Заявление - Белтелеком

Образец заявления к административной процедуре № 4.10.1.
РУП «Белтелеком»
(почтовый адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу технических условий на присоединение сетей электросвязи к сети
электросвязи общего пользования либо средств электросвязи к первичной сети
электросвязи или сети передачи данных
Сведения о заинтересованном лице:
1.
(наименование юридического лица либо фамилия, собственное имя, отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя, собственника (владельца) присоединяемой сети электросвязи
или присоединяемой (включаемой) сети передачи данных)
2.
(место нахождения юридического лица либо место жительства индивидуального предпринимателя,
собственника (владельца) присоединяемой сети электросвязи
или присоединяемой (включаемой) сети передачи данных)
3. Банковские реквизиты:
4. Номер телефона, контактное лицо:
Прошу выдать технические условия на присоединение сети электросвязи к сети
электросвязи РУП «Белтелеком».
Адрес расположения присоединяемой сети или средства электросвязи:
Технология присоединения:
Количество соединительных линий:
(подпись руководителя юридического лица,
индивидуального предпринимателя или
уполномоченного лица)
М.П.
Дата
(расшифровка подписи)