Заключение от 15 февраля 2011 года генерального контролера
реклама
_________________________________________________________ Заключение от 15 февраля 2011 года генерального контролера мест лишения свободы о некоторых формах принудительной госпитализации __________________________________________________________ 1/ - В соответствии с законом, префекты могут, на основании конкретной медицинской справки, помещать в больницу лиц, против их воли, страдающих от психических расстройств, и которые «угрожают безопасности людей или наносят серьезный ущерб общественному порядку». Эта исключительная мера (каждый год принимается более 15 000 таких решений), которую называют «принудительная госпитализация», может быть продлена, без ограничений по времени, таким образом, что соответствующее лицо остается в больнице. Это лицо выходит из больницы в том случае, если психиатр полагает, что выписка из больницы возможна, предлагает это префекту, а уже тот решает, отменить или не отменить принудительную госпитализацию. Однако до выхода данного лица из больницы, режим пребывания в больнице может быть изменен, то есть могут разрешаться «пробные выходы», на основании решения префекта, как правило, все более длительные вплоть до окончательной выписки. Средняя продолжительность пребывания в больнице принудительно госпитализированных лиц составляет 95 дней: сейчас наблюдается тенденция увеличения этого срока. 2/ - Осуществление таких полномочий, которые сейчас реализуются с помощью региональных агентств по вопросам здравоохранения, постоянно требует сохранения деликатного баланса между требованиями поддержания общественного порядка, необходимостью оказания медицинской помощи и учетом уязвимости соответствующих лиц. Та опасность, которую они могут представлять для себя или для других людей – что необязательно соразмерно внешним проявлениям, иногда чрезвычайно заметным, и поэтому все эти проявления не следует путать с реальным состоянием человека – требует, без сомнения, мер принуждения. Именно поэтому принудительная госпитализация является явной мерой лишения свободы, как это установлено во внутреннем праве (например, решение апелляционного суда Парижа, 1-я палата, А, 13 апреля 1999 года) и Европейским судом по правам человека (например, ЕСПЧ, 3-я секция, 16 июня 2005 года, дело «Сторк (Storck) против Германии», № 61603/00). Необходимость оказания медицинской помощи таким лицам не затушевывает эту реальность, в отличие от того, что иногда заявляют сами медики – однако это не означает, что ь больницу нужно рассматриватв качестве «тюрьмы». Такое лишение свободы должно сопровождаться всеми необходимыми гарантиями, тем более что заинтересованное лицо необязательно может легко защищать те права, 1 ГКМЛС / заключение «Журналь Офисьель» (статья 10 закона от 30 октября 2007 года) о некоторых формах принудительной госпитализации которые у этого лица имеются на основании закона. В обеспечении таких гарантий и состоит главная задача генерального контролера мест лишения свободы. В этих случаях лишение свободы может сохраняться лишь при двух признанных условиях: если выявлено наличие серьезной угрозы общественному порядку; если необходимо то лечение, которое может быть предоставлено именно в больнице. 3/ - В настоящее время это равновесие может быть нарушено в результате четырех факторов. 4/ - Во-первых, руководство и врачи должны проявлять особую бдительность в отношении того, чтобы предоставить лицам, подвергшимся принудительной госпитализации, возможность обратиться к судье и обжаловать принятую в их отношении меру. Сегодня обстоит дело не так, поскольку тем, кто госпитализируется, их права излагаются часто абстрактно и скороговоркой, а иногда это откладывается на потом. С другой стороны, не всегда возможно незамедлительно обратиться к адвокату, поскольку некоторые психиатры считают, что для адаптации к больнице требуется время, и они определяют этот срок с учетом состояния пациента: и хотя подобный срок может быть установлен в отношении пациента, он не должен применяться к адвокату, доступ к которому должен быть безусловным. Имеются случаи – примерно в половине тех учреждений, которые были осмотрены на сегодняшний день, - когда лицо, поступившее в больницу, не имеет точной информации о возможности назначить, в соответствии с нормами законодательства, регулирующими права больных, «доверенное лицо», которому поручается, в частности, «сопровождать больного в его обращениях»: притом что такое лицо может оказать эффективную помощь тем, кто госпитализирован принудительно, в результате ущерба общественному порядку, но при этом является человеком зачастую весьма уязвимым, а иногда и не имеющим вообще какой-либо поддержки со стороны семьи. 