Анкета выгодополучателя

“AirPay” Ltd, Reg. Nr. 40003989452, FKTK code 434; 138-29 Kurzemes avenue, Riga,
LV-1069, Latvia. Phone: +371 67881561, e-mail: [email protected], www.airpay.lv
Анкета истинного выгодополучателя
1. Информация об истинном выгодополучателе*
1.1
Имя, фамилия, отчество
Персональный код
(дата рождения)
Номер паспорта
Дата выдачи и срок
действия паспорта
Страна и учреждение,
выдавшее паспорт
Источник капитала
Описание
хозяйственной/личной
деятельности
Адрес постоянного места
жительства
Страна резиденства
Имеет ли Истинный выгодополучатель статус политически значимого лица**?
Если ДА, укажите признак, который указывает на статус
политически значимого лица
Да/Нет
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Истинный выгодополучатель был связан с мошенничеством, отмыванием денег, осужден за
совершение уголовного преступления и/или против него было возбуждено уголовное дело
Если ДА, укажите общую информацию
_________________________________________________________
Да/Нет
_________________________________________________________
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
1.9
1.10
1.11
2.
Вышеупомянутый Истинный выгодополучатель считается
выгодополучателем данного клиента (торговца):
2.1
2.1.1
Название
Регистрационный номер
3. Документы, удостоверяющие личность Истинного выгодополучателя
3.1
Вместе с анкетой предоставлены копии документов,
удостоверяющие личности должностных лиц
Да/Нет
Анкету Истинного выгодополучателя подписывает:
Сам Истинный выгодополучатель клиента (торговца)
Представитель клиента (торговца)
Своей подписью подтверждаю, что предоставленная информация является полной и
достоверной.
Обязуюсь незамедлительно уведомить AirPay в письменной форме о любых изменениях в
информации о Истинном выгодополучателе.
Подтверждаю, что Истинный выгодополучатель проинформирован и согласен, что копии
документов, удостоверяющие его/её личность предоставлены AirPay.
Подпись уполномоченного лица (имя, фамилия) ______________________________
Должность _______________________
Дата ___________________________
* Истинный выгодополучатель – одно из следующих физических лиц: a) которое владеет, прямо или косвенно контролирует не
менее 25% от уставного капитала или общего числа акций с правом голоса, или которое имеет любой другой контроль за
деятельностью торговца; б) у которого прямо или косвенно есть право на владение, или который прямо или косвенно
контролирует не менее 25% юридического лица, которое не является комерсантом. Истинным выгодополучателем общества
считается лицо или группа лиц, в чьих интересах была создана организация. Истинным выгодополучателем политической партии,
сообщества или кооперативного общества является соответствующая политическая партия, сообщество или кооперативное
общество; в) в целях которого были созданы деловые отношения; г) в интересах которого производится определенная сделка без
установления деловых отношений.
** Политически значимое лицо – лицо: a) которое в другом союзном государстве или в третьей стране занимало значимые
государственные позиции в течении последнего года, в том числе лицо, которое в другом государстве занимает или занимало
любую из следующих позиций: глава государства, член парламента, глава правительства, министр, заместитель министра или
заместитель заместителя министа, госсекретарь или другое высокодолжностное лицо в правительстве, верховный судья или другое
высокодолжностное лицо судейской институции, чьё решение обжалованию не подлежит, судья Конституционного суда, член
совета или правления Высшего контрольно органа (аудита), член совета или правления Центрального банка, посол,
уполномоченный делопроизводитель, высший офицер вооруженных сил, член совета или правления государственного
предприятия, или другое высокодолжностное лицо, значимое должностное лицо в правительственной партии; б) а так же лица
установленного в пункте а) родители, супруг или лицо ему приравненное лицо, дети, их супруги или лица им приравненные. Лицо
приравненное к супругу рассматривается, только тогда, когда законы соответствующего государства определяют данный статус; в)
о котором публично известно, что у него есть деловые отношения с лицом определённым в пункте а), или лицу, которому
совместно с данным лицом принадлежит основной капитал предприятия, а также физическое лицо, являющееся единственным
владельцем юридического лица, о котором известно, что оно фактически создано во благо персоны, упомянутой в пункте a).