НОВОСЕЛОВ Александр Викторович ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ АКНЕ НА ФОНЕ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ
реклама
На правах рукописи НОВОСЕЛОВ Александр Викторович ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ АКНЕ НА ФОНЕ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ИНФЕКЦИЕЙ HELICOBACTER PYLORI 14.01.10 – кожные и венерические болезни 14.01.28 – гастроэнтерология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2013 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первом Московском государственном медицинском университете имени И. М. Сеченова Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор А. А. Халдин доктор медицинских наук, профессор Е. К. Баранская Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» Е. В. Матушевская доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры гастроэнтерологии Медицинского института усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО «Московский государственный университет пищевых производств» А. В. Калинин Ведущее учреждение: Российский университет дружбы народов Защита диссертации состоится «______» _______________ 2013 г. в 12 часов на заседании Диссертационного Совета (Д 208.115.01) при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии Минздрава России по адресу: 107076, г. Москва, ул. Короленко, д. 3, стр. 6. С диссертацией можно ознакомиться в ФГБУ «ГНЦДК» МЗ РФ Автореферат разослан «_____» _______________ 2013 г. Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук А. Э. Карамова 2 Общая характеристика работы Актуальность проблемы Актуальность изучения акне определяется значительной частотой встречаемости и их распространенностью в популяции, разнообразием этиологических патогенеза, факторов, часто недостаточной рецидивирующим изученностью тяжелым механизмов течением, а также затруднениями в выборе адекватной терапии. В настоящее время акне рассматривается как хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся папулами, пустулами и узлами. Акне настолько распространены, что некоторые авторы предлагают термин «физиологические акне». Но этот термин не может использоваться, поскольку наличие хронических высыпаний определяет болезненное состояние, которое не может являться физиологичным (Самцов А. В., 2009). На развитие акне оказывают влияние разнообразные факторы, в частности неблагоприятный экологический фон и отягощенная наследственность. По данным Д. Элинга (1999), у 100% мальчиков и 90% девочек в пубертатном периоде отмечаются эпизоды акне той или иной степени выраженности. При этом в возрасте от 12 до 24 лет акне страдают 85% лиц обоего пола (J. Leyden, 2003). Ряд ученых отмечает наличие связи между акне и патологией таких систем органов, как эндокринной, нервной, иммунной и пищеварительной. По данным литературы, наиболее часто эндокринопатии, сочетанные с акне, возникают у женщин, страдающих поликистозом яичников. (Горячкина М. В., 2009) В последнее время в литературе значительное внимание уделяется роли стресса и низкой стрессоустойчивости в патогенезе акне. (Львов А. Н., 2006) Представляются иммунодефицитных аргументированные состояний с доводы активизацией в пользу связи возбудителя акне Propionbacterium acnes. (Гусаков Н. И., 2004; Самцов А. В., 2009) Корреляции между нарушениями желудочной секреции и рядом дерматозов, в числе 3 которых рассматривались и акне, изучались еще в 1971 году. (Schulz U. et al, 2002) Эти данные были опубликованы более чем за 10 лет до проведения исследования B. J. Marshall и J. R. Warren, доказавшими связь Н. pylori (НР) с воспалительными изменениями слизистых оболочек верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). (Romaniuk P. J. et al.) В 1994 году НР был признан канцерогеном 1 класса, (Shiotani A. et al., 2004) а в дальнейшем учеными всего мира стала пересматриваться