Уролитиаз и сахарный диабет. Особенности диагностики и

На правах рукописи
Бова Филипп Сергеевич
Уролитиаз и сахарный диабет. Особенности диагностики и лечения
14.01.23 – урология
14.01.02- эндокринология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2010
2
Работа выполнена на кафедре эндоскопической урологии ГОУ ДПО
«Российской академии последипломного образования Федерального агенства
по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководители:
доктор медицинских наук, профессор Олег Валентинович Теодорович
доктор медицинских наук, профессор Александр Сергеевич Аметов
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Андрей Владимирович Зайцев
Доктор медицинских наук, профессор Нина Александровна Петунина
Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет
Росздрава»
Защита состоится «20» января 2010 года в ____ час. на заседании
диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский
государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по
адресу 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО
«МГМСУ Росздрава (125206, Москва, ул. Вучетича, д. 10-а).
Автореферат разослан «____»______________2010 г.
Ученый секретарь Диссертационного Совета
доктор медицинских наук, профессор
М.М Умаханова
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Уролитиаз как хронический патологический процесс, имеющий
повсеместное распространение, сопряженный с необходимостью оказания
экстренной медицинской помощи и зачастую приводящий к стойкой утрате
трудоспособности, не теряет на протяжении многих лет своей значимости и
актуальности. При этом частое рецидивирование заболевания еще больше
усугубляет
положение,
значительно
увеличивая
сроки
потери
трудоспособности, а общее количество больных МКБ делает эту патологию
социально значимой. Например количество пациентов с уролитиазом
составляло около 40% всех больных урологических стационаров и около 30%
среди обратившихся за урологической помощью амбулаторно (Тиктинский
О.Л. и др., 2005). При этом калькулезный пиелонефрит является ведущей
патологией среди заболеваний органов мочевой системы, сопровождающейся
нарушениями уродинамики и изменениями паренхимы почек. У больных с
уролитиазом
отмечаются
нарушения
пассажа
мочи,
инфицирование
слизистой ЧЛС и собственно паренхимы почек, отек, ишемия и венозный
стаз (Шадманов А.К., 2000), активация перекисного окисления липидов и
накопление свободных радикалов, усугубляющих повреждение ткани почек
(Биленко М.В. с соавт., 1982; Баринов Э.Ф. с соавт., 1990; Голованов С.А.,
1995; Голод Е.А., 1996; Фархутдинов P.P. с соавт., 1999), прогрессирование
воспалительных процессов, нарушение выделительной функции почек (Жила
В.В. с соавт., 1998; Багров Я.Ю. с соавт., 2002; Savill J., 1994; Edelstein C.L. et
al., 1997; Safirstein R., 1999; Yao K. et al., 2000).
На протяжении последних десятилетий
в научной литературе
обсуждаются вопросы взаимосвязи уролитиаза и эндокринной патологии, в
частности, патологии паращитовидных желез, при которой нарушение
кальциевого обмена является очевидной причиной камнеобразования.
Известно,
что первичный гиперпаратиреоз сопровождается развитием
наиболее тяжелых форм уролитиаза с образованием рецидивирующих
4
множественных,
двусторонних,
коралловидных
камней
в
почках
с
последующим присоединением хронического пиелонефрита и ХПН.
В последние годы в литературе утвердилось положение о том, что
сахарный диабет является еще одним существенным фактором риска
литогенеза. Этот вопрос обсуждался в ряде научных публикаций, однако
специально изучение
сопряженности камнеобразования и нарушений
обмена, сопровождающих сахарным диабетом, не проводилось.
В тоже время отмечено, что целый ряд метаболических отклонений
приводит к появлению камней и воспалительным изменениям ЧЛС, в
частности, к пиелонефриту. К таким влияющим факторам относят
избыточную массу тела, повышение концентрации мочевой кислоты в плазме
крови и моче, повышение уровня креатинина, различные варианты
дислипидемий,
гипергликемию,
гипокалиемию,
а
также
уменьшение
потребления жидкости, уменьшение количества мочи, снижение рН мочи,
увеличение экскреции с мочой кальция, натрия, калия, магния, фосфатов,
оксалатов, цитратов и т.д.
Наличие нарушений электролитного обмена при сахарном диабете на
фоне различной выраженности компенсации, патологические изменения
других видов обмена и КЩР в целом. Кроме того использование в терапии
сосудистых осложнений диабета различных фармпрепаратов, в том числе и
антагонистов кальция, настоятельно требуют выявления взаимосвязей и
взаимозависимостей этих процессов как предикторов или, наоборот,
блокаторов камнеобразования.
В связи с выше изложенным представляется актуальным комплексный
сравнительный подход к изучению нарушений обменных процессов у
больных сахарным диабетом и больных с уролитиазом на фоне СД с целью
выявления возможных причин литогенеза и его осложнений, в частности,
пиелонефрита, для последующей разработки оптимальных схем лечения
уролитиаза, развивающегося на фоне сахарного диабета, и профилактики
камнеобразования у этих пациентов.
Все изложенное определяет актуальность настоящей работы.
5
Цель
исследования.
Изучить
влияние
мочевой
функциональное состояние почек и разработать
кислоты
на
тактику до- и после –
операционного ведения больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с
уролитиазом.
В соответствии с целью исследования были поставлены следующие
задачи:
1. Изучить обмен мочевой кислоты у больных сахарным диабетом 2
тпа
в сочетании с уролитиазом в
зависимости от степени
нарушения
углеводного обмена.
