Одесский национальный медицинский университет
advertisement
ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ХИРУРГИИ № 1 МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ к практическому занятию по дисциплине “Хирургические болезни с детской хирургией и онкологией” для студентов VI курса медицинского факультета. Модуль № 4. “Симптомы и синдромы в хирургии” Содержательный модуль № 8. “Клинические проявления хирургических болезней” Тема № 20 «Современные методы диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем» Обсуждены и утверждены на методическом совещании кафедры “29”августа 2014г. Протокол № 1. Зав. кафедрой Профессор_________ Грубник В.В. Одесса-2014 1. Тема занятия: «Современные методы диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем» - 6ч. 2. Актуальность темы. Сердечно-сосудистые болезни – основная причина инвалидности и преждевременной смерти жителей экономически развитых стран. На сегодняшний день данное заболевания в структуре смертности составляет 40-60%, при этом отмечается продолжающийся рост заболеваемости за счет молодого контингента, это делает сердечно-сосудистые заболевания важнейшей медико-социальной проблемой здравоохранения. По экономическим прогнозам в третьем тысячелетии затраты здравоохранения, связанные с лечением заболеваний легких, превысят расходы на борьбу с заболеваниями сердечнососудистой системы и онкологическими заболеваниями. Росту распространенности заболеваний легких способствует загрязнение атмосферного воздуха, распространенность курения, в том числе пассивное курение, злоупотребление алкоголем, переохлаждение организма, значительная частота острых бронхитов и пневмоний в периоды эпидемий гриппа, изменение реактивности организма человека, а также недостатки, в организации лечения. Рост заболеваемости населения болезнью легких приводит к увеличению уровня нетрудоспособности общества. С годами наблюдается рост числа хронических заболеваний легких. Это придает проблеме заболеваний легких не только медико-биологическое и социально гигиеническое, но и экономическое значение. 3. Цель занятия. 3.1. Общая цель. -ознакомить студентов, составить представление о патологии органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, методах диагностики и лечения. -усвоить терминологию, употребляемую в клинической медицине. -усвоить методологию, используемую при постановке диагноза заболеваний сердечнососудистой и дыхательной систем -усвоить информацию о методах лабораторно-инструментальной диагностики во внутренней медицине 3.2.Воспитательная цель. -сформировать деонтологические принципы обследования и ведения больных с заболеваниями сердечно- сосудистой и дыхательной систем,с учетом психосоматических аспектов патогенеза этих заболеваний; -развитие чувства правовой ответственности за своевременность и правильность выбора оптимального метода лечения заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем 3.3.Конкретная цель. -знать: -Знание основных моментов клинической картины наиболее распространенных болезней сердечно- сосудистой и дыхательной систем -Знания показаний и противопоказаний к проведению важнейших инструментальных исследований при диагностике заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем -Знания диагностических возможностей и ограничений важнейших методов инструментальной диагностики. -Понимание принципов современной терапии наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем 3.4. На основе теоретических знаний из темы: -овладеть методиками(уметь): -Предоставить студентам возможность овладеть навыками и техникой исполнения методик обследований сердечно-сосудистой и дыхательной систем -Предоставить студентам возможность проводить клиническое обследование сердечнососудистой и дыхательной систем -анализировать результаты исследований -дифференцировать заболевания сердечно- сосудистой и дыхательной систем ; -назначить целесообразное лечение выявленного заболевания -определить показания и противопоказания к хирургическому вмешательству, выбрать оптимальный доступ и объем оперативного лечения; -правильно оценить возможные осложнения во время операции и в послеоперационном периоде; -определить реабилитацию больных и дальнейшее диспансерное наблюдение. -оформить медицинскую документацию. 4. Междисциплинарная интеграция №п/п Дисцыплины Знать Уметь дисциплины: Анатомию органов грудной Определить 1.Анатомия полости функцыю внешнего Физиологию легких и сердца дыхания и параметры 1. Предыдущие 2. Физиология кровообращения Методики обследования Уметь обнаружить границы 3.Пропедевтика дыхательной и сердечно-сосудистой сердца, провести внутренних систем перкусию и болезней аускультацию легких и сердца 2. Следующие 1. Кардиология 2. Пульмонология Клинические признаки и изменения на Прочитать ЭКГ ЭКГ при остром инфаркте миокарда Выявить изменения на Клинические признаки заболеваний рентгенограмме легких и проявления их на органов грудной рентгенограмме ОГК полости Тяжелые формы Оказать неотложную заболеваний помощь 3. Внутрипредметная интеграция 1.Торакальная хирургия органов грудной полости 2.Кардиохирургия Составить Признаки острого коронарного алгоритм синдрома современной диагностики и лечения 5.Содержание темы Методы исследования органов дыхания. 1.Расспрос: жалобы больного и их семиологическая оценка. Обзор и пальпация грудной клетки 2.Рентгенологическое исследование Для исследования органов дыхания применяют рентгеноскопию, рентгенографию, бронхографию и томографию легких. Рентгеноскопия является наиболее распространенным методом исследования, который позволяет визуально определить изменение прозрачности легочной ткани, обнаружить очаги уплотнения или полости в ней, обнаружить наличие жидкости или воздуха в плевральной полости, а также другие патологические изменения. Рентгенография применяется с целью регистрации и документации обнаруженных при рентгеноскопии изменений в органах дыхания на рентгеновской пленке. При патологических процессах в легких, приводящих к потере воздушности и уплотнению легочной ткани (пневмония, инфаркт легкого, туберкулез и др.), соответствующие участки легких на негативной пленке имеют более бледное изображение по сравнению с нормальной легочной тканью. Полость в легком, содержащая воздух и окруженная воспалительным валиком, на негативной рентгеновской пленке имеет вид темного пятна овальной формы, окруженного более бледной тенью, чем тень легочной ткани. Жидкость в плевральной полости, пропускающая меньше рентгеновских лучей по сравнению с легочной тканью, на негативной рентгеновской пленке дает тень, более бледную по сравнению с тенью легочной ткани. Рентгенологический метод позволяет определить не только количество жидкости в плевральной полости, но и ее характер. При наличии в полости плевры воспалительной жидкости или экссудата уровень соприкосновения ее с легкими имеет косую линию, постепенно направляющуюся вверх и латерально от среднеключичной линии; при накоплении в плевральной полости невоспалительной жидкости или транссудата уровень ее располагается более горизонтально. Томография является особым методом рентгенографии, позволяющим производить послойное рентгенологическое исследование легких. Она применяется для диагностики опухолей бронхов и легких, а также небольших инфильтратов, полостей и каверн, залегающих на различной глубине легких. Бронхография применяется для исследования бронхов. Больному после предварительной анестезии дыхательных путей в просвет бронхов вводят контрастное