-У меня сахарный диабет…

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Т.В.Мохорт
-У меня сахарный диабет…. Врач сказал, что надо будет постоянно лечиться!
Не месяц, не два, а всегда! Как дальше жить?
Такие мысли посещают каждого, впервые столкнувшегося с этим
заболеванием. Дальше появляются вопросы:
Почему именно я «награжден» этим заболеванием и что оно из себя
представляет?
Сколько людей в мире болеют диабетом?
Чем опасен диабет, ведь у меня ничего не болит?
Как теперь питаться?
Чем лечиться? Как оценить свое состояние?
– и многие другие.
О сахарном диабете, так или иначе, приходилось слышать большинству
людей, но, к сожалению, знания о диабете ограничиваются понятием
«сахарной болезни». А если диабет пришел в Ваш дом, таких знаний явно
недостаточно. Начнем с того, что «сахарный диабет» - это не одно
заболевание, а целая группа болезней, которые вызываются разными
причинами, имеют принципиальные различия в своих проявлениях и, по сути
один общий симптом – повышение уровня сахара крови.
Сегодня ученые и врачи, занимающиеся проблемой сахарного диабета, диабетологи – говорят, что «сахарный диабет – это не болезнь, это образ
жизни». Почему так? Дело в том, что сахар (точнее, глюкозы) крови – весьма
изменчивый параметр. При этом на колебания уровня глюкозы связаны не
только с временем приема лекарственных средств, но и с приемами пищи, её
количеством, качеством, физическими нагрузками, стрессовыми ситуациями
и многими другими факторами. Очевидно, что для поддержания уровня
глюкозы в нормальных пределах надо придерживаться определенного
режима питания, учитывать влияние физических нагрузок и т.д. То есть, мало
принимать назначенные лекарства, надо изменить свое отношение к
питанию, физическим нагрузкам, т.е. изменить образ жизни.
Для того, чтобы научить Вас этому образу жизни, так необходимому при
сахарном диабете, мы и начинаем серию публикаций, посвященную этому
заболеванию.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА
Сахарный диабет – это хроническое повышение уровня глюкозы (сахара)
крови – заболевание, которое иногда называют «неинфекционной
эпидемией» 20-21 веков. Это обусловлено тем, что количество больных
сахарным диабетом постоянно растет и по прогнозам за 12-15 лет должно
произойти удвоение количества больных. К 2025 году по прогнозам
количество больных должно достигнуть 300млн. человек. В Республике
Беларусь на конец 2005 года зарегистрировано 152 180 больных сахарным
диабетом, при этом, так же как и во всем мире, количество больных
постоянно увеличивается, например, в 1995г. было зарегистрировано
107 663 больных, что на 41 % меньше по сравнению с последними
показателями.
Почему так происходит?
Во-первых, это результаты умения врачей лечить сахарный диабет. В начале
двадцатого века сахарный диабет был, по сути, приговором, так как врачи не
имели в арсенале лекарственных средств, способных снижать уровень
глюкозы крови; не были разработаны технологии лечения диабета. Сегодня
диабет, хотя и практически неизлечим, но разработанные технологии лечения
позволяют обеспечить долгосрочное поддержание нормальных показателей
глюкозы крови и, соответственно, достичь основной цели – продления
качественной жизни с сохранением работоспособности и других социальных
функций.
Во-вторых, больные сахарным диабетом раньше практически не могли иметь
здорового потомства, поэтому формы заболевания, которые связаны с
наследственностью, не передавались потомству, ограничивая циркуляцию
диабетогенных генов.
В-третьих, это прирост заболевших (первичной заболеваемости) сахарным
диабетом.
Чтобы понять, почему мы говорим о росте первичной заболеваемости, надо
знать, что сахарный диабет – это группа, состоящая из нескольких
заболеваний, имеющих общие черты (хроническое повышение уровня
глюкозы крови) и различия в наследственности, возрасте развития и
клинических проявлениях болезни. Основные формы сахарного диабета:
сахарный диабет типа 1 и сахарный диабет типа 2.
Сахарный диабет типа 1 (СД типа1) – заболевание, которое развивается, как
правило, в детском и молодом возрасте; является следствием гибели клеток
поджелудочной железы, производящих инсулин, необходимый для усвоения
глюкозы; сопровождается абсолютным дефицитом инсулина и требует
пожизненной заместительной инсулинотерапии.
