желудка и 12-перстной кишки - Гомельский государственный

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
Учреждение образования
«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Кафедра хирургических болезней №1
Утверждено на заседании кафедры
протокол № 8 от «27» августа 2009 г.
ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ.
Методическая разработка для студентов V курса
(лечебного факультета и факультета по подготовке специалистов
для зарубежных стран)
Гомель, 2009
Осложнения язвенной болезни
I. ВВЕДЕНИЕ.
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки является распространенным во всем
мире заболеванием, которым страдают в основном люди молодого и среднего возраста.
Нередко язвенная болезнь является причиной инвалидности, она может давать тяжелые
осложнения, в ряде случаев обусловливающие смертельный исход заболевания. В результате
своевременной диагностики и рационального лечения уменьшается абсолютное число
операций по поводу гастродуоденальных язв, но главным образом за счет операций,
выполняемых по относительным показаниям. Количество операций по поводу различных
осложнений язвенной болезни значительно не меняется. Более того, имеется тенденция к
"перелечиванию" больных, когда продолжают
применять
различные средства
консервативной терапии (даже самые современные) при развитии осложнений, требующих
оперативного лечения.
II. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ.
Изучить:
- методы исследования, дифференциальной диагностики, тактику лечения больных,
показания и выбор способа операции при осложнениях язвенной болезни желудка и 12перстной кишки (перфорации, кровотечении, стенозе, малигнизации, пенетрации).
III. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
1. Классификацию, частоту осложнений язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.
2. Клиническую картину, методы исследования и дифференциальную диагностику
осложнений язвенной болезни.
3. Современные подходы к выбору лечебной тактики при осложненной язвенной болезни
желудка и 12-перстной кишки.
4. Показания и виды оперативных вмешательств при лечении осложненной язвенной
болезни.
5. Объемы предоперационной подготовки, послеоперационное ведение
больных с
осложненной язвенной болезнью.
6. Профилактику осложнений язвенной болезни.
7. Экспертизу временной нетрудоспособности.
1.
2.
3.
4.
5.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
Составить алгоритм обследования больного с осложненной язвенной болезнью.
Провести дифференциальную диагностику осложненной язвенной болезни.
Правильно сформулировать диагноз осложненной язвенной болезни.
Интерпретировать данные лабораторных и инструментальных исследований.
Определять тактику ведения больного при осложнениях язвенной болезни.
ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:
1. Проведение пальпации живота.
2. Проведение пальцевого исследования прямой кишки.
3. Проведение зондирования и промывания желудка.
4. Определение групы крови и Rh-фактора.
4. Ассистирование на операциях.
6. Чтение рентгенограмм.
IV. ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Классификация перфоративной язвы, стадии течения, диагностика.
Атипичные формы перфоративной язвы, особенности клинического течения.
Лечебная тактика и методы оперативных вмешательств при перфоративной язве.
Классификация гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии, клиника,
диагностика и диффдиагностика.
Лечебная тактика при кровоточащей язве, показания и
методы
оперативных
вмешательств.
Классификация пилородуоденальных стенозов язвенной этиологии, клиника,
диагностика, диффдиагностика.
Объемы предоперационной подготовки, выбор метода
операции
и
ведение
послеоперационного периода при язвенных стенозах.
Пенетрирующая язва, особенности клиники, лечение.
Особенности клиники малигнизированной язвы желудка, диагностика, лечение.
V. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ТЕМЕ.
КЛАССИФИКАЦИЯ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ,
ОСЛОЖНЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЕМ
ПО ЭТИОЛОГИИ
1. Кровотечение из хронической язвы.
2. Кровотечение из острой язвы.
ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ
I. Язвы желудка
1. Кадиальные
2. Тела желудка
3. Антрального отдела
4. Пилорического отдела
(малая кривизна, большая кривизна, передняя стенка, задняя стенка).
II. Язвы 12-перстной кишки
1. Луковичные
2. Постбульбарные
3. Нисходящего отдела
(стенки: передняя, задняя, верхняя и нижняя, переходные и сочетанные варианты).
ПО ХАРАКТЕРУ КРОВОТЕЧЕНИЯ
I. Продолжающееся кровотечение 1. Струйное (профузное) 2. Ламинарное 3. Капиллярное
II. Рецидивное кровотечение
III. Состоявшееся кровотечение
1. Нестабильный гемостаз:
а) Язва прикрыта плотным, темным сгустком крови, в желудке "кофейная гуща", свежей
крови нет;
б) В кратере язвы сосуд, закрытый тромбом красного или коричневого цвета;
в) В кратере язвы виден пульсирующий сосуд
г) Язва прикрыта рыхлым сгустком красного цвета.