2. Изучить влияние мочевой кислоты на фильтрационную функцию
почек.
3. Изучить влияние мочевой кислоты на уровень натрия и калия в
крови и моче.
4. Определить преимущественный химический состав камня и степень
нарушения массы тела у больных сахарным диабетом 2 типа.
5.
Определить
показания
и
противопоказания
к
проведению
дистанционной литотрипсии и эндоурологическим методам лечения
у
больных с сахарным диабетом 2 типа в сочетании с уролитиазом.
6.
Провести
сравнительный
анализ
возможных
осложнений
дисанционной литотрипсии и эндохирургичечских методов лечения у
пациентов СД 2 типа в сочетании с уролитиазом.
Научная новизна. В ходе проведения научного исследования
осуществлено
целенаправленное
комплексное
изучение
сочетанной
патологии – мочекислого нефролитиаза и СД 2 типа, с целью определения
роли нарушений обменных процессов, сопровождающих развитие СД 2 типа
в литогенезе.
Показано влияние мочевой кислоты на функциональное состояние
почек и необходимость контроля уровня урикемии.
Подчеркнута роль гиперурикемии в утяжелении дислипидемии
поддержании повышенного артериального давления у больных СД.
и
6
Статистически доказана этиологическая значимость в развитии
пиелонефрита у больных сахарным диабетом 2 типа дрожжей рода Candida и
продемонстрирована роль анаэробной флоры в этиологической структуре
возбудителей пиелонефрита.
Определены показания к проведению ДУВЛ и эндоурологическим
методам лечения у больных с блокирующими камнями мочеточника на фоне
сахарного диабета.
Практическая
значимость
работы.
Обнаружена
существенная
патогенетическая роль увеличения в крови уровня мочевой кислоты в
процессе прогрессирования уратного уролитиаза и сопутствующего ему
пиелонефрита, а также участие в поддержании и утяжелении нарушений
липидного обмена и обеспечении прогрессирования АГ, что
позволяет
оптимизировать терапевтическую тактику ведения больных СД 2 типа и
адекватно корректировать опасные в плане индукции калькулезного
пиелонефрита
обменные
нарушения,
составляющие
патогенетический
комплекс при СД 2 типа.
Результаты проведенного исследования представляют существенный
интерес для практической деятельности врачей обеих специальностей –
эндокринологов и урологов, поскольку позволяют, с одной стороны,
оптимизируя комплексную терапию СД 2 типа, отсрочить формирование у
пациентов с СД уролитов и присоединение к общему патологическому
процессу воспаления (пиелонефрит), а с другой, - гарантировать удлинение
безрецидивного периода после удаления камней, хирургического или с
помощью ДЛТ.
Предложено изначально корректировать диетотерапию больных с СД с
позиций уменьшения источников пуринов.
Общее
значение
результатов
проведенного
исследования
для
практического использования определяется новизной полученных сведений,
которые определяют возможность использования новых подходов в
диагностике и лечении уролитиаза на фоне СД 2 типа.
Основные положения, выносимые на защиту:
7
1. Гиперурикемия - фактор риска поражения почек у больных СД 2
типа и причина ухудшения их фильтрационной способности, а также
дополнительный фактор кардиоваскулярного риска в связи с ее участием в
поддержании дислипидемии и артериальной гипертензии.
2.
Сахарный
диабет
2
типа
сопровождается
развитием
и
прогрессированием пиелонефрита за счет расширения спектра возбудителей,
формирования
многокомпонентных
микробно-грибковых
ассоциаций,
селекции штаммов уропатогенов с наличием выраженной экспрессии
факторов вирулентности и множественной лекарственной устойчивостью.
3.
При
обструктивном
пиелонефрите
у
больных
с
декомпенсированным сахарным диабетом 2 типа необходимо решить вопрос
компенсации сахарного диабета и
возможности
проведения операции
(ДЛТ, контактной уретеролитотрипсии, чрескожной нефролитотрипсии) или
экстренного дренирования почки.
4. Больным
с компенсированным СД 2 типа в сочетании с МКБ
(обструкцией конкрементом мочеточника) в зависимости от локализации
необходимо в экстренном порядке произвести ДУВЛ,
контактную
уретеролитотрипсию с возможным дренированием почки.
Внедрение результатов исследования в практику.
Полученные
результаты
активно
используются
в
ходе
диагностического и лечебного процессов в отделениях урологии и
эндокринологии ГУЗ Областная больница №2 г.Ростова-на-Дону. Кроме
этого результаты проведенного исследования используются в учебном процессе при преподавании диабетологии на кафедре эндокринологии ФПК
РГМУ.
Апробация работы.
Материалы диссертации были представлены на
- 8 Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство»,
Москва, 2001
- 1-ой научной конференции нефрологов Юга России, г. Ростов-наДону, 2004
8
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 1
работа в центральном научном журнале утвержденным ВАК Минобрнауки
РФ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста,
состоит
из
введения,
4
глав,
заключения,
выводов,
практических
рекомендаций и указателя литературы, включающего 173 отечественных и
153 иностранных источника. Работа содержит 25 таблиц.
Материалы и методы исследования.
В
исследование
включены
132
пациента,
находившихся
на
стационарном лечении в отделениях урологии и эндокринологии ГУЗ
Областной больницы №2 г. Ростова-на-Дону в течение 2005–2007 г.г.
Основным критерием отбора больных служило наличие у пациентов
сочетанной патологии – МКБ, разной степени выраженности хронического
калькулезного пиелонефрита и СД 2 типа.