патогенетическая роль НР в развитии различных заболеваний. По данным литературы, наличие НP в организме приравнивается к факту наличия хронического активного антрального гастрита; р<0,05. (Исаков В. А. с соавт., 2003) В области дерматологии наиболее пристальное внимание уделяется таким нозологиям, сочетанным с НР-ассоциированной патологией ЖКТ, как розацеа, хроническая крапивница, очаговая алопеция, атопический дерматит, псориаз и ряд других дерматозов (Ana C. Hernando-Harder, 2009). Вместе с тем остается открытым вопрос о возможной взаимосвязи НР и акне. C целью выявления НР используются такие неинвазивные тестсистемы, как уреазный дыхательный тест, полимеразная цепная реакция, иммуноферментный анализ IgG (ИФА IgG). Актуальность применения последнего наиболее распространенности и высока по финансовой причине его доступности. наибольшей Ввиду высокой распространенности НР (в г. Москве достигает 88%) положительные результаты скрининговых тестов приравниваются к диагностическим. (Герман С. В. с соавт., 2010) Исследования ИФА IgA и IgM при НР-инфекции малоинформативны, вследствие чего для скрининга не применяются. В соответствии с международными стандартами, у инфицированных НР пациентов, в возрасте до 45 лет применение инвазивных методов исследования не целесообразно. (Fendrick A. M. et al., 1996) Все вышесказанное диктует необходимость проведения исследования, посвященного разработке патогенетически обоснованного метода 4 диагностики и лечения пациентов, страдающих акне, сочетанных с НРассоциированной патологией ЖКТ. Цель исследования: Изучить подходы к терапии и отдаленные результаты лечения акне у больных с положительным серологическим ответом на инфекцию Н. pylori. Задачи исследования: 1. Оценить частоту сочетания акне и сопутствующих патологий ЖКТ, наиболее часто обусловленных инфекцией НP, на основании анализа архива дерматологического стационара. 2. Разработать методику лечения акне, сочетанных с НР-ассоциированной патологией ЖКТ, на основе противохеликобактерной комбинации (эрадикационной) противоугревой схем и и оценить ее эффективность и безопасность. 3. Оценить отдаленные результаты терапии пациентов с акне, сочетанными с НР-ассоциированной патологией ЖКТ. 4. Оценить частоту сочетания инфекции НP и симптомов функциональной диспепсии у пациентов, страдающих акне, а также эффективность их лечения при применении комплексного курса, включающего эрадикационную схему терапии. Научная новизна: Проанализирована частота сочетания акне и инфекции НР у пациентов дерматологического стационара. Выработан комплексный подход к диагностике и лечению акне у пациентов, являющихся носителями инфекции НР. Произведена оценка отдаленных результатов лечения акне, сочетанных с НР-ассоциированной патологией ЖКТ. 5 Проанализирована частота сочетания инфекции НР и симптомов функциональной диспепсии у больных акне Проанализирована эффективность и безопасность эрадикационной схемы при лечении больных акне с НР. Практическая значимость: Разработанный комплексный подход к диагностике и терапии акне у пациентов, инфицированных НP, позволяет повысить эффективность лечения и уменьшить частоту рецидивов. Проведение скрининга на предмет выявления НP способствует профилактике тяжелых, социально значимых поражений верхних отделов ЖКТ, в числе которых язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, а также рак желудка. Положения, выносимые на защиту: Выявлена высокая частота сочетания НР и акне. Комплексный подход к диагностике и лечению акне, сочетанных с НРассоциированной патологией ЖКТ, имеет высокую эффективность, подтверждаемую отдаленными результатами наблюдений. Пациенты, страдающие акне, нуждаются в обследовании на предмет выявления у них инфекции НP. Больным акне с диагностированной инфекцией НP должна проводиться терапия, направленная на ее эрадикацию. Апробация результатов