симпато-адреналовых влияний на сердечный ритм, сопровождается более выраженным органическим
поражением миокарда и более высокими уровнями биомаркеров ХСН. Выявлен новый дооперационный маркер положительного ответа на СРТ - прирост
показателя вегетативного баланса (LF/HF) на 1,55 и более ед. при выполнении АОП.
Практическая значимость
Исследование симпато-адреналовой реактивности при выполнении АОП
позволяет оценить степень тяжести больных с ХСН. Изучение ВРС в
динамике у больных с ХСН позволяет оценить эффективность СРТ. Анализ
ВРС при выполнении АОП на дооперационном этапе у больных с ХСН и
наличием синусового ритма может быть использован для предсказания
ответа на СРТ.
Основные положения, выносимые на защиту
1. С увеличением степени тяжести ХСН уменьшаются симпатические
влияния на сердечный ритм как в покое, так и при выполнении АОП при
отсутствии достоверных различий концентрации КА в суточной моче;
2. Более высокая концентрация НАдр в суточной моче у больных с ХСН
ассоциируется с менее выраженной дилатацией полостей сердца и более
низкими плазменными уровнями эндотелина-1 и Nt-proBNP, а более высокое
содержание Адр в суточной моче ассоциируется с более высоким ФК СН
(NYHA) и более высокими плазменными уровнями ФНО-α, эндотелина-1 и
Nt-proBNP;
3. У больных с ХСН достоверное снижение низкочастотной и очень низкочастотной составляющих (LF%- и VLF%), а также индекса вегетативного баланса (LF/HF) параллельно с относительным приростом высокочастотной составляющей (HF%) при выполнении АОП ассоциированы с более высокими
уровнями интерлейкина-6 и Nt-proBNP и более выраженной дилатацией полостей сердца;
4. В группе респондеров СРТ оказывает модулирующее влияние на вегетативную регуляцию сердечного ритма, выражающаяся в увеличении низкочастотной составляющей спектра ВРС (LF%);
5. Прирост показателя LF/HF при выполнении АОП более чем на 1,55 ед. является дополнительным предиктором положительного ответа на СРТ.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы клинических отделений и отделения функциональной диагностики №2 Филиала Учреждения
НИИ кардиологии СО РАМН (625023 г. Тюмень, ул. Мельникайте, 111).
Апробация работы. Результаты исследований были доложены и обсуждены на II, III, IV Международных конгрессах «Кардиология на перекрестке
наук» совместно с VIII, XIX, XX международными симпозиумами по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XX, XXI, XXII ежегодными практическими конференциями «Актуальные вопросы кардиологии» (Тю4
мень,2011,2012,2013,2014); VIII научно-практической конференции «Клинические наблюдения интернов и ординаторов» (Тюмень,2011); IV Съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Кемерово,2011); III и IV Международных симпозиумах по нейрокардиологии «NEUROCARD-2011,2012»
(Белград,Сербия,2011,2012); X и XI Международных славянских Конгрессах
по электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца
«Кардиостим-2012, 2014» (Санкт-Петербург,2012,2014);ESC Congress «Frontiers in cardiovascular biology 2012» (Лондон, Великобритания,2012); World
Congress of Cardiology Scientific Sessions 2012 (Дубаи,ОАЭ,2012); Международном научно-образовательном форуме молодых кардиологов «Кардиология на стыке настоящего и будущего» (Самара,2012); The III World Heart
Failure Congress (Стамбул,Турция,2012); Heart Failure Congress (Лиссабон,Португалия,2013); 15th Congress of the International Society for Holter and
Noninvasive Electrocardiology (Тимиссоара,Румыния,2013); V Всероссийском
съезде аритмологов (Москва,2013); ESC Congress 2013 (Амстердам,Нидерланды,2013).
Апробация диссертации состоялась «12» мая 2014 г. на заседании проблемной комиссии ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская
академия».
Публикации. По теме диссертации опубликована 51 печатная работа, в
том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных Высшей Аттестационной
Комиссией, и 1 статья в зарубежном издании.
Авторский вклад
Личный вклад автора заключается в отборе пациентов, включение их в
исследование, динамическом наблюдении. Автор лично проводила запись и
анализ ВРС; обработку полученных данных с использованием современных
статистических методов; анализ и оценку научной информации, а также
оформление научных публикаций.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 130 страницах
машинописного текста, иллюстрирована 33 таблицами, 7 рисунками, клиническим примером. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов и их обсуждения,
заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной
литературы включает 231 источник, в том числе 149 на иностранном языке.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Организация и протокол исследования. Настоящее исследование выполнено на базе клинических и диагностических отделений Филиала НИИ
кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр». В исследование было включено 110 пациентов с ХСН различного генеза, в том числе
55 больных с имплантированными устройствами для СРТ (см табл. №1).
Критерии включения: наличие клинических признаков ХСН (I-IV ФК
(NYHA), устойчивый синусовый ритм на электрокардиограмме (ЭКГ), менее
10% экстрасистол от общего количества сердечных циклов, Pсинхронизированная стимуляция у больных с имплантированными СРТ.
5
Рис. 1. Дизайн исследования.
Исследование было одобрено этическим комитетом Филиала НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр». До включения в
исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие.
