Функциональные и инструментальные методы обследования

ОДЕССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ХИРУРГИИ № 1
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
к самостоятельной работе по дисциплине “Хирургические болезни с
детской хирургией и онкологией” для студентов 6 курса медицинского
факультета
Модуль № 4. "Симптомы и синдромы в хирургии"
Тема №2. "Функциональные и инструментальные методы обследования
при заболеваниях желудка и кишечника»
Обсуждены и утверждены
на методическом совещании кафедры
“29”августа 2014г.
Протокол № 1.
Зав. кафедрой
Профессор_________ Грубник В.В.
Одесса - 2014
Тема: "Функциональные и инструментальные методы обследования при
заболеваниях желудка и кишечника"
1. Актуальность темы: Данная тема представляет собой интерес не только
для специалистов узкого профиля, но и для всех специальностей лечебных
дисциплин, что определено повышенным уровнем заболеваний со стороны
желудочно-кишечного тракта.
2. Учебные цели: В результате самостоятельной проработки этой темы
студенты должны знать особенности физиологических процессов
функционирования желудочно-кишечного тракта и возникновения
патологических процессов в данной системе жизнеобеспечения организма
человека. Уметь определить тяжесть патологического процесса с
дальнейшей целью принятия правильного решения лечения конкретного
больного.
3. Материалы к аудиторной подготовке студ.
Фракционное исследование желудочной секреции тонким зондом
включает порцию желудочного содержимого, полученную натощак, четыре
15-минутные порции (базальная секреция) и еще четыре 15-минутные
порции,
собранные
после
стимуляции
секреции
в
течение
часа
(стимулированная секреция).
В качестве стимуляторов секреции в классическом исследовании
применяют пробный завтрак по Лепорскому – 200 мл капустного сока, по
Петрову и Рыссу – 200 мл капустного отвара или 200 мл мясного бульона.
Предложено несколько десятков пробных завтраков, однако все они
обладают рядом отрицательных качеств: одни нефизиологичны (кофеин,
этиловый алкоголь), другие непостоянны по составу (мясной бульон,
капустный отвар и сок). Недостаток всех пробных завтраков – слабый
стимулирующий эффект и их смешивание с желудочным соком, при их
использовании
невозможность
достичь
уровня
субмаксимальной
и
максимальной стимуляции. Сейчас широко распространены парентеральные
стимуляторы секреции (гистамин, пентагастрин).
Субмаксимальный гистаминовый тест. Раздражителем служит раствор
гистамина дигидрохлорида, вводимый подкожно в дозе 0,01 мг/кг после
сбора базальных проб. Секреторный эффект наступает через 7-10 мин,
достигает максимума через 20-30 мин и продолжается 1-1,5 ч, постепенно
уменьшаясь. Применяемые для субмаксимального стимулирования дозы
гистамина обычно не вызывают нежелательных эффектов. У отдельных
больных возможны гиперемия кожных покровов, преходящее чувство жара,
слабости, невыраженная головная боль, тахикардия. Как правило, эти
явления
не
требуют
оказания
медицинской
помощи,
проходят
самостоятельно и не служат поводом для прекращения исследования.
Противопоказан
артериальной
гистаминовый
гипертензии,
тест
при
феохромоцитоме,
аллергических
высокой
заболеваниях,
после
перенесенного недавно (2-3 нед) желудочно-кишечного кровотечения.
Максимальный гистаминовый тест. Методика аналогична ранее
описанной, но доза гистамина 0,024 мг/кг. Для предупреждения побочных
действий гистамина за 30 мин до его введения делают внутримышечно
инъекцию антигистаминного препарата, чаще 2 мл 2% раствора супрастина.
Пентагастриновый
тест.
После
получения
базальных
порций
желудочного содержимого внутримышечно вводят пентагастрин в дозе 6
мкг/кг. Через 8-10 мин после введения препарата секреция усиливается и
остается высокой в течение часа. По силе стимуляции данный метод сравним
с субмаксимальным гистаминовым тестом, но без побочных реакций,
сопровождающих инъекции гистамина.
В каждой извлеченной порции определяют объем желудочного сока,
общую кислотность и содержание связанной хлористоводородной кислоты.
При оценке секреторной функции желудка в базальную и стимулированную
фазу ведущее значение имеет определение дебит-часа, т.е. продукции
хлористоводородной кислоты за 1 ч.
Одним из главных недостатков титрационного метода является низкая
чувствительность
реактивов-индикаторов,
которые
могут
определять
кислотность только с рН ниже 2,5, выше этих значений констатируется
анацидность. Возможность устанавливать рН в пределах 2,5-6,9 и более –
главное преимущество рН-метрии.
Внутрижелудочная
рН-метрия.
Принцип
электрометрического
определения концентрации свободных ионов водорода у стенки желудка с
помощью ионоселективных электродов заключается в том, что химические
процессы
на
электродах,
погруженных
в
раствор,
сопровождаются
выделением электрической энергии так же, как в гальванических элементах.
Для измерения этого малого количества электрической энергии применяют
усилитель постоянного тока, к которому подключен показывающий или
регистрирующий прибор. Обычно регистрирующие электроды размещают в
двух зонах желудка: кислотопродуцирующей (фундальный отдел) и
нейтрализующей (антральный отдел). Стандартное среднее расстояние
между
корпусным
и
антральным
электродами
на
выпускаемых
промышленностью зондах – 11 см. Диаметр применяемых зондов в
настоящее время уменьшен с 5-6 до 2 мм, что удобно для пациентов. В
качестве регистрирующих приборов предложены стандартные цифровые или
стрелочные иономеры, а также специальные рН-метры с индикацией или
регистрацией измеряемых параметров на бумаге, в памяти ЭВМ с
последующим ручным или автоматизированным анализом и формированием
заключения. Существуют портативные рН-метры с блоками памяти,
позволяющие проводить мониторинг рН в течение суток.
Исследование начинают утром натощак. Если нарушена эвакуация из
желудка, вечером необходимо промыть желудок, а утром отсосать
скопившийся за ночь секрет. Зонд вводят обычным способом через рот, а
микрозонды (малого диаметра) – через наиболее свободный носовой ход, что
наиболее удобно. Иногда проводят рентгенологический контроль места
нахождения электродов зонда во избежание скручивания его в полости
желудка. Пациентов просят не проглатывать слюну, так как содержащиеся в
ней бикарбонаты способны нейтрализовать хлористоводородную кислоту.
