1 Кириенко А.И., Золотухин И.А. Трудный пациент, 2003, т.1, №4, с. 25-28
advertisement
1 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОТЕКОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ЛЕЧЕНИЕ ОТЕЧНОГО СИНДРОМА ПРИ ХВН Кириенко А.И., Золотухин И.А. Российский государственный медицинский университет, Трудный пациент, 2003, т.1, №4, с. 25-28 Пациенты с отеками нижних конечностей встречаются в клинической практике врачей самых различных специальностей. Весьма часто наличие отека трактуется как признак развития у больного патологии венозной системы. Это обусловлено естественным опасением врача «пропустить» венозный тромбоз или тяжелое хроническое поражение венозного русла, которые потенциально могут привести к инвалидизации или даже смерти пациента. Между тем, причины развития отечного синдрома весьма многообразны, а неверная оценка клинической ситуации может повлечь за собой серьезные ошибки в лечебной стратегии. Вот почему так важно корректное проведение дифференциальной диагностики отеков нижних конечностей. Развитие отечного синдрома может являться как следствием заболеваний сосудистого русла или опорно-двигательного аппарата нижних конечностей, так и проявлением ряда внутренних болезней. Перечисленные ниже, эти заболевания и патологические состояния хорошо знакомы как участковым терапевтам, так и врачам специализированных стационаров: Острые нарушения венозного кровообращения (тромбоз глубоких вен) Хроническая венозная недостаточность Лимфедема Хроническая артериальная недостаточность Недостаточность кровообращения (ИБС, пороки сердца, миокардиты, кардиомиопатии, хроническое легочное сердце) Патология почек (острый и хронический гломерулонефрит, диабетический гломерулосклероз, СКВ, нефропатии беременных) Патология печени (цирроз, рак) Остеоартикулярная патология реактивные полиартриты) (деформирующий остеоартроз, 2 Идиопатические ортостатические отеки Очень редкими причинами отечного синдрома могут быть венозные дисплазии и состояния, сопровождающиеся гипопротеинемией. Особую важность приобретает правильное определение возможной причины отека врачом, к которому пациент впервые обратился с подобной жалобой. Эту задачу нельзя назвать очень сложной, тем более, что у большинства пациентов выявление истинной причины отека нижних конечностей возможно без привлечения инструментальных диагностических методов. Ведущее значение в дифференциальной диагностике имеют анамнестические данные и результаты клинического осмотра. Сбор анамнеза и физикальных данных нужно проводить очень внимательно, не ограничиваясь простой констатацией факта наличия отека. Его локализация, время первой манифестации, ежедневная динамика и колебания объема конечности на протяжении предшествующих месяцев и даже лет могут дать практически всю информацию, необходимую для определения точного диагноза (таблица 1). Острый тромбоз глубоких вен. При острой тромботической обструкции венозного русла отек появляется внезапно, нередко на фоне полного здоровья. Пациенты отмечают, что за несколько часов конечность стала в объеме существенно больше, чем контрлатеральная. В первые дни развитие отека может носить нарастающий характер, сопровождаясь распирающими болями в конечности, усилением венозного рисунка на бедре и в паховой области на стороне поражения. Через несколько недель отек становится постоянным и, хотя имеет тенденцию к регрессу, что связано с реканализацией тромботических масс и частичным восстановлением проходимости глубоких вен, полностью не исчезает практически никогда. Венозный тромбоз поражает, как правило, одну конечность. Очень часто отек охватывает одновременно голень и бедро – так называемый «илиофеморальный венозный тромбоз» (рис. 1). Достаточно редко отек отмечается на обеих нижних конечностях, что связано с нарастанием уровня тромбоза и переходом его на нижнюю полую вену. Одним из наиболее распространенных врачебных заблуждений является отождествление глубокого венозного тромбоза и варикозного расширения вен. Вместе с тем, сочетаются они не часто и изменения в поверхностных венах («вторичное варикозное расширение») развиваются спустя несколько лет после 3 перенесенного острого тромбоза вместе с другими симптомами хронической венозной недостаточности. Хроническая венозная недостаточность. Этот синдром развивается при варикозной или посттромбофлебитической болезнях нижних конечностей. Несмотря на схожесть многих клинических симптомов, особенности проявления отечного синдрома при этих заболеваниях различны. Варикозная болезнь, как правило, осложняется отеками конечностей у пациентов с длительным анамнезом заболевания. Обязательным симптомом является наличие узловатой трансформации поверхностных вен, причем при варикозной болезни очень часто отмечается двухстороннее поражение. Как правило, отек развивается только через несколько лет после появления первых варикозно измененных вен. Он появляется во второй половине дня, ближе к вечеру, локализуясь в окололодыжечной зоне и нижней трети голени (рис. 2). Отек носит преходящий характер, т.