2. Стабильный гемостаз:
а) Дно язвы покрыто фибрином
б) Мелкие тромбированные сосуды (в виде черных точек) на дне или по краю язвы
в) Дно язвы покрыто гемосидерином (черный цвет дна язвы), в желудке крови нет
3. Постгеморрагическая анемия.
ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ КРОВОПОТЕРИ
1. Легкая степень - до 20% ОЦК (до 1000 мл)
2. Средняя степень - до 30% ОЦК (до 1500 мл)
3. Тяжелая степень - свыше 30% ОЦК (более 1500 мл)
ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ
ЯЗВЕННЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ
Выбор метода операции зависит от особенностей клинической ситуации,
определяющей степень операционного риска: объем кровопотери,
сопутствующие
заболевания, возраст больного, интраоперационные технические условия и личный опыт
хирурга (хирургической бригады).
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА
I. Радикальные операции:
1. Резекция желудка (у больных с относительно небольшой степенью операционного
риска)
2. Иссечение язвы в сочетании с пилоропластикой и ваготомией (у пожилых больных
с высокой степенью операционного риска)
II. Паллиативные операции:
1. Гастротомия с прошивание кровоточащего сосуда, клиновидное иссечение язвы,
перевязка сосудов на протяжении (тяжелая клиническая ситуация с операцией на
высоте кровотечения и выраженной сопутствующей патологией (выбор должен
быть обоснован документально)
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ
I. Радикальные операции:
1. Резекция желудка и органосберегающие
операции
(антрумэктомия
с
ваготомией): при сочетании кровотечения с другими осложнениями и невысокой
степени операционного риска
2. Ваготомии с прошиванием (иссечением) язвы и пилоро- или дуоденопластикой:
при отсутствии выраженных морфологических изменений со
стороны
пилоробульбарного отдела.
II. Паллиативные операции:
1. Иссечение язвы или прошивание кровоточащего сосуда в язве: тяжелая
клиническая ситуация с операцией на высоте кровотечения и выраженной
сопутствующей патологией (выбор должен быть обоснован документально)
КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРФОРАТИВНЫХ ЯЗВ
ПО ЭТИОЛОГИИ
I. Перфорация хронической язвы.
II. Перфорация острой (симптоматической) язвы.
ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ
I. Язвы желудка.
II. Язвы 12-перстной кишки.
ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ФОРМЕ
I. Перфорация в свободную брюшную полость.
II. Перфорация атипичная.
1. Прикрытая перфорация.
2. Перфорация в сальниковую сумку.
3. Перфорация в полость, ограниченную спайками.
4. Перфорация в забрюшинную клетчатку.
III. Сочетание перфорации с кровотечением (при "целующихся" язвах).
КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ (ПЕРИОДЫ)
I. Период шока.
II. Период мнимого благополучия.
III. Период прогрессирующего перитонита.
КЛИНИКО-ОПЕРАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ ПЕРИТОНИТА
I. Распространенность выпота.
1. Локализованный.
2. Распространенный.
II. Характер выпота.
1. Серозный.
2. Фибринозный.
3. Геморрагический.
4. Гнойный.
5. Смешанные формы.
III. Степень изменения париетальной и висцеральной брюшины.
IV. Фаза течения.
1. Реактивная.
2. Токсическая.
3. Терминальная (полиорганной недостаточности).
ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ ПРИ ПЕРФОРАТИВНОЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЕ
А. Ушивание перфоративной язвы*
В. Первично-радикальные оперативные вмешательства**
I. Резекция желудка (включая пилорантрумэктомию с ваготомией, экономную резекцию
желудка)
1. Язвенная болезнь желудка по онкологическим соображениям
2. Сочетанная форма язвенной болезни (II тип по Johnson)
3. Сочетание перфорации и декомпенсированного пилородуоденального стеноза
4. Сочетание перфорации и кровотечения
II. Ваготомии (ТВ, СВ, СПВ) с иссечением язвы и пилоро(дуодено)пластикой:
1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, пилорического и прерилорического отдела
желудка при отсутствии большого инфильтрата и выраженной
рубцовой
деформации выходного отдела желудка.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПЕРВИЧНО-РАДИКАЛЬНОЙ ОПЕРАЦИИ:
1. Распространенный фибринозно-гнойный перитонит
2. Перфорация симптоматической (острой) язвы
3. Необходимость завершить операцию в кратчайший срок (тяжелое соматическое
состояние, преклонный возраст больного)
4. Отсутствие технических условий и достаточного опыта оперирующей бригады.
ПРИМЕЧАНИЯ:
*
1. Рецидив язвы после ушивания около 70% больных.
2. В течение 10 лет после ушивания повторно оперируются (в связи со стенозом,
кровотечением или реперфорацией) 50-70% больных.