Таблица №1
Клиническая характеристика основной группы больных (N=110)
Пол: мужчины/женщины
Средний возраст, лет
Генез кардиомиопатии:
ишемический
неишемический
ФК СН (NYHA)
I
II
III
IV
АГ
СД
ИМ в анамнезе
Средняя продолжительность QRS, мс
ПБЛНПГ
Т6Х, м
88 (80%) / 22 (20%)
54±10,2
76 (60,1%)
34 (39,9%)
21 (19,1%)
39 (35,5%)
39 (35,5%)
11 (9,9%)
85 (77,3 %)
15 (13,6%)
51 (49,1%)
143±32,8
52 (47,3%)
336±124,5
Все больные получали медикаментозную терапию в соответствии с действующими Национальными рекомендациями по диагностике и лечению
ХСН (2013).
У 94 пациентов выполнение АОП сопровождалось достоверным приростом LF/HF, LF%, VLF% и относительным снижением HF% (I тип реакции
на АОП), у 16 пациентов – достоверным снижением значений LF/HF, VLF%,
отсутствием прироста LF% и относительным увеличением HF% (II тип реакции на АОП).
В группу ретроспективного наблюдения вошли 22 пациента с имплантированными СРТ-устройствами. Критерии отбора больных с целью имплантации устройств для СРТ: наличие клинических признаков ХСН (II-IV ФК
(NYHA), ФВЛЖ≤35%, внутри- и межжелудочковой диссинхронии и/или
расширения комплекса QRS≥120 мс на ЭКГ. Средний срок наблюдения составил 12,5[9,3;13,3] мес. Эффект СРТ оценивали по динамике КСО ЛЖ: у
6
респондеров было отмечено уменьшение КСО ЛЖ по отношению к исходному значению на 15 и более %, у нереспондеров – менее 15%.
Методы исследования.
1. Запись ЭКГ проводилась с помощью программного пакета на базе PC
«CardioSoft» (GE Medical Systems, USA
2. Эхокардиография (ЭхоКГ) проводилась на аппарате Philips iE33 (PHILIPS
Medical System, Голландия) в М- и В-режимах. ФВЛЖ рассчитывалась по
формуле Симпсона. Диссинхронию сердца выявляли с помощью импульсноволновой, тканевой допплерографии и трехмерной ЭхоКГ.
3. Тест 6-минутной ходьбы (Т6Х) заключался в измерении расстояния, которое больной проходит в удобном ему темпе за 6 минут.
4. Регистрация РКГ(300 кардиоинтервалов) осуществлялась посредством аппаратно-программного комплекса компьютерной РКГ КАП-РК-01-«Микор»
высокого разрешения (ЗАО «Микор», г.Челябинск, Россия; патент №
2199945). На время записи ВРС в покое и при выполнении АОП производили
отключение СРТ-устройств. ВРС анализировалась в покое и при выполнении
АОП с изучением временных и спектральных показателей.
Специальные биохимические методы исследования. Определялось
количественное содержание уровней ИЛ-6, ФНО-α, Nt-proBNP в сыворотке
крови, эндотелина-1 в плазме крови, Адр и НАдр в суточной моче.
Методы статистического анализа. Статистическую обработку проводили с помощью электронного пакета прикладных программ SPSS 17.0. Распределение переменных определяли с помощью критерия КолмогороваСмирнова. При нормальном распределении результаты были представлены
как M±sd (где М–среднее значение, sd–стандартное отклонение); в случае
ненормального распределения–как медиана с интерквартильным размахом
(М[25;75]). Для сравнения величин при их нормальном распределении использовали t-критерий Стьюдента, при ненормальном–в случае межгруппового сравнения использовали непараметрический U-критерий Манна-Уитни с
поправкой Бонферрони для множественных сравнений, в случае внутригруппового–критерий Вилкоксона. При сравнении дискретных переменных был
использован χ² критерий Пирсона и точный критерий Фишера. Для выявления связей был проведен ранговый корреляционный анализ Спирмена. Для
проведения мультивариантного анализа была использована бинарная логистическая регрессия. Проведен ROC-анализ. Различия считали достоверными
при двустороннем уровне значимости p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
С увеличением ФК СН (NYHA) отмечено увеличение концентраций мочевины, креатинина; снижение скорости клубочковой фильтрации; при отсутствии достоверных изменений в содержании КА в суточной моче. Во всех
группах были отмечены крайне низкие значения SDNN, RMSSD и TP с преобладанием VLF% в покое. В группе больных с I ФК СН в покое значения
LF% были достоверно более высокими, чем в группе больных с III и IV ФК
СН.
7
Таблица №2
Показатели ВРС в покое у больных с различной степенью тяжести ХСН
I ФК СН
(n=21)
SDNN,
мс
RMSSD,
мс
TP, мс2
LF/HF
VLF, %
LF, %
HF, %
17,0
[13,5;29,0]
15,0
[8,0;21,5]
294,0
[175,0;773,5]
2,6
[1,1;9,0]
60,3
[48,5;69,7]
14,3
[8,8;28,0]
18,1
[11,9;33,3]
II ФК СН
(n=39)
16,5
[11,0;20,0]
11,0
[8,0;18,0]
268,5
[117,8;389,8]
2,3
[1,0;5,6]
57,0
[38,0;70,6]
9,0
[6,4;23,4]
23,9
[13,1;41,8]
III ФК СН
(n=39)
IV ФК СН
(n=11)
15,5
[10,0;21,0]
9,0
[6,0;17,0]
235,5
[89,5;421,8]
2,0
[1,0;4,3]
69,0
[52,6;81,2]
9,9
[5,3;13,5]
19,0
[11,8;36,3]
17,0
[11,0;22,0]
11,0
[7,0;17,0]
273,0
[119,0;475,0]
1,0
[0,7;1,6]
65,9
[45,7;76,3]
6,3
[2,7;7,0]
29,6
[20,7;37,3]
р
I-III
нд
I-IV
нд
нд
нд
нд
нд
нд
нд
нд
нд
0,009
0,009
нд
нд
При выполнении АОП в группах больных с I-III ФК СН был выявлен
достоверный прирост LF/HF параллельно со снижением значений HF%.