е. полностью исчезает после ночного отдыха. Посттромбофлебитической болезни свойственна совсем другая картина. Отек является первым симптомом заболевания, появляется в период острого венозного тромбоза и остается «пожизненным спутником» пациента. Только по прошествии нескольких лет развивается варикозная трансформация поверхностных вен. Отек при посттромбофлебитической болезни является постоянным и часто охватывает не только голень, но и бедро. Вместе с тем, могут отмечаться и суточные колебания объема конечности – нарастание отека к вечеру и уменьшение его после отдыха. Дополнительным критерием, отличающим отечный синдром при ХВН, является наличие трофических расстройств поверхностных тканей (гиперпигментация, липодерматосклероз, трофическая язва), которые никогда не встречаются при остром венозном тромбозе (рис. 3). Лимфедема. Нарушения лимфатического оттока чаще всего встречаются у женщин (80-90%). Они могут носить врожденный характер (первичная лимфедема) и проявляются впервые, как правило, в детском, подростковом или молодом возрасте (до 35 лет). Вначале обычно отмечается преходящий характер отека, который появляется во второй половине дня на стопе и голени. В некоторых случаях симптомы заболевания исчезают на несколько недель или 4 даже месяцев. На поздних стадиях отек становится постоянным и может охватывать всю конечность. Характерен «подушкообразный» отек стопы (рис. 4). Варикозное расширение вен при первичной лимфедеме встречается редко. Вторичная лимфедема чаще всего является следствием неоднократно перенесенных рожистых воспалений. При этом отек, как правило, появляется лишь после второго или третьего острого эпизода и, однажды развившись, сохраняется уже постоянно. Поскольку рожистое воспаление часто возникает у больных с хронической венозной недостаточностью, при вторичной лимфедеме постинфекционного генеза могут быть выявлены заметные признаки патологии венозной системы – варикозное расширение вен, трофические расстройства кожи и подкожной клетчатки. Остеоартикулярная патология. Отек при деформирующем остеоартрозе или реактивных полиартритах отличить достаточно просто. Он практически всегда является локальным и возникает в области пораженного сустава в остром периоде заболевания, сочетаясь с выраженным болевым синдромом и ограничением движений в пораженном суставе. Характерным для больных с суставной причиной отека является наличие плоскостопия и вальгусной деформации стопы. Заболевания внутренних органов. Тяжелая патология внутренних органов (недостаточность кровообращения, нефротический синдром) может приводить к появлению отека, который локализуется в дистальных отделах обеих (всегда!) конечностей. Вместе с тем, выраженность клинических признаков основной патологии (одышка, олигурия и т.д.) практически никогда не оставляет сомнений в природе отечного синдрома. Хроническая артериальная недостаточность. Нарушения артериального кровоснабжения нижних конечностей могут сопровождаться отеком только при критической ишемии. Характерным является субфасциальный характер отека, который затрагивает только мышечный массив голени. Подавляющее предшествующим большинство длительным пациентов анамнезом составляют хронической мужчины с артериальной недостаточности (перемежающаяся хромота, ночные ишемические боли и т.д.). При осмотре обращает на себя внимание бледность и похолодание кожных покровов, снижение волосяных покровов пораженной конечности, отсутствие 5 или резкое ослабление пульсации магистральных артерий (берцовых, подколенной, бедренной). Идиопатические ортостатические отеки. Одной из редких, но сложных для диагностики форм отечного синдрома являются идиопатические ортостатические отеки. Они встречаются только у молодых (20-30 лет) женщин и появляются в вертикальном положении в дистальных отделах голени. Даже в специализированной научной литературе идиопатические отеки совсем недавно стали темой для обсуждения, поэтому неудивительно, что при обращении к врачу общего профиля наиболее частым диагнозом у таких пациенток является хроническая венозная недостаточность. Между тем, тщательное физикальное и инструментальное обследование не выявляет у этих пациенток никаких признаков патологии венозной или лимфатической системы. В настоящее время высказывается предположение, что возможной причиной таких отеков являются нарушения капиллярной проницаемости в результате колебаний гормонального фона, однако эта теория еще требует своего подтверждения. Инструментальная диагностика. Необходимость в привлечении средств инструментальной диагностики для дифференциации причин отечного синдрома возникает, как правило, при неоднозначной клинической картине. Чаще всего это обусловлено сочетанием заболеваний, каждое из которых может сопровождаться отеками нижних конечностей. Наиболее информативными являются методы ультразвуковой и радионуклидной визуализации венозного и лимфатического русла. Ультразвуковые допплерография и дуплексное ангиосканирование позволяют с высокой точностью определить состояние венозной системы и