Винницкий национальный медицинский университет им. М.И. Пирогова Методические рекомендации для студентов
advertisement
Министерство здаровоохранения Украины Винницкий национальный медицинский университет им. М.И. Пирогова Учебная дисциплина Модуль № Смысловой модуль № Тема занятия Курс Факультет Методические рекомендации для студентов Акушерство и гинекология 3 4 Анатомия внешних и внутренних половых органов. Методы обследования гинекологических больных. 5 Медицинский №1 Винница 2013 1. Конкретные цели определить особенности строения женских половых органов; проанализировать кровоснабжение и иннервацию женских половых органов; определить особенности строения женского таза; измерять и анализировать нормальные размеры женского таза; 2. Базовый уровень подготовки Название предыдущей дисциплины Полученные навыки Нормальная анатомия Определить кровоснабжение, иннервацию, особенности строения женских половых органов, Нормальная физиология Физиологичные условия нормального развития женского организма, Патологическая физиология Патофизиологический механизм нарушения нормального формирования женских половых органов и костей таза Патологическая анатомия Применение знания анатомических изменений, которые являются причиной нарушения формирования нормального менструального цикла 3. Организация содержания учебного материала Строение женских половых органов Женские половые органы делят на внешние и внутренние. Внешние половые органы. К ним принадлежат лобок, большие и малые половые губы, клитор, преддверье влагалища. Лобок – треугольное возвышение с хорошо развитой подкожной основой. Кожа его покрыта волосами. У женщин верхняя граница волосяной сени имеет вид горизонтальной линии, а у мужчин она заостряется в верхнем направлении. Особенности роста волос связаны с деятельностью яичников. Большие половые губы – имеют вид продольных складок кожи. В ней проходят сосуды, нервы, фиброзные и эластичные волокна. Спереди большие половые губы переходят в кожу лобка, образовывая переднюю спайку. В направлении назад они сужаются, соединяются и образуют заднюю спайку. Пространство между большими половыми губами называют половой щелью. В толще их заложено большие железы переддверья. (бартолиниевые) и луковицы преддверья. Здесь заканчиваются круглые маточные связки. Малые половые губы – продольные кожные складки, прикрытые большими половыми губами. Спереди раздваиваются и образуют две пары ножек и уздечку клитора. Сзади малые половые губы сливаются с большими. Покрытые многослойным плоским эпителием, имеют сальные железы. Клитор – состоит из двух пещеристых тел, выступает в виде небольшого холмика в передней части половой щели. Различают головку, тело, ножки. Содержит большое количество сосудов и нервов, в коже многие нервные окончания (тельця Догеля). Сальные железы выделяют смегму. Присинок влагалища – пространство, ограниченное спереди клитором, сзади – задней спайкой, по бокам – внутренней поверхностью малых половых губ. Со стороны влагалища граничит с девичьей плевой. Девичья плева – соединительнотканная перепонка, которая закрывает вход во влагалище. В основе ее содержатся мускульные элементы, эластичные волокна, кровеносные сосуды и нервы. В ней есть отверстие. Может иметь форму кольца, полумесяца, зубца, трубы и тому подобное, может быть без отверстия. После ее разрыва остаются геминальные соски, а после родов – миртовидные соски. Промежность – пространство между задней спайкой и отверстием выходника. Это мышечно-фасциальное образование, внешне покрытое кожей. На коже заметный шов промежности. Высота промежности 3-4 см. Чаще всего травмируется во время родов, при недостаточной ее реконструкции нарушается функция мышц тазового дна, что приводит к опусканию и выпадению внутренних половых органов. Внутренние половые органы. Во внутренние половые органы принадлежат влагалище, матка, маточные трубы и яичники. Влагалище – эластичный мышечный орган, что имеет вид трубки, расположенный в малом тазу. Начинаясь от девичьей плевы, заканчивается возле места прикрепления к шейке матки. Длина ее – до 10 см, ширина – 2-3 см., передняя и задняя стенки влагалища соприкасаются. Наверху в просвет влагалища выступает влагалищная часть шейки матки, вокруг нее образуются своды. Различают передний, задний, правый и левый свод. Задний свод значительно глубже переднего. Стенка влагалища состоит из трех слоев: слизевой оболочки, мускульного слоя и клетчатки. В последней проходят кровеносные, лимфатические сосуды и нервы. Мышечный слой состоит из внешней продольной и внутренней циркулярной частей. Слизистая оболочка имеет бледно-розовый цвет и состоит из поперечных и продольных складок. Благодаря этим складкам стенки влагалища хорошо растягиваются, что очень важно для родов, после родов сглаживаются. Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием. Жидкая часть содержания влагалища образуется в результате пропитывания жидкости из кровеносных и лимфатических сосудов. Влагалище выполняет функции: принимает участие в оплодотворении (семенная жидкость попадает во влагалище, а оттуда сперматозоиды попадают в матку и маточные трубы); принимает участие в родах (вместе с шейкой матки образует родовой канал); процесс самоочистки влагалища препятствует проникновению микрофлоры в матку, маточные трубы, брюшную полость; через влагалище выводятся наружу менструальная кровь и секрет желез шейки и тела матки. Матка – гладко-мышечный полый орган, который имеет форму груши, несколько сплющенной в передне-заднем направлении. Длина матки 7-8 см (2/3 – тело, 1/3 – шейка), ширина в участке дна – 4-4,5 см, толщина стенок – 1-2 см, масса матки взрослой женщины – 50-100 гр. Различают тело, перешеек и шейку матки. Телом матки называют верхнюю самую массивную ее часть. Куполообразная часть тела, что содержится над линией прикрепления маточных труб, называют дном матки. Перешеек – канал длиной 1 см, который наверху переходит в полость матки, а внизу – в канал шейки. Верхней границей матки является внутренний маточный зев, а нижняя граница перешейка расположена на 1 см ниже от внутреннего летка. 3 Перешеек вместе с частью нижнего отдела тела матки во время беременности и родов составляет нижний сегмент матки. Верхней границей нижнего сегмента матки является место прикрепления брюшины к передней стенке матки, нижняя граница – место перехода перешейка в шейку матки. Шейка матки частично выступает в просвет влагалища, имеет цилиндровую или цилиндрово-коническую форму. В шейке матки различают влагалищную часть, что выступает в просвет влагалища, и сверх влагалищной, которая лежит более высокое от места прикрепление к шейке стенок влагалища. Шейка имеет узкий веретенообразный канал, устланный слизевой оболочкой. Он сужен наверху и внизу, расширенный посередине. Верхний конец шейного канала образует внутренний зев, а внешний зев открывается в центре влагалищной части шейки матки. У женщин, которые рожали, внешний зев имеет форму поперечной щели, у женщин, что не рожали, – точки. Форма внешнего зева изменяется в результате боковых надрывов шейки матки во время родов. Полость матки имеет форму треугольника, вершина которого обращена к шейке матки, а основа – к ее дну. Стенки матки состоят из трех слоев: слизевой, мускульной оболочек и серозного (брюшинного) покрова. Слизевая оболочка (эндометрий) – покрыто однослойным цилиндровым мигающим эпителием, под которым лежит строма (соединительнотканная основа) слизистой оболочки, что содержит сосуды, нервы, железы. Железы матки покрыты цилиндрическим эпителием, производят водянистый секрет, который увлажняет поверхность слизистой оболочки. Секрет желез шейки матки имеет вид прозрачной слизи, которая закрывает, как пробка, канал шейки матки. Слизистая оболочка тела матки состоит из двух слоев. Поверхностный слой, обращен в полость матки, испытывает изменения, связанные с менструальным циклом. Это функциональный слой слизистой оболочки. Слой, который прилегает к мышечной оболочке, циклических изменений не испытывает. Это базальный слой. Мышечная оболочка (миометрий) – самый толстый мышечный слой. Это густое сплетение пучков гладко-мышечных волокон, между которыми содержатся ткани и эластичные волокна. В мышечной оболочке есть три слоя мышечных пластов: а) внешний – продольный; ) средний – циркулярный; в) внутренний – продольный. В теле матки самый развитой циркулярный слой, в шейке и в участке перешейку мышечный слой более тонкий, а соединительной ткани здесь больше, чем в теле матки. Матка имеет серозный покров (периметрий) – брюшина из внутренней поверхности передней брюшной стенки переходит на мочевой пузырь, а затем на переднюю поверхность матки и трубы. Между мочевым пузырем и маткой образуется углубление. Укрыв дно матки и маточной трубы, брюшина спускается по задней поверхности матки, устилая надвлагалищную часть шейки матки и верхний отдел влагалища, а затем переходит на переднюю поверхность прямой кишки. Образуется прямокишечно-маточное пространство. Матка содержится в центре малого таза. Тело ее расположено в широкой части полости таза, влагалищная часть шейки матки и внешний зев – на уровне тазових остей. Матка наклонена вперед (anteversio uteri), дно ее обратное к лобковому симфизу, шейка матки – назад, внешний зев канала шейки матки прилегает к стенке заднего свода влагалища. Между телом и шейкой матки образуется тупой угол (70-800), открытый вперед (anteflexio uteri). 