Распределение пациентов по возрасту представлено в таблице 1, а по
длительности СД 2 типа в таблице 2.
Таблица 1.
Распределение пациентов по возрасту.
Возрастные
группы
46 – 50
51 – 55
56 – 60
61 – 65
65 – 75
Количество больных ( n-132 )
Мужчины
Женщины
(n-89)
(n-43)
абс.
%
абс.
%
5
39
24
12
9
5,6
43,8
26,9
13,4
10,3
5
8
12
10
8
11,7
18,6
27,9
23,2
18,6
Всего
абс.
%
10
47
36
22
17
7,5
35,6
27,2
16,6
13,1
У всех пациентов имели место те или иные осложнения ,
обусловленные СД 2 типа (таблица 3.)
9
Всем пациентам проводилась оценка антропометрических показателей
согласно индекса Кетле, который рассчитывается как отношение массы тела
в кг к росту в метрах в квадрате (кг/м2)
Антропометрические показатели и распределение пациентов по степени
выраженности ожирения (ИМТ), ОТ, ОБ, ОТ/ОБ представлены в таблице 4.
Таблица 2.
Длительность сахарного диабета 2 типа у больных уролитиазом
Показатель
Мужчины (n= 89)
Женщины (n=43)
Всего
абс.
%
абс.
%
абс.
%
< 5
11
12,4
8
18,4
19
14,3
≥ 5 ≤ 10
57
64,1
19
44,3
76
57,5
≥ 10
21
23,5
16
37,3
37
28,2
Таблица 3.
Осложнения СД 2 типа и сопутствующая патология
Показатель
n = 132
%
Диабетическая полинейропатия
62
81,8
Диабетическая ретинопатия
57
43,1
Ишемическая болезнь сердца
91
69,1
Инфаркт в анамнезе
25
18,9
Артериальная гипертония
110
83,5
Инсульт в анамнезе
22
17,1
Хроническая почечная недостаточность
41
31,3
Ожирение
132
100
Ангипатия нижних конечностей
58
43,9
Состояние углеводного обмена оценивали по содержанию глюкозы в
капиллярной крови натощак, через 2 часа после приема пищи и по уровню
гликированного гемоглобина (НbА1с). По характеру колебаний этого
показателя все пациенты были разделены на группы декомпенсированных
(показатель > 7) и компенсированных (показатель < 7).
10
Таблица 4.
Антропометрические показатели и распределение пациентов по степени
выраженности ожирения (ИМТ), ОТ, ОБ, ОТ/ОБ.
Показатель
Мужчины: ОТ (см)
ОТ<94 ОТ>94
ОБ
n
%
Mm
0/89
89
0/67,4
100
0/112,23,2
99,25,4
89
100
1,130,42
0/43
43
0/100
100
132
89
43
0
67,4
32,6
0
101,23,8
98,414,1
1,020,34
36,426,72
36,584,81
35,745,42
0
ИМТ> 25,1<29,9(кг/м2)
0
0
0
ИМТ>30<39,9(кг/м2)
муж.
Жен.
64
16
71,9
37,2
34,894,59
32,593,77
ИМТ>40 (кг/м2)
муж.
Жен.
25
27
28,1
62,7
384,81
39,582,67
ОТ/ОБ
Женщины
ОТ<80см/ОТ>80см
ОБ
ОТ/ОБ
ИМТ (кг/м2)
ИМТ (кг/м2) Муж.
Жен
ИМТ<25( кг/м2)
Всем пациентам урологического отделения проводили сонографическое
исследование почек, обзорную рентгенографию почек и в ряде случаев экскреторную урографию.
Для выявления этиологического фактора пиелонефрита осуществляли:
1. общеклинические лабораторные исследования – ОАК, ОАМ,
2. биохимические исследования: у больных в крови определяли
гликемию, гликемический профиль, HbA1c, содержание Са2+, К+, Na+,
11
Р3+,
количество
МК,
мочевины,
креатинина,
натрия,
калия,
холестерина (ХС), ЛПВП, ЛПНП, ТГ, С-пептида; в суточной моче –
глюкозурию, протеинурию, содержание МК, креатинина, натрия,
калия; рассчитывали клиренс МК, клубочковую фильтрацию (КФ),
реабсорбируемую (РФ) и экскретируемую фракции (ЭФ) натрия и
калия (Шюк О., 1975).
3. микробиологическое исследование – посев мочи на питательные
среды
(МПА,
Эндо,
Плоскирева,
Сабуро),
идентификация
возбудителя и определение антибиотикограммы (чувствительности
микроорганизмов к антибактериальным препаратам).
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЕ
Использование антибиотикотерапии для элиминации уропатогеннх
бактерий пиелонефрита на фоне СД является сложной и не всегда решаемой
задачей.
Предварительное
определение
антибиотикочувствительности
уропатогенов к широкому спектру препаратов не только в аэробных, но и в
анаэробных условиях культивирования необходимо для выбора эффективного
способа лечения.
Подавляющее большинство штаммов, выделенных из мочи пациентов с
пиелонефритом на фоне уролитиаза и наличием сопутствующего СД,
характеризовались множественной лекарственной устойчивостью.
У больных СД доминирующее положение занимали дрожжеподобные
грибы рода Candida, энтеробактерии и пептострептококки. Достаточно часто
обнаруживались мико- и уреаплазмы.
Показано, что относительно эффективным антибиотиком для аэробных и
анаэробных
микроорганизмов
являлся
цефотаксим.