**
1. Реактивная и токсическая фазы распространенного
перитонита не являются
противопоказаниями к выполнению первично-радикального оперативного вмешательства.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫХ СТЕНОЗОВ
ПО СТЕПЕНИ
I степень - компенсированный
II степень - субкомпенсированный
III степень – декомпенсированный
ПО СТАДИИ ФОРМИРОВАНИЯ
1. Воспалительно-инфильтративный
2. Рубцово-язвенный
3. Рубцовый
ПРИМЕЧАНИЕ: Морфологическое понятие
стеноза
включает
воспалительно-инфильтративный и рубцовый компонент. Первый при ремиссии может
уменьшаться, второй - имеет тенденцию к прогрессированию с каждым
последующим обострением.
ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА И ВЫБОР СПОСОБА ОПЕРАЦИИ
1. Наличие стеноза (независимо от степени) является абсолютным показанием к
оперативному лечению.
2. При клиническом дебюте стеноза в предоперационном периоде целесообразно
интенсивное
противоязвенное
лечение
для
уменьшения
воспалительноинфильтративного компонента, а следовательно и степени стеноза.
3. При
компенсированном
и
субкомпенсированном
стенозах
примененяются
органосохраняющие вмешательства с одним из видов дренирующих операций.
4. При декомпенсированном стенозе показано, как правило, применение резецирующих или
органосберегающих вмешательств.
5. При декомпенсированном стенозе, осложненном гипо- или ахлоргидрической комой,
больной нуждается в проведении интенсивной терапии в реанимационном отделении с
последующей операцией по жизненным показаниям. Как правило, выполняется
минимальное вмешательство - гастроэнтеростомия.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ
ПРИ НЕОСЛОЖНЕННОЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
1. Локализация язвы и размеры
2. Фаза течения
3. Вариант течения
ПРИМЕРЫ:
1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, гигантская постбульбарная язва
обострения, тяжелое течение
2. Язвенная болезнь желудка, большая язва малой кривизны, стадия неполной ремиссии
в стадии
ПРИ ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЕ
1. Локализация язвы
2. Характер прободения
3. Другие осложнения
4. Распространенность перитонита
5. Характер экссудата
6. Фаза перитонита
ПРИМЕРЫ:
1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, перфорация язвы передней стенки в свободную
брюшную полость. Диффузный серозно-фибринозный перитонит, реактивная фаза
2. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, "целующиеся" язвы луковицы, перфорация язвы
передней стенки свободную брюшную полость, пенетрация язвы задней стенки в
поджелудочную железу. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит, токсическая фаза
ПРИ КРОВОТОЧАЩЕЙ ЯЗВЕ
1. Локализация язвы
2. Характер и тяжесть кровопотери
3. Характер гемостаза
4. Осложнения
ПРИМЕРЫ:
1. Язвенная болезнь желудка, большая язва малой кривизны, осложненная профузным
кровотечением, кровопотеря тяжелой степени. Геморрагический шок II ст.
2. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, язва постбульбарного отлела, осложненная
кровотечением, кровопотеря средней степени. Нестойкий гемостаз
ПРИ СТЕНОЗИРУЮЩЕЙ ЯЗВЕ
1. Локализация язвы
2. Степень и стадия стеноза
3. Уровень стеноза
4. Другие осложнения
ПРИМЕРЫ:
1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, осложненная декомпенсированным бульбарным
рубцово-язвенным стенозом и пенетрацией в поджелудочную железу
VI. МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗА УСВОЕНИЕМ ТЕМЫ.
ВОПРОСЫ ДЛЯ ПРОГРАММИРОВАННОГО ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ
1. Для прободной язвы желудка в первые 6 часов типичны следующие симптомы: 1) резкие
внезапные боли в животе; 2) доскообразный живот; 3) многократная рвота; 4) вздутие
живота; 5) исчезновение печеночной тупости, рентгенологичеки - "серп" газа под правым
куполом диафрагмы. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 3, 4; б) 1, 2, 5;
в) 3, 4, 5; г) 1, 2, 4; д) все верно.
2. Выберите оптимальный вариант лечения язвы желудка, осложненной
пилородуоденальным стенозом: а) резекция 2/3 желудка; б) стволовая ваготомия с
пилоропластикой; в) СПВ с дренирующей операцией; г) консервативная терапия; д)
гастроэнтеростомия.
