На правах рукописи Петрушин Антон Владимирович 14.00.35. – детская хирургия
реклама
На правах рукописи Петрушин Антон Владимирович КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КРИПТОРХИЗМА У ДЕТЕЙ. 14.00.35. – детская хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва 2008 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор С.Л. Коварский Научный консультант: Доктор медицинских наук, А.Н. Тюльпаков Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор А.К.Файзуллин Московский государственный медико-стоматологический университет. Доктор медицинских наук, профессор С.Н.Зоркин НИИ урологии Научного центра «Здоровья детей» РАМН Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия постдипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Защита состоится «17» ноября 2008 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1. Автореферат разослан «27» мая 2008 года Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор Котлукова Н.П. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность проблемы. Крипторхизм – одно из наиболее распространенных заболеваний мальчиков, которые напрямую влияют на фертильность будущего мужчины. Частота одностороннего крипторхизма составляет 1:200, двустороннего – 1:500. Паховая форма крипторхизма встречается наиболее часто. В диагностике крипторхизма наиболее актуальными методами в настоящее время являются ультрасонография с допплерографией, диагностическая лапароскопия. Ультрасонография сразу же после своего появления позволила с достаточно высокой точностью определить локализацию, размеры и структуру гонад. Применение методики, основанной на допплеровском эффекте, позволяет исследовать кровоток в паренхиме яичка. Однако, работы, которые посвящены допплерографии гонад, особенно в детском возрасте, в мировой литературе единичны. Между тем, данный метод диагностики позволяет оценить гемодинамику и косвенно судить о состоянии паренхимы яичка. Возраст, в котором следует начинать лечение крипторхизма, является одним из самых дискутируемых вопросов на страницах мировой литературы. Часть исследователей считает, что оперативное лечение следует проводить в возрасте 6-8 лет, так как технически данную операцию выполнить легче. Другая точка зрения состоит в том, что лечение следует проводить в возрасте от 1 года, а, по мнению некоторых авторов и с 6 месяцев (Окулов А.Б., 1984 г), пока не развились дистрофические процессы в паренхиме гонады. По вопросам лечения крипторхизма до сих пор нет единого мнения. Сторонники консервативной терапии приводят следующие доводы в защиту своей точки зрения – отсутствие инвазивности в сочетании с высокой эффективностью. Сторонники оперативного лечения считают, что только орхиопексия является радикальным методом лечения. Таким образом, отсутствие единого взгляда на лечение данной патологии, которое продолжается и в настоящее время, побудило нас к поиску оптимального метода лечения крипторхизма, включающего консервативную терапию и хирургическое лечение. Вышеизложенное определяет цель и задачи нашего исследования. Цель работы: Оптимизировать применение тактику гормональной лечения терапии в крипторхизма, включающую предоперационном периоде и хирургическое низведение яичка с орхиопексией, а также определение влияния гормональной терапии на состояние гонады в послеоперационном периоде. Задачи исследования: 1. Объективизировать показатель состояния паренхимы гонады, который можно использовать для перманентного контроля эффективности лечения. 2. Выяснить эффект, получаемый при применении человеческого хорионического гонадотропина при различных формах крипторхизма, а также установить период действия гормональной терапии и стойкость достигнутого эффекта на протяжении 12 месяцев после окончания лечения. 3. Определить показания к гормональной терапии в предоперационном периоде при различных формах крипторхизма у детей разных возрастных групп. 4. Определить оптимальный возраст лечения крипторхизма. 5. Оценить результаты лечения детей разных возрастных групп с различными формами крипторхизма и разработать алгоритм ведения больных с данной патологией. Научная новизна. В представленной работе впервые обосновано применение гормональной терапии в предоперационном периоде при различных формах крипторхизма у детей. Впервые определены критерии оценки состояния гонады – индекс резистентности сосудов гонады, позволяющий определить состояние гемодинамики в паренхиме гонады, а, следовательно, и функциональную состоятельность яичка. Доказана эффективность применения человеческого хорионического гонадотропина в предоперационном периоде при различных формах крипторхизма у детей. Впервые изучено влияние хорионического гонадотропина на динамику локализации, размеров и состояния кровотока в паренхиме яичка. Изучены и описаны характеристика паренхимы крипторхизма, полученные гемодинамика гонады у результаты и детей с допплерографическая различными сопоставлены формами с нормативными результатов комплексного показателями для детей того же возраста. Впервые проведены ультразвукового сопоставления исследования с результатами традиционного эндокринологического обследования. Обосновано применение гормональной терапии в предоперационном периоде у детей с различными формами крипторхизма. Практическая значимость. Внедрение в клиническую практику разработанной методики обследования детей с крипторхизмом дает возможность определить состояние гемодинамики паренхимы гонады, а косвенно состояние и функцию яичка. Использование предложенной схемы лечения крипторхизма, а также патогенетически обоснованные