Договор - Страховая компания "СПИЧ и К"

- в случае их отсутствия в Медицинском центре;
- при экстренной госпитализации Страхователя в круглосуточный стационар;
- в случае их приобретения и/или получения в выходные и праздничные дни.
5.1.4. Для возмещения понесенных Страхователем денежных затрат на медицинские услуги или медикаменты, Страхователь
обязан в течение 30 календарных дней со дня осуществления таких затрат, предоставить Страховщику документы, указанные
в п. 5.1.3. настоящего Договора, для составления страхового акта.
5.2. Страховой акт составляется Страховщиком в течение 10 рабочих дней со дня получения всех необходимых документов
подтверждающих факт наступления страхового случая. При необходимости проверки обстоятельств страхового случая и
поданных Страхователем документов, Страховщик имеет право отложить принятие решения о выплате страхового
возмещения на срок до 30 календарных дней.
5.3. Страховое возмещение, указанное в п. п. 5.1.1., 5.1.2. настоящего Договора, осуществляется в течение 48 часов с момента
предоставления Страхователем указанных выше документов.
5.4. Страховое возмещение, указанное в п. 5.1.3. настоящего Договора, осуществляется в течение 15 рабочих дней со дня
предоставления Страхователем указанных выше документов.
5.5. В случае, если Страховщиком установлены обстоятельства, которые исключают право Страхователя на получение
страхового возмещения – Страховщик имеет право отказать Страхователю в выплате страхового возмещения, письменно
сообщив ему об этом в течение 15 календарных дней с момента установления достоверности всех обстоятельств, указанных в
заявлении Страхователя.
6. ПОРЯДОК ВНЕСЕНИЯ ИЗМЕНЕНИЙ И СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА
6.1. Любые изменения в условия настоящего Договора вносятся лишь по соглашению Сторон.
6.2. Настоящий Договор является бессрочным и действует с 00 ч. 00 мин. дня, следующего за днем поступления страхового
платежа (первой его части) на расчетный счет или в кассу Страховщика.
7. ПРЕКРАЩЕНИЕ ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА
7.1. Прекращение действия настоящего Договора возможно по письменному соглашению Сторон.
7.2. Одностороннее расторжение настоящего Договора по инициативе Страхователя возможно только в случае, если
Страхователь до даты расторжения настоящего Договора уплатил годовой страховой платеж в полном объеме. При этом
Страхователь должен письменно уведомить Страховщика о дате расторжения настоящего Договора за 30 календарных дней.
7.3. Страховщик имеет право расторгнуть настоящий Договор в одностороннем порядке, уведомив об этом Страхователя за
30 календарных дней.
7.4. Последующий порядок досрочного расторжения настоящего Договора регулируется статьей 28 Закона Украины «О
страховании», но с учетом особенностей, предусмотренных настоящим Договором.
7.5. В любом случае прекращения действия настоящего Договора, его условия относительно обязанности Страхователя
уплатить страховой платеж, сохраняют свою силу до полного их выполнения Страхователем.
8. ДРУГИЕ УСЛОВИЯ
8.1. Медицинский центр расположен по адресу: г. Макеевка-19, пос. Бажанова, ул. Монтажная, дом 3 б (здание бывшей
хирургии), тел. (06232) 5-35-99, 28-18-77. Режим работы: понедельник – пятница с 8 ч.00 мин. до 16 ч. 00 мин., суббота с 8
ч.00 мин. до 14 ч. 00 мин., выходной – воскресенье.
8.2. Все правоотношения, которые не урегулированы условиями настоящего Договора, регулируются Правилами
страхования и действующим законодательством Украины.
8.3. Страховщик является плательщиком налогов в соответствии с п. 8 подраздела 4 раздела ХХ Налогового кодекса
Украины.
8.4. Подписанием настоящего Договора Страхователь и Застрахованное лицо предоставляют Страховщику согласие на сбор
и обработку их персональных данных в соответствии с Законом Украины «О защите персональных данных».
8.5. ________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________.
9. АДРЕСА И РЕКВИЗИТЫ СТОРОН
С Правилами добровольного медицинского страхования (беспрерывного
СТРАХОВЩИК:
страхования здоровья), зарегистрированными Госфинуслуг Украины
86106, г. Макеевка, ул. Ленина, дом 108
20.10.2011 г. № 0311256 и программой страхования ознакомлен:
р/с: 26504000000774 в ПАТ «Укрсоцбанк»,
СТРАХОВАТЕЛЬ:
_________________________________________________________ МФО: 334970, ЕГПОУ 20337285.
_________________________________________________________ тел.(0623) 28-18-77; 5-35-99
_________________________________________________________
_________________________________________________________
табельный номер__________________________________________
______________________
(подпись)
______________________
Настоящий Договор сопровождается страховым
агентом:
(Ф.И.О.)