3. Что определяет характер оперативного вмешательства при прободной язве желудка ? а)
возраст больного; б) локализация перфоративного отверстия; в) степень выраженности
явлений перитонита; г) срок с момента перфорации; д) все выше перечисленно
4. Обьясните причину появления напряжения мышц в правой подвздошной области,
возникающего при прободной язве 12-перстной кишки: а) рефлекторные связи через
спиномозговые нервы; б) скопление воздуха в брюшной полости; в) затекание кислого
желудочного содержимого по правому боковому каналу; г) развивающийся разлитой
перитонит; д) висцеро-висцеральные связи с червеобразным отростком.
5. Что из перечисленного неверно в отношении прободной язвы 12-перстной кишки ? а)
летальность зависит от возраста больного; б) летальность зависит от сроков оперативного
вмешательства; в) простое ушивание перфоративного отверстия дает рецидив болезни;
г) при наличии перитонита следует ограничиться простым ушиванием; д) простое
дренирование брюшной полости приводит к излечению;
6. Каковы теоретические основы применения диеты Мейленграхта ? 1) механическое
щажение слизистой желудка; 2) подавление секреции желудочного сока; 3) обеспечение
высококалорийного питания; 4) простой гемостатический эффект; 5) подавление
перистальтики желудка. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 5; б) 2, 4; в)
1, 2; г) 3, 4, 5; д) 1, 2, 3.
7. Пенетрирующая язва желудка и 12-перстной кишки может привести к развитию: 1)
абсцесса брюшной полости; 2) пилефлебита; 3) желудочно-органного свища; 4)
панкреатита; 5) кровотечения. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 3, 5; б)
2, 3, 4; в) 1, 2, 3; г) 3, 4, 5; д) все верно.
8. Наиболее рациональными методами оперативного лечения пилородуоденальной язвы,
осложненной субкомпенсированным стенозом привратника являются: 1) резекция 2/3
желудка по Гофмейстеру-Финстереру; 2) СПВ с гастродуоденоанастомозом; 3) СПВ; 4)
гастроэнтеростомия; 5) стволовая ваготомия. Выберите правильную комбинацию
ответов: а) 1, 2, 3; б) 1, 2; в) 1, 4; г) 2, 4, 5; д) 2, 5.
9. У больного 60 лет диагностирована прободная язва желудка. Давность заболевания 14
часов. Ему нужно произвести операцию: а) резекцию желудка; б) стволовую ваготомию с
пилоропластикой по Финнею; в) ушивание прободного отверстия; г) СПВ с ушиванием
язвы; д) стволовую ваготомию с ушиванием и гастроэнтероанастомозом.
10. Декомпенсированный стеноз привратника язвенной этиологии характеризуется: 1)
"шумом плеска" натощак; 2) резким похуданием больного; 3) рентгенологически задержкой бария больше 12 часов; 4) нарушением волемического статуса; 5) часто
возникающими рвотами пищей, сьеденной накануне; 6) возможными приступами
тетании. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3; б) 2, 4, 5, 6; в) 1, 2, 4, 6;
г) 1, 2, 3, 4, 5; д) 1, 2, 4, 5, 6.
11. Клиника стеноза привратника II степени характеризуется: 1) стойкой атонией желудка;
2) периодическими рвотами; 3) отрыжкой тухлым; 4) рвотой пищей, сьеденной
накануне; 5) изжогами. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 2, 3, 5; б) 1, 3, 4,
5; в) 1, 3, 4; г) 3, 4; д) 2, 5.
12. Больному, поступившему в клинику с желудочно-кишечным
кровотечением, в
экстренном порядке показано проведение следующих мероприятий: 1) постоянная
аспирация желудочного содержимого; 2) рентгеноскопия желудка; 3) ФЭГДС; 4)
лапароскопия; 5) определение гематокрита и ОЦК. Выберите правильную комбинацию
ответов: а) 1, 2, 3, 4; б) 1, 3, 5; в) 3, 4, 5; г) 1, 3, 4, 5; д) 3, 4, 5.
13. Больным с декомпенсированным стенозом привратника с целью предоперационной
подготовки показано: 1) переливание крови; 2) переливание концентрированных
растворов глюкозы; 3) внутривенное введение раствора Рингера-Локка; 4) внутривенное
введение ионов калия; 5) введение осмотических диуретиков. Выберите правильную
комбинацию ответов: а) 1, 4, 5; б) 2, 3, 4; в) 1, 2, 3, 4; г) 1, 2, 3; д) 3, 4, 5;
14. Для прободной язвы желудка в первые 6 часов типично
все,
кроме:
а)
пневмоперитонеума; б) доскообразного живота; в) частых позывов на стул; г)
"кинжальной" боли в животе; д) отсуствия рвоты.
15. При установлении диагноза прободной язвы желудка показан один из следующих
методов лечения: а) экстренная операция; б) лечение по Тейлору; в) операция при
неэффективности консервативного лечения; г) операция при нарастании явлений
перитонита; д) лапароскопическое дренирование брюшной полости.