выявить острое тромботическое поражение или хроническую патологию вен. Помимо этого, при УЗ-сканировании по характеру изменений подкожной клетчатки можно судить о причине отека. Для лимфедемы характерна визуализация «каналов», заполненных межтканевой жидкостью (рис. 5). При ХВН сканографическую картину подкожно-жировой клетчатки можно сравнить со «снежной бурей». Данные радионуклидных методов исследования (флебо- или лимфосцинтиграфии) дополняют полученную ранее информацию и помогают 6 установить, патология какой системы (венозной или лимфатической) играет ведущую роль в генезе отечного синдрома. Если клиническое и инструментальное обследование указывают на интактность венозной и лимфатической системы, необходимо дополнительное исследование функции сердца, печени, почек, опорно-двигательного аппарата. Лечение отечного синдрома при ХВН Лечение пациентов с отечным синдромом разделяется на несколько этапов. 1-й этап – комплексное консервативное лечение. Задачей терапии является ликвидация или достижение максимально возможного регресса отека. Это возможно только при сочетанном применении ряда терапевтических методов. Ведущее значение имеют способы, обеспечивающие механическую элиминацию избытка межтканевой жидкости. К ним относятся пневматическая интермиттирующая компрессия и мануальный вено- и лимфодренаж. Первый способ широко известен и активно применяется во многих клиниках. Его достоинствами являются доступность необходимой аппаратуры и простота ее использования. Благоприятное мнение о пневмокомпрессии, несомненно, обусловлено и достижением быстрого и заметного эффекта. Регресс отека наступает в течение нескольких дней. Вместе с тем, именно в этой быстроте и заключается основной недостаток методики. Отек при ХВН относится к категории высокобелковых – концентрация белков плазмы в поверхностных тканях составляет более 10 г/л. Пневмокомпрессия обеспечивает только элиминацию жидкости из тканей. Остающиеся протеины обтурируют тканевые каналы и лимфатические капилляры, а происходящая трансформация фибриногена в фибрин приводит в последующем к развитию фиброзносклеротических изменений в тканях. Вот почему наиболее физиологичным методом ликвидации отека является мануальный вено- и лимфодренаж. Специально разработанные массажные движения последовательности, (рис. 6), адаптированы применяемые к в физиологическим определенной особенностям 7 лимфатической системы. Плавная стимуляция лимфотока обеспечивает одновременную элиминацию из тканей воды и протеинов, предотвращая формирование фиброза. Важнейшим компонентом лечения на данном этапе является компрессионная терапия. Компрессионный бандаж создается после каждого сеанса лимфодренажа. растяжимости, Для этого обеспечивающие используют высокое бинты рабочее низкой давление степени (рис. 7). Необходимость применения именно бинтов, а не трикотажных изделий определяется непрерывно меняющимся объемом и формой конечности в процессе терапии. Большое значение имеет применение фармакотерапевтических средств, из которых ведущее значение имеют прежде всего флеболимфотоники (детралекс, гинкор-форт, эндотелон и др.). Необходимо предостеречь от использования у пациентов с флеболимфедемой диуретиков. Безусловно, они позволяют достичь эффекта уже в первые дни приема, однако (как и при пневмокомпрессии) только за счет элиминации жидкости. Концентрация же протеинов в тканях повышается, что в дальнейшем может спровоцировать ухудшение в течении заболевания. По показаниям у пациентов с отечным синдромом могут быть использованы также антиагреганты, нестероидные противовоспалительные средства, антиоксиданты. Длительность комплексной консервативной терапии составляет 1,5-2,0 месяца. За этот срок у пациентов с ХВН удается в большинстве случаев ликвидировать отек. 2-й этап – хирургическое лечение. Задачей применения оперативных методов является коррекция нарушений венозного и лимфатического оттока. Операции на венозной системе направлены на устранение вертикального (удаление магистральных поверхностных вен и их притоков) и горизонтального (диссекция перфорантных вен) рефлюкса крови. Особенностью хирургических вмешательств у пациентов с отечным синдромом является необходимость минимизации операционной травмы. Основные лимфатические коллекторы и лимфоузлы располагаются в непосредственной близости от магистральных поверхностных вен. Вот почему манипуляции с ними должны быть максимально 8 бережными. Следует по возможности избегать травматичного удаления стволов с помощью классического Бэбкокковского метода. Оптимальными вариантами являются использование криозондов или лазерная облитерация магистральных вен. Нет необходимости стремится к обязательному удалению всех варикозно трансформированных притоков, тем послеоперационном периоде склерооблитерацию. Пересечение более, можно что для их использовать перфорантных вен ликвидации в пункционную следует проводить субфасциально эндоскопическим путем. Это позволяет избежать травматичных манипуляций в отечных тканях Вопрос о целесообразности применения операций на лимфатической системе (лимфо-венозное, лимфо-нодо-венозное анастомозирование) у больных с флеболимфедемой остается открытым. Эффективность подобных вмешательств даже в случае «чистой» лимфедемы является предметом оживленной дискуссии среди лимфологов. Возможность же использования их у больных с отечным синдромом при ХВН на сегодняшний день рассматривауеся пока только в теоретическом плане. 