Сахарный диабет типа 2 (СД типа 2) – заболевание, которое чаще развивается
у взрослых; связано с избыточной массой тела; сопровождается сохраненной
секрецией инсулина при дефиците его действия в местах требования
(относительный дефицит инсулина); и в течение нескольких лет не требует
лечения инсулином.
2
Далее мы подробно разберем отличия сахарного диабета типа 1 и типа 2. Но
говоря о росте заболеваемости сахарным диабетом, надо помнить, что
прирост количества больных связан в основном с сахарным диабетом типа 2.
На рисунке 1 представлена реальная и прогнозируемая динамика числа
пациентов с сахарным диабетом в мире. Прогнозные расчеты сделаны с
учетом постарения населения и данных прироста количества больных. По
результатам исследований, проведенных в различных странах, прирост
первичной заболеваемости сахарным диабетом типа 1 составляет 3,2% в год
и не определяет общей динамики количества больных. Основной прирост
больных диабетом происходит за счет сахарного диабета типа 2.
Что же оказывает такое выраженное влияние на частоту развития
сахарного диабета типа 2?
Доказано, что главным фактором развития сахарного диабета типа 2 является
избыточная масса тела или ожирение. Кроме того, свой вклад в развитие
сахарного диабета типа 2 вносят гиподинамия, избыточное употребление в
пищу легкоусвояемых углеводов и жиров, способствующих развитию
ожирения; постарение населения и некоторые другие факторы. Важное
значение для развития сахарного диабета имеет влияние стрессовых
ситуаций, количество которых по мере урбанизации и интенсификации
образа жизни неуклонно нарастает.
Динамика роста числа пациентов с диабетом
215
147
СД 2 Типа
120
СД 1 Типа
Год
3.5
4.4
5.4
1997
2000
2010
1997
2000
2010
Для того, чтобы оценить процессы динамики изменения количества больных
сахарным диабетом и ответить на целый ряд вопросов, связанных с оценкой
влияния различных факторов на развитие и течение заболевания, в разных
странах были созданы специальные регистры, включающие исчерпывающую
информацию о больных. В результате многолетнего наблюдения были
сделаны многочисленные выводы, позволяющие лучше понимать это
заболевание и, главное, принимать меры по минимизации его последствий.
3
Чем опасен сахарный диабет?
Длительное повышение уровня глюкозы крови (в 2,5-3 раза выше
нормальных
значений)
может
сопровождаться
избыточным
мочеиспусканием, жаждой, похуданием. Такая симптоматика характерна для
выраженного (абсолютного) дефицита инсулина, т.е. для сахарного диабета
типа 1. В то же время незначительное повышение уровня глюкозы крови,
характерное для сахарного диабета типа 2, может в течение нескольких лет
не вызывать никаких изменений самочувствия. Но это не значит, что
сахарный диабет типа 2 «легкое» заболевание, которое можно не лечить!
Даже при незначительном повышении уровня глюкозы крови (более 6,5
ммоль/л), в организме происходят нарушения обмена веществ, приводящие к
развитию осложнений сахарного диабета, которые существенно влияют на
качество жизни и её продолжительность. Например, результаты многолетних
международных наблюдений, обобщенные экспертами Всемирной
организации здравоохранения, свидетельствуют об увеличении при сахарном
диабете слепоты в 10 раз, гангрены в 20 раз, инфарктов миокарда в 4 раза,
хронической почечной недостаточности в 2 раза по сравнению с аналогичной
по возрасту популяцией населения, не имеющей сахарного диабета. Понятно,
что вышеперечисленные осложнения приводят к стойкой инвалидизации и
сокращают продлжительность жизни.
Можно ли предотвратить влияние диабета на развитие осложнений?
Да!!! Сегодня на этот вопрос можно отвечать утвердительно и уверенно. В
конце прошлого века было проведено несколько исследований – отдельно
при сахарном диабете типа 1 и типа 2, которые позволяют утверждать, что
интенсивное лечение, обеспечивающее долгосрочное поддержание уровня
глюкозы крови в нормальных пределах позволяет предотвратить грозные
осложнения, улучшить качество жизни и снизить смертность. Чуть
подробнее о результатах этих исследований.