При
повторных
исследованиях на этапах наблюдения и рецидивах заболевания такой
«универсальный» препарат выявить не удалось.
Изучение обмена МК у больных СД 2 типа и его сопряженность с:
1. уровнем креатинина и показателями клубочковой фильтрации;
2. количеством электролитов в крови (натрий, калий);
3. АД;
12
4. изменениями
обмена
липидов
и
риском
прогрессирования
атеросклероза.
При этом установлено, что в 87,9% на фоне СД 2 типа наблюдалось
достоверное увеличение концентрации МК в крови по сравнению с
больными МКБ без нарушения углеводного обмена. Между тем, у 12,1%
женщин с уровнем НbА1с < 7 концентрация МК не отличалась от
контрольной группы, а выраженность гиперурикемии зависела от степени
компенсации
диабета.
Это
было
подтверждено
при
оценке
среднестатистического содержания МК в крови всех больных СД 2 типа
(компенсированная и декомпенсированная форма) у мужчин и женщин.
Изучение корреляционной связи между уровнем компенсации СД 2 типа (по
уровню HbA1c) и выраженности урикемии выявила существенную прямую
зависимость (r=0,93 при p<0,01). Также обнаружена статистически значимая
зависимость
увеличения
концентрации
МК
в
сыворотке
крови
от
длительности заболевания СД 2. Эта закономерность была выявлена как у
мужчин, так и у женщин, что при наличии различных гендерных
референсных
границ
содержания
МК
в
крови
пациентов
может
свидетельствовать о большей выраженности нарушений обмена у мужчин.
Очевидной оказалась и зависимость темпа нарастания урикемии от
степени компенсации углеводного обмена при СД. При декомпенсированном
СД 2 типа и у мужчин, и у женщин имеется статистически значимое
превышение
над
контрольным
уровнем
количественных
показателей
урикемии, которая нарастает по мере нарастания нарушения углеводного
обмена.
Нельзя не отметить тот факт, что даже при компенсированном
диабете в крови у мужчин, в отличие от женщин, определялся более высокий
уровень МК, статистически превышающий контрольный показатель.
На фоне гипертонической болезни без нарушения углеводного обмена
в 46% случаев выявлена умеренная гиперурикемия (446,7±31,5 мкмоль/л у
мужчин и 349,1±11,7 мкмоль/л у женщин), в остальных – содержание МК в
крови было в пределах референс-значений, что представлено в таблице 5.
13
Нормативными данными служили следующие показатели содержания
МК в сыворотке крови до 65 лет: у мужчин менее 420 мкмль/л, у женщин
менее 340 мкмоль/л. Референсные значения клиренса МК составляют 6-7
мл/мин.
Средняя величина клиренса МК у больных СД 2 типа
составила
5,4±0,5 мл/мин у мужчин и 5,6±0,3 мл/мин у женщин. При этом вновь была
отмечена зависимость изменений величины клубочковой фильтрации от
длительности диабета. Величина клубочковой фильтрации статистически
значимо (р<0,01) снижалась, как у мужчин, так и у женщин, где
анамнестически СД превышал 5-и летний срок. При диабетическом стаже до
7,5 лет выявлена достоверная гендерная разница в величине клубочковой
фильтрации: у женщин этот показатель оказался выше, чем у мужчин
(р<0,01), хотя в сравнении с контрольным показателем он был статистически
достоверно снижен.
Величина клиренса МК сопряжена со степенью компенсации СД 2
типа. Отсутствие компенсации влечет за собой его снижение, и чем больше
декомпенсация, тем очевиднее нарушение фильтрации почек (p>0,01) как у
мужчин, так и у женщин с уровнем НbА1с < 7.
Таблица 5
Содержание в крови МК и ее клиренс у больных СД 2 типа
HbA1c (%)
Показатели
Норма НbА1с 4-6
НbА1с< 6
Контроль
(МКБ без СД)
компенсация
<7
7декомпенсация
10
>
декомпенсация
10
в среднем
без учета
компенсации СД
Мочевая кислота
(мкмоль/л, M±m)
М
Ж
n=89
n=43
391,1±11,3 309,3±10,7
Клиренс мочевой
кислоты 1 (мл/мин,
M±m)
М
Ж
n=89
n=43
6,9±0,1
6,7±0,1
451,3±11,1*
367,5±9,3*
6,4±0,3*
6,6±0,3
477,3±13,3*
389,1±14,7
6,5±0,1
6,5±0,1
518,9±11,7*
425,5±15,5*
5,1±0,3*
5,5±0,1*
547,9±13,1*
459,5±11,3*
4,5±0,1*
5,0±0,3*
514,3±21,3*
424,1±19,7*
5,4±0,5*
5,6±0,3*
Длительность
Заболевания
14
5 лет
470,3±15,1
381,5±13,1
6,1±0,5
6,3±0,3
до 7,5 лет
491,5±11,3*
395,7±15,3*
5,5±0,1*
5,9±0,1*
до 10 лет
514,3±15,1*
421,5±17,l*
4,1±0,3*
4,9±0,3*
* - отличия достоверны при р<0,01
При оценке корреляционной зависимости между содержанием МК и ее
клиренсом наблюдалась достоверная сильная обратная зависимость (г=-0,97,
р<0,01), свидетельствующая о том, что нарастание урикемии в условиях
декомпенсации СД2 всегда сопровождается достоверным уменьшением
клиренса МК, в то время как при компенсированном течении диабета этот
феномен не наблюдается не только у женщин, но и у мужчин. Еще одним
подтверждением выявленной закономерности по изменению величины
клубочковой фильтрации от длительности заболевания диабетом, служил
факт снижения величин суточной уратурии вплоть до уровня 0,6±0,03
мкмоль/л, что составляет треть минимального референсного уровня (табл 6).