исследования: Основные результаты исследования доложены и обсуждены на: III клиническом конгрессе «Прогресс гастроэнтерологической науки и практики» – Москва, 12 марта 2010 г.; областной юбилейной научно-практической конференции врачейдерматовенерологов – Тула, 31 мая 2010 г.; 6 XXII Всемирном конгрессе дерматологов – Сеул, 24-29 мая 2011 г.; Международном медицинском конгрессе «Здравоохранение РФ, стран СНГ и Европейского Союза» – Москва, 08 июня 2011 г. Внедрение в практику: Разработанный комплексный метод лечения акне, сочетанных с НРассоциированной патологией ЖКТ, применяется в работе клиники кожных и венерических болезней университетской клинической больницы №2 ПМГМУ им. И. М. Сеченова. Публикация материалов исследования: По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе, 4 – в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Объем и структура работы: Диссертация состоит из введения, 3 глав: «Обзор литературы», «Клиническая характеристика групп больных, методы исследования и лечения», «Результаты исследования и их обсуждение», а также заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Список литературы включает 160 работ (32 отечественных и 128 зарубежных). Диссертация изложена на 100 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 17 рисунками и 25 таблицами. 7 Материалы и методы исследования Материалы исследования Основу эпидемиологического исследования составил анализ архива клиники кожных болезней ММА им. И. М. Сеченова за 5 лет (2000 - 2004 гг). Клиническое исследование включало проведение диагностики, лечения и динамического наблюдения 100 пациентов (60 мужчин и 40 женщин) в возрасте от 16 до 35 лет, рандомизированных на 2 группы (по 30 мужчин и 20 женщин в каждой), страдающих акне I-II степени тяжести, имеющих положительные результаты серодиагностики в ИФА IgG на НР, а также не страдающих тяжелыми соматическими патологиями других органов и систем. Клинических различий между пациентами основной и контрольной групп не было. За 100% при гендерных расчетах принимались лица одного пола. В исследовании приняли участие 60 мужчин и 40 женщин 16-35 лет (табл. 1). Таблица 1 Распределение больных НР-сочетанными акне по возрасту Возрастная группа Мужчины, Женщины, Итого, абс / % (n=60) абс / % (n=40) абс / % (n=100) 16-20 20 (33,3%) 14 (35%) 34 (34%) 21-25 16 (26,7%) 12 (30%) 28 (28%) 26-30 16 (26,7%) 8 (20%) 24 (24%) 31-35 8 (13,3%) 6 (15%) 14 (14%) Оценка степени тяжести акне (СТА) проводилась в соответствии с классификацией, рекомендованной Экспертным советом Российского общества дерматовенерологов и косметологов (G. Plewig, M. Kligman, 2004) (табл. 2): 8 Таблица 2 Оценка СТА Папулы Папулы Комедоны пустулы (< 1 см) СТА I. Acne <20 comedonica II. Acne >20 papulopustulosa (легкая) III. Acne >20 papulopustulosa (средняя) IV. Acne множестconglobate венные (тяжелая) Узлы, кисты Воспаление Рубцы фистулы <10 нет нет нет нет 10-20 >10 нет четкое нет >20 10-20 мало сильное есть много очень сильное и глубокое есть множественные >20 Сведения о распределении больных по СТА приведены в табл. 3. Таблица 3 Распределение больных по СТА СТА Мужчины (n=60) Женщины (n=40) ИТОГО (n=100) I 22 (36,7%) 24 (60%) 46 (46%) II 38 (63,3%) 16 (40%) 54 (54%) Оценка эффективности проводимой терапии осуществлялась на основании качественно-количественного анализа высыпаний («Общий уровень воздействия акне») по Liden S. et al. (табл. 4): 9 Таблица 4 Алгоритм оценки СТА Определение Индекс тяжести Комедоны и/или милиумы без эритематозного фона (A) 0,5 Комедоны и/или милиумы с эритематозным фоном (B) 1 Папулы/пустулы до 2 мм в диаметре (B) 1 Папулы/пустулы более 2 мм в диаметре (C) 2 Пустулы на выраженном эритематозном фоне (C) 2 Глубокие инфильтраты; изолированные кисты (D) 3 Общий уровень воздействия акне рассчитывался по формуле: Ax0,5+B+Cx2+Dx3. Исходные показатели