рекомендации возрастного периода лечения в клинической практике позволило улучшить отдаленные результаты оперативного лечения, повысить процент восстановления фертильности, снизить частоту послеоперационных осложнений. Выявленные закономерности изменения показателей кровотока в паренхиме гонады способствуют прогнозированию течение различных форм крипторхизма у детей. Предложенная схема комплексного лечения различных форм крипторхизма у детей может быть использована в практической работе специалистов детской урологии. Обоснованы рекомендации в отношении возрастного периода, в который следует проводить лечение крипторхизма Внедрение в практику. Разработанный комплексный метод лечения крипторхизма включающий гормональную терапию и последующую хирургическую коррекцию порока, внедрен в отделении урологии и плановой хирургии ДГКБ № 13 им. Н.Ф.Филатова и РДКБ Росздрава. Апробация работы Материалы диссертационного исследования представлены и обсуждены на Российском симпозиуме детских хирургов «Хирургия патологии полового развития у детей», Саратов, 2007 год, на V Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2007 год. Апробация работы проведена 25 декабря 2007 года на объединенной научно-практической хирургии конференцией сотрудников кафедры детской с курсом эндоскопической хирургии в педиатрии ФУВ и детской урологии и андрологии ФУВ, проблемной НИЛ хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста, академической группы академика РАМН профессора Ю.Ф. Исакова, кафедры анестезиологии и интенсивной терапии в педиатрии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ, сотрудников ЭНЦ РАМН, сотрудников ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова. Объем и структура работы. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего названия 113 работ отечественных иностранных авторов. Работа иллюстрирована 51 таблицей, и 7 клиническими примерами. и 90 46 рисунками СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Характеристика собственного материала и методов исследования. За период с 2004 по 2007 год на базе нефро-урологического центра и отделения урологии и плановой хирургии ДГКБ № 13 им. Н.Ф.Филатова было обследовано 66 мальчиков в возрасте от 1 до 14 лет с различными формами крипторхизма. Большинство детей было в возрасте до 3-х лет (Таблица №1). Таб. № 1. Распределение мальчиков с крипторхизмом по возрасту. Возраст Количество 1-3 года 28 (43%) 4-9 лет 22 (33%) 10-14 лет 16 (24%) Распределение по форме крипторхизма представлено в таблице №2. Таб. № 2. Распределение мальчиков с крипторхизмом по форме заболевания. Форма Количество Односторонний паховый 48 (73%) Двусторонний паховый 10 (15%) Односторонний абдоминальный 8 (12%) Всем детям был проведен диагностический комплекс исследований направленный на оценку анатомического и функционального состояния яичек, характера их кровоснабжения, влияния гормональной терапии на размеры, локализацию, структуру гонад, а также на функцию и уровень кровоснабжения паренхимы яичек. Детям проводилось клиническое обследование, включающее: данные анамнеза; физикальные исследования (осмотр, пальпация); лабораторное эндокринологическое исследование (уровень лютеотропного гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), тестостерона); ультразвуковое исследование (УЗИ) гонад и паховых областей; допплерографическое (ДГ) исследование сосудов гонад с определением индекса резистентности (IR). Все мальчики были разделены на две группы. В I группу (N=34) – вошли дети с различными формами крипторхизма, которые получали предоперационную консервативную терапию – курс человеческого хорионического гонадотропина (ЧХГ) № 8 – 2 раза в неделю в возрастной дозировке (1-3 года – 250 МЕ, 4-10 лет – 500 МЕ, 11-14 лет – 1000 МЕ). После курса ЧХГ всем детям I группы с целью определения динамики показателей структуры и функции яичек проводилось дополнительное обследование: определение уровня тестостерона; ультразвуковое исследование гонад и паховых областей; допплерографическое исследование сосудов гонад с определением индекса резистентности (IR). Во II группу (N=32), которая являлась контрольной, вошли дети, не получавшие консервативной терапии в предоперационном периоде. У 10 мальчиков из I группы после курса гормональной терапии яичко из пахового канала опустилось в мошонку. Остальные 56 детей (24 из I группы и 32 из II группы) были оперированы на базе отделения плановой хирургии и урологии ДГКБ № 13 им. Н.Ф.Филатова (мальчики I группы в сроки от 3 до 6 месяцев от окончания курса ЧХГ). Детям с абдоминальной формой крипторхизма, у которых после курса хорионического гонадотропина яичко не опустилось в паховый канал (N=2) проводилась диагностическая лапароскопия и двухэтапная лапароскопическая орхиопексия (операция Fowler-Stephens). Остальным мальчикам (N=54) проводилась орхиопексия по Петривальскому. Контрольное обследование после оперативного вмешательства детям I и II групп проводилось в следующие сроки: 3 месяца, 6 месяцев и 12 месяцев. Характеристика методов исследования. При осмотре детей мы обращали внимание: на признаки тестикулярной недостаточности; особенности телосложения; местные признаки отсутствия яичка в мошонке. При пальпации мы исследовали: локализацию яичка, его размеры и консистенцию, подвижность яичка и возможность опускания гонады в мошонку. Эндокринологическое обследование проводилось на базе Эндокринологического центра РАМН. Определялся уровень ФСГ, ЛГ, тестостерона. У детей I группы уровень тестостерона оценивался в динамике (до курса консервативной терапии и после