4 Матка способна двигаться. При наполнении мочевого пузыря она смещается назад, при переполненой прямой кишке – вперед. Беременная матка поднимается кверху. После устранения причины смещения матка возвращается в исходное положение. На протяжении всего периода половой зрелости в слизистой оболочке матки происходят сложные циклические изменения, которые обеспечивают благоприятные условия для хода беременности. В период беременности матка становится плодовмистилищем: в ней прикрепляется оплодотворенная яйцеклетка и развивается плод. Когда плод созревает и становится способным к позаутробного жизни, матка сгоняет его наружу. Маточные трубы начинаются от рогов матки (возле дна), идут между листками широких связок в сторону стенок таза и заканчиваются воронкоподибно. Длина труб – 10-12 см, толщина неодинакова. Узкие возле рогов матки, они расширяются в направлении к свободному концу. Просвет трубы сообщается с полостью матки. Диаметр отверстия трубы в этом месте составляет 0,5-1мм. Лейка трубы открывается в брюшную полость. Свободный край ее имеет вид бахромок (фимбрий). Эти бахромки способствуют продвижению яйцеклетки, что вышла из яичника, в полость маточной трубы. В маточной трубе различают интерстициальную часть, которая проходит в толще мускульной оболочки, перешеек, или истмическую, и ампулярную, которая заканчивается маткой. Стенки маточной трубы состоят из трех слоев: слизистой, мышечной оболочек и серозного покрова. Слизистая оболочка маточной трубы образует продольные складки, покрытая однослойным цилиндрическим мерцательным эпителием, реснички которого двигаются в направлении к матке. Мышечный слой состоит из трех пластов гладких и блестящих мышц. Серозный покров – верхний отдел широкой связки: брюшина укрывает маточную трубу наверху и по бокам. В ампулярной части маточной трубы происходит оплодотворение. По маточной трубе яйцеклетка перемещается в матку. За счет последовательного укорачивания продольных и круговых мышц образуются перистальтические движения, яйцеклетка передвигается в сторону матки. Помогает этому мерцательный эпителий. Яичники определяют половые особенности женщины и выполняют функцию продолжения рода. Яичник имеет мигдалевидну форму. Длина его 3,5-4 см, ширина – 2-2,5 см, толщина – 1-1,5 см, масса 6-8 г. Яичник одним краем прикреплен к заднему листку широкой маточной связки. Остальная его поверхность брюшиной не покрыта и свободно выступает в брюшную полость малого таза. Яичник содержится в свободно подвешенном состоянии широкой маточной связкой. В яичнике различают эпителий, белковую оболочку, корковый и мозговой слои. Покровный эпителий (зародышевый) в периоды внутриутробного развития и раннего детства принимает участие в формировании фолликулов. Яичники выполняют генеративную и гормональную функции. На протяжении периода половой зрелости в них происходит ритмично повторяемый процесс дозревания яйцеклеток. 5 В яичнике производятся половые гормоны, которые влияют на весь организм женщины, в частности на половые органы. Гормоны синтезируются в фолликуле (эстрогени) и желтом теле (прогестерон). Связочный аппарат половых органов. В норме матка с маточными трубами и яичниками удерживает подвешивающий аппарат (связки), укрепляющий (связки, которые фиксируют подвешенную матку) и опорный, или поддерживающий, (тазовое дно) аппараты. Подвешивающий аппарат охватывает круглые, широкие, крестцово-маточные, воронко-тазовые и собственные связки. Укрепляющий аппарат – это соединительные тяжи с гладко-мышечными волокнами, которые идут от нижнего отдела матки к мочевому пузырю, к боковым стенкам таза (кардинальные), назад, составляя соединительнотканную основу крестцово-маточных связок. Тазовое дно. Выход с таза закрыт снизу толстым мышечно-фасциальним пластом, который называется тазовым дном. Часть, что расположена между задней спайкой половых губ и отходником, называется передней промежностью. Задняя промежность содержится между отходником и копчиком. Тазовое дно состоит из нижнего, среднего и верхнего слоев мышц, покрытых фасциями. Нижний (внешний) слой состоит из мышц, которые сходятся в сухожильном центре промежности. Это луковично-губчатая, седалищно-пещеристая мышца, поверхностная поперечных мышца промежности, внешний сфинктер ануса. Средний слой – мочеполовая диафрагма, которая заполняет переднюю половину выхода из таза. Это треугольная мышечно-фасциальная пластина, в которую входит глубокая поперечная мышца промежности. Верхний (внутренний) слой мышц промежности называют диафрагмой. Она состоит из парной мышцы, которая поднимает анус. Мышцы его начинаются от разных отделов стенок таза. Функции тазового дна: опора для внутренних половых органов, хранит их физиологичное положение; опора для других внутренних органов; регуляция внутрибрюшного давления; во время родов при изгнании плода все слои мышц растягиваются и образуют широкую трубку, которая является продолжением родильного канала. Кровеносная, лимфатическая и нервная система половых органов кровоснабжения: 1. Внутренняя половая артерия (парная) поставляет кровь во внешние половые органы, промежность, влагалище, прямую кишку. 2. Артерия круглой маточной связки (парная) – круглые связки и большие половые губы, идет в канале паха. 3. Маточная артерия (парная) – поставляет кровь к матке, шейно-влагалищная ветвь поставляет кровь к шейке матки и к верхнему отделу матки. Артерия дает ветвь к маточной трубе. 4. Яичникова артерия (парный сосуд) – отходит от аорты, дело от почечной артерии и проходит в воронко-тазовой связке, дает ветвь к трубе и матке. 5. В кровоснабжении влагалища кроме маточной и половой артерии принимают участие нижняя пузырная и средняя геморроидальная артерии. 6 Лимфатическая система состоит из густой сети лимфатических сосудов, сплетений, лимфатических узлов. От внешних половых органов и нижней трети влагалища лимфа будет оттекать к подмышечным лимфатическим узлам, от средней и верхней части влагалища, шейки матки – под брюшные и подвздошные лимфоузлы. Из тела матки, маточных труб и яичников лимфа отводится к лимфатическим узлам, которые лежат на аорте и нижней полой вене. Нервная система. В иннервации половых органов принимает участие симпатичная и парасимпатическая нервные системы. Маточно-влагалищное (Рейна) сплетение расположено в околоматочной клетчатке, сбоку и сзади от матки. Тазовый нерв дает к нему парасимпатические ветви, симпатичные волокна идут от аортального и солнечного сплетения. Тело матки иннервируют, главным образом, симпатичные волокна, шейку матки и влагалище – парасимпатические. Внешние половые органы тазового дна иннервирует половой нерв. Физиологичные изменения в женских половых органах в разные вековые периоды. На протяжении жизни женщины различают несколько периодов. Они характеризуются определенными вековыми анатомо-физиологическими особенностями. Это такие периоды: Период детства длится с момента рождения до 7-8 лет. Его называют "нейтральным", или "периодом покоя". Однако и в этот период в репродуктивной системе происходят определенные изменения, которые свидетельствуют о ее хоть и низкую, но определенную функциональную активность. В период детства отмечается низкое содержание половых гормонов, вторичные половые признаки отсутствуют. Период полового дозревания. По времени он занимает около 10 лет, вековыми границами его считают 7 (8) -16 (17) лет. Время полового дозревания испытывает индивидуальные колебания, он также зависит от социально-бытовых, климатических и других условий. В этот период не только созревает репродуктивная система, но и заканчивается физическое развитие женского организма (рост тела в длину, окостенеет зон роста трубчатых костей), формируется телосложение и происходит распределение жировой и мускульной ткани за женским типом. Период полового дозревания характеризуется активацией половых желез, последующим развитием половых органов, формированием вторичных половых признаков (увеличение молочных желез, появление волос на лобке и в подмышечных ямках), началом менструаций (менархе) и становлением менструальной функции. На протяжении полового дозревания условно определяют два периода: препубертатний (7-9 лет) и пубертатный, в котором тоже е две фазы - первая в 10-13 лет (ее завершает первая менструация) и вторая -в 14-17 лет, во время которой менструальный цикл приобретает овуляторного характер, останавливается рост тела в длину и окончательно формируется женский таз. Первая овуляция является кульминационным периодом полового дозревания, однако еще не свидетельствует о половой зрелости. Зрелость наступает где-то в 16-17 лет, когда не только репродуктивная система, но и весь организм окончательно сформировался и стал способным к зачатию, вынашиванию беременности, родам и выкармливанию новорожденному. 7 Период половой зрелости (детородный, или репродуктивный) длится около 30 лет - с 16-17 к 45 лет. Он характеризуется наивысшей активностью специфических функций половой системы, направленных на деторождение. Половые органы, в первую очередь влагалище и матка, яичники, гипофиз, гипоталамус и другие структуры испытывают циклические изменения в соответствии с фазами менструального цикла. Климактерический период. В последнее время вместо сроков "климакс" и "менопауза" более приемлемыми есть такие 1) период пременопаузы - от 45 лет к наступлению менопаузы; 2) менопауза - прекращение менструации (по большей части наступает в 50 лет); 3) период постменопаузы - начинается после менопаузы и длится до конца жизни. В период пременопаузы наблюдается постоянное уменьшение гормональной функции яичников, которое клинически характеризуется наступлением менопаузы. В яичниках при этом постепенно перестают созревать яйцеклетки, прекращается процесс развития фолликулов и овуляция. В период постменопаузи в репродуктивной системе женщины прогрессируют инволютивные изменения, которые более выражены, чем в пременопаузе, поскольку происходят на фоне резкого снижения уровня женских половых гормонов - эстрогенов. Во всех органах репродуктивной системы происходят атрофические изменения: уменьшается масса матки, ее мышечные элементы замещаются соединительнотканные, утончаются стенки влагалища. Кроме того, происходят атрофические изменения в тканях мочевого пузыря, мочеипускного канала, мышцах тазового дна. Эти процессы е причиной нарушения функции мочевой системы, недержания мочи в случае напряжения и опущения стенок влагалища. Следовательно, в период менопаузы происходят определенные физиологичные процессы. Они вызывают развитие патологических состояний сердечно-сосудистой, костной и других систем организма. Большую роль в этом играет нарушение ритмичной выработки гонадотропных гормонов передней частицей гипофиза. Современные знания о менструальном цикле. Признаки физиологичного менструального цикла: 1) двофазнисть ( две фазы в матке, яичниках, гипофизе и подгорбковом участке ); 2) длительность не меньше 20 и не больше 35 дней; 3) цикличность, причем длительность цикла постоянна; 4) длительность менструации 2-7 дней; 5) кровопотеря 