Для исследования рН в базальных условиях обычно достаточно 20-30
мин, после чего на основании полученных исходных величин рекомендуется
стимулятор или блокатор секреции. Критерии для выбора модератора
секреции обычно следующие: при рН кислотообразующей зоны желудка
выше 2,0 (на корпусном электроде) применяют стимулятор желудочных
желез, если рН менее 2,0 – блокатор кислотообразования.
В соответствии с принятыми критериями кислотообразование в теле
желудка натощак определяется следующим образом:
рН 0,9-1,5 – гиперацидность;
рН 1,6-2,0 – нормацидность;
рН 2,1-5,0 – гипацидность;
рН более 6,0 – ахлоргидрия.
В пилорическом отделе желудка рН обычно регистрируют выше 2,5.
Выраженная гиперацидность в теле желудка (рН 0,6-1,5) при недостаточном
ощелачивании в пилорическом отделе (рН 0,9-2,5) свидетельствует о так
называемом
декомпенсированном
кислом
желудке.
При
высокой
интенсивности кислотообразования раздражитель не используют. Проводят
тесты щелочной и с атропином.
Щелочной тест выполняют следующим образом: через отверстие на
конце зонда шприцем вводят 1 г питьевой соды, растворенной в 30 мл
дистиллированной воды. По окончании введения соды через 5-минутный
интервал в течение 20 мин регистрируют рН. Возвращение к исходным
показателям в среднем происходит за 17 ±3 мин. Укорочение времени
ощелачивания свидетельствует о декомпенсации нейтрализующей функции.
Атропиновый тест. Для медикаментозной ваготомии подкожно вводят
1 мл 0,1% атропина и в течение 1 ч измеряют рН. Выраженный ответ на
атропин
характеризуется
повышением
рН
более
чем
на
4,0;
атропинрезистентной гиперацидности рН изменяется менее чем на 0,5.
при
Стимуляция секреции гистамином или пентагастрином. Показатели
рН после стимуляции регистрируют до их стабилизации, обычно в течение
30-60 мин.
Данные рН тела желудка после стимуляции оценивают следующим
образом:
рН 0,9-1,2 – гиперацидность;
рН 1,2-2,0 – нормацидность;
рН 2,0-3,0 – умеренная гипацидность;
рН 3,0-5,0 – выраженная гипацидность;
рН более 6,0 – истинная ахлоргидрия.
Внутрижелудочное рН-метрическое мониторинговое исследование
стало возможным проводить с появлением тонких зондов, вводимых через
носовые ходы в пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку, способных
находиться там длительное время, не вызывая дискомфорта у больного, а
также систем регистрации и обработки больших массивов информации,
получаемых
в
устройства
для
ходе
исследования.
записи
данных
Портативные
длительного
программируемые
(обычно
24-часового)
исследования рН пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки можно
использовать в стационаре и амбулаторных условиях. Данные обрабатывают
с помощью ЭВМ с использованием пакетов прикладных математических
программ, прилагаемых к каждому прибору. Приборы некоторых фирм
имеют на зонде канал для измерения давления с целью определения нижнего
эзофагального сфинктера для точной установки рН зонда. Зонды имеют
диаметр до 2 мм, исполнение с 1, 2 или 3 электродами, что позволяет
одновременно регистрировать рН в нескольких зонах верхних отделов
пищеварительного тракта в зависимости от уровня установки зонда.
Цифровую и графическую информацию, получаемую в результате обработки
на
ЭВМ,
оценивают
по
общим
для
рН-метрии
критериям.
Цели
многоканальной суточной рН-метрии: оценка индивидуального суточного
ритма
желудочной
секреции,
частоты
и
выраженности
желудочно-
пищеводного рефлюкса; определение адекватности проводимой терапии
(индивидуальной реакции больного на применяемые антациды, блокаторы и
(или) стимуляторы желудочной секреции и при необходимости выработка
подходов для ее коррекции); определение соотношений между факторами
агрессии и защиты с целью выбора оптимального метода лечения и
индивидуального режима для каждого пациента, основанное на измерении
полного сопротивления тканей и жидкой среды желудка току относительно
низкой (10 кГц) и высокой (200 кГц) частоты, по показаниям и
эффективности сравнимо с рН-метрией, но в отличие от нее исследование
позволяет выявить мозаичность (очаговость) поражения слизистой оболочки
желудка.
Зонд с 11 электродами вводят в желудок, расположение электродов
контролируют рентгенологически, после чего измеряют сопротивление
тканей и содержимое желудка, заключенных между попарно включаемыми
электродами. Прибор автоматически переключает пары электродов для
определения сопротивления в различных зонах желудка или длительно
регистрирует изменения сопротивления в одной из зон под воздействием
блокаторов или стимуляторов секреции.
Результаты выражают в единицах сопротивления (Ом), единицах
концентрации соляной кислоты (ммоль/л).
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ.
В
диагностике
заболеваний органов пищеварения рентгенологические исследования играют
очень важную роль.
Решение о проведении рентгенологического исследования принимает
лечащий врач совместно с рентгенологом, а выбор методики и объем
исследования – рентгенолог. Необходимо решить, какие органы и в каком
порядке предстоит исследовать, а также исключить противопоказания. С
учетом
развития
методов
УЗИ
такие
пероральные
холецистография, практически не применяются.
методы,
как
При
полном
обследовании
назначают
ирригоскопию,
рентгенологическое исследование пищевода и желудка.
Для лучшего восприятия информацию, получаемую с помощью
рентгенологического исследования, группируют с учетом следующих
синдромов:
синдром дислокации органа;
синдром патологических изменений рельефа слизистой оболочки;
синдром
расширения
пищеварительного
канала,
диффузного
или
ограниченного;
синдром сужения пищеварительного канала, диффузного или ограниченного;
синдром двигательной дисфункции пищеварительного канала.
Рентгенограмму брюшной полости без подготовки выполняют в
неотложных ситуациях, особенно при постановке диагноза “острый живот”.
Наличие газа под диафрагмой в положении стоя свидетельствует о
перфорации полых органов. Уровни жидкости, называемые чашами
Клойбера, свидетельствуют о кишечной непроходимости.
Пищевод, желудок и кишечник поглощают рентгенологическое
излучение примерно в такой же степени, что и соседние органы. В условиях
естественной контрастности на рентгенограмме брюшной полости без
подготовки можно обнаружить лишь газ и иногда жидкость, а также камни
или инородные тела, сильно поглощающие излучение.
