LUChEVAJA_ANATOMIJA_SREDOSTENIJA_I_SERDCA
реклама
Глава 9 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ СРЕДОСТЕНИЯ И СЕРДЦА ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ СРЕДОСТЕНИЯ Средостение — это совокупность органов, расположенных в грудной полости и ограниченных: — спереди — задней поверхностью грудины; — сзади — позвоночником и задними отрезками ребер; — сбоку — медиастинальными листками плевры; — снизу — диафрагмой. К органам средостения относятся: — сердце и перикард; — крупные сосуды; — трахея, левый и правый главные бронхи; — пищевод; — вилочковая железа; — лимфатические узлы; — нервы и жировая клетчатка. В средостении выделяют передний, центральный и задний отделы (рис. 9.1). Рис. 9.1. Схематическое изображение отделов средостения. 1 — передний отдел средостения; II — центральный отдел средостения; III — задний отдел средостения. 170 Рис. 9.2. Рентгенограмма грудной клетки. Передняя проекция. Здесь и на рис. 9.3: 1 — сердце; 2 — дуга аорты; 3 — восходящая часть аорты; 4 — нисходящая часть аорты; 5 — легочный ствол; 6 — правая легочная артерия; 7 — левая легочная артерия; 8 — верхняя полая вена; 9 — трахея; 10 — ушко левого предсердия; 11 — правое предсердие; 12 — левый желудочек; 13 — правый желудочек; 14 — левое предсердие; 15 — ретростернальное пространство; 16 — ретрокардиальное пространство; 17 — промежуточный бронх. Границей между передним и центральным отделами средостения является вертикальная линия, проходящая от грудино-ключично-го сочленения к диафрагме. Границей между центральным и задним отделами средостения является линия, параллельная первой, проходящая по задней поверхности трахеи. Заднее средостение подразделяется на два отдела. Кпереди располагается ретрокардиальное пространство (пространство Гольц-кнехта), оно ограничено спереди Рис. 9.3. Рентгенограмма грудной клетки. Левая боковая проекция. задней стенкой трахеи, сзади — передней поверхностью позвоночника. Задний отдел заднего средостения — паравертебральное пространство — простирается от передней поверхности позвоночника до задних отделов ребер. Кпереди от сердечно-сосудистого массива располагается прозрачное в рентгеновском изображении ретростернальное пространство. Участок средостения, расположенный между задней поверхностью сердца и позвоночником, называется ретрокардиальным пространством. Прозрачность ретростернального и ретрокардиального пространств должна быть одинаковой. Кроме этого, в средостении условно выделяют верхний, средний и нижний этажи. Граница между верхним и средним этажами находится на уровне межпозвоночного диска ThIV_v, граница между средним и нижним этажами — на уровне межпозвоночного диска ThVIII_lx. Основные органы и структуры средостения, которые визуализируются на рентгенограммах грудной клетки, обозначены на рис. 9.2 и 9.3. На рис. 9.4 представлено схематическое изображение основных структур средостения.Схемы изображений различных уровней средостения представлены на рис. 9.5. Рис. 9.4. Схематическое изображение основных структур средостения [O.H.Wegener]. Здесь и на рис. 9.5: 1 — восходящая часть аорты; 2 — дуга аорты; 3 — нисходящая часть аорты; 4 — легочный ствол; 5 — левая легочная артерия; 6 — правая легочная артерия; 7 — правое предсердие; 8 — верхняя полая вена; 9 — подключичная артерия; 10 — общая сонная артерия; 11 — плечеголовной ствол; 12 — внутренняя яремная вена; 13 — наружная яремная вена; 14 — подключичная вена; 15 — вена щитовидной железы; 16 — плечеголовная вена; 17 — нижняя полая вена; 18 — сердце; 19 — щитовидная железа; 20 — непарная вена. 181 Рис. 9.5. Схемы различных уровней средостения [O.H.Wegener]. На рис. 9.6 представлены схемы КТ-срезов лимфатических узлов средостения. Средостение у новорожденных широкое, на рентгенофамме в прямой проекции занимает около '/, поперечника фудной клетки. Контуры средостения с обеих сторон обычно состоят из двух выпуклых перекрещивающихся дуг: верхняя — дуга вилочковой железы, нижняя — дуга сердца. ш Рис. 9.6. Схемы КТ-изображений лимфатических узлов средостения [O.H.Wegener]. Переднее средостение: 1 — загрудинные, 2-7 — преваскулярные; Центральное средостение: 8 — паратрахеальные, 9 — трахеобронхиальные, 10 — бронхопульмональ-ные, 11 — бифуркационные; 12 — лимфоузлы легочных вен; 13 — лимфоузлы легочной связки; Заднее средостение: 14 —параэзофагеальные; 15 — параортальные; 16 — интеркостальные. ВОЗРАСТНАЯ АНАТОМИЯ ВИЛОЧКОВОИ ЖЕЛЕЗЫ Вилочковая железа (тимус) — дольчатый орган, расположенный в верхнем отделе переднего средостения, обычно состоящий из двух долей, соединенных рыхлой соединительной тканью. В каждой доле различают шейный и грудной отделы. Шейный отдел, хорошо выраженный у детей до 7 лет, у взрослых может отсутствовать, но иногда сохраняется до преклонного возраста, достигая нижнего края щитовидной железы. У детей до 5 лет верхний полюс шейного отдела выступает выше рукоятки грудины на 10— 15 мм, нижний полюс проецируется на уровне III—IV ребра. Наиболее узкие верхние отделы вилочковои железы называются верхушкой или рожками, расширенная нижняя часть — основанием или нижними полюсами. 