С условиями настоящего Договора согласен (-на):
ЗАСТРАХОВАННОЕ ЛИЦО:
______________________________/_________________________
(подпись)
_________________________/___________________
(Ф.И.О)
_______________________________________________
Мобильный телефон: 0__________________________
Ñ ÒÐ À ÕÎ Â À ß
г. Макеевка
ÊÎ Ì Ï ÀÍ È ß
Договор
добровольного медицинского страхования
(непрерывного страхования здоровья) №___________________
от «_____»___________20___г.
СТРАХОВЩИК: Общество с дополнительной ответственностью «Страховая компания «СПИЧ и К» в лице генерального директора
Печерского Ю.П., который действует на основании Устава и Лицензии на осуществление страховой деятельности №239398 от
30.08.1999 г., с одной Стороны и
СТРАХОВАТЕЛЬ: ______________________________________________________________________________________________
Год рождения _________, домашний адрес _______________________________________________________________________________
Идентификационный код ____________________,Паспорт__________ № _____________ выдан __________________________________,
Работает (учится) _______________________________________________________________Телефон ______________________________,
с другой Стороны, заключили настоящий договор добровольного медицинского страхования (непрерывного страхования здоровья) (далее – Договор) на
основании Закона Украины «О страховании», Правил добровольного медицинского страхования (непрерывного страхования здоровья) ОДО «Страховая
компания «СПИЧ и К» (далее - Правила), о нижеследующем:
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1. Объектом страхования являются имущественные интересы, связанные со здоровьем и трудоспособностью Страхователя.
1.1.1. Страхователь имеет право заключить настоящий Договор в пользу Застрахованного лица.
ЗАСТРАХОВАННОЕ ЛИЦО: _____________________________________________________________________________________
год рождения_______ домашний адрес___________________________________________________________________________________
Идентификационный код _____________________паспорт _______№ ____________ выдан ______________________________________
1.1.2. ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЬ: ______________________________________________________________________________
проживает по адресу __________________________________________________________________________________________________
1.2. Настоящий Договор считается заключенным в пользу Застрахованного лица, если его данные определены п.п. 1.1.1 настоящего Договора, если эти данные
являются отличными от данных (реквизитов) Страхователя, а также, если на это получено согласие Застрахованного лица. Застрахованное лицо имеет право на
получение страхового возмещения, обладает всеми правами и обязанностями Страхователя, кроме обязанностей по уплате страхового платежа, которые
Страхователь несет самостоятельно.
1.3. Страховым возмещением в соответствии с условиями настоящего Договора является:
1.3.1. Предоставление медикаментозного обеспечения Страхователю в результате страхового случая.
1.3.2. Предоставление Страхователю услуг медицинского характера в результате страхового случая, а именно: медицинских консультаций у врачей различных
направлений, первичного медицинского обследования (лабораторных, рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых) по назначению врача,
выполнение других медицинских процедур и манипуляций.
1.3.3. Возмещение Страховщиком понесенных Страхователем денежных затрат на покупку (приобретение) медикаментов и других видов медицинских услуг.
1.4. Порядок и условия предоставления страхового возмещения регулируются соответствующей программой страхования, условиями настоящего Договора и
Правилами.
2. ПРОГРАММА И УСЛОВИЯ СТРАХОВАНИЯ
2.1. Страхователь застрахован по ПРОГРАММЕ СТРАХОВАНИЯ «___________________________________________».
2.1.1. В соответствии с установленной программой страхования Страхователь имеет право на получение страхового возмещения при
__________________________________________________________________________________________ в условиях:
(острых заболеваниях и/или обострениях хронических заболеваний)
2.1.1.1. Амбулаторно-поликлинического лечения ________________________ в сумме ___________ грн.
2.1.1.2. Стационарного лечения _______________________________________ в сумме ___________ грн.
2.1.1.3. Стоматологического лечения __________________________________ в сумме ___________ грн.
2.1.1.4. Осложнений в результате лечения: _____________________________ в сумме ___________ грн.
2.1.1.5. Получения страхового возмещения на территории ______________________________________.