Основную
информацию
получают
при
искусственном
контрастировании пищеварительного тракта с помощью водной взвеси
сульфата бария или газа.
Рентгенологическое
исследование
пищевода,
желудка
и
двенадцатиперстной кишки обязательно проводят натощак, исключают
прием лекарственных препаратов. При признаках нарушения эвакуаторной
функции
перед
исследованием
необходимо
откачать
желудочное
содержимое. Сначала исследуют пищевод с обязательным изучением
функции кардии. При получении данных, указывающих на недостаточность
кардии, обязательно проводят пробу в положении Тренделенбурга для
выявления
грыжи
пищеводного
отверстия
диафрагмы.
Желудок
и
двенадцатиперстную кишку исследуют как в вертикальном, так и в
горизонтальном положении пациента. Последовательно изучают все отделы
в различных стандартных позициях, определяют толщину стенок, рельеф
слизистой оболочки, перистальтику, эвакуаторную функцию. Исследование
можно считать законченным при достижении контрастным веществом
начальных
отделов
тонкой
кишки.
Последовательно
выполняют
рентгенографию всех отделов, а также обзорную рентгенограмму.
В сложных диагностических случаях рекомендуются различные
варианты двойного контрастирования добавлением газообразующей смеси
или раздуванием через толстый зонд (пневмография). Для пенообразования
годится смесь гидрокарбоната натрия и лимонной кислоты в равной
пропорции, для пеногашения – антифомпсилан либо гаскон.
Париетография желудка, в настоящее время редко употребляемая,
включает пневмогастрографию с введением воздуха в брюшную полость.
Релаксационная
дуоденография.
Для
детального
изучения
двенадцатиперстной кишки выполняют зондирование, проводя зонд с оливой
в нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки. Внутривенно вводят 1 мл
0,1% раствора атропина и медленно через зонд – контрастное вещество.
Исследование проводят в положении стоя, лежа на правом боку, лежа на
животе с рентгенографией во всех позициях. Основными критериями
являются диаметр 3 см (норма) и время опорожнения 2 мин (норма).
Исследование тонкой кишки. При подозрении на демпинг-синдром
или энтерит применяют методику контрастного завтрака (200 мл бариевой
взвеси внутрь) – исследование кишки в течение 2 ч. Если бариевая взвесь
поступает в терминальную петлю подвздошной кишки более чем за 2 ч, это
считается нормой.
При подозрении на опухолевое поражение дивертикулы (например,
дивертикул
Меккеля)
проводят
релаксационное
чреззондовое
контрастирование тонкой кишки (энтероклизма). Первый этап соответствует
релаксационной
достижении
дуоденографии,
бариевой
взвеси
но
исследование
илеоцекального
угла;
заканчивают
при
рентгенограммы
выполняют в позициях, зависящих от цели исследования, как обзорные, так и
прицельные при подозрении на опухоль, болезнь Крона, туберкулез.
Исследование толстой кишки. Бариевую взвесь (200 мл внутрь)
назначают только для определения двигательной функции толстой кишки и
возможной топографии и размеров аппендикса. В норме правые отделы
заполняются через 6-9 ч, а вся толстая кишка – через 24 ч. Аппендикс
заполняется не всегда, а в ряде случаев его фрагментированное заполнение
может свидетельствовать о хроническом воспалительном процессе.
Однако ведущим методом исследования толстой и прямой кишки
является ретроградное контрастирование – ирригоскопия. После подготовки
с помощью аппарата Боброва барий вводят в толстую кишку и выполняют
снимки, фиксирующие тугое заполнение. После опорожнения фиксируют
рельеф слизистой оболочки, затем больному вновь с помощью аппарата
Боброва вводят воздух, что также видно на рентгенограммах. Возможно
одномоментное двойное контрастирование.
С помощью УЗИ можно выявить выпот в брюшной полости (асцит), а
также наличие жидкости над диафрагмой (плевральный выпот). В последние
годы разработана методика УЗИ некоторых полых органов ЖКТ (желудка,
толстой кишки). Определена возможность метода в исследовании этих
органов, изучена ультразвуковая характеристика некоторых патологических
процессов в желудке (опухоли) и толстой кишке (опухоли, неспецифический
язвенный колит, болезнь Крона).
ЭНДОСКОПИЯ.
Фиброскопия,
использующая
волоконную
оптику,
произвела переворот в эндоскопии, которая позволяет осмотреть различные
отделы пищеварительной трубки, откачать жидкость или ввести газ, а также
использовать различные инструменты для взятия биопсии, удаления
инородного тела, а также лечебных манипуляций.
Осложнения при эндоскопических исследованиях, осуществляемых с
помощью фиброскопов, возникают довольно редко, но врач, проводящий
исследование, должен быть достаточно опытен.
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Плановую ЭГДС выполняют
при подозрении на заболевание верхних отделов пищеварительного тракта,
особенно для подтверждения или исключения злокачественного процесса, а
также
для
проведения
лечебных
манипуляций
и
хирургических
вмешательств, как, например, склеротерапия, полипэктомия. Экстренную
ЭГДС
проводят
для
выявления
источника
кровотечения
и
его
трансэндоскопической остановки, при подозрении на инородное тело в
верхнем отделе пищеварительного тракта для его извлечения, а также для
дифференциальной диагностики от острых заболеваний пищевода, желудка и
двенадцатиперстной кишки с неблагоприятным течением.
При симптомах сужения пищевода, желудка и двенадцатиперстной
кишки предварительное рентгенологическое исследование очень желательно.
Противопоказанием к ЭГДС может быть крайне тяжелое общее состояние
пациента. Однако при заболеваниях, представляющих прямую угрозу жизни
(например, желудочное кровотечение при остром инфаркте миокарда), ЭГДС
проводят по жизненным показаниям.
Исследование выполняют натощак и с различной медикаментозной
подготовкой в зависимости от состояния больного и задач исследования, а
также его предполагаемой продолжительности. Для анестезии слизистой
оболочки ротоглотки рекомендуются 2- 5% растворы ксикаина (лидокаин,
ксилокаин) и тримекаина (мезокаин).
Диагностическая ценность ЭГДС очень высока, а при прицельной
биопсии обеспечивается гистологическая и цитологическая верификация при
любых
воспалительных,
слизистой
оболочки.
