Форма заявления физического лица

Форма заявления физического лица
Утверждена приказом
генерального директора
ООО «ШАРК-ТЕЛЕКОМ»
№ 01/02/2007 от «09» февраля 2007 г.
Генеральному директору
ООО «ШАРК-ТЕЛЕКОМ»
А.В. Филонову
От _______________________________
(фамилия, имя, отчество)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ЗАКЛЮЧЕНИИ ДОГОВОРА ОБ ОКАЗАНИИ УСЛУГ СВЯЗИ ДЛЯ
ЦЕЛЕЙ КАБЕЛЬНОГО ВЕЩАНИЯ ГРАЖДАНАМ В ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЯХ
Фамилия
Документ, удостоверяющий личность: - паспорт
№
Имя
Отчество
Кем выдан
Дата рождения
Дата выдачи
Место рождения
Адрес регистрации
Индекс
Город
Улица
Адрес установки оконечного оборудования
Индекс
Дом
корпус
Город
дом
корпус
Тип помещения
подъезд
квартира
Улица
этаж
код/домофон
квартира
Другое ___________________________________
Отдельная квартира
Документы, подтверждающие право заявителя на помещение
Другое ___________________________________
Документ о праве
собственности
Просьба заявителя: Прошу заключить договор об оказании услуг связи для целей кабельного вещания.
Подключить к пакету (ам): __________________________________________________________________________
Контактный телефон
Подпись заявителя
дата
Служебные отметки
(заполняются ответственным лицом Оператора)
Подпись сотрудника, принявшего заявление
Дата принятия заявления
Регистрационный номер (заявка)
Проверка технической возможности на предоставление услуг связи для целей кабельного вещания
Наличие тех. возможности подключения, доступа к электрощитку
Решение Оператора связи о возможности оказания услуг связи для целей кабельного
вещания и заключении с заявителем договора об оказании услуг связи для целей
кабельного вещания
(резолюция, дата, подпись)
Подпись, дата