вещество, задерживающее рентгеновские лучи (например, идолипол), затем производят рентгенографию легких и получают на рентгенограмме отчетливое изображение бронхиального дерева. Этот метод позволяет диагностировать расширение бронхов (бронхоэктазы), абсцессы и каверны легких, сужение просвета крупных бронхов опухолью или инородным телом. Флюорография также является разновидностью рентгенографического исследования легких. Она проводится с помощью специального аппарата — флюорографа, позволяющего сделать рентгеновский снимок на малоформатную фотопленку, и применяется для массового профилактического обследования населения. Компьютерная томография (КТ) - исследование, позволяющее получить рентгеновское изображение поперечных срезов грудной клетки и ее органов с очень большой четкостью изображения и большой разрешающей способностью. На поперечных срезах можно четко различить обусловленные патлогическим процессом изменения в легочной ткани, трахее, бронхах, лимфатических узлах средостения, более точно определить распространенность патологического процесса, его взаимоотношения с другими органами, наличие выпота в плевральной полости и изменения плевры при опухолях. Магнитно-резонансная томография. Метод позволяет дифференцировать опухоли от кист и сосудистых новообразований, так как изменения в сосудах хорошо различимы на полученных изображениях без введения контрастного вещества. Эндоскопическое исследование К эндоскопическим методам исследования относят бронхоскопию и торакоскопию. Бронхоскопия применяется для осмотра слизистой оболочки трахеи и бронхов первого, второго и третьего порядка. Она производится специальным прибором - бронхоскопом, к которому придаются специальные щипцы для биопсии, извлечения инородных тел, удаления полипов, фотоприставка и т.д. Перед введением бронхоскопа проводят анестезию 1-3% раствором дикаина слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Затем бронхоскоп вводят через рот и голосовую щель в трахею. Исследующий осматривает слизистую оболочку трахеи и бронхов. С помощью специальных щипцов на длинной рукоятке можно взять кусочек ткани из подозрительного участка (биопсия) для гистологического и цитологического исследования, а также сфотографировать его. Бронхоскопию применяют для диагностики эрозий, язв слизистой оболочки бронхов и опухоли стенки бронха, извлечения инородных тел, удаления полипов бронхов, лечения бронхоэктатической болезни и центрально расположенных абсцессов легкого. В этих случаях через бронхоскоп вначале отсасывают гнойную мокроту, а затем вводят в просвет бронхов или полость антибиотики. Торакоскопия производится специальным прибором - торакоскопом, который состоит из полой металлической трубки и специального оптического прибора с электрической лампочкой. Она применяется для осмотра висцерального и париетального листков плевры, взятия биопсии, разъединения плевральных спаек и проведения ряда других лечебных процедур. Методы функциональной диагностики Методы функциональной диагностики системы внешнего дыхания имеют большое значение в комплексном обследовании больных, страдающих заболеваниями легких и бронхов. Они дают возможность выявить наличие дыхательной недостаточности нередко задолго до появления первых клинических симптомов, установить ее тип, характер и степень выраженности, проследить динамику изменения функций аппарата внешнего дыхания в процессе развития болезни и под влиянием лечения. Легочная вентиляция. Показатели легочной вентиляции не имеют строгих констант: в большинстве своем они не только определяются патологией легких и бронхов, но зависят также в значительной мере от конституции и физической тренировки, роста, массы тела, пола и возраста человека. Поэтому полученные данные оцениваются по сравнению с так называемыми должными величинами, учитывающими все эти данные и являющимися нормой для исследуемого лица. Должные величины высчитываются по нормограммам и формулам, в основе которых лежит определение должного основного обмена. Плевральная пункция Плевральная пункция применяется для определения характера плевральной жидкости с целью уточнения диагноза и для удаления жидкости из плевральной полости и последующего введения в нее лекарственных веществ с лечебной целью. Перед пункцией проводят обработку манипуляционного поля йодом со спиртом и местную анестезию в месте прокола. Пункцию, обычно проводят по задней подмышечной линии в седьмом или восьмом межреберье по верхнему краю ребра (см. рис.1). С диагностической целью берут 50-150 мл жидкости и направляют ее на цитологическое и бактериологическое исследование. С лечебной целью при скоплении большого количества жидкости в плевральной полости первоначально берут 800-1200 мл жидкости. Удаление из плевральной полости большего количества жидкости приводит к быстрому смещению органов средостения в больную сторону и может сопровождаться коллапсом. Для извлечения жидкости пользуются специальным шприцем объемом 50 мл или аппаратом Потена. Полученная из плевральной полости жидкость может иметь воспалительное (экссудат) или невоспалительное (транссудат) происхождение. С целью дифференциальной диагностики характера жидкости определяют ее удельный вес, количестве содержащегося в ней белка, эритроцитов, лейкоцитов, мезотелиальных и атипичных клеток. Удельный вес воспалительной жидкости 1,015 и выше,содержание белка больше 2-3%, проба Ривальда положительная. Удельный вес транссудата меньше 1,015, количество белка меньше 2%, проба Ривальда отрицательная. Для проведения пробы Ривальда берут цилиндр объемом 200 мл, наполняют его водопроводной водой, добавляют в нее 5-6 капель крепкой уксусной кислоты, а затем пипеткой капают в нее несколько капель плевральной жидкости. Появление мутного облачка в месте растворения капель свидетельствует о воспалительном характере плевральной жидкости, содержащей повышенное количество серозомуцина (положительная реакция, или проба, Ривальда). Невоспалительная жидкость мутного облачка не дает (отрицательная проба Ривальда). Рис. 1 Плевральная пункция. 1 — линия Дамуазо; 2 — треугольник Гарленда; 3 — треугольник Раухфусса—Грокко; 4 — нижняя граница легких. Исследование мокроты Микроскопическое исследование мокроты производится как в нативных, так и в окрашенных препаратах. Клетки злокачественных опухолей нередко попадают в мокроту особенно если опухоль растет эндобронхиально или распадается. В нативном препарате эти клетки выделяются своим атипизмом: большими размерами, различной, часто уродливой формой, крупным ядром, иногда многоядерностью. Диагностика сердечно-сосудистых заболеваний Электрокардиограмма (ЭКГ) – один из самых распространенных и более эффективных методов диагностики сердечно-сосудистых заболеваний, основанный на анализе кривой – результату фиксации электрического напряжения в мышце работающего сердца. Для регистрации электрокардиограммы используются специальные приборы – элетрокадиографы разных видов. Обычно этот аппарат является стандартным блоком, с помощью которого производится прием сигналов ЭКГ через кабель отведений (электроды накладывают на грудную клетку, конечности больного), эти сигналы сохраняются в памяти, а также отображаются на индикаторе, фиксируются на бумаге – отображается кривая, отображающая изменения во времени разницы потенциалов электрического поля (биопотенциалов) сердца при его сокращениях. ЭКГ является ценным диагностическим инструментом. По ней можно оценить источник (так называемый водитель) ритма, регулярность сердечных сокращений, их частоту. Все это имеет большое значение для диагностики разных аритмий. По продолжительности разных интервалов и зубцов ЭКГ можно судить об изменениях сердечной проводимости. Изменения конечной части желудочкового комплекса позволяют врачу определить наличие или отсутствие ишемических изменений в сердце. Важным показателем ЭКГ является амплитуда зубцов. Увеличение ее говорит о гипертрофии соответствующих отделов сердца, которая наблюдается при некоторых заболеваниях сердца и при гипертонической болезни. Показания к проведению ЭКГ: 1. Подозрение на заболевание сердца и высокий риск в отношении этих заболеваний. Основными факторами риска являются: Гипертоническая болезнь Для мужчин – возраст после 40 лет Курение Гиперхолестеринемия Перенесенные инфекции Беременность 2. Ухудшение состояния больных с заболеваниями сердца, появление болей в области сердца, развитие или усиление одышки, возникновения аритмии. 