183 РИС. 9.7. Расположение вилочковой железы на рентгенограмме в прямой (а) и боковой проекции (б). 1 — верхняя полая вена; 2 — левая плечеголовная вена; 3 — аорта; 4 — перикард; 5 — трахея; 6 — грудина. Вилочковая железа располагается непосредственно за рукояткой и верхней частью тела грудины. Выпуклая передняя ее поверхность прилежит к задней поверхности грудины и передним концам I—IV ребер. Вогнутая задняя поверхность граничит с трахеей, аортой, верхней полой и левой плечеголовной веной, перикардом. Передненаружные отделы прикрыты плеврой (рис. 9.7). Вилочковая железа покрыта тонкой соединительнотканной капсулой, от которой вглубь ткани отходят прослойки, делящие ее на дольки. Фиброзная капсула окружена жировой клетчаткой, фиксирующей железу к окружающим органам. Обе доли обычно расположены в средостении относительно симметрично, хотя иногда вилочковая железа может быть смещена в ту или иную сторону. Артерии вилочковой железы множественные. Они берут начало от внутренних грудных, нижних щитовидных артерий, плечеголовного ствола и дуги аорты. Вены вливаются в левую плечеголовную и верхнюю полую вену, внутренние грудные, перикардиальные и нижние щитовидные вены. Максимального развития вилочковая железа достигает к 12—15 годам. После 15 лет наступает ее возрастная инволюция. Однако полностью железа не исчезает даже в глубокой старости, и в жировой клетчатке переднего средостения сохраняются ее остатки. Так называемое остаточное жировое тело имеет форму вилочковой железы и окружено капсулой. РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ У детей в возрасте до 1 года вилочковая железа имеет наибольшие относительные размеры и массу. Обычно поперечник железы превышает ширину сосудистого пучка сердца, поэтому верхняя дуга средостения на рентгенограмме в прямой проекции с обеих сторон представлена вилочковой железой. У половины детей обе доли вилочковой железы выступают в сторону легочных полей симметрично. При преобладании размеров одной из долей (чаще правой) верхний отдел средостения расширен асимметрично. 184 Рис. 9.8. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции ребенка 2 месяцев. 1 — наружный контур сердца; 2 — наружный контур вилочковой железы; 3 — поперечник грудного позвонка; 4 — поперечник вилочковой железы не превышает двух поперечников грудного позвонка. В возрасте до 1 года железа считается нормальной, если ее поперечный размер на уровне бифуркации трахеи не превышает двух поперечников грудного позвонка (рис. 9.8). При нормальных размерах наружный контур вилочковой железы не должен выходить за пределы медиальной трети соответствующей половины грудной клетки, а нижняя граница должна находиться в пределах ее верхней трети. Рентгенограмма в прямой передней проекции. Конфигурация вилочковой железы на обзорной рентгенограмме непостоянна и зависит от ее величины, фазы дыхания, величины сердца, кровенаполнения сосудов. Наружный контур железы чаще бывает выпуклым в виде одиночной дуги, но может быть вогнутым, выпрямленным, волнистым. Идентифицировать вилочковую железу можно по перечисленным ниже признакам. Симптом зубца, или зазубрины — угол, вершиной направленный в сторону средостения, возникающий в месте пересечения выпуклой дуги вилочковой железы и выпуклой дуги сердца (рис. 9.9). Рис. 9.9. Симптом «зубца». а — рентгенограмма; б — схема. 185 СИМПТОМ двуконтурности — возникает при лентовидной форме вилочковой железы в том месте, где железа настаивается на тень сердца и выходит за ее пределы (рис. 9.10). Симптом «паруса» — треугольная тень с вогнутым наружным контуром, широким основанием сливающаяся с тенью средостения. Вершина треугольника направлена в сторону легкого и часто внедряется в междолевую щель, раздвигая листки междолевой плевры и вызывая ее утолщение. На рентгенограмме это отображается в виде волосяной линии, в которую переходит вершина «паруса» (рис. 9.11). Рис. 9.10. Симптом двуконтурности. а — рентгенограмма; б — схема. Рис. 9.11. Симптом «паруса». а — рентгенограмма; б — схема. 