Только в группах больных с I-II ФК СН в АОП достоверно прирастали значения VLF%. Достоверной динамики показателей ВРС при вставании в группе больных с IV ФК СН выявлено не было. Значения LF/HF и LF% при выполнении АОП в I группе были достоверно выше, по сравнению с III и IV
группами (см. табл. №3).
Таблица №3
Показатели ВРС в АОП у больных с различной степенью тяжести ХСН
SDNN,
мс
RMSSD,
мс
TP, мс2
LF/HF
VLF, %
LF, %
HF, %
I ФК СН
(n=21)
II ФК СН
(n=39)
14,0
[10,5;20,0]
7,0 *
[5,0;9,0]
194,0
[101,0;392,5]
9,5 *
[5,3;24,9]
70,6 *
[53,5;80,0]
18,1
[11,4;32,6]
6,8 *
[4,1;14,4]
13,0
[10,3;19,0]
6,5 *
[5,0;9,8]
166,5
[105,0;353,8]
5,0 *
[2,7;10,0]
73,5 *
[56,8;86,9]
10,5
[7,4;16,0]
10,8 *
[4,9;23,7]
III ФК СН
(n=39)
IV ФК СН
(n=11)
14,0
[10,0;19,0]
6,0 *
[4,8;9,3]
177,0
[97,0;354,0]
5,2 *
[2,0;10,2]
76,0
[55,0;85,9]
11,6
[5,9;25,0]
9,7 *
[6,1;21,0]
17,0
[11,0;17,0]
9,0
[5,0;12,0]
267,0
[112,0;281,0]
2,0
[1,0;4,5]
82,5
[55,0;90,0]
5,1
[2,9;15,1]
11,7
[7,0;27,9]
р
I-III
I-IV
нд
нд
нд
нд
нд
нд
0,007
<0,001
нд
нд
0,031
0,009
нд
нд
*- р<0,05 внутри группы при выполнении АОП.
8
Корреляционный анализ между уровнями КА в суточной моче, соотношения Адр/НАдр, биомаркерами ХСН и структурно-функциональными характеристиками сердца выявил взаимосвязи только у больных со II-III ФК
СН (NYHA). Наибольшее число корреляционных связей с изучаемыми показателями продемонстрировал уровень НАдр: с ПЖ (r=-0,362; p=0,022), ЛП
(r=-0,501; p=0,010), КДР ЛЖ (r=-0,401;p=0,001), ФВЛЖ (r=0,389; p=0,013),
ФК СН (NYHA) (r=-0,273; p=0,050). Уровень Адр положительно коррелировал с уровнем ФНО-α (r=0,895; p=0,004). Корреляции уровней эндотелина-1 и
Nt-proBNP с основными КА были разнонаправленными: отрицательные с
НАдр (r=-0,413; p=0,015 и r=-0,416; p=0,028, соответственно) и положительные с Адр/НАдр (r=0,614; p=0,001 и r=0,485; p=0,014, соответственно).
Группы больных, выделенные в соответствии с типом реагирования на
выполнение АОП, различались только по полу (76,6% мужчин в I гр. и 100%
мужчин во II гр., р=0,039). По результатам мультивариантного анализа данных пол влияния на тип реагирования в АОП не оказывал. У пациентов II гр.
были выявлены большие размеры ЛП, КДР и КСР ЛЖ, КСО и КДО ЛЖ и более высокие уровни ИЛ-6 и Nt-proBNP по сравнению с I гр. (см. рис.2).
Рис. 2. Морфо-функциональные и биохимические показатели больных
ХСН в группах с разным типом реагирования на выполнение АОП
При анализе ВРС в покое у больных обеих групп были выявлены крайне
низкие значения SDNN, RMSSD и TP (см. таб. №5).
9
Таблица №5
Временные показатели ВРС у больных ХСН с различным типом реагирования на выполнение АОП
SDNN, мс
RMSSD, мс
TP, мс2
I группа (n=94)
покой
АОП
17,0
14,0
[11,0;21,0]
[11,0;19,0]
12,0
7,0
[7,8;20,0]
[5,0;9,0]
279,0
194,0
[115,5;429,3] [115,0;354,0]
р
0,006
<0,001
0,005
II группа (n=16)
покой
АОП
13,5
10,5
[8,5;20,3]
[6,5;20,0]
6,5
8,5
[4,0;11,0]
[5,0;11,0]
183,5
104,0
[74,8;381,8]
[44,3;376,8]
р
нд
нд
нд
В покое в спектре ВРС в обеих группах преобладала VLF-составляющая.
Значения HF-компонента в покое были достоверно более высокими в I гр.
Показатель LF/HF в покое был достоверно выше во II гр. При выполнении
АОП значения VLF-составляющей и показатель LF/HF в АОП были достоверно ниже во II гр., чем в I (см. рис.3).
