заявление-анкета на оформление кредитной карточки

ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА НА ОФОРМЛЕНИЕ КРЕДИТНОЙ БАНКОВСКОЙ ПЛАСТИКОВОЙ КАРТОЧКИ
VISA ELECTRON CREDIT
обособленное структурное подразделение (заполняется банком)
номер лицевого счета (заполняется банком)
ВСЕ ПОЛЯ ОБЯЗАТЕЛЬНЫ ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ
НЕРАЗБОРЧИВЫЕ И (ИЛИ) НЕЗАПОЛНЕНЫЕ ПОЛНОСТЬЮ ЗАЯВЛЕНИЯ-АНКЕТЫ НЕ
РАССМАТРИВАЮТСЯ
Прошу выпустить на мое имя кредитную карточку Visa Electron Credit:
Кредитование на потребительские нужды с использованием кредитной банковской пластиковой
А. Наименование кредитной
карточки ОАО «Белагропромбанк» Visa Electron Credit.
услуги:
Б. Желаемый тип кредитования:
 кредитование на общих условиях
 кредитование на специальных условиях
СПРАВОЧНО: УСЛОВИЯ КРЕДИТОВАНИЯ
кредитование только под поручительство физических лиц;
min лимит: 1 000 000 Br , max лимит: 10 000 000 Br
пожалуйста, не забудьте уточнить у кредитного
работника информацию о кредитовании на специальных
условиях
В. Желаемый вид валюты:
 белорусские рубли
 доллары США
Г. Размер кредитного лимита,
который Вы хотели бы
установить:
______________________________________________________________________________________
__________
______________________________________________________________________________________
__________
(сумма цифрами и прописью)
Д. Может ли банк уменьшить
размер запрашиваемого Вами
кредитного
лимита?
Е. На каком языке и каким
образом Вы
хотели бы
получать отчеты по
совершенным операциям:
О себе сообщаю следующее:
1.
 нет
 да
 на русском языке
 при обращении в банк
 на английском языке
 по почте по адресу
 по e-mail
проживания
Фамилия Имя Отчество:
2. Имя и Фамилия латинскими
буквами для указания на карточке
(как в
паспорте):


(пожалуйста, используйте для каждого знака или пробела отдельную клетку)
3.
Пол:
4.
Дата и место рождения:
5.
Гражданство (страна):

мужской

женский
(девичья
______________________________________________________)
фамилия:
  
дата:
.
.
,
______________________________________________________,
область: _______________________, район: ________________________,
________________________
страна:
нас.
пункт:
вид документа: ___________________________________________; номер:
6.
Данные документа,
удостоверяющего личность:
;
когда выдан: .., кем выдан:
____________________________________________
________________________________, личный номер:

7. Информация о регистрации по
месту жительства:
страна: ________________________, область: ________________________, район:
__________________________,
почтовый индекс: _________, населенный пункт: ______________________, улица:
__________________________,
дом: _______, корпус: ________, квартира: _______, дата регистрации по указанному адресу:
__________________
 не отличается от адреса регистрации по месту жительства (в этом случае нижеприведенные
данные не заполняются)
8. Адрес проживания (при
совпадении с пунктом 7 делается
отметка о совпадении):
9.
Проживание:
страна: _______________________, область: _________________________, район:
__________________________,
почтовый индекс: _________, населенный пункт: ______________________, улица:
__________________________,
дом: ______, корпус: ______, квартира: _______, время проживания по указанному адресу: _____
лет ____ месяцев
 в собственном доме,  в собственной квартире,  по
договору найма (поднайма),
 в служебном жилье,
 совместно с собственными родителями,
 совместно с родителями супруга/супруги,  иное (поясните) ___
___________________________________________________________________________________
_____________
10. Телефоны (с кодом) и электронная
почта:
11. Пароль для идентификации Вас
при связи с банком (например, девичья
фамилия матери):
домашний: _______________________________________, рабочий:
______________________________________,
мобильный: ______________________________________, e-mail:
_________________________________________


(пожалуйста, используйте для каждого знака или пробела отдельную клетку)
 женат/замужем,
 вдовец/вдова
12. Семейное положение:
 холост/не замужем,
 в разводе,
 повторный брак,
Фамилия,
имя,
отчество
__________________________________________________________________,
вид документа, удостоверяющего личность:
___________________________________________________________,
,
13. Информация о супруге:
номер:
кем выдан: ______
_________________________________,
когда выдан:
полностью:
..,
личный
номер:

___________________________________________________________________________________
_____________
___________________________________________________________________________________
_____________
14. Дети, не достигшие 18 лет:
(Фамилия Имя Отчество полностью, год рождения)
Кредитополучатель: __________________________________/ ___________________________________________/ «____»
____________________ 20____ года
подпись
15. Лица, находящихся у Вас на
иждивении (за исключением
лиц, указанных в п. 14.):
Фамилия И. О.
дата заполнения
___________________________________________________________________________________
_____________
___________________________________________________________________________________
_____________
___________________________________________________________________________________
_____________
___________________________________________________________________________________
_____________
(Фамилия Имя Отчество полностью, год рождения)
16. Отношение к воинской службе:
17. Образование:
 военнослужащий(ая),  отслужил(а) (запас),  не отслужил,  невоеннообязанный(ая),
 освобожден,  отсрочка до ..
 начальное,  среднее,  среднее специальное,  высшее,  второе высшее, 
ученая степень
 по трудовому договору,  индивидуальный предприниматель,  пенсионер,
 учредитель/собственник/акционер юридического лица
18. Место работы:
наименование организации:
________________________________________________________________________,
дата регистрации и УНП (заполняется индивидуальными предпринимателями):
______________________________
место расположения и адрес для почтовой корреспонденции:
____________________________________________
телефон отдела кадров, бухгалтерии (с кодом):
________________________________________________________,
сфера деятельности:
промышленность,
 сельское хозяйство,
 финансовая деятельность,
недвижимостью,
 здравоохранение и социальные службы, 
 строительство,
 юридические услуги,
 добывающая промышленность,
 государственное управление,
 торговля,
 операции с
 перевозки,
 общественное питание,
 гостиничный бизнес,
 научная
деятельность,
 отдых, развлечения, искусство,  образование,  иное (поясните)
________________________________
Связь организации с ОАО «Белагропромбанк» (обязательно к заполнению в случае, когда
кредитополучатель является руководителем высшего звена):
 имеет счета в системе банка,  имеет кредиты в системе банка,  не связана с банком
должность:
___________________________________________________________________________________
___,
стаж: _________ лет __________ месяцев, дата окончания трудового договора:
..
род деятельности:
 служащий/специалист,
 госслужащий (класс:
_________________________________),
19. Профессиональная деятельность
по месту работы:
 работник сферы услуг/торговли,
 руководитель с количеством подчиненных
более 5 человек,
 военнослужащий офицерского состава,  руководитель организации,
 неквалифицированный рабочий,
 владелец/совладелец компании (процент
владения: _____ %),
 работник сферы производства,
 работник сферы промышленности,
 работник сельскохозяйственной организации,
 учредитель/собственник/акционер
юридического лица,
 военнослужащий,  иное (поясните)
__________________________________________________________

20. Предыдущее место работы
(заполняется в случае, когда стаж
на текущем месте работы
составляет менее одного года):
21. Наличие транспортного средства в
Вашей собственности:


по
трудовому
договору
индивидуальный
предприниматель
учредитель/собственник/акционер юридического лица
наименование
организации:
________________________________________________________________________,
сфера
деятельности
организации:
___________________________________________________________________,
адрес:
___________________________________________________________________________________
_______,
телефон отдела кадров (с кодом): _________________________________, стаж: _________ лет
_________ месяцев,
должность:
__________________________________,
род
деятельности:
____________________________________
 нет  да
марка-модель:
_______________________________________________________________,
год выпуска:

 да,  нет
 до $10 000,  $10 000 — $50 000,  $50 000 —
наличие страховки на условиях «автокаско»:
22. Наличие недвижимости в Вашей
собственности:
 нет  да
Вид обязательства
оценочная
стоимость:
$100 000,
 от $100 000
Банк / Организация
Величина задолженности
по обязательству (в валюте
обязательства)*
Сумма платежа
предыдущего месяца
валюте обязательства
23. Наличие непогашенных
обязательств (кредитов, займов,
поручительств и др.) перед
банками или иными организациями:
* на дату заполнения заявления-анкеты, при овердрафтном кредитовании указывается лимит
овердрафта
** основной долг и проценты, за исключением кредитов, полученных в рамках овердрафтного
кредитования
Кредитополучатель: __________________________________/ ___________________________________________/ «____»
____________________ 20____ года
подпись
Фамилия И. О.
дата заполнения
ДА


Имеется ли у Вас просроченная задолженность по кредитным договорам на дату заполнения

заявления-анкеты?
Допускали ли Вы просроченную задолженность по кредитным договорам свыше 30 календарных

дней?
Привлекались ли Вы к административной или уголовной ответственности?

Имеются ли неисполненные Вами решения судебных органов, имеются ли против Вас судебные иски? 
Имеются ли у Вас просроченные долги?

Есть ли у Вас обязательства по уплате алиментов?

Есть ли у Вас задолженность по оплате коммунальных услуг?

Брали ли Вы ранее кредиты в ОАО «Белагропромбанк»?
Брали ли Вы ранее кредиты в иных банках?
24. Дополнительная информация:
Кредитополучатель: __________________________________/ ___________________________________________/ «____»
____________________ 20____ года
подпись
Фамилия И. О.
дата заполнения
Настоящим подтверждаю, что я даю согласие на проведение проверки информации, указанной в анкете, а также иных данных
обо мне в государственных органах и иных организациях.
___________________
__________________
подпи
сь
Я ознакомился(-лась) и согласен(-на) со всеми условиями и порядком предоставления кредита, а также размерами вознаграждений
(платы) за операции, совершаемые ОАО «Белагропромбанк» (далее — Банк).
Заявляю, что полностью отдаю себе отчет в том, что:
1. Банк предоставляет кредит на принципах возвратности, платности, срочности и обеспеченности, т.е. кредит должен быть возвращен в
оговоренные договором сроки. За пользование кредитом Банку уплачиваются проценты и иные платежи, предусмотренные
договором. Исполнение обязательств по кредитному договору должно быть обеспечено в соответствии с законодательством
Республики Беларусь и локальными нормативными правовыми актами Банка.
2. Банк до заключения договора предоставил информацию о суммах ежемесячных платежей, подлежащих уплате в соответствии с
договором, включая платежи по возврату (погашению) кредита, уплате процентов и иных платежей за пользование кредитом, если
обязанность их уплаты предусмотрена договором.
3. Банк имеет право потребовать досрочного возврата кредита и уплаты начисленных процентов за пользование кредитом в случае
неисполнения обязательств по возврату кредита или невыполнения любого из требований, оговоренных в договоре, который может
быть заключен с Банком в будущем. При этом может возникнуть необходимость реализации (продажи) приобретаемого в кредит или
другого имущества.
4. Уклонение от выполнения предусмотренных договором обязанностей влечет ответственность в соответствии с законодательством
Республики Беларусь.
Нижеподписавшийся(-аяся) признает и согласен(-на) с тем, что:
а) кредит, на получение которого подается настоящее заявление-анкета, предоставляется под обеспечение согласно договору;
б) все сведения, содержащиеся в настоящем заявлении-анкете, а также все требуемые Банком документы представлены
исключительно для получения кредита, однако Банк оставляет за собой право использовать их как доказательство при судебном
разбирательстве;
в) любые сведения, содержащиеся в заявлении-анкете, могут быть в любое время проверены Банком (его правопреемником) с
использованием любых источников информации. Оригиналы и копии документов, предоставленных Банку, будут храниться в
Банке, даже если в предоставлении кредита будет отказано;
г) Банк, вправе отказать в предоставлении кредита без указания причин, в т.ч. при указании недостоверных сведений в заявлениианкете;
д) Банк (его правопреемник) будет полагаться на информацию, содержащуюся в заявлении-анкете;
е) Банк не делает никаких заявлений и не дает никаких выраженных или подразумеваемых гарантий по поводу окончательных
условий кредитования. Принятие Банком данной заявления-анкеты к рассмотрению не является обязательством Банка
предоставить кредит;
ж) Сведения, указанные в настоящем заявлении-анкете являются верными и точными на нижеуказанную дату. Обязуюсь
незамедлительно, в течении 3-х рабочих дней, уведомить Банк в случае изменения сведений, указанных в заявлении анкете, а также
о любых обстоятельствах, способных повлиять на выполнение обязательств по кредиту, который может быть предоставлен. С
проектом договора и размерами вознаграждений (платы) Банку ознакомлен(а) и обязуюсь выполнять.
Кредитополучатель: __________________________________/ ___________________________________________/ «____»
____________________ 20____ года
подпись
Фамилия И. О.
дата заполнения
Правильность заполнения заявления-анкеты и наличие необходимых документов проверил(а). Заявление-анкета подписана в моем
присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
Примечание:
____________________________________________________________________________________________________________________
_______
____________________________________________________________________________________________________________________
__________________1
1
Заполняется в случае, предусмотренном в главе 2 раздела II Спецификации.
Кредитный агент: __________________________________/ ___________________________________________/ «____»
____________________ 20____ года
подпись
Фамилия И. О.
дата заполнения