186 Рис. 9.12. Симптом треугольника. Симптом треугольника — железа имеет вид треугольной тени с выпрямленными контурами, широким основанием сливающейся со средостением, а вершиной направленной в сторону легкого (рис. 9.12). Симптом «фартука» — встречается в тех случаях, когда поперечный размер вилочковои железы преобладает над вертикальным. При этом возникает расширение верхнего отдела средостения в обе стороны и хорошо виден нижний контур железы, наслаивающейся на сердце. Симптом «волны» — волнистый наружный контур вилочковои железы, возникающий вследствие тесного контакта передних концов ребер и железы. При этом вогнутая часть «волны» совпадает с передним концом ребра или его хрящевым продолжением, а выпуклая — с межреберным промежутком (рис. 9.13). В возрасте 1—2 лет темпы роста грудной клетки превышают темпы роста вилочковои железы, поэтому она видна на обзорной рентгенограмме примерно у половины детей, от 2 до 6 лет — у 1/3 детей, в возрасте от 6 до 10 лет — лишь в 10% наблюдений, причем чаще виден контур только одной доли. Рис. 9.13. Симптом «волны». а — рентгенограмма; б — схема. Лучевая анатомия средостения и сердца 187 РИС. 9.14. Рентгенограмма грудной клетки ребенка 6 месяцев. Боковая проекция. а — рентгенограмма; б — схема. Рис. 9.15. Симптом прозрачного треугольника. а — фрагмент рентгенограммы; б — схема. 188 Рис. 9.16. Рентгенограмма грудной клетки ребенка 2 лет. Боковая проекция. Прозрачность загрудинного пространства выше прозрачности сердца, однако элементы сосудистого рисунка на его фоне не просматриваются. Рис. 9.17. Рентгенограмма грудной клетки ребенка 4 лет. Боковая проекция. Загрудинное пространство прозрачно. Граница между сердцем и вилочковой железой не видна. Рис. 9.18. Рентгенограмма грудной клетки ребенка 7 лет. Боковая проекция. Загрудинное пространство прозрачно. Видны передний контур сердца и элементы легочного рисунка. 18В На рентгенограмме в боковой проекции у детей в возрасте до 1 года вилочковая железа формирует симптом затенения загрудинного пространства. При этом контуры ее не видны, а плотность соответствует плотности сердца (рис. 9.14). При небольшом вертикальном размере нижний полюс железы не доходит до передней по- верхности сердца. Это приводит к появлению на рентгенограмме в боковой проекции симптома прозрачного треугольника — светлого пространства между выпуклой каудальной поверхностью нижнего полюса вилочковой железы, выпуклой передней поверхностью сердца и вогнутой задней поверхностью грудины (рис. 9.15). К 2 годам относительные размеры вилочковой железы уменьшаются, поэтому прозрачность загрудинного пространства на рентгенограмме в боковой проекции повышается (рис. 9.16). К 3-4 годам прозрачность загрудинного пространства становится равной прозрачности базальных сегментов легкого, однако граница между передней поверхностью сердца и аорты и заг-рудинным пространством остается не вполне четкой (рис. 9.17). К 7 годам у большинства детей граница между прозрачным загрудинным пространством и передней поверхностью сердца и аорты становится четкой (рис. 9.18). У подростков и взрослых нормальная вилочковая железа имеет относительно маленькие размеры и контуры ее не видны на обзорных рентгенограммах органов грудной клетки. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ Ультразвуковое исследование вилочковой железы выполняется трансстернальным, ретростер-нальным и парастернальным доступами с обязательным получением ряда продольных и поперечных сканов. В возрасте до 5 лет исследование не представляет трудности. У детей старшего возраста визуализацию вилочковой железы затрудняют артефакты от грудины и передних концов ребер. Ультразвуковая картина вилочковой железы зависит от возраста ребенка. На продольных сканах вилочковая железа представляет собой образование треугольной формы, расширяющееся книзу. Вершина ее расположена на уровне дуги аорты и обращена к трахее. В возрасте до 1 года верхние полюсы вилочковой железы расположены выше верхней апертуры грудной клетки, поэтому они легко визуализируются при сканировании нижнего отдела шеи. При поперечном сканировании железа имеет овальную форму, задняя поверхность ее повторяет форму сердца и крупных сосудов, к которым она прилежит. Контуры железы четкие, ровные или слегка волнистые. Правая и левая доли железы изолированно не видны, так как они заключены в единую капсулу. Доли чаще имеют примерно одинаковые размеры, хотя у ряда детей в возрасте до 1 года преобладают размеры правой либо левой доли. Таблица 9.1 Средние размеры вилочковой железы у детей по данным эхографии [Вербицкая А.