2.2. СТРАХОВОЙ ТАРИФ: ____________% от страховой суммы
2.3. ГОДОВАЯ СТРАХОВАЯ СУММА: ________________________ грн.
В пределах годовой страховой суммы Страховщик
осуществляет выплату страхового возмещения по настоящему Договору.
2.4. ГОДОВОЙ СТРАХОВОЙ ПЛАТЕЖ: ____________________ грн.
Годовой страховой платеж Страхователь должен
уплатить Страховщику в течение 20 календарных дней с момента заключения настоящего Договора.
2.5. ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ СТРАХОВОЙ ПЛАТЕЖ: ___________________ грн.
По согласию сторон Страховщик может
предоставить Страхователю рассрочку по уплате годового страхового платежа сроком на 12 календарных месяцев. При рассрочке годового страхового платежа
Страхователь обязан ежемесячно уплачивать Страховщику ежемесячный страховой платеж. Первый ежемесячный страховой платеж Страхователь обязан
уплатить Страховщику в течение месяца, в котором заключен настоящий Договор, последующие ежемесячные страховые платежи Страхователь обязан
уплачивать ежемесячно, в порядке, установленном в п. 4.1.2. настоящего Договора.
2.6. Сумма выплаченного страхового возмещения не может превышать годовой страховой суммы, установленной настоящим Договором.
2.7. Нормативные расходы Страховщика на ведение страхового дела по настоящему Договору составляют 40% от годового страхового платежа.
2.8. По каждому и любому страховому случаю Страховщик не оплачивает 20 % от общей суммы страхового возмещения
(безусловная франшиза). Безусловная франшиза оплачивается Страхователем самостоятельно.
2.9. ФОРМА РАСЧЕТОВ: ___________________________________ (указать: наличная и/или безналичная).
3.СТРАХОВОЙ РИСК И СТРАХОВОЙ СЛУЧАЙ. ИСКЛЮЧЕНИЯ ИЗ СТРАХОВЫХ СЛУЧАЕВ
3.1. Страховой риск – определенное событие, на случай которого осуществляется страхование, которое требует
предоставления Страхователю медицинских услуг или медикаментозного обеспечения, в рамках определённой страховой
суммы и страховой программы по настоящему Договору.
3.2. Страховым случаем по настоящему Договору, в соответствии с Правилами, является обращение Страхователя в
течение срока действия настоящего Договора в лечебное учреждение по поводу острого или обострения хронического
заболевания, для получения консультационных, диагностических, лечебных, профилактических и других
медицинских услуг, предусмотренных программой страхования. Страховщик осуществляет выплату страхового
возмещения только по основному заболеванию на период его обострения.
3.3. Исключением из страховых случаев является:
3.3.1. Получение Страхователем травматического повреждения, болезни или другого расстройства здоровья, которое
наступило вследствие пребывания Страхователя в стадии алкогольного, наркотического или токсического отравления.
3.3.2. Болезни, травмы и другие ухудшения состояния здоровья, которые являются следствием попытки самоубийства,
умышленного причинения себе телесных повреждений; другого расстройства здоровья, кроме случаев, когда Страхователь был
доведен до такого состояния противоправными действиями третьих лиц.
3.3. 3. Лечение заболеваний, по которым Страхователь имеет группу инвалидности по общему заболеванию.
3.3.4. Хронические заболевания вне обострения, без больничного листа.
3.3.5. Онкологические, системные заболевания, особо опасные инфекции (согласно перечня МОЗ Украины), хламидиоз,
уреаплазмоз, трихомониаз, цитомегаловирусная инфекция, микоплазмоз и другие, вызванные урогенитальной флорой,
САРС, острые вирусные гепатиты В,С,Д, а также длительно текущие кожные заболевания.
3.3.6. Последствия и осложнения ОНМК, инфаркта миокарда оплачиваются только при наличии в условиях настоящего
Договора соответствующей программы страхования.
3.3.7. Оплата лечения эндокринологических заболеваний, криптогенных гепатитов (не алкогольной этиологии) цирроза
печени, а также бронхиальной астмы – только при условии лечения в круглосуточном стационаре.
3.3.8. Заболеваний, связанных с эпидемией, при введении комплекса карантинных мероприятий (кроме ОРВИ).
3.3.9. Военных действий и переворотов, восстаний, забастовок, ядерных взрывов и действия радиации.
3.3.10. Лечения сахарного диабета непосредственно сахароснижающими препаратами.