Таблица 6
Зависимость скорости клубочковой фильтрации
от уровня креатинин- и урикемии у больных СД2
Степень
компенсации
СД (HbA1c, %)
<6
Контроль
(МКБ без СД)
<7
компенсация
>7
декомпенсация
Пол
Мочевая
кислота,
мкмоль/л
Уровень
креатининемии,
мкмоль/л
(N муж=62-115,
N жен=53-97)
Клубочковая
фильтрация,
мл/мин
(N=90-110)
Суточная
уратурия,
мкмоль/л
(N=1,8-3,6)
м
451,3±11,1
93,5±1,7
90,5±9,1
2,9±0,7
ж
367,5±9,3
83,1±1,9
91,9±5,7
2,8±0,5
м
477,3±13,3*
104,7±9,7
77,1±3,3*
2,1±0,5
ж
389,1±14,7
90,1±7,1
79,1±2,7*
2,3±0,3
м
531,3±21,1*
185,5±21,1*
41,7±17,1**
0,6±0,13**
ж
443,1±17,3*
143,1±11,5*
63,5±15,3**
1,6±0,13**
* - достоверность различий между показателями при р<0,01
15
Все это свидетельствуют о прогрессивном нарастании уровня
креатининемии
и
снижение
скорости
клубочковой
фильтрации
вне
зависимости от степени компенсации диабета. Даже у компенсированных
пациентов фильтрационная способность почек нарушается, а ее степень
увеличивается в зависимости от нарушения углеводного обмена в целом. При
попытке выявить наличие взаимосвязи между уровнем урикемии, клиренсом
МК и показателями креатининемии и клубочковой фильтрации с помощью
корреляционного
коэффициентом
корреляционная
анализа
и
кривых
аппроксимации
зависимость
была
изменений
регрессии
с
обнаружена
уровня
максимальным
достоверная
креатининемии
и
показателей клубочковой фильтрации от содержания в крови МК и ее
клиренса. Для чего использованы средние значения концентрации МК в
крови больных СД 2 типа, распределенных на группы по степени
компенсации. Доказано, что по мере нарастания уровня урикемии отмечается
умеренное увеличение уровня креатинина в крови, а скорость клубочковой
фильтрации изменяется в более широких пределах и в ряде случаев
снижается до критических уровней.
Поскольку креатинин образуется постоянно и фильтруется клубочками,
не реабсорбируясь, он может служить показателем состояния клубочковой
фильтрации, а его снижение указывать на снижение скорости клубочковой
фильтрации, которая прогрессирует по мере увеличения длительности
заболевания.
Таким образом, у больных СД 2 типа в сочетании с МКБ по
показателям урикемии и клиренса МК можно в определенной степени судить
о степени выраженности нарушения фильтрационной способности почек.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что пациенты с
повышенным уровнем урикемии представляют собой группу риска в плане
развития поражений органов-мишеней большей тяжести не только в связи с
имеющимися метаболическими расстройствами и возможностью развития
нефролитиаза, но и благодаря формированию подагроподобного синдрома в
16
связи с нарастанием концентрации МК в крови и снижением ее выделения с
мочой по мере увеличения длительности заболевания.
Анализируя полученные результаты, можно констатировать, что:
1. У больных СД 2 типа выявлены нарушения обмена МК,
проявляющиеся повышением уровня урикемии и снижением клиренса МК по
мере увеличения давности заболевания и в зависимости от степени
компенсации СД.
2. Повышение уровня МК у больных СД 2 типа может служить
маркером снижения
клубочковой
фильтрации
и
повышения
уровня
креатинина, причем у мужчин даже в стадии компенсации СД 2 типа.
3.
Уменьшение
клиренса
МК
сопровождается
нарушением
фильтрационной функции почек.
4. Гиперурикемия может рассматриваться как фактор риска поражения
почек, в связи с чем необходима разработка способов коррекции этого
состояния у больных СД 2 типа.
В ходе исследования также выявлено, что между уровнями натриемии
и урикемии существует достоверная прямая линейная корреляционная связь
(г=0,71, р<0,01), тогда как уровень натриемии и клиренс МК находятся в
достоверной обратной линейной корреляционной зависимости (г=-0,55,
р<0,01). С другой стороны, обнаруженная корреляция между уровнем МК и
экскретируемой фракцией натрия характера линейной зависимости не
носила. Увеличение клиренса МК сопровождалось уменьшением натриемии
у больных, а начиная с 13 -15 мл/мин, обнаруживалось не только увеличение
экскреции натрия, но и уменьшалась его реабсорбция.
При суточном мониторировании АД у больных СД в 84% случаев были
выявлены различные нарушения суточного ритма АД: недостаточное
снижение АД в ночное время отмечено у 58%, повышение АД в утреннее
время у 34% и "ночная" гипертония у 12% пациентов.
Сопоставление суточного профиля АД у больных гипертонической
болезнью без нарушения углеводного обмена с показателями содержания в
их крови МК показало отсутствие корреляционных связей этих двух
17
процессов как в группе больных с уровнем урикемии, соответствующим
верхней границе гендерного референс-показателя, так и в группе больных, у
которых содержание МК в плазме крови достоверно превышало эту цифру. В
то же время, у пациентов с гипертонической болезнью и проявлениями МКБ,
корреляционная связь была выявлена между систолическим АД и
повышением уровня урикемии более чем на 10% от верхней границы нормы
(г=0,61, р<0,05) как у мужчин, так и у женщин.
