Заявка на получение лицензии на право пользования недрами с

Начальнику Департамента
по недропользованию по
Центральному федеральному округу
Жабину С.В.
Бланк заявителя
(номер, дата)
ЗАЯВКА
на получение лицензии на право пользования недрами с целью разведки и добычи
подземных вод для питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения и (или)
технологического обеспечения водой объектов промышленности
(выбрать нужное)
Заявитель ___________________________________________________
(полное официальное название заявителя)
_____________________________________________________________
(организационно-правовая форма юридического лица)
_____________________________________________________________
(местонахождение, телефон, факс)
Примечание: для индивидуального предпринимателя – Ф.И.О., место жительства, реквизиты
документа, удостоверяющего личность, тел., факс
Организационно-правовая форма
Наименование
организации-заявителя
(полное и сокращенное)
Идентификационный
номер
налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на налоговый
учет (КПП)
Почтовый адрес юридического лица
(юридический), телефон-факс
Почтовый адрес юридического лица
(фактический)
Сведения о регистрации юридического
лица (регистрирующий орган, дата,
номер)
подает заявку на получение лицензии на право пользования недрами с целью добычи
подземных вод для питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения и (или)
технологического обеспечения водой объектов промышленности (выбрать нужное) сроком
на _________ лет.
Потребность в пресных подземных водах составляет _____ м3/сут ( ____
3
тыс.м /год), в том числе для питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения _____
м3/сут ( ____ тыс.м3/год), для технологического обеспечения водой объектов
промышленности _____ м3/сут ( ____ тыс.м3/год).
Заявка должна также содержать:
-копии учредительных документов и документа, подтверждающего факт внесения
записи о юрлице в Единый государственный реестр юридических лиц (с предъявлением
оригинала в случае, если копии не заверены нотариально).
-копия свидетельства о государственной регистрации гражданина в качестве
индивидуального предпринимателя (с предъявлением оригинала в случае, если копии не
заверены нотариально).
-копия свидетельства о постановке Заявителя на учет в налоговом органе с
указанием идентификационного номера налогоплательщика (с предъявлением оригинала
в случае, если копии не заверены нотариально).
Данные о руководителях или владельцах Заявителя и лицах, которые представляют
его при получении лицензии, включая:
-решение уполномоченных органов управления Заявителя о назначении
единоличного исполнительного органа организации (с предъявлением оригинала в случае,
если копии не заверены нотариально) или доверенность, выданная в установленном
порядке;
-выписка из ЕГРЮЛ;
-выписка из реестра акционеров Заявителя (для акционерных обществ).
Данные о финансовых возможностях Заявителя, необходимых для выполнения
работ, связанных с намечаемым пользованием недрами, включая:
-копию бухгалтерского баланса Заявителя за год, предшествующий подаче заявки,
с отметкой налогового органа о его принятии;
-документальные данные о наличии собственных, в том числе привлеченных,
средств на осуществление пользования недрами (договоры займа, кредита и др);
-справка налоговых органов о наличии (отсутствии) задолженности Заявителя по
уплате налоговых платежей, а также платежей при пользовании недрами (форма 39-1).
Данные о технических и технологических возможностях Заявителя, а также других
организаций, привлекаемых им в качестве подрядчиков, включая сведения о наличии
технологического оборудования, квалифицированных специалистов для ведения работ на
участке недр.
Примечание:
Технические возможности – наличие эксплуатационных на воду скважин.
Технологические возможности – оборудование эксплуатационных на воду скважин
водоподъемными средствами (погружные электронасосы), водомерными устройствами,
кранами отбора проб воды, системами водоподготовки (станции обезжелезивания,
обеззараживания).
Квалифицированные специалисты – специалисты, ответственные за эксплуатацию
водозаборных сооружений. Необходимо указать конкретную квалификацию (копии
документов о соответствующем образовании).
Информация о предыдущей деятельности Заявителя, в том числе:
-данные о полученных Заявителем лицензиях на право пользования недрами;
-сведения о выполнении Заявителем условий пользования недрами.
ДАТА, ПОДПИСЬ, ПЕЧАТЬ
Приложения к Заявке (дополнительные сведения):
-целевое назначение использования подземных вод;
-обоснованную потребность в подземных водах с учетом перспективы развития
(расчет потребности воды в соответствии с действующими нормативами);
-требования к качеству подземных вод (соответствие в природном состоянии
СанПиНу);
-паспорт и характеристику режима эксплуатации водозаборных сооружений
(паспорта эксплуатационных скважин, режим эксплуатации: прерывистый или
непрерывный, круглогодичный, круглосуточный);
-наличие или возможность организации зоны строгого режима санитарной охраны
(заключение Роспотребнадзора);
-наличие имеющейся или проектируемой наблюдательной сети скважин, ее
характеристика, сведения о методах наблюдений за подземными водами (замеры
непосредственно в эксплуатационных скважинах, специальная наблюдательная
скважина);
-современное состояние подземных вод по данным ведения мониторинга состояния
недр (заключение ТЦ «Ярославльгеомониторинг»);
- условия водоотведения.
ДАТА, ПОДПИСЬ, ПЕЧАТЬ
Копии документов:
1. Подтверждающих наличие в собственности (пользовании) земельного участка
или предварительное согласие органа управления земельными ресурсами либо
собственника (владельца) на предоставление земельного участка для целей
недропользования.
2. Схема расположения водозаборного сооружения.
3. Выкопировки с планшетов масштаба 1:100000.
4. Согласование целевого использования подземных вод, а также возможности
организации зоны строгого режима с Управлением Роспотребнадзора по Ярославской
области (73-26-88).
5. Гидрогеологическое заключение ТЦ «Ярославльгеомониторинг», в т.ч.
современное состояние подземных вод по данным ведения мониторинга состояния недр
(32-90-61, 32-83-28).
6. Копии химических анализов проб воды.
7. Копия протокола утверждения эксплуатационных запасов подземных вод.
Копии документов заверяются печатью и подписью Заявителя.
Консультации: ОТДЕЛ ГЕОЛОГИИ И ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ПО ЯРОСЛАВСКОЙ
ОБЛАСТИ
150055, г. Ярославль, ул. Красноборская, 8, телефон: (4852) 35-92-83, 24-79-52; факс:
(4852) 75-99-58, e-mail: [email protected]