ИГА Задачи Акуш

Задачи ИГА по акушерству, гинекологии и педиатрии
(«Акушерское дело»)
ЗАДАЧА № 1
К акушерке ФАПа обратилась беременная С., 24 года, с жалобами на тянущие боли внизу живота, в области поясницы. Появились 2 дня назад, после физической нагрузки.
В анамнезе: менструальная функция без особенностей. Последняя менструация 4 месяца назад. Данная беременность 2-я, желанная. Предыдущая беременность закончилась самопроизвольным выкидышем в сроке 10-11 недель
полгода назад. Соматически здорова. Гинекологические заболевания отрицает. Работает овощеводом.
Объективно: кожные покровы обычной окраски. Пульс 76 в мин., ритмичный. АД - 110/70, 115/70 мм рт. ст., со
стороны внутренних органов без особенностей. Матка легко возбудима, безболезненна, Дно на 1 поперечный палец
ниже середины расстояния между пупком и лобком.
Осмотр в зеркалах: Влагалище цианотично. Шейка коническая, чистая, наружный зев закрыт.
Влагалищное исследование: влагалище узкое, шейка матки сформирована, зев закрыт. Тело матки увеличено до 15-16
недель, матка возбудима. Выделения слизистые.
Задания:
1. Выявить проблемы женщины и их причины.
2. Оценить состояние женщины.
3. Определить диагноз и обосновать его.
4. Тактика акушерки в данной ситуации (цели и действия).
Эталон ответа на задачу №1:
1. Действительные проблемы женщины:
- боли, вызванные повышением тонуса маточной мускулатуры;
- беспокойство за исход беременности;
- дефицит знаний о своем состоянии.
Потенциальные проблемы:
- риск самопроизвольного выкидыша и его осложнений.
Причина в отсутствии профилактического обследования и лечения по поводу первого выкидыша. Отсутствие планирования беременности и тяжелая физическая работа.
2. Состояние беременной можно расценить, как удовлетворительное (кожные покровы обычной окраски, пульс 76 в
мин, ритмичный, АД-110/70,115/70 мм. рт. ст.)
3. Диагноз: беременность 2-ая в сроке 15-16 недель. Угроза прерывания беременности.
Из условий задачи следует, что у женщины 2-ая беременность, что подтверждается сроком задержки менструации и данными наружного и влагалищного исследования. Боли внизу живота, в области крестца, повышенная возбудимость миометрия, отсутствие структурных изменений шейки матки и слизистые выделения из половых путей подтверждают диагноз угрожающего выкидыша.
4. Тактика акушерки ФАПа.
Цели:
краткосрочные – успокоить женщину, устранить угрозу прерывания беременности.
долгосрочные – сохранение здоровья женщины и её внутриутробного ребёнка.
Действия:
Независимые – учитывая наличие признаков угрозы прерывания беременности - госпитализировать в ЦРБ, убедить ее
в благополучном исходе беременности;
– после выписки из стационара взять беременную на диспансерный учёт,
в целях сохранения беременности исключить любую чрезмерную нагрузку на организм беременной.
ЗАДАЧА № 2
К акушерке ФАПа обратилась пациентка 22 лет, считает себя беременной. Предъявляет жалобы на тошноту по
утрам, сонливость, слабость, головокружение. Менструальная функция без особенностей. Последняя нормальная менструация была 2 месяца назад. Замужем. Беременность желанная. Пациентка очень волнуется за течение беременности и родов, так как она считает, что у нее очень узкий таз.
Объективно: правильного телосложения, умеренного питания. Кожные покровы обычной окраски. АД - 110/70,
120/80 мм рт. ст., пульс 74 ударов, ритмичный, удовлетворительных качеств. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Рост - 152 см, масса тела - 50 кг, Наружные размеры теза: 23, 26, 29, 18 см. Истинная конъюгата - (18
см - 9 см = 9 см)
При влагалищном исследовании: шейка матки коническая, зев закрыт. Матка кпереди, подвижная, безболезненная, мягковатой консистенции, симптомы Горвица – Хегара, Снегирёва, Пискачека положительны, матка увеличена до 7 недель беременности. Придатки не увеличены, безболезненные при пальпации. Мыс крестца не достигается.
Экзостозов в малом тазу нет.
Задания:
1. Выявить проблемы пациентки.
2. Оценить состояние.
3. Определить диагноз и обосновать его.
4. Тактика акушерки в данной ситуации.
Эталон ответа на задачу №2:
1. Настоящие проблемы:
 дефицит информации о течении беременности и родов;
 тревога за исход родов.
2. Состояние пациентки удовлетворительное
3. Диагноз: беременность 7 недель. Общеравномерносуженный таз, I степень сужения.
Диагноз поставлен на основании измерения наружных размеров таза (все размеры уменьшены на 2 см по сравнению с нормой), влагалищного исследования - увеличение матки до 7 недель беременности.
4. Тактика акушерки ФАПа:
Цели:
краткосрочные – успокоить беременную, содействовать улучшению общего самочувствия беременной.
долгосрочные – сохранение здоровья женщины и её внутриутробного ребёнка.
Действия:
* Независимые – вселить уверенность в благоприятном течении беременности и родов, в случае соблюдения пациенткой всех советов и рекомендаций;
* поставить женщину на учет по беременности, провести первичное общемедицинское обследование и дать на руки
направление к врачу акушеру-гинекологу;
дать совет по режиму питания для устранения утренней тошноты.
– наблюдение течения беременности, провести дородовую госпитализацию в сроке 38 недель беременности.
ЗАДАЧА № 3
К акушерке ФАПа обратилась пациентка 23 лет с жалобами на схваткообразные боли в нижних отделах живота,
обильные кровянистые выделения со сгустками, начавшиеся 1 час назад. Замужем. Задержка менструации на 1,5 месяца, считает себя беременной, беспокоит по утрам тошнота. Кровотечению предшествовали схваткообразные боли
внизу живота. Вмешательство с целью прерывания беременности отрицает. В анамнезе - 1 роды, три года назад (без
осложнений), медаборт 5 месяцев назад, в сроке 10 недель беременности. После медицинского аборта реабилитацию у
врача акушера – гинеколога не проходила, ни чем от беременности не предохранялась.
Объективно: кожные покровы бледноватые, чистые, влажные.
Влагалищное исследование: во влагалище сгустки крови, шейка матки синюшная, зев пропускает свободно 1
палец. Матка кпереди, мягковатой консистенции, слегка болезненная, увеличена до 6-7 недель беременности. Придатки без особенностей.
Задания:
1. Выявить проблемы пациентки.
2. Оценить состояние пациентки. О какой патологии идет речь, на чем основано Ваше предложение?
3. Тактика акушерки в данной ситуации (цели и действия акушерки).
Эталон ответа на задачу №3:
1. Настоящие проблемы:
 Обильные кровянистые выделения из половых путей.
 Схваткообразные боли в нижних отделах живота.
 Беспокойство за состояние своего здоровья
Потенциальные проблемы:
 Возможные осложнения в процессе выскабливания полости матки (перфорация, остатки элементов плодного яйца), а также отсроченные осложнения: воспалительный процесс, образование внутриматочных
синехий, бесплодие.
2. Состояние удовлетворительное. В данном случае речь идет о неполном аборте 6-7 недель. Это предположение основано на данных анамнеза (указание на задержку менструации на 1,5 месяца, были предположительные признаки
беременности – тошнота), а также влагалищного исследования (синюшность шейки, увеличение матки до 6-7
недель). Это - свидетельства беременности. На выкидыш указывают схваткообразные боли, кровяные сгустки, зияние цервикального канала.
3. Тактика акушерки ФАПа:
Цели акушерки:
краткосрочные – успокоить пациентку, объяснить необходимость срочной госпитализации.
долгосрочные – после выписки женщины из стационара проводить работу по сохранению здоровья и репродуктивной функции женщины.
Действия:
Независимые - учитывая обильные кровянистые выделения со сгустками пациентку необходимо срочно транспортировать в сопровождении до ближайшей больницы для оказания квалифицированной помощи (выскабливание полости матки);
- проконтролировать состояние пациентки после выписки из стационара, при необходимости проконсультировать её по вопросам контрацепции.
ЗАДАЧА № 4.
Первобеременная А., 20 лет, явилась на очередной прием в женскую консультацию. Срок беременности 34 недели. Отмечает чувство тяжести в нижних конечностях. Первая половина беременности протекала с явлениями токсикоза легкой степени. Соматически здорова. Менструальная функция без особенностей. Брак I. Гинекологические заболевания отрицает.
Объективно: рост=165см, вес=75кг, МРК = 45 %, прибавка веса за 10 дней составляет 600 гр. АD=110/70,
115/75 мм рт. ст. РS=72 удара в минуту, ритмичный. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Кожные
покровы обычной окраски. Положение плода продольное. Предлежит головка, подвижная над входом в малый таз.
Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в 1 мин. Слева ниже пупка. ВДМ=32см, ОЖ=88см. Отмечаются
отеки тыльных поверхностей стоп, голеней. В клиническом анализе мочи белок не обнаружен.
Задания:
1. Выявить проблемы женщины.
2. Оценить состояние беременной.
3. Определить диагноз и обосновать его.
4. Тактика акушерки в данной ситуации (цели и действия).
Эталон ответа на задачу №4:
1. Действительные проблемы:
- отеки, чувство тяжести в нижних конечностях;
- беспокойство за исход беременности;
- прибавка массы тела за сутки – 60 гр. При изначальном массо – ростовом коэффициенте 45 %.
Потенциальные проблемы:
- риск развития тяжелой стадии гестоза;
- риск развития осложнений позднего токсикоза;
- риск развития внутриутробной гипоксии плода.
