Бланк заявления для лицензирования

Приложение № 3
Утвержден
приказом департамента природных ресурсов
и охраны окружающей среды Костромской
области
от «_____» января 2009 года № ______
БЛАНК ЗАЯВЛЕНИЯ
Председателю комиссии по рассмотрению
заявлений на получение лицензии на право
пользования участками недр на территории
Костромской области
156013, г. Кострома, пр. Мира, д.128А
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение лицензии (внесение изменений в лицензионное соглашение)
на право пользования недрами с целью
__________________________________________________________
1) ________________________________________________________________
(данные о предприятии-заявителе, включая место его основной деятельности,
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество руководителя предприятия, юридический адрес,
____________________________________________________________________
банковские реквизиты, телефон, факс, Е-mail), его хозяйственные
____________________________________________________________________
взаимоотношения с финансовыми и производственными партнерами)
____________________________________________________________________
2). _________________________________________________
(данные о руководителе или владельце предприятия-заявителя и лицах,
____________________________________________________________________
которые представляют это предприятие при получении лицензии)
____________________________________________________________________
____________________________________________________
3).__________________________________________________
(данные о финансовых возможностях предприятия-заявителя, необходимые
____________________________________________________________________
для выполнения работ, связанных с намечаемым пользованием недрами)
____________________________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
4). _________________________________________________________________
(данные о технических возможностях предприятия-заявителя,
____________________________________________________________________
а также других предприятиях, привлекаемых им в качестве подрядчиков)
_____________________________________________________________________
Страница 1
________________________________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
5). __________________________________________________________________
(информация о предыдущей деятельности предприятия-заявителя, включая список
_____________________________________________________________________
государств, в которых оно осуществляло свою деятельность в последние 5 лет)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
6). __________________________________________________________________
(предложения предприятия-заявителя по условиям пользования недрами (целевое
_____________________________________________________________________
назначение и вид работ, местоположение и описание пространственных границ участка недр)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Приложения: пакет документов согласно приложениям №1, №2, №3,
Положения о порядке оформления, государственной регистрации и выдачи
лицензий на право пользования участками недр с целью разработки (разведки
добычи), месторождений общераспространенных полезных ископаемых и
участков недр местного значения (в том числе участков недр местного значения,
используемых для строительства и эксплуатации подземных сооружений, не
связанных с добычей полезных ископаемых) на территории Костромской области,
утвержденного постановлением администрации Костромской области
от «___» ________ 2008 г. № _______
Подпись руководителя
и печать предприятия-заявителя ________________________________________
(Заявление оформить на бланке предприятия или проставить угловой штамп, указать дату подачи
заявления и исходящий номер). Справки: т.55-82-13, 55-69-31; факс 51-35-91
Страница 2