индекса тяжести акне у пациентов основной группы составили от 11 до 52 баллов, в среднем 30,32±2,21; у пациентов контрольной группы исходные значения индекса тяжести акне составили от 12 до 54 баллов, в среднем 29,28±1,68, при этом статистических различий между группами выявлено не было (р<0,05) (рис. 3, табл. 7). Субъективные ощущения, испытываемые пациентами обеих групп со стороны пораженной кожи до начала лечения, представлены в табл. 5 Таблица 5 Субъективные ощущения, испытываемые пациентами со стороны кожных покровов до начала лечения Субъективные ощущения Мужчины Женщины Всего Повышенная чувствительность 54 (90%) 36 (90%) 90 (90%) Боль 46 (76,7%) 32 (80%) 78 (78%) Зуд 44 (73,3%) 30 (75%) 74 (74%) Покалывание 16 (26,7%) 6 (15%) 22 (22%) Жжение 14 (23,3%) 8 (20%) 22 (22%) 10 Стягивание 10 (18,3%) 14 (17,5%) 24 (24%) Отсутствие жалоб 6 (10%) 2 (2,5%) 8 (8%) Наиболее часто у пациентов в очагах поражения отмечались явления повышенной чувствительности кожных покровов (90%), ощущение болезненности (78%) и чувство зуда (74%). Субъективные ощущения, испытываемые пациентами обеих групп со стороны ЖКТ до начала лечения, представлены в табл. 6. Таблица 6 Субъективные ощущения, испытываемые пациентами со стороны ЖКТ Субъективные ощущения Мужчины Женщины Всего Боли в эпигастрии натощак 18 (30%) 14 (35%) 32 (32%) Боли в эпигастрии после еды 22 (36,7%) 10 (25%) 32 (32%) Чувство раннего насыщения 6 (10%) 6 (15%) 12 (12%) Чувство переполнения 8 (13,3%) 6 (15%) 14 (14%) Чувство вздутия в эпигастрии 12 (20%) 8 (20%) 20 (20%) Тошнота 14 (23,3%) 4 (10%) 18 (18%) «Волчий аппетит» 10 (16,7%) 8 (20%) 18 (18%) Отрыжка кислым 12 (20%) 8 (20%) 20 (20%) Отрыжка воздухом 18 (30%) 10 (25%) 28 (28%) Икота 14 (23,3%) 10 (25%) 24 (24%) Изжога 28 (46,7%) 16 (40%) 44 (44%) Отсутствие жалоб 20 (33,3%) 18 (45%) 38 (38%) Наиболее часто у пациентов отмечалась изжога (44%), а также боли в эпигастральной области натощак и после еды (по 32%). При этом жалобы отсутствовали у 38% пациентов. Это укладывается в концепцию НР11 ассоциированного гастрита, для которого характерно отсутствие жалоб. Однако он нередко сопровождается функциональной диспепсией (ФД), для которой свойственны вышеперечисленные симптомы. До начала лечения на каждого пациента обеих групп приходилось в среднем по 2,44+0,29 жалоб. Как правило, обострение ФД возникало вследствие нарушения режима питания (48%). Также значимой была роль высокого стрессогенного фона (32%) и приема алкоголя (30%). Пациенты основной группы получали комплексное лечение в сочетании противоугревой и эрадикационной схем. Пациенты контрольной группы получали противоугревую терапию. Противоугревая схема включала следующие медикаменты: 1. «Лосьон очищающий Делекс-акне» (далее по тексту – Лосьон очищающий) + «Гель от угрей Делекс-акне» (далее по тексту – Гель от угрей) – 1 р/д, утром, 8 недель; 2. Лосьон очищающий + Скинорен гель (азелаиновая кислота 15%) – 1 р/д, вечером, 8 недель. Пациентам была рекомендована предварительная очистка пораженной кожи ватным тампоном, смоченным Лосьоном очищающим, с последующим нанесением Геля от угрей на пораженные участки. Эрадикационная схема включала следующие препараты: 1. Нексиум (эзомепразол) – по 20 мг, 2 р/д, у/в, за 30 мин. до еды, 10 дней; 2. Флемоксин (амоксициллин) – по 1 г, 2 р/д, у/в, во время еды, 10 дней; 3. Клацид (кларитромицин) – по 500 мг, 2 р/д, у/в, во время еды, 10 дней. Результаты лечения оценивались после завершения терапии, а также через 3, 6 и 12 месяцев. Результаты эрадикационной терапии у пациентов основной группы оценивались на основе контрольного теста ИФА IgG на НР, проводимого спустя 6 месяцев после ее завершения наборами для ИФА IgG методом «сэндвичевого» типа с использованием стандартного набора реактивов Pylori Stat Serum (Bio-Whittaker, USA). Реактивы хранили при температуре 40С. 12 