Исследование по контролю осложнений сахарного диабета (The Diabetes
Control and Complications Trial –DCCT) было проведено в Соединенных
штатах Америки. Основная цель исследования – оценить влияние
нормализации уровня глюкозы на долгосрочный прогноз развития
заболевания и его осложнений. В это исследование было включено 1441
больных сахарным диабетом типа 1, которые были разделены на 2 группы.
Половина из них получала традиционное лечение – стандартную дозу
инсулина 2-3 раза в сутки, а остальные – получали многократное введение
инсулина по результатам контроля уровня глюкозы крови не менее 4 раз в
сутки (интенсивная инсулинотерапия), меняя дозу вводимого инсулина в
зависимости каждого измеренного уровня глюкозы крови. Для этого была
создана команда врачей и медицинских сестер, которые в любое время суток
могли помочь пациенту советом по выбору дозы инсулина. Исследование
продолжалось 15 лет. Конечными «точками» для оценки были выбраны
осложнения, которые развились в процессе наблюдения и осложнения,
которые были выявлены до начала исследования (тогда оценивалась их
прогрессия, т.е. степень ухудшения). В результате было доказано, что только
4
интенсивная терапия с гибким подходом к дозировке инсулина в
зависимости от уровня глюкозы крови обеспечивает практически
нормальные показатели глюкозы крови в течение длительного времени, и,
самое главное, приводит к снижению развития осложнений со стороны глаз
(ретинопатия) на 54-76%, почек (нефропатия) – 34-43%, нервной системы
(нейропатия) – на 69-57% и поражения крупных сосудов (макроангиопатия),
являющихся причиной инфарктов миокарда, инсультов и др. – на 41%.
Следующее исследование - Проспективное изучение диабета в объединенном
Королевстве Великобритании (Unated Kingdom Prospected Diabetes Study –
UKPDS), было посвящено аналогичной цели, но при сахарном диабете типа
2. В исследование было включено 5102 больных, которые наблюдались в
течение 11 лет после разделения на 2 группы сравнения. Одна группа
получала традиционное лечение, не слишком обращая внимание на
ежедневные колебания уровня глюкозы крови путем гибкой коррекции
лечебной тактики в зависимости от уровня глюкозы крови при ежедневных
измерениях, а вторая – достигала нормальных показателей уровня глюкозы
крови. Конечными точками исследования для оценки эффективности были
выбраны смертельные исходы (смерть, обусловленная диабетом, сосудистой
патологией – инфарктом или инсультом и т.д.) и несмертельные исходы
(ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, инсульт, ретинопатия,
нефропатия, нейропатия, синдром диабетической стопы). Результаты
исследования подтвердили необходимость интенсивной терапии и при
сахарном диабете типа 2. В этой группе больных было зарегистрировано
снижение смертей от всех причин на 10% и несмертельных исходов ретинопатии на 24%, нефропатии – на 34%, макроангиопатии – на 16%,
инфарктов – на 16% и т.д.
Приведенные исследования – самые крупные и глобальные, но на самом деле
их было проведено гораздо больше, но общие итоги оказались одинаковыми:
надо любыми силами надо обеспечить поддержание нормальных показателей
гликемии в течение длительного времени, тогда риск развития осложнений
снижается в несколько раз. Поэтому сегодня не вызывает сомнений, что
сахарный диабет и типа 1 и типа 2 требуют лечения, целью которого является
достижение практически нормальных значений уровня глюкозы крови в
течение всей жизни с диабетом, а для этого необходимо многое знать о
сахарном диабете, иметь настойчивость и волю для получения оптимальных
результатов.
Чуть подробнее хочется рассказать о том, какие факторы могут оказать
влияние на развитие сахарного диабета 1 типа и 2 типа. Оба эти заболевания
связаны с наследственностью, но не следует думать, что каждому ребенку
угрожает развитие сахарного диабета, если больны его родители. Это
обусловлено тем фактом, что сахарный диабет наследуется по нескольким
генам (полигенное наследование), а для реализации предрасположенности
надо «собрать» несколько различных генов, способных вызвать развитие
заболевания. В такой ситуации особо важное значение приобретают факторы
внешней среды, способные ускорить развитие заболевания. При этом разные
5
факторы внешней среды могут «ускорить» развитие сахарного диабета типа 1
и типа 2.