3. Перед любыми оперативными вмешательствами. 4. Заболевания внутренних органов, эндокринных желез, нервной системы, болезней уха, горла, носа, кожные заболевания, и так далее, при подозрении на вовлечение сердца в патологический процесс. Мониторирование электрокардиограммы - исследование электрической активности сердца, отражающей правильность его работы во время обычных для пациента физических и эмоциональных нагрузок, производимое с помощью специального прибора, записывающего электрокардиограмму в течение 24 часов. Данная процедура имеет некоторые особенности. Пять или семь электродов будут наклеены на грудную клетку пациента. Эти электроды присоединяются к записывающему устройству, которое по размеру и весу напоминает небольшой транзисторный радиоприемник или магнитофон. Пациенту надо будет носить на себе это записывающее устройство, снабженное плечевым ремешком, в течение суток. Пациент должен будет отмечать в специальном дневнике, что он делал в течение этих суток. Если появятся какие-нибудь симптомы, такие как головокружение, боли в груди, затруднение дыхания или ощущения трепетания в груди, неритмичной работы сердца и т.п., стоит отметить это в дневнике. Доктор при анализе записи сравнит активность сердца с симптомами, отмеченными в дневнике. Для диагностики поражений сосудов в кардиологической клинике активно применяется ангиография коронарных сосудов, при этом коронарная ангиография является, как правило, логическим завершающим звеном в комплексном обследовании больного ишемической болезнью сердца (ИБС), поскольку является наиболее информативной методикой для решения таких важных вопросов, как: верификация диагноза ИБС; уточнение локализации поражения сосудистого русла; определение тактики лечения. Коронарография - рентгеноконтрастный метод исследования, который является наиболее точным и достоверным способом диагностики ИБС, позволяя точно определить характер, место и степень сужения коронарной артерии. Порядок процедуры коронарографии: Пациент доставляется в кабинет рентгеноэндоваскулярной хирургии. Процедура является малотравматичной – во время всей процедуры пациент находится в сознании. После проведения местной анестезии приступают к исследованию - специальный катетер проводят через бедренную артерию и верхнюю часть аорты в просвет коронарных артерий. В ряде случаев катетер вводится через артерию предплечья, что уменьшает срок наблюдения после выполненной коронарографии. Через катетер вводят рентгеноконтрастное вещество, которое током крови разносится по коронарным сосудам. Процесс фиксируется при помощи специальной установки – ангиографа. Результат выводится на монитор; кроме этого помещается в цифровой архив. В ходе коронарографии устанавливают степень и размер поражения коронарных сосудов, что и определяет дальнейшую тактику лечения. Показания к проведению коронарографии: высокий риск осложнений по данным клинического и неинвазивного обследования, в том числе при бессимптомном течении ишемической болезни сердца неэффективность медикаментозного лечения стенокардии нестабильная стенокардия, не поддающаяся медикаментозному лечению, возникшая у больного с инфарктом миокарда в анамнезе, сопровождающаяся дисфункцией левого желудочка, артериальной гипотонией или отеком легких постинфарктная стенокардия невозможность определить риск осложнений с помощью неинвазивных методов предстоящая операция на открытом сердце (например, протезирование клапанов, коррекция врожденных пороков сердца и т. д.) у больного старше 35 лет В современной кардиологии появилась возможность выявления начальных стадий ишемической болезни сердца и атеросклероза коронарных сосудов у пациентов группы повышенного риска неинвазивным методом. Новый метод - виртуальная коронарография, позволяет исследовать состояние сосудов сердца, проходимость стентов после шунтирования, замерять уровень кальцификации сосудов, получать показатели функций сердца. Исследование проводится при помощи современного компьютерного томографа, способного к передаче 64 снимков за 0,4сек с последующей обработкой на компьютере и создание трехмерных моделей сердца и сосудов. Продолжительность исследования составляет 40-50сек., не требует госпитализации и наркоза. Контрастное вещество вводится в локтевую вену, а получение изображений синхронизируется с определенной фазой сердечного цикла. Коронарография позволяет получить информацию о состоянии сосудов сердца и предотвратить развитие инфаркта миокарда, а также снизить риск внезапной смерти. УЗИ сердца и сосудов в медицинской практике, прежде всего, используется для распознавания пороков сердца. Применяется для диагностики ишемической болезни сердца - стенокардии, инфаркта миокарда, состояний после перенесенного инфаркта миокарда; болезней мышечной и наружной оболочек сердца (кардиомиопатии, перикардиты); при заболеваниях периферических артерий - головного мозга, нижних конечностей, органов брюшной полости, почек. Все более широко применяется УЗИ сердца и сосудов для проведения профилактических осмотров, поскольку метод позволяет выявлять самые ранние расстройства деятельности сердца. УЗИ сердца и сосудов проводится с помощью аппаратов, которые позволяют получать изображение и снимки во время процедуры. При исследовании сердца больной раздевается до пояса, передняя часть грудной клетки смазывается специальным гелем, врач устанавливает ультразвуковой датчик в разных позициях, что позволяет увидеть различные отделы сердца и произвести необходимые измерения. В кардиологии ультразвуковые методы исследования являются приоритетными и обладают рядом преимуществ: неинвазивностью, безопасностью, доступностью, возможностью неоднократного проведения исследования. Эхокардиогрфия имеет высокую диагностическую значимость. Допплерография является неотъемлемой частью ультразвукового исследования сердца и позволяет оценить кровоток в сердце и сосудах в режиме реального времени. Ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца (эхокардиография) и сосудов позволяет получить изображение сердца, его четырех камер, клапанов, все это видно в движении в реальном масштабе времени. Применение особого принципа анализа изображения допплеровского - позволяет документировать движение крови внутри самого сердца и в сосудах. Благодаря таким подходам, УЗИ сердца позволяет оценить не только строение сердца, но и его функции. Эхокардиография на современных аппаратах, снабженных компьютерами, позволяет получать ряд количественных показателей, характеризующих основную функцию сердца сократительную. Уже на ранних этапах снижения этой функции можно распознать эти нарушения и проводить соответствующее лечение. Повторные исследования позволяют врачу оценивать эффективность лечебных мероприятий. Эхокардиография позволяет с большой точностью распознавать заболевания наружной оболочки сердца - перикарда, хорошо виды утолщения листков перикарда, спайки между ними, наличие жидкости в полости перикарда. Четко выявляются опухоли сердца. Исследование периферических сосудов выявляет, главным образом, сужение их просвета. Нагрузочный пациента при двигаться по велоэргометра тест - это метод, при котором врач делает запись электрокардиограммы физической нагрузке. Во время исследования пациенту предлагают бегущей дорожке ( тредмилу ) или крутить педали велосипеда ( ). Полученные результаты помогают оценить состояние сердечно- сосудистой системы. Чаще всего метод используется для диагностики ишемической болезни сердца. Впервые потенциал пучка Гиса был записан Scherlag et al. в 1969 году . С этого времени электрофизиологическое исследование широко используется для диагностики нарушений ритма сердца. Благодаря развитию новых технологий в последние 10 лет на смену аналоговым 8 и 16 - канальным приборам пришли цифровые системы на основе персонального компьютера, позволяющие не только записывать до 128 каналов с одного электрода, но и строящие 3-х и 4-х мерные изображения. В настоящее время инвазивное ЭФИ широко используется, как средство диагностики, лечения и прогноза во многих клинических ситуациях. Для проведения внутрисердечного ЭФИ под местной анестезией пунктируют крупные вены (бедренные или подключичные) и через них под рентгеновским и ЭКГ-контролем в полости сердца устанавливают один или несколько многополюсных электродов для регистрации электрической активности различных отделов предсердий, желудочков и пучка Гиса, внутрисердечных электрограмм и эндокардиальной стимуляции. Сущность ЭФИ заключается в проведении программированной стимуляции предсердий или желудочков в сочетании с одновременной регистрацией электрограммы различных отделов сердца и нескольких отведений ЭКГ. Это исследование обладает несомненной диагностической (получение информации о характере нарушения ритма, его электрофизиологическом механизме), терапевтической (оценка проводимой терапии и абляция аритмогенных зон или дополнительных путей проведения) и прогностической ценностью. Несмотря на это показания к его клиническому проявлению сформулированы недостаточно четко. Вопрос этот требует своего разрешения ввиду того, что техника ЭФИ, ранее являвшаяся лишь средством сложнейших научных исследований, доступна сейчас многим региональным медицинским центрам. При клиническом применении ЭФИ необходимо учитывать не только отношение риск-польза, но и эффективность затрат. У значительной части больных, перенесших обморок, его спонтанное повторение наблюдается редко. Поэтому электрофизиологическое тестирование обычно назначают лишь тем больным, у кого обмороки являются рецидивирующими и имеют неясную этиологию. Однако у некоторых больных проведение электрофизиологического тестирования вполне оправдано и после единственного необъяснимого обморока. Например, если больной в результате обморока получил серьезное повреждение, то для уменьшения возможности дополнительного повреждения может быть назначено тщательное обследование, включающее электрофизиологическое тестирование. Электрофизиологическое тестирование показано также больным с однократным необъяснимым обморочным приступом, если у них высок риск внезапной смерти, например, больным с кардиомиопатией или ИБС, у которых наблюдается бессимптомная желудочковая эктопическая активность [6-8]. У таких больных следует учитывать возможность связи обморока с желудочковой тахикардией, когда следующий приступ может стать летальным. Суммирование подобных примеров позволило разработать основные показания к проведению ЭФИ: - необходимость в определении электрофизиологического механизма нарушений ритма; - топическая диагностика аритмогенного очага и/или дополнительных путей проведения; - уточнение степени злокачественности желудочковых аритмий; - контроль за эффективностью медикаментозной антиаритмической терапией при желудочковых аритмиях; - рефрактерные к медикаментозной терапии пароксизмальные тахикардии, требующие аблации или хирургического лечения; - диагностика неясных синкопальных состояний. Осложнения при проведении внутрисердечного ЭФИ: - кровотечение из места пункции; - перфорации миокарда или сосудов; - тромбофлебиты в месте пункции; - смерть от фибрилляции желудочков, неустраняемой кардиоверсией. Одним из основных методов неинвазивной диагностики нарушений сердечного ритма является чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧпЭФИ). Доступность, безопасность и относительно низкая стоимость ЧпЭФИ позволяют существенно расширить его применение. Оказалось, что результаты ЧП ЭФИ во многих случаях совпадают с инвазивными. В частности, в обследовании больных с подозрением на слабость синусового узла методики определения ВВФСУ и КВВФСУ являются инвазивными и трудоемкими. Доказано, что продолжительность ВВФСУ и КВВФСУ, определенных при внутрисердечном и чреспищеводном электрофизиологическом исследовании, существенно не различаются. Под ЧП ЭФИ понимают совокупность методов электрической стимуляции сердца через пищевод, которые вместе с регистрацией чреспищеводной электрограммы во время нарушений ритма сердца позволяют оценить функциональное состояние различных отделов проводящей системы сердца и получить определенную информацию о возможных механизмах возникновения аритмий. Первыми об успешной стимуляции желудочков сердца через пищевод сообщили Linder с соавт. в 1957 году. Однако в последующем, в связи с нежелательными явлениями (болезненность и сокращение мышц диафрагмы при стимуляции) этот метод применялся лишь во время реанимации для восстановления сердечной деятельности. В начале 80-х годов Janukowiez сообщил о возможности стимуляции предсердий через пищевод, что позволяло использовать импульсы с меньшей амплитудой и уменьшить нежелательные явления. Метод нашел широкое применение после того, как появились многочисленные данные о возможности купирования пароксизмальных наджелудочковых тахикардий чреспищеводной стимуляцией сердца. В настоящее время по своей эффективности в лечебных и диагностических целях стимуляция левого предсердия через пищевод конкурирует с внутрисердечным способом стимуляции правого предсердия. Преимущества ЧП ЭФИ: позволяет оценить электрофизиологический механизм наджелудочковой пароксизмальной тахикардии, характер антеградного проведения, а также большинство антеградных рефрактерных периодов различных отделов проводящей системы сердца; - основные электрофизиологические критерии диагностики СВТ не отличаются от критериев внутрисердечного ЭФИ; - неинвазивный метод, не требующий дорогостоящей аппаратуры и специальной лаборатории. Недостатки метода: - дискомфорт; - не позволяет осуществить топическую диагностику дополнительных путей, величины ретроградных рефрактерных периодов различных отделов проводящей системы сердца. Проведение ЧП ЭФИ противопоказано патологических состояний [17]: при наличии у больного следующих - опухоли, дивертикулы, рубцы, варикозное расширение вен пищевода, эзофагит; - стабильное течение стенокардии IV ФК; - электрическая нестабильность миокарда, обусловленная острым коронарным синдромом (острым ИМ, впервые возникшей и прогрессирующей стенокардией