16. У больного 26 лет, поступившего в клинику с желудочно-кишечным кровотечением, при
экстренной ФЭГДС обнаружена
хроническая
язва
12-перстной кишки с
тромбированным сосудом и игрозой рецидива кровотечения. Ваша тактика: а) срочная
операция; б) консервативное лечение; в) эмболизация сосудов желудка; г) операция при
рецидиве кровотечения; д) все верно.
17. Установить, продолжается ли у больного желудочно-кишечное кровотечение или оно
остановилось, можно с помощью: 1) рентгеноскопии желудка; 2) лапароскопии; 3)
назогастрального зонда; 4) анализа крови на сывороточное железо; 5) ФЭГДС. Выберите
правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3, 4; б) 3, 4, 5; в) 1, 2, 3; г) 4, 5; д) 3, 5.
18. Какие факторы обусловливают тяжесть состояния больного с язвенным пилородуоденальным стенозом ? 1) гиперволемия; 2) гипокалиемия; 3) интоксикация; 4)
гипонартиемия; 5) гиповолемия. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3;
б) 2, 4, 5; в) 1, 3, 4; г) все верно; д) все неверно.
19. Какие операции применяются при язвенной болезни 12-перстной кишки, осложненной
пилородуоденальным стенозом? 1) ваготомия
с
дренирующей операцией; 2)
антрумэктомия с ваготомией; 3) субтотальная резекция желудка; 4) классическая
резекция 2/3 желудка; 5) гастростомия. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1,
2, 4; б) 1, 2, 3, 4; в) 1, 2, 3; г) 1, 2, 5; д) все верно.
20. Какой из диагностических методов наиболее информативен при определении тактики
лечения больного с желудочно-кишечным кровотечением ? а) рентгеноскопия желудка;
б) обзорная RG брюшной полости; в) ФЭГДС; г) лапароскопия; д) исследование
желудочной секреции.
21. Укажите факторы, определяющие выбор операции при прободной язве желудка: 1)
наличие перитонита; 2) время с момента прободения язвы; 3) квалификация хирурга; 4)
общее состояние и возраст больного; 5) размер язвы. Выберите правильную комбинацию
ответов: а) 1, 2, 3, 5; б) 1, 3, 4, 5; в) 1, 2, 4; г) 1, 2, 3, 4; д) все верно.
22. Выберите комбинацию признаков, характерных для прободной язвы 12-перстной кишки:
1) рвота кофейной гущей; 2) исчезновение печеночной тупости; 3) доскообразное
напряжение мышц живота; 4) "кинжальная" боль в животе; 5) симптом "шума плеска"
Выберите правильную комбинацию ответов: а) 2, 3, 4; б) 3, 4, 5; в) 1, 3, 4; г) 2, 3, 5;
д) 1, 4, 5.
23. При прободной язве в случае категорического отказа больного от операции показано: 1)
промывание желудка холодной водой; 2) длительная назогастральная аспирация; 3)
стимуляция кишечника; 4) антибиотикотерапия; 5) положение Трендленбурга; 6)
инфузионная терапия. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 2, 3, 4; б) 2, 4, 6;
в) 3, 4, 5; г) 1, 3, 4; д) 3, 5, 6.
24. Критериями адекватности предоперационной подготовки больного с декомпенсированным язвенным стенозом привратника являются: 1) уровень диуреза; 2)
показатели ОЦК; 3) уровень гематокрита; 4) показатели
КЩС; 5) показатели
электролитов. Выберите правильную комбинацию ответов: а) все верно; б) все неверно; в)
2, 3, 4; г) 2, 4, 5; д) 3, 5.
25. Компенсированная стадия пилоро-дуоденального стеноза язвенной этиологии
характеризуется: 1) "шумом плеска" натощак; 2) неукротимой рвотой; 3) задержкой
бария в желудке более 12 часов; 4) гиповолемическим состоянием; 5) резким
истощением. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3; б) 1, 3, 4; в) 1, 4, 5;
г) все верно; д) все неверно.
26. При подозрении на кровотечение из язвы желудка с целью диагностики следует
произвести: а) рентгеноскопию желудка с бариевой взвесью; б) экстренную ФЭГДС; в)
лапароскопию; г) обзорную RG брюшной полости; д) анализ крови на сывороточное
железо.
27. У больного 40 лет 5 часов назад произошло прободение язвы желудка. Оптимальным
хирургическим вмешательством будет: а) классическая резекция 2/3 желудка; б)
антрумэктомия; в) стволовая ваготомия и ушивание язвы; г) стволовая ваготомия и
пилоропластика; д) гастрэктомия.