него). Ультразвуковое исследование гонад проводили полипозиционно с продольным и поперечным сканированием в сагиттальной, фронтальной и горизонтальной плоскостях. Измерялись размеры гонад в трех проекциях, вычислялся объем яичка. Оценивались правильность контуров яичка, форма и размеры яичка, структура паренхимы яичка. Затем проводилось цветовое допплеровское картирование (ЦДК). В режиме ЦДК оценивалась степень васкуляризации гонад, а затем в режиме импульсной волновой допплерометрии (ИВД) измерялся и оценивался индекс резистентности (IR), который является показателем периферического сопротивления сосуда и вычисляется по формуле: IR = (скорость кровотока в систолу – скорость кровотока в диастолу) / скорость кровотока в систолу. Нормальным значением IR считается – 0.62-0.65. Сопоставление эхографической картины проводилось с контралатеральным яичком и яичком здорового ребенка того же возраста. Оценивая размеры гонад, мы ориентировались на объем яичка, который вычисляли по формуле: объем яичка (см3) = длина (см) х ширина (см) х толщина (см) х 0.523 Детям, которым не удавалось выявить яичко в паховом канале при физикальном обследовании, а также при ультрасонографии, проводилась диагностическая с лапароскопия. Исследование проводилось помощью лапароскопической стойки Karl Storz с применением камеры Rudolf. Если при диагностической лапароскопии яичко не выявлялось, то диагностировалась агенезия яичка. Таким детям рекомендовалась имплантация силиконового протеза яичка в возрасте 14 лет. В наше исследование они не были включены. Статистическая обработка полученных результатов проводилась путем вычисления показателей среднего по совокупности и стандартного отклонения. Сравнение данных проводилось путем вычисления t-критерия Стьюдента. Результаты собственных исследований. Обследование мальчиков с односторонней паховой формой крипторхизма (N=48). УЗИ и допплерография гонад. При сравнении размеров пораженных гонад отмечено, что объем пораженного яичка меньше, чем объем нормального яичка, при этом с возрастом разница в размерах более ощутима. Таблица № 3. Характеристика размеров пораженных яичек у детей с односторонней паховой формой крипторхизма (N=48). Возраст 1-3 года 4-9 лет 10-14 лет Размеры гонад. Объем неопущенных гонад, см3 Норма, см3 0,49±0,18 0,72±0,17 1,19±0,56 0,72±0,16 1,04±0,39 8.6±4,6 Очевидно, что с годами размеры крипторхированного яичка все более отстают от нормальных, объем паренхимы уменьшается. При исследовании яичек со здоровой стороны, выяснилось, что у детей до пубертатного возраста отставания мошоночных гонад нет, а у мальчиков старше 10 лет мошоночные яички значительно отстают в размерах, причем с возрастом степень отставания увеличивается. Таблица № 4. Характеристика размеров мошоночных яичек у детей с односторонней паховой формой крипторхизма (N=48). Возраст 1-3 года 4-9 лет 10-14 лет Размеры гонад Объем мошоночных гонад, см3 Норма, см3 0,72±0,13 0,98±0,3 3,1±2,4 0,72±0,16 1,04±0,39 8.6±4,6 Как видно из приведенных данных, в пубертатном периоде у мальчиков с односторонним крипторхизмом нарастают патологические изменения и в мошоночных яичках, достигая уровня пораженных. При ДГ гонад во всех случаях кровоток прослеживался до капсулы яичка. Однако скоростные характеристики кровотока, индекс резистентности (IR) имели существенное различие у детей разных возрастных групп. Возрастная динамика индекса резистентности пораженных гонад представлена на рисунке № 1. 100% 80% IR повышен 43 44 50 60% 40% 20% 0% 44 50 0 1-3 года 12 4-9 лет 28,5 IR норма 28,5 IR снижен 10-14 лет Рис. 1. Возрастная динамика индекса резистентности (IR) сосудов пораженного яичка у детей с односторонней паховой формой крипторхизма (N=48). Среди детей до 3-х лет довольно высокий (50%) процент с нормальными значениями индекса резистентности как пораженного, так и контрлатерального яичка. Однако с возрастом нарушения кровообращения в яичке возрастают, появляются дети с пониженным значением индекса резистентности, а количество детей с нормальными показателями уменьшается. Причем эта тенденция сохраняется как для пораженных гонад, так и для мошоночных. В пубертатном возрасте сохраняется тенденция сокращения числа детей с нормальными показателями и, соответственно, рост количества мальчиков с высоким или низким значением индекса резистентности. Эндокринологическое исследование. Полученные нами данные указывают на снижение, как уровня тестостерона, так и уровней гонадотропных гормонов, однако нельзя дать однозначную трактовку этих данных. Дело в том, что у детей допубертатного возраста возможно снижение уровня, как гонадотропных гормонов, так и тестостерона, но данное снижение не является патологическим и носит транзиторный характер. Таким образом, по базовому уровню гормонов трудно объективно оценить гормональный статус ребенка. С другой стороны, в большинстве случаев уровень тестостерона ниже возрастной нормы, что может свидетельствовать о нарушении функции не только пахового, но и здорового (мошоночного) яичка у этих детей. И, наконец, достаточно часто встречаются мальчики, у которых нарушение функции пахового яичка компенсировано работой здорового, соответственно у этих детей уровень тестостерона был в пределах возрастной нормы. При сравнительном исследовании уровня тестостерона в сыворотке крови и результатов исследования гемодинамики (индекса резистентности), нами не было выявлено корреляции данных признаков. Логично было бы предположить, что при нарушении гемодинамики в паренхиме яичка должен снижаться уровень тестостерона в сыворотке крови, но необходимо