напряжения); - недостаточностью кровообращения III-IV ФК; - аневризма левого желудочка, внутрисердечные тромбы, протезы клапанов; - острые инфекционные заболевания. В общем виде показания к проведению исследования можно представить следующим образом: - диагностика слабости синусового узла; - приступы устойчивого сердцебиения; - обмороки неясной этиологии; - оценка риска возникновения мерцательной аритмии с высокой ЧСС у больных с преждевременным возбуждением желудочков; - подбор антиаритмической терапии больным с пароксизмальными наджелудочковыми тахикардиями. ЧП ЭФИ у больных с наджелудочковыми пароксизмальными тахикардиями преследует цели: - изучить характер антеградного АВ проведения; - выявить и ориентировочно локализовать дополнительные АВ соединения (пучки Кента), функционирующие в антеградном направлении; - изучить функциональное состояние различных отделов антеградной проводящей системы сердца; - установить электрофизиологический механизм наджелудочковой пароксизмальной тахикардии; - определить режим электрической стимуляции, позволяющий провоцировать и купировать приступ наджелудочковой тахикардии; - последующего тестирования эффективности антиаритмических препаратов в условиях ЧП ЭФИ. Диагноз мерцательной аритмии обычно не представляет существенных трудностей, если на ЭКГ зарегистрирован хотя бы один пароксизм. Роль ЧП ЭФИ для диагностики фибрилляций предсердий, так же как и при их трепетании, сводится к решению следующих задач: - верификация возникновения пароксизмов трепетания предсердий путем индуцирования у пациентов с недокументированными приступами сердцебиения; его - дифференциальная диагностика трепетания, мерцания предсердий с другими вариантами пароксизмальных тахикардий с широкими комплексами QRS. При развитии пароксизма тахикардии с широкими комплексами QRS, протекающего без выраженных гемодинамических расстройств, целесообразна регистрация пищеводной электрограммы, позволяющей провести дифференциальную диагностику между желудочковой тахикардий, антидромной тахикардией при синдроме WPW, суправентрикулярной тахикардией с функциональной блокадой ножки пучка Гиса, а также оценить возможность купирования тахикардии с помощью ЧПЭС предсердий. Говоря о диагностике нарушений ритма, нельзя не упомянуть о тилт-тесте, применяемым в диагностике синкопальных состояний. В вертикальном положении тела кровь скапливается в ногах, уменьшая венозный возврат. В норме это приводит к рефлекторной тахикардии и вазоконстрикции. Однако у некоторых людей усиленные сокращения желудочков на фоне уменьшения преднагрузки активируют механорецепторы, приводя к резкой активации парасимпатической системы, появлению в связи с этим рефлекторной гипотензии и/или брадикардии и синкопального состояния. Для правильного проведения тилт-теста (наряду с соответствующим оборудованием) необходим целый ряд условий: слабоосвещенная, чуть прохладная комната без шумов извне. Тилт-тест используется для обследования лиц с синкопальными состояниями. Пациента помещают на специальный стол и после измерения АД и пульса быстро поднимают верхнюю часть тела с углом наклона от 60 до 80o на 20 - 45 минут. Использование изопротеренола позволяет увеличить чувствительность данного метода, а также сократить время исследования. Начальная доза изопротеренола составляет 2 мг с последующим увеличением до 8 мг максимально. Изопротеренол усиливает вазодилатирующее влияние, что приводит к уменьшению ЧСС и снижению АД вплоть до развития синкопального состояния у некоторых больных. Лечение органов грудной клетки Извлечение аспирированных инородных тел Извлечение аспирированных инородных тел Лечебные возможности бронхоскопии долгое время сводились к извлечению аспирированных инородных тел, да и сейчас это единственный бескровный метод их удаления из бронхов. Разработка гибких экстракторов и значительный опыт, накопленный к настоящему времени, позволяет считать, что большинство аспирированных инородных тел у взрослых могут быть удалены с помощью бронхофиброскопа под местной анестезией и даже в амбулаторных условиях [5]. Однако инородные тела дыхательных путей иногда преподносят бронхологу пренеприятнейшие сюрпризы, вынуждающие применять общее обезболивание и жесткие инструменты и требующие от него максимальной концентрации сил и умения, а порой и вдохновения. Дренирование внутрилегочных гнойных очагов Бесспорно лечебное действие бронхоскопии как метода дренирования внутрилегочных гнойных очагов, будь то бронхоэктазы или абсцессы легкого. Лечебная катетеризация бронхов во время бронхоскопии позволяет разблокировать значительную часть внутрилегочных абсцедирующих полостей , а длительное трансназальное дренирование обеспечивает постоянное введение антибактериальных препаратов в полость и освобождает больных от проведения повторных бронхоскопий и катетеризаций. Разработана методика иммунозаместительной терапии в виде внутриполостного введения взвеси аутологичных макрофагов, делающая бронхоскопическое лечение еще более эффективным. Лечебная роль бронхоскопии при хроническом обструктивном бронхите (ХОБ) традиционно сводилась к восстановлению проходимости дыхательных путей со стимуляцией или имитацией нарушенной дренажной функции бронхов и местному применению антибактериальных и секретолитических средств. После первых публикаций А. Soulas и P.Mounier-Kuhn, описавших методику лечения больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких с помощью бронхоскопа, было предложено множество различных методов бронхоскопического лечения ХОБ. Некоторые из них были оставлены, как не прошедшие проверки практикой, другие заняли прочное место в арсенале лечебных средств у больных с заболеваниями бронхолегочной системы Бронхофиброскопия хорошо зарекомендовала себя как эффективная лечебная процедура при нарушении бронхиальной проходимости у больных в раннем послеоперационном периоде и, особенно, у пациентов, нуждающихся в длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Гибкий бронхофиброскоп может быть легко проведен в дыхательные пути больного через интубационную или трахеостомическую трубку, что позволяет выполнять санационные бронхоскопии у больных на ИВЛ ежедневно, а при необходимости и по нескольку раз в день . Помимо перечисленных достаточно ординарных ситуаций, требующих применения бронхоскопии, существует ряд более редко возникающих патологических состояний, при которых бронхоскопия также может иметь лечебное значение. К ним относятся отдельные случаи деструктивной пневмонии, осложненной пиопневмотораксом. У некоторых больных с этим заболеванием широкие или множественные бронхоплевральные свищи не только не позволяют расправить легкое после дренирования плевральной полости, но и не дают успешно санировать полость плевры из-за проникновения промывной жидкости в дыхательные пути. В подобной ситуации имеется возможность ввести через бронхоскоп в соответствующий сегментарный или долевой бронх обтуратор из поролона или коллагеновой губки и временно заблокировать его . Это герметизирует легкое и прекращает сброс воздуха через дренаж. При этом создаются условия для эффективного лаважа плевральной полости и реэкспансии легкого. Подобная блокада бронхов возможна на срок от нескольких дней до 2 недель. За это время плевральные шварты успевают зафиксировать легкое в расправленном состоянии, а мелкие свищи могут закрыться. Временная окклюзия бронхов с успехом используется и при крупных солитарных абсцессах легкого, способствуя уменьшению и облитерации их полости . Эндотрахеальные