3-й этап – комплексная реабилитация. Задачей лечения на этом этапе является стабилизация объема конечности и предотвращение рецидива ХВН. Залогом успеха всех лечебных мероприятий служит строгое соблюдение компрессионного режима. Использование компрессии необходимо ежедневно в течение дня, т.е. в период наибольшей активности пациента. В качестве средств компрессионного лечения используют трикотаж (гольфы, чулки, колготки) 2-го или 3-го классов. В этот период можно использовать и прерывистую пневматическую компрессию, тем более что на медицинском рынке представлена аппаратура для самостоятельного применения пациентами в домашних условиях. Обязательным является курсовое использование флеболимфотоников. Продолжительность курсов должна составлять не менее 1,5-2 месяцев при периодичности 2-3 раза в год. Пациентам физической следует культурой. рекомендовать Оптимальным ее регулярные вариантом занятия лечебной является плавание. Благоприятное воздействие на венозный и лимфатический отток оказывают 9 пешие, лыжные или велосипедные прогулки. Следует избегать занятий травмоопасными (контактными, силовыми) видами спорта. Режим труда и отдыха следует адаптировать к имеющимся нарушениям венозного оттока и лимфообращения. Исключается работа в «горячих» цехах и в наиболее жаркие дневные часы (для жителей южных регионов). В течение рабочего дня целесообразно 4-5 раз в день делать перерывы на 5-10 минут для отдыха в горизонтальном положении или прогулки. Определенную роль в профилактике отека играют диетические меры. Пища с ограниченным содержанием белков и жиров, соли обепечивает снижение объема формирующейся межтканевой жидкости. Все пациенты с отечным синдромом должны находится на диспансерном наблюдении. Периодичность посещений врача должна быть не реже 2 раз в год. Динамический контроль за состоянием конечности необходим для коррекции лечебной схемы. ******** В заключение хотелось бы отметить, что представленные в настоящей работе положения достаточно условны и схематичны. Синдром хронической венозной недостаточности, как и частное его проявление – отек, у каждого пациента имеет свои, неповторимые черты. Зачастую, особенно в среднем и пожилом возрасте, у больных можно выявить одновременно несколько патологических состояний, способных вызвать отек конечности. Только внимательная оценка клинических и инструментальных данных позволяет определить истинную причину отечного синдрома и определить оптимальный комплекс лечебных мероприятий и необходимую последовательность их применения. 10 Таблица 1. Некоторые дифференциально-диагностические критерии отечного синдрома различного генеза Заболевание Время появления и характер Локализация отека Дополнительные критерии отека Острый тромбоз глубоких вен ХВН Варикозная болезнь Возникает при развитии Голень или голень + бедро (в тромбоза, носит нарастающий зависимости от уровня характер в первые дни и затем тромбоза) становится постоянным Во второй преходящий Посттромбофлеби- Постоянный тическая болезнь Лимфедема Флеболимфедема Остеоартикулярная патология половине дня, Окололодыжечная нижняя треть голени зона, Голень или голень + бедро (в зависимости от уровня предшествовавшего тромбоза) половине дня Стопа и голень (бедро стадии), отекает при 3-4 стадии становится заболевания) Во второй (начальные впоследствии постоянным Во второй половине дня, Стопа и нижняя треть голени преходящий (постоянный только (при ПТФБ – может отекать при ПТФБ) вся конечность Появляется в остром периоде, В области впоследствии регрессирует сустава пораженного Заболевания внутренних Время появления отека зависит Дистальные отделы голени органов от выраженности основной патологии, отек постоянный Хроническая При критической ишемии, отек Голень (никогда не отекает отек развивается внезапно сопровождается болями поражение чаще одностороннее варикозное расширение вен редко Характерно варикозное расширение вен, часто – двустороннее поражение - варикозное расширение вен появляется спустя несколько лет от начала заболевания - поражение чаще одностороннее - обычно одностороннее поражение - варикозное расширение вен - редко характерно варикозное расширение вен трофические расстройства – часто двустороннее поражение - часто выраженный болевой синдром с ограничением движений в суставах плоскостопие, Hallux valgus всегда двустороннее поражение выраженные признаки основной патологии большинство пациентов – 11 артериальная недостаточность Идиопатические ортостатические отеки постоянный субфасциальный В вертикальном преходящий бедро) положении, Дистальные отделы голени мужчины всегда имеются признаки артериальной ишемии отмечаются у женщин 20-30 лет 12