2. Состояние женщины удовлетворительное.
3. Диагноз: беременность 34 недели, гестоз II половины беременности, моносимптомный, отёчный вариант, I степени.
Обоснование диагноза:
Наличие беременности подтверждается достоверными признаками беременности, срок беременности указан в
условии задачи. Появление отеков I степени при нормальном АD, отсутствие белка в моче, патологическая прибавка
массы тела за десять дней указывает на развитие водянки беременной.
4. Тактика акушерки ж /к:
Цели:
краткосрочные – улучшение общего состояния и самочувствия беременной и е
ё внутриутробного плода.
долгосрочные – сохранение здоровья женщины и её внутриутробного ребёнка, не допускать утяжеления позднего
токсикоза беременных.
Действия:
Независимые – направить беременную на госпитализацию в отделение патологии беременности родильного дома;
провести беседу с беременной о необходимости лечения данного осложнения беременности;
– проконтролировать на следующий день факт госпитализации; продолжать наблюдение беременной до родов и в
послеродовом периоде;
ЗАДАЧА № 5
В родильный дом поступила беременная Д., 26 лет, по поводу повышенного артериального давления, патологической прибавки массы тела. Срок беременности – 36 недель. Жалоб не предъявляет .
Беременность 3-я: 1-я беременность закончилась нормальными родами 3 года назад ; 2-я беременность закончилась
медицинским абортом в сроке беременности 7-8 недель, без осложнений. 3-я беременность, настоящая, протекала без
осложнений. В течение последних двух недель отмечалась патологическая прибавка массы тела.
Соматически здорова. Менструальная функция не нарушена. Гинекологические заболевания отрицает. Брак I.
Объективно: рост = 168см; вес = 80 кг, МРК = 48 %. За неделю прибавка массы тела составила 700 г. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено АД=140/90, 145/95 мм рт.ст. PS=78 уд. в 1 мин., ритмичный. Кожные
покровы обычной окраски. Положение плода продольное, головка подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение
плода ясное, ритмичное, 140 уд. мин. Отмечаются отеки нижних конечностей. Белок в моче - 0,033 г/л.
Задание:
1. Выявить проблемы женщины.
2. Оценить состояние женщины.
3. Определить диагноз и его обоснование.
4. Тактика акушерки по наблюдению и осуществлению ухода на дородовом отделении (цели и действия).
Эталон ответа на задачу №5:
1. Действительные проблемы:
- Эмоциональные проблемы связаны с вынужденной госпитализацией;
- Повышение АД до 140/90, 145/95 мм рт.ст.,
- Белок в моче - 0,033 г/л.
- Патологическая прибавка массы тела при МРК = 48 %.
Потенциальные:
- риск развития тяжелых форм гестоза;
- риск развития внутриутробной гипоксии плода;
- риск возникновения осложнений позднего токсикоза (ПОНРП, кровотечения в родах, в послеродовом периоде).
2. Состояние женщины относительно удовлетворительное.
3. Диагноз: беременность 36 недель. ОПГ - Гестоз. Нефропатия I степени. ОАА.
Обоснование диагноза: наличие беременности подтверждается достоверными признаками беременности, срок указан
в условии задачи. Наличие триады симптомов: гипертензия, отеки, протеинурия, патологическая прибавка массы тела
указывают на наличие полисимптомного позднего токсикоза - нефропатию. Цифры АД, количество белка позволяют
определить I степень. Акушерский анамнез отягощен медицинским абортом.
5. Тактика акушерки
Цели:
краткосрочные – улучшение общего состояния и самочувствия беременной и е
ё внутриутробного плода.
долгосрочные – сохранение здоровья женщины и её внутриутробного ребёнка, не допускать утяжеления позднего
токсикоза беременных.
Действия:
Независимыые – провести беседу с беременной о выполнении лечебно – охранительного режима;
- контролировать АД каждые 4 часа, суточный диурез, массу тела, проинструктировать беременную о подготовке
к клиническим и биохимическим обследованиям, УЗИ, КТГ;
Взаимозависимые – начать медикаментозную терапию, по назначению врача (седативная, гипотензивная, защитная
терапия плода, укрепление сосудистой стенки, улучшение маточно-плацентарного кровообращения, улучшение реологических свойств крови).
- вызвать для консультации терапевта, окулиста, по назначению врача.
ЗАДАЧА № 6
Беременная В., 28 лет, обратилась к акушерке ФАПа с жалобами на кровянистые мажущие выделения из половых путей в течение часа. Срок беременности 34 недели.
Беременность 3-я: I-я беременность закончилась нормальными родами 4 года назад, II беременность закончилась медицинским абортом в сроке беременности 9-10 недель. Данная беременность протекала с явлениями угрозы в
I половине. Неделю назад были мажущие кровянистые выделения после физической нагрузки. По поводу беременности наблюдается в условиях ФАПа, повторное общемедицинское обследование только начала проходить. Последнее
УЗИ плода в сроке 13 недель беременности. Соматически здорова. Менструальная функция без особенностей. Брак I.
Гинекологические заболевания: эндометрит после аборта.
Объективно: рост=165см, вес=75кг. МРК = 45 %. Со стороны внутренних органов патологии нет. АД=110/70,
110/75 мм рт. ст., PS=80 уд. в мин., ритмичный. Кожные покровы бледные. Видимых отеков нет. ОЖ=90см
ВДМ=36см. Тонус матки нормальный. Положение плода продольное, предлежит головка, высоко над входом в малый
таз, сердцебиение плода ясное, 140 уд. в 1 мин., ритмичное. Из половых путей незначительные кровянистые выделения.
Задание:
1. Выявить проблемы женщины.
2. Оценить состояние женщины.
3. Определить диагноз и обосновать его.
4. Тактика акушерки в данной ситуации (цели и действия).
Эталон ответа на задачу №6:
1. Действительные проблемы:
- наличие скудных кровянистых выделений из половых путей;
- беспокойство за исход беременности.
Потенциальные проблемы:
- риск рождения недоношенного ребенка;
- риск внутриутробной гипоксии плода;
2. Состояние женщины относительно удовлетворительное.
3. Диагноз: беременность 34 недели. Подозрение на предлежание плаценты. Отягощенный акушерский анамнез.
Обоснование диагноза: наличие беременности подтверждается достоверными признаками беременности, срок ее указан в условии задачи. Акушерский анамнез отягощен перенесенным абортом, осложненным эндометритом. О предлежании плаценты можно думать, исходя из анамнеза заболевания: повторяющиеся кровянистые выделения из половых
путей; анамнеза жизни: перенесла эндометрит после медицинского аборта, а также данных объективного исследования: бледные кожные покровы, понижение АД, высокое расположение предлежащей головки, кровянистые выделения
из половых путей.
4. Тактика акушерки ФАПа:
Цели:
краткосрочные – – улучшение общего состояния и самочувствия беременной и её внутриутробного плода.
долгосрочные – сохранение здоровья женщины и её внутриутробного ребёнка, уточнение диагноза предлежания
плаценты, не допускать развития осложнений беременности и родов.
Действия:
Независимые – учитывая то, что кровянистые выделения могут усилиться, акушерке необходимо госпитализировать беременную в родильный дом в сопровождении медицинского работника;
- при усилении выделений, установить капельницу, проводить инфузии и ввести гемостатики - дицинон, токолитики.
- предупредить стационар о направлении в него беременной женщины с кровотечением.
– провести активный патронаж для выяснения факта госпитализации беременной в родильный дом;
-наблюдение женщины в послеродовом периоде, назначение реабилитационных мероприятий, консультирование
по вопросам планирования семьи.
ЗАДАЧА № 7
Акушеркой ФАПа вызвана на прием беременная А, 24 года. 2 недели назад был срок родов, но беременная в
род. дом не поступила. Отмечает плохое шевеление плода в течение 2-х дней, тянущие боли в пояснице.
Беременность I, протекала с явлениями угрозы во II триместре беременности, была на стационарном лечении в
сроке беременности 20-22 недели.
Менструальная функция: месячные с 15 лет, регулярные, по 2 дня через 35 дней. Соматически здорова. Гинекологические заболевания отрицает.
Объективно: рост=170см, вес=82кг. АD=120/80,115/80 мм рт. ст., PS=72 уд. в 1 мин., ритмичный. Кожные покровы обычной окраски. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. ОЖ=90 см, ВДМ=34см. Положение
плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, 120 ударов в 1 мин., ритмичное. Воды целы. Физиологические отправления в норме.
Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей. Шейка укорочена до 2 см, плотная. Наружный зев пропускает кончик пальца. Плодный пузырь цел. Головка определяется через своды, кости черепа плотные. Выделения светлые.
Задание:
1. Выявить проблемы женщины и их причины.
2. Оценить состояние женщины.
3. Определить диагноз и его обоснование.
4. Тактика акушерки в данной ситуации (цели и действия).
Эталон ответа на задачу №7:
1. Действительные проблемы:
- перенашивание беременности;
- уменьшение частоты сердечных сокращений у плода до 120 уд в 1;
- снижение двигательной активности плода;
Потенциальные проблемы:
- акушерский травматизм;
- асфиксия новорожденного;
- кровотечение в родах;
- осложненный послеродовой период.
2. Состояние женщины относительно удовлетворительное.
3. Диагноз: беременность 42 недели, переношенная.Хроническая внутриутробная гипоксия плода.
Обоснование диагноза: из условия задачи выявлено, что срок родов был 2 недели назад. Кости головки плода плотные. Это указывает на переношенную беременность. Ослабление шевеления плода, урежение сердечного ритма и глухость сердечных тонов свидетельствует о гипоксии плода.
