неофициальный перевод

НЕОФИЦИАЛЬНЫЙ ПЕРЕВОД
Дата:
Имя интервьюера:
Организация:
КАТЕГОРИЯ РИСКА:
 СРОЧНЫЙ
СРОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ требуются:
I. ИНТЕРВЬЮ
Резюме
1.
Имя (фамилия, имя)
2.
Пол
 Муж  Жен
Дата рождения (дд/мм/гг):
3.
Место рождения
4.
Гражданство (подданство)/обычное место жительства
5.
Этническая принадлежность
6.
Религия
7.
Язык/Уровень образования
8.
Семейное положение
9.
Путешествует один/одна или с семьей или с другими?
 <18
 Преклонного
возраста
Имя (имена) и родственные связи с сопровождающим членом семьи:
Если сопровождает не член семьи, то кто____________________________________________
 несовершеннолетний без сопровождения/розлученный с родителями
 несовершеннолетний в сопровождении взрослого не являющегося родственником
10. Документы (Укажите страну, которая выдала,
количество, дата истечения строка действия).
Укажите, хранятся ли документы у
посредников/работодателей†1
11. Медицинские показатели / Результаты медицинского осмотра (пожалуйста укажите в
случае беременности, нетрудоспособности, или в случае других видимых беспокойств)
Обведите варианты, которые подходят:
Очевидное помрачение сознания (например, ответы часто непоследовательны)/Очевидная
1
*Возможное свидетельство того, что лицо может подпадать под мандат УВКБ ООН и что УВКБ
ООН надо уведомить об этом.
† Возможное свидетельство того, что лицо может являться жертвой торговли людьми и что МОМ
надо уведомить об этом.
потеря связи с реальностью (поведение, которое считается абсурдным или странным обществом
данного лица)/ Явное специфическое поведение (например, гиперактивность, импульсивность,
оппозиционное поведение)/Опасность причинения вреда себе или другим
 Пострадавший(ая) от травмы
 Да
12. Срочная медицинская помощь
Объясните кратко:
Процесс миграции
13. Когда Вы покинули место происхождения?
___________________________________________________________________________________
14. Почему Вы покинули место происхождения? обведите подходящий вариант/ты:
Возможность получить образование / Навестить семью или друга / Воссоединение с семьей /
Возможность получить работу / Брак / Обманное обещание или обман† / Бегство, чтобы
избежать вреда или опасения подвергнуться вреду */Нападения без проведения различия */
Вооруженный конфликт*/ Нарушения общественного порядка*
если есть другие причины, пожалуйста, укажите: __________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
Были ли Вы арестованы или задержаны в стране происхождения?
 Да
 Нет
если да, пожалуйста, укажите (был ли арест основан на судебное решение?):
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
15. Каким образом Вы покинули страну происхождения? обведите подходящий
вариант/ты:
Самостоятельно / Оказывали содействие или помогали†/Недобровольно (похищение,
принуждение, продан,)† / Усыновление / Другое
если есть другие причины, пожалуйста, укажите:
_______________________________________________________________________________________________________________________
16. Вы находились в месте(местах)/стране (странах) транзита:
 Да
 Нет
Если да, пожалуйста, укажите в хронологическом порядке:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Вы работали в какой-то отрасли в месте(местах)/стране (странах) транзита?
если да, пожалуйста, укажите:
Вы за это получили зарплату?  Да
 Нет
Вас принудили заниматься этой работой?  Да
 Нет
 Да
 Нет
17. Вы подвергались аресту, задержанию, насилию в период проезда через територии других
государств?
 Да
 Нет
Если да, пожалуйста укажите:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Ситуация в стране пребывания
18. Когда Вы прибыли в Украину?_____________________________________________
19. Вас когда-нибудь арестовывали, задерживали, к Вам применяли насилие†, Вы испытывали
страх во время поездки† и/или в Украине†?
 Да
 Нет
20. Вы когда-то выступали стороной по делу в судах Украины?
 Да
 Нет
Если да, укажите пожалуйста__________________________________________________________
21. Какие средства к существованию в стране пребывания Вы имеете?_______________________
Перспективы
22. Вы собираетесь переехать в страну своего происхождения или в другую страну?  Да
Нет
Если да, пожалуйста, уточните: __________________________________________________
23. Что Вы думаете, с Вами произойдет, если Вы вернетесь в страну происхождения?
Пожалуйста, обведите все варианты, которые подходят:

Задержание / Преследование / Физическое насилие †*/ Сексуальное и гендерное насилие † /
Опасение стать жертвой мести † / Боязнь возвращения * / Невозможность возвращения */
Другое (Пожалуйста, уточните) …………………..
24. У Вас есть возможность вернуться в страну Вашего происхождения? (обведите один
вариант):
 Да
 Нет
Если нет, пожалуйста, обведите причину почему: не достаточно денег / нет у
документов / другие причины (укажите)
____________________________________________________________________________
Установление категории
АНАЛИЗ ДЕЛА
25. Пожалуйста, отметьте все варианты, которые подходят:
Потенциальный искатель убежища (к вопросу 15, 26)

Жертва торговли людьми (к вопросу 16, 19, 21, 25)

Несовершеннолетний (пожалуйста, уточните, если:  без сопровождения) (к вопросу 10)

Жертва насилия или пыток (к вопросу 12, 15, 21, 25))

Здоровье и физическая неспособность (к вопросу 12)

Другое (пожалуйста, объясните):

Объясните кратко:
Предоставленная помощь
Характер помощи
Организация
Контактное лицо(а)
Контактная
информация
Обращение за Дополнительной Помощью
26. Будет ли заявитель обращаться за дополнительной помощью?
Если да, пожалуйста, отметьте в таблице ниже:
Категории лиц с
потребностями
Беженец
Жертва
торговли
людьми
Женщина
в
ситуации
риска
Лицо обратилось за:
Немедленное
перемещение
Услуги по размещению
(Жилье, Гигиенический
набор, Одежда, Еда…)
Немедленная
медицинская помощь
 Да
Несоверш
еннолетн
ий
 Нет
Пожилые
люди в
ситуации
риска
Другие
Обращение к
процедуре защиты
жертв торговли
людьми
Обращение к
процедуре
предоставления статуса
беженца
Например,
МОМ
Наприме
р, УВКБ
ООН
Розыск
семьи/Воссоединение
Другое
(пожалуйста, уточните):
Действия предложены _________________________________
Дата_________________________________________________
Действия разрешены __________________________________
Дата_________________________________________________