Какие же факторы могут оказывать влияние на развитие сахарного
диабета типа 1?
Выделение сахарного диабета типа 1, произошло давно, но раньше это
заболевание называли «детским», «юношеским» или инсулинзависимым
сахарным диабетом. Действительно, с момента установления диагноза для
лечения сахарного диабета типа 1 необходимо введение инсулина. Вместе с
тем, количество больных сахарным диабетом типа 1 составляет не более
15% от общего числа больных. Рассмотрим факторы, влияющие на развитие
сахарного диабета типа 1 по результатам проведенных исследований.
Начнем с наследственности. Доказано, что дети, рожденные от матери
больной сахарным диабетом СД 1, заболевают в среднем в 2% случаев, а при
наличии диабета у отца – в 6%. При наличии сахарного диабета типа 1 у
обоих родителей, риск заболеть у ребенка возрастает до 30%. Более высокий
(до 50%) риск заболевания регистрируется у однояйцевых близнецов. Но в
большинстве случаев, когда среди ближайших родственников 1 степени
родства (мать, отец, родные братья и сестры) нет больных сахарным
диабетом типа 1, риск составляет всего 0,4%. У родственников 2 или 3
степени родства (двоюродных или троюродных братьев, сестер) риск
заболеть сахарным диабетом типа 1 ещё ниже. Так что четкого ответа на
вопрос «Кто виноват?» получить не удастся. Изначально был зафиксирован
факт, свидетельствующий о том, что жители регионов Земли, удаленных от
экватора, болеют сахарным диабетом 1 чаще, чем жители приближенных к
экватору территорий. Максимальная частота выявления сахарного диабета 1
зарегистрирована в Финляндии, Швеции, а минимальная – в Мексике и
Японии. Гипотеза, лежащая в основе этих наблюдений, получила название
«градиент север-юг». В тоже время, нет правил, из которых нет исключений.
Сравнительно высокое количество больных сахарным диабетом типа 1
зарегистрировано на острове Сардиния. Малые изменения в количестве
больных отмечены в Африке, в то время как в соседствующих Финляндии и
Эстонии выявлены значимые различия.
Тем не менее, диабетологи постарались проанализировать ситуацию и
предположили, что для развития сахарного диабета 1 имеет значение
среднегодовая температура окружающей среды и количество солнечных
дней в году. Вывод: чем теплее и чем больше солнца, тем меньше сахарного
диабета типа 1. Конечно, изложенные факты изучаются, проверяются и
перепроверяются…
Позднее было определено, что первые признаки сахарного диабета типа 1
чаще регистрируются в осеннее-зимний период, что связали с
респираторными вирусными инфекциями. Было высказано предположение,
что в таких случаях вирусы вызывают нарушения в системе иммунитета,
которые реализуются выработкой антител, участвующих в процессе гибели
клеток, продуцирующих инсулин. Однако углубленное изучение этой
проблемы по данным многолетнего многоцентрового наблюдения не
6
позволило доказать наличие зависимости частоты заболеваний сахарным
диабетом типа 1 с респираторными вирусными инфекциями.
Поскольку в развитии сахарного диабета типа 1 имеет значение состояние
системы иммунитета, анализу были подвергнуты различные вирусные
заболевания. В результате было доказано, что инфицирование вирусом
коревой краснухи и энтеровирусом имеет «жесткую» ассоциацию с сахарным
диабетом типа 1 (особенно при внутриутробном поражении). Заболевания,
вызываемые другими вирусами (Коксаки В, эпидемический паротит,
цитомегаловирус, вирус Эпштейн-Барра, ветряной оспы и некоторыми
другими) сравнительно реже ассоциируются с сахарным диабетом типа 1.
Одновременно было выявлено, что риск развития сахарного диабета типа 1
снижается, если в первый год жизни (но не в период новорожденности)
ребенок переболел инфекцией.
Выраженным влиянием на систему иммунитета обладают вакцины, поэтому
логично было предположить, что широкое использование вакцинации против
различных заболеваний может привести к иммунным нарушениям и
последующему развитию сахарного диабета типа 1. Для ответа на это
предположение был проведен анализ многочисленных наблюдений,
сравнивающий частоту выявления у привитых и непривитых детей. Но
результаты не выявили наличия связи между вакцинацией и частотой
регистрации сахарного диабета типа 1.
