см. образец заполнения - Агентство по ипотечному жилищному

Приложение № 1
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
от 28 октября 2008 г. № 599н
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
Пример заполнения заявления
о распоряжении средствами (частью средств)
материнского (семейного) капитала
Иванова (Петрова) Ирина Ивановна
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
1. Статус
Мать
(мать, отец, ребенок — указать нужное)
2. Дата рождения 01 января 1978 года
(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося владельцем сертификата)
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
000-000-000-00
4. Серия и номер сертификата
МК- I №1234567
5. Сертификат выдан
Отделение Пенсионного фонда Российской Федерации по Ивановской области
15 февраля 2007 года
(кем и когда выдан)
Паспорт гражданина РФ 00 00 000000
6. Документ, удостоверяющий личность
РОВД Ивановского района г. Иваново, 00 января 0000 года
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
7. Адрес места жительства Г. Иваново, ул.Гоголя, д.00, корп.0, кв.000
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)
8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого возникло право на
дополнительные меры государственной поддержки
15 января 2007 года
(число, месяц, год)
9. Сведения о представителе
(фамилия, имя, отчество)
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)
10. Документ, удостоверяющий личность представителя
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
11. Документ, подтверждающий полномочия представителя
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Прошу направить средства (часть средств) материнского (семейного) капитала на:
299000
00
а) улучшение жилищных условий в размере
руб.
коп.
Двести девяносто девять тысяч рублей 00 копеек
(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;
б) получение образования ребенком (детьми) в размере
руб.
коп.
(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.
В соответствии с пунктом 10 Правил направления средств (части средств) материнского
(семейного) капитала на получение образования ребенком (детьми) и осуществления иных
связанных с получением образования ребенком (детьми) расходов, утвержденных
постановлением Правительства Российской Федерации от 24 декабря 2007 г. № 926, намерен(а)
направить средства
(часть средств) материнского (семейного) капитала в размере
руб.
коп.
(сумма прописью)
на обучение ребенка (детей)
,
(фамилия, имя, отчество ребенка (детей))
поступление которого(ых) планируется
(дата планируемого поступления ребенка в образовательное учреждение)
в образовательное учреждение
,
(наименование образовательного учреждения)
иные, связанные с образованием ребенка (детей), расходы в размере
рублей
(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;
2
коп.
в) формирование накопительной части трудовой пенсии* в размере
рублей
коп.
.
(сумма прописью)
Средствами материнского (семейного) капитала ранее
.
(указать — не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся)
Настоящим заявлением подтверждаю:
родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на
дополнительные меры государственной поддержки
;
(указать — не лишалась(ся), лишалась(ся)
умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в отношении
своего
ребенка (детей)
;
(указать — не совершала (не совершал), совершала (совершал)
решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на
дополнительные меры государственной поддержки,
;
(указать — не принималось, принималось)
решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением
которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,
;
(указать — не принималось, принималось)
решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на
дополнительные
меры государственной поддержки,
.
(указать — не принималось, принималось)
С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на
улучшение жилищных условий, утвержденными постановлением Правительства Российской
Федерации от 12 декабря 2007 г. № 862, ознакомлен(а).
(подпись заявителя)
С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на
получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных связанных с получением
образования ребенком (детьми) расходов, утвержденными постановлением Правительства
Российской Федерации от 24 декабря 2007 г., № 926, ознакомлен(а).
(подпись заявителя)
С правилами отказа от направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала
на формирование накопительной части трудовой пенсии, утвержденными
(наименование вида акта органа, утвердившего Правила)
от
№
ознакомлен(а)
(подпись заявителя)
Об ответственности
(предупрежден).
за
достоверность
представленных
сведений
(подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. Подлинник и копия Сертификата
*
Для женщин, указанных в пунктах 1 и 2 части 1 статьи 3 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 256-ФЗ.
3
предупреждена
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Копия документа удостоверяющего личность и адрес регистрации по месту жительства
Копия Кредитного договора №000-КД от 10 мая 2006 года
Копия графика платежей по кредитному договору
Копия Свидетельства о государственной регистрации права
Справка кредитора об остатке основного долга и начисленных и не уплаченных процентов
Перечислить иные прилагаемые документы
(дата)
(подпись заявителя)
Данные, указанные в заявлении,
соответствуют представленным документам
(подпись специалиста)
Заявление и документы гражданки (гражданина)
зарегистрированы
(регистрационный номер заявления)
Принял
(дата приема заявления)
(подпись специалиста)
(линия отреза)
Расписка-уведомление (извещение)
Заявление о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала и документы
гражданки (гражданина)
зарегистрированы
(регистрационный номер заявления)
Принял
(дата приема заявления)
4
(подпись специалиста)
Реквизиты получателя средств ОАО «Агентство по ипотечному жилищному кредитованию»
(наименование организации либо Ф. И. О. физического лица)
Почтовый адрес Г.Москва, ул. Новочеремушкинская, д. 69Б
ИНН 7729355614
БИК
КПП 772701001
Банк получателя Из справки сервисной компании
Р/счет Из справки сервисной компании
К/счет Из справки сервисной компании
Сроки перечисления средств
В назначении платежа необходимо указать «Перечисление средств Материнского капитала в счет погашения
задолженности по ипотечному кредиту/займу по закладной № из ЕИС 0000000000000 Иванов И.И.
______________________________________________________________ ____________________
__
Реквизиты получателя средств
(наименование организации либо Ф. И. О. физического лица)
Почтовый адрес
БИК
КПП
Банк получателя
Р/счет
К/счет
Сроки перечисления средств
__________________________________________________________________________________
__
Реквизиты получателя средств
(наименование организации либо Ф. И. О. физического лица)
Банк получателя
Р/счет
К/счет
Сроки перечисления средств
(подпись заявителя)
(дата)
5