Цель получения гранта

Заполняется сотрудником Всемирного банка
Заявка №_______________________________
Дата регистрации _______________________
Заявка на участие в
Программе малых грантов 2005
Представительство Всемирного банка в Туркменистане
Заявки принимаются на русском и английском языках. Общий объем заявки не должен превышать 5 страниц
(не считая таблицы с бюджетом). Пожалуйста, предварительно ознакомьтесь с Руководством для общественных
организаций.
Краткая информация (в объеме не больше одной страницы).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Дата подачи заявки:
Название организации:
Контактное лицо и должность:
Почтовый адрес:
Телефон:
Электронная почта:
Миссия организации:
Факс:
Веб-сайт (если имеется):
7.
Цель получения гранта. Как, по-вашему мнению, предлагаемый проект будет
способствовать активизации гражданской общественности в процессах развития в
государстве и борьбе с бедностью?
8.
Целевая группа и количество бенефициаров, приобретающих пользу от
реализации вашего проекта:
9.
Ожидаемые результаты от данной дяетельности:
10.
Планы по обмену опытом и обучению в рамках проекта:
11.
Период, на который требуются средства гранта:
12.
Собственный вклад организации:
а)денежный вклад:
USD__________
б)другой вклад (помещение, оборудование и т.д.):USD__________
Итого:
USD__________
13.
Сумма средств, запрашиваемых у других доноров:
а) донор
USD__________
б) донор
USD__________
Итого:
USD__________
14.
Сумма средств, запрашиваемых у Всемирного банка:
USD__________
15.
Общее финансирование из всех источников:
USD__________
16.
Если ваша организация получала финансирование от Всемирного банка в
прошлом, пожалуйста, укажите год, сумму и цели, на которые оно было
предоставлено:
17.
Подпись руководителя организации:
Ф.И.О.
Должность:
2
Цель получения гранта
18.
Кратко опишите необходимость реализации вашего проекта. Включите описание
существующей ситуации, целевых групп (включая количество участвующих), а
также того, как они будут участвовать/получать пользу.
19.
Как, по-вашему мнению, предлагаемая вами деятельность будет способствовать
активизации гражданской общественности?
20.
Опишите цель(цели) и задачи проекта.
21.
Перечислите и кратко опишите виды деятельности, запланированные для
достижения поставленных целей и выполнения каждой задачи.
22.
Предоставьте график осуществления намеченных видов деятельности, указывая
основные мероприятия и время их проведения (в месяцах).
23.
Какие партнеры (если таковые имеются) будут также участвовать в реализации
проекта? Опишите их роль.
24.
Укажите основных исполнителей, ответственных за реализацию проекта, и их
квалификацию.
Оценка
25.
Перечислите ожидаемые результаты проекта. Какие методы вы будете
использовать для их мониторинга и измерения? (например, интервью, обзор,
фокусная группа, обратная связь и т. д.).
26.
Кратко опишите, какие изменения произойдут к окончанию реализации проекта.
27.
Как ваша организация будет привлекать другие заинтересованные группы в
процесс оценки?
28.
Как будут использованы результаты реализации проекта и распространены?
3
Бюджет:
Пожалуйста, предоставьте информацию по бюджету проекта, используя следующую
таблицу:
Расходы
Заработная плата +
другие выплаты: (укажите
общую смету расходов на
заработную плату,
количество должностей на
полный или неполный
рабочий день)
Услуги
профессиональных
консультантов(укажите,
какие консультанты будут
привлекаться к работе и их
оплату)
Командировки, расходы
на проезд и проживание
(уточните какие)
Оборудование (уточните
какое)
Собственный
вклад
Финансирование
от других
доноров
Финансирование
от Всемирного
банка
Итого
Всемирным
банком не
финансируется
оборудование
Канцелярские товары,
печатные работы,
ксерокопирование,
телефон, факс, почта,
расходы по доставке
(уточните какие)
Оценка (уточните какие)
Расходы, итого:
Приложения:
Пожалуйста, приложите следующие документы к заявке, если имеется:





Полный список руководящего состава организации и/или Совета директоров;
Последний финансовы й отчет с указанием мсточников дохода (аудированный
если имеется).
Планируемый бюджет организации на текущих фискальный год, с указанием
источником финансирования
Копию свидетельства о регистрации организации;
Последний годовой отчет.
4