и эндобронхиальные хирургические вмешательства Описание лечебных возможностей бронхоскопии будет неполным без упоминания об эндотрахеальных и эндобронхиальных хирургических вмешательствах. На первых порах их выполняли с помощью тока высокой частоты, а в последнее время стали преимущественно использовать высокоэнергетические ИАГ-лазеры — неодимовый и гольмиевый. Используя эту технику, во время бронхоскопии с успехом удаляют доброкачественные опухоли трахеи и крупных бронхов, выполняют реканализацию трахеи при ее опухолевых, грануляционных и рубцовых стенозах . Последние встречаются довольно часто, осложняя продленную интубацию трахеи или трахеостомию у больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Для профилактики повторного стенозирования трахеи после ее реканализации с помощью лазера, при перибронхиальных опухолях, сдавливающих просвет трахеи или главных бронхов, а также при спадении стенок трахеи в результате трахеомаляции используют силиконовые стенты различной конструкции — самофиксирующиеся с помощью выступов, Т-образные или Y-образные, бифуркационные . Такие стенты-распорки могут оставаться в просвете трахеи и главных бронхов в течение длительного времени и обеспечивают свободную проходимость крупных дыхательных путей, в ряде случаев позволяя обойтись без трахеостомии. Противопоказания к бронхоскопии Противопоказания к бронхоскопии, как правило, являются относительными. К ним относятся выраженная дыхательная недостаточность, сердечные аритмии, склонность к бронхоспазму, нарушения свертываемости крови, тяжелые интоксикации. Речь в этих случаях идет, главным образом, о диагностических исследованиях. Там, где бронхоскопия выполняется с лечебной целью, эти противопоказания нередко отходят на второй план и по витальным показаниям бронхоскопия может быть оправдана у самых тяжелых пациентов, входя в состав реанимационного пособия. Осложнения бронхоскопии С увеличением числа и инвазивности бронхоскопических методик и расширения показаний к ним увеличился и риск процедуры, которая несмотря на возросший уровень анестезиологического обеспечения, по-прежнему время от времени сопровождается довольно серьезными осложнениями . Их профилактика и лечение составляют отдельную и весьма обширную проблему, которую невозможно осветить в ограниченных рамках данного обзора. Проведенный нами анализ осложнений бронхофиброскопии и так называемой жесткой или ригидной бронхоскопии в однородных группах больных показал, что “гибкая” бронхоскопия, выполняемая с диагностической целью, в целом сопровождается достоверно меньшим числом тяжелых осложнений, в частности, вызванных диагностическими манипуляциями, ибо связана с меньшей травмой бронхов и объектов биопсии. Это позволяет говорить о сравнительно большей безопасности диагностической бронхофиброскопии под местной анестезией, что особенно важно в амбулаторной практике. Сравнивать безопасность лечебных бронхоскопических манипуляций, проводимых с помощью жестких и гибких эндоскопов, невозможно, так как показания к их применению, а следовательно и тяжесть состояния больных, существенно различаются. Следует лишь подчеркнуть, что бронхофиброскопию, так же как и “жесткую” бронхоскопию, нельзя считать абсолютно безопасным методом исследования и лечения. Эта процедура требует от врача-эндоскописта умения не только выполнять ее разными способами и разбираться в эндобронхиальной и легочной патологии, но и быть готовым к развитию различных, подчас тяжелых осложнений, требует определенных знаний и навыков реанимационного, терапевтического и хирургического характера. Помещение, в котором выполняется бронхоскопия, будь то специальный кабинет, или палата интенсивной терапии, должно быть соответственно оборудовано и оснащено всеми приспособлениями для проведения успешной реанимации или немедленного лечения любого осложнения, потенциально возможного при введении бронхоскопа и эндобронхиальных манипуляциях с его помощью. 3. Видеоторакоспия В настоящее время существуют две разновидности малоинвазивных интраторакальных вмешательств: торакоскопические, при которых соединенный с видеокамерой торакоскоп и инструменты вводят в плевральную полость через торакопорты, и операции с видеосопровождением, когда так называемую утилитарную миниторакотомию (5-6 см), используемую для удаления фрагмента, который резецирует, в конце торако-скопической операции, выполняют в начале вмешательства, что позволяет иметь двойной обзор оперируемой зоны и использовать традиционные инструменты. Для обозначения таких операций в англоязычной литературе употребляют термин «Video assisted», а новое направление в торакальной хирургии называют, соответственно, «video assisted thoracic surgery» (VATS). В русскоязычной литературе наиболее распространенным является срок «интраторакальная хирургия с видеосопровождением». Торакоскопические операции и интраторакальные вмешательства с видеосопровождением за последних 5-6 лет все более приобретают характер рутинных, особенно по таким показаниям, как интерстициальные (диссеминированные) заболевания легких и плевриты неясного генеза, при которых торакоскопическая биопсия позволяет добиться верификации диагноза в 100% случаев с минимальным числом осложнений. Торакоскопия при спонтанном пневмотораксе позволяет выполнить манипуляции, которые реализуются во время торакотомии: резекцию, плевральную абразию или плеврэктомию. Цель использования видеотехнологии при спонтанном пневмотораксе – прежде всего минимизация операционной травмы, ведущая к уменьшению выраженности послеоперационных болей, количеству осложнений, сроков пребывания больных, в стационаре и более раннему возвращению их к профессиональной деятельности. При эмпиеме плевры, используя торакоскопию, можно удалить гной из осумкованных полостей, фибрин из париетальной и висцеральной плевры под визуальным контролем, выполнить частичную декортикацию легких и плевроэктомию. В последние годы торакоскопия нашла употребление и при эмпиеме гемиторакса после пневмонэктомии. Суть метода заключается в санации полости, удалении фибринозных отложений, попытках трансторакальной окклюзии свища культи главного бронха, с использованием герниостеплера. Торакоскопия часто оказывается оптимальным методом лечения при патологии средостения, хотя манипуляции в этой зоне весьма сложны и напряженны через анатомические соотношения и узкое поле обзора. Но, доброкачественные новообразования средостения, например кисты, нередко является показанием к торакоскопии. Торакоскопические манипуляции в задних отделах средостения включают дренирование паравертебральных абсцессов, пункцию и удаление бронхогенных кист, лигирования поврежденного грудного лимфатического протока и удаления нейрогенных опухолей. Наиболее спорная и дискутабельна роль торакоскопии в диагностике и лечении рака легких. Производить лоб- или пневмон-эктомию с видеосопровождением следует лишь у больных, которые имеют достаточные функциональные резервы, способные перенести традиционную операцию, поскольку она может понадобиться в любой момент. Успешное употребление торакоскопии в диагностике и лечении многих заболеваний органов грудной полости привело к более активному использованию этого метода при открытой и закрытой травме груди, а также при последствиях операционной травмы. Описанные перевязка грудного лимфатического протока при послеоперационном хилотораксе, лечение послеоперационных бронхиальных фистул, вытягивания из плевральной полости инородных тел и дренажей, которые