28. Для декомпенсированного стеноза привратника характерны: 1) рвота пищей, сьеденной
накануне; 2) напряжение мышц брюшной стенки; 3) олигоурия; 4) "шум плеска" в
желудке натощак; 5) задержка бария более 24 часов. Выберите правильную комбинацию
ответов: а) 1, 2, 4; б) 1, 2, 4, 5; в) 1, 3, 4, 5; г) 1, 2, 3, 4; д) все верно.
29. Больному 32 лет с прикрытой перфорацией язвы 12-перстной кишки, поступившему
через сутки от начала заболевания, показано: а) экстренная операция; б) строго
консервативное лечение; в) операция при неэффективности консервативного лечения; г)
лечение по методу Тейлора; д) лапароскопическое дренирование брюшной полости.
30. Для кровоточащей язвы 12-перстной кишки характерны следующие симптомы: 1)
усиление болей в животе; 2) рвота "кофейной гущей"; 3) уменьшение болеваго
синдрома; 4) симптом Щеткина-Блюмберга; 5)
мелена. Выберите правильную
комбинацию ответов: а) 1, 3, 5; б) 1, 2, 5; в) 2, 3, 5; г) 2, 3, 4; д) 1, 2.
ПРИМЕРЫ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ, РАЗБИРАЕМЫХ НА ЗАНЯТИИ
1. Больной 45 лет поступил в стационар с диагнозом желудочного кровотечения
неясной этиологии. До момента возникновения кровотечения никаких жалоб не предъявлял.
Заболевание началось после многократной рвоты, вызванной неумеренным приемом
алкоголя. Во время одного из приступов рвоты в рвотных массах появилась кровь.
Консервативные мероприятия оказались безуспешными. Больной оперирован. Лапаротомия.
Желудок и верхние отделы кишечника заполнены кровью, другой патологии не выявлено.
После гастротомии в кардиальном отделе желудка выявлены трещины слизистой и подслизистой оболочек размером до 16*5 см, из которых струйкой поступает алая кровь. Что
произошло с больным ? Как следует поступить хирургу?
2. Больной 40 лет, длительно страдающий язвенной болезнью желудка, отметил, что
последние 2 дня у него боли стали менее интенсивными, но в то же время появилась
нарастающая слабость, головокружение. Сегодня утром, поднявшись с постели, он на
несколько секунд потерял сознание. Больной бледен. В эпигастрии пальпаторно
незначительная болезненность. Симптомов раздражения брюшины нет. Какое осложнение
язвенной болезни Вы заподозрили? Какие срочные
дополнительные исследования
применить для подтверждения диагноза? Куда и каким способом Вы отправите на лечение
больного?
3. Больной 36 лет поступил через 8 часов от начала заболевания. Начало острое,
появились резкие боли в эпигастрии, была однократная рвота. На момент осмотра состояние
больного удовлетворительное, жалуется на боли в правой подвздошной области, где имеется
локальная болезненность, защитное напряжение мышц и положительный симптом Ровзинга.
С диагнозом острого аппендицита больной оперирован. После вскрытия брюшной полости
выделилось значительное количество мутной жидкости с примесью пищевых масс. Каков
правильный диагноз? Почему ошибся хирург? Что следует предпринять?
4. Больной 48 лет поступил в стационар по поводу внезапно возникшей у него
кровавой рвоты. Никаких указаний на заболевание желудка в анамнезе установить не
удалось. Считал себя здоровым. Перенес инфекционный гепатит 8 лет назад. Общее
состояние удовлетворительное. У брата больного в анамнезе туберкулез легких. С какими
заболеваниями Вам придется проводить дифференциальный диагноз? Каковы будут Ваши
действия при поступлении такого больного? Какие дополнительные методы исследования
можно применить на высоте кровотечения для уточнения диагноза?
5. Больной доставлен в приемный покой с жалобами на боли в правой подвздошной
области. Заболевание началось внезапно за 10 часов до поступления с сильных болей в
эпигастрии. Затем они распространились по всему животу и позже локализовались в правой
подвздошной области. Состояние больного средней тяжести. Пульс 112 уд/мин. Язык
сухой, обложен. Живот болезненный в правой половине, больше в подвздошной области,
напряжен, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Лейкоцитоз 15,6*10^9/л, палочки
16%, сегменты 77%, лимфоциты 4%, моноциты 3%. С диагнозом острого аппендицита
больной оперирован. В брюшной полости обнаружен мутный выпот с примесью пищевых
масс, аппендикс не утолщен, гиперемирован. Дальнейшая тактика хирурга? Диагноз?