полиповидных,
Особое
эрозивно-язвенных
значение
имеет
процессах
своевременная
дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных
опухолей верхних отделов пищеварительного тракта. В трудных случаях для
дифференциальной диагностики показана хромоскопия, люминесцентная
эндоскопия.
Колоноскопия – исследование всех отделов толстой кишки с помощью
фиброколоноскопа. В плановом порядке применяют при подозрении на рак
толстой
кишки,
заподозренных
при
рентгенологически
опухолях,
полипах
диагностированных
прямой
кишки,
или
выявленных
ректоскопически, диффузном полипозе, неспецифическом язвенном колите и
болезни Крона толстой кишки, динамическом наблюдении за больным после
операции на толстой кишке, любом изменении в толстой кишке, для
уточнения характера которого требуется гистологическое исследование.
Неотложная колоноскопия показана при кишечной непроходимости,
кровотечениях и наличии инородных тел в ободочной кишке.
Абсолютные противопоказания к колоноскопии – тяжелые формы
неспецифического язвенного колита и болезни Крона, острая фаза
ишемического колита, химические поражения толстой кишки в острой фазе,
при которых существует опасность прободения, а также сердечная и
легочная
недостаточность
тяжелой
степени.
Относительными
противопоказаниями являются заболевания анальной области, протекающие
с
выраженными
болями,
ранний
послеоперационный
период
после
наложения толстокишечного анастомоза, большие грыжи брюшной стенки.
Подготовку к колоноскопии целесообразно выбирать индивидуально в
зависимости от характера поражения толстой кишки и нарушения ритма
дефекаций. В основном назначают бесшлаковую диету (2-3 дня) и
комбинацию слабительных средств с очистительными клизмами. Как
правило, колоноскопию проводят без премедикации, а анестезию анального
отверстия – ксилостезиновым гелем.
Знание
особенностей
эндоскопической
анатомии
помогает
ориентироваться в просвете кишки и определять ее отделы по характерным
эндоскопическим признакам без рентгенологического контроля во время
исследования.
Наиболее
грозными
осложнениями
колоноскопии
являются
прободение толстой кишки и кровотечения, наблюдающиеся, к счастью,
очень редко (менее 0,01% случаев). К неудачам исследования относят
неполный осмотр толстой кишки вследствие ее анатомических особенностей
или недостаточной подготовки к исследованию.
В настоящее время колоноскопия – наиболее точный и эффективный
метод диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей толстой
кишки. При диффузном полипозе исследование позволяет получить
информацию о степени поражения различных отделов кишки, форме
заболевания (с преобладанием процессов пролиферации или секреции),
малигнизации. Ранние формы рака толстой кишки обычно не имеют
клинических проявлений, и проблема их диагностики остается актуальной,
несмотря на внедрение эндоскопического метода.
К воспалительным заболеваниям толстой кишки, информацию о
которых в значительной мере можно получить при колоноскопии, относятся
неспецифический
язвенный
колит
и
болезнь
Крона.
Характер
воспалительных изменений слизистой оболочки служит основным критерием
фазы заболевания и степени активности процесса наряду с клиническими
проявлениями.
Лапароскопия (перитонеоскопия). Органы брюшной полости и малого
таза осматривают с помощью специального эндоскопа. Показаний к
лапароскопии довольно много, включая практически все заболевания
органов брюшной полости, при которых установлен диагноз и не разработана
тактика лечения. В плановом порядке метод применяют при подозрении на
новообразования
органов
брюшной
полости
и
смежных
областей
(забрюшинное пространство, половые органы) с целью выявления или
дифференциальной диагностики, уточнения локализации и стадии болезни;
при
установленном
диагнозе
рака
органов
брюшной
полости
для
определения стадии болезни (распространенности и метастазирования) при
отсутствии явлений кишечной непроходимости.
Экстренную лапароскопию выполняют при острых заболеваниях
органов брюшной полости и малого таза с неблагоприятным течением,
требующих неотложной дифференциальной диагностики, обозначаемых
обычно как острый живот.
Противопоказаниями к лапароскопии являются крайне тяжелое
состояние больного, разлитой перитонит, спаечный процесс брюшной
полости, множественные свищи передней брюшной стенки.
Лапароскопия – это хирургическая операция, осуществляемая в
несколько этапов: пункция брюшной полости иглой (троакаром) и наложение
пневмоперитонеума, введение троакара и лапароскопа, осмотр органов
брюшной полости, проведение диагностических и лечебных манипуляций,
завершение осмотра, удаление всех инструментов, ушивание кожной раны.
Частота осложнений при лапароскопии (травмы сосудов брюшной стенки и
органов брюшной полости при введении иглы и троакара, перфорация полых
органов, перитонит, эмфизема передней брюшной стенки, пневмоторакс)
составляет 2-5%, а летальность – 0,3%.
Большое
значение
имеет
лапароскопия
в
дифференциальной
диагностике острых хирургических заболеваний брюшной полости –
перитонита, острого холецистита и панкреатита, инфаркта кишечника,
острого аппендицита, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной
кишки.
Лечебная эндоскопия. В настоящее время сформировалось новое
направление
клинической
практики
–
оперативная
эндоскопия,
обеспечивающая щадящие, но качественно полноценные пособия в случаях,
когда большое полостное хирургическое вмешательство рискованно или
противопоказано у больных пожилого и старческого возраста или с
сопутствующей патологией.
Наиболее часто применяемые методы лечебной эндоскопии: удаление
полиповидных
новообразований
ЖКТ,
остановка
кровотечения
из
пищеварительного канала с использованием диатермокоагуляции и лазерной
фотокоагуляции, а также с аппликациями пленкообразующих полимеров.
Два последних метода успешно применяют с целью ускорения эпителизации
эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны.
Инструментальные методы исследования представляют собой важный
раздел комплексного обследования пациентов с заболеваниями органов
пищеварения. Они включают в себя рентгенологические, эндоскопические,
ультразвуковые,
электрографические
и
электрометрические
способы
обследования пациентов. В зависимости от характера заболевания врач
назначает
то
или
иное
обследование,
обладающее
наибольшей
информативностью в данном конкретном случае. Объем инструментального
обследования определяется также местными возможностями, в частности
оснащенностью медицинского центра, поликлиники, больницы или медикосанитарной части.
Каждый из инструментальных методов исследования позволяет
характеризовать конкретные особенности структуры (морфологии) или
функции
изучаемого
инструментальных
органа.