И. и др.] Возраст, лет Длина, мм Ширина, мм Толщина, мм 0-1 1-5 73,3 83,4 49,4 42,1 14,8 10,0 6-10 95,8 47,2 14,2 11-16 101,2 51,4 15,2 ■ 190 Эхоструктура вил очковой железы зависит от возраста пациента. У детей до 12—15 лет эхо-структура достаточно однородная. Эхогенность средняя. Имеется небольшое количество нежных точечных и линейных структур повышенной эхогенности, отражающих междольковые перегородки. У взрослых ткань вил очко вой железы в значительной степени замещается жиром, на фоне которого сохраняются отдельные участки паренхимы. Железа смещается вниз от верхней апертуры грудной клетки, передние концы ребер и грудина окостеневают, что затрудняет визуализацию вилочковой железы. КТ-АНАТОМИЯ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ Вилочковая железа лучше всего при КТ визуализируется на уровне между горизонтальным отрезком левой плечеголовной вены сверху и горизонтальным участком правой легочной артерии снизу. Срезы, на которых сечение железы имеет максимальный размер, расположены в интервале между дугой аорты и стволом легочной артерии. Форма железы на компьютерных томограммах вариабельна, но чаще всего она имеет вид треугольника или трапеции, узкой частью направленной к грудине, либо выглядит как две овальные доли в толще загрудинной жировой ткани. Левая доля обычно больше правой и располагается вдоль дуги аорты. Соединение между правой и левой долями железы находится на 10—30 мм левее средней линии. Качество визуализации вилочковой железы при КТ зависит от возраста пациента. У людей моложе 30 лет она отчетливо определяется в 100% случаев, в возрасте до 40 лет — в 73% случаев, а у обследуемых старше 49 лет — только в 17% наблюдений. Плотность ткани железы у детей и людей молодого возраста составляет 40—50 HU. С возрастом, в связи с жировой инволюцией органа его плотность снижается до показателей жировой ткани. Объективным показателем оценки состояния вилочковой железы является поперечный размер правой и левой долей, который также изменяется с возрастом. У детей и подростков толщина каждой доли не должна превышать 20 мм, у людей старше 20 лет — 13 мм. МРТ АНАТОМИЯ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ Благодаря возможности получения высокого качества изображений органов переднего средостения в различных плоскостях, МРТ является перспективным методом для оценки состояния вилочковой железы. Сосудистые структуры средостения хорошо визуализируются при МРТ ввиду того, что сигнал от просвета сосудов практически отсутствует. Поэтому кпереди от дуги аорты у детей и подростков вилочковая железа определяется отчетливо и интенсивность сигнала от нее равна интенсивности сигнала от мышц и лимфатических узлов. С возрастом, вследствие жировой инволюции, интенсивность сигнала от железы постепенно повышается на Т1- и Т2-ВИ. Получение тонких срезов (3 мм) в сагиттальной плоскости позволяет точно определить размер каждой доли железы, целостность капсулы, уточнить топографо-анатомические взаимоотношения железы с окружающими сосудами и органами верхнего средостения (рис. 9.19-9.21). 191 Рис. 9.19. МРТ вилочковой железы, корона......аи плоскость, Т1-ВИ. Здесь и на рис. 9.20, 9.21: 1 — вилочковая железа; 2 — грудина; 3 — аорта; 4 — сердце; 5 — легкие. Рис. 9.20. МРТ вилочковой железы, сагиттальная плоскость, Т1-ВИ. Рис. 9.21. МРТ вилочковой железы, аксиальная плоскость, Т1-ВИ. 192 РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ СЕРДЦА На рентгенограмме грудной клетки в передней проекции оцениваются положение и размеры сердца. Положение сердца зависит от величины угла наклона, образованного длинником сердца и поперечником грудной клетки. Сердце может занимать косое (угол наклона равен 45°), вертикальное (более 45°) и горизонтальное (менее 45°) положение в зависимости от типа строения грудной клетки и положения диафрагмы. В первые годы жизни сердце у большинства детей занимает горизонтальное положение, к 3 годам оно принимает косое положение, которое сохраняется у большинства взрослых людей. Однако для большого числа подростков и для людей астенического сложения характерно вертикальное положение сердца. У людей гиперстенической конституции положение сердца чаще бывает горизонтальным. Количественная оценка поперечника сердца проводится с помощью определения сердечно-легочного коэффициента (СЛК) — процентного отношения поперечника сердца к поперечнику грудной клетки, измеренному на уровне правой половины купола диафрагмы. У новорожденных сердце имеет относительно большую величину, СЛК у них может достигать 58% (рис. 9.22). У более старших детей и у взрослых СЛК составляет 44—48%, для большого числа подростков характерны небольшие размеры сердца (СЛКменее 40%) (рис. 9.23),улюдей пожилого возраста поперечные размеры сердца увеличиваются, СЛК у них, как правило, более 50%. Рис. 9.22. Рентгенограмма грудной клетки ребенка 3 месяцев. Задняя проекция. Рис. 9.23. Рентгенограмма грудной клетки подростка. Передняя проекция. 