5. Тактика акушерки ФАПа:
Цели:
краткосрочные – сохранение здоровья и жизни женщины и её внутриутробного ребёнка.
долгосрочные – предупреждение осложнений послеродового периода.
Действия:
Независимые – направить беременную в родильный дом для родоразрешения;
- проконтролировать факт госпитализации в родильный дом.
– послеродовой патронаж, наблюдение в послеродовом периоде, проведение реабилитации, консультирование по
вопросам контрацепции.
ЗАДАЧА № 8
К акушерке ФАПа обратилась беременная 26 лет. Беременность первая, желанная. Приехала к матери из другой
республики с целью получить квалифицированную помощь при родах. Срок беременности 37-38 недель. Менструальная функция без особенностей. Гинекологические заболевания отрицает. Беременность протекала без осложнений (со
слов). Пациентка тревожится за исход родов.
В детстве перенесла тяжелый рахит, пневмонию, ветряную оспу, часто болела вирусными заболеваниями.
АД - 110/70, 100/60 мм рт. ст., пульс - 78 уд. в минуту удовлетворительных качеств. Кожные покровы чистые,
обычной окраски. Отеков нет.
Акушерка произвела наружное акушерское исследование и обнаружила, что головка плода находится справа по
ребру матки, а тазовый конец слева. Над входом в малый таз нет предлежащей части. Сердцебиение плода ясное, рит-
мичное 142 уд. в минуту, выслушивается на уровне пупка. Матка в обычном тонусе. Наружные размеры таза: 27, 28,
32, 17 см. индекс Соловьёва 15 см.
Задания:
1. Выявить проблемы.
2. Оценить состояние пациентки.
3. Определить диагноз и обосновать его.
4. Тактика акушерки в данной ситуации (цели и действия).
Эталон ответа на задачу №8:
1. Настоящие проблемы:
*
тревога за исход родов;
*
неправильное положение плода;
*
узкий таз;
Потенциальные проблемы:
*
риск преждевременного излития околоплодных вод;
*
риск выпадения петель пуповины и мелких частей плода;
*
риск травматизма в родах (разрыв матки, тяжёлая родовая травма плода);
*
риск гипоксии и асфиксии плода.
2. Состояние пациентки удовлетворительное.
3. Диагноз: беременность 37-38 недель. Поперечное положение плода. Плоскорахитический таз. II ст. сужения. Диагноз на основании:
* анамнеза (указание на тяжелый рахит в детстве);
* наружного акушерского исследования (нет предлежащей части, головка плода справа, а тазовый конец слева по
ребру матки), пельвиометрии.
* к врачу и проконтролировать явку.
4. Тактика акушерки ФАПа:
Цели:
краткосрочные – сохранение здоровья и жизни женщины и её внутриутробного ребёнка, предупреждение осложнений родов.
долгосрочные – предупреждение осложнений послеродового периода.
Действия:
Независимые – успокоить пациентку, вселить уверенность в благополучный исход родов;
- учитывая высокий риск серьезных осложнений при поперечном положении плода убедить пациентку в необходимости срочной заблаговременной профилактической госпитализации в роддом, так как женщине предстоит оперативное родоразрешение вследствие сочетания акушерской патологии;
- дать направление на дородовую госпитализацию в родильный дом;
– проконтролировать факт госпитализации в родильный дом;
- наблюдение в послеродовом периоде, консультирование по вопросам планирования семьи.
ЗАДАЧА №9
Повторнобеременная К., 23 года, поступила в родильное отделение районной больницы с регулярной родовой
деятельностью.
Родовая деятельность продолжается 3 часа, роды в срок. Беременность 2-я, протекала без осложнений, роды
предстоят вторые. Соматически здорова, гинекологические заболевания отрицает. Менструальная функция без особенностей.
Объективно: рост 160см, вес - 72 кг. Кожные покровы обычной окраски. АД 120/80, 115/70 мм рт. ст., пульс 78
в мин., ритмичный. Со стороны внутренних органов без патологии.
ВДМ - 32 см, ОЖ - 90 см, размеры таза - 26-29-32-21см. Положение плода продольное, головка большим сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода 132 уд. в мин., схватки через 1-2 минуты, по 40-50 секунд, сильные
и болезненные.
Влагалищное исследование: влагалище емкое, края мягкие, открытие почти полное. Головкой плода выполнены
верхняя треть симфиза и крестца. Стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок справа спереди. Плодный пузырь цел. Мыс не достигается.
Задания:
1. Выявить проблемы женщины.
2. Оценить состояние женщины.
3. Определить диагноз и обосновать его.
4. Тактика акушерки в данной ситуации (цели и действия).
Эталон ответа на задачу №9:
1. Действительные проблемы:
- схваткообразные боли, связанные с регулярной родовой деятельностью;
- беспокойство за исход родов и здоровье ребенка;
Потенциальные проблемы:
- риск отслойки плаценты при запоздалом вскрытии плодного пузыря и связанные с этим осложнения.
2. Состояние роженицы удовлетворительное, что подтверждается данными осмотра (кожные покровы обычной окраски, АД 120/80, 115/70 мм. рт. ст., пульс 78 в минуту, ритмичный).
3. Диагноз: роды вторые, срочные, конец I периода родов в головном предлежании.
Диагноз поставлен на основании данных анамнеза, а именно: из условий задачи ясно, что женщина повторнородящая,
с регулярными родовыми схватками, раскрытием шейки матки, соответствующим концу I периода родов. Головное
предлежание подтверждается данными наружного и влагалищного исследования.
Тактика акушерки ФАПа:
Цели:
краткосрочные – создание благоприятной психологической обстановки для уменьшения эмоционального напряжения роженицы;
- подготовить роженицу к амниотомии;
- подготовить роженицу к приёму родов;
- провести профилактику внутриутробной гипоксии плода;
- подготовиться к приёму родов;
- подготовиться к профилактике кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде;
долгосрочные – профилактика осложнений в последовом и раннем послеродовом периодах.
Действия: Учитывая, что женщина повторнородящая, с активной родовой деятельностью и почти полным открытием
шейки матки необходимо:
Независимые – вселить уверенность в благополучном исходе родов, спокойно и кратко объяснить роженице смысл
проводимых манипуляций;
- подготовить к приему родов кровать Рахманова, лоток для приема новорожденного; набор белья и инструментов для
родов;
- обучить женщину поведению во II периоде родов, с целью профилактики осложнений;
- приготовить для проведения профилактики кровотечения раствор метилэргометрина 0,02% -1 мл и 10 мл физиологического раствора;
- подготовить женщину к родам (туалет наружных половых органов, смена рубашки, стерильная подкладная пеленка).
- произвести амниотомию и оценку околоплодных вод;
- выслушать сердечные тоны плода;
- Измерить АД роженице;
- подготовить шприцы, лекарственные средства и по назначению врача провести профилактику внутриутробной гипоксии плода;
– оказание ручного акушерского пособия по защите промежности;
- при прорезывании теменных бугров – проведение профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом
периоде (внутримышечное введение раствора метилэргометрина 0,02% -1 мл);
- определение признаков отделения плаценты и выделение последа;
- подсчёт кровопотери в раннем послеродовом периоде;
- осмотр мягких тканей родовых путей в раннем послеродовом периоде.
ЗАДАЧА № 10
Акушерка ФАПа вызвана на домашние роды к повторнобеременной Г., 28 лет. Роды 4-ые, в сроке 37 недель.
Через 10 минут родился ребенок мужского пола без признаков асфиксии.
Объективно: в момент осмотра жалоб не предъявляет. Кожные покровы обычной окраски. АД-120/80, 120/80
мм. рт. ст., пульс 84 уд. в мин., ритмичный. Со стороны внутренних органов без патологии.
Матка плотная, шаровидной формы, дно матки на уровне пупка. Из половых путей свисает пупочный остаток,
на который наложен зажим Кохера. Выделений из половых путей нет.
Задания:
1. Выявить проблемы женщины.
2. Оценить состояние женщины.
3. Определить диагноз и обосновать его.
4. Тактика акушерки в данной ситуации (цели и действия).
Эталон ответа на задачу №10:
1. Проблемы женщины в данной ситуации:
Действительные:
- роды на дому;
- женщина многорожавшая, находящаяся вне лечебного учреждения;
Потенциальные:
- высокий риск кровотечения за счёт гипотонии матки.
2. Состояние женщины оценивается, как удовлетворительное, что подтверждается отсутствием жалоб, цветом кожных покровов, нормальным АД и пульсом, отсутствием признаков наружного кровотечения.
3. Диагноз: роды 4-ые, в сроке 37 недель беременности, домашние, III период родов.
Из условий задачи следует, что женщина повторнобеременная, что у нее произошли 4-ые роды в сроке 37 недель
беременности. Состояние матки (плотное, шаровидной формы, дно ее на уровне пупка, из влагалища свисает пуповинный остаток) подтверждает III период родов.
Тактика акушерки ФАПа:
Цели:
краткосрочные – создание благоприятной психологической обстановки для уменьшения эмоционального напряжения роженицы;
- профилактика осложнений в последовом и раннем послеродовом периодах;
долгосрочные – последующая госпитализация матери и ребёнка в обсервационное отделение родильного дома для
дальнейшего наблюдения.
Действия:
Независимые – вывести мочу катетером роженице;
- установить капельницу с физиологическим раствором и стандартным разведением окситоцина;
- следить за состоянием женщины (цвет кожных покровов, наличие жалоб, АД, пульс);
- контролировать появление признаков отделения плаценты;
- провести первичный туалет и антропометрию плода;
- принять рождающийся послед или выделить его с помощью наружных приёмов;
- осмотреть послед;
- произвести осмотр мягких тканей родовых путей, подсчёт кровопотери;
– подготовить женщину и новорожденного к транспортировке в стационар.