Важным фактом является наличие расовых и национальных различий в
частоте заболевания. Вот некоторые факты… Сравнительно высокий риск
имеют представители белой расы и низкий - монголоиды и негроиды (в 1.5
раза). В Австралии белое население имеет заболеваемость 12,3/100.000 , а
аборигены не болеют вовсе. В исследовании, проведенном в Канаде,
отмечено, что у лиц британского происхождения риск сахарного диабета
типа 1 на 50% выше, чем у лиц французского или итальянского
происхождения. В Финляндии заболеваемость сахарным диабетом типа 1
максимальна, а в соседней Эстонии - в 3 раза ниже (в Швеции, Дании и
Норвегии - выше, чем в Эстонии и ниже, чем в Финляндии). Отмеченные
расовые и национальные колебания в заболеваемости сахарным диабетом
типа 1 косвенно свидетельствуют о влиянии генетических факторов на
развитие заболевания.
Конечно, были проведены многочисленные генетические исследования,
позволившие доказать наличие генетической предрасположенности к
сахарному диабету типа 1 и выявить целый ряд генов, связанных с диабетом.
Далее этот вопрос будет рассмотрен подробнее.
В последние 20 лет активно обсуждается проблема наличия связи между
принципами вскармливания ребенка и развитием сахарного диабета типа 1.
Несколько исследований свидетельствуют, что сывороточный бычий
альбумин похож по структуре на белок -клеток, продуцирующих инсулин, а
казеин – на белок, отвечающий за транспорт глюкозы в клетку, поэтому при
искусственном вскармливании риск развития сахарного диабета типа 1
возрастает, но до настоящего времени этот факт не общепризнан. В
7
настоящее время близится к завершению специальное исследование, которое
поставит точку над «и».
Среди факторов внешней среды, способных оказывать влияние на сахарный
диабет типа 1, обсуждаются соединения нитрозаминов, нитраты, нитриты;
грибки, инфицирующие корнеплоды; низкое содержание цинка; кофеин…..
Таким образом, сегодня доказано, что сахарный диабет типа 1 – результат
взаимодействия наследственных факторов и факторов внешней среды, но
удельный вес факторов внешней среды и генетических факторов требует
дальнейшего изучения.
Что же влияет на развитие сахарного диабета типа 2?
Сахарный диабет типа 2 – заболевание, которое связано с наследственностью
более тесно, чем диабет типа 1. Как и сахарный диабет типа 1 – это
«полигенное» заболевание. Наследственность сахарного диабета типа 2
подтверждается разницей уровня заболеваемости в различных этнических
группах. В настоящее время в мире самая болеющая сахарным диабетом
типа 2 группа – это индейцы племени Пима (штат Аризона, США) и
микронезийцев- жителей Науру, среди которых заболеваемость диабетом
типа 2 достигает 50%. В тоже время, заболеваемость сахарным диабетом
типа 2 в Великобритании, ЮАР, Германии, Бельгии не превышает 4%, в
США, Японии, Канаде, Австрии, Конго, Египте - достигает 10%. В
Республике Беларусь количество больных существенно ниже и не превышает
2%. Очевидно, что уровень заболеваемости сахарным диабетом типа 2 в
различных странах варьирует в широких пределах. По заключению экспертов
Международной Федерации Диабета рост заболеваемости сахарным
диабетом типа 2 связан с особенностями образа жизни и социальными
условиями. Наибольший риск развития сахарного диабета типа 2 максимален
в жителей развивающихся стран, групп населения развитых стран с низким
уровнем дохода и закрытых этнических меньшинств.
Есть ещё один довод, подтверждающий роль наследственности: риск
заболеть сахарным диабетом типа 2 у однояйцевого близнеца достигает 8890%.
Следует помнить, что наличие диабета у родителей – не «приговор»
для потомков, так как для реализации наследственности необходимо
воздействие факторов внешней среды.