193 Рис. 9.24. Рентгенограмма грудной клетки. Передняя проекция. 1 — восходящая часть аорты; 2 — дуга аорты; 3 — нисходящая часть аорты; 4— верхняя полая вена; 5 — правое предсердие; 6 — легочный ствол; 7 — ушко левого предсердия; 8 — левый желудочек. Состояние отдельных полостей сердца и крупных сосудов оценивается с помощью анализа краеобра-зующих дуг сердца (рис. 9.24). Если сердце занимает косое положение, то '/3 его расположена справа, 2/, — слева; расстояние от правого края позвоночника до наиболее удаленной точки правого контура сердца составляет 15— 20 мм. Правый контур образован двумя дугами: восходящая часть аорты и правое предсердие. Точка их пересечения носит название правого атриовазального угла. Протяженность первой и второй дуг должна быть одинаковой. У новорожденных правый желудочек имеет относительно большие размеры, поэтому протяженность второй дуги больше (см. рис. 9.22). Левый контур образуют 4 дуги: дуга аорты, легочный ствол, ушко левого предсердия, левый желудочек. В детском возрасте (приблизительно до 7 лет) протяженность дуги легочного ствола преобладает над протяженностью дуги аорты, в дальнейшем протяженность дуг становится одинаковой. У подростков и людей астенического сложения дуга легочного ствола выпрямленная или выпуклая (см. рис. 9.23), у взрослых Рис. 9.25. Рентгенограмма грудной клетки. Левая боковая проекция. 1 — правый желудочек; 2 — левое предсердие; 3 — левый желудочек; 4 — нижняя полая вена; 5 — пищевод. 1В4 она, как правило, вогнутая. Левая граница сердца на уровне левого желудочка находится на уровне среднеключичной линии или на 1 см кнутри от нее. В левой боковой проекции (рис. 9.25) передний контур сердца образован правым желудочком. Задний контур сердца в верхнем отделе образован левым предсердием, которое вплотную прилежит к пищеводу, в нижнем отделе — левым желудочком, кзади от которого виден контур нижней полой вены. Правый желудочек образует с передней грудной стенкой угол, вершина которого находится на уровне наибольшего глубинного диаметра сердца. Протяженность прилегания правого желудочка к передней грудной стенке и левого желудочка к диафрагме должны быть одинаковыми. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ СЕРДЦА УЗИ сердца выполняется из следующих стандартных позиций (доступов) датчика: 1) парастернальный доступ — область третьего-четвертого межреберья слева от грудины; 2) верхушечный (апикальный) доступ — зона верхушечного толчка; 3) эпигастральный доступ — область под мечевидным отростком; 4) супрастернальный доступ — югулярная ямка. Преимущественно используются левый парастернальный и апикальный доступы. Выделяют три основных сечения сердца — продольное, поперечное и четырехкамерное. Из парастернального доступа получают следующие сечения: — парастернальное продольное; — парастернальное поперечное на уровне аортального клапана; — парастернальное поперечное на уровне митрального клапана; — парастернальное поперечное на уровне папиллярных мышц. В парастернальном продольном сечении определяются следующие внутрисердечные структуры (рис. 9.26): передняя стенка правого желудочка; полость правого желудочка; межжелудочковая перегородка; полость левого желудочка; задняя стенка левого желудочка; аорта и аортальный клапан; левое предсердие; митральный клапан. Для получения парастернального поперечного сечения сердце сканируют в плоскости, перпендикулярной первой. В парастернальном поперечном сечении на уровне аортального клапана в центре изображения (рис. 9.27) выявляются корень аорты округлой формы и три створки аортального клапана: справа — левая коронарная, слева вверху — правая коронарная, слева внизу — некоронарная. Над корнем аорты располагается выходной отдел правого желудочка, справа и книзу от него — клапан легочного ствола и легочный ствол. Слева от корня аорты расположены правое предсердие и трехстворчатый клапан, под корнем аорты — левое предсердие и меж-предсердная перегородка. Для получения парастернального поперечного сечения на уровне