5/ - Во-вторых, в отличие от политики, которая начала осуществляться в 1960-е годы, двери все большего количества психиатрических больниц сегодня закрывают на ключ. Пациенты не могут свободно из них выходить, даже на прогулку в парк, не могут посещать кафетерии или участвовать в религиозных службах. Эти ограничения не могут не влиять на жизнь больных (например, в отношении предлагаемых терапевтических мероприятий или в отношении трудностей с курением) и на отношения с их близкими. Но было бы важно привлечь внимание к одному моменту: когда отделения закрываются на ключ, то это имеет такие же последствия для тех, кто попал в больницу на основании принудительной госпитализации, как и для тех пациентов, которые госпитализированы «добровольно», то есть попали в больницу по собственному согласию. Исходя из этого, можно задать вопрос, что происходит с такой свободой, если, как и другие, больные в режиме добровольной госпитализации не могут воспользоваться правом на то, чтобы выходить из больницы по своему усмотрению, то есть иными словами – фактически они лишены свободы передвижения. Важно при этом отметить, что закрытое содержание не сопровождается какой-либо особой процедурой: это является простым следствием решения руководства того отделения, в 2 ГКМЛС / заключение «Журналь Офисьель» (статья 10 закона от 30 октября 2007 года) о некоторых формах принудительной госпитализации котором находятся больные (известно, что это определяется и географическим «сектором»), и руководителя просят о том, чтобы закрыть отделение на ключ, и этого добиваются. Подобная ситуация не определяется каким-либо особым решением, не подлежит обжалованию и, следовательно, в нее не может вмешаться какой-либо судья. Есть основания задать вопросы в отношении подобного подхода. Представляется целесообразным, чтобы «свободный больной» мог, по крайней мере, выбирать между открытым и закрытым отделением, и если он выбирает последнее, то быть уверенным в том, что его проинформируют о его правах, в частности, о его праве оспорить в краткие сроки ту меру, которая в отношении него принята. 6/ - В-третьих, опасения нарушения общественного порядка во все большем числе департаментов затрудняют получение пробных выходов из больницы, а меры по отмене принудительной госпитализации принимаются все реже. Традиционно представители государства в основном следовали медицинским заключениям и предоставляли, исходя из этого, согласие на запрашиваемые меры. Дело сегодня обстоит иначе, по крайней мере в трех областях. a/ - В отношении пробных выходов из больницы. Подразумевается, но необязательно учитывается властями, которые должны дать разрешение на выход, что когда к ним обращаются с просьбой о пробном выходе, то по мнению властей пациент по-прежнему опасен для себя или для других, как и в день его госпитализации. В любом случае, власти просят провести полицейское расследование, которое и проводится в том месте, где проживало данное лицо до принудительной госпитализации, а полиция при этом не может собрать какихлибо новых фактов, чем те, которые привели к этой госпитализации. И поскольку эти факты свидетельствуют об опасности, то существует весьма большой соблазн дать отказ на соответствующее предложение психиатра. Таким образом, косвенно утверждается, что между днем госпитализации и тем моментом, когда психиатр со знанием дела предлагает ограничить меры сдерживания, ничего не произошло. Подобный подход, который, кстати, игнорирует профессиональное врачей отношение к своему делу, является неточным и игнорирует дух действующего закона. На самом деле, этот закон основывается на следующей идее: лечение больного, в частности, то лечение, которое ему прописано или применяется, если оно не приводит к возвращению в стабильное состояние и к ликвидации любой угрозы, может, по крайней мере, гарантировать, что в течение более или менее длительного периода пациент более не представляет опасности. Поэтому, в любом случае, закон предусматривает облегчение ограничений в форме пробных выходов. Разумеется, речь идет лишь о возможности. Однако от такой возможности можно отказываться – поскольку речь идет о лишении свободы – только в явно тех случаях, когда существует опасность или серьезная угроза общественному порядку. Невозможно основывать отказ на ранее существовавших фактах: необходимо принимать во внимание только нынешние факты. Напоминание о ранее имевших место фактах, приведших к госпитализации, не может быть основанием для подобных решений. b/ - Второй аспект касается мер по прекращению принудительной госпитализации. 3 ГКМЛС / заключение «Журналь Офисьель» (статья 10 закона от 30 октября 2007 года) о некоторых формах принудительной госпитализации Аналогичным образом, государственные органы с таким же недоверием относятся и к заключению психиатра о прекращении принудительной госпитализации. И в этом случае дается указание о проведении расследований, но они также могут касаться лишь фактов, имевших место до госпитализации, и не могут каким-либо образом свидетельствовать о нынешнем состоянии здоровья пациента после лечения в больнице. При этом, следуя мнению Конституционного совета, только «медицинские основания» и «терапевтические задачи» (решение № 2010-71 QPC от 26 ноября 2010 года, пункт 25), в сочетании с сохранением на этом этапе общественного порядка, могут обосновать лишение свободы. c/ - Третий заключенных. аспект связан с принудительной госпитализацией Органы власти, ответственные за поддержание общественного порядка, опасаются, что условия принудительной госпитализации заключенных, а здесь отмечается рост количества таких случаев (примерно 1 200 каждый год), будет способствовать возможному побегу, поскольку на сегодня такая госпитализация осуществляется в обычных больницах. Именно