методов
Поэтому
исследования
в
назначение
нескольких
программе
диагностики
заболеваний у одного пациента не носит дублирующего характера, а
позволяет
раскрывать
все
стороны
многочисленных
процессов,
происходящих в формировании заболеваний исследуемой системы, выявлять
характер ее функциональных и морфологических взаимоотношений с
другими органами и тканями.
Достоверность и информативность результатов рентгенологических,
эндоскопических, ультразвуковых и других инструментальных методов
исследования органов пищеварения в немалой степени зависят от качества
подготовки пациентов к проведению этих исследований.
Эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта.
В настоящее время в медицинских центрах, стационарах, поликлиниках
и санаториях при обследовании пациентов с заболеваниями органов
пищеварения широко используются эндоскопические методы исследования.
Эндоскопия - исследование, заключающееся в непосредственном осмотре
внутренней поверхности полостных или трубчатых органов (пищевод,
желудок, двенадцатиперстная, толстая кишка) с помощью особых приборов эндоскопов.
Современные
желудочно-кишечного
эндоскопы,
тракта,
использующиеся
представляют
для
собой
исследования
гибкую
трубку,
снабженную оптической системой, в которой изображение и световой пучок
(для освещения исследуемого органа) передаются по нитям стекловолокна так называемые фиброскопы. Техническое совершенство используемых для
исследования
приборов
обеспечивает
абсолютную
безопасность
диагностических манипуляций для пациента.
Эндоскопия в гастроэнтерологии используется для исследования
пищевода (эзофагоскопия), желудка (гастроскопия), двенадцатиперстной
кишки (дуоденоскопия), прямой и сигмовидной кишок (ректороманоскопия),
всей толстой кишки (колоноскопия). В каждом конкретном случае
эндоскопия осуществляется с помощью специального эндоскопа, несколько
отличающегося по устройству в соответствии с анатомофизиологическими
особенностями
исследуемого
органа.
Эндоскопы
носят
название
в
зависимости от того органа, для которого они предназначены.
Роль эндоскопии в диагностике заболеваний желудочно-кишечного
тракта существенно увеличивается благодаря возможности во время
исследования органа брать материал с поверхности его слизистой оболочки
для цитологического анализа (т.е. изучения формы и
структуры клеток ткани) или кусочков ткани для гистологического и
гистохимического исследования (биопсия). Во время эндоскопии можно
провести также фотографирование (с помощью специальных фотоприставок)
интересующих участков для документирования выявленных изменений,
осуществлять запись на видеомагнитофоне при необходимости проследить
динамику патологических процессов или заживления возникших расстройств
при
повторных
эндоскопических исследованиях
(например, развитие
полипов, ход рубцевания язвы желудка и т.д.).
Эндоскопию нередко выполняют и с лечебной целью: через эндоскоп
удаляют небольшие полипы, останавливают кровотечения, прижигают,
заклеивают, обкалывают лекарствами язвы, эрозии, проводят лазеротерапию
и т. п.
Самые точные инструментальные исследования выполняют с помощью
видеоскопа.
Исследование
пищевода,
верхних
отделов
желудка,
(эзофагогастродуоденоскопия,
желудочно-кишечного
двенадцатиперстной
ФГДС)
-
проводится,
тракта
-
кишки
как
правило,
одномоментно.
Подготовка пациентов. Плановую гастроскопию проводят утром
натощак. Перед исследованием пациентам нельзя курить, принимать
лекарства, употреблять жидкость. Экстренную гастроскопию (например, при
желудочном кровотечении) выполняют в любое время
суток. Для улучшения переносимости эндоскопии непосредственно перед
исследованием пациентам производят орошение глотки лекарственными
препаратами,
Пациентам
снижающими
с
чувствительность
аллергическими
реакциями
слизистой
оболочки.
на
препараты
эти
эзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) выполняется без медикаментозной
подготовки.
Следует иметь в виду, что после эзофагогастродуоденоскопии в
течение 30-40 минут пациентам не разрешается принимать пищу и пить воду.
Если делали биопсию, то пищу в этот день можно принимать только
холодную.
Пациенты, которым назначено эндоскопическое исследование, должны
выполнять следующие правила:
Исследование желудка проводят натощак. Накануне обследования легкий
ужин можно принять не позднее 18 часов. В день обследования от завтрака
следует отказаться.
Перед обследованием для облегчения процедуры и предотвращения
неприятных ощущений пациентам могут сделать укол.
Плавному и безболезненному введению эндоскопа помогает анестетик.
Перед проведением процедуры следует освободиться от стесняющей
одежды, снять галстук, пиджак.
Обязательно нужно снять очки и зубные протезы, если они есть.
Процедура не должна вызывать беспокойства у пациента - она длится
несколько минут. Нужно следовать указаниям врача, дышать спокойно и
глубоко. Не волноваться.
Сразу после процедуры не следует полоскать рот, стремиться
наверстать упущенный завтрак - пищу можно принимать спустя час после
окончания исследования и, конечно, нельзя садиться за руль машины анестетик продолжает действовать еще минут тридцать.
Проведение эзофагогастродуоденоскопии (ФГДС) противопоказано
больным с выраженной сердечной и легочно-сердечной недостаточностью,
аневризмой аорты, перенесшим менее полугода назад инфаркт миокарда,
инсульт, при наличии психических заболеваний, выраженной деформации
позвоночника, большого зоба, варикозно расширенных венах пищевода,
значительных сухожилиях пищевода (после операций, ожогов и др.). При
наличии у пациентов, направленных на эзофагогастродуоденоскопию,
воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, ишемической
болезни сердца (грудной жабы), гипертонической болезни, ожирении,
больших дивертикулов пищевода врач-эндоскопист должен быть поставлен в
известность о существующей патологии, чтобы предельно осторожно
выполнить исследование и принять все меры для предотвращения ухудшения
самочувствия пациентов в процессе и после процедуры.
Колоноскопию проводят после тщательной подготовки кишечника.
За 3 дня до колоноскопии назначается бесшлаковая диета: из пищи
исключаются овощи, хлеб ржаной, а также грубого помола пшеничный хлеб,
бобовые, овсяная, гречневая, ячневая крупы, жесткое мясо и др. Накануне
колоноскопии, после второго завтрака пациентам назначается 40 г
касторового или вазелинового масла для получения слабительного эффекта,
вечером делается очистительная клизма. На ночь пациентам следует принять
легкое успокаивающее средство (настойку валерианы или пустырника,
седуксен, 1/2 табл. димедрола). Утром, за 2 ч до исследования, повторно
ставят очистительную клизму. Пациенты в день исследования не завтракают.