оторвались. Область применения торакоскопии не ограничена лишь перечисленными свидетельствами, а включает также вмешательство по поводу бронхоэктазов, аневризм внутренней грудной артерии, открытого артериального пролива, хиатальной грыжи, вентрикулярных аритмий, релаксации диафрагмы. Показання: · Болезни плевры: неспецифическая эмпиема плевры. · Болезни легких: буллезная болезнь, спонтанный пневмоторакс, туберкулома, доброкачественные опухоли легких, солитарные метастазы, периферический и центральный рак легких в стадии Т1М0 и Т2М0, бронхоэктазы. · Болезни перикарда: перикардиты, кисты перикарда. · Болезни средостения: тимома, медиастинальные кисты, опухоли средостения, хилоторакс. · Болезни пищевода: ахалазия пищевода, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, лейомиома пищевода, раки пищевода. · Болезни диафрагмы: релаксация купола диафрагмы, диафрагмальная грыжа. · Травма грудной клетки: гемоторакс, инородные тела плевральной полости. · Другие свидетельства: пептическая язва, бронхиальная астма, идиопатический гипергидроз ладоней, подмышечных впадин и лица, болезнь Рейно, дистрофия Судека, болезнь артериальной окклюзии, плече-предплечный синдром, мигрень. Абсолютыеі противопоказания: Наличие грубых плевральных срастаний, которые появились в результате самого поражения или возникли в результате предварительного хирургического вмешательства всвязи с предотвращением коллапса легких. Относительные противопоказания: Общесоматические противопоказания (наличие сопутствующей патологии, которая обусловливает высокий риск проведения наркоза и хирургического вмешательства); распространенность процесса, который ограничивает возможность выполнения необходимого объема операции средствами эндоскопической хирургии (эндоскопическая операция может быть применена, но лишь при условии обеспечения возможности ее конверсии в открытое вмешательство). Возможные осложнения: Общие легочно-хирургические интраоперационные (травматические, анестезиологические) и послеоперационные осложнения (гнойно-воспалительные, плевральнолегочные, дискоагуляционные, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, нарушение бронхиальной проходности и ателектазы). Общая характеристика: В современных условиях торакоскопические операции, как правило, выполняют под интубационным наркозом с миорелаксантами и искусственной вентиляцией легких. Преимущество отдается раздельной интубации в главные бронхи, хотя используют и эндотрахеальную интубацию. Однако при выполнении диагностических торакоскопий с небольшим объемом хирургических манипуляций может использоваться внутривенный, масочный наркоз в сочетании с местной анестезией. В ряде случаев допустимое употребление сугубо местной анестезии. Выполняется торакоцентез, в зависимости от локализации патологии, в точке, которая обеспечивает оптимальный обзор плевральной полости (стандартно – в пятошестом межреберье по средней, передней или задней аксиллярной линии). В плевральную полость вводится торакоскоп, выполняется обзор, определяется место для введения инструментальных торакоскопов. В зависимости от задания вмешательства общее число торакоскопов может быть от одного до четырех-пяти. Чаще всего используются три, которые размещают, образовывая равнобедренный треугольник; последующие порты размещают, исходя из конкретной топографической и технической ситуации. При необходимости осмотровой и манипуляционные порты можно менять местами. При наличии плевральных срастаний их разрушают, плевральные выпот (при наличии) удаляют, дальше проводят обзор париетальной плевры, структур средостения, висцеральной плевры, и легкие. Оценивают наличие патологического процесса, его характер, распространенность, выполняют биопсию в местах патологических изменений. При необходимости дополнительно выполняется миниторакотомия. Дальше – хирургическое вмешательство (краевая резекция легкие при диссеминированном процессе, коагуляция, вшивание или удаление буллезных фрагментов, легкие при буллезной эмфиземе, резекция легких с солитарным новообразованием и так далее). Заканчивается операция, как и открыта торакотомия, дренированием плевральной полости. Таким образом, в настоящий момент торакоскопические вмешательства справедливо рассматривают как альтернативу традиционной торакотомии. Преимущества этих минимально травмирующих оперативных методик заключаются в лучшем обзоре оперируемой зоны, заметном уменьшении числа послеоперационных осложнений, меньшей болезненности, ранней послеоперационной активности и кратковременном пребывании больных, в стационаре. Лазерная деструкция Показание к проведению эндоскопической лазерной деструкции: 1. Наличие полной или частичной опухолевой обтурации трахеобронхиального дерева с гиповентиляцией, обтурацинной пневмонией, ателектазом соответствующих отделов легких. 2. Наличие эндобронхиального компонента опухоли у больных, которые подлежат специальным методам лечения. 3. Эндобронхиальный рецидив рака после хирургического лечения или лучевой терапии. 4. Наличие доброкачественной опухоли в трахеобронхиальном стволе. эндоскопическая лазерная деструкция является эффективным и безопасным методом лечения новообразований трахеобронхиального дерева. Эффективность эндоскопической лазерной реканализации злокачественных новообразований зависит от локализации, характера роста и выраженности опухолевого стеноза: наибольшая - при эндобронхиальных опухолях трахеи и главных бронхов, которые частично стенозирующие, существенно ниже -при опухолях бронхов меньшего калибра, а также в случаях полного стеноза независимо от локализации опухоли в бронхиальном дереве. Употребление эндоскопической лазерной деструкции опухоли как компонента лечение злокачественных новообразований трахеи и бронхов является эффективным средством оптимизации условий проведения хирургического вмешательства, лучевого лечения и врачебной терапии, в результате уменьшения массы опухоли, устранения бронхиальной обструкции, связанных с ней дыхательной недостаточности и сопутствующих воспалительных явлений. Эндоскопическая лазерная деструкция, выполненная с целью устранения стеноза трахеобронхиального дерева, может быть методом выбора в паллиативном лечении инкурабельных больных со злокачественными опухолями трахеи и бронхов, которые стенозируют, и способствовать улучшению качества жизни больных. Эндоскопическая лазерная деструкция является эффективным методом лечения доброкачественных новообразований трахеобронхиального дерева. При отсутствии интрамурального и экзобронхиального компонента опухоли употребления метода позволило добиться радикального удаления опухоли в 100% больных. Лечение сердечно-сосудистых заболеваний Интервенционные методы Показание к интервенционным -стенокардия напряжения ФК III-IV. методам лечения хронической Ибс: -Перенесенный ИМ в анамнезе даже без клиники стенокардии. -Стеноз ствола ЛКА больше 50% даже без клиники стенокардии (очень часто сразу начинается с обширного ИМ) -Стенозы ПКА больше 30% у больных с клиникой стенокардии любого ФК. Коронарная баллонная ангиопластика • Впервые выполнил Грюнтциг в 1977г. • Принцип: в коронарную артерию вводится баллонный дилатационый катетер, под контролем экрана баллон вводят в место стеноза, после чего давление в баллоне доводится до 6-8-10 атмосфер в течение 3 минут, в результате бляшка раздавливается. По окончании процедуры обязательные измеререние АД ниже стеноза и контрольная коронарография. Ангиографический критерий успеха – уменьшение степени стеноза