учитывать, что на уровень тестостерона в общем кровотоке влияют оба яичка, в том числе и здоровое, а определить уровень тестостерона селективно, только на стороне поражения технически не представлялось возможным. Несмотря на отсутствие прямой корреляции данных показателей, мы считаем, что в комплексе эндокринологическое исследование и допплерография сосудов паренхимы гонады могут дать объективную картину состояния яичка. То есть, сочетание измененных показателей гемодинамики и понижения уровня тестостерона может свидетельствовать о нарушении трофики и функционального состояния гонады, напротив, при нормальном уровне тестостерона в сочетании с измененным индексом резистентности можно говорить о некоторой компенсации нарушений состояния гонады. Исследование мальчиков с односторонней абдоминальной формой крипторхизма (N=8). Все дети с данной формой были возрастной группы 1-4 года. При обследовании данной группы больных мы не могли определить ни размеры, ни структуру патологического яичка, так как оно не визуализировалось. Поэтому на данном этапе исследования мы обследовали мошоночное яичко, с целью определения степени нарушения с контрлатеральной стороны. УЗИ и допплерография гонад. Средний размер мошоночных гонад составлял 0,93±0,3 см3 (норма – 0,72±0,16 см3). Однако показатели кровотока были изменены: только в 49% случаев IR был нормальным, в 13 % - IR повышен и в 38% - понижен. Из этого следует, что хотя объем паренхимы мошоночных яичек при одностороннем абдоминальном крипторхизме не уменьшен, но имеются нарушения трофики паренхимы гонад. Эндокринологическое исследование. При определении уровня гормонов в крови мы заметили, что у мальчиков в данной группе уровень тестостерона ниже возрастной нормы (0,027±0,02 нмоль/л, при норме 0,1-2,0 нмоль/л), и это свидетельствует о нарушении гормональной функции не только неопустившегося яичка, но и здорового. Очевидно, что в этиологии данной формы крипторхизма нарушение развития и функции гипоталамо-гипофизарногонадной системы имеет гораздо большее влияние. 3.1.3 Исследование мальчиков с двусторонней паховой формой крипторхизма (N=10). В данной группе все дети были допубертатного возраста – 1-9 лет. При обследовании данной группы детей мы обращали внимание на размеры и показатели кровотока с обеих сторон и данные эндокринологического исследования, которые наиболее важны у мальчиков с данной формой патологии. УЗИ и допплерография гонад. Размеры правого яичка – 0.78±0.42, размеры левого яичка – 0.88±0,29 (норма – 1.045±0.48). При исследовании показателей гемодинамики, мы обнаружили, что в 100 % случаев индекс резистентности был повышен, причем с обеих сторон. По-видимому, при данной форме крипторхизма наблюдаются дистрофические процессы в паренхиме яичка, кровоток патологически изменяется, нарушается трофика, а, следовательно, и функция гонад. Эндокринологическое обследование. Уровень тестостерона в данной группе ниже возрастной нормы (0,008±0,18 нмоль/л, при норме 0,1-2,0 нмоль/л), что указывает на нарушение функции гонад при двустороннем крипторхизме, и отсутствии компенсации, которую мы наблюдали при односторонних формах крипторхизма. Эти данные доказывают, что ведущей причиной двустороннего крипторхизма являются эндокринные расстройства. Исследование детей I группы (N=34) после курса человеческого хорионического гонадотропина. Распределение по формам заболевания представлено на рисунке № 2. 8 Односторонний паховый крипторхизм Односторонний абдоминальный крипторхизм 20 6 Двусторонний паховый крипторхизм Рис. 2 Распределение больных I группы с различными формами крипторхизма (N=34). Исследование детей I группы с односторонней паховой формой крипторхизма (N=20). УЗИ и допплерография гонад. На фоне применения гормональной терапии в 50% случаев яичко опустилось в мошонку. В основном это были дети пубертатного возраста, чему очевидно способствует более высокий уровень собственного тестостерона, однако и в младшем возрасте мы наблюдали опускание яичка в мошонку. У части детей (20%) яичко опустилось на более низкий уровень, что позволило при оперативном вмешательстве избежать излишнего натяжения сосудов. Во всех возрастных группах размеры яичек увеличились после курса гонадотропина, причем в пубертатном периоде наблюдаемый рост гонад более выражен, что может быть также связано с процессами полового развития, а именно повышением собственного тестостерона. При исследовании динамики кровотока и IR, мы выявили, что под действием гормональной терапии в 30% случаев изначально повышенный IR нормализовался, хотя в младшей возрастной группе доля таких детей невелика (10 %). Напротив, изначально пониженный индекс резистентности, под действием гонадотропина не улучшается, доказывая большую тяжесть дистрофического процесса в паренхиме гонады при сниженном индексе резистентности. Эндокринологическое обследование. Динамика уровня тестостерона в крови представлена в таблице № 5. Таблица № 5. Динамика уровня тестостерона у детей I группы с односторонней паховой формой крипторхизма (N=20). Возраст 1-3 года 4-9 лет 10-14 лет Уровень тестостерона До курса ЧХГ После курса ЧХГ 0,015±0,011 0,503±0,051 1,85±0,26 0,075±0,009 0,54±0,053 2,39±0,28 Из представленных данных видно, что уровень тестостерона повышается во всех возрастных группах, при этом в ряде случаев улучшаются показатели кровотока в паренхиме яичка, то есть гонады реагируют на стимуляцию гонадотропином. Однако следует заметить, что мы не можем судить о функции только паховых гонад, поскольку на уровень тестостерона влияет также и контралатеральное яичко, которое тоже