Если нет возможности перевода в стационар, провести осмотр родовых путей и наблюдать родильницу и новорожденного после родов.
ЗАДАЧА № 11
Дежурная акушерка в ЦРБ приняла роды у повторнородящей, 28 лет, живым доношенным мальчиком. Через 10
минут самостоятельно отделился и выделился послед. Дольки и оболочки целы.
При осмотре родовых путей акушерка обнаружила разрыв тканей промежности (повреждена задняя спайка,
кожа промежности, мышцы и слизистая влагалища). Из раны промежности - небольшое кровотечение. Общая кровопотеря в родах составила - 250,0 мл.
Объективно: кожные покровы обычной окраски, АД 115/70 мм рт. ст., пульс - 80 уд. в минуту удовлетворительных качеств. Матка сократилась, кровотечения нет, ВДМ на 2 п. п. ниже пупка.
Задания:
1. Выявить проблемы пациентки.
2. Оценить состояние.
3. Определить диагноз и обосновать его.
4. Тактика акушерки (цели и действия).
Эталон ответа на задачу №11:
1. Настоящая проблема – травма промежности, кровоотделение из раны;
- небольшая болезненность и дискомфорт;
- страх оперативного вмешательства.
Потенциальные проблемы:
- риск инфицирования раны промежности;
- риск развития послеродовых септических заболеваний.
2. Состояние родильницы удовлетворительное.
3. Диагноз: роды II, срочные, в головном предлежании. Разрыв промежности II степени. Диагноз поставлен на
основании осмотра родовых путей после родов.
4. Тактика акушерки ФАПа:
Цели:
краткосрочные – прекратить кровотечение из рваной раны промежности;
- уменьшение эмоционального напряжения родильницы и страха перед ушиванием промежности.
долгосрочные – профилактика септических осложнений в послеродовом периоде;
Действия:
независимые – вызвать дежурного врача;
- приготовить стерильный стол с инструментарием для ушивания разрыва промежности;
- приготовить стерильный шприц и 0,5% р-р новокаина для обезболивания;
- успокоить родильницу, информировать ее о предстоящей манипуляции и способе обезболивания;
Взаимозависимые – ассистировать врачу при ушивании разрыва промежности.
Зависимые – проведение ухода за швами промежности в послеродовом периоде.
ЗАДАЧА № 12
Беременная Т. 23 лет поступила в родильное отделение ЦРБ 28 марта в 8 часов с доношенной беременностью,
регулярной родовой деятельностью.
Данная беременность первая. Схватки начались дома в 7 часов 28 марта.
Состояние роженицы удовлетворительное. Пульс 76 ударов в минуту, ритмичный, АД - 125/65, 120/60 мм рт.
ст. Тоны сердца чистые. В легких - везикулярное дыхание. ОЖ - 100 см, ВДМ - 32 см. В моче белка нет.
Положение плода продольное, головка малым сегментом во входе в таз. Сердцебиение плода ясное, 132 удара в
минуту. Размеры таза: 24-27-30-20 см. Схватки через 8-10 минут по 30-40 секунд, хорошей силы. Воды не отходили.
В 19 часов отошли светлые околоплодные воды, в количестве 200 мл. В 20 часов начались потуги, и в 20 часов
20 мин. родился живой мальчик, весом 3700 г с оценкой по шкале Апгар 8 баллов.
Через 20 минут самостоятельно отделился и выделился послед, при осмотре которого дефектов плацентарной
ткани не обнаружено, оболочки все. Матка хорошо сократилась, плотная. Кровопотеря 150 мл. При осмотре шейки
матки в зеркалах имеется разрыв шейки матки на 3 часах длиной до 2 см.
Задания:
1. Выявить проблемы родильницы.
2. Оценить состояние родильницы.
3. Поставить диагноз и обосновать его.
4. Тактика акушерки в данной ситуации (цели и действия).
Эталон ответа на задачу № 12:
1. Действительные проблемы:
- рваная рана (разрыв) шейки матки;
- страх перед операцией ушивания разрыва шейки матки;
- состояние физического и психического утомления, беспокойство за осложнения в послеродовом периоде.
Потенциальные проблемы:
риск развития септических послеродовых осложнений.
2. Состояние родильницы удовлетворительное.
3. Диагноз: роды первые, срочные. Ранний послеродовой период. Разрыв шейки матки I степени.
Обоснование диагноза. Из целевой задачи следует, что у женщины первая беременность, регулярная родовая деятельность продолжительностью 12 часов 20 минут, закончившаяся рождением ребенка и последа, соответствует срочным
нормальным родам.
Обнаружение разрыва шейки матки на 3 часах длиной до 2 см соответствует разрыву шейки матки I степени (связано
с рождением плода весом 3700 г).
4. Тактика акушерки родильного отделения:
Цели:
Краткосрочные - прекратить кровотечение из рваной раны шейки матки;
- уменьшение эмоционального напряжения родильницы и страха перед ушиванием раны шейки матки.
Долгосрочные - профилактика септических осложнений в послеродовом периоде;
Действия:
Независимые - вызвать дежурного врача;
- приготовить стерильный стол с инструментарием для ушивания разрыва шейки матки;
- приготовить стерильный шприц и 0,5% р-р новокаина для обезболивания;
- успокоить родильницу, информировать ее о предстоящей манипуляции и способе обезболивания;
- если врача-акушера на данный момент нет, акушерка обязана ушить разрыв шейки матки I ст.;
Взаимозависимые – ассистировать врачу при ушивании разрыва шейки матки.
Зависимые – проведение ухода за швами в послеродовом периоде.
ЗАДАЧА № 13
Первобеременная 22 года, при сроке 40 недель поступила в родильный дом в 1 час ночи по поводу нерегулярных схваткообразных болей, которые беспокоят женщину почти 2-е суток. Женщина не спала ни в эту, ни в прошлую
ночь, очень утомлена. Обеспокоена своим состоянием, опасается родов.
Замужем. Религиозна, соблюдает посты. Учится в институте, только что сдавала сессию.
Женщина нормального телосложения, соматически здорова. Менструации через 28-30 дней. Гинекологических
заболеваний не было.
Рост 170 см., вес 63 кг. Размеры таза 25-28-30-20 см. Окружность 95, Фундус 30 см. АД, пульс и температура в
норме. Схватки через 12-15 минут, по 10 секунд. Слабые. Головка прижата ко входу в малый таз. С/б плода ясное, 138
ударов в минуту.
При влагалищном исследовании: влагалище узкое, шейка 3 см длиной, по проводной оси таза, цервикальный
канал проходим для 1 поперечно пальца за внутренний зев с трудом. Воды целы головка прижата ко входу в малый
таз . Мыс не достижим.
Задания:
1. Выделить проблемы женщины и установить их причину.
2. Сформулировать диагноз.
3. Выбрать акушерскую тактику.
4. Перечислить лекарственные средства, которые будут рациональными в данном случае.
Эталон ответа на задачу № 13:
1. Настоящие проблемы – переутомление, вызванное интенсивными занятиями и частыми постами;
- нерегулярные изматывающие боли в течение двух суток;
- бессонница;
- страх за здоровье своё и ребёнка.
Потенциальные проблемы – это аномалии родовых сил и связанные с ними осложнения: кровотечение, гипоксия плода, послеродовые заболевания.
2. Диагноз: беременность 40 недель. Патологический прелиминарный период.
Диагноз поставлен на основании характера схваток и данных влагалищного исследования.
3. Тактика акушерки:
Цели:
Краткосрочные – снятие эмоционального напряжения;
- уменьшение (прекращение) болезненных, дискоординированных сокращений матки;
- нормализация сна;
Долгосрочные – подготовка беременной и внутриутробного ребёнка к нормальным родам;
Действия:
Независимые – проведение беседы о благополучном исходе беременности и родов;
Зависимые – по назначении врача седативные препараты, антигистаминные, спазмолитики, β – адреномиметики, эстрогенные препараты; восполнение энергетических затрат (глюкоза, витамины гр. С, В1); для внутриутробного плода –
глюкоза, аскорбиновая кислота, сигетин.
Взаимозависимые – при неэффективности седативных препаратов – предоставить беременной медикаментозный сон –
отдых;
ЗАДАЧА № 14
Роженица, 30 лет. Поступила в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью в течение 1 часа:
схватки по 15 – 20 секунд, через 15-20 минут, средней интенсивности. Головка прижата ко входу в малый таз. С/б
плода ясное, 138 ударов в минуту.
При влагалищном исследовании: влагалище ёмкое, шейка 1 см длиной, по проводной оси таза, цервикальный
канал проходим для 2 поперечных пальцев за внутренний зев. Воды целы, головка прижата ко входу в малый таз.
Мыс легко достижим. Диагональная конъюгата 9 см.
Из анамнеза выяснено, что ходить начала около двух лет, росла болезненным ребенком, перенесла все детские
болезни.
Предстоят вторые роды. Первые роды – 3 года назад, со слов женщины, были тяжелыми, ребенок родился с
внутричерепной травмой. Вес его был 3200 при рождении.
Рост женщины 152 см. Небольшое искривление нижних конечностей. Ромб Михаэлиса деформирован: верхняя
часть уплощена, вертикальный размер равен 7 см.
Размеры таза 26-27-30-17 см. Индекс Соловьева 16 см. Предполагаемый вес плода 3500 г.
Задания:
1. Выделить проблемы женщины.