Главный фактор, тесно связанный с развитием сахарного диабета типа
2 – ожирение. На рис. 2 приведены результаты наблюдений американских
диабетологов, которые сравнили частоту выявления ожирения и сахарного
диабета типа 2 с интервалом 10 лет – в 1991 и 2001 годах. Как видно из
рисунка, вслед за ростом частоты выявления ожирения (два верхних
рисунка), отмеченной по нарастающей желтым, оранжевым, бордовым
цветом, отмечается рост заболеваемости сахарным диабетом типа 2 (на
нижних рисунках, практически повторяющий динамику ожирения.
Факт связи ожирения и роста заболеваемости сахарным диабетом типа 2
сегодня воспринимается как аксиома, поэтому не будем приводить много
примеров.
8
Приведем ещё одно наблюдение. Оно касается сравнения частоты
выявления сахарного диабета типа 2 и степени избыточного веса. В
результате было установлено, что чем выше вес, тем выше риск развития
сахарного диабета типа 2: По сравнению с нормальной массой тела при
выраженном ожирении риск развития сахарного диабета типа 2 возрастает в
20-30 раз! Вывод очевиден – факторы внешней среды, которые в первую
очередь оказывают влияние на развитие сахарного диабета типа 2 связаны, с
ожирением.
Параллельная «эпидемия» сахарного
диабета и ожирения в США
Mokdad AH, et al. JAMA 2003; 289:76–79.
Какие факторы внешней среды способствуют развитию ожирения?
В первую очередь, это переедание, т.е. употребление в пищу большего
количества калорий, чем необходимо для поддержания обменных процессов
в организме и обеспечения физических нагрузок. Глубокое заблуждение
утверждать, что лишний вес – результат эндокринных нарушений, а не
переедания. Существующий закон сохранения массы и энергии – прямое
подтверждение избыточного потребления энергии из пищи для
формирования избытка массы тела.
Если подробнее проанализировать «переедание», то следует отметить, что за
последние несколько столетий существенно изменился рацион питания
человека, а система пищеварения и регуляции обмена веществ – остается
такой, какой она сформировалась много раньше. В результате употребления
большого количества легкоусвояемых углеводов (в том числе сладких
продуктов) и жиров, а также снижения физической активности
(гиподинамия) создались условия для прогрессивного набора массы тела и
формирования ожирения. Такой образ жизни часто называют «западным».
9
В середине прошлого века в медицинской литературе появился термин
«метаболический синдром», который объединяет ожирение, артериальную
гипертензию, нарушение обмена глюкозы с развитием сахарного диабета
типа 2.
Ещё одним фактором риска сахарного диабета 2 является возраст: чем
старше человек, тем выше у него риск заболеть сахарным диабетом типа 2.
Изменение возрастной структуры населения в развитых странах за счет
снижения младенческой смертности и увеличения продолжительности
жизни, также относится к факторам роста количества больных.
В конце прошлого века было доказано, что рождение ребенка с малым
весом (менее 2,3кг) существенно, более чем в 2 раза, повышает риск
развития у него во взрослом возрасте сахарного диабета типа 2.
Многие годы сахарный диабет типа 2 назвался диабетом взрослых, но
«западный» образ жизни, приводящий к ожирению, не обошел детей и
подростков. В настоящее время сахарный диабет типа 2 уже регистрируется
в детском и подростковом возрасте.
Можно ли предотвратить сахарный диабет типа 2?
К
настоящему времени
завершилось большое
количество
исследований, посвященных предупреждению сахарного диабета типа 2,
которые позволили сделать несколько выводов.
Первое, рациональное питание и физические нагрузки (здоровый образ
жизни или изменения стиля жизни), способствующие снижению массы тела,
приводят к снижению заболеваемости сахарным диабетом типа 2 на 48-56%.
Т.е., надо просто похудеть, и диабет отступает!
Конечно, это не так просто, так как, изменив подход к питанию и
физическим нагрузкам, необходимо поддерживать здоровый образ жизни
постоянно. Однако, это и не так трудно, как кажется на первый взгляд.
Компенсацией за нормализацию обменных процессов и активный образ
жизни будет предупреждение сахарного диабета типа 2. Согласитесь, что это
для Вас достойная цена. В тоже время, многие специалисты считают
обоснованным использование для этой цели различных лекарственных
средств, которые при некотором облегчении стиля жизни позволяют достичь
10
аналогичных результатов. Важно запомнить, что сахарный диабет типа 2
реально можно предотвратить или задержать.
11