реагирует на стимуляцию гонадотропином. Исследование детей I группы с односторонней абдоминальной формой крипторхизма (N=8). УЗИ и допплерография гонад. При оценке динамики положения гонад, мы обращали внимание на факт опускания яичек из брюшной полости в паховый канал, поскольку при этом меняется тактика лечения – вместо лапароскопической операции выполняется орхиопексия по Петривальскому. В подавляющем большинстве случаев (75%) под влиянием гонадотропина яички опустились в паховый канал, что, безусловно, повлияло на конечный результат лечения, поскольку этим больным проведена более щадящая операция с меньшим натяжением тестикулярных сосудов. Размеры мошоночных гонад увеличились, что объясняется стимуляцией их хорионическим гонадотропином. Одновременно с этим наблюдается некоторая положительная динамика показателей кровотока в паренхиме мошоночных гонад. При данной форме крипторхизма мы не может объективно оценить динамику состояния неопущенных гонад, так как первично они были в брюшной полости. Эндокринологическое обследование. При данной форме крипторхизма, мы отмечали статистически достоверное повышение уровня тестостерона на фоне применения хорионического гонадотропина. Это обусловлено стимуляцией не только патологических гонад, но и мошоночных. Однако положительное влияние хорионического гонадотропина очевидно и при данной форме крипторхизма. Исследование детей I группы с двусторонней паховой формой крипторхизма (N=6). УЗИ и допплерография гонад. При двусторонней форме крипторхизма во всех случаях яички опустились на более низкий уровень, что, безусловно, можно считать положительным результатом. Однако не было случаев опускания яичка в мошонку. Это, по-видимому, связано с тяжестью поражения, которое не может компенсироваться даже после стимуляции хорионическим гонадотропином. Применение хорионического гонадотропина при двусторонней форме крипторхизма приводит к росту гонад, с обеих сторон, что доказывает положительное влияние гормональной терапии на состояние яичка. Нормализации параметров кровотока после применения гонадотропина не наблюдается, что указывает на тяжесть системных нарушений при данной форме патологии. Данный результат также может быть обусловлен небольшой выборкой Эндокринологическое обследование. При двустороннем крипторхизме происходит стимуляция функции гонад, что и проявляется статистически достоверным повышением уровня тестостерона. В данном случае мы имеем «чистый» результат влияния хорионического гонадотропина на функцию яичка при крипторхизме. В целом результат влияния гормональной терапии на состояние гонад при двусторонней паховой форме крипторхизма можно считать положительным, поскольку яички опускаются ниже, увеличиваются в размерах, стимулируется их функция, что и проявляется повышением уровня тестостерона. Таким образом, контрольное исследование мальчиков I группы убедительно доказало положительный эффект от применения человеческого хорионического гонадотропина в предоперационном периоде при крипторхизме у детей. Причем улучшение показателей происходило при применении гонадотропина при всех формах крипторхизма. Анализ результатов лечения. Комплексное обследование детей с различными формами крипторхизма показало, что с возрастом дистрофические процессы в ткани яичка возрастают. Это позволило определить оптимальный возраст для лечения – от 1 до 3 лет. 10 мальчиков избежали оперативного лечения вследствие опускания яичка в мошонку на фоне консервативной терапии. Остальные 56 детей (24 из I группы и 32 из II группы) были прооперированы. Детям из I группы оперативное вмешательство проводилось в сроки от 3 до 6 месяцев после окончания гормональной терапии. 54 мальчика были оперированы по методу Петривальского. Двум детям проведена двухэтапная лапароскопическая орхиопексия по методу FowlerStephens. Все дети были обследованы в сроки 3, 6 и 12 месяцев после окончания лечения. Катамнестическое наблюдение детей I группы. Приведенные данные (таблица № 6) показывают рост гонад на фоне применения гормональной терапии в предоперационном периоде, причем при двусторонней форме крипторхизма яички вырастают даже больше возрастной нормы. Характерно, что через 1 год после окончания лечения сохраняется положительная динамика размеров гонад. При абдоминальной односторонней форме крипторхизма и двусторонней паховой форме крипторхизма мы не выявили положительной динамики значений индекса резистентности сосудов паренхимы гонад при применении гонадотропина. Таблица № 6. Динамика размеров гонад у детей I группы. Форма Объем гонад, см3 заболевания и До лечения 3 мес 6 мес возраст Односторонняя паховая, 1-3 года Односторонняя паховая, 4-9 лет Односторонняя паховая, 10-14 лет Односторонняя абдоминальная, 1-4 года Двусторонняя паховая, 1-9 лет (справа) Двусторонняя паховая, 1-9 лет (слева) 12 мес Норма 0,44±0,13 0,83±0,2 0,85±0,23 0,87±0,23 0,72±0,16 0,71±0,17 1,5±0,11 1,5±0,15 1,59±0,11 1,04±0,39 1,2±0,56 3±1,2 5,3±2,7 7,5±2 8.6±4,6 0,5±0,32 0,83±0,14 0,89±0,26 0,95±0,29 0,72±0,16 0,78±0,42 2,03±1,03 2,13±0,95 2,09±0,94 1,04±0,39 0,88±0,29 1,7±0,69 2,1±0,77 2,08±0,8 1,04±0,39 Однако, при рассмотрении данных, полученных у детей с односторонним паховым крипторхизмом, заметно, что доля детей с нормальным значением индекса резистентности увеличилась, а доля детей с повышенным индексом резистентности снизилась. По-видимому, у части детей с повышенным индексом резистентности произошло улучшение эластических свойств сосудов паренхимы яичка, которое проявилось нормализацией индекса резистентности. У тех мальчиков, которые изначально