50-100 мл; 6) отсутствие болевых ощущений и нарушений общего состояния организма. Фаза пролиферации или фаза двухфазного то есть овуляторного цикла. Длительность 14 – 15 дней. Состоит из стадий и характеризуется неуклонным повышение содержания естрогенив и низким фоновым уровнем прогестерона. Начальная стадия ( из 1-го по 6-7 день цикла, 2-3 дня по окончании месячных ). Концентрация эстрадиола сравнительно небольшая, но постепенно нарастает, в результате чего в одном из яичников среди мелких антральних фолликулов выделяется один или несколько созревающих фолликулов от 5-6 мм до 9-10 мм в диаметре. Эндометрий: сразу после месячных выражен незначительно ( 2-3 мм ), но через 3 дня толщина пролиферативной слизистой оболочки достигает 4-5 мм Двигательная активность маточных труб ( общий мышечный тонус, сила, частота и амплитуда сокращения, изменение положения в малом 8 тазу) вялая, что обусловлено все еще незначительным содержанием эстрогенов в общем и региональном кровотоке. Эндосальпингс тонкий, высота реснистчатых клеток минимальна, секреторные клетки сплощены. Средняя стадия ( 5-6 дней ). Темпы секреции эстрадиола растут. Один из созревающих фолликулов доминирует среди других своими размерами ( > 10 мм ) – доминантный фолликул, со скоростью роста ( увеличением объема ) 2-4 мм ежедневно. До конца этой стадии он достигает 14-20 мм в диаметре. Паралельно также под действием в умеренной степени растущей концентрации эстрогенов, толщина пролиферативной слизистой матки увеличивается на 2-3 мм Эндометрий равняется 6-7 мм Активируются маточные трубы. Выборочная стимуляция эстрадиолом альфа-адренергичних рецепторов мускульной ткани труб сопровождается повышением использования энергетического материала и приводит к повышению силы и возбуждения всех групп мышц – нарастает общий тонус, появляются спонтанные сокращения, несколько усиливаются маятникообразные движения. В эндосальпингсе проходят изменения, подобные к таким в полости матки: базальный слой утолщается, секреторные клетки увеличиваются в размерах за счет накопления гранул секрета. Поздняя стадия ( 3-5 дней ). Резкое увеличение продукции эстрогенов, что проходит так как и на предыдущих этапах первой фазы цикла, под контролем ФСГ. За это время доминантный фолликул продолжает увеличиваться до 24-30 мм в диаметре, а пролиферативный эндометрий до 8-9 мм Одновременно высокий уровень естрадиолу вызывает специфические изменения в маточных трубах. Значительно растет общий тонус яйцеводов и амплитуда маятникообразных движений, за счет сокращения продольной мускулатуры, что приближает дистальный отдел к яичнику. Этому способствует стойкий спазм гладкомышечных волокон мезосальпингсу и мезоовариуму, которые активизируются также под воздействием высоких доз эстрогенов. Усиливаются и становятся регулярными перистальтические волны, которые состоят из синхронных сегментарных сокращений циркулярного мышечного слоя, которые имеют к овуляции центробежное направление от трубного угла матки к воронке маточной трубы. В дистальной части ампулы появляются турбинальные движения. Спазмируется трубно-маточный сфинктер, что предотвращает несвоевременное попадание сперматозоидов в просвет трубы и тем самым охраняет их от преждевременного старения. Кроме этого, в результате интенсивной эстрогенной стимуляции изменяется слизистая оболочка яйцеводов: резко растет число реснитчатых клеток в результате трансформации части секреторных клеток реснитчатые; сами же реснитчатые клетки продлеваются, превращаясь в микроворсинки; набухают секреторные клетки, активно выделяют в просвет трубы биологические жидкость. В преовуляторном периоде, который продолжается от нескольких часов до одних суток, происходит переключение гормональной регуляции с ФСГ на ЛГ-уровень. Что еще больше повышает секрецию естрадиола. Анатомические параметры созревающего фолликула и эндометрия те же. но именно в данный, достаточно короткий промежуток ЛГ, который накапливается в интрафоликулярной жидкости, стимулирует выработку прогестерона в преовуляторном фолликуле, что является абсолютно необходимым для последующего овуляторного разрыва. В это время резко растет кровенаполнение вен основы ампулы маточной трубы, которые распространяются кольцевидно по ее краю и проникают внутрь фимбрий. В результате спазма гладкомышечных элементов и перенаполнения вен кровью, фимбрии напрягаются и в месте с ампулой, которая приближается к яичнику, плотно 9 захватывают его. Именно так к моменту овуляции формируется плотный трубно-яичниковый контакт, необходимый для надежного попадания яйцеклетки в просвет яйцевода. Овуляция ( 14-15 день цикла ). Гранулезний эпителий эпителий преовуляторного фолликула прекращает продуцировать эстрадиол и его концентрация как внутри фолликула, так и у реґионарном кровотоке яичниково-трубно-маточного комплекса резко падает. Параллельно, прогестерон, что накопился в полости созревающего фолликула, вызывает выраженные сосудистые изменения в стенке и стимулирует простагландины, которые усиливают повреждающее действие прогестерона. Также под воздействием даного гормона активируются протеолитические ферменты интрафолликулярной жидкости. Совместимое действие трех указанных факторов вызывает локальную деструкцию стенки, и под давлением фолликулярной жидкости происходит гидродинамический разрыв фолликула с выходом за пределы яичника – овуляция ( фоликулиновая фаза ). В фазе овуляции та фоликулиновий фазе производятся естрогенни гормоны. Лютеинови фаза характеризуется развитием желтого тела. Желтое тало вне беременности проходит такие стадии: пролиферации, васкуляризации, расцвета и оборотного развития. Такое желтое тело называется менструальным желтым телом. Через 2-3 недели оно превращается в белое тело (рубец). При беременности желтое тело после фазы расцвета продолжает развиваться до 1214 недель беременности аж пока его функцию на себя не возьмет плацента. Желтое тело производит лютеогормон – прогестерон. Нейроендокринна регуляция функции половой системы. Роль гормонов, биологически активных веществ Выделение гормонов железами контролируется нервной системой, которая, в свою очередь, находится под воздействием гормонального состояния организма. Таким образом, можно говорить о единственном комплексе - нейро-эндокринной системе. В этой системе существует четкое вертикальное подчинение одних желез другим. Центральной эндокринной железой считают гипоталамус: у него поступают сигналы из нервной системы, согласно которым производятся супер-гормони - релізінг-факторы, то есть, вещества, которые стимулируют выработку гормонов другими железами. Относительно половой системы подчиненность выглядит таким образом: гипоталамус - надпочечники - яичники, дальше действие на гормонозалежни органы. В то же время, в системе существует и обратная связь: например, повышение уровня эстрогена, что производится в яичниках, приводит к выделению гипоталамусом рилізінгфактора, что в конечном итоге угнетает выработку эстрогена. Если женщине удалили один яичник, резкое понижение уровня гормонов принуждает гипоталамус стимулировать работу яичника, что остался, что приводит к его увеличению. Яичники производят 3 вида гормонов: естрогени (естрадиол, естрон, естриол), гестагени (прогестерон, 17-альфа-оксипрогестерон), андрогены (андростендиол, дегидроепиандростерон). Химические формулы всех этих гормонов очень похожи. ЭСТРОГЕН производится клетками, которые составляют стенку фолликула, внутри которого образуется яйцеклетка. Поэтому, если в начале цикла в сутки выделяется около 200 мкг эстрогена, то к моменту овуляции (дозревание яйцеклетки) их уровень достигает 500 мкг на сутки. Эстроген действует на органы-мишени, клетки которых задерживают эти гормоны. Клетки других органов эстроген как бы не "замечает". Органы-мишени для эстрогена - это матка, влагалище, сами яичники, молочные железы. Действие эстрогена на половые органы зависит от дозы гормона. Малые и средние дозы стимулируют развитие яичников и 10 дозревания фолликулов, большие - подавляют дозревания яйцеклетки, очень большие вызывают атрофию (уменьшение и сморщивание) яичников. В матке под воздействием эстрогена усиливается образование мускульных волокон и повышается тонус мышц. Очень большие и длилось вводятся дозы эстрогена могут привести к образованию миомы матки. Эстроген также вызывает разрастание слизевой оболочки матки - эндометрия. При этом большие дозы эстрогена могут привести к образованию полипов и кровотечения. Привычный уровень эстрогена содействует развитию влагалища, улучшению состояния его слизистой оболочки. На яичники эстроген действует прямо и опосредствовано, через гипофиз. Да, небольшие дозы эстрогена, что производятся к периоду полового дозревания, стимулируют развитие фолликулов, из которых впоследствии появятся яйцеклетки. Но наиболее интересный механизм действия эстрогена на яичники происходит через гипофиз настолько развитая саморегулирующая система, что нарушить ее весьма проблематично. МАЛЫЕ дозы эстрогена стимулируют выработку ФСГ (фолликулостимулирующего гормона), под воздействием которого развивается фолликул, в стенке которого производится эстроген. Но поступление в кровь БОЛЬШИХ доз эстрогена блокирует выработку ФСГ. В молочных железах эстроген стимулирует развитие всей системы проливов, размеры и расцветки сосков и околососковых кружков (ареол). Наконец, эстроген влияет на весь обмен веществ - глюкозы, микроэлементов, макроэргических соединений в мышцах, жирных кислот, а также снижают содержание холестерина. В области минерального обмена эстроген наиболее выраженно действует на задержку в организме натрия, кальция и внеклеточной воды, железа и меди. Все эти особенности обмена приводят к образованию женственной фигуры со своеобразным распределением жировой ткани. ОЧЕНЬ ВАЖНО, что действие эстрогена на половые органы оказывается только в присутствии фоллиевой кислоты. ГЕСТАГЕНИ производятся, в основном, клетками желтого тела, которое образуется на месте фолликула, что лопнул. Прогестерон действует на те же органы-мишени, что и эстроген, причем в большинстве случаев - только после того, как на них влиял эстроген. Прогестерон регулирует возможность зачатия, способствуя сохранению жизнеспособности