У
больных
СД
с
мочекислым
диатезом
выявлена
прямая
корреляционная связь между концентрацией МК в крови, ночным
систолическим
и
утренним
диастолическим
давлением
и
обратная
корреляционная зависимость с вечерним диастолическим давлением и в
меньшей степени с систолическим. В группе пациентов с уровнем урикемии,
превышающим верхнюю границу нормы не более чем на 5%, выявленные
корреляционные связи были слабыми или умеренными (г=0,31-0,43 при
р<0,02), где стажем диабета был менее 5 лет.
В группе пациентов с уровнем урикемии, превышающим верхнюю
границу нормы более чем на 10%, выявляли значимую корреляционную
связь, характеризующуюся коэффициентом r, величина которого стремилась
к единице (г=0,81-0,90 при р<0,01). В эту группу вошли все пациенты,
страдающие СД2 более 7,5 лет, где содержание МК в плазме превышало
критический уровень (12% и 12,8% у мужчин и женщин). При анамнезе СД2
до 10 лет рост уровня урикемии превышал верхнюю границу нормы уже на
17,3% у мужчин и 20,4% у женщин.
Изучение зависимости показателей АД от уровня урикемии у больных
СД с наличием мочекислого диатеза констатировало, что у пациентов с СД 2
типа вне зависимости от уровня МК в плазме крови имеется тенденция к
превышению
допустимых
среднесуточных
показателей
как
для
систолического, так и для диастолического давления. При этом следует
отметить тот факт, что это превышение определяется увеличенными
значениями и среднедневного, и средненочного АД. Статистический анализ
выявил достоверное повышение средненочного АД, как систолического, так
18
и диастолического, при наличии в крови МК в концентрации, более чем на
10% превышающей верхнюю границу нормы, в сравнении с аналогичной
ситуацией, когда уровень МК не достигал превышения более 5%. Таким
образом, увеличение уровня урикемии более чем на 10% от верхней границы
референсного уровня сопряжено с развитием АГ за счет статистически
достоверного увеличения показателей систолического и диастолического АД
в ночное время.
Значительный интерес в изучении взаимосвязей повышенной при СД 2
типа продукции МК с изменениями других параметров гомеостаза
представляет исследование обмена липидов. Нарушение метаболизма жиров
и
прогрессирование
атеросклероза
в
совокупности
с
тензиогенным
потенциалом урикемии могут быть причиной развития сопутствующей
кардиоваскулярной патологии.
Исследование в группе больных СД 2 типа проводили на фоне
достижения компенсации диабета – гликемический профиль: 5,1±0,6 –
8,3±0,6 – 5,6±0,3. При этом у всех пациентов определялись повышенный
уровень МК, холестерина, ЛПНП и ТГ на фоне снижения содержания ЛПВП,
что обеспечивало величину индекса атерогенности в пределах 6,7±1,3 при
норме до 3. Проведенный корреляционный анализ выявил наличие
выраженной прямой корреляционной связи между уровнем урикемии и
следующими изученными показателями липидного обмена – концентрацией
общего холестерина, ЛПНП и ТГ, тогда как корреляционная зависимость
уровня ЛПВП от выраженности гиперурикемии описывалась как сильная
обратная связь.
Представленные сведения дают основания полагать, что в условиях
нарушения углеводного обмена повышение уровня урикемии может
расцениваться как дополнительный атерогенный фактор, способствующий
повышению кардиоваскулярного риска. Так, например, выявлено, что у
больных с более высокой концентрацией МК выше были и показатели
содержания в крови холестерина (на 19,2%), ЛПНП (на 20,5%), ТГ (на
43,5%), а вот концентрация ЛПВП – меньше на 31% (р<0,01).
19
Таким образом:
1. у больных СД 2 типа наблюдаются нарушения обмена МК,
проявляющиеся гиперурикемией, прогрессирующим снижением клиренса
МК и уменьшением уратурии. Наибольшая выраженность этих явлений
отмечается у мужчин и зависит от степени компенсации СД.2 типа
2. повышение уровня МК у больных СД 2 типа может служить
маркером нарушения фильтрационной способности почек, проявляющегося
снижением клубочковой фильтрации и повышением уровня креатинина, в
связи, с чем у больных с СД 2 типа и гиперурикемией необходим мониторинг
креатининемии и состояния клубочковой фильтрации.
3. повышение по ходу морбидного стажа концентрации МК в крови у
больных
СД
экскреторной
2
типа
функции
сопровождается
почек,
что
нарушением
проявляется
реабсорбционно-
гипернатриемией
,
увеличением ЭФ натрия и калия, снижением РФ калия и создает реальную
перспективу потери калия.
4. у больных СД 2
типа с наличием мочекислого диатеза,
сопровождающегося повышением концентрации МК в крови, нарушается
суточный профиль АД с характерным повышением средненочного АД как
систолического, так и диастолического. При этом все эти больные относятся
к лицам с повышенной вариабельностью АД, являющейся маркером
поражения органов-мишеней, и представляют собой группу высокого
кардиоваскулярного риска.
5. гиперурикемия у больных СД 2 типа может расцениваться также как
дополнительный
фактор
кардиоваскулярного
риска,
поскольку
она
коррелятивно сопряжена с повышением концентрации в крови общего
холестерина, ЛПНП, ТГ и уменьшением содержания ЛПВП.