митрального клапана сердце сканируют так же, как в предыдущем случае, но центральный ультразвуковой луч отклоняют влево. В этом сечении большую часть изображения (рис. 9.28) занимает левый желудочек, в центре которого визуализируются передняя и задняя створки митрального клапана. В верхней части изображения оказывается часть правого желудочка, между правым и левым желудочками — межжелудочковая перегородка. Для получения парастернального поперечного сечения на уровне папиллярных мышц сохраняется прежнее положение датчика, но центральный ультразвуковой луч ориентируют несколько 185 книзу. В этом сечении в центре изображения (рис. 9.29) также оказывается левый желудочек, в его полости видны переднелатеральная и заднемедиальная папиллярные мышцы. Исследование сердца из верхушечного доступа позволяет получить следующие сечения: — верхушечное четырехкамерное; — верхушечное пятикамерное; — верхушечное двухкамерное; Рис. 9.26. Парастерналыше продольное сечение. Схема (а) и сканограмма (б) в фазу диастолы; схема (в) и сканограмма (г) в фазу систолы. Здесь и на рис. 9.27-9.33: 1 — правый желудочек; 2 — левый желудочек; 3 — правое предсердие; 4 — левое предсердие; 5 — межжелудочковая перегородка; 6 — межпредсердная перегородка; 7 — передняя стенка правого желудочка; 8 — задняя стенка левого желудочка; 9 — перикард; 10 — нижняя стенка левого желудочка; 11 — боковая стенка левого желудочка; 12 — митральный клапан; 13 — передняя створка митрального клапана; 14 — задняя створка митрального клапана; 15 — хорды; 16 — папиллярные мышцы; 17 — трехстворчатый клапан; 18 — септальная створка трехстворчатого клапана; 19 — задняя створка трехстворчатого клапана; 20 — выходной отдел левого желудочка; 21 — восходящая часть аорты; 22 — дуга аорты; 23 — нисходящая часть аорты; 24 — клапан аорты; 25 — правая коронарная створка клапана аорты; 26 — левая коронарная створка клапана аорты; 27 — некоронарная створка клапана аорты; 28 — выходной отдел правого желудочка; 29 — легочный ствол; 30 — правая легочная артерия; 31 — клапан легочного ствола; 32 — левая сонная артерия; 33 — левая подключичная артерия. IBB Рис. 9.27. Парастернальное поперечное сечение на уровне аортального клапана. Схема (а) и сканограмма (б) в фазу диастолы; схема (в) и сканограмма (г) в фазу систолы. — по длинной оси левого желудочка. Основными являются четырехкамерное и пятикамерное сечения. Для получения верхушечного четырехкамерного сечения датчик устанавливают точно над областью верхушки сердца, ориентируя центральный ультразвуковой луч вдоль длинника сердца, т. е. вверх и несколько вправо, в сторону основания сердца. При этом плоскость сканирования «рассекает» сердце вдоль его длинной оси и позволяет одновременно увидеть левый желудочек, правый желудочек, межжелудочковую перегородку, левое предсердие, правое предсердие, межпредсердную перегородку, митральный клапан, трехстворчатый клапан (рис. 9.30). Если сечение выполнено правильно, то межжелудочковая перегородка проходит посередине изображения вертикально, межпредсердная перегородка — чуть левее, желудочки сердца располагаются выше на экране, предсердия — под ними, левые камеры — справа, правые — слева, митральный клапан лоцируется на экране на 0,5 см ниже, чем трехстворчатый. Для получения верхушечного пятикамерного сечения датчик устанавливают над областью верхушки сердца так же, как для верхушечного четырехкамерного сечения, но центральный 107 Рис. 9.28. Парастернальное поперечное сечение на уровне митрального клапана. Схема (а) и сканограмма (б) в фазу диастолы; схема (в) и сканограмма (г) в фазу систолы. ультразвуковой луч отклоняют несколько вверх. Это сечение позволяет визуализировать выходной отдел левого желудочка, аортальный клапан, начальные отделы восходящей части аорты в центре изображения, на уровне соединения межжелудочковой и межпредсердной перегородок, между передней митральной створкой и септальной створкой трехстворчатого клапана (рис. 9.31). Расположение остальных структур сердца аналогично таковому при верхушечном четырехккамерном сечении. Эпигастральный доступ применяют у детей и пациентов с эмфиземой легких. Датчик располагают под мечевидным отростком, центральный ультразвуковой луч направляют вверх и влево, плоскость сканирования ориентируют по длинной оси сердца. Сечение, получаемое из этого доступа, называется субкостальным, оно напоминает верхушечное четырехкамерное с несколько иным расположением структур: вверху находятся правые отделы сердца, внизу — левые отделы (рис. 9.32). На изображении