Renal Function and Transplantation in Liver Disease

H- 11: Критерии для полиорганной трансплантации
A- ОПН, указанная без описания
Функция почек и трансплантация при болезнях печени
Parajuli, Sandesh MBBS1; Foley, David MD2; Djamali, Arjang MD1,2; Mandelbrot, Didier MD1
Сведения об авторах
1
Division of Nephrology, Department of Medicine, University of Wisconsin-Madison School of
Medicine and Public Health, University of Wisconsin Hospital and Clinics, Madison, WI.
2
Division of Transplantation, Department of Surgery, University of Wisconsin-Madison School of
Medicine and Public Health, University of Wisconsin Hospital and Clinics, Madison, WI.
Корреспонденцию направлять: Didier Mandelbrot, MD, Division of Nephrology, Department
of Medicine, 4177 MFCB, 1685 Highland Avenue, Madison, WI 53705.
Журнал: Transplantation
Год: 2015 / Месяц: Сентябрь
Том: 99
Стр.: 1756–1764
DOI: 10.1097/TP.0000000000000820
РЕЗЮМЕ
Поражение почек ассоциировано с повышением заболеваемости и смертности у
реципиентов печени. С момента внедрения в 2002 г. модели MELD (model for end-stage
liver disease – модель оценки тяжести состояния у пациентов с терминальной стадией
заболеваний печени) для определения очередности трансплантации печени высокий вес
сывороточного креатинина в шкале MELD существенно увеличил частоту выявления
нарушения функции почек у больных, которым проводится трансплантация печени. В
результате также увеличилась частота одновременной трансплантации печени и почки
(ОТПиП) по сравнению с трансплантацией только печени (ТП). Решение проводить
ОТПиП вместо ТП очень важно, поскольку преимущества получения трансплантата почки
реципиентом печени должны оцениваться в сопоставлении с преимуществами
трансплантации этого органа пациентам с терминальной почечной недостаточностью.
Однако прогнозировать, возникнет ли у больного с печеночной недостаточностью
обратимое поражение почек или нет, и, следовательно, не будет ли он нуждаться также в
трансплантации почки, сложно. Тяжесть и длительность нарушения функции почек до
трансплантации, наличие вирусного гепатита С, сахарного диабета и других факторов
риска поражения почек ассоциированы с повышенным риском развития терминальной
почечной недостаточности в посттрансплантационном периоде. Тем не менее, к
настоящему времени отсутствуют клинические данные, позволяющие точно
прогнозировать восстановление функции почек после трансплантации печени. В
результате в разных центрах трансплантации частота ОТПиП и ТП существенно
различается. Чтобы увеличить согласованность между центрами, были предложены
многочисленные руководства по выбору между ОТПиП и ТП, однако их низкие
прогностические возможности ограничивают повсеместное внедрение. Тем не менее,
внедрение стандартных правил по распределению почек могло бы снизить
вариабельность частоты проведения ОТПиП между разными центрами.
КОММЕНТАРИИ
Нарушение функции почек как до, так и после трансплантации печени – основной
осложняющий фактор, ассоциированный с повышением заболеваемости, смертности и
расходов. Распространенность ХБП у реципиентов трансплантата печени составляет от
20% до 80%.
После трансплантации печени (ТП) риск развития терминальной почечной
недостаточности (ТПН), требующей проведения заместительной почечной терапии (ЗПТ),
варьирует от 2% до 5% в год.
Выбор в пользу проведения ОТПиП вместо ТП имеет большое значение, поскольку
преимущества получения трансплантата почки пациентом с заболеванием печени
должны быть уравновешены невозможностью использовать этот орган у пациентов с
ТПН. Ключевой вопрос, требующий ответа, у кого из больных нарушение функции почек
или почечная недостаточность, имеющиеся до трансплантации, будут обратимы, а у кого
– нет, поскольку пациентам с обратимым нарушением функции следует проводить ТП, а
необратимое тяжелое нарушение функции является показанием к ОТПиП.
В этом обзоре авторы обобщили существующие данные по прогнозированию
обратимости поражения почек у пациентов с печеночной недостаточностью, а также
аргументы за и против выбора ОТПиП по сравнению с ТП.
Острое повреждение почек (ОПП) при тяжелом заболевании печени наблюдается часто,
но, по-видимому, недооценивается из-за ложно пониженного уровня креатинина в крови.
Частота ОПП при болезнях печени мало изучена.
Развитие ОПП после трансплантации печени – также частая ситуация. Развитию ОПП
способствуют многие интраоперационные факторы, в том числе нестабильность
гемодинамики во время операции, требующая введения высоких доз вазопрессоров,
тяжелый постреперфузионный синдром или потребность в пережатии аорты или нижней
полой вены.
Через 10 лет после трансплантации печени примерно у 18% больных наступит ТПН, и у
многих из них будет обсуждаться трансплантация почки. Частоту развития и скорость
прогрессирования ХБП после трансплантации теоретически можно снизить за счет
тщательно продуманной тактики ведения в до- и периоперационном периоде.
Хорошо сбалансированные рекомендации по одномоментной трансплантации печени и
почки в настоящее время отсутствуют.
Жак ШАНАР (Jacques CHANARD)
Профессор нефрологии