оферту - Газпром межрегионгаз Владимир

В ООО «Газпром межрегионгаз Владимир»
ЗАЯВЛЕНИЕ (ОФЕРТА)
о заключении договора поставки газа
Прошу заключить со мной договор поставки газа для обеспечения коммунально-бытовых нужд в
помещении по адресу: Владимирская область, _________________________________________ район,
н.п. ____________________________________, ул. ___________________________________________,
д. __________, корп. _________, кв. ____________.
1. Сведения об абоненте:
Ф.И.О. (полностью)______________________________________________________________________
Контактный телефон ____________________________________________________________________
Почтовый адрес для направления корреспонденции__________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Адрес электронной почты (e-mail): _____________________________
Прошу квитанции на оплату поставленного газа направлять на (отметить V):
адрес объекта газоснабжения
__
адрес электронной почты (e-mail)
2. Тип помещения, газоснабжение которого необходимо обеспечить (отметить V):
Квартира в многоквартирном доме………………………………………………………….
Комната (-ы) в коммунальной квартире…………………………………………………….
Комната (-ы) в общежитии……………………………………………………………….......
Жилой дом (домовладение)…………………………………………………………………..
Часть жилого дома (домовладения)…………………………………………………………
Гараж…………………………………………………………………………………………..
Баня…………………………………………………………………………………………….
Теплица……………………………………………………………………………………......
Сарай……………………………………………………………………………………….......
Иное (указать)
………………………………………………………………………………
3. Состав газоиспользующего оборудования:
Газовая плита, модель ______________________________________________________
шт.
Проточный водонагреватель (колонка), модель _________________________________
шт.
Отопительный котел одноконтурный, модель___________________________________
шт.
Отопительный котел двухконтурный, модель___________________________________
шт.
Прибор учета газа, модель ___________________ заводской № ____________________
шт.
Дата последней поверки ____.____.______, дата очередной поверки ____.____.______
Место присоединения к газопроводу (отметить V)
в неотапливаемом помещении
на улице
в отапливаемом помещении
Иное оборудование (указать)
шт.
4. Количество лиц, зарегистрированных в помещении………………………………...
5. Размер помещений:
Отапливаемая площадь жилого помещения………………………………………………...
Отапливаемая площадь нежилого помещения……………………………………………...
чел.
кв.м.
кв.м.
6. Срок действия договора:
прошу заключить со мной договор поставки газа
бессрочный
на срок до ____._____._____
К заявлению прилагаются следующие документы:
Копия основного документа, удостоверяющего личность заявителя…………………………..
Копия доверенности (для представителя)………………………………………………………..
Документ(-ы), подтверждающий(-е) право собственности заявителя на помещение (либо
иное законное основание пользования) _____________________________________________
_______________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
Документ(-ы), подтверждающий(-е) размеры отапливаемой площади жилого помещения
_______________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
Документ(-ы), подтверждающий(-е) размеры отапливаемой площади нежилого помещения
_______________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
Документ(-ы), подтверждающий(-е) количество лиц, зарегистрированных в помещении
_______________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
Документы, подтверждающие состав и тип газоиспользующего оборудования (паспорта)
_______________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
Паспорт на прибор учета газа (счетчик) …………………………………………………………..
Копия договора о техническом обслуживании и ремонте газового оборудования ……………
Копия акта об определении границы раздела собственности № ______ от ____.____._______
Подпись заявителя __________________ Расшифровка подписи ___________________________
Дата подачи заявления «______» ___________________ 20_____ г.
Заполняется сотрудником ООО «Газпром межрегионгаз Владимир»
Заявление (оферту) принял «_____» _____ 20___ г. ____________________ / _________________
1. Виды потребления газа:
Приготовление пищи
Гараж
Подогрев воды
Баня
Отопление жилого помещения
Теплица
Отопление нежилого помещения
Иные строения
2. Дополнительная информация ________________________________________________________