визуализируются: правый желудочек, правое предсердие, левый желудочек, левое предсердие, межжелудочковая перегородка, межпредсердная перегородка. Супрастернальный доступ дает возможность изучать дугу аорты и сосуды, отходящие от нее. Датчик устанавливают в яремную вырезку, центральный ультразвуковой луч направля- 1В8 Рис. 9.29. Парастернальное поперечное сечение на уровне папиллярных мышц. а — схема; б — сканограмма. Рис. 9.30. Верхушечное четырехкамерное сечение. а — схема; б — сканограмма. ют вниз. На изображении визуализируются восходящая часть аорты, дуга аорты, нисходящая часть аорты, правая легочная артерия, левая сонная артерия, левая подключичная артерия (рис. 9.33). При эхо кардиографии у детей и подростков часто выявляются дополнительные хорды в левом желудочке, модераторные тяжи в выходном тракте правого желудочка. Клапанный аппарат у детей обладает повышенной эластичностью, часто обнаруживаются пролапсы митрального клапана. У взрослых пациентов намечается тенденция к обеднению хордально-трабеку-лярной системы, снижается эластичность клапанного аппарата сердца. У людей пожилого возраста отмечается преобладание размеров левого желудочка над правым, увеличивается толщина задней стенки левого желудочка, межжелудочковой перегородки. Стенки аорты, полулу-ния аортального клапана выглядят плотными. В старческом возрасте развивается кальциноз кольца аортального и митрального клапанов. 199 РИС. 9.31. Верхушечное пятикамерное сечение. Схема (а) и сканограмма (б). Рис. 9.32. Субкостальное сечение. Схема (а) и сканограмма (б). Рис. 9.33. Супрастернальное сечение. Схема (а) и сканограмма (б). 200 КТ АНАТОМИЯ СЕРДЦА КТ-исследование позволяет получать поперечные (аксиальные) сечения сердца. Стандартная пошаговая КТ и даже спиральная КТ не получили распространения для исследования морфологии и функции сердца. Более тщательный анализ внутрисердечных струк- Рис. 9.34. КТ сердца и сосудов. 1 — правый желудочек; 2 — левый желудочек; 3 — правое предсердие; 4 — левое предсердие; 5 — межжелудочковая перегородка; 6 — межпредсер-дная перегородка; 7 — верхняя полая вена; 8 — восходящая часть аорты; 9 — нисходящая часть аорты; 10 — легочный ствол; 11 — правая легочная артерия; 12 — диафрагма; 13 — легочные вены. 201 тур возможен с помощью многослойной спиральной КТ (МСКТ) в условиях внутривенного контрастирования. КТ-изображения сердца и сосудов на различных уровнях представлены на рис. 9.34. МСКТ в условиях внутривенного болюсного контрастирования позволяет визуализировать коронарные артерии (МСКТ-коронарография). Анализ состояния коронарных артерий выполняется сначала на аксиальных срезах (рис. 9.35). В постпроцессинговой обработке изображений используются различные виды реконструкций: многоплоскостные реформации (MPR), проекция максимальной интенсивности (MIP), трехмерные (VRT) (рис. 9.36). Наиболее распространенным методом оценки состояния сосудов сердца является селективная катетерная коронарография. Метод заключается в пункции под местной анестезией крупной артерии (чаще всего, бедренной или лучевой), подведении специально сформированного катетера к устью коронарной артерии и селективного болюсного введения контрастирующего вещества последовательно в левую, а затем в правую коронарную артерии. Рис. 9.35. МСКТ-коронарограммы. Поперечные срезы. Здесь и на рис. 9.36: LM — ствол левой коронарной артерии, LAD — левая передняя нисходящая артерия, LCX — левая огибающая артерия, RCA — правая коронарная артерия. 202 Рис. 9.36. МСКТ-коронарограммы. а, б — VRT-реконструкции; в — проекция максимальной интенсивности; г — многоплоскостная реформация. Рис. 9.37. Левая коронарная артерия. Правая косая проекция. Здесь и на рис. 9.38—9.46: 1 — левая коронарная артерия; 2 — проксимальная треть передней нисходящей артерии; 3 — первая диагональная ветвь передней нисходящей артерии; 4 — дистальная часть передней нисходящей артерии; 5 — септальная ветвь передней нисходящей артерии; 6 — проксимальная часть огибающей артерии; 7 — первая маргинальная ветвь огибающей артерии; 8 — промежуточная артерия; 9 — дистальная часть огибающей артерии; 10 — проксимальная часть правой коронарной артерии; 11 — ветвь синусного узла правой коронарной артерии; 12 — ветвь острого края правой коронарной артерии; 13 — бифуркация правой коронарной артерии; 14 — правая левожелудочковая ветвь правой коронарной артерии; 15 — задняя нисходящая ветвь правой коронарной артерии. 