2. Оцените форму таза и его размеры.
3. Перечислите особенности таза этой формы и особенности биомеханизма родов.
4. Сформулируйте диагноз.
5. Прогнозирование родов.
6. Тактика акушерки.
Эталон ответа на задачу № 14:
1. Настоящие – страх исхода предстоящих родов, так как заинтересована получить живого здорового ребёнка;
- при наружной пельвиометрии – изменение наружных размеров таза;
Потенциальные: - при данных размерах таза и величине истинной конъюгаты (7 см.) имеется высокий риск родовой травмы у плода.
2. Оценка формы таза. Учитывая факторы:
1). Межостный размер приближен к размеру между гребнями подвздошных костей (26 и 27 см.), в то время, как в
норме разница между ними составляет 3 см. Это говорит о том, что крылья подвздошных костей развёрнуты и сближают эти два размера таза (как у плоскорахитического таза).
2). Одновременно имеет место уменьшение размеров наружной конъюгаты. При вычислениии размеров истинной
конъюгаты по наружной: Наружная «–» 10: (17-10) = 7 см.
При вычислении размеров истинной конъюгаты по величине диагональной:
Диагональная «–» 2 (9-2) = 7 см
3). Одновременно имеется деформация пояснично – крестцового ромба Михаэлиса: характерное уплощение его верхней части, уменьшение его вертикального размера.
4). По величине истинной конъюгаты таз имеет II-III степень сужения.
5). Форма таза согласно классификации - плоскорахитический таз.
3. Особенности строения плоскорахитического таза. Плоскорахитический таз – это вариант плоского таза с уменьшением прямого размера (акушерской или истинной конъюгаты) в плоскости входа в малый таз.
Такой таз имеет ряд анатомических особенностей:
- массивные кости (индекс Соловьёва 16 см.), уплощенный крестец, выдвинутый вглубь таза мыс, ложный мыс в поясничном отделе. Чем больше выступает внутрь крестец, тем меньше размеры истинной конъюгаты.
- в плоскости входа в таз - значительное преобладание поперечных размеров
- деформация всех костей таза, особенно кресца.
- относительное увеличение размеров выхода таза. Прямой размер выхода увеличен за счёт отклонения верхушки
крестца кзади. Поперечный размер выхода и лобковый угол в таком тазу так же увеличены.
Особенности биомеханизма родов при плоскорахитическом тазе.
- из – за значительного уменьшения прямого размера входа в малый таз: продолжительное (до нескольких часов) высокое стояние головки стреловидным швом в поперечном размере входа в таз.
- некоторое разгибание головки в плоскости входа (в норме происходит сгибание), при этом проводной точкой будет
большой родничок. Разгибание головки носит приспособительный характер, так как при этом через истинную конъюгату головка будет проходить не большим (9,5 см), а малым поперечным размером (8 см.).
- асинклитическое вставление головки (чаще всего передний асинклитизм – стреловидный шов ближе к крестцовому
мысу). После того, как произойдёт нужная конфигурация головки (уплощение задней теменной кости), асинклитизм
исчезает, головка сгибается.
- слишком быстрое (стремительное) прохождение головкой увеличенных размеров полости и выхода таза.
4. Диагноз: Роды II, срочные, I период родов в головном предлежании. ОАА. Плоскорахитический таз, II – III степени
сужения.
5. Прогнозирование родов в данном случае. Учитывая:
- анамнез (наличие в семье ребёнка меньшего веса с родовой травмой);
- степень сужения таза (II – III);
- предполагаемый вес плода – 3500 гр.;
- высокий риск осложнений родов при узком тазе: раннее излитие околоплодных вод, слабость родовых сил, длительное сдавление мягких тканей родовых путей головкой плода, угроза разрыва матки;
- при появлении в родах признаков абсолютного несоответствия головки плода и размеров таза матери(отсутствие
продвижения головки при хорошей родовой деятельности; задержка мочеиспускания; отёк шейки матки; положительный симптом Вастена; склонность к потугам при высоко стоящей головке);
Метод родоразрешения – операция кесарева сечения.
6.Тактика акушерки:
Цели:
Краткосрочные – снятие эмоционального напряжения, страха родов;
Долгосрочные – подготовка беременной и внутриутробного ребёнка к родоразрешению;
- осуществление ухода в послеоперационном периоде;
Действия:
Независимые – проведение беседы о благополучном исходе беременности и родов;
Зависимые – по назначении врача провести подготовку женщины к операции кесарева сечения, сделать премидикацию;
- доставить роженицу в операционный блок;
- по назначению врача в послеоперационном периоде: уход за швами промежности, проведение санитарно – гигиенических мероприятий, медикаментозной лечение.
ЗАДАЧА № 15
У первородящей повторнобеременной, 27 лет, после рождения ребенка послед выделился самостоятельно через
5 минут с явным дефектом плацентарной ткани, кровопотеря 250 мл. Кровотечение продолжается. Роды продолжались 12 часов на фоне родостимуляции.
В анамнезе 2 искусственных аборта, после последнего были остатки плодного яйца с повторным выскабливанием. Настоящая беременность протекала с угрозой прерывания. Рост 170 см. Вес 80 кг.
Задания:
1. Выделите проблемы пациентки.
2. Сформулируйте диагноз.
3. Выберите акушерскую тактику.
Эталон ответа на задачу № 15:
1. Настоящие – дефект плацентарной ткани;
- продолжающееся кровотечение;
Потенциальные – развитие кровотечения, превышающего физиологическую норму в раннем послеродовом периоде;
- развитие геморрагического шока;
- септические осложнения в послеродовом периоде;
2. Диагноз: Роды I, срочные. Ранний послеродовой период, задержка доли последа в полости матки. ОАГА.
3. Тактика акушерки:
Цели:
Краткосрочные – устранение кровотечения;
- обеспечение анестезиологического пособия;
Долгосрочные – контроль состояния родильницы в первые часы после родов;
Действия:
Независимые – поставить в известность врача акушера, пригласить анестезиолога;
- операцию ручного обследования полости матки производит врач, при его отсутствии – акушерка при условии дачи
общего наркоза (внутривенно или ингаляционно);
- после выделения из матки задержавшееся доли плаценты необходимо произвести осмотр мягких тканей родовых
путей;
- строгий учёт кровопотери в раннем послеродовом периоде;
- контроль АД, пульса, окраски кожных покровов, высотой стояния дна матки, её тонусом, выделениями из половых
путей в раннем послеродовом периоде и в последующем, при нахождении родильницы в послеродовом отделении;
Зависимые – по назначении врача: инфузионная терапия, сокращающие средства, антибактериальная терапия в послеродовом периоде;
Взаимозависимые – контрольное ультразвуковое исследование в послеродовом периоде (перед выпиской или по показаниям);
Задача 16.
Ребенок от ІІ беременности І родов. Общая продолжительность родов 42 часа с ранним отхождением околоплодных вод. В связи с прогрессирующей внутриутробной гипоксией роды были закончены наложением акушерских
щипцов. Была извлечена девочка с весом 3800 г, ростом 52 см в состоянии асфиксии. Оценка по шкале АПГАР - 4
балла. На третьи сутки состояние тяжелое: гипертонус мышц разгибателей, положение ребенка вынужденное, с запрокинутой назад головкой. Большой родничок напряжен, положительные глазные симптомы. Отмечается тремор
нижних и верхних конечностей.
Задания:
1. Сформулируйте диагноз. Оцените состояние ребенка.
2. Составьте план ухода и лечения.
3. Какие осложнения характерны для данного состояния?
Эталон ответа к задаче 16:
1. Учитывая то, что ребенок перенес внутриутробную гипоксию, в родах применяли акушерские щипцы, можно
предположить, что у ребенка перинатальное поражение ЦНС, острый период, синдром гипервозбудимости.
2. Лечение проводится в палате интенсивной терапии и направлено на ликвидацию отека мозга, кровотечения,
создание щадящего режима. Лечебные мероприятия включают:
 Дегидратацию (маннитол, лазикс);
 Противосудорожную терапию (седуксен, фенобарбитал);
 Укрепление сосудистой стенки (глюконат кальция);
 Посиндромную терапию.
В острый период необходимо соблюдать охранительный режим: избегать звуковых и световых раздражителей, щадящие осмотры, исключить перегревание и переохлаждение, кормить через зонд или из бутылочки.
3. Осложнения: гидроцефалия, эпилепсия, ДЦП.
Задача 17.
При проведении патронажа к ребенку 15 дней, вы обнаружили появление у него на лице трех пустул диаметром 2-3 мм, окруженных небольшим воспалительным ободком. Состояние ребенка удовлетворительное, температура
тела нормальная. Сосет активно. Пупочная ранка эпителизирована. Стул и диурез без особенностей.
Задания:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Возможно ли амбулатрное лечение?
3. Составьте план ухода и лечения.
Эталон ответа к задаче 17:
1. Т.к. у ребенка отсутствуют симптомы интоксикации, самочувствие удовлетворительное, можно думать о
наличии у него везикулопустулеза.
2. Учитывая, что элементы единичные, симптомов интоксикации нет, можно лечить амбулаторно. Необходимо
проинформировать участкового педиатра. При появлении новых элементов сыпи, симптомов интоксикации госпитализировать.
3. Лечение: прижигание элементов сыпи 96 этиловым спиртом, 1% раствором бриллиантовой зелени, лечебные
ванны с отваром ромашки, череды. Пеленки проглаживать с двух сторон, использовать распашонки с зашитыми рукавами. Все предметы ухода должны быть индивидуальными.
Задача 18.