Рис. 3. Спектральные показатели ВРС у больных ХСН в группах с различным типом реагирования на выполнение АОП
При разделении больных по гемодинамическому ответу на СРТ в группе
нереспондеров исходно были выявлены больший размер асинергии ЛЖ и полости ПЖ, а также более высокие значения СДЛА (см. рис.4).
Рис. 4. Морфо-функциональные показатели исходно в группах респондеров и нереспондеров.
10
При анализе ВРС исходно только в группе респондеров в АОП достоверно уменьшались показатели SDNN, TP (см. рис.5).
Рис. 5. Динамика показателей ВРС при вставании исходно в группе респондеров.
Через 1 год СРТ только в группе респондеров было отмечено достоверное увеличение дистанции по данным Т6Х, ФВЛЖ наряду с уменьшением
ФК СН (NYHA), размера ЛП, КДР ЛЖ, КСР ЛЖ, КДО ЛЖ и КСО ЛЖ. Достоверной динамики уровней КА через 1 год наблюдения у больных с разным ответом на СРТ выявлено не было. Исходно и в динамике только в
группе респондеров значения LF/HF при вставании увеличивались достоверно. Через 1 год сердечной ресинхронизации абсолютные и относительные
значения LF-составляющей при вставании юыли достоверно выше в группе
респондеров по сравнению с нереспондерами (см. рис.6,7).
Рис. 6. Динамика низкочастотной составляющей спектра ВРС в группах
респондеров и нереспондеров.
11
Рис. 7. Динамика индекса вегетативного баланса LF/HF в группах респондеров и нереспондеров
С целью выявления точки отсечения значения прироста показателя вегетативного баланса (LF/HF) при выполнении АОП относительно покоя, а также для оценки диагностической чувствительности и специфичности прироста
LF/HF в качестве дооперационного маркера положительного ответа на СРТ
был использован ROC-анализ. (см. рис.8).
AUC=0,616
Рис. 8. ROC-кривая динамики показателя вегетативного баланса LF/HF
при выполнении АОП.
С помощью ROC-кривой было найдено значение прироста LF/HF в
АОП, равное 1,55 ед., с чувствительностью и специфичностью 64%.
Таким образом, прирост LF/HF более чем на 1,55 ед. при выполнении
АОП относительно значения в покое может являться дополнительным дооперационным предиктором положительного ответа на СРТ.
12
ВЫВОДЫ
1. С увеличением степени тяжести ХСН уменьшаются симпатические влияния (LF) на сердечный ритм как в покое, так и при выполнении АОП при отсутствии достоверных различий концентрации КА в
суточной моче.
2. У больных с ХСН при выполнении АОП достоверное снижение LF%-, VLF%-составляющей, LF/HF, и относительный прирост
HF%-составляющей ассоциированы с более высокими уровнями NtproBNP, ИЛ-6 в плазме крови и более выраженной дилатацией полостей сердца.
3. Более высокая концентрация НАдр в суточной моче у больных
с ХСН ассоциируется с менее выраженной дилатацией полостей сердца
и более низкими плазменными уровнями эндотелина-1 и Nt-proBNP, а
более высокое содержание Адр в суточной моче ассоциируется с более
высоким ФК СН (NYHA) и более высокими плазменными уровнями
ФНО-α, эндотелина-1 и Nt-proBNP;
4. В группе респондеров СРТ оказывает модулирующее влияние
на вегетативную регуляцию сердечного ритма, выражающееся в увеличении значении низкочастотной составляющей спектра ВРС (LF).
5. Прирост показателя LF/HF при выполнении АОП более чем на
1,55 ед. является дополнительным предиктором положительного ответа
на СРТ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Больным с ХСН рекомендовано проведение АОП с целью
уточнения адаптивных возможностей пациентов и верификации степени тяжести СН.
2. Тип реакции ВРС при выполнении АОП, характеризующийся
достоверным снижением значений LF/HF, LF%-, VLF%-составляющей
и относительным приростом HF%-составляющей общей мощности
спектра ВРС (II тип реакции), у больных с ХСН может быть использован в качестве критерия оценки адаптивных возможностей больного,
степени тяжести СН и эффективности проводимой терапии, в том числе СРТ.
3. Для предсказания ответа на СРТ в план дооперационного обследования больных с ХСН и наличием устойчивого синусового ритма
рекомендуется включить анализ ВРС в покое и при выполнении АОП с
оценкой динамики показателя вегетативного баланса (LF/HF).
13
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
1. Биомаркеры воспаления у больных с хронической сердечной недостаточностью и с имплантированными устройствами для сердечной ресинхронизирующей терапии. / Кузнецов В.А., Солдатова А.М., Енина Т.Н., Шебеко П.В.,
Рычков А.Ю., Мельников Н.Н., Затейщиков Д.А. // Кардиология. – 2012. №8. - С. 38-43. *
2. Адреналин и норадреналин у больных с умеренно выраженной хронической сердечной недостаточностью. / Кузнецов В.А., Шебеко П.В., Енина
Т.Н., Солдатова А.М., Мельников Н.Н., Рычков А.Ю. // Сердечная недостаточность. – 2013. - №5(79). - С. 252-255.*
3. Динамика натрийуретического пептида и медиаторов воспаления в раннем
периоде после имплантации устройств для сердечной ресинхронизирующей
терапии. / Кузнецов В.А., Соладтова А.М., Енина Т.Н., Шебеко П.В., Петелина Т.И., Рычков А.Ю., Мельников Н.Н. // Вестник уральской медицинской
академической науки. – 2013. - №1. - С. 40-43. *
4. Congestive heart failure biomarkers in patients with implanted devices for cardiac resynchronization therapy. / Kuznetsov V., Soldatova A., Enina T., Shebeko P.,
Rychkov A., Melnikov N. // Polish Journal of Cardiology. – 2013. - №1(15). - P.
5-10.
5. Корреляционный анализ медиаторов воспаления у больных с хронической
сердечной недостаточностью и имплантированными устройствами сердечной
ресинхронизирующей терапии. / Енина Т.Н., Кузнецов В.А., Журавлева
А.М., Шебеко П.В., Рычков А.Ю. // Сборник материалов IV Съезда кардиологов Сибирского федерального округа «Сердечно-сосудистые заболевания:
от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике». - Кемерово. – 2011. - С. 62.
6. Анализ уровня катехоламинов у больных с хронической сердечной недостаточностью. / Кузнецов В.А., Шебеко П.В., Енина Т.Н., Солдатова А.М.,
Рычков А.Ю., Нохрина О.Ю. // Международный научно-практический журнал «Кардиология в Беларуси». – Минск. – 2011. - №5 (18). - С. 189-190.
7. Натрийуретический пептид и медиаторы воспаления у больных с имплантированными устройствами сердечной ресинхронизирующей терапии. / Солдатова А.М., Кузнецов В.А., Енина Т.Н., Рычков А.Ю., Шебеко П.В. // Международный научно-практический журнал «Кардиология в Беларуси». –
Минск. – 2011. - №5 (18). - С. 28-29.
8. Катехоламины у больных с хронической сердечной недостаточностью: основные тенденции. / Шебеко П.В., Журавлева А.М., Кузнецов В.А., Енина
Т.Н., Рычков А.Ю. // «Кардиоваскулярная терапия и профилактика»: материалы Российского национального конгресса кардиологов. Москва. – 2011.
– №10 (6), приложение 1. - С. 341.
9. Катехоламины у больных хронической сердечной недостаточностью. /
Шебеко П.В., Кузнецов В.А., Солдатова А.М., Енина Т.Н., Рычков А.Ю. //
Вестник аритмологии (материалы 10-го юбилейного конгресса «Кардиостим2012»). - Санкт-Петербург. – 2012. - приложение А. - С.55.
14
10. Тропонин I у пациентов с имплантированными устройствами сердечной
ресинхронизирующей терапии. / Солдатова А.М., Кузнецов В.А., Енина Т.Н.,
Рычков А.Ю., Шебеко П.В. // Вестник аритмологии (материалы 10-го юбилейного конгресса «Кардиостим-2012»). - Санкт-Петербург. – 2012. - приложение А. - С.55.
11. Сердечная ресинхронизирующая терапия при умеренных нарушениях систолической функции левого желудочка. / Мельников Н.Н., Кузнецов В.А.,
Солдатова А.М., Шебеко П.В., Енина Т.Н., Криночкин Д.В., Рычков А.Ю. //
Вестник аритмологии (материалы 10-го юбилейного конгресса«Кардиостим2012»). - Санкт-Петербург. – 2012. - приложение А. - С.54.
12. Натрийуретический пептид и цитокины у пациентов с имплантированными устройствами для сердечной ресинхронизирующей терапии. / Солдатова
А.М., Кузнецов В.А., Енина Т.Н., Рычков А.Ю., Шебеко П.В. // Вестник
аритмологии (материалы 10-го юбилейного конгресса«Кардиостим-2012»). Санкт-Петербург. – 2012. - приложение А. - С.54.
13. Relationship between catecholamines and structural and functional characteristics of the heart in patients with congestive heart failure. / Circulation. - Dubai,
United Arab Emirates . – 2012. - №125. - P. e761.
14. Взаимосвязь уровней адреналина, норадреналина и натрийуретического
пептида с основными структурно-функциональными характеристиками
сердца у больных с имплантированными устройствами для сердечной ресинхронизирующей терапии. / Шебеко П.В., Кузнецов В.А., Енина Т.Н., Мельников Н.Н., Солдатова А.М., Рычков А.Ю. // Материалы Всероссийской
научно-практической конференции «Кардиология в свете новых достижений
медицинской науки». – Москва. - 2012 г. - С.9.
15. Влияние сердечной ресинхронизирующей терапии на уровни цитокинов и
натрийуретического пептида. / Солдатова А.М., Кузнецов В.А., Енина Т.Н.,
Шебеко П.В., Рычков А.Ю. // Материалы Всероссийской научнопрактической конференции «Кардиология в свете новых достижений медицинской науки». – Москва. - 2012 г. - С.12.
16. Natriuretic peptide and inflammatory markers in patients treated with cardiac
resynchonization therapy. / A. Soldatova, V. Kuznetsov, T. Yenina, A. Rychkov,
P. Shebeko // Cardiovascular Research: Abstract book of: Frontiers in Cardiovascular Biology (Second congress of the ESC Council on basic cardiovascular science). - London. - №93(1). - S.125.
17. Cardiac troponin in patients with congestive heart failure treated with cardiac
resynchronization therapy . / A. Soldatova, V. Kuznetsov, T. Yenina, A. Rychkov,
P. Shebeko // Cardiovascular Research: Abstract book of: Frontiers in Cardiovascular Biology (Second congress of the ESC Council on basic cardiovascular science). - London. - №93(1). - S.125.
18. Влияние сердечной ресинхронизирующей терапии на уровень натрийуретического пептида и показатели медиаторов воспаления. / Кузнецов В.А.,
Солдатова А.М., Енина Т.Н., Рычков А.Ю., Шебеко П.В. // Материалы III
Международного конгресса «КАРДИОЛОГИЯ НА ПЕРЕКРЕСТКЕ НАУК»
совместно с VII Международным симпозиумом по эхокардиографии и
15
сосудистому
ультразвуку,
ХIX
ежегодной
научно-практической
конференцией «Актуальные вопросы кардиологии». – 2012. - Тюмень. С.
129-130.
19. Новый биомаркер хронической сердечной недостаточности? / Кузнецов
В.А., Солдатова А.М., Енина Т.Н., Рычков А.Ю., Шебеко П.В. // Материалы
III Международного конгресса «КАРДИОЛОГИЯ НА ПЕРЕКРЕСТКЕ
НАУК» совместно с VII Международным симпозиумом по эхокардиографии
и сосудистому ультразвуку, ХIX ежегодной научно-практической
конференцией «Актуальные вопросы кардиологии». – 2012. - Тюмень. С.
130.
20. Равнозначна ли роль адреналина и норадреналина в патогенезе хронической сердечной недостаточности? / Шебеко П.В., Кузнецов В.А., Солдатова
А.М., Енина Т.Н., Рычков А.Ю. // Материалы отчетной научной сессии ФГБУ
НИИ кардиологии Сибирского отделения РАМН. – 2012. – Томск. - С. 107108.
21. Натрийуретический пептид и биомаркеры хронической сердечной недостаточности у пациентов с имплантированными устройствами для сердечной
ресинхронизирующей терапии. / Солдатова А.М., Кузнецов В.А., Енина Т.Н.,
Шебеко П.В., Рычков А.Ю. // Материалы отчетной научной сессии ФГБУ
НИИ кардиологии Сибирского отделения РАМН. – 2012. – Томск. - С. 96-97.
22. Взаимосвязь катехоламинов и Nt-proBNP с основными структурнофункциональными характеристиками сердца у больных с имплантированными устройствами для сердечной ресинхронизирующей терапии. / Шебеко
П.В., Кузнецов В.А., Енина Т.Н., Солдатова А.М., Рычков А.Ю. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика: материалы научно-практической конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация-2012». – 2012. –
Барнаул. - №11. - С. 20.
23. Натрийуретический пептид, медиаторы воспаления и тропонин I у пациентов с имплантированными устройствами для сердечной ресинхронизирующей терапии. / Солдатова А.М., Кузнецов В.А., Енина Т.Н., Рычков А.Ю.,
Шебеко П.В. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика: материалы
научно-практической конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация-2012». – 2012. – Барнаул. - №11. - С. 18.
24. Биомаркеры хронической сердечной недостаточности у пациентов с имплантированными устройствами для сердечной ресинхронизирующей терапии. / Солдатова А.М., Кузнецов В.А., Шебеко П.В., Енина Т.Н., Рычков
А.Ю. // Материалы I Международного научно-образовательного форума молодых кардиологов «Кардиология: на стыке настоящего и будущего». – 2012.
- Самара. - С.147-148.
25. Адреналин и норадреналин при хронической сердечной недостаточности
различной степени тяжести. / Шебеко П.В., Кузнецов В.А., Солдатова А.М.,
Енина Т.Н., Рычков А.Ю. // Материалы I Международного научнообразовательного форума молодых кардиологов «Кардиология: на стыке
настоящего и будущего». – 2012. - Самара. - С.149-150.
16
26. Relationship between circulating biomarkers and heart rate variability parameters in patients with congestive heart failure. / P. Shebeko, V. Kuznetsov, T. Enina,
O. Nokhrina, A. Soldatova, A. Rychkov, V. Todosiychuk // Scientific Programme
and Book of Abstracts of the Third International Symposium on Noninvasive Electrocardiology and The Fourth International Symposium on Neurocardiology
NEUROCARD-2012. – 2012. - Belgrade, Serbia. - P. 42.
27. Parameters of heart rate variability in patients with different stages of congestive heart failure. / P. Shebeko, V. Kuznetsov, T. Enina, O. Nokhrina, A. Soldatova, A. Rychkov, V. Todosiychuk. // Scientific Programme and Book of Abstracts
of the Third International Symposium on Noninvasive Electrocardiology and The
Fourth International Symposium on Neurocardiology NEUROCARD-2012. –
2012. - Belgrade, Serbia. - P. 56.
28. One and four weeks dynamics of heart rate variability in cardiac resynchronization therapy patients. / O. Nokhrina, V. Todosiychuk, T. Enina, P. Shebeko, V.
Kuznetsov // Scientific Programme and Book of Abstracts of the Third International Symposium on Noninvasive Electrocardiology and The Fourth International
Symposium on Neurocardiology NEUROCARD-2012. – 2012. - Belgrade, Serbia.
- P. 56.
29. Динамика натрийуретического пептида и цитокинов у пациентов с имплантированными устройствами для сердечной ресинхронизирующей терапии. / Кузнецов В.А., Солдатова А.М., Енина Т.Н., Рычков А.Ю., Шебеко
П.В. // Тезисы Российского национального конгресса кардиологов «Интеграция знаний в кардиологии». – 2012. - Москва. - С.246-247.
30. Особенности вариабельности сердечного ритма у пациентов с тяжелой
хронической сердечной недостаточностью. / Кузнецов В.А., Шебеко П.В.,
Енина Т.Н., Солдатова А.М., Нохрина О.Ю., Рычков А.Ю. // Тезисы Российского национального конгресса кардиологов «Интеграция знаний в кардиологии». – 2012. – Москва. - С.247.
31. Взаимосвязь уровней адреналина, норадреналина и натрийуретического
пептида с основными структурно-функциональными параметрами сердца у
больных с имплантированными устройствами для сердечной ресинхронизирующей терапии. / Шебеко П.В., Кузнецов В.А., Енина Т.Н., Мельников
Н.Н., Солдатова А.М., Рычков А.Ю. // Тезисы Российского национального
конгресса кардиологов «Интеграция знаний в кардиологии». – 2012. –
Москва. - С.470.
32. Влияние сердечной ресинхронизирующей терапии на уровень натрийуретического пептида и медиаторы воспаления. / Кузнецов В.А., Солдатова
А.М., Енина Т.Н., Рычков А.Ю., Шебеко П.В. // Сборник тезисов Всероссийской конференции «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы». – 2012. – Самара. - С.203.
33. Особенности вариабельности сердечного ритма у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. / Кузнецов В.А., Шебеко П.В., Енина
Т.Н., Солдатова А.М., Нохрина О.Ю., Рычков А.Ю., Тодосийчук В.В. //
Сборник тезисов Всероссийской конференции «Противоречия современной
17
кардиологии: спорные и нерешенные вопросы». – 2012. – Самара. - С.204205.
34. Relationship between circulating biochemical markers and heart rate variability
parameters in patients with congestive heart failure. / V. Kuznetsov, P. Shebeko, T.
Enina, A. Soldatova, O. Nokhrina, A. Rychkov // Abstracts of the III World Heart
Failure Congress. – 2012. - Istanbul, Turkey. - P.20.
35. Динамика показателей вариабельности сердечного ритма у больных хронической сердечной недостаточностью с имплантированными ресинхронизирующими устройствами. / Нохрина О.Ю., Тодосийчук В.В., Енина Т.Н., Шебеко П.В., Кузнецов В.А. // Материалы IV Международного конгресса
«Кардиология на перекрестке» совместно с VIII Международным
симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, ХX
ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы
кардиологии». – 2013. – Тюмень. - С. 205-206.
36. Взаимосвязь маркеров системного воспаления и показателей вариабельности ритма сердца у больных хронической сердечной недостаточностью в
сочетании с полной блокадой левой ножки пучка Гиса. / Шебеко П.В., Кузнецов В.А., Енина Т.Н., Солдатова А.М., Рычков А.Ю. // Материалы IV
Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук» совместно с
VIII Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому
ультразвуку,
ХX
ежегодной
научно-практической
конференцией
«Актуальные вопросы кардиологии». – 2013. – Тюмень. - С. 299.
37. Активная ортопроба-маркер вегетативной дисфункции и активности системного воспаления у больных с хронической сердечной недостаточностью.
/ Шебеко П.В., Кузнецов В.А., Солдатова А.М., Мельников Н.Н. //
Материалы IV Международного конгресса «Кардиология на перекрестке
наук» совместно с VIII Международным симпозиумом по эхокардиографии и
сосудистому
ультразвуку,
ХX
ежегодной
научно-практической
конференцией «Актуальные вопросы кардиологии». – 2013. – Тюмень. - С.
298.
38. Effect of cardiac resynchronization therapy on natriuretic peptide and inflammatory markers. / Soldatova A.M., Kuznetsov V.A., Enina T.N., Shebeko P.V.,
Rychkov A.Yu., Petelina T.I., Melnikov N.N. // The annual meeting of the heart
failure association of the European Society of Cardiologists «Heart failure 2013».
– 2013. - Lisbon, Portugal. – P. 1322.
39. Circulating biomarkers and heart rate variability in chronic heart failure patients with different response to active orthostatic test. / Shebeko P. // The annual
meeting of the heart failure association of the European Society of Cardiologists
«Heart failure 2013». – 2013. - Lisbon, Portugal. – P. 1633.
40. Хроническая сердечная недостаточность: симпато-адреналовое истощение. / Шебеко П.В., Солдатова А.М., Мельников Н.Н. // Материалы
Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы
клинической и экспериментальной кардиологии». – 2013. – Томск. - С.112113.
18
41. Суперответ на сердечную ресинхронизирующую терапию у больных с
хронической сердечной недостаточностью. / Мельников Н.Н., Кузнецов В.А.,
Енина Т.Н., Шебеко П.В. // Анналы аритмологии: материалы V
Всероссийского съезда аритмологов. – 2013. - Москва.. - №2 , приложение С.180.
42. Особенности вегетативной регуляции сердечного ритма у больных хронической сердечной недостаточности в сочетании с полной блокадой левой
ножки пучка Гиса. / Енина Т.Н., Кузнецов В.А., Шебеко П.В., Солдатова
А.М., Мельников Н.Н., Рычков А.Ю. // Анналы аритмологии: материалы V
Всероссийского съезда аритмологов. – 2013. - Москва.. - №2 , приложение С.10.
43. Активная ортопроба-маркер симпатоадреналового истощения у больных
хронической сердечной недостаточностью. / Шебеко П.В., Кузнецов В.А.,
Енина Т.Н., Солдатова А.М., Мельников Н.Н., Рычков А.Ю. // Анналы
аритмологии: материалы V Всероссийского съезда аритмологов. – 2013. Москва.. - №2 , приложение - С.9.
44. Активность системного воспаления у пациентов с разным ответом на сердечную ресинхронизирующую терапию. / Кузнецов В.А., Шебеко П.В., Енина Т.Н., Солдатова А.М., Мельников Н.Н., Рычков А.Ю. // Анналы
аритмологии: материалы V Всероссийского съезда аритмологов. – 2013. Москва.. - №2 , приложение - С.177.
45. One and four weeks dynamics of heart rate variability in cardiac resynchronization therapy patients. / Nochrina O.Yu.,Todosiychuk V.V., Enina T.N., Shebeko
P.V., Kuznetsov V.A. // Journal of Experimental Medical Sugical Research. –
2013. - Timisoara, Romania. - №1. - P. 35-36.
46. Decreased sympathoadrenal reactivity during active orthostatic test as a marker
of severe chronic heart failure. / Kuznetsov V.A., Shebeko P.V., Enina T.N.,
Soldatova A.M., Rychkov A.Yu. // Final Programme of European Society of
Cardiologists Congress 2013. – 2013. - Amsterdam, Netherlands. - P.5723.
47. Динамика показателей вариабельности ритма сердца у больных с хронической сердечной недостаточностью на фоне сердечной ресинхронизирующей терапии. / Шебеко П.В., Кузнецов В.А., Енина Т.Н. // Материалы отчетной научной сессии ФГБУ НИИ кардиологии Сибирского отделения РАМН.
– 2014. – Томск. - С. 171-172.
48. Влияние радиочастотной абляции атриовентрикулярного соединения на
выживаемость пациентов с хронической сердечной недостаточностью при
сердечной ресинхронизирующей терапии. / Виноградова Т.О., Кузнецов
В.А., Енина Т.Н., Криночкин Д.В., Шебеко П.В. // Сборник тезисов XI
Международного конгресса «Кардиостим». – 2014. - Санкт-Петербург. - С.
114.
49. Влияние сердечной ресинхронизирующей терапии на уровни натрийуретического пептида и медиаторов воспаления. / Кузнецов В.А., Солдатова
А.М., Енина Т.Н., Шебеко П.В., Рычков А.Ю. // Сборник тезисов XI
Международного конгресса «Кардиостим». – 2014. - Санкт-Петербург. - С.
114.
19
50. Динамика натрийуретического пептида и медиаторов воспаления у пациентов с различным ответом на сердечную ресинхронизирующую терапию. /
Кузнецов В.А., Солдатова А.М., Енина Т.Н., Шебеко П.В., Рычков А.Ю. //
Сборник тезисов XI Международного конгресса «Кардиостим». – 2014. Санкт-Петербург. - С. 115.
51. Активная ортопроба - маркер тяжести органического поражения миокарда и степени иммунного воспаления у больных с хронической сердечной недостаточностью. / Шебеко П.В., Кузнецов В.А., Енина Т.Н., Солдатова А.М.,
Мельников Н.Н., Виноградова Т.О. // Сборник тезисов XI Международного
конгресса «Кардиостим». – 2014. - Санкт-Петербург. - С. 168.
* – работы в изданиях, входящих в перечень ВАК РФ.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ – артериальная гипертония
Адр - адреналин
Адр/НАдр – соотношение адреналин/норадреналин
Ао - аорта
АОП – активная ортостатическая
проба
ВРС – вариабельность ритма сердца
ИЛ-6 – интерлейкин-6
ИМ – инфаркт миокарда
КА – катехоламины
КДО ЛЖ – конечнодиастолический объем левого желудочка
КДР ЛЖ – конечно-диастолический
размер левого желудочка
КСО ЛЖ – конечно-систолический
объем левого желудочка
КСР ЛЖ – конечно-систолический
размер левого желудочка
ЛЖ – левый желудочек
ЛП – левое предсердие
НАдр – норадреналин
ПБЛНПГ – полная блокада левой
ножки пучка Гиса
ПЖ – правый желудочек
СД – сахарный диабет
СДЛА – систолическое давление в
легочной артерии
СРТ – сердечная ресинхронизирующая терапия
Т6Х – тест 6-минутной ходьбы
ФВЛЖ – фракция выброса левого
желудочка
ФК СН (NYHA) - функциональный
класс сердечной недостаточности
согласно Нью-Йоркской ассоциации сердца
ФНО-α – фактор некроза опухоли-α
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ЭКГ – электрокардиограмма
ЭхоКГ – эхокардиографическое исследование
Nt-proBNP – N-концевой фрагмент
предшественника мозгового
натрийуретического пептида.
20
ШЕБЕКО ПОЛИНА ВЛАДИМИРОВНА
КАТЕХОЛАМИНЫ И ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ РИТМА СЕРДЦА
У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И ИХ ДИНАМИКА НА ФОНЕ СЕРДЕЧНОЙ РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ
14.01.05 - кардиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Подписано в печать «10» июля 2014 г.
Формат 30х42х4 Усл. печ. лист 6,0. Печать цифровая.
Тираж - 100 экз. Заказ № ______
Типография ООО «Печатник», ИНН 7203163067
Тюмень, ул. Республики, 148 корп.1/2.
Тел. (3452) 20-51-13, тел/факс (3452) 32-13-86
4