3.3.11. Оперативного вмешательства, связанного с пересадкой различных органов (в т.ч. имплантации хрусталика),
пластических и косметических манипуляций, не традиционных методов лечения и состояний, которые стали их следствием.
3.3.12. Лечения заболеваний и климактерических состояний, связанных с приемом специфических гормональных
препаратов.
3.3.13. Беременности и родов (кроме внематочной беременности).
3.3.14. Страховщик не оплачивает: медикаменты без назначения врача, стимуляторы общего действия, энзимы общего
действия, гомеопатические препараты, косметические средства и средства личной гигиены, ортопедические приспособления,
очки, линзы, слуховые аппараты, костыли, инвалидные коляски, предметы ухода, пищевые добавки, дезинфицирующие
средства, медицинские инструменты, препараты крови и наркоза, медицинские препараты, не зарегистрированные в
Украине.
3.3.15. Не возмещаются затраты на восстановительное лечение (в центрах реабилитации, санаториях-профилакториях, водогрязелечебницах), заболеваний, подлежащих лечению в психбольницах и у сексопатолога, а также у врачей частной
практики.
3.4. Для Страхователей, которые заключили настоящий Договор впервые, Страховым случаем не является лечение
по больничному листу и получение медикаментозного обеспечения при обострении хронического заболевания ранее
трех месяцев после начала срока действия настоящего Договора.
4. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
4.1 Страхователь обязан:
4.1.1. В срок, указанный в п. 2.4. настоящего Договора, внести на расчетный счёт или в кассу Страховщика годовой
страховой платёж.
4.1.2. В случае, если Страховщиком предоставлена рассрочка по уплате годового страхового платежа – ежемесячно, в срок до
10 числа, месяца следующего за месяцем, в котором необходимо уплатить страховой платеж, оплачивать ежемесячный
страховой платеж Страховщику.
4.1.3. В течение двух календарных дней после наступления страхового случая сообщать об этом Страховщику.
4.1.4. Информировать Страховщика, в течение срока действия настоящего Договора, об изменениях фамилии, адреса, места
работы и других договорных сведениях.
4.1.5. Предоставлять Страховщику правдивые данные о состоянии своего здоровья в течение срока действия настоящего
Договора.
4.1.6. В случае необходимости получения медицинских услуг в лечебном учреждении, не предусмотренном настоящим
Договором, согласовать возможность получения таких услуг со Страховщиком до их получения.
4.1.7. Во всех случаях досрочного расторжения настоящего Договора возвратить Страховщику страховой полис.
4.1.8. Уплатить штраф за несвоевременное внесение страхового платежа в срок, установленный в п.п. 2.4., 4.1.1., 4.1.2.,
настоящего Договора, в размере 2% от суммы страхового платежа за каждый месяц просрочки.
4.1.9. Предоставлять Страховщику все документы, необходимые для выплаты страхового возмещения.
4.1.10. Получать страховое возмещение в месте и во время, указанное Страховщиком.
4.1.11. Один раз в шесть календарных месяцев проходить плановое обследование в Медицинском центре.
4.1.12. Выполнять предписания лечащего врача и условия настоящего Договора.
4.1.13. Не передавать страховой полис другим лицам с целью получения ими страхового возмещения по настоящему
Договору.
4.1.14. Выполнять все условия Программы страхования, установленной в настоящем Договоре.
4.2 Страхователь имеет право:
4.2.1. На получение страхового возмещения в соответствии с условиями настоящего Договора.
4.2.2. Обращаться к Страховщику с консультациями по вопросу получения страхового возмещения.
4.2.3. Ознакомиться с Правилами страхования, программой страхования и страховыми тарифами.
4.2.4. На получение дубликата настоящего Договора в случае его утраты.
4.3. Страховщик обязан:
4.3.1. Ознакомить Страхователя с условиями и Правилами страхования при заключении настоящего Договора.
4.3.2. В течение 48 часов, после получения всех необходимых документов, принять меры для получения Страхователем
страхового возмещения (медицинских услуг или медикаментозного обеспечения предусмотренного настоящим Договором).
4.3.3. В случае, если Страхователь получил по предварительному согласованию со Страховщиком, медикаментозное
обеспечение в учреждениях охраны здоровья и оплатил его стоимость самостоятельно, - выплачивать Страхователю
страховое возмещение (затраченные денежные средства) в течение 15 рабочих дней после предоставления Страхователем
документов, установленных настоящим Договором.