6. повышение уровня МК и снижение ее клиренса у больных СД 2 типа
в связи с нарушением ренальной реабсорбционно-экскреторной функции
должны рассматриваться как фактор риска поражения почек и предикторы
нефросклероза у этой группы пациентов с соответствующей коррекцией
плана лечебных мероприятий.
20
При планировании метода лечения у больных СД 2 типа, поступивших
в урологическое отделение по поводу МКБ, оценивали исходный морбидный
фон.
Все больные СД с гипергликемией переводились на режим введения
простого
инсулина
под
контролем
гликемии
в
целях
обеспечения
нормогликемии в подготовительном периоде и на момент проведения
запланированных литоэкстракционных мероприятий.
Одним
из
вопросов
данного
исследования,
был
вопрос
об
эффективности проведения ДЛТ и эндоурологических операций у больных
СД, страдающих нефролитиазом.
При выборе урологического метода лечения учитывали выраженность
клинических симптомов заболевания, локализацию конкремента, степень
дилатации верхних мочевых путей, интеркурентные заболевания.
Основная масса больных СД с нефролитиазом (91,7%) имела камни
небольшого размера (от 0,1 до 1,0 см). Камни среднего размера (от 1,1 до 2,0
см в диаметре) обнаруживались в 4 раза чаще у мужчин (6,1%), чем у
женщин (1,5%). Камни в различных отделах мочеточника в большем
проценте случае выявлялись у мужчин: в 2 раза чаще, чем у женщин, в
верхней трети, и в 10 раз чаще – в нижней. В средней трети мочеточника у
женщин камни не выявлялись, тогда как у мужчин их находили в 2,3%
случаев.
Вышеперечисленные причины, а так же клинически верифицированная
локализация конкрементов предопределили выбор хирургического метода
лечения у больных, который представлен в таблице 8.
Таблица 8
Хирургическое лечения МКБ у больных с СД2
21
Характер вмешательства
Количество больных (n=132)
ДЛТ
ПНЛЛ
Уретеролитэкстракция
Люмботомия, декапсуляция, нефростомия
абс.
79
20
32
1
%
60,8±1,1
15,1±0,7
24,2±0,01
0,7±0,001
Из таблицы видно, что ДЛТ была выполнена 79 пациентам. Проведение
этой процедуры обеспечило хороший клинический эффект по отхождения
камней и отсутствие значимых осложнений в послеоперационном периоде, а
необходимость повторных сеансов литотрипсии диктовалась в некоторых
случаях не только неподатливостью камня, но и остановкой отхождения
фрагментов конкрементов после первого сеанса дробления.
Анализ осложнений у пациентов с СД после ДЛТ показывает, что
наиболее серьезным из них был подъем АД, причем как непосредственно во
время процедуры (у 16 человек – 20,2%), так и в последующие 2-3 суток (28
человек – 35,1%).
Полученные результаты позволяют утверждать, что ДЛТ должна быть
ведущим методом лечения нефролитиаза у больных СД, поскольку не
вызывает развития критических осложнений и неуправляемого обострения
сопутствующих заболеваний. Однако, учитывая возможность развития
гипертензии в момент проведения процедуры или в период, следующий за
ней, необходимо осуществление подготовительных мероприятий, способных
его предотвратить.
В связи с изложенным для безопасного использования ДЛТ в лечении
нефролитиаза у больных СД необходимо обеспечить всех таких пациентов
тщательным наблюдением с обязательным сонографическим исследованием
почек на следующие сутки после проведения ДЛТ, не менее чем
трехкратным за сутки
контролем гликемии
и
АД
и
назначением
22
гемостатической
(по
показаниям),
антигипертензионной
и
антибактериальной терапии.
Антибактериальная
терапия
с
учётом
чувствительности
микроорганизмов, проведенная перед ДЛТ, может оказать неоценимую
пользу в плане предотвращения развития гнойной инфекции, однако в силу
объективных
причин
реализацию
антибиотикопрофилактики
непосредственно перед и в ходе проведения ДЛТ приходится осуществлять с
помощью препаратов широкого спектра действия и только в последующем,
при
получении
результатов
антибиотикограмм,
ориентироваться
на
высокоэффективные для каждого пациента медикаменты.
Таким образом, ДЛТ и
эндоурологические операции, как методы
лечения нефролитиаза у больных СД, являются малотравматичными
эффективными,
не
сопровождающимся
развитием
и
урологических
осложнений, активизацией сопутствующей соматической патологии и
снижением иммунной защиты организма.
ВЫВОДЫ
1.
Повышение уровня мочевой кислоты и уровня HbA1c>7%
сопровождается
в
87,9%
достоверным
нарушением
реабсорбционно-
экскреторной функции почек.
2.
Установлена
прямая
корреляционная
зависимость
повышением показателей экскретируемых фракций
концентраций
мочевой
кислоты
у
больных
между
натрия, калия и
с
уролитиазом
и
некомпенсированным сахарным диабетом.
3. У больных сахарным диабетом 2 типа преимущественно в 94,7 %
случаев определяются мочекислые камни. У 89 % больных определялось
нарушение показателей массы тела (соотношение ОТ/ОБ) в среднем на 35 %.
4. Больным с компенсированным сахарным диабетом 2 типа и
конкрементами с локализацией в чашечках или лоханке почки не более 1 см,
имеющие мочекислую химическую природу показано проведение ДЛТ.