Вы - медсестра детского отделения родильного дома. У новорожденной на 4-ый день жизни вы заметили
симметричное увеличение молочных желез. Кожа над ними не изменена, выделяется содержимое белого цвета. Из
влагалища кровянистые выделения, отек половых губ. Общее состояние удовлетворительное, температура в норме,
аппетит не снижен.
Задания:
1. Оцените состояние ребенка.
2. Какова причина возникновения данных симптомов?
3. Какова тактика ухода за ребенком?
Эталон ответа к задаче 18:
1. У ребенка развилось физиологические состояния в результате приспособления его к новым условиям жизни физиологический мастит и катаральный вульвовагинит.
2. Данные состояния обусловлены переходом эстрогенов от матери к плоду в период внутриутробного развития
и с грудным молоком.
3.
При сильном нагрубании желез - накладывать теплую стерильную повязку. Из-за опасности инфицирования
желез нельзя выдавливать секрет. При уходе за новорожденной необходимо соблюдать гигиенический режим,
несколько раз в день подмывать слабо розовым раствором перманганата калия.
Задача 19.
Беременная М., 36 лет поступила в родильный дом с жалобами на боли внизу живота. Срок беременности - 33
недели. Данная беременность - четвертая. Беременная работает на вредном производстве. Через 3 ч родился мальчик с
весом 1700 г, ростом 42 см. Тонус мышц, физиологические рефлексы снижены. Оценка по шкале АПГАР - 4 балла.
Задания:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Опишите тактику выхаживания и ухода за новорожденным.
Эталон ответа к задаче 19:
1. Учитывая срок беременности, антропометрические данные новорожденного, можно поставить диагноз: недоношенность ІІ степени.
2. Выхаживание недоношенных осуществляется в три этапа: в родильном доме, специализированном отделении
детской больницы, в детской поликлинике. Сразу после рождения ребенка принимают с стерильные теплые
пеленки. Избегать переохлаждения! Поместить в кувез. По показаниям - оксигенотерапия, коррекция кислотно-щелочного равновесия (раствор глюкозы, аскорбиновая кислота, кокарбоксилаза). Соблюдение охранительного режима: ограничение болевых раздражителей, охрана сна, бережное проведение туалета и манипуляций. Перевод в кроватку разрешается при отсутствии дыхательных расстройств, сохранении постоянной
температуры тела, розового цвета кожных покровов при отключении кислорода. Кормление через зонд или из
бутылочки 7-8 раз в день.
Задача 20.
Беременная П., 24 лет поступила в родильный дом с жалобами на боли внизу живота и поясничной области.
Через 3 ч раскрытие маточного зева составило 5-6 см. Была произведена амниотомия, излилось 200,0 мл околоплодных вод и через 40 мин родился доношенный плод с двукратным обвитием пуповины вокруг шеи. Самостоятельное
дыхание отсутствует, кожные покровы бледные, тоны сердца глухие, 60 ударов в 1 мин. Оценка по шкале АПГАР - 2
балла.
Задания:
1. Сформулируйте диагноз, определите тяжесть состояния.
2. Опишите тактику акушерки, составьте план реанимационных мероприятий.
Эталон ответа к задаче 20:
1. Т.к. у ребенка отсутствует дыхание, но присутствуют другие признаки живорожденности, можно поставить
диагноз: асфиксия новорожденного. Оценка по шкале АПГАР - 2 балла, т.е. состояние тяжелое.
2. Необходимо: освободить дыхательные пути от слизи, околоплодных вод; восстановить дыхание и сердечную
деятельность.
І этап реанимации - не дожидаясь окончания пульсации пуповины перерезать ее, перенести ребенка на реанимационный стол, положить на спину с запрокинутой головой на 150, обтереть теплой пеленкой, отсосать содержимое носоглотки, провести тактильную стимуляцию. При восстановлении дыхания, ЧСС более 100 ударов в 1 мин реанимационные мероприятия прекратить.
ІІ этап реанимации - при неадекватности дыхания провести ИВЛ, через 30 сек пересчитать ЧСС.
ІІІ этап реанимации - при ЧСС менее 80 ударов в 1 мин начать наружный массаж сердца на фоне ИВЛ.
ІV этап реанимации - ввести в вену пуповины 0,01% раствор адреналина, 4% раствор гидрокарбоната натрия,
5% раствор альбумина.
ЗАДАЧА № 21
Акушерка ФАПа вызвана на дом к пациентке 36 лет, предъявлявшей жалобы на боли внизу живота, больше слева,
иррадиирующие в прямую кишку, промежность.
Заболела внезапно 1 час назад, когда почувствовала резкую боль слева в подвздошной области, появилась слабость,
холодный пот, была кратковременная потеря сознания.
Менструальная функция без особенностей. Последняя нормальная менструация 1,5 месяца назад. Считала себя беременной, собиралась обратиться к врачу для прерывания беременности. В анамнезе 2 нормальных родов, 2 медаборта. В течение 10 последних лет страдает хроническим двусторонним аднекситом, по поводу которого неоднократно
лечилась в стационаре.
При объективном исследовании: кожные покровы бледные, АД - 90/60 мм рт. ст., пульс - 104 уд. в мин., слабого
наполнения. При пальпации передней брюшной стенки - напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга положительный, перкуторно определяется притупление звука в отлогих местах, граница притупления смещается при перемене положения тела.
Задания:
1. Выявить проблемы женщины и их причины.
2. Определить диагноз и обосновать его.
3. Тактика акушерки в данной ситуации (цели и действия).
Эталон ответа на задачу № 21:
1. Проблемы пациентки:
Настоящие – боли внизу живота, больше слева, иррадиирующие в прямую кишку и промежность;
- ухудшение общего состояния, слабость, холодный пот, кратковременная потеря сознания;
- эмоциональное напряжение, беспокойство, связанное с непониманием данной ситуации;
-отягощенный акушерско-гинекологический анамнез двумя медабортами и хроническим двухсторонним аднекситом;
-наличие картины острого живота (симптомов раздражения брюшины).
Потенциальные – ухудшение общего состояния женщины, вплоть до летального исхода за счет усиления внутрибрюшного кровотечения
2. Предварительный диагноз: Подозрение на прервавшуюся внематочную беременность слева по типу разрыва маточной трубы. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Хронический двухсторонний сальпингоофорит.
Это предположение основано на данных анамнеза (задержка менструации на 1,5 месяца, наличие предположительных
признаков беременности, хронического двустороннего аднексита), данных объективного исследования (положительный симптом Щеткина-Блюмберга, напряжение мышц передней брюшной стенки, низкое давление, частый слабый
пульс, наличие свободной жидкости (кровь) в брюшной полости, острое начало заболевания, иррадиация болей в прямую кишку и кратковременная потеря сознания).
3. Тактика акушерки в данной ситуации:
Цель действий акушерки – предупреждение осложнений;
- сохранение репродуктивного здоровья женщины.
Действия акушерки.
Независимые - срочно вызвать “на себя” специализированную медицинскую бригаду и транспортировать в ближайшую больницу для оказания квалифицированной хирургической помощи;
- положить пузырь со льдом на гипогастральную область;
- контролировать пульс, давление, дыхание, сознание;
- начать инфузионную терапию (в/в введение физиологического раствора или кровезаменителей);
- успокоить пациентку, вселить уверенность в благополучный исход предстоящей операции.
ЗАДАЧА № 22
Больная С., 42 года обратилась к акушерке ФАПа с жалобами на постоянные ноющие боли внизу живота, учащенное мочеиспускание, обильные месячные.
Наследственность не отягощена, из перенесенных заболеваний отмечает корь, грипп. Менструации с 14 лет, без
особенностей. Последние нормальные менструации - год назад. Половая жизнь с 20 лет, брак первый. Роды –1, Абортов – 3 без осложнений. Бесплодие в течение последних 5 лет. 2 года назад была диагностирована миома матки размерами с 8-недельную беременность. В течение последнего года появились ноющие боли внизу живота, учащенное мочеиспускание, менструации стали обильными и продолжительными.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых. АД - 110/70 мм рт.ст. Пульс 70 ударов в мин. Патологии со стороны внутренних органов не обнаружено. При
пальпации живота обнаружено бугристое плотное образование, исходящее из органов малого таза, безболезненное,
верхний полюс его располагается на 2 поперечных пальца ниже пупка.
Данные осмотра в зеркалах: шейка и стенки влагалища чистые. Бимануальное исследование: влагалище рожавшей, шейка цилиндрическая. Тело матки плотное, бугристое, ограничено в подвижности, соответствует 18 недельной беременности, безболезненное. Придатки пальпировать не удается. Своды глубокие. Выделения слизистокровянистые.
Задания:
1. Выявить проблемы женщины.
2. Определить диагноз и обосновать его.
3. Тактика акушерки в данной ситуации (цели и действия).
Эталон ответа на задачу № 22:
1. Проблемы пациентки:
Настоящие - боли ноющего характера в течение последнего года;
- учащенное мочеиспускание в течение последнего года;
- обильные и продолжительные месячные в течение последнего года;
- эмоциональное напряжение, переживает по поводу настоящей ситуации.
Потенциальные - риск развития анемии, некроза узла, септических осложнений, нарушение функции соседних органов, развитие онкологического заболевания.
2. Предварительный диагноз: Множественная симптомная миома матки больших размеров.
Диагноз поставлен на основании: жалоб больной на обильные месячные и учащенное мочеиспускание; анамнестических данных - два года назад при очередном осмотре гинеколога была диагностирована миома матки; при исследовании живота обнаружено бугристое образование, плотное, исходящее из органов малого таза; данных бимануального
исследования - увеличение матки до 18 недель, матка плотная, бугристая. Симптомы: гиперполименорея, нарушение
функции соседних органов (мочевого пузыря).