До лечения результат исследования ИФА IgG в основной группе составлял 7,2+3,4 ИФЕ. Метод статистической обработки данных Для статистической обработки данных клинических и лабораторных исследований использовались стандартные методы описательной и вариационной статистики с использованием простого и множественного линейного регрессионного анализа с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки (m), среднеквадратичного отклонения (sd), коэффициента достоверности (P) с помощью теста Стьюдента (t) для параметрических величин и с помощью критерия χ2 (хи-квадрат) – для непараметрических величин. Сравнение факторных значений осуществлялось при помощи U-критерия Манна-Уитни. Статистический анализ проводили с применением пакета прикладных программ «Statistica 6.0 for Windows», «SPSS 11.5», а также статистических функций MS Excel`10. Результаты исследований Результаты эпидемиологического исследования Мы проанализировали архивные данные пациентов, проходивших лечение в клинике кожных болезней ММА им. И. М. Сеченова с 2000 по 2004 гг. в количестве 10716 историй болезни. Из них – 5072 мужчин (47,3%) и 5644 женщин (52,7%). В 5-летней выборке количество больных акне составило 1340 человек. Патология ЖКТ была документально подтверждена у 566 больных акне. (рис. 1). 13 Псориаз 1855 Акне 1340 Розацеа 1285 17,3% 24,1% СД 1275 1% АД 1201 12,5% 1% Экзема 964 9% 11,2% 12% Крапивница 108 11,9% Алопеция 107 Другие 2582 Рисунок 1 Нозологическая структура дерматологического стационара (n=10716) Анализ сочетаний патологий ЖКТ и акне представлен на рис. 2. 6% 29% 5% 72% 9% 20% 14% 9% 3% 2% 3% Холецистит 17 Панкреатит 11 Колит 18 Дисбактериоз 51 Запоры 28 ДЖВП 34 Гастрит 164 Гастродуоденит 113 ЯБ12ПК 79 ЯБЖ 51 Рисунок 2 Коморбидность акне с патологией ЖКТ (n=566) Из 1340 пациентов с акне в 407 случаях были отмечены сопутствующие патологии, косвенно связанные с инфекцией НP, что составляет 30,4% от всех больных акне. Результаты нашего анализа показывают выявление патологий ЖКТ, косвенно связанных с инфекцией НP (гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки) в 407 случаях (30,4% от 1340 больных акне). Наличие псевдодиагноза «дисбактериоз» свидетельствует о том, что эти данные дерматологи фиксировали, руководствуясь не общепринятой классификацией болезней, а со слов пациентов, вследствие чего неточностей в сопутствующих диагнозах избежать не удалось. 14 Таким образом, результаты, полученные при анализе архива дерматологического стационара, свидетельствуют, что частота сочетания акне и сопутствующих патологий ЖКТ, наиболее вероятно обусловленных НP, достигает 30,4% от общего числа больных акне. Данный показатель на 57,6% отличается от степени распространенности НР в популяции г. Москвы (88%) и не совпадает с реальной эпидемиологической обстановкой по степени распространенности инфекции НР в данном регионе, что может быть обусловлено недостаточно тщательным сбором анамнеза на этапе госпитализации пациента в дерматологический стационар. Результаты клинического исследования Все пациенты были пролечены по запланированным схемам. Исходный и контрольный расчеты производились исходя из качественно- количественного анализа тяжести акне по Liden S. et al., 1980 (табл. 3). На рис. 3 и в табл. 7 представлены данные наблюдения состояния кожи пациентов основной и контрольной групп от момента начала лечения и на протяжении 12 месяцев после его завершения (p<0,05). 