203 Рис. 9.38. Левая коронарная артерия. Переднезад-няя (АР) проекция с краниальным склонением 30°. Рис. 9.39. Левая коронарная артерия. Правая косая проекция с краниальным склонением. Рис. 9.40. Левая коронарная артерия в проекции «паук» — левое каудальное склонение. Рис. 9.41. Правая коронарная артерия в левой косой проекции. Фиксация изображения коронарных артерий производится последовательно в нескольких плоскостях. На рис. 9.37—9.41 изображены левая и правая коронарные артерии и их ветви при равномерном типе коронарного кровообращения в обычной последовательности проекций. На следующих рисунках представлены два типа коронарного кровообращения — правый и левый и характеризующиеся неравномерным развитием правой коронарной и огибающей (ветвь левой коронарной артерии) артерий. При левом типе отмечается выраженная периферия огибающей артерии при значительной гипоплазии правой коронарной артерии. При правом типе чаще всего хорошо развита маргинальная ветвь и гипоплазирована основная ветвь огибающей 204 Рис. 9.42. Левая коронарная артерия. Правая косая проекция. Рис. 9.43. Левая коронарная артерия. Проекция «паук». Рис. 9.44. Правая коронарная артерия. Левая косая проекция. Рис. 9.45. Левая коронарная артерия в правой косой проекции. Рис. 9.46. Правая коронарная артерия в переднезадней проекции. 205 артерии. Периферия правой коронарной и, в особенности, правая левожелудочковая ветвь значительно выражены и превосходят огибающую по размерам зоны кровоснабжения. Рис. 9.42-9.44 — левый тип коронарного кровообращения. Рис. 9.45 и 9.46 — правый тип коронарного кровообращения. МРТ АНАТОМИЯ СЕРДЦА МРТ позволяет получать изображения сердца в поперечной (аксиальной), фронтальной (корональной) и сагиттальной плоскостях (ортогональные сечения). Поскольку анатомические оси сердца и магистральных сосудов (за исключением аорты в нисходящем отделе и по- Рис. 9.47. МРТ сердца. Аксиальная плоскость. Здесь и на рис. 9.48—9.52: I — правый желудочек, 2 — левый желудочек, 3 — правое предсердие, 4 — левое предсердие, 5 — межжелудочковая перегородка, 6 — межпредсердная перегородка, 7 — задняя стенка левого желудочка, 8 — восходящая часть аорты, 9 — дуга аорты, 10 — нисходящая часть аорты, 11 — легочный ствол, 12 — правая легочная артерия. 13 — левая легочная артерия, 14 — верхняя полая вена, 15 — нижняя полая вена, 16 — трахея. 206 Рис. 9.48. MPT сердца. Сагиттальная плоскость. лых вен) не совпадают со стандартными ортогональными плоскостями исследования, общепринятыми при исследованиях других органов и систем организма, для МРТисследования сердечно-сосудистой системы разработаны дополнительные наклонные срезы (двухкамерное сечение, четырехкамерное сечение, сечение по короткой оси левого желудочка). 207 Рис. 9.49. МРТ сердца. Двухкамерные сечения. Рис. 9.50. МРТ сердца. Фронтальные сечения. Рис. 9.51. МРТ сердца. Сечения по короткой оси левого желудочка. 208 Рис. 9.52. МРТ сердца. Четырехкамерные сечения. На рис. 9.47—9.52 представлены Т1-ВИ наиболее часто используемых МР-сечений сердца. Литература 1. Анатомия человека / Под ред. М.Р.Сапина.— М.: Медицина, 1997.— Т. 2. 2. Беленков Ю.Н., Терновой С. К., Синицин В.Е. Магнитно-резонансная томография сердца и сосудов.— М., 1998.— 144 с. 3. Ицкович Н.Э. Рентгеносемиотика заболеваний сердца и крупных сосудов: Уч. пос— СПб.: СПбМАПО, 1998.- 22 с. 4. Митьков В.В. Атлас по ультразвуковой диагностике.— Т. 5.— 388 с. 5. Новиков В.И. Методика эхо кардиографии.— СПб.: СПбМАПО, 1994.— 47 с. 6.Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека.— СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2004.- С. 404-406. 7. Рентгенодиагностика в педиатрии / Под ред. В.Ф.Баклановой, М.А.Филиппкина.— Т. 1.— М.: Медицина, 1968.— 447 с. 8. Струтынский А.В. Эхокардиограмма. Анализ и интерпретация.— М., 2001.— 206 с. 9. Терновой С.К., Синицин В.Е. Спиральная компьютерная и электронно-лучевая ангиография.М., 1998.- 141 с. 10. Тюрин И.А. Компьютерная томография органов грудной полости.— СПб., 2003. 11. Фейгенбаум Н. Эхокардиография: Пер. с англ. / Под ред. В.В.Митькова.— М.: Видар, 1999.512 с. 12. Шиллер Н., Осипов МЛ. Клиническая эхокардиография.— М., 1993.— 347 с. 13. Higgins Ch.B. MRI of the Body.- N.-Y, 1992.- P. 461-617. 14. Higgins C.B., Hricak H., Helms С.Л. Magnetic resonance imaging of the body. 2nd ed.— New York: Raven Press, 1992.— P. 242. 15. Peterson H. The Encyclopedia of Medical Imaging.— Nycomed amer Sham, 2002, T. 2.— 433 p. 16. Stark D.D., Bradley W.G. Magnetic resonance imaging. 2nd ed.— St. Louis: Mosby-Year Book, 1992.- P. 1210-1213. 17. Wegener O.H. Ganzkokorper-computer-tomographie Schering.— 1981.