яйцеклетки, продвижению ее по трубам, вызывая благоприятные изменения в слизистой матки, куда прикрепляется оплодотворенная яйцеклетка. При отсутствии беременности прогестерон вызывает последующие изменения в слизевой оболочке матки - она продолжает разрастаться, утолщаться, ее строение становится все более сложным. Наконец, как и в случае с эстрогеном, уровень прогестерона регулирует деятельность гипофиза по принципу обратной связи. Действие прогестерона на общий обмен веществ зависит от уровня гормона: малые дозы тормозят выделение натрия, хлору и воды, а большие усиливают выделение мочи. Кроме того, он усиливает обмен веществ, особенно, за счет аминив и аминокислот. Действие прогестерона на центры терморегуляции лежит в основе известного способа контроля деятельности яичников путем измерения базальной (прямокишечной) температуры. АНДРОГЕНЫ образуются в яичниках в специфических клетках фолликулов, а также в надпочечных железах. Действие андрогенов на половые органы двоякое: малые дозы вызывают разрастание слизевой оболочки матки (в больших дозах - образование полипов и кист), а при малом содержании естрогени вызывают атрофию слизевой. Кроме того, длительное применение больших доз андрогенов вызывает увеличение клитора и больших половых губ, а малые губы, напротив, резко уменьшаются. Малые дозы андрогенов стимулируют деятельность яичников, а большие - подавляют. Кроме перечисленных гормонов, на деятельность яичников, менструальный цикл и возможность наступления беременности имеют влияние гонадотропни гормоны, которые производятся в гипофизе. Это фолликулостимулюючий (ФСГ), лютеинезуючий (ЛГ) и лютеотропний (ЛТГ) гормоны. Все они действуют последовательно, как бы передавая друг 11 другу контроль за развитием фолликула, дозреванием яйцеклетки, образования желтого тела. Да, ФСГ на ранних стадиях менструального цикла вызывает рост яйцеклетки, но для того, чтобы она полностью созрела, необходимое дополнительное влияние ЛГ. Под совместимым влиянием этих гормонов яйцеклетка созревает, побросает фолликул, оставляя на его месте так называемое желтое тело - временную эндокринную железу, что производит прогестерон, о котором сказано выше. От уровня выделения ЛТГ зависит, как много будет прогестерону, а следовательно, насколько крепко яйцеклетка будет держаться в матке. Кроме того, ЛТГ регулирует выработку молока после родов. Как уже говорилось, выработка яечникових и гонадотропних гормонов происходит в рамках обратной связи: увеличение уровня одних гормонов приводит к снижению уровня других, что автоматически снова повышает выделение первых и т.д. Ход МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА схематически можно изобразить таким образом. В гипоталамусе производится ФСГ-рилізінг-фактор, который стимулирует выработку ФСГ в гипофизе. ФСГ вызывает рост и развитие фолликула. В фолликуле выделяется эстроген, который стимулирует выделение ЛГ. ЛГ и ФСГ вместе вызывают рост фолликула почти до овуляции яйцеклетки. Эстроген вместе с небольшим количеством прогестерона стимулирует выделения ЛГ-рилізінг-фактора, которые способствует усиленному образованию ЛГ перед самой овуляцией. После овуляции желтое тело выделяет многих прогестерона, а вот уровень эстрогена снижается. Прогестерон стимулирует выработку ЛТГ, который в ответ усиливает деятельность желтого тела и повышает выделение прогестерона. Прогестерон подавляет ЛГ, что приводит к ухудшению кровоснабжения слизевой оболочки матки и начала менструации. Оставшись без гормональной поддержки, желтое тело постепенно погасает. Снижение уровня прогестерона принуждает гипофиз выделять ФСГ-рилізінг-фактор - и цикл начинается с начала. Таким образом, схематически динамику выделения гормонов яичников можно изобразить таким образом. Если уровень каждого гормона в дни менструации взять за 100 %, то по циклу они распределятся так: Наивысшие уровни эстрогена отмечаются в передовуляторную фазу (приблизительно на 10-12 день от начала менструации при привычном 28-дневном цикле), ниже в лютеинову (с 16 дня цикла), минимальные - в начале фоликулиновой фазы (после менструации). Отличия в уровне эстрогена достигают 10кратных значений. Уровень прогестерона наибольший в середине П фазы (16-20 дни цикла), в 25 раз меньше в начале цикла и повышается перед овуляцией (13 - 15 дни цикла). Концентрация андрогенов колеблется намного более малое, а наибольшая величина отмечается перед овуляцией. Таким образом, единственная система гипофиз-гипоталамус-яичники вместе с нервной системой, действуя по принципу обратной связи автоматически обеспечивает циклические процессы, которые являются специфическими для женского организма. Общие и специальные методы обследования гинекологических больных: бимануальне, влагалищное, через прямую кишку, с помощью влагалищного зеркала. Особенности сбора специального гинекологического анамнеза. Методы функциональной диагностики состояния яичников. Биопсия. Пункция через задний свод. Ендоскопични методы исследования. Кольпоскопия, гистероскопия, цистоскопия, лапароскопия Вопроса лабораторной диагностики. Обследование гинекологических больных состоит из анамнеза, объективного обследования, гинекологического общего, специального и других дополнительных методов. Анамнез. Исследование начинается с анамнеза, который имеет чрезвычайно большое значение в гинекологии. Тщательным образом собранный анамнез помогает предварительно 12 установить диагноз. Сбор анамнеза должен быть систематизированным и проводиться за такой общей схемой: 1. паспортные данные; љ 2. жалобы; љ 3. анамнез заболевания; љ 4. анамнез жизни; љ 5. гинекологический анамнез, который включает данные о менструальной, сексуальной, генеративну и секреторную функциях женщины. љ Паспортные данные: фамилия, имя, отчество. Возраст женщины имеет большое значение. В климактерическом возрасте, постменопаузі, а также у молодых женщин и девушек, которые не живут половой жизнью, можно сразу исключить заболевания, связанные с беременностью. Воспаления придатков матки в гинекологических больных наблюдаются редко. Одни и те же симптомы имеют разное значение в зависимости от периодов жизни женщины (кровотечение в детородный и постклимактерический периоды; отсутствие менструации у молодой женщины и у женщины в климактерическом возрасте). Семейное положение: девушка, замужняя женщина, разлучена, вдова. Национальность. У девочек южных народностей менструации начинаются в 10-12, у европеек - в 12-14 лет, а у девочек северных народностей - несколько позже. Профессия и условия труда. Профессия женщины часто указывает на разнообразные вредные влияния: постоянное охлаждение, вибрацию, поднятие грузов, лучевое действие, напряженный умственный труд, труд с тяжелыми металлами и ядовитыми веществами. Все эти вредные факторы негативно влияют на детородную, менструальную функции женщины. Жалобы. Необходимо точно выяснить характер и суть жалоб больной, длительность и изменение симптомов. Кроме основной жалобы, нужно выделить и сопроводительные, которые можно выявить в процессе опроса. Чаще всего больные жалуются на боль, кровотечения, белые, нарушения менструации и функции соседних органов. Локализация боли также разнообразна: при воспалительных процессах в матке и мочевом пузыре - в нижнем отделе живота по средней линии; при заболевании придатков - в боковых отделах нижней части живота; при ретрофлексии матки, параметрите, периметре - в крестцах и попереку. Нарушение менструации: нарушение менструальной кровопотери при сбереженном цикле; изменение длительности, интенсивности, болючисть при менструациях; ациклические кровотечения; задержка или отсутствие менструации; появление кровотечения после полового акта и др. Бели - выделение с вагини. Для диагностики имеют значение количество, характер, запах, цвет и условия их появления. У вагини здоровой женщины есть небольшое количество белей (приблизительно 0,5-1 мл.). Повышенное количество выделений появляется при воспалительных процессах в половых органах, неправильном положении матки, опухолях. љ Необходимо расспросить гинекологическую больную о расстройствах функций смежных органов (мочевого пузыря и прямой кишки) и общем самочувствии. љ Анамнез заболевания. Нужно расспросить пациентку о начале заболевания, о том, где и сколько времени она лечилась, какие медикаменты принимала, выяснить причины, которые привели к данному заболеванию (травма, физическое перенапряжение, половой акт, переохлаждение, перенесенные роды или аборт), а также первые проявления болезни. Если заболевание хроническое, необходимо уточнить, когда было последнее заострение. Анамнез жизни. 13 Наследственность. Данные о родителях (здоровья и болезни родителей, причина их смерти), братьев и сестер, мужчины. Необходимо выяснить, были ли у близких родственников случаи заболевания на туберкулез, сифилис, психические болезни, злокачественные опухоли и др. При оценке полученных данных нужно учитывать возможность наследственной склонности к заболеванию. Детство. Необходимо выяснить условия, в которых обитаемая девушка из раннего возраста, характер питания и общее ее развитие. Важно знать об оперативных вмешательствах на органах брюшной полости, травмы. Особенное значение имеет аллергологический анамнез, а также вредные привычки женщины (тютюнокуриння, алкоголизм, токсикомания, наркомания). љ Гинекологический анамнез включает сексуальную и секреторную функции женщины. љ Гинекологическое исследование. Все методы гинекологического исследования разделяют на основные и дополнительные. К основным методам исследования гинекологических больных принадлежат: 1. Обзор внешних половых органов. 2. Обзор с помощью зеркал. 3. Влагалищное исследование. 4. Двуручное влагалищное исследование (влагалищно-абдоминальное, прямокишечноабдоминальное). К дополнительным методам исследования гинекологических больных принадлежат: 1. Исследование с помощью пулевых щипцов. 2. Зондирование матки. 3. Фракционное выскребание слизевой оболочки матки. 4. Биопсия. 