имели пониженный индекс резистентности, не произошло его повышения до нормальных значений, поскольку при пониженном индексе резистентности процессы в паренхиме яичка по нашему мнению становятся необратимыми, по крайней мере, в течение 1 года наблюдения. Статистически достоверный рост уровня тестостерона происходит при всех формах крипторхизма. Следует заметить, до 9 лет у мальчиков уровень тестостерона невысокий, соответствует допубертатному уровню. С помощью гормональной терапии в предоперационном периоде удается добиться достаточно быстрого восстановления функции яичка, что и проявляется повышением уровня тестостерона. Катамнестическое наблюдение детей II группы - контрольной. Таблица № 7. Динамика размеров гонад у детей II группы. Форма Объем гонад, см3 заболевания и До лечения 3 мес 6 мес возраст Односторонняя паховая, 1-3 года Односторонняя паховая, 4-9 лет Односторонняя паховая, 10-14 лет Двусторонняя паховая, 1-3 года (справа) Двусторонняя паховая, 1-3 года (слева) 12 мес Норма 0,43±0,19 0,47±0,13 0,49±0,11 0,51±0,11 0,72±0,16 0,69±0,17 0,84±0,23 0,83±0,25 0,86±0,24 1,04±0,39 1,13±0,22 2,6±1,3 2,9±1,6 3,5±2 8.6±4,6 0,5±0,23 0,55±0,13 0,53±0,12 0,57±0,12 0,72±0,16 1,0±0,23 1,05±0,28 1,08±0,24 1,06±0,2 0,72±0,16 Полученные данные показывают, что в течение 1 года после операции у мальчиков II группы, которые не получали гормональной терапии в предоперационном периоде не происходит статистически достоверного увеличения размеров гонад. Исключение составляют дети пубертатного возраста. Характерно, что у мальчиков с двусторонней паховой формой крипторхизма гонады практически не увеличиваются в размерах в течение всего года, то есть восстановление состояния яичек происходит очень медленно. Динамику состояния кровотока паренхимы яичка мы оценивали по изменению индекса резистентности. Улучшения гемодинамики у мальчиков II группы не было. Оперативное вмешательство в свою очередь, является серьезной агрессией, по отношению к яичку. В послеоперационном периоде всегда происходит нарушение кровотока в гонадах, которое усугубляется также натяжением тестикулярных сосудов. Все это приводит к тому, что восстановление размеров, структуры и функции яичка после операции происходит медленнее. Сравнение показателей индекса резистентности I и II групп представлено на следующей диаграмме 100% 80% 43 30 43 60 60% 40% 20% 0% IR повышен 50 50 50 7 7 II группа до лечения II группа после лечения IR норма 20 20 20 I группа до лечения I группа после лечения IR снижен Рис. 3. Сравнения показателей кровотока у детей I и II групп через 12 месяцев после оперативного вмешательства. Как видно, показатели II группы не претерпели каких-либо изменений. Напротив, в I группе наблюдается положительная динамика показателей гемодинамики яичка – снижение доли детей с повышенным индексом резистентности и повышение доли детей с нормальным паказателем. Характерно, что у детей с изначально сниженным индексом резистентности на протяжении 1 года после операции данный показатель не улучшился, причем как в первой, так и во второй группе, что может свидетельствовать о необратимости нарушений сосудистого русла в паренхиме гонад, которые проявляются пониженным индексом резистентности. Мы не можем достоверно прогнозировать изменения данных показателей в более отдаленные сроки после операции. Статистически достоверного увеличения уровня тестостерона не произошло, даже у мальчиков пубертатного возраста, что указывает на небольшую скорость восстановления функции гонад в послеоперационном периоде у детей II группы. При сравнительном анализе, очевидно, что размеры гонад у детей I группы больше, чем у мальчиков у II группы, и эти различия статистически достоверны. Исключение составляют мальчики пубертатного возраста. Таким образом, сравнение показателей кровотока и уровня тестостерона также доказывает преимущество применения гормональной терапии в предоперационном периоде при различных формах крипторхизма у детей. Обсуждение полученных результатов. Адекватный выбор метода лечения детей с крипторхизмом определяет прогноз сохранения фертильности у мальчиков в будущем. Среди детей с односторонним паховым крипторхизмом неопущенные яички отставали в развитии в 50% случаев у детей от 1 до 3 лет. С возрастом отставание паховых гонад нарастает и в пубертатном возрасте (10-14 лет) достигает уже 71%. При двустороннем крипторхизме, в возрасте 1-3 года у 66% мальчиков гонады отставали в развитии. У детей старшего возраста доля таких больных возрастает до 100%. При исследовании параметров гемодинамики мы выявили, что у детей до 3 лет индекс резистентности в 50% случаев не изменен, а в других 50% - индекс резистентности повышен. У детей данной возрастной группы вследствие врожденной патологии эндокринной системы и дисплазии соединительной ткани, а также вследствие сдавления и повышенной травматизации яичка в паховом канале, развиваются дистрофические процессы паренхимы гонад, в том числе и в стенке сосудов. Мы предполагаем, по аналогии с процессами, происходящими гистологически, в других что соединительнотканные в паренхиматозных результате футляры, органах, образуются которые нарушают и доказанными периваскулярные проницаемость гистогематического барьера, что приводит к нарушению газообмена в тканях и трофики паренхимы гонад. В результате нарушается работа клеток Лейдига – снижается выработка тестостерона. Клинически данные процессы проявляются повышением индекса резистентности и понижением уровня тестостерона. У больных старше 3-х лет выявляется уже снижение значения индекса резистентности. Доля таких