Диагноз может быть подтвержден данными УЗИ.
3. Тактика акушерки:
Цель действий акушерки – снять эмоциональное напряжение, вселить уверенность в благополучный исход
данной ситуации;
- профилактика возможных осложнений.
Действия акушерки.
Независимые: - провести беседу с женщиной о необходимости срочного обследования и лечения;
- успокоить больную, провести беседу;
- взять на диспансерный учет;
- направить к гинекологу для подтверждения диагноза и решения вопроса об оперативном лечении в плановом
порядке, учитывая быстрый рост опухоли и большие размеры миомы;
- проконтролировать факт обследования и лечения женщины.
ЗАДАЧА № 23
Женщина 23-х лет обратилась к врачу с жалобами на мажущие кровянистые выделения из половых путей в течение 2-х дней. t° - нормальная. Последняя менструация закончилась 2 недели назад. Обычно менструирует через 30 32 дня.
Неделю назад был случайный половой акт, через 6 дней после него появилось учащенное мочеиспускание и рези при мочеиспускании, жидкие желтоватые выделения из половых путей. Женщина волнуется, подозревая вензаболевание. У женщины были взяты мазки на gn et trich. В ответе – во всех отделах: L до 100 в поле зрения. Флора – диплококки вне- и внутриклеточно.
Задание:
1. Выделить проблемы женщины.
2. Поставить предварительный диагноз.
3. Оценить полученные мазки.
4. Тактика акушерки (цели и действия).
Эталон ответа на задачу № 23:
1.Проблемы пациентки:
Настоящие - боязнь вензаболевания, эмоциональное напряжение;
- рези и учащенное мочеиспускание;
- неприятные желтоватые выделения из влагалища;
- мажущие кровянистые выделения из влагалища в течение последних двух дней.
Потенциальные - восходящее распространение инфекции;
- нарушение менструальной и репродуктивной функции.
2. Предварительный диагноз: Подозрение на гонорею.
3.Для постановки окончательного диагноза необходимо направить пациентку в вендиспансер на бакпосев, так как
в полученном мазке на gn et trich обнаружено много L, диплококки.
4.Тактика акушерки:
Цель действий акушерки: - объяснить женщине необходимость дополнительного обследования и уточнение диагноза.
Действия акушерки.
Ннезависимые: - поставить в известность врача;
- заполнить учетную форму 025/У
- заполнить статталон;
- дать направление на бактериологическое исследование.
Зависимые: - при получении результата бактериологического исследования по назначению врача специфическая терапия (либо направление к врачу дермато-венерологу);
- в настоящее время на следующий день после сдачи бакпосева по назначению врача антибактериальные препараты
в/м: полусинтетические пенициллины, цефалоспорины.
- На вторые сутки антибактериальной терапии контрольный мазок на gn et trich и при необходимости подключение
противотрихомоноцидных средств в сочетании с местной терапией.
- через 10 дней после окончания антибактериальной терапии контрольные мазки на gn et trich № 4 в течение трех менструальных циклов. В случае необходимости подключение антибактериальных препаратов других групп;
- лечение полового партнера;
- на время лечения половой покой;
- при планировании беременности - прегравидарная подготовка.
ЗАДАЧА № 24
60-ти летняя женщина обратилась в смотровой кабинет с жалобами на кровомазание в течение недели. В прошлом гинекологическими заболеваниями не болела. Менопауза в течение 10-ти лет.
Спрашивает акушерку, может ли она поехать с внуками на дачу, приняв кровоостанавливающие препараты.
Задание:
1. Выявить проблемы женщины.
2.Определить диагноз и обосновать его.
3. Тактика акушерки в данной ситуации (цели и действия).
Эталон ответа на задачу № 24:
1. Проблемы пациентки:
Настоящие: - беспокойство по поводу кровомазания и невозможность решить домашние проблемы.
Потенциальные - риск развития онкопатологии.
2. Предварительный диагноз: Патология эндометрия, метроррагия. Менопауза 10 лет. Обоснование диагноза: диагноз поставлен на основании жалоб больной на кровомазание, анамнеза (менопауза 10 лет).
3. Тактика акушерки:
Цель действий: - своевременное обследование пациентки для уточнения диагноза и исключения онкопатологии.
Действия акушерки:
Независимые: - зафиксировать предварительный диагноз в журнале учета, проконтролировать результат взятой онкоцитологии;
- поставить в известность участкового врача акушера-гинеколога;
- объяснить женщине необходимость быстрейшего обследования и временного отказа от поездки на дачу;
Зависимые: - по назначению врача выдать направление на госпитализацию для раздельного диагностического выскабливания эндоцервикса и эндометрия с последующим гистологическим исследованием соскоба;
- проконтролировать факт госпитализации и контрольной явки после выписки из стационара
ЗАДАЧА № 25
Женщина 25 лет. Месячные с 12-ти лет по 3 - 4 дня через 28 дней. Половая жизнь вне брака с 16 лет. Родов-2,
Абортов-2, без осложнений, при сроке 6-7 недель беременности. Последний аборт 6 месяцев назад. Имеет множественные половые связи.
Консультируется с акушеркой ФАПа. Просит ввести ВМС.
Задание:
1. Выявить проблемы женщины.
2. Тактика акушерки в данной ситуации (цели и действия).
Эталон ответа на задачу № 25:
1. Проблемы пациентки:
Настоящие - боязнь нежелательной беременности.
Потенциальные – возможность наступления нежелательной беременности;
- высокий риск возникновения осложнений аборта;
- высокий риск заражения ИППП.
2. Тактика акушерки в данной ситуации.
Цель действий: - сохранение репродуктивного здоровья женщины.
Действия акушерки:
Независимые: дать рекомендации по вопросам половой гигиены;
- дать рекомендации по контрацепции: ВМС в данном случае не рекомендуется в связи с высоким риском заражения
ИППП, возникновения воспалительного процесса женских половых органов.
Данной женщине больше всего подойдет использование презерватива в сочетании со спермицидами, как для контрацепции, так и для профилактики ИППП или прием КОК в сочетании с презервативом.
- зависти учетную контрацептивную форму, назначить контрольную явку.
ЗАДАЧА № 26
Женщина Х., 32 лет находится в гинекологическом отделении после искусственного медицинского аборта при
сроке 11 - 12 недель беременности. Выскабливание полости матки производилось 2 дня назад, после чего женщине
была назначена противовоспалительная, профилактическая антибактериальная и витаминотерапия.
В настоящее время предъявляет жалобы на боли внизу живота, отдающие в прямую кишку. t° = 36,7° С, пульс
88 уд/мин, АД 110/70.
Объективно: живот несколько напряжен, над лобком пальпируется образование, округлой формы, тугоэластической консистенции, умеренно болезненное при пальпации. Мочится регулярно. Стул в норме.
На зеркалах: во влагалище небольшое количество темной жидкой крови, шейка матки цилиндрическая, выделения из цервикального канала скудные, кровянистые.
Бимануально: тело матки в гиперантефлексио, антеверсио, увеличена до 6-7 недель беременности, тугоэластической консистенции, умеренно болезненно при осмотре. Движение при смещении тела матки дискомфортны. Придатки с обеих сторон не определяются, их область безболезненна.
Задание:
1 Выявить проблемы женщины.
2.Определить диагноз и обосновать его.
3. Тактика акушерки в данной ситуации (цели и действия).
Эталон ответа на задачу № 26:
1. Проблемы пациентки:
Настоящие – боль схваткообразного характера в нижних отделах живота, кровянистые выделения из половых
путей;
- эмоциональное напряжение и беспокойство по поводу своего самочувствия.
Потенциальные – развитие воспалительного процесса внутренних половых органов;
- пропитывание мышечной оболочки матки кровью и развитие серьезных осложнений (кровотечение);
- нарушение репродуктивной функции.
2. Предварительный диагноз: Вторые сутки после искусственного медицинского аборта в сроке 11-12 недель.
Подозрение на остатки плодного яйца. Гематометра.
3. Тактика акушерки:
Цель действий акушерки: - сохранение репродуктивного здоровья пациентки;
- предотвращение развития тяжелых осложнений медицинского аборта.
Действия акушерки:
Независимые: - поставить в известность палатного врача акушера-гинеколога;
- объяснить женщине необходимость повторного выскабливания полости матки;
- подготовить к выскабливанию полости матки и сопроводить в операционную.
Зависимые: - ассистенция при выскабливании полости матки;
- по назначению врача введение спазмолитических и окситотических средств, проведение инфузионной терапии.
Дальнейшее лечение по назначению врача гинекологического стационара.
ЗАДАЧА № 27
Женщина 25 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на постоянные, средней интенсивности боли в
нижних отделах живота слева в течение 2-х недель. Отмечает плохое самочувствие: тошноту, озноб, температура по
вечерам до 37,70.
В анамнезе: хронический сальпингоофорит в течение последних 2-х лет. В стационаре не лечилась. Лечение проводила амбулаторно, в неполном объёме.
Родов – 0, абортов – 1, в сроке 7-8 недель (2 года назад). Половая жизнь вне брака, половые партнёры периодически меняются. Метод контрацепции – презерватив (не всегда). Менструации регулярные, через 21 день, по 4-5 дней,
умеренно болезненны. Последняя менструация закончилась 2 дня назад.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые бледноватые, влажные. АД 110/70 мм.
рт. ст., Ps 72 уд. в минуту, ритмичный. Живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах, больше слева. Симптомов раздражения брюшины нет. Мочеиспускание в норме. Отмечает склонность к запорам.
