Наименование консульского учреждения

Наименование консульского учреждения
МИД России ________________
(страна)
СПРАВКА
(Наименование консульского учреждения МИД России)
удостоверяет, что гр-н (гр-ка)______________________________________________
(фамилия, имя, отчество - полностью)
«____»____________ 19 ___ г. р., паспорт _____________ № __________________________
выдан ____________________________________ « ________ » _____________________ года
выехал(а) из России на постоянное жительство в
____________________________________
«____» _____________
(страна выезда)
переехал из ___________
__ г.,
(число, месяц, год выезда)
в _____________
(страна)
(страна переезда)
«____» _____________
__ г.,
(число, месяц, год переезда)
где постоянно проживает в настоящее время по адресу: _________________________
(указывается на русском языке и латинскими буквами)
Справка дана для представления в ___________________________________________
(наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)
«____»_____________200_г.
___________________________
(Должность ответственного
лица консульского учреждения)
___________________
(Подпись)
М.П.
_________________
(Фамилия)