5. Пункция заднего свода. љ 6. Кольпоскопия. љ 7. Эндоскопические методы исследования. љ 8. Ультразвуковое исследование. љ 9. Рентгенологические методы исследования. Основные методы исследования. Исследование гинекологической больной проводится после опорожнения мочевого пузыря при отсутствии переполненного кишкивника в горизонтальном положении на гинекологическом кресле. Исследование проводят в стерильных перчатках. Обзор внешних половых органов. Обзор внешних половых органов начинают с лобка. Обращают внимание на его форму, состояние подкожного жирового слоя, характер оволосиння (женский, мужской или смешанный тип). Одновременно осматривают внутреннюю поверхность бедер, обращая внимание на гиперемию, пигментацию, экзему, кондиломи и варикозное расширение вен.Дальше осматривают большие и малые половые губы – их величину, пигментацию, наличие отека, опухолей, язв, варикоза. Обращают внимание на степень замыкания половой щели, предлагают женщине потужитися, определяют или есть опущение или выпадение стенок вагини и матки. Оценивают состояние промежности – наличие старых разрывов, рубцов. Дальше проводят обзор анального отверстия с целью выявления возможных патологических процессов (варикозные узлы, трещины, кондиломи, выделения крови, гноя или слизи из прямой кишки). љ Для обзора присинку вагини разводят половые губы большим и указательным пальцами левой руки. При этом обращают внимание на цвет, состояние слизевой оболочки. Проводят обзор клитора, внешнего отверстия мочи, парауретральних ходов, внутренней поверхности малых и больших половых губ, девичьей плевы. Одновременно выявляют признаки инфантилизма (узкая половая щель, большие половые губы не прикрывают малые, высокая промежность). После завершения обзора внешних половых органов проводят обзор 14 зеркалами. љ Обзор зеркалами. љ Исследование с помощью зеркал проводят после обзора внешних половых органов. Для этого используют влагалищные зеркала: ложкоподибне зеркало Симса с подъемником, двустворчатое зеркало Куско. Определяют состояние слизевой оболочки стенок вагини, цвет, наличие язв, опухолей, разрастаний, характер выделений, свод и шейки матки (величина, форма - цилиндровая, коническая; форма внешнего летка – кругла, щилиноподибна; разные патологические состояния – старые разрывы, эрозии, эпителиальные дисплазии, эндометриоз). љ Влагалищное исследование. љ По окончании обзора зеркалами проводят влагалищное исследование. Его проводят с помощью введенных у вагину пальцев, двумя руками. Большим и указательным пальцами левой руки разводят половые губы, средний и указательный палец правой руки вводят в вагину, оценивают чувствительность, ширину входа во влагалище, упругость ее стенок, состояние слизевой оболочки, наличие опухолей, перегородки. љ Дальше исследуют влагалищную часть шейки матки, определяют ее форму, величину, форму внешнего летка, наличие рубцов, разрывов после родов, опухолей. љ Влагалищно-абдоминальное исследование. љ Потом проводят двуручное (бимануальне) комбинированное вагинально- абдоминальное исследование. Это основное гинекологическое исследование, поскольку позволяет оценить положение, величину, форму матки, определить состояние дополнений, тазовой брюшины и клетчатки При бимануальному обследовании ткани и органы пальпируют не кончиками пальцев, а, по возможности, всей поверхностью пальцев. Бимануальне обследование - это продолжение влагалищного обследования. При этом одна рука (внутренняя) находится в вагини, а другая (внешняя) – над лоном. Матка взрослой женщины грушеобразна, сплющена в передне-заднем направлении, поверхность ее ровна. При обзоре матка неболезнена, подвижная во всех направлениях, ее консистенция в норме тугоеластична. љ После обследования матки пальпируют дополнения (яйники и маточные трубы). Возможно пропальпувати яичники в виде эластичных неболезненных образований. Трубы, связки, клетчатка в норме не определяются. љ Прямокишечно-абдоминальное обследование. љ Если обзор через вагину невозможен (у девушек, при атрезии вагини, опухолевых образованиях), проводят прямокишечное комбинированное исследование . Исследование проводят на гинекологическом кресле в резиновий стерильной рукавице, которая смазана вазелином. Предварительно нужно назначить очистительную клизму. . Дополнительные методы исследования используют для уточнения диагноза гинекологических больных, а особенно женщин, которые проходят профилактические обзоры. Инструментальные методы исследования В гинекологической практике чаще всего используют такие инструменты: ложкоподибни зеркала, двустворчатые зеркала, подъемники, пулевые щипцы, зонды, кюретки, расширители Гегара. Исследование с помощью пулевых щипцов помогает определить происхождение опухоли - из матки или придатков . 15 Применяют такие инструменты: ложкоподибне зеркало, подъемник, пинцет, пулевые щипцы. Шейку матки обнажают зеркалами, обрабатывают 70 % этиловым спиртом, захватывают пулевыми щипцами за переднюю губу (при необходимости другими щипцами захватывают заднюю губу), зеркала вынимают. Проводят бимануальне исследование, левой рукой через брюшную стенку смещают опухоль кверху, вправо, влево. Если опухоль выходит из половых органов, то щипцы втягиваются в вагину, причем при опухоли матки щипцы смещаются больше, чем при опухоли придатков. љ Можно использовать другой прием. Правой рукой проводят бимануальне исследование, а левой через переднюю брюшную стенку смещают опухоль кверху. Одновременно помощник видтягуе книзу пулевые щипцы. При этом ножка опухоли натягивается и становится доступной для пальпации. љ Зондирование матки проводят для определения проходности цервикального канала, положения и направления полости матки, ее длины и состояния рельефа стенок матки. Его используют не только с диагностической целью, но и перед некоторыми операциями (выскребание стенок полости матки, ампутация шейки матки и др.). Применяют такие инструменты: ложкоподибне зеркало, подъемник, пулевые щипцы, корцанг и маточный зонд. Зонд - металлический гибкий инструмент длиной 20-30 см. На одном его конце есть утолщение в виде пуговицы, другой конец сделан в виде плоской рукоятки. На поверхности зонда есть сантиметровые подилки. Зондирование проводят только в условиях стационара с соблюдением правил асептики и антисептики. Шейку матки обнажают зеркалами, протирают спиртом, захватывают за переднюю губу пулевыми щипцами, вынимают подъемник, подтягивают шейку к входу в вагину, выпрямляют цервикальний канал. Зонд осторожно вводят сначала в канал шейки матки (возле перешейка матки чувствуется небольшое сопротивление), дальше без применения силы - в полость к дну матки. При этом за шкалой зонда определяют длину полости матки. Направление движения зонда определяет положение матки: в положении anterflexio зонд направляется допереду, в положении retroflexio -дозаду. Скользя по всем стенкам матки, определяют форму полости матки, наличие в ней опухолей, перегородок, полипов. љ При зондировании могут возникнуть такие осложнения: перфорация матки, кровотечение, инфицирование. љ Противопоказаниями до зондирования матки являются острые и подострые воспалительные процессы в половых органах, подозрение на маточную и внематочную беременность, наличие опухоли на шейке матки. љ Биопсия - это высекание и микроскопическое исследование кусочка ткани с диагностической целью. Чаще всего материал берут из влагалищной части шейки матки при дисплазии, которая не лечится консервативнее, папилломах, язвах, опухолях и др. Применяют такие инструменты: ложкоподибне зеркало, подъемник, пулевые щипцы, скальпель, ножницы, пинцет, иглодержатель, шовный материал. Биопсию необходимо проводить лишь после кольпоскопичного исследования, потому что это позволяет точно определить участок шейки матки для исследования. Диагностическое выскребание стенок полости матки - это инструментальное удаление функционального слоя слизевой оболочки матки вместе с патологическими образованиями. Его проводят при маточных кровотечениях, дисфункциональних нарушениях менструального цикла, подозрении на злокачественные опухоли матки, плацентному та децидуальному полипах, гиперплазии и полипозе слизевой полости матки, неполному выкидыши и др. Применяют такие инструменты: ложкоподибне зеркало, подъемник, пулевые щипцы, маточный зонд, набор расширителей Гегара, набор кюреток, пинцет. Шейку матки обнажают в зеркалах, дезинфикують спиртом, захватывают за переднюю 16 губу пулевыми щипцами. Если матка в положении retroflexio, лучше захватить шейку за заднюю губу. Проводят зондирование матки и расширение канала шейки расширителями Гегара к № 9-10 Расширители вводят, начиная с малых номеров, только силой пальцев руки, а не всей рукой. После расширения канала шейки вводят кюретку. Сначала проводят выскребание цервикального канала. Потом кюретку осторожно вводят к дну матки, вишкрибальними (ковзальними) движениями от дна к каналу шейки матки постепенно выскребают и удаляют слизевую оболочку. Выскребание осуществляют в определенном порядке: сначала зишкрибають переднюю стенку, потом левую боковую, заднюю, правую боковую и углы матки. При выскребании задней стенки, не вынимая кюретку из полости матки, осторожно возвращают ее на 1800. Углы матки выскребают наименьшей кюреткой. Полученный материал собирают в пробирку с 10 % раствором формалина и направляют на гистологическое исследование. љ Противопоказаниями до проведения выскребания стенок матки являются острые воспалительные процессы в половых органах. љ Пункция брюшной полости через задний свод - это ближайший и самый удобный доступ в полость малого таза (пространство Дугласа), где при разных патологических процессах накапливается жидкость (кровь, гной, экссудат), чаще гинекологического происхождения. Этот метод используют для диагностики нарушенной внематочной беременности, пельвиоперитониту . Применяют такие инструменты: ложкоподибне зеркало, подъемник, пулевые щипцы, шприц с длинной иглой, пинцет. Пункцию заднего свода проводят в условиях стационара с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Перед операцией необходимо опорожнить мочевой пузырь и кишечник. Рентгенологические методы исследования Гистеросальпингография (метросальпингография) - это контрастное изображение полости матки и маточных труб с помощью рентгенографии. Данный метод используют для определения проходности маточных труб, изъянов развития матки, эндометриоза, туберкулеза маточных труб, наличия пидслизових фиброматозних узлов, синехий, полипов. љ Применяют такие инструменты: ложкоподибне зеркало, подъемник, пулевые щипцы, корнцанг, шприц Брауна, контрастное вещество (веротраст, уротраст, верографин, диодин, кардиотраст, кардиотрасил и др.). Шейку матки обнажают зеркалами, обрабатывают дезинфекцийним раствором, захватывают за переднюю губу пулевыми щипцами, в полость матки с помощью шприца Брауна медленно вводят 4-5 мл контрастного вещества, делают первый рентгеновский снимок. На снимках четко видно внутренние контуры матки, полость ее в норме имеет треугольную форму .