4.3.4. В случае задержки выплаты страхового возмещения по своей вине - выплачивать Страхователю пеню в размере 0,1%
от суммы страхового возмещения за каждый календарный день просрочки.
4.3.5. Сохранять конфиденциальность полученной от Страхователя информации, касающейся участников и условий
настоящего Договора.
4.4. Страховщик имеет право:
4.4.1. Проверять предоставленную Страхователем информацию, необходимую для заключения настоящего Договора.
4.4.2. Посылать запросы в компетентные органы о предоставлении информации, необходимой для определения причин и
обстоятельств страхового случая, согласно ч. 5 ст. 25 Закона Украины «О страховании».
4.4.3. Отказать в выплате страхового возмещения в случаях, указанных п. 3.3. настоящего Договора, а также если
Страхователь:
- предоставил заранее не правдивые сведения о состоянии своего здоровья на момент заключения настоящего Договора.
- оплатил медикаменты или медицинские услуги, которые не отвечают основному диагнозу, указанному в больничном
листе, или их количество значительно превышает необходимость на курс лечения (период пребывания в стационаре, на
амбулаторном лечении до закрытия больничного листа).
- если заявление о страховом случае поступило по истечению одного месяца со дня его происшествия.
- получил медицинские услуги, которые не предусмотрены настоящим Договором и программой страхования;
- получил медицинские услуги в учреждениях охраны здоровья, не предусмотренных настоящим Договором или
программой страхования;
- просрочил оплату ежемесячного страхового платежа более чем на 2 (два) календарных месяца;
- Страхователь ранее получил единоразово страховое возмещение на сумму, превышающую или равную 70%
(семидесяти процентам) годовой страховой суммы.
4.4.4. Повышать годовой и ежемесячный страховой платеж в случае роста цен на медикаменты, медицинские услуги и
повышения индекса инфляции, а также в других случаях, предусмотренных действующим законодательством Украины.
4.4.5. Не выплачивать страховое возмещение, в случае не выполнения Страхователем условий настоящего Договора.
4.4.6. Отсрочить выплату страхового возмещения:
- на срок не более чем 30 календарных дней с целью проверки достоверности документов, поданных Страхователем
для выплаты страхового возмещения;
- в случае задержки Страхователем оплаты ежемесячного страхового платежа – до полной оплаты такого страхового
платежа.
4.4.7. Удержать из выплачиваемой суммы страхового возмещения страховые платежи, если Страхователь получил годовую
страховую сумму до внесения годового страхового платежа в полном объеме.
5. ПОРЯДОК И УСЛОВИЯ ВЫПЛАТЫ СТРАХОВОГО ВОЗМЕЩЕНИЯ
5.1. Страховое возмещение осуществляется Страховщиком в таком порядке и на следующих условиях:
5.1.1. Для получения медикаментозного обеспечения Страхователь обязан обратиться в Медицинский центр и
предоставить Страховщику следующие документы: письменное заявление на выплату страхового возмещения;
настоящий Договор; больничный лист, оформленный в соответствии с правилами действующего законодательства;
назначение врача (с указанием профиля отделения и диагноза), заверенное подписью и печатью врача; другие
документы по требованию Страховщика. Для контроля за результатами лечения, первичное назначение медикаментов
производится не более чем на пять- десять дней или на период лечения по больничному листу.
5.1.2. Для получения медицинских услуг, предусмотренных настоящим Договором, Страхователь обязан обратиться в
Медицинский центр и предоставить Страховщику следующие документы: письменное заявление на выплату
страхового возмещения; паспорт; настоящий Договор, другие документы по требованию Страховщика.
5.1.3. Для возмещения Страховщиком понесенных Страхователем денежных затрат на медикаменты, медицинское
обследования и другие медицинские услуги, Страхователь обязан предоставить Страховщику следующие документы:
письменное заявление на выплату страхового возмещения, настоящий Договор, копии документов, которые
подтверждают факт предоставления Страхователю медицинских услуг (больничный лист, выписка из амбулаторной
карты или эпикриз (для круглосуточного стационара) подписанные уполномоченным лицом и заверенные печатью
медицинского учреждения), перечень предоставленных медицинских услуг (которые предусмотрены настоящим
Договором), чеки и копии чеков об оплате медицинских услуг или медикаментов, а также другие документы,
затребованные Страховщиком.
5.1.3.1. Страховщик возмещает Страхователю стоимость самостоятельно приобретенных медикаментов и
полученных медицинских услуг: