Форма заявки на продление срока действия аттестационного

Форма заявки
на продление срока действия аттестационного удостоверения сварщика
Бланк предприятия
" __ " __________ 20 __ г.
Руководителю аттестационного центра
«УРАЛЬСКИЙ ЦЕНТР АТТЕСТАЦИИ» (СУР-1ГАЦ) Ревиной Н.А.
Заявка № _____
на продление срока действия аттестационного удостоверения сварщика
1. Общие сведения о сварщике
1.1 Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________________
1.2 Год рождения ________________________________________________________________________
1.3 Образование и специальность____________________________________________________________
1.4 Место работы (наименование, адрес, телефон предприятия) _________________________________
1.5 Стаж работы по сварочному производству _________________________________________________
1.6 Разряд по ЕТКС ____________________________________________________
1.7 Номер
аттестационного
удостоверения,
срок
его'
действия
1.8 Номер(-а) протокола(-ов) аттестации _____________________________________________________
2. Заявляемая к продлению область распространения аттестации
2.1 Способ сварки (наплавки) _______________________________________________________________
2.2 Наименования групп технических устройств опасных производственных объектов
2.3 Группы и марки свариваемого материала __________________________________________________
2.4 Вид свариваемых деталей __________________________ _____________ ______________________
(труба, лист, стержень)
2.5 Диапазон толщин: ____________________________________________________________________
диаметров: _____________________________________________________________________
2.6 Пространственные положения при сварке ________________________________________________
2.7 Тип сварного шва (по ГОСТ или др. НТД.) ________________________________________________
2.8 Сварочные материалы (электроды, проволока и т.д.) _______________________________________
3. Нормативные документы, регламентирующие требования к видам, объему контроля и
нормам оценки качества при контроле сварных соединений:
К заявке прилагаются:
- аттестационное удостоверение;
- заверенная копия протокола(-ов) аттестации;
- справка о качестве выполненных сварочных работ,
- заверенная выписка или копия трудовой книжки;
- 2 цветные фотографии размером 3 х 4 см.
(Руководитель предприятия, должность)
(подпись)
(Ф.И.О)
М.П.
СПРАВКА №
о качестве выполненных сварочных работ
" _ " __________ 20 _ г.
Выдана ___________________________________________________________________
(наименование лаборатории)
(ФИО)
работающему сварщиком в ___________________________________________________________________в том,
(наименование организации-работодателя)
что за период с ________ по__________ им выполнено, а лабораторией проконтролировано ___ сварных
соединений, выполненных способом ____________________________________________ на следующих
группах технических устройств опасных производственных объектов: _____________________________
технических
устройств
Кол-во сварных
соединений
Характеристики сварных соединений
Наименование
группы свариваемых диапазон
диапазон
материалов
диаметров при сварке
толщин
положение
всего
забракован
о
За период срока действия аттестации с _________ по __________ сварщик ___________ не имел
отстранений от работы по причине низкого качества и/или нарушений технологии и правил техники безопасности.
Справка выдана для предъявления в аттестационный центр для рассмотрения заявки о продлении срока
действия аттестационного удостоверения сварщика № ___________________________
Приложение: - копия свидетельства об аттестации (или аттестат аккредитации) лаборатории, проводившей
контроль сварных соединений.
(Руководитель предприятия, должность)
(подпись)
(ФИО)
МП.
(Руководитель службы контроля, должность)
(подпись)
(ФИО)
ИТОГОВАЯ СПРАВКА № ___________
о качестве выполненных сварочных работ
__" __________ "____ 20
работающему(й) сварщиком в
1. Выдана
Ф.И.О.
г.
Наименование предприятия
в том, что за период с
по
им(ей) выполнено
сварных соединений
способом
на следующих опасных технических
устройствах, подконтрольных Ростехнадзору России:
Наименование ОТУ
всего
Кол-во сварных соединений
из них забраковано по видам контроля
ВИК
РК
УЗК
Мех.
1. Паровые и водогрейные котлы
2.
3.
Примечание:
Виды контроля: ВИК - визуально-измерительный, РК - радиографический,
УЗК - ультразвуковой. Мех. - механические испытания (все виды).
2. Все результаты контроля сварных соединений подтверждены актами (протоколами, заключениями и
т.п) соответствующей формы записями в лабораторных журналах на каждый вид к онтроля.
3. За период срока действия аттестации с ______________ по ___________ сварщик
не имел отстранений от работы по причине низкого качества и/или нарушений технологии и правил
техники безопасности.
4. Справка выдана для предъявления в аттестационный Центр УРАЛЬСКИЙ ЦЕНТР АТТЕСТАЦИИ
(СУР-1ГАЦ)
для рассмотрения ходатайства о продлении срока действия аттестационного
удостоверения сварщика ______________________________________
Руководитель предприятия (указать должность)
Руководитель службы контроля качества предприятия (указать
должность)
Справку заполняют на основании данных о контроле сварных соединений за последние 6
месяцев до подачи ходатайства о продлении срока действия аттестационного удостоверения.
К справке прилагают:
копию свидетельства об аттестации лаборатории производившей контроль сварных
соединений на соответствие требованиям Ростехнадзора России.
Ответственность за предоставляемые сведения несет организация, выдавшая справку.
' Заполняется при количестве сварных соединений более 15 штук, выполненных за последние 6
месяцев до даты подачи заявки в соответствии с областью распространения аттестации