поэтому в некоторых отделениях, когда компетентный врач просит «обоснованно» принять такую меру, на основании статьи L.3214-1 и последующих статей кодекса общественного здравоохранения и статьи D. 398 уголовно-процессуального кодекса, то исполнение этой меры определяется в некоторых случаях на основании расследования со стороны полиции или жандармерии или заключения прокурора. Эти действия могут привести к отсрочке в направлении в больницу и даже, в некоторых случаях, к отказу в госпитализации. Это всегда приводит к тому, что лица, в отношении которых предполагается необходимость более интенсивного лечения, остаются без него (или ими занимается пенитенциарный персонал, с одной стороны, или медицинские работники, с другой стороны, в тюрьме). То есть в данном случае речь идет не о произвольном лишении свободы, а о риске такого лечения, которое будет явно не соответствовать состоянию здоровья больного: в то время как основные права заключенного требуют, чтобы ему оказывались медицинские услуги, соответствующие его состоянию здоровья (Европейский суд по правам человека (5-я секция), 16 октября 2008 года, дело «Ренольд (Renolde) против Франции», № 5608/05). Эти три подхода, существующие сегодня, и особенно два первых, в целом приводят к росту количества госпитализированных пациентов и к продлению их срока пребывания в больнице, к созданию препятствий на пути к пробным выходам, соответствующим состоянию здоровья пациентов, а также к содержанию в больнице лиц, состояние которых, подтверждаемое врачами, не оправдывает содержание их против воли. В некоторых случаях, как это констатировал генеральный контролер, это приводит к нехватке коек в больницах и, вероятно, мешает госпитализации тех лиц, которые в этом действительно нуждаются. Таким образом – это близорукая политика, которая может привести к результатам, противоположным тем, на которые рассчитывают. 7/ В-четвертых, серьезные оговорки вызывает и весьма распространенная практика размещения, независимо от состояния здоровья, принудительно госпитализированных лиц (вышеупомянутая статья D.398 уголовнопроцессуального кодекса) в изоляторах (с повышенными мерами безопасности) и особенно содержание этих лиц на протяжении всего срока их госпитализации именно в 4 ГКМЛС / заключение «Журналь Офисьель» (статья 10 закона от 30 октября 2007 года) о некоторых формах принудительной госпитализации изоляторах, хотя они и согласились на такие медицинские услуги, и нет никаких медицинских показаний для содержания их в таких условиях. Такая ситуация, часто навязываемая руководителям учреждений, и, следовательно, врачам со стороны органов правопорядка наносит двойной ущерб здоровью заключенного. Ему запрещен доступ, в отличие от других больных, которые не изолированы, к коллективной терапии (к дискуссионным группам, эрготерапии…). Это зачастую приводит к тому, что из-за установленных ограничений больной просит как можно быстрее вернуть его в то пенитенциарное учреждение, из которого он поступил, даже когда еще необходимо продолжить его лечение в больнице. Существует несколько лечебных заведений, в которых заключенные, госпитализированные принудительно, не помещаются регулярно в изоляторы, при этом там риск побега не выше – а ведь именно это обычно является мотивом помещения таких заключенных в изоляторы – зато это дает возможность предоставить лечение, соответствующее состоянию пациентов. Подобный подход должен быть предпочтительным по сравнению с автоматическим изолированием, когда игнорируется обязанность адаптировать лечение к личности заключенного. Как и в отношении вышесказанного, следует подчеркнуть, что увеличение количества лиц, которые необоснованно содержатся в больнице или в изоляторе, может привести к проблеме регулирования наличия больничных коек или имеющихся изоляторов, как это иногда наблюдается, что создаст трудности в госпитализации тех, чье состояние здоровья требует этого немедленно. 8/ - Как указывалось выше, трудно принять решение о выборе между необходимостью поддержания общественного порядка и охраной здоровья. Вопросы эти далеко не очевидны и легки. Однако неясности и риски, которые остаются, не должны приводить к вызывающему беспокойство росту количества людей, состояние здоровья которых не требует лишения их свободы или их изоляции, если основываться при этом на медицинских показаниях, а не исходить из соображений возможного нарушения общественного порядка, не обосновывая этого фактами. И если есть право требовать от медиков гарантии медицинского характера, то такое же есть право и в отношении властей, которые заявляют о рисках, то есть нужно и от них требовать обоснований для продления лишения свободы. 9/ - В этих конфликтах между врачами, пациентами, властями и защитой третьих лиц, более активную роль призваны играть судебные власти. Как минимум желательно, чтобы в случае несогласия между врачебным корпусом и административным органом, когда речь идет об административных вопросах, решение принимал бы компетентный судья, к которому должен был бы обращаться без формальностей директор соответствующего учреждения. Жан-Мари Делярю 5 ГКМЛС / заключение «Журналь Офисьель» (статья 10 закона от 30 октября 2007 года) о некоторых формах принудительной госпитализации