При проходных трубах контрастное вещество проникает в брюшную полость. Если контрастное вещество не попало в трубы, то через 1520 минут делают второй снимок. Когда она заполнила всю полость труб, а в свободную брюшную полость не попала, через 1 сутки делают контрольный снимок. љ Противопоказаниями до метросальпингографии являются общие и местные инфекционные процессы, острые и подострые воспалительные процессы в женских половых органах, беременность и подозрение на беременность. љ Гинекография (пневмопельвеография). Для выявления контуров внутренних половых органов необходимо ввести в брюшную полость газ (кислород, углекислый газ, закись азота), на фоне которого делают рентгеновский снимок. Этот метод используют для диагностики и дифференциальной диагностики опухолей органов малого таза, распространенности опухолевого процесса при злокачественных новообразованиях гениталий, для диагностики аномалий развития половых органов. После создания пневмоперитонеуму больную кладут на рентгенологический стол животом книзу. Потом рентгеновский стол переводят в положение Тренделенбурга. При 17 этом петли кишечника отходят к диагфрагми, хорошо видно органы малого таза. Делают рентгеновский снимок, на котором четко видно контуры матки, связок, придатков. љ Противопоказаниями до пневмопельвеографии являются сердечно-сосудистые заболевания с декомпенсацией и нарушением кровообращения, острые и подострые воспалительные процессы в брюшной полости, килы, тяжелые екстрагенітальні заболевания. љ Ангиогистеросальпингография - это одновременное контрастирование сосудов таза, полости матки и маточных труб. Применяют для дооперацийной дифференциальной диагностики опухолей матки и ее придатков. Исследование выполняют с помощью универсальной ангиографичной аппаратуры. После очистительной клизмы и премедикации в канал шейки матки вводят мягкий наконечник для гистеросальпингографии, соединяют его с системой для введения рентгенконтрастних растворов в полость матки. Дальше катетеризують брюшную часть аорты за методом Сельдингера, верхушка катетера размещается над бифуркациею аорты. Раствор верографину или урографину одновременно вводят в брюшную часть аорты (45-50 мл.) и в полость матки (4-8- мл.), потом делают 10 рентгенографических обследований и оценивают результат. љ В основе лимфографии лежит способность лимфатических капилляров всасывать водорастворимые и коллоидные рентгеноконтрастные вещества, которые вводят парентеральный. Этот метод применяют для диагностики рака половых органов, мочевого пузыря, прямой кишки, при необходимости - для уточнения стадии распространения опухолевого процесса, контроля за радикальностью проведенной операции, при подозрении на рецидив злокачественной опухоли после проведенного лечения, для контроля за эффективностью лучевой и химиотерапии. љ Флебография (венография) - это наполнение контрастным веществом венозной сетки малого таза. Данный метод применяют для диагностики заболеваний нижней полой вены, тазовых вен и вен нижних конечностей, для дифференциации опухолей матки и ее придатков от опухолевидных образований воспалительного характера, а также для исключения урологических заболеваний. љ Для введения контрастного вещества в венозную систему таза используют три пути: внутривенный, внутрикостный, внутриорганный. љ Радиоизотопную диагностику все чаще применяют в гинекологической практике для изучения функционального состояния маточных труб при бесплодности, наличии опухолей половых органов, особенно злокачественных. Метод базируется на способности злокачественных опухолей накапливать радиоактивный фосфор интенсивнее, чем окружающие здоровые ткани. љ Компьютерная томография - это рентгенологический метод, с помощью которого получают изображение поперечного вскрытия тела без наложения объектов. Принцип компьютерной томографии базируется на получении тонкого среза при прохождении строго ограниченного пучка рентгеновских лучей через тело пациента. Преимущество метода заключается в том, что полученные структуры не налагаются одна на другую, изображение передает лишь те детали, которые находятся в плоскости определенного слоя. Кроме того, изображение несет количественную информацию о плотности структур слоя, что позволяет сделать вывод о характере поражения. Диагностика с помощью компьютерной томографии основана на рентгенологических симптомах: локализации, форме, размерах, плотности опухолевых образований, а также сжатии или прорастании опухолью окружающих тканей, состояния лимфатических узлов. Этот метод выявляет опухоль диаметром около 2 см, проводит топичну диагностику опухолей матки и ее придатков, позволяет отдифференцировать солидные образования яйникив от кистозных, регистрировать екстракапсулярний рост. љ Термография - это регистрация инфракрасного излучения человеческого тела. С помощью данного метода возможная ранняя диагностика патологического процесса или признаков улучшения. Его применяют при динамическом наблюдении за больной, массовых 18 диспансерных обзорах в группах повышенного риска как вспомогательный метод, а также для диагностики воспалительных заболеваний гениталий, контроля за эффективностью противовоспалительного лечения, диагностики туберкулеза женских половых органов. Результаты исследования фиксируют на термограмах. љ Ультразвуковой метод исследования (ехография) - наиболее простой и безопасный. Он базируется на способности тканей разной плотности по разному отбивать или поглощать ультразвуковую энергию. За помощью ультразвуку можно получить отображение образований, недосягаемых для рентгенологического исследования через небольшую плотность. Современная ультразвуковая аппаратура позволяет исследовать органы малого таза с помощью разных датчиков: абдоминальных, влагалищных, прямокишечных. Для лучшей визуализации внутренних половых органов исследования проводят с наполненным мочевым михурем после очистительной клизмы. љ С целью диагностики проходности маточных труб проводят ультразвуковое исследование с применением 20 % раствора галактози (еховист). ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Эндоскопия - это исследование полости внутренних органов путем обзора их с помощью специальных оптических приборов с осветительным устройством. В гинекологии применяют лапароскопию, гистероскопию, кульдоскопию, кольпоскопию, цистоскопию, ректороманоскопию, диафоноскопию и др. Кольпоскопия - это обзор шейки матки и слизевой оболочки вагини с помощью оптического устройства кольпоскопа, которое дает увеличение в 10-30 раз. Этим методом можно выявить изменения эпителия шейки матки, предопухолевые состояния, выбрать участок ткани для биопсии, а также наблюдать динамику изменений при тех или других методах лечения шейки матки и вагини. Необходимые инструменты и оборудование: гинекологическое кресло, кольпоскоп, зеркала, гинекологический длинный пинцет, раствор Люголя, 3-4 % раствор уксусной кислоты, все, что нужно для проведения биопсии. Кольпоскоп устанавливают в отдалении 20-25 см от поверхности, которую изучают. Пучок света наводят на шейку матки. Врач, глядя в очки кольпоскопа, устанавливает объективы так, чтобы получить четкое изображение слизевой оболочки влагалищной части шейки матки, стенок вагини или внешних половых органов. Шейку матки осматривают по часовой стрелке или за зонами, которые выделяют условно. Обращают внимание на форму и величину шейки матки, ее внешний леток, цвет и рельеф слизевой оболочки, границу плоского и цилиндрового эпителиев, на особенности эпителиальных и сосудистых тестов. љ Первый обзор через кольпоскоп проводят без обработки шейки матки (простая кольпоскопия). Потом шейку матки смазывают 3 % раствором уксусной кислоты (расширенная кольпоскопия). При этом ектопии, мозаика, участки дисплазии видно более четко, потому что под действием уксусной кислоты сужаются капилляры, исчезает слизь из поверхности шейки матки. љ При расширенной кольпоскопии проводят пробу Шиллера. Под действием 20 % водного раствора Люголя нормальный зрелый многослойный плоский эпителий шейки матки, богатый гликогеном, закрашивается в темно-коричневый цвет (позитивная проба Шиллера). Все патологически измененные участки раствором Люголя не закрашиваются или закрашиваются в свитло-жовтий цвет. Таким образом, проба Шиллера позволяет выявить патологически измененные участки и границы поражения. После кольпоскопии при необходимости проводят биопсию. љ В данное время применяют кольпомикроскопию, при которой исследуемый участок поверхности оглядывается при увеличении в 160-280 раз. Тубус кольпомикроскопа вводят в 19 вагину, объектив подводят к слизевой оболочке шейки матки. Исследование проводят только после предыдущего окрашивания шейки матки 1 % раствором толуидину синего или гематоксилином. Изучают особенности строения ядер и цитоплазмы поверхностного эпителия, ектопични островки, сосуды. Кольпомикроскопия дополняет раннюю диагностику передракових состояний и рака шейки матки. љ Цервикоскопия - это обзор канала шейки матки с помощью специальных приспособлений (цервикоскона) через кольпоскоп (Е.