Проведение колоноскопии противопоказано (весьма опасно) при
наличии
у
больных
тяжелой
сердечной
и
легочно-сердечной
недостаточности, перенесенного менее 6 месяцев тому назад инфаркта
миокарда
или
инсульта,
психических
заболеваний,
гемофилии.
Об
имеющихся у пациентов послеоперационных, послеродовых рубцовых
сужениях прямой кишки, острых воспалительных и гнойных поражениях
промежности,
болезни,
сердечно-сосудистой
ишемической
болезни
недостаточности,
сердца
(грудной
гипертонической
жабы)
следует
заблаговременно предупредить врача-эндоскописта, чтобы он принял все
необходимые меры для предотвращения возможных ухудшений состояния
пациента в процессе колоноскопии.
Ультразвуковые исследования органов пищеварения
Ультразвуковая диагностика заболеваний (эхография, эхолокация,
ультразвуковое сканирование, сонография и др.) основана на способности
ультразвуковых волн (частотой от 0,8 до 15 МГц), определенным образом
сфокусированных и направленных, частично отражаться или поглощаться
при прохождении через ткани и органы с разной плотностью. Отраженные
ультразвуковые импульсы после их преобразования в электрические
регистрируются на экране электронно-лучевой трубки. Изображение с экрана
фиксируют на фотопленке.
С помощью ультразвукового исследования (УЗИ) можно определить
формы, размеры, положение, структуру различных органов брюшной
полости - печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, выявить
опухоли,
кисты,
конкременты
(камни),
сосудистые
расстройства,
повреждения протоков и другие заболевания.
УЗИ проводят в утренние часы, натощак. Подготовка к исследованию
заключается в предотвращении возникновения метеоризма и подавлению
повышенного газообразования в кишечнике. Скопившиеся в петлях кишок
газы препятствуют проникновению ультразвукового сигнала в глубь
исследуемого органа и не позволяют получить о нем диагностическую
информацию. Поэтому за 3 дня до УЗИ пациент должен исключить из своего
рациона продукты питания с большим содержанием клетчатки.
Пациентам, страдающим запорами и выраженным метеоризмом,
одновременно могут быть рекомендованы отвары лекарственных трав,
обладающих ветрогонным действием (семена укропа огородного, тмина,
плоды кориандра - кинзы, фенхеля, трава тысячелистника, зеленые стебли
или солома овса), а также карболен - активированный уголь (по 1 г 3-4 раза в
день).
Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта.
Исследование
пищеварительного
тракта
без
рентгенологических
данных нередко считается неполным. В отдельных случаях только
рентгенологические данные раскрывают истинные соотношения и изменения
в органах желудочно-кишечного тракта, иногда угрожающие жизни.
Рентгенологическое
исследование
пищевода,
желудка
и
кишечника
позволяет уточнить форму этих органов, их положение, состояние рельефа
слизистой оболочки, тонус, перистальтику. Этот метод играет важную роль в
диагностике язвенной болезни, опухолей желудочно-кишечного тракта,
аномалий развития желчнокаменной болезни. Важное значение оно имеет и в
выявлении осложнений (стеноз желудка, пенетрация язвы, варикозное
расширение вен пищевода, долихосигма, мегаколон и др.), а также оценки
характера функциональных (моторно-эвакуаторных) расстройств. Менее
значима роль рентгенологического обследования в установлении диагноза
гастрита, дуоденита, холецистита, колита. Наличие указанных заболеваний
не всегда отражается на рентгенологической картине.
Рентгенологическое
двенадцатиперстной,
тонкой
исследование
и
толстой
пищевода,
кишок
обычно
желудка,
проводят
с
применением контрастного вещества - водной взвеси химически чистого
сернокислого бария. Сильно поглощая рентгеновские лучи, сернокислый
барий по мере продвижения делает видимыми все отделы пищеварительной
трубки.
Рентгеноскопия пищевода и желудка, как правило, проводится в
утренние часы. Накануне дня исследования пациент не должен плотно есть.
Специальной диеты соблюдать при подготовке к исследованию нет
необходимости. Ужин как по количеству, так и по качеству должен быть
легким (каша, чай). Утром в день исследования запрещаются курение,
употребление пищи, лекарств, жидкости.
Рентгенологическому
обследованию
желудка
могут
помешать
накопившиеся в кишечнике газы при выраженном метеоризме, длительных и
упорных запорах. В таких случаях газы оттесняют кишечные петли кверху,
давят на желудок, мешают рентгенологическому осмотру. Этим пациентам
рекомендуется очистительная клизма, которая ставится за 1,5-2 ч до
исследования. При некоторых заболеваниях желудка и двенадцатиперстной
кишки рентгенологическому обследованию мешают накопившиеся в желудке
жидкость и слизь. В таких случаях непосредственно перед исследованием
медицинская сестра по указанию врача проводит промывание желудка через
зонд или откачивание жидкости и слизи из желудка шприцем большой
емкости.
Схема каждого рентгенологического исследования желудка всегда
индивидуальна и зависит от состояния пациента, характера и локализации
патологического
процесса.
Каждая
методика
рентгенологического
исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки включает
рентгеноскопию
(получение
(осмотр),
рентгеновских
обзорную
и
снимков),
прицельную
выполняемую
рентгенографию
при
различных
положениях пациента.
Наиболее
простым
методом
рентгенологического
исследования
кишечника является наблюдение за продвижением контрастной массы по
тонкой и толстой кишке (пассаж). Это наблюдение (досмотр) осуществляется
в день рентгеноскопии желудка и на следующий день, а при наличии
задержки стула и медленном продвижении бария по толстой кишке и на 3-й
день. Для рентгенологического изучения слепой кишки пациенту за 8 ч до
обследования предлагается выпить стакан бариевой взвеси. За это время
бариевая контрастная масса постепенно заполнит подвздошную кишку, в
некоторых случаях и червеобразный отросток. Рентгенологически можно
определить их положение, размер, форму, смещаемость и болезненность.
Рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскопия)
проводят с помощью контрастной клизмы. Применение ирригоскопии
позволяет определить форму, положение, состояние слизистой оболочки,
тонус и перистальтику тех или иных отделов толстой кишки и играет
большую роль в распознавании ее различных заболеваний - опухолей,
полипов, язв, дивертикулов, кишечной непроходимости.