6. В приемный покой доставлен больной в бессознательном состоянии, с
периодическими приступами клонических судорог. По словам родственников много лет
страдал заболеванием желудка. За последний месяц у больного часто были обильные
рвоты и он сильно похудел. При осмотре: больной истощен, обезвожен, в эпигастрии имеется
пигментация кожи и определяется "шум плеска". Какой диагноз может быть поставлен ? Как
следует лечить больного, начиная с момента поступления? В чем заключаются неотложные
мероприятия?
7. Больной 42 лет страдает язвенной болезнью желудка в течении 10 лет. После
лечения в стационаре наступают ремиссии, длящиеся 1 - 3 года. Три месяца назад у больного
появились боли в пояснице, иногда носящие опоясывающий характер. В остальном
течение заболевания не изменилось. При рентгенологическом исследовании определяется
глубокая ниша, располагающаяся по задней стенке ближе к малой кривизне антрального
отдела желудка. Почему изменился характер болей ? Как рекомендуется лечить больного?
8. Больной 35 лет доставлен в приемный покой с жалобами на сильные боли в животе.
Боли появились внезапно среди полного здоровья при физической нагрузке за 1,5 часа до
поступления. Состояние больного средней тяжести. Бледен, заторможен, положение
вынужденное - на спине с приведенными ногами. Пульс 56 уд/мин, слабого наполнения. АД
70/40 мм Hg. Язык сухой. Брюшная стенка напряжена, в дыхании не участвует, пальпация
резко болезненна. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В верхней половине
живота над печенью определяется высокий тимпанит. Ваш диагноз? Дополнительные
исследования? Тактика?
9. У больного 35 лет, поступившего в приемный покой,
диагностирована
кровоточащая язва желудка. Кровотечение скрытое, но подтверждено реакцией Григерсена и
снижением эритроцитов и гемоглобина. Общее состояние удовлетворительное. Какие
назначения Вы сделаете больному сразу после поступления? Какова тактика в лечении
больного?
VII. ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ И УИРС.
Цель работы:
- углубление основных теоретических знаний по данной теме;
- практическая отработка полученных знаний, совершенствование мануальных умений
и навыков по диагностике осложнений язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки;
- индивидуальные упражнения в использовании приемов и навыков дифференциальной
диагностики и выборе тактики лечения больных с осложненной язвенной болезнью.
Варианты заданий для самоподготовки.
1. Дать экспертную оценку истории болезни стационарного больного с язвенной болезнью
12-перстной кишки, осложненной кровотечением. Для этого:
- обратить внимание на сроки обращаемости за медицинской помощью, диагноз
направившего учреждения, диагноз при поступлении;
- ответьте на вопрос, достаточно ли полно и в какие сроки произведено обследование
больного, обоснуйте свой ответ;
- обратите внимание на показания и сроки
выполнения
операции,
объем
предоперационной подготовки.
2. Составьте план обследования и определите лечебную тактику вновь поступившего
больного с язвенной болезнью, осложненной пилородуоденальным стенозом. Для этого:
- обратите внимание на диагноз при поступлении, обоснуйте его, определите тяжесть
состояния на момент госпитализации;
- составьте план обследования с обоснованием каждого назначения;
- определите тактику лечения больного, при необходимости оперативного лечения
укажите объем предоперационной подготовки, сроков и способа операции;
- составьте план послеоперационного лечения с указанием режима,
диеты и
медикаментозного лечения.
2. Проведите анализ истории болезни стационарного больного (учебной истории болезни)
переведенного из гастроэнтерологического в
хирургическое отделение с
пилородуоденальным стенозом. Для этого:
- проанализируйте правильность предварительного и окончательного
клинического
диагноза;
- обоснуйте причину перевода;
- оцените лечебную тактику и внесите свои предложения;
- оцените объем предложенного обследования и внесите свои предложения; - обоснуйте
показания и сроки выполнения оперативного вмешательства.
4. Осмотрите 2-х больных с диагнозом язвенной болезни, осложненной кровотечением.
Выделите особенности лечения заболевания в зависимости от тяжести состояния
больного, объема кровопотери, данных ФЭГДС.
6. Составьте алгоритм обследования больного с подозрением на перфоративную язву.
7. Работа в перевязочной, работа в кабинетах эндоскопии, рентгентиагностики, присутствие
и ассистирование на операции.
8. Участие в дежурствах клиники по экстренной
хирургии,
осмотр больных в
приемном отделении, поступающих с осложненной язвенной болезнью.
9. Подготовьте реферативные сообщения на темы:
- "Кровотечения из верхних отделов ЖКТ.";
- "Методы эндоскопического гемостаза";
- "Ахлоргидрическая кома".
9. Решение ситуационных задач, чтение рентгеногамм.