В. Коханевич). љ Гистероскопия - это метод обзора полости матки с помощью гистероскопа, который имеет оптическую и осветительную системы. Ее проводят для диагностики и контроля за эффективностью проведенного лечения, перед выполнением оперативных вмешательств и манипуляций в полости матки. Метод используют при дисфункциональних маточных кровотечениях, кровотечениях в период менопаузы, подозрению на фибромиому матки, аденомиоз и рак эндометрию, аномалиях развития матки. Гистероскопию применяют для проведения полипектомии, высекания перегородок и синехий в полости матки, удаления посторонних тел и внутриматочных спиралей из полости матки. В данное время самое широкое применяют контактную, газовую или жидкостную гистероскопию. При всех методиках гистероскопии исследования начинают из общего обзора стенок полости матки. Обращают внимание на рельеф слизевой оболочки стенок матки, эндометрия, осматривают устя маточных труб. При необходимости проводят биопсию, пересечения синехий и перегородок, катетеризацию и бужирование маточных труб. После удаления гистероскопа из полости матки осматривают канал шейки матки. Лапароскопия - это обзор органов брюшной полости и малого таза с помощью оптических инстументив, введенных через разрез передней брюшной стенки. При использовании разреза через задний свод применяют кульдоскопию. Лапароскопию и кульдоскопию проводят для дифференциальной диагностики опухоли матки и ее придатков, при подозрении на склерополикистоз, внутренний эндометриоз, аномалию развития внутренних половых органов, туберкулез, внематочную беременность, а также для уточнения причин бесплодности и боли непонятной этиологии. К лапароскопии больную готовят так, как к полостной операции. Необходимый инструментарий: лапароскоп, который состоит из троакара с боковым каналом для введения воздуха и оптической системы с осветительным устройством. Троакар и мандрен стерилизуют. Оптическую систему обрабатывают спиртом. Необходимые стерильные инструменты и лекарственные средства: скальпель, кровозупинни зажимы, пинцеты, хирургическая игла с голкотримачем, шприц с иглами, 200-500 мл 0,5-0,25 % раствора новокаина, щипцы-кусачки для биопсий и др. љ Лапароскопию проводят в операционной. После обработки кожи обычным образом на месте разреза осуществляют инфильтрационную анестезию 0,5 % раствором новокаина . Перед лапароскопией необходимо наложить пневмоперитонеум, чтобы создать пространство для обзора. В брюшную полость вводят до 2 л кислорода, углекислого газа или закиси азота. Брюшная полость должна сильно заполниться газом, чтобы при введении троакара исключить опасность травмирования органов брюшной полости. Потом больную переводят в положение Тренделенбурга. Скальпелем надрезают кожу до 0,5 см, в брюшную полость вводят троакар, который легко проходит через м’язеву стенку и брюшину. При прохождении всех слоев брюшной стенки отмечается симптом “провала”. После прокола брюшной стенки троакар удаляют из футляра. Для правильной ориентации в брюшной полости сначала находят матку, дальше осматривают яичники, маточные трубы, сальник, кишечник. При необходимости 20 выполняют определенные манипуляции и операции: биопсию, пункцию, электрокоагуляцию спаек, стерилизацию маточных труб, кистектомию, резекцию яичников и др. По окончании обзора прибор удаляют, газ выпускают через футляр троакара. После удаления футляра троакара на разрез кожи налагают шов. Кульдоскопию проводят с помощью лапароскопа, введенного через небольшой разрез в участке заднего свода вагини. После обработки внешних половых органов и вагини дезинфекцийними растворами та парацервикальной анестезии больную переводят в коленно-локтевое положение. В вагину вводят ложкоподибне зеркало, обнажают шейку матки. Заднюю губу шейки матки захватывают пулевыми щипцами, в центре заднего свода иглой делают прокол. При этом спонтанно создается пневмоперитонеум. Потом за ходом иглы разрезают задний свод вагини до 0,3-0,5 см, через разрез вводят троакар, мандрен удаляют и оставляют оптическую систему лапароскопа. Диафанаскопия - это исследование тонкостенных органов с помощью просвечивания их полости изнутри. В гинекологической практике применяют везиковагинальну диафаноскопию, то есть просвечивание стенок мочевого пузыря после введения цистоскопа. Этот метод используют для изучения границ мочевого пузыря при мочеполовых норицях и при выпадении передней стенки вагини, для определения наличия цистоцеле, а также для дифференциальной диагностики опухолей органов малого таза. Цистоскопия - это обзор слизевой оболочки мочевого пузыря с помощью цистоскопа. Цистоскоп - это катетероподибний эндоскопический прибор с оптической системой и осветительным устройством. Показание к цистоскопии: заболевание мочевого пузыря (воспалительные процессы, полипы, камни, опухоли) и половых органов (рак матки и вагини, хронические воспалительные процессы, смещения половых органов, мочеполовые норици). Исследование проводят на гинекологическом кресле. Перед цистоскопиею мочевой пузырь заполняют 200-250 мл 0,5 % раствора борной кислоты. Если есть мочеполовые норици, необходимо затампонувати вагину или использовать коленно-локтевое положение или положенняя Тренделенбурга. Цистоскоп осторожно вводят в мочевой пузырь. Для полного обзора обследование проводят согласно с определенным планом, ориентируясь на познавательные пункты: внутренний сфинктер, треугольник мочевого пузыря, отверстия мочеточников, межмочеточниковая складка, воздушный михурець, который всегда есть в наполненном мочевом пузыре и занимает его наивысшую зону. Цистоскоп медленно возвращают вокруг оси на 3600 и осматривают все стенки мочевого пузыря. При цистоскопии определяют локализацию патологического процесса (отек, язвы, туберкулезные горбы, камни, сифилитические папилломы, канцерозни массы и тому подобное), характер секрета (слизевой, пленочный, дифтеричний, пропитанный солями и др.). Ректоскопия и ректороманоскопия. Ректоскопия - это обзор слизевой оболочки прямой кишки с помощью специального прибора с системой зеркал и осветительным устройством (ректоскопа). При более глубоком введении ректоскопа можно исследовать нижний отдел сигмоподибной кишки (ректороманоскопия). 4. План и организационная структура учебных занятий по дисциплинам № 1. 1.1. 1.2. 1.3. Этапы занятия Подготовительный этап Организационные вопросы Формирование мотивации Контроль начального уровня подготовки Распределение времени 30 хв. Виды контроля Средства учебы письменное, компьютерное учебник из тестирование; акушерства; 21 № Этапы занятия Распределение времени Виды контроля устный опрос за стандартизированным перечнем вопросов. 2. Основной этап: 110 хв. - ознакомиться с анатомией женских половых органов; - выучить кровоснабжение и иннервацию женских половых органов; - ознакомиться с физиологичным менструальным циклом; - провести дифференциацию между разными этапами периодов жизни женщины; - обследование гинекологических женщин. 3. 3.1. Заключительный этап Контроль конечного уровня подготовки 3.2. Общая оценка учебной деятельности студента Информирование студентов о теме следующего занятия 3.3. Средства учебы костный таз; кукла; методические рекомендации; акушерский фантом. практические задания – интерпретации анатомии женских половых органов; практические навыки – работа с фантомом; 40 хв. ситуативные задачи; структурированная письменная работа. 5. Методика организации учебного процесса на практическом занятии 5.1. Подготовительный этап Раскрыть значение темы занятия для последующего изучения дисциплины и профессиональной деятельности врача с целью формирования мотивации для целеустремленной учебной деятельности. Ознакомить студентов с конкретными целями и планом занятия. Организм женщины в биологическом отношении существенно отличается от организма мужчины. Это отличие обусловлено комплексом особенностей, связанных с репродуктивной функцией женщины. Такие физиологичные процессы, как менструация. В яичниках созревают яйцеклетки, производятся половые гормоны, которые предопределяют вторичные половые признаки, регулируют функцию половых органов, а также отражаются на состоянии всего организма женщины. 5.2. Основной этап. 5.2.1. На фантоме определить кровоснабжение внешних и внутренних половых органов. 5.2.2 На фантоме научиться проводить гинекологическое обследование женщины. 22 Провести обзор медицинских инструментов, которые используются для гинекологического обследования женщин. 5.3. Заключительный этап. Оценка текущей деятельности каждого студента на протяжении занятия и стандартизированного конечного контроля. Проводится анализ успеваемости студентов, объявляется оценка деятельности каждого студента. Староста группы одновременно заносит оценки к ведомости учета успеваемости и посещения занятий студентами, преподаватель заверяет их своей подписью. 6. Дополнения. Средства контроля: тесту задания, ситуативные задания, контрольные вопросы, практические задания 7. Рекомендуемая литература 1. Акушерство. Справочник калифорнийского университета / Под ред. К. Нисвандера, А. Эванса. Перевод с англ. Н.А. Тимониной. 2000. – 703с. 2. Акушерство / За ред. акад. НАН Украины проф. Грищенко В.И. – Харьков: Основа, 2000. – 597с. 3. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.ГП. Акушерство. – Курск, 1995. – 535с. 4. Запорожан В.М. Акушерство и гинекология. Книга 1. Акушерство. – К.: Здоровье, 2000. – 431с. 5. Степанкивска Г.К., Михайленко О.Т. Акушерство. – К.: Здоровье, – 2000. 5.2.3. К.м.н., ассистент Костюк А. Л. Контрольные вопросы 1. Внешние женские половые органы. 2. Внутренние женские половые органы. 3. Кровозабезпечуюча та лимфатическая системы женских половых органов. 4. Иннервация женских половых органов. 5. Подвешу вальний и укрепляющий аппарат женских половых органов. 6. Тазовое дно. 7. Периоды жизни женщины. 8. Физиология менструального цикла и его регуляция. 9. Методы обследования женских половых органов. Практические задания 1.На фантоме провести определение кровоснабжения и иннервацию женских половых органов. 2. На фантоме провести обзор подвешу вального и укрепляющего аппарата женских половых органов. 3. Провести изучение по схемам физиологичного менструального цикла. 4. На фантоме провести гинекологическое обследование женщины. 23 Тесту задания 1. Во внешние половые органы относятся: А. Лобок, большие и малые половые губы, клитор, вагина, моча. * . Лобок, большие и малые половые губы, клитор, присинок влагалища, бартолиниевые железы. В. Влагалище, матка, маточные трубы, яичники. Г. Влагалище, присинок влагалища, клитор, половые губы. Д. Лобок, половые губы, матка, яичники. 2. Во внутренние половые органы относятся: А. Матка, яичники, маточные трубы, присинок влагалища. . Матка, яичники, маточные трубы, клитор, половые губы. * В. Матка, яичники, маточные трубы, влагалище. Г. Матка, яичники, влагалище, маточные трубы, клитор. Д. Матка, малые половые губы, влагалище, яичники, маточные трубы. 