детей с возрастом увеличивается и к 14 годам достигает 30% среди детей с односторонним крипторхизмом. Патогенетически снижение индекса резистентности обусловлено нарастанием толщины периваскулярного футляра, что приводит к шунтированию крови в венозное русло, минуя капилляры. Данный процесс, по нашему мнению, уже является необратимым и прогрессирующим. Очевидно, что при таких нарушениях газообмен и трофика паренхимы гонады страдает больше. Гистологически доказать данное предположение не представляется возможным, так как пункционную биопсию гонад нельзя проводить по этическим соображениям, из-за возникающего аутоиммунного процесса после повреждения тестикурярно-гематического барьера. У детей с более выраженной системной патологией, проявляющейся более тяжелой формой крипторхизма – двусторонней, вышеописанные изменения размеров и показателей кровотока проявляются в большей степени. У больных с двусторонним паховым крипторхизмом, оба яичка отстают в развитии, и у обеих гонад изменены показатели гемодинамики. Характерно, что при одностороннем крипторхизме у большинства больных уровень тестостерона снижен, при нормальных значениях ЛГ и ФСГ. Это указывает, что при одностороннем крипторхизме, на первое место в этиологии данной формы заболевания выходят факторы нарушения соединительной ткани. Поэтому, при одностороннем паховом крипторхизме гормональная терапия действует, прежде всего, на соединительно-тканные структуры, а именно разрушает препятствия на пути в мошонку, способствует выпрямлению сосудов семенного канатика, увеличивая его длину. При двусторонней паховой и односторонней абдоминальной формах крипторхизма доля больных, у которых определяется снижение уровня тестостерона и гонадотропных гормонов, выше, что говорит о нарушениях в гипоталамо-гипофизарно-гонадной системе, которые и обусловливают формирование данных форм крипторхизма. Данное предположение также доказывают нарушенные показатели неопущенных, так и мошоночных гонад. объема и гемодинамики, как Мы считаем, что оптимальный возраст лечения крипторхизма от 1 до 3 лет. Нижняя граница определяется возможностью спонтанного опускания гонады, а также техническими трудностями операции у грудных детей. Верхняя граница возраста лечения крипторхизма определяется на основании изучения данных ультразвукового исследования гонад и допплерографии гонад. У детей до 3 лет сохраняется возможность обратного развития дистрофических нарушений в гонадах, что подтверждается отсутствием в данной возрастной группе детей с пониженным индексом резистентности, который является показателем патологических процессов в паренхиме гонады. В большинстве случаев на фоне применения гормональной терапии яички опускаются на более низкий уровень. Среди детей, у которых на фоне гормональной терапии яичко опустилось в мошонку большинство (60 %) были старшего возраста – 10-14 лет. Это связано с повышением собственного тестостерона, которое наблюдается в пубертатном периоде, и дополнительной стимуляцией гонадотропином. Опускание гонад под действием гонадотропина можно объяснить тем, что тестостерон, выработка которого стимулируется хорионическим гонадотропином, способствует деполяризации и лизису соединительнотканной хорды в составе семенного канатика. В результате тестикулярные сосуды и семявыносящий проток становятся менее извитыми и их относительная длина увеличивается. При этом рассасываются также соединительно-тканные перегородки, препятствующие движению яичка во внутриутробном периоде. Необходимо заметить, что при применении гормональной терапии, в частности, гонадотропина, наблюдается повышение тестостерона локально, в паховой области, то есть там, где его действие особенно необходимо. Мы заметили, что на фоне применения гормональной терапии в 30% случаев наблюдалась положительная динамика показателей гемодинамики в паренхиме гонад. Характерно, что изначально повышенный индекс резистентности после курса гонадотропина приобретал нормальное значение. Одновременно с этим наблюдается повышение уровня тестостерона в крови. Напротив, у детей с изначально сниженным индексом резистентности нормализации данного показателя после лечения не произошло, что указывает на необратимость процессов дистрофии паренхимы гонад проявляющихся такими показателями. У таких детей также не повышается уровень тестостерона на фоне гормональной терапии. Тестостерон способствует рассасыванию соединительной ткани не только в составе семенного канатика, но и в паренхиме яичка. Разрушаются периваскулярные соединительнотканные футляры, что клинически проявляется нормализацией изначально повышенного индекса резистентности. Повышается проницаемость сосудов, что приводит к улучшению газообмена и трофики ткани яичка. При изначально сниженном индексе резистентности, когда наблюдается шунтирование крови в венозное русло, рассасывание периваскулярных футляров не приводит к улучшению трофики тканей, так как открытые шунты под действием тестостерона не закрываются. Причинами отсутствия эффективности гормональной терапии по нашему мнению являются: отсутствие рецепторов к гонадотропным гормонам; отсутствие рецепторов к тестостерону в тканях мишенях; выработки тестостерона; врожденные генетические нарушение аномалии, сопровождающиеся гипоплазией гипофиза, гонад, а также нарушением дифференцировки органов и тканей эндокринной и половой системы; системная врожденная дисплазия соединительной ткани, при которой нарушается образование эластина и коллагена, что приводит к нарушению механизма действия тестостерона на соединительную ткань. Анализ данных динамического наблюдения детей I (основной) и II (контрольной) групп в течение 1 года (через 3 месяца, через 6 месяцев, через 1 год) доказал положительное влияние гонадотропина на состояние оперированных гонад при применении его в предоперационном периоде. Выводы. 