В зеркалах: влагалищная часть шейки матки и слизистая влагалища обычной окраски, чистые. Из цервикального
канала подтекают светлые прозрачные выделения, скудные.
Бимануально: тело матки не увеличено, плотное, смещено вправо, безболезненно, малоподвижно. Область придатков слева достаточно болезненна, пальпируется образование колбасовидной формы с четкими контурами, тугоэластической консистенции, размерами 3,5х5 см., малоподвижное. Справа придатки не определяются, их область безболезненна.
Паховые лимфоузлы не увеличены.
Задание:
1. Выявить проблемы женщины.
2. Определить диагноз и обосновать его.
3. Тактика акушерки в данной ситуации (цели и действия).
Эталон ответа к задаче № 27:
1. Проблемы пациентки:
Настоящие – эмоциональное напряжение, беспокойство, связанное с плохим самочувствием в течение 2-х недель,
постоянной болью в нижних отделах живота и страхом бесплодия.
Потенциальные –ухудшение общего состояния пациентки за счет развития осложнений (перфорация тубоовариального образования воспалительного генеза слева и развитие перитонита);
- нарушение репродуктивной функции.
2. Предварительный диагноз: Обострение хронического сальпингоофорита, тубоовариальное образование воспалительного генеза слева.
3. Тактика акушерки:
Цель действий акушерки: - сохранение репродуктивного здоровья женщины;
- предупреждение серьезных осложнений.
Действия акушерки:
Независимые: - объяснить женщине необходимость срочной госпитализации для дообследования и решения вопроса о дальнейшем методе лечения.
- поставить в известность участкового врача акушера-гинеколога.
Зависимые: дать направление на госпитализацию в гинекологическое отделение и проконтролировать факт госпитализации;
- заведение учетной формы 025/У;
- проведение контроля после выписки из стационара.
ЗАДАЧА № 28
Акушерка ФАПа был вызван на дом к пациентке 40 лет. Предъявляет жалобы на резкие сильные боли в животе,
возникшие внезапно по время работы в саду 2 часа тому назад, тошноту, однократную рвоту, сухость во рту.
Анамнез: Менструальная функция без особенностей. Последняя нормальная менструация 2 недели назад. Родов – 2 (без осложнений), аборт – 1 (медицинский), в анамнезе хронический двусторонний сальпингоофорит. Полгода
назад на профосмотре обнаружена киста правого яичника. От предложенной в то время операции отказалась по семейным обстоятельствам.
Объективно: кожные покровы бледные, холодный пот, АД 100/60 мм рт. ст., пульс 84 уд. в минуту. Живот
вздут, не участвует в акте дыхания, при пальпации напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом ЩеткинаБлюмберга положительный.
Задания:
1. Выявить проблемы женщины.
2. Определить диагноз и обосновать его.
3. Тактика акушерки в данной ситуации (цели и действия).
Эталон ответа к задаче № 28:
1. Настоящие проблемы: - резкая, сильная боль в животе;
- тошнота, однократная рвота;
- сухость во рту;
- эмоциональное напряжение, испугана.
Потенциальные проблемы: - риск развития перитонита;
- внутрибрюшное кровотечение;
- необходимость оперативного вмешательства.
2. Предварительный диагноз: Перекрут ножки кисты (кистомы). Острый живот.
Обоснование. Диагноз подтверждают клинические симптомы и данные объективного исследования: острое
начало заболевания, резкая сильная боль в животе, которая возникла после физического напряжения (работа в саду);
симптом Щеткина-Блюмберга положительный, напряжение мышц брюшного пресса, вздутие живота, однократная
рвота, сухость во рту.
3. Тактика акушерки в данной ситуации.
Цель действий акушерки: - сохранение жизни женщины;
- срочная госпитализация в гинекологическое отделение для оказания специализированной квалифицированной
помощи.
Действия акушерки.
Независимые: - срочная бережная транспортировка больной в горизонтальном положении в ближайшее гинекологическое отделение ЛПУ.
- успокоить пациентку, вселить уверенность в благополучном исходе;
- на низ живота уложить пузырь со льдом;
- сообщить по рации о поступлении в отделение тяжёлой больной.
ЗАДАЧА № 29
В смотровой кабинет обратилась женщина, 52 лет, с жалобами на скудные межменструальные выделения кровянистого характера из половых путей в течение полугода.
В последний месяц появились умеренные постоянные ноющие боли внизу живота, иррадиирующие в поясничную
область, бели серозного характера с неприятным запахом.
Анамнез: родов – 1, абортов – 2. Из гинекологических заболеваний: хроническое воспаление придатков матки;
наблюдалась по поводу интерстициальной миомы матки небольших размеров, но в последние 10 лет врачом гинекологом не осматривалась, так как ничто не беспокоило. Месячные прекратились год назад.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Телосложение нормостеническое, но отмечает снижение массы тела на 6 кг за последние два месяца без видимой причины;
быструю утомляемость, слабость.
АД 120/75 мм. рт. ст., Ps 64 уд. в минуту, ритмичный. Температура тела 36,70. Живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах. Над лоном пальпируется плотное округлое образование (на 4 п. п. выше верхнего края симфиза), умеренно подвижное.
На зеркалах: Слизистая влагалища и шейки матки чистая, обычной окраски. Из цервикального канала подтекают
жидкие, светлые выделения с неприятным запахом.
Бимануально: Тело матки увеличено до 16 – 18 недель беременности, плотной консистенции; по передней поверхности образования определяется довольно значительный участок размягчения. Образование неподвижное, умеренно болезненное. В области придатков патологии не обнаружено. Своды уплощены.
Задание:
1. Выявить проблемы женщины.
2. Определить диагноз и обосновать его.
3. Тактика акушерки в данной ситуации (цели и действия).
Эталон ответа к задаче № 29:
1. Проблемы пациентки:
Настоящие – плохое самочувствие, в течение полугода межменструальные выделения из половых путей кровянистого характера с неприятным запахом; боли в поясничной области в течение месяца.
- Пациентка не осмотрена гинекологом в течение 10 лет. Наблюдения пациентки по поводу миомы матки не проводилось.
- эмоциональное напряжение, обеспокоена своим состоянием.
Потенциальные – возникновение кровотечения, высокий риск озлокачествления опухоли.
2. Предположительный диагноз: Подозрение на рак тела матки. Диагноз поставлен на основании анамнеза
(жалоб: на кровянистые межменструальные выделения из половых путей с неприятным запахом, боли постоянного характера в поясничной области, снижение массы тела на 6 кг без видимой причины; анамнеза: хро-
нический сальпингоофорит, миома матки, не осматривалась гинекологом в течение 10 лет; осмотра: тело
матки увеличено до 16-18 недель, неподвижна, несколько болезненна).
3. Тактика акушерки в данной ситуации.
Цель действий акушерки – сохранение жизни женщины;
- предупреждение возможных серьёзных осложнений.
Действия акушерки.
Независимые - объяснить женщине необходимость срочной госпитализации в стационар для обследования,
постановки окончательного диагноза и выбора метода лечения;
- при осмотре взять мазок на онкоцитологию, проконтролировать результат;
- поставить в известность участкового врача гинеколога.
ЗАДАЧА № 30
Женщина, 26 лет, обратилась к акушерке ФАПа на кровомазание после coitus1а в течение последних 2-х месяцев.
Ни каких других жалоб не предъявляет.
В анамнезе: Месячные с 13 лет, по 3 дня, через 27 дней, регулярные, умеренные. Последние месячные были 6 месяцев назад. Половая жизнь в браке. Родов – 1, два года назад. В родах был разрыв шейки матки II степени. Абортов –
3, без осложнений. В последний год метод контрацепции – депо-провера по 150 мг. в/м, раз в три месяца. Соматические и психические заболевания отрицает.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. АД 120/70 мм. рт. ст. Ps 64 удара в минуту, ритмичный. Патологии со стороны внутренних органов не обнаружено. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах.
На зеркалах: Слизистая влагалища чистая. Влагалищная часть шейки матки эрозирована, рубцово деформирована. Выделения из цервикального канала слизистые, светлые.
Бимануально: Тело матки в правильном положении, не увеличено, безболезненное. Придатки с 2-х сторон не увеличены. Своды свободные.
Задание:
1. Выявить проблемы женщины.
2.Определить диагноз и обосновать его.
3.Тактика акушерки в данной ситуации (цели и действия).
Эталон ответа к задаче № 30:
1. Проблемы пациентки:
Настоящие – контактные кровянистые выделения из половых путей в течение 2-х месяцев.
Потенциальные – ухудшение течения заболевания.
2. Предварительный диагноз: Псевдоэрозия шейки матки. Рубцовая деформация шейки матки. Медикаментозная аменорея на фоне применения депо-провера.
Обоснование диагноза: наличие контактных кровотечений, наличие в родах разрыва шейки матки II степени,
наличие деформации шейки матки.
Диагноз должен быть подтверждён дополнительными методами исследования: кольпоскопия, биопсия, онкоцитологическое исследование.
3. Тактика акушерки в данной ситуации.
Цель действий акушерки: - предупреждение возникновения серьёзных осложнений;
- сохранение репродуктивного здоровья женщины.
Действия акушерки.
Независимые – объяснить женщине необходимость обследования и лечения патологии шейки матки;
- при осмотре взять мазок на онкоцитологию;
- дать направление на обследование (кровь на антитела к сифилису; общий анализ крови, биохимию крови,
мазки на Gn et trich №4, флюорографию органов грудной клетки, УЗИ органов малого таза);
- проконтролировать факт обследования и лечения шейки матки у врача гинеколога ЦРБ;
- провести беседу о дальнейшем методе контрацепции.