более чем на 20%. Часто баллонную дилатацию заканчивают стентированием сосуда ( стенты 2-4,5 мм). За 24 часа до манипуляции больной начинает принимать антиагреганты, в момент проведения ангиопластики интракоронарно вводят гепарин и нитроглицерин. • Ангиопластика проводится при развернутой сердечно-сосудистой операционной и при постоянном мониторировании ЭКГ (осложнение – острая окклюзия артерии, расслоение интим, острая ишемия миокарда). • Новые технологии ангиопастики: лазерная реканализация – с помощью «холодного» лазерного излучения (на конце светопровода) делают канал в просвете окклюзированной артерии, дальше производят баллонную ангиопластику; роторная реканализация - с помощью полости полулунной формы, которая вертится, с бриллиантовым покрытием высверливают канал в окклюзированной артерии; ротационная артерэктомия – атеросклеротическая бляшка срезается с помощью артерэктомического катетера с контейнером и ножом внутри. • Показание к ангиопластике: одиночные стенозы любой из коронарных артерий (кроме основного ствола ЛКА), одиночные стенозы не больше 2 коронарных артерий, множественные стенозы в одной коронарной артерии, хронические окклюзии давностью менее 3 месяцев и протяжностью не больше 2 см. • Летальность – 1,2%, ближайший позитивный результат – в 90%, в течение 1-го года в 40% возникают рестенозы. Частота осложнений, которые требуют экстренной операции, – не выше 6%. Хирургическое лечение (аортокоронарное шунтирование и маммокоронарное шунтирование) • АКШ впервые выполнил Майкл Де-бекки в 1964г., а МКШ – В.И.Колесов также в 1964г. • Показание: стеноз основного ствола ЛКА (даже при ФВ < 40%), стенозы или окклюзии, больше 2 коронарных артерий, множественные стенозы коронарных артерий. • Основные принципы: операция проводится лишь в условиях ГИК на «сухом сердце», лучше с использованием оптики (увеличение в 2-4 разы); шунтируются все артерии, которые имеют гемодинамически значимый стеноз (одномоментно можно шунтировать не больше 7 артерий диаметром более 1мм), однако с аортой накладывают не больее 4 анастомозов (поэтому используют те, которые прыгают, секвенциальные и шунты бифуркаций); сначала шунтируют ПМЖА, потом ОА и ПКА; обычно налагают сначала коронарные анастомозы, потом – аортальные (Ю.В.Белов – в обратной последовательности); во время операции контроль функции шунта производят флоуметром (кровоток по шунту – не ниже 50 мл.мин). В настоящее время считается оптимальным наложение не больше 4 шунтов (обкрадывание остальных). • Противопоказаниями к АКШ является тяжелое поражение дистального русла и ФВ Лж < 40%. • После АКШ ввиду высокого риска развития острой сердечной недостаточности (особенно у больных из ФВ < 50%) должны быть предусмотрены трансаортальная баллонная контрпульсация, или искусственный левый желудочек. Результаты и прогноз после АКШ (МКШ) • Летальность после АКШ – 5,7%; у лиц младше 75 лет – 1,4%, у больных со стенокардией без ИМ в анамнезе – 0,5%. • Пятилетняя выживаемость после АКШ – 96%, при консервативном лечении той же категории больных – 60%.Частота ИМ после АКШ – 1% в год, без АКШ > 3%. • В течение 1-го года проходимость АКШ сохраняется в 80% больных, потом частота окклюзий шунтов – 2% в год, а через 5 лет – 5% в год. Результаты лучше после МКШ (поэтому в настоящее время АКШ и МКШ комбинируют). У женщин результаты у 2,5 раза хуже. • При поражении 1 КА (исключая ствол ЛКА) результаты АКШ сравнении с результатами консервативной терапии. При поражении 2 и более КА при стенокардии ФК I-II хирургическое лечение улучшает качество жизни, лишает пациента от нападений стенокардии и постоянного приема антиангинальных препаратов, существенно не влияя на отдаленную выживаемость. При ФК III-IV АКШ хирургическое лечение увеличивает и отдаленную выживаемость. Трансмиокардиальная и эндомиокардиальная лазерная реваскуляризация. • Принцип: с помощью «холодного» лазера создается 30-60 канальцев в миокарде или трансмиокардиально (на работающем сердце), или эндомиокардиально (катетером). • Это альтернатива АКШ у больных с тяжелым поражением дистального русла и низкой фракцией выбросов ЛЖ. Лечебная тактика: • Консервативное лечение такое же как и при нестабильной стенокардии. Обязательные адреноблокаторы и антагонисты кальция (сокращают зону ишемии), адекватное обезболивание наркотическими анальгетиками. При развитии кардиогенного шока – ГАМК. Период нахождения в отделении интенсивной терапии – 10 суток (опасность развития тяжелых осложнений). • Экстренная интракоронарная фибринолитическая и антитромботическая терапия с последующей баллонной ангиопластикой эффективны если из момента ИМ прошло не больше 6 часов. • АКШ выполняют не раньше чем через 4 месяца после Им.Показаниями к экстренному АКШ является: тромбоз КА во время ангиопластики или коронарографии, кардиогенный шок, трансмуральный ИМ давностью не больше 6 часов, ранний рецидив стенокардии после Им. • Летальность при АКШ в сроки до 6 часов – 5%, в более поздние сроки – 10%. 5-летняя выживаемость после ангиопластики и АКШ – 90%, при консервативном лечении – 80%. 6.Материалы методического обеспечения занятия. 6.1 Задание для самопроверки. 1. Вопросы для самоконтроля 1.Опишите основные методы исследования органов грудной полости. 2.Назовите основные методы исследования сердечной системы. 3.Назовите основные виды лечения легких. 4.Перечислити интервенционные методы лечения сердца. 5.Методы хирургического лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы. 2 .Тесты для самоконтроля 1.Какой из перечисленных методов исследования больного с подозрением на инфаркт необходимо выполнить в первую очередь: А. Екг Б. Ренгенограмма ОГП В.Ехокардиоскопия Г.Коронарография Д. Кт ОГП Правильный ответ – А. 3. Задачи для самоконроля Больной К., 27лет. Поступил с жалобами на резкую боль в левой половине груной клетки, затрудненное дыхание, сердцебиение. Пульс 96уд/мин, артериальное давление 110/70 мм рт ст., частота дыхания 24 за мин. Аускультативно справа дыхание выслушивается на всем протяжении, слева – резко ослаблено. Ренгенологически - коллабированое левое легкое, тень средостения смещена вправо. Диагноз: левосторонний пневмоторакс. Какая ваша лечебная тактика? А. Дренирование левой плевральной полости. Б. Торакотомия. В. Плевральна пункция. Г. Консервативне лечение. Д. Бронхоскопия. 6.2.Литература Основная 1.Факультетская хирургия Под редакцией В.О.Шидловского, М.П.Захараша .- Тернополь: Укрмедкнига, 2012.- С. 349-356, 363-371. 2. Сулимов ВА, Маколкин В. Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца. Медицина 2010 3. .Хирургия. Учебник под ред. Днепропетровск. 2011 г. – с.265-274 Я.С.Березницкого, М.П.Захараша, В.Г.Мишалова..г. 4. Хірургія. Підручник.За ред. Л.Я.Ковальчука. м.Тернопіль, Укрмедкнига,2010р. – с.17-19; 125127. Дополнительная 1. Сулимов В.А., Маколкин В.И. Чрезпищеводная электрическая стимуляция сердца. Медицина 2010 7.Перечень учебных практических заданий, которые необходимо выполнить во время практического занятия 1.Правильное чтение рентгенограммы грудной клетки. 2.Верная трактовка ЭКГ относительно распознавания острого инфаркта миокарда. 3.Методика плевральной пункции и дренирования плевральной полости. Тесты для самоконтроля Какой из перечисленных методов исследования больного с подозрением на инфаркт необходимо выполнить в первую очередь: А. Екг Б. Ренгенограма ОГП В.Ехокардиоскопия Г.Коронарография Д. Кт ОГП Правильный ответ – А. Методические рекомендации составил доцент ________________________Поляк С.Д.