1. Объективным показателем состояния паренхимы гонады является параметр гемодинамики – индекс резистентности (IR), который может применяться для первичной диагностики и перманентного контроля эффективности лечения. 2. Применение человеческого хорионического гонадотропина в предоперационном периоде позволяет улучшить параметры кровотока яичка, изменить его положение, нивелировать отставание в росте, подготовить его к оперативному лечению, а также улучшить результаты лечения и повысить шансы на благоприятный исход заболевания. В послеоперационном периоде данный эффект сохраняется в течение 1 года. 3. Комплексное лечение крипторхизма, которое включает гормональную терапию в предоперационном периоде и последующую оперативную коррекцию, показано при всех формах крипторхизма. 4. Оптимальный возраст лечения крипторхизма – от 1 до 3 лет. Старше 3-х лет у ребенка изменения сосудов паренхимы яичка могут стать необратимыми. 5. При односторонней паховой форме крипторхизма гормональная терапия может приводить к опусканию яичка в мошонку, что позволяет избежать оперативного вмешательства. 6. Использование гормональной терапии в предоперационном периоде позволяет добиться опускания яичка на более низкий уровень: при паховых формах крипторхизма гонада опускается ближе к мошонке, а при абдоминальной форме яичко опускается в паховый канал, что, в конечном итоге, помогает избежать излишнего натяжения тестикулярных сосудов при оперативном низведении яичка. Практические рекомендации 1. Для диагностики различных форм крипторхизма показано применение ультрасонографии с допплерографией сосудов паренхимы гонад, исследование уровня тестостерона и гонадотропных гормонов, которые в комплексе дают объективную картину состояния и функции яичка. 2. При допплерографии гонад необходимо определять индекс резистентности сосудов паренхимы яичка. Его нормальные значения 0.62-0.65. 3. При определении уровня гормонов в крови необходимо выделять больных с первичным гипогонадизмом, при котором наблюдается снижение уровня тестостерона, при резко (в 10 и более раз) повышенных уровнях гонадотропных гормонов. Таким пациентам гормональная терапия не показана. 4. лет. Оптимальным возрастом лечения крипторхизма является от 1 до 3 Нижняя граница данного периода определяется возможностью спонтанного опускания яичка. Верхняя граница обусловлена тем, что у детей до 3-х лет практически не встречается сниженного индекса резистентности сосудов паренхимы гонад, который по нашему мнению говорит о необратимых дистрофических процессах в яичке. 5. При односторонней форме крипторхизма показано комплексное лечение, включающее применение гормональной терапии в предоперационном периоде по схеме: человеческий хорионический гонадотропин № 8 внутримышечно в возрастной дозе (1-3 года – 250 МЕ, 4-9 лет – 500 МЕ, 10-14 лет – 1000 МЕ) и оперативное вмешательство. Исключение составляют дети с первичным гипогонадизмом, которым сразу показана операция. 6. При двусторонней форме крипторхизма применение комплексного лечения, которое включает курс ЧХГ по вышеописанной схеме и оперативную орхиопексию всем детям без исключения. 7. После окончания лечения показано динамическое наблюдение за пациентами в течение 1 года. Контрольное обследование должно включать осмотр, ультрасонографию с допплерографией сосудов гонад, определение уровня тестостерона. Список работ, опубликованных по теме диссертации. 1. Коварский С.Л., Тюльпаков А.Н., Гуревич А.И., Петрушин А.В. и др. Применение гормональной терапии в предоперационном периоде при крипторхизме у детей. Материалы VI Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва, 2007, стр. 393 2. Коварский С.Л., Тюльпаков А.Н., Гуревич А.И., Меновщикова Л.Б., Петрушин А.В. и др. Обоснование применения гормональной терапии в предоперационном периоде при различных формах крипторхизма у детей. Материалы 2-й Российской школы по детской урологииандрологии. Москва, 2007, стр. 86-87 3. Коварский С.Л., Меновщикова Л.Б., Тюльпаков А.Н., Петрушин А.В. Выбор тактики лечения больных с крипторхизмом. Материалы 5-го Российского научного Форума «МУЖСКОЕ ЗДОРОВЬЕ и ДОЛГОЛЕТИЕ». Москва, 2007, стр. 48 4. Коварский С.Л., Тюльпаков А.Н., Гуревич А.И., Корзникова И.Н., Петрушин А.В. и др. Применение гормональной терапии в предоперационном периоде при крипторхизме у детей. Материалы Российского симпозиума детских хирургов «Хирургия патологии полового развития у детей». Саратов, 2007, стр. 27-28 5. Коварский С.Л., Тюльпаков А.Н., Гуревич А.И., Врублевский С.Г., Петрушин А.В. и др. Обоснование применения хорионического гонадотропина в предоперационном периоде у детей с различными формами крипторхизма. Материалы XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». Москва, 2007, стр.311-312 6. С.Л.Коварский, А.Н.Тюльпаков, А.В.Петрушин, А.И.Гуревич, Л.Б.Меновщикова и др. О применении ультразвуковой допплерографии в оценке состояния гонад при крипторхизме у детей. Журнал «Детская хирургия», 2008, № 3, стр. 32-35 Список сокращений. ИВД – импульсно-волновая допплерометрия. ЛГ – лютеотропный гормон. ЛГРГ – релизинг-фактор лютеотропного гормона. УЗИ и ДГ – ультразвуковое исследование и допплерография. ФСГ – фолликулостимулирующий гормон. ЦДК – цветное допплеровское картирование. ЧХГ – человеческий хорионический гонадотропин. IR – индекс резистентности.