35 30 25 20 15 10 5 0 Баллы До лечения После лечения Через 3 мес. Контрольная группа Через 6 мес. Через 12 мес. Основная группа Рисунок 3 Изменение индекса тяжести акне, баллы 15 Таблица 7 Изменение индекса тяжести акне, баллы До лечения После лечения Через 3 мес. Основная 30,32+2,21 18,38+2,14 12,64+1,87 группа Контрольная 29,28+1,68 21,98+1,57 17,72+1,74 группа Через 6 мес. Через 12 мес. 10,28+1,53 9,1+1,25 18,81+1,78 22,34+2,02 После завершения лечения у пациентов основной группы произошло снижение среднего балла на 11,94 (39,38%) (∆21,22+1,72), контрольной группы – на 7,30 (24,93%) (∆6,94+0,95). Через 12 мес. после завершения терапии процент регресса в основной группе составил 69,99%, в контрольной – 23,84%. Таким образом, эффективность предложенной схемы превышает стандартную в 2,94 раза, исходя из качественно-количественного анализа тяжести акне по Liden S. et al. (р<0,05). Отдаленные результаты лечения спустя 12 месяцев после завершения терапии оценивались на основании алгоритма Liden S. et al. по следующим критериям: клиническое излечение – уменьшение балльного индекса на 75-100%; значительное улучшение – уменьшение на 50-74%; улучшение – уменьшение на 25-49%; отсутствие эффекта – уменьшение балльного индекса менее, чем на 25% (рис. 4). % Рисунок 4 Отдаленные результаты лечения акне через 12 мес. (%) 16 Состояние клинической ремиссии отмечено у 24% пациентов основной группы, значительное улучшение – у 40%, улучшение – у 16%. Рецидив акне спустя 12 месяцев после завершения терапии был отмечен у 16% пациентов основной группы (увеличение количества воспалительных элементов). В группе контроля к 12-му месяцу наблюдения рецидив акне зафиксирован у 68% больных. Таким образом, в основной группе рецидивы отмечались в 4,25 раза реже, чем в контрольной. Различия между результатами в основной и контрольной группах были статистически значимы: р<0,05. В табл. 8 отмечены субъективные ощущения, испытываемые пациентами со стороны кожных покровов спустя 12 месяцев после завершения терапии. Таблица 8 Субъективные ощущения, испытываемые пациентами со стороны кожных покровов через 12 месяцев после окончания лечения, % Субъективные ощущения Основная группа (n=50) Контрольная группа (n=50) Повышенная чувствительность 11 (22%) 35 (70%) Боль 4 (8%) 32 (64%) Зуд 5 (10%) 27 (54%) Покалывание 2 (4%) 20 (40%) Жжение 6 (12%) 34 (68%) Стягивание 5 (10%) 21 (42%) Отсутствие жалоб 36 (72%) 5 (10%) У пациентов основной группы через 12 месяцев после завершения лечения жалобы на дискомфортные ощущения со стороны кожных покровов преимущественно отсутствовали (72% пациентов). У пациентов контрольной группы наиболее часто отмечались жалобы на повышенную 17 чувствительность кожных покровов (70%), чувство жжения (68%) и болезненные ощущения (64%). Среди больных контрольной группы жалобы отсутствовали у 10% пациентов (р<0,05). У пациентов основной группы было произведено сравнение качественно-количественных характеристик симптомов функциональной диспепсии (ФД) до эрадикационного курса терапии и через 12 месяцев после его завершения. Результаты представлены на рис. 5. 40 Боли в эпигастрии натощак 34 35 Боли в эпигастрии после еды Чувство раннего насыщения 30 Чувство переполнения 25 Чувство вздутия в эпигастрии 22 20 Тошнота 20 15 10 16 14 "Волчий аппетит" 14 12 1010 10 88 8 14 12 8 Отрыжка воздухом 8 Икота 6 4 5 4 2 00 0 0 n До лечения Отрыжка кислым Изжога Отсутствие жалоб Через 12 мес. Рисунок 5 Сравнение качественно-количественных характеристик симптомов ФД до и через 12 месяцев после эрадикации НР (n=50) До начала лечения на каждого пациента основной группы приходилось в среднем по 2,64+0,31 симптомов (132 симптома у 50 пациентов). После лечения – 1,16+0,23 симптомов (58 симптомов у 50 пациентов), что говорит об уменьшении симптомов ФД на фоне успешной эрадикации НР на 56,1%. Наряду с этим, следует отметить менее выраженное уменьшение частоты встречаемости таких явлений, как отрыжка воздухом (14,3%), тошнота (20,0%), отрыжка кислым (33,3%), изжога (36,4%). 