23
5.
У
больных
с
обтурирующим
конкрементом
мочеточника,
обострением хронического пиелонефрита при декомпенсации сахарного
диабета 2 типа показано проведение дренирования почки (стент, ЧПНС),
компенсация сахарного диабета с последующим проведением ДЛТ или
эндохирургических методов лечения.
6. Больным сахарным диабетом 2 типа представляющих группу
высокого кардиоваскулярного риска показан мониторинг АД и гликемии в
до- и послеоперационном периоде.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В осуществляемый в настоящее время диагностический комплекс
при верификации СД и мониторинге прогрессирования его и его осложнений
необходимо обязательное включение исследования уровня урикемии как
одного из важнейших биохимических маркеров ухудшения прогноза
заболевания.
2. Выявленные закономерности обмена МК при СД, в частности,
прогрессивное увеличение гиперурикемии по мере декомпенсации СД,
диктуют настоятельную необходимость, с одной стороны, дальнейшего
ужесточения режимов контроля компенсации СД по уровню гликемии с
обязательным включением в мониторинг определения HbA1c наравне с
гликемией натощак, а также акцентирования внимания на диетотерапии,
направленной на уменьшение количества пуринов в пище.
3. В комплекс лабораторных диагностических мероприятий при
наличии у больных СД2 хронического пиелонефрита необходимо ввести в
качестве обязательного компонента микробиологическое исследование мочи
с целью выявления возбудителя/-ей и определения индивидуальной
чувствительности к антибиотикам. При этом выделение уропатогенов следует
проводить не только в аэробных, но и в анаэробных условиях культивирования.
4.
Полученные
в
ходе
исследования
результаты
позволяют
рекомендовать при обнаружении у больных СД2 «молчащих» уролитов,
локализующихся в почечной лоханке, нижней или средней чашечках, с
наибольшим диаметром 0,5-0,8 см назначение литогонной терапии,
24
включающей спазмолитикоанальгетические препараты совместно с αадреноблокаторами и усиленный водный режим, как эффективную лечебную
процедуру без применения урологических или хирургических методик.
5. Уролиты у больных СД2, расположенные как в почке, так и в
различных отделах мочеточника, и имеющие мочекислую химическую
природу, эффективно элиминируются с помощью ДЛТ за 1-3 сеанса ударноволновой литотрипсии, которую можно рекомендовать как эффективный
метод лечения больных этой категории.
6. В связи с тем, что больные СД2 представляют собой группу
высокого
кардиоваскулярного
риска,
необходимо
даже
при
полной
медикаментозной компенсации патологического процесса, например, АГ,
перед проведением ДЛТ и в период после процедуры тщательно
контролировать и АД, и гликемию из-за возможности активации симпатоадреналовой системы.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Теодорович О.В., Аметов А.С., Бова Ф.С. «Пиелонефрит у больных
сахарным диабетом и возможности иммунокоррегирующей терапии».
Главный врач Юга России. Специализированный медицинский журнал г.
Ростов-на-Дону, №3 (15), 2008 год. Стр. 27.
2. Теодорович О.В., Аметов А.С., Бова Ф.С. «Нарушение обмена мочевой
кислоты у больных сахарным диабетом 2 типа» Эндокринология. Русский
медицинский журнал Москва, №15 (325), 2008 год. Стр. 985
3. Теодорович О.В., Аметов А.С., Бова Ф.С. «Структура возбудителей
пиелонефрита
у
больных
сахарным
диабетом
по
данным
бактериологического исследования» Сибирский медицинский журнал.
(г. Иркутск.) №5, 2008 год. Стр. 39.
4. Бова Ф.С., Омнльченко В.П., Курбатова Э.В., Демидова А.А., Донскова
Т.В., Антоненко Г.В «Влияние овестина на показатели углеводного обмена и
коронарные резерв у женщин с сахарным диабетом 2 типа» Сборник
печатных работ 8-го Российского национального конгресса «Человек и
лекарство». М., 2001. С 204.
25
5. Бова С.И., Домашенко Н.Н., Бова Ф.С., Волошаненко В.А., Рычева С.Б.
«Опыт применения дистанционной ударноволновой литотрипсии в лечении
нефролитиаза единственной почки» Хронические заболевания почек:
стратегия профилактики и лечения. Сборник научных трудов первой
конференции нефрологов юга России.ростов-на-Дону, 2004 год. Стр. 66-67.
6. Бова С.И., Бова Ф.С., Волошаненко В.А. «Комбинированное лечение
мочекаменной болезни» Юбилейный сборник научных статей, посвященный
50-летию областной больницы №2. г. Ростов-на-Дону, 2007 год. Стр. 148-149.
7. Пакус И.О., Бова С.И., Волошаненко В.А., Долятовский В.В., Скотенко
Г.В., Рычева С.Б., Бова Ф.С.Селиванова Е.Р. «Достижения и перспективы
рентгенэндоскопической урологии» Юбилейный сборник научных статей,
посвященный 50-летию областной больницы №2. Ростов-на-Дону, 2007 год.
Стр.151-152.
8. Пакус И.О., Домашенко Н.Н., Бова С.И., Скотенко Г.В., Рычева С.Б.,
Долятовский В.В., Волошаненко В.А., Бова Ф.С.
«Дистанционная
литотрипсия Ro-негативных конкрементов мочеточников» Юбилейный
сборник научных статей, посвященный 50-летию областной больницы №2.
Ростов-на-Дону, 2007 год. Стр.160-161.