3. Границей между внешними и внутренними половыми органами является: А. Присинок влагалища. * . Девичья плева. В. Малые половые губы. Г. Большие половые губы. Д. Промежность. 4. Большие половые губы соединяясь в направлении назад, образуют: А. Присинок влагалища. . Переднюю спайку. В. Половую щель. * Г. Заднюю спайку. Д. Девичью плеву. 5. Что такое половая щель? А. Передняя спайка . Задняя спайка. В. Девичья плева. * Г. Пространство между половыми губами. Д. Присинок влагалища. 6. Ножки малых половых губ образуют: * А. Крайнюю плоть и уздечку клитора. . Переднюю спайку. В. Девичью плеву. Г. Присинок влагалища. Д. Заднюю спайку. 7. Сколько сводов есть во влагалище? А. 2. . 3. В. 5. * Г. 4. Д. 1. 8. Какой свод влагалища имеет наибольшее значение? А. Переднее. * . Заднее. В. Правое боковое. 24 Г. Левое боковое. 9. Матка складывается с: * А. Тело, шейка, перешеек. . Тело. В. Тело, шейка. Г. Тело, перешеек. Д. Шейка, перешеек. 10. Нижний сегмент матки во время беременности: А. Перешеек. . Нижний отдел матки. * В. Перешеек с частью нижнего отдела матки. Г. Перешеек с шейкой матки. Д. Часть нижнего отдела матки с шейкой матки. 11. Внутренний слой стенки матки: * А. Эндометрий. . Периметрий. В. Миометрий. Г. Параметрий. 12. Внешний слой стенки матки: А. Миометрий. . Эндометрий. В. Параметрий. * Г. Периметрий. 13. Положение матки в полости малого таза отвечает: А. Anteflexio. * . Anteversio. В. Retroflexio. Г. Anteversio-flexio. Д. Desterpositio. 14. В маточной трубе различают: * А. Интерстициальную часть, перешеек и ампулярну с шейкой. . Перешеек та ампулярну части. В. Интерстициальную та ампулярну части. Г. Перешеек та ампулярну части. Д. Ампулярну часть с шейкой. 15. Оплодотворение происходит в : А. Брюшной полости. . В части перешейка трубы. В. В полости матки. * Г. В ампулярний части трубы. 16. В яичнике производятся гормоны: А. Андрогены. * . Естрогени и прогестерон. В. Прогестерон. Г. Естрогени. Д. Пролактин. 17. К подвешивающему аппарату внутренних половых органов относятся: * А. Круглые, широкие, крестцово-маточные, лейка-тазовые и собственные связки. 25 Круглые, широкие, лейка-тазовые, собственные связки. В. Круглые, широкие, собственные, кардинальные связки. Г. Круглые, широкие, лейка-тазовые связки. Д. Круглые, широкие, кардинальные связки. 18. Нижний (внешний) слой тазового дна включает: А. Луковично-губчатая мышца, сіднично-пещеристая мышца. * . Луковично-губчатая мышца, сіднично-пещеристая мышца, поверхностная поперечная мышца промежности, внешний стискач видхидника. В. Луковично-губчатая мышца, сіднично-пещеристая мышца, глубокая поясничная мышца промежности. Г. Поверхностный и глубокий поясничный мышцы промежности. Д. Мышца, которая поднимает выходник. 19. К фиксирующему аппарату матки принадлежат: А. Крестцово-маточные связки, михурови-маткова связка. . Міхурово-маточная связка, лобково-михурова связка, широкие маточные связки. * В. Міхурово-маточная связка, лобково-михурова связка, крестцово-маточные связки. Г. Міхурово-маточная, круглая, широкая, крестцово-маточные связки. 20. Диафрагма таза складывается: * А. M. levator ani. . M. levator ani, m. bulbospongiosus. В. M. spinctez ani internus. Г. M. transversus perinei superficialis. Д. M. transversus perinea externus. 21. Маточная артерия отходит от: А. Аорты. . Общей подчревной артерии. В. Внешней подчревной артерии. * Г. Внутренней подчревной артерии. 22. Цервико-влагалищная артерия является ветвью: * А. Маточной артерии. . Внутренней подчревной артерии. В. Внешней подчревной артерии. Г. Яечниковой артерии. Д. Половой артерии. 23. Яечникова артерия отходит от: * А. Аорты и почечной артерии дело. . Внешней подчревной артерии. В. Внутренней подчревной артерии. Г. Половой артерии. Д. Общей подчревной артерии. 24. Кровоснабжение яичника осуществляется: А. а. uterina. * . а. ovarica. В. а. vesicalis inferior, а. ovarica. Г. а. pudenda, а. ovarica. Д. а. spermatica interna. 25. Яечникова артерия проходит: * А. Подвешивающая связка яичника. . Широкая связка матки. . 26 В. Круглая связка матки. Г. Собственная связка яичника. Д. Пузирно-лобковая связка. 26. Кровоснабжение яичников и маточных труб обеспечивается всеми перечисленными артериями, кроме: А. а. ovarica. . ramus ovaricus а. uterina. * В. а. obturatoria. Г. ramus tubarius а. uterina. Д. а. spermatica interna. 27. Волокна симпатичной нервной системы отходят от: * А. Аортальное и солнечное сплетение. . Аортальное сплетение. В. Солнечное сплетение. Г. Бедренный нерв. Д. Спинномозговые нервы. 28. Лимфа от внешних половых органов отводится: * А. Лимфоузлы паховин. . Лимфоузлы за ходом подчревных артерий. В. Лимфоузлы за ходом подвздошных артерий. Г. Лимфоузлы паховин, лимфоузлы за ходом подчревных и подвздошных сосудов. Д. Лимфоузлы на аорте. 29. От тела матки, труб и яичников лимфа отводится: * А. Лимфоузлы, которые содержатся на аорте и нижней полой вене. . Лимфоузлы на аорте. В. Лимфоузлы паховин. Г. Лимфоузлы паховин, лимфоузлы на аорте. Д. Узлы на нижней полой вене. 30. Иннервация внутренних половых органов осуществляется: А. Бедренный нерв. * . Симпатичная, парасимпатическая нервная система, спинномозговые нервы. В. Симпатичная нервная система. Г. Парасимпатическая нервная система. Д. Спинномозговые нервы. 31. Лимфа от средней и верхней трети влагалища и шейки матки отводится: А. Лимфоузлы паховин. . Лимфоузлы за ходом подвздошных сосудов. * В. Лимфоузлы за ходом подчревных и подвздошных сосудов. Г. Лимфоузлы за ходом аорты. Д. Лимфоузлы за ходом полой вены. 32. ХвораА.,55 лет, поступила к гинекологическому стационару с жалобами на незначительное кровотечение из статтевих путей на протяжении последние трех месяцев. Последняя менструация была 3 годы назад. При объективному исследовании обращает на себя внимание ожирения 1-2 степени, артериальное давление - 160\100 мм рт.ст. Бимануально: шейка матки сокращенная,зовнішній зев пропускает кончик пальца. Тело матки увеличено до 6-7 недель беременности, безболезненное, подвижное. Придатки матки не пальпируются. Выделение из влагалища - кров.янисті, незначительные. Что из переахованого является наиболее целесообразным действием для постановки конечного диагноза? А. Выскребание матки с гистологическим исследованием зскрибу 27 B. Зондирование полости матки C. Рентгенография D. Биопсия шейки матки E. Проба Шилера 33. В гинекологический стационар госпитализированная больная 33 годов с жалобами на резкую боль в нижних отделах живота, повышения температуры к 38°С, выделение из влагалища гноеподибного характера. Родов и абортов не было. Статтеве жизнь беспорядочна. При бимануальному исследовании: шейка матки конической формы, зев закрыт. Матка не увеличена, болезненная при пальпации. Придатки -збильшени, болезненные с обеих сторон. Своды влагалища безболезнены. Выделения из влагалища значительны, гноеподибни. Что более целесообразно сделать для установления диагноза? А. Бактериологическое исследование флоры из влагалища B. Зондирование матки C. Вишкрябування матки D. Кольпоскопия E. Пункция брюшной полости через задний свод 34. Женщину 26 течение, рожавшую 7 месяцев назад, в течение последних 2-х недель беспокоит тошнота, рвота по утрам, сонливость. Кормит грудью, менструации не было. Вот беременности не предохранялась. Какой из методов целесообразно применить для уточнения диагноза? А. Ультразвуковое исследование B. Ro``-графию органов малого таза C. Пальпацию молочных желез и выдавливание молозива D. Двуручное влагалищное исследование E. Исследование с помощью зеркал 35. Больная 45 лет. Во время проведения кольпоскопии и пробы Шилера было выявлено наличие йод- негативного участка на передней губе шейки матки. Предполагаемый диагноз? А. * Рак шейки матки. B. Полип цервикального канала. C. Синильный кольпит. D. Эрозия шейки матки. E. Лейкоплакия. 36. ХвораА.,55 лет, поступила к гинекологическому стационару с жалобами на незначительное кровотечение из статтевих путей на протяжении последние трех месяцев. Последняя менструация была 3 годы назад. При объективному исследовании обращает на себя внимание ожирения 1-2 степени, артериальное давление - 160\100 мм рт.ст. Бимануально: шейка матки сокращенная,зовнішній зев пропускает кончик пальца. Тело матки увеличено до 6-7 недель беременности, безболезненное, подвижное. Придатки матки не пальпируются. Выделение из влагалища - кров.янисті, незначительные. Что из переахованого является наиболее целесообразным действием для постановки конечного диагноза? А. Выскребание матки с гистологическим исследованием зскрибу B. Зондирование полости матки C. Рентгенография D. Биопсия шейки матки E. Проба Шилера 37. В гинекологический стационар госпитализированная больная 33 годов с жалобами на резкую боль в нижних отделах живота, повышения температуры к 38°С, выделение из влагалища гноеподибного характера. Родов и абортов не было. Статтеве жизнь беспорядочна. При бимануальному исследовании: шейка матки конической формы, зев закрыт. Матка не увеличена, болезненная при пальпации. Придатки -збильшени, 28 болезненные с обеих сторон. Своды влагалища безболезнены. Выделения из влагалища значительны, гноеподибни. Что более целесообразно сделать для установления диагноза? А. Бактериологическое исследование флоры из влагалища B. Зондирование матки C. Вишкрябування матки D. Кольпоскопия E. Пункция брюшной полости через задний свод 38. Женщину 26 течение, рожавшую 7 месяцев назад, в течение последних 2-х недель беспокоит тошнота, рвота по утрам, сонливость. Кормит грудью, менструации не было. Вот беременности не предохранялась. Какой из методов целесообразно применить для уточнения диагноза? А. Ультразвуковое исследование B. Ro``-графию органов малого таза C. Пальпацию молочных желез и выдавливание молозива D. Двуручное влагалищное исследование E. Исследование с помощью зеркал 39. Больная 45 лет. Во время проведения кольпоскопии и пробы Шилера было выявлено наличие йод- негативного участка на передней губе шейки матки. Предполагаемый диагноз? А. * Рак шейки матки. B. Полип цервикального канала. C. Синильный кольпит. D. Эрозия шейки матки. E. Лейкоплакия. 29