18 Был осуществлен поиск возможной корреляции СТА с показателями ИФА IgG. Результаты представлены в табл. 9. Таблица 9 Сравнение СТА с показателями ИФА IgG СТА Мужчины (n=60) Женщины (n=40) I 22 чел.: 6,9+3,1 ИФЕ 24 чел.: 7,3+3,6 ИФЕ II 38 чел.: 7,1+3,8 ИФЕ 16 чел.: 7,0+3,2 ИФЕ По результатам проведенного анализа статистически значимых различий выявлено не было. Результаты серологических исследований ИФА IgG до и спустя 6 месяцев после лечения представлены в рис. 6. Рисунок 6 Результаты ИФА IgG до эрадикации и спустя 6 месяцев после ее завершения, % (n=50) 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 ИФЕ До лечения Через 6 месяцев после лечения Примечание: референсные значения: до 1 иммуноферментной единицы (ИФЕ) – результат отрицательный; более 1 ИФЕ – результат положительный. Эрадикация наступила у 43 пациентов (86%). Средний показатель ИФА IgG после лечения – 0,7+0,5 ИФЕ (p<0,05). Полученный результат не противоречит среднестатистическим данным по эффективности использованного метода эрадикации. 19 Также у пациентов была собрана информация о побочных эффектах противоугревой и эрадикационной терапии, наблюдавшихся в процессе лечения. Результаты представлены в табл. 10-11. Таблица 10 Побочные эффекты противоугревой терапии, % (n=100) Побочный эффект Количество случаев, % Сухость 22% Чувство стянутости 20% Шелушение 16% Раздражение 14% Покраснение 8% Чувство жжения 6% Кожный зуд 4% Чувство покалывания 2% Наиболее часто пациенты испытывали такие побочные явления, как сухость кожи (22%) и ощущение стянутости в местах нанесения препаратов (20%), что не повлекло необходимости отмены лечения. Таблица 11 Побочные эффекты эрадикационной терапии, % (n=50) Побочный эффект Количество случаев (%) Чувство горечи во рту 84% Отрыжка 68% Тошнота 52% Тяжесть в эпигастральной области 28% Тяжесть в правом подреберье 16% Диарея 20% Общая слабость 12% 20 Наиболее часто больные предъявляли жалобы на чувство горечи (84%), отрыжку воздухом (68%) и тошноту (52%). Горечь, вероятнее всего, была обусловлена действием кларитромицина, метаболит которого выделяется со слюной, отрыжка и тошнота – возможным побочным эффектом эзомепразола, который может снижать тонус нижнего пищеводного сфинктера. Тем не менее, данные явления не потребовали прекращения лечения. В целом, больные перенесли терапию удовлетворительно. Таким образом, у больных акне, имеющих сопутствующую патологию ЖКТ, обусловленную НР, в результате успешного проведения комплексной терапии с использованием эрадикационной схемы спустя 6 месяцев после завершения лечения отмечена высокая степень негативации ИФА IgG, а спустя 12 месяцев отмечена устойчивая положительная динамика и длительный безрецидивный период в состоянии кожных покровов. Выводы: 1. Частота сочетания акне и сопутствующих патологий ЖКТ, наиболее часто обусловленных инфекцией НР, достигает 30,4% от общего числа больных акне дерматологического стационара. 2. Эффективность комплексной схемы терапии акне, сочетанных с НРассоциированной патологией ЖКТ, превышает эффективность стандартной противоугревой схемы лечения в 2,94 раза (р<0,05). Побочные эффекты, требующие прерывания терапии, отмечены не были. 3. Отдаленные результаты комплексной схемы лечения показывают снижение частоты рецидивов акне, сочетанных с НР-ассоциированной патологией ЖКТ в 4,25 раза по сравнению с результатами стандартной противоугревой схемы терапии (p<0,05). 4. У пациентов с акне частота сочетания инфекции НР и симптомов функциональной диспепсии составляет в среднем 2,44+0,29 (p<0,05). Количество симптомов функциональной диспепсии при проведении 21 эрадикационной терапии у пациентов с акне, сочетанными с НРассоциированной патологией ЖКТ, сокращается на 56,1%. Практические рекомендации: 1. В стандарты обследования и лечения больных с акне рекомендуется включать диагностику (ИФА IgG) и лечение инфекции НР. При эффективной эрадикации это решение не только обеспечит длительные ремиссии в течении эпидемиологическую акне, но обстановку также по значительно НР-инфекции улучшит в стране, существенно снизив заболеваемость таким тяжелым осложнением НРассоциированного гастрита, как рак желудка. 