Подготовка к рентгенологическому исследованию толстой кишки
проводится следующим образом. За 2-3 дня до исследования пациенту
следует
отменить
все
лекарственные
препараты,
ослабляющие
или
усиливающие моторную деятельность кишечника. К таким медикаментам
могут относиться спазмолитические (противоспастические) средства папаверин, но-шпа, эуфиллин, келлин, дибазол, тифен, галидор, ганглерон и
др., а также лекарственные травы аналогичного действия - плоды тмина,
корень дягиля, корни барбариса, листья мяты перечной, цветы и плоды
бессмертника, плоды аниса, плоды кориандра (кинзы), плоды фенхеля,
листья, корневища белокопытника (подбела), трава просвирника. По
согласованию с врачом следует на время воздержаться от некоторых
медикаментов, повышающих моторную деятельность кишечника - церукал
(реглан), бимарал, диметпромид, торекан, миохолин.
Накануне дня исследования из питания пациент должен исключить
продукты, вызывающие брожение в кишечнике - ржаной хлеб, сахаристые
продукты, свежее молоко, мучные изделия, картофель, бобовые (горох, бобы,
фасоль и др.), капусту и т. п. При усиленном газообразовании и метеоризме
пациентам
могут
быть
рекомендованы
отвары
лекарственных
трав,
обладающих ветрогонным действием - семена укропа огородного, семена
тмина, трава тысячелистника, зеленые стебли, солома овса. Пациент
накануне исследования не должен ужинать, после обеда ему нужно принять
слабительное - 30 г касторового масла. Перед сном пациенту ставят
очистительную клизму, лучше дважды с интервалом в 1,5-2 ч.
Утром пациенту дают легкий завтрак - стакан чая и бутерброд. Полноценная
очистка кишечника - главная подготовительная процедура к ирригоскопии.
Поэтому в 7-8 ч утра пациенту ставят очистительную клизму, которую
повторяют через 2 часа, но не позднее чем за 1,5-2 часа до исследования.
В
подготовительном
периоде
нельзя
пользоваться
солевыми
слабительными, так как они раздражают кишечник, вызывают жидкий и
частый стул, затрудняют исследование. Усиление при этом воспалительных
явлений
слизистой
оболочки
кишечника
существенно
изменяет
рентгенологическую картину заболевания, повышает возможность ошибок в
оценке патологического процесса.
При упорных запорах за несколько дней до исследования пациентам
могут быть назначены легкие слабительные средства: корень ревеня, кора
крушины, сенаде (сенадексин, глаксена), кафиол, бисакодил и др.
После проведения исследования больным пожилого возраста показан отдых
лежа в течение 1-2 часов в специальном кабинете поликлиники или в палате
(при проведении ирригоскопии в больнице) под наблюдением медицинского
персонала. Это связано с тем, что после быстрого опорожнения кишечника,
завершающего исследование, могут появиться боль в животе, общая
слабость, рефлекторные реакции в виде повышения или понижения
артериального давления, боль в сердце.
Широкое
распространение
в
гастроэнтерологии
нашел
рентгенологический метод исследования сосудов.
Для изучения состояния кровоснабжения изучаемого органа в
соответствующую
артерию
вводится
рентгенконтрастное вещество
и
проводится серия рентгенограмм. Этот метод позволяет с высокой
эффективностью диагностировать ишемическую болезнь (недостаточность
кровообращения) органов пищеварения, опухолевые процессы, последствия
травм и другие патологические состояния.
Помимо хорошей психологической подготовки к исследованию
пациентам рекомендуется провести весь комплекс процедур очищения
кишечника, аналогичный подготовке к колоноскопии или ирригоскопии.
Компьютерная томография
Изобретение
в
1972
г.
в
Великобритании
компьютерного
рентгеновского томографа с обработкой получаемой информации на ЭВМ
является выдающимся достижением в биологии и медицине последних
десятилетий. Компьютерная томография как метод диагностики позволяет
получать рентгеновские изображения органов и тканей на любой глубине их
расположения, проводить как бы послойные изучения тканевых структур,
воспроизводя
размеры,
плотность,
структуру
и
некоторые
другие
характеристики исследуемых объектов с большой точностью. Метод
компьютерной томографии обеспечивает многопозиционное исследование
органов путем изменения угла направления потока рентгеновских лучей.
К
сожалению,
возможности
компьютерной
томографии
не
распространяются на исследование всех органов пищеварения. Значительные
трудности представляет собой диагностика заболеваний пищевода, желудка
и кишечника, которые относятся к так называемым "полым" органам.
Это объясняется тем, что наличие газов в перечисленных отделах желудочнокишечного тракта не позволяет получать хорошую рентгеновскую картину
этих органов.
Для изучения органов брюшной полости и забрюшинного пространства
с помощью компьютерного томографа наиболее часто используют так
называемые поперечные срезы, проходящие через серию типовых уровней.
Размеры, форма, особенности расположения, характеристика оптической
плотности тканей и органов, ряд других критериев являются основой для
диагностики заболеваний и патологических состояний.
Радиоизотопные методы исследования органов пищеварения
Радиоизотопные методы исследования - важный раздел диагностики
заболеваний печени, желчевыделительной системы, поджелудочной железы,
некоторых других органов. Радиоактивные изотопы применяют также для
изучения всасывания в тонкой кишке, определения характера расстройств и
локализации
поражения
желчевыделительной
особенностей
патологического
процесса
в
системы,
выявления
поджелудочной
железе,
нарушений кровообращения в печени.
Пациенты должны знать, что методы радиоизотопной диагностики
совершенно безвредны.
Вместе с тем лицам, имеющим частый профессиональный контакт с
радионуклидами, а также проживающими на территории с повышенным
радиоактивным фоном и относящихся по этой причине к районам
экологического неблагополучия, радиоизотопные методы исследования
проводить
не
следует.
Также
радиоизотопные
исследования
противопоказаны детям.
Специальной подготовки к проведению рассматриваемых методов
диагностики не требуется.
Электрометрические и электрографические методы исследования в
гастроэнтерологии
В больницах и поликлиниках применяется ряд методов, позволяющих
исследовать те или иные параметры функциональной активности различных
органов пищеварения. Условно эти методы можно свести в четыре группы. К
первой относятся методы, основанные на регистрации электрических
биопотенциалов, возникающих в процессе функционирования органов:
желудка - электрогастрография, кишечника - электроинтестинография и др.