VIII. ЛИТЕРАТУРА К ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЕ.
ОСНОВНАЯ.
1. Хирургические болезни: Учеб. / М.И. Кузин, О.С. Шкроб, Н.М. Кузин и др.; Под ред.
М.И. Кузина.-3-е изд, перераб. и доп. – М.: Медицина, 2005.-784 с.
2. Хирургические болезни: Учеб.: В 2 т / Савельев В.С. [и др.]; под общ. ред. В.С. Савельева,
А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2005.
3. Шотт, А.В. Курс лекций по частной хирургии / А.В. Шотт, В.А. Шотт. – Минск: Асар,
2004. – 525 с.
4. Ковалев, А.И. Пропедевтика хирургической патологии / А.И. Ковалев [и др.]; под общ.
ред. Ковалева А.И., Чадаева А.П. — М.: Медицинская книга, 2006. —640 с.
5. Конспект лекций по хирургическим болезням.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ.
1. Жебровский, В.В. Осложнения в хирургии живота: Руководство для врачей / В.В.
Жебровский, А.Д. Тимошин, С.В. Готье [и др.]. — М.: ООО «Медицинское
информационное агентство», 2006. — 448 с.
2. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия язвенной болезни
желудка и 12-перстной кишки. М., Медицина, 1996.
3. Завада, Н.В. Неотложная хирургия органов брюшной полости (стандарты диагностики и
лечения) / Н.В. Завада. — Минск: БелМАПО, 2006. — 117 с.
4. Гринберг, А.А. Неотложная абдоминальная хирургия / А.А. Гринберг. — М., 2000. — 456
с.
5. Войно-Ясенецкий, В.Ф. Очерки гнойной хирургии / В.Ф. Войно-Ясенецкий. – М. – СПб.:
ЗАО «Изд-во БИНОМ», «Невский Диалект», 2000. – 704 с.
6. Иоскевич, Н.Н. Практическое руководство по клинической хирургии: Болезни
пищеварительного тракта, брюшной стенки и брюшины / Н.Н. Иоскевич; под ред. П.В.
Гарелика. – Мн.: Выш.шк., 2001. – 685 с.
7. Иоскевич, Н.Н. Практическое руководство по клинической хирургии: Болезни органов
грудной клетки, сосудов, селезенки и эндокринных желез / Н.Н. Иоскевич; под ред. П.В.
Гарелика. – Мн.: Выш.шк., 2002. – 479 с.
8. Итала, Э. Атлас абдоминальной хирургии: пер с англ. / Э. Итала. В 3-х т.– М.: Мед. Лит,
2007.
9. Маслов В.И. Малая хирургия. М., 1988.
10. Клиническая хирургия / Конден Р. [и др.]; под общ. ред. Р. Кондена и Л. Найхуса. Пер. с
англ. – М., Практика, 1998. – 716 с.
11. Ковалев, А.И. Школа неотложной хирургической практики / А.И. Ковалев, Ю.Т.
Цуканов. – Москва. – 2004. – 911 с.
12. 50 лекций по хирургии / Савельев В.С. [и др.]; под общ. ред. В.С. Савельева. – М.: Изд-во
«Триада-Х», 2004. – 752 с.
13. Савельев, В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под
редакцией В.С Савельева. — М., Издательство «Триада–Х», 2005. — 640 с.
14. Справочник по хирургии / Шварц С. [и др.]; под общ. ред. С. Шварца, Дж. Шайерса, Ф.
Спенсера. Пер. с англ. – СПб.: Питер Пресс, 1999. – 880 с.
15. Петров, С.В. Общая хирургия / С.В. Петров. – СПб.: Изд-во «Лань», 1999. – 672 с.
16. Forrest, A.P.M. Principles and practice of surgery / A.P.M. Forrest, D.C. Carter, J.B. Macleod.
— Churchill Livingstone, 1989. — 672 p.
17. Mann, Ch.V. Bailey and Love’s short practice of surgery / Ch.V. Mann, R.C.G. Russel. — 21st
Ed. — Chapman and Hall Medical, 1992. — 1519 p.
18. Sabiston, D.L. Textbook of surgery. The biological basis of modern surgical practice / D.L.
Sabiston, 2001. — 2158 p.
19. Skandalakis, J.E. Surgical anatomy and technique. A pocket manual / J.E. Skandalakis, P.N.
Skandalakis, L.J. Skandalakis. — Springen-Verlag, 1995. —674 p.
20. Stillman, R.M. General surgery. Review and Assessment / R.M. Stillman. — 3rd Ed. Appleton
and Lange, 1988. — 438 p.
21. Way, L.W. Current surgical diagnosis and treatment / L.W. Way –Lange med book.–9th Ed.–
1991.