2. Необходима оптимизация опроса больных акне на предмет выявления симптомов функциональной диспепсии с целью повышения качества диагностики НР-ассоциированных патологий ЖКТ. Список работ, опубликованных по теме диссертации: 1. Новоселов А. В. Дерматозы и соматогенная патология: клинические корреляции / А. В. Новоселов // Материалы научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры дерматовенерологии и 5летию кафедры дерматовенерологии ФПК и ППС ИрГМУ. Актуальные вопросы дерматовенерологии. Иркутск, 2006 - С. 46-47 2. Новоселов А. В. Пруриго у хеликобактер-серопозитивных пациентов / А. В. Новоселов //Анналы ФПНПК, том XIII. М., 2007. - С. 17 3. Новоселов А. В. Случай излечения синдрома Кронкайта-Канада в результате применения антихеликобактерной терапии / А. В. Новоселов // Анналы ФПНПК, том XIII. М., 2007. - С. 17 4. Новоселов А. В. Роль хеликобактерной инфекции в развитии угревой болезни / А. В. Новоселов // Анналы ФПНПК, том XIII. М., 2007. - С. 1718 22 5. Новоселов А. В. Helicobacter pylori у больных угревой болезнью / А. В. Новоселов // Медицина и качество жизни, М. 2007. - №3. – С. 121-122 6. Новоселов А. В. Интестинальная патология у дерматологических больных / А. В. Новоселов, С. Н. Нагиева, Е. М. Сажнева // Медицина и качество жизни, М. 2007. - №3. – С. 123 7. Новоселов А. В. H. pylori и пруриго / А. В. Новоселов, И. П. Гостроверхова, А. С. Бурдина и др. // Сборник тезисов IV международной конференции «Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики, профилактики и терапии социально-значимых дерматозов и ИППП. Алматы, 04-05 октября 2007 г.», 2007. - С. 71 8. Новоселов А. В. Дерматогастроэнтерология – новое направление в России / А. В. Новоселов, И. П. Гостроверхова, А. С. Бурдина и др. // Сборник тезисов IV международной конференции «Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики, профилактики и терапии социально-значимых дерматозов и инфекций, передаваемых половым путем. Алматы, 4-5.10.07», 2007. - С. 71-72 9. Новоселов А. В. Роль хеликобактерной инфекции в патогенезе дерматозов / А. В. Новоселов // Тезисы работ участников конкурса на лучший научный и инновационный проект студентов и молодых ученых российских и зарубежных вузов (медицинское и фармацевтическое образование) ММА. М., 2007. - С. 42-43 10. Новоселов А. В. Патология ЖКТ – как ведущий фактор течения угревой болезни / А. В. Новоселов, В. С. Новоселов, С. В. Шкребец // Сборник тезисов V международной конференции «Новые аспекты дерматовенерологии: наука и практика». МЗ РК. г. Алматы. 2008. – С. 69 11. Новоселов В. С. Структура желудочно-кишечной патологии у больных дерматологического стационара / В. С. Новоселов, А. В. Новоселов, С. В. Шкребец и др. // Медицинская помощь, 2008. - №1. – С. 27-28 23 12. Иванов О. Л. Кожный сидром в практике гастроэнтеролога поликлиники / О. Л. Иванов, А. В. Новоселов, В. С. Новоселов // Терапевтический архив, 2009. - Т. 81. - №1. – С. 25-29 13. Новоселов А. В. Лечение хеликобактер-обусловленных акне / А. В. Новоселов, А. А. Халдин, Е. К. Баранская и др. // Материалы научнопрактической конференции «Актуальные проблемы гастроэнтерологии» (Василенковские чтения). М., 2011. - С. 123-124 14. Новоселов А. В. Алгоритм подбора противохеликобактерной терапии (обзор) / А. В. Новоселов, В. С. Новоселов // Доктор.ру, 2012. - №3 (71). – С. 59-65 15. Новоселов А. В. Роль Helicobacter pylori в патогенезе аллергодерматозов / А. В. Новоселов, В. С. Новоселов, Е Ю. Буйденок. // Доктор.ру, 2012. - №4 (72). – С. 37-42 Список сокращений ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИПП – ингибитор протонной помпы ИФА – иммуноферментный анализ ИФЕ – иммуноферментная единица СТА – степень тяжести акне ФД – функциональная диспепсия НР – хеликобактер пилори IgA/G/M – иммуноглобулин класса A/G/M 24