Двигательная
деятельность
желудка,
кишечника
сопровождается
возникновением электрических потенциалов, регистрация которых дает
информацию о характере ритма перистальтики исследуемых органов.
Методы
электрогастрографии
и
электроинтестинографии
помогают
клиницистам устанавливать не только гипермоторику отделов желудочнокишечного тракта, но и фиксировать количественные параметры этих
расстройств,
объективизировать
назначения
той
или
иной
терапии,
осуществлять контроль эффективности лечения.
Специальной
подготовки
к
электрогастрографии
и
электроинтестинографии не требуется. Исследование проводится натощак (в
межпищеварительный период) и в процессе пищеварения. Следует лишь не
менее чем за 2 дня до него по согласованию с врачом отменить
лекарственные
препараты,
повышающие
или
понижающие
моторно-
эвакуаторную деятельность желудочно-кишечного тракта.
Ко второй группе относятся методы регистрации сопротивления ткани
органов или слизистых оболочек проходящему через нее электрическому
току (реография).
Колебания
изменениями
электрического
кровенаполнения
сопротивления,
ткани,
регистрируются
обусловленные
с
помощью
специального аппарата - реографа. Реография печени, поджелудочной
железы, желудка, двенадцатиперстной кишки, выходного отдела кишечника
позволяет получать важную информацию о состоянии кровообращения
исследуемых органов, выявлять расстройства местного кровоснабжения и
устанавливать причинные связи заболеваний органов пищеварения с
обнаруженными нарушениями, определять целенаправленную терапию и
контролировать эффективность ее результатов.
Реографические исследования проводят, как правило, в утренние часы,
специальной
подготовки
пациентов при
этом не требуется. Перед
исследованием врач временно исключает из комплекса проводимого лечения
лекарственные препараты, влияющие на сосудистую систему (понижающие
или повышающие артериальное давление, усиливающие местный кровоток и
др.).
Третью группу методов составляют приборы, устройства и способы
обследования пациентов, которые благодаря радиотелеметрической системе
позволяют изучать физиологические процессы в желудочно-кишечном
тракте человека в естественных условиях жизнедеятельности (натощак, во
время и после приема пищи, на протяжении всего периода пищеварения).
Установка для радиотелеметрического исследования пищеварительного
тракта человека состоит из радиопередатчика (радиопилюля, радиокапсула,
эндорадиозонд), проглатываемого пациентов перед исследованием, приемной
антенны, радиоприемника и регистрирующего прибора - самописца.
Радиокапсула,
проходя
по
желудочно-кишечному
тракту,
излучает
радиосигналы в соответствии с зарегистрированными ею параметрами
кислотности, давления, температуры. Эти радиосигналы, принятые от
радиокапсулы специальной антенной, передаются в специальный прибор
(радиотелеметрическая установка), который записывает их на движущуюся
бумажную ленту или в память компьютера. Расшифрованные сигналы о
деятельности различных отделов желудочно-кишечного тракта представляют
собой важную для диагноза заболевания и необходимую врачу информацию
об особенностях возникновения и течения патологических процессов.
К четвертой группе можно отнести методы регистрации звуковых
явлений, возникающих в процессе моторно-эвакуаторной деятельности
органов
желудочно-кишечного
тракта;
фоногастрография
и
фоноинтестинография (запись звуков в желудке и кишечнике). Проведение
этих
методов
исследования
направлено
на
выявление
расстройств
двигательной функции пищеварительного тракта, используется для контроля
за качеством лечения и индивидуализации терапии. Специальной подготовки
пациентов к исследованию не требуется.
3.1. Основные базовые знания, умения, навыки, необходимые для
самостоятельного изучения и усвоения темы и базирующихся на
междисциплинарных связях:
№№
Дисциплина
Знать
Уметь
п.п.
1
Хирургия
Общие и
факультетские
дисциплины
2.
Анатомия
Анатомия органов
брюшной полости
3.
Биохимия
Секреция
Проведение
ферментов
и анализа
гормонов ЖКТ
желудочного сока
4.
Патофизиология
этиология
возникновения
патологического
процесса
5.
Пропедевтика
внутренних болезней
Симптоматология Проводить
клиническую,
лабораторную,
инструментальную
диагностику
3.2. Рекомендуемая литература:
Общие
практические
навыки(пальпация,
перкусия,
аускультация)
1.Справочник по неотложной терапии хирургии. Под ред. Ю.В. Хоронько,
С.В.Савченко Ростов н/Д изд-во «Феникс»,1999.-608с.
2.Неотложная абдоминальная хирургия. справочное пособие для врачей. Под.
ред. А.А. Гринберга.: Москва «Триада - Х», 2000.- 496 с.
3. Хирургические болезни: Учебник. Под ред. Кузина М.И. М.: Медицина,
1995 – 640 с.
4. Госпитальная хирургия: Учебник. Под ред. Ковальчука Л.Я. Тернополь:
Укрмедкнига, 1999. – 580
3.3. Ориентирующая карточка для самостоятельной подготовки
студента
Основные задачи
Руководство
Ответы
1
2
3
Назвать основные этиологические
факторы вызывающие заболевания
желудочно-кишечного тракта.
См. Разд. 3.3
изучить:
Этиологию
Клинику
Диагностику
Составить
классификацию
клинических
проявлений
заболеваний
желудочнокишечного тракта.
См. Разд. 3.3
.Дать перечень основных методов 3. Материалы
к аудиторной
диагностики
заболеваний
подготовке
желудочно-кишечного тракта.
студ.
Лечение
Составить
лечения
типичную
схему
См. Разд. 3.3
различных
заболеваний
желудочно-кишечного тракта.
3.4. Материалы для самоконтроля.
1.Материалы контроля для подготовительного этапа занятия: вопросы
тестового контроля «исходный уровень знаний».
.2.Материалы
методического
обеспечения
основного
этапа
занятия:
Медодические разработки кафедры по темам заболеваний органов брюшной
полости и формирование практический умений и навыков.
3.Материалы контроля заключительного этапа занятия: Вопросы рубежного
и исходного уровня знаний, задачи Крок-2.
3.4.1. Вопросы для самоконтроля.
Использовать тесты "Крок"-2 , тестов созданных кафедрой для проведения
ректорского контроля.
Методические рекомендации составил
ассистент кафедры Хирургии №1 к. мед.н.
Дюжев А.С.