Образец заявления на установление тарифов

Бланк организации
Руководителю
агентства по тарифам и ценам
Архангельской области
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ТАРИФОВ
НА ПИТЬЕУЮ ВОДУ, ТЕХНИЧЕСКУЮ ВОДУ,
ГОРЯЧУЮ ВОДУ, УСЛУГИ ВОДООТВЕДЕНИЯ,
УСЛУГИ ПО ТРАНСПОРТИРОВКЕ ВОДЫ,
УСЛУГИ ПО ТРАНСПОРТИРОВКЕ СТОЧНЫХ ВОД
(выбрать вид деятельности, на который утверждается тариф)
Заявитель:_______________________________________________________________
(фирменное наименование организации согласно Уставу)
Руководитель организации:_________________________________________________
(Фамилия Имя Отчество)
Реквизиты организации:
ОГРН
Дата присвоения ОГРН
Наименование органа, принявшего
решение о регистрации юридического
лица (согласно свидетельству о
государственной регистрации в качестве
юридического лица)
ИНН
КПП
ОКПО
ОКАТО
Почтовый адрес:__________________________________________________________
Адрес фактического местонахождения
органов управления организации:____________________________________________
Адрес электронной почты:__________________________________________________
Исполнитель _____________________________________________________________
(Фамилия Имя Отчество)
Контактные телефоны, факс________________________________________________
Официальный сайт в информационнотелекоммуникационной сети «Интернет»_____________________________________
Основания, по которым заявитель обращается для установления тарифов:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Период регулирования ____________________________________________________
Предлагаемый метод регулирования тарифов _________________________________
Размер тарифа:
с 01.01.2016 _______ руб./куб. м, рост тарифа к ранее установленному __________%,
с 01.07.2016 _______ руб./куб. м, рост к предыдущему тарифу _________________%,
с 01.01.2017 _______руб./куб. м, рост к предыдущему тарифу _________________%
с 01.07.2017 _______руб./куб. м рост к предыдущему тарифу _________________%
с 01.01.2018_______ руб./куб. м, рост к предыдущему тарифу _________________%
с 01.07.2018 _______руб./куб. м рост к предыдущему тарифу _________________%
с 01.01.2019_______ руб./куб. м, рост к предыдущему тарифу _________________%
с 01.07.2019 _______руб./куб. м рост к предыдущему тарифу _________________%
Величина необходимой валовой выручки:
2016 год _________________________ тыс. руб.;
2017 год _________________________ тыс. руб.;
2018 год _________________________ тыс. руб.;
2019 год _________________________ тыс. руб.;
Полезный отпуск питьевой воды, технической воды, горячей воды, услуг
водоотведения, услуг по транспортировке воды, услуг по транспортировке сточных
вод
(выбрать нужное)
2016 год__________________куб. м;
2017 год _________________ куб. м;
2018 год _________________ куб. м
2019 год _________________ куб. м
Приложение: 1. Опись документов, представленных в агентство по тарифам и ценам
Архангельской области (с нумерацией страниц) на ____стр. в 1 экз.
2. Материалы для установления тарифов на _____ стр. в 1 экз.
Руководитель организации
(печать организации)
(расшифровка подписи)
Дата