введение - Саратовский государственный медицинский
advertisement
На правах рукописи Медведева Анна Валентиновна Морфологическая характеристика яичников плодов, новорожденных и детей при нормальном и патологическом течении беременности 14.00.15 – патологическая анатомия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Саратов – 2007 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Маслякова Галина Никифоровна. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Федорина Татьяна Александровна; доктор медицинских наук, профессор Богомолова Нина Викторовна. Ведущая организация: ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет». Защита состоится «_____»_____________2007 года в «_____» часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу: 410012, Саратов, ул. Большая Казачья, 112. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» Автореферат разослан «_____»____________2007 года Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Маслякова Г.Н. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы Демографическая ситуация в Российской Федерации в целом и в Саратовской области, в частности, за последние 10-15 лет характеризуется существенным падением рождаемости и увеличением смертности. В 2006 году естественная убыль населения в Саратовской области составила 6,7 человек на 1000 жителей. Высоким остается уровень общей смертности населения (в 2006 году - 15,2 на 1000 жителей), в том числе и младенческой – 10,8%о, причем число умерших превышает число родившихся в среднем в 1,8-2,5 раза (по данным отчета правительства Саратовской области о демографической ситуации за 2006 год). По оценке официальной статистики, в 2000-2006 годах сложилась наиболее неблагоприятная за последние 10-15 лет социальная, медицинская и демографическая ситуация. Кроме этого, при низком уровне рождаемости наблюдается рост заболеваемости детей, в том числе органов мочеполовой системы (на 0,7% - в 2004 году). По данным официальной статистики, ухудшение показателей воспроизводства населения России и Саратовской области происходит за счет снижения качества здоровья у беременных женщин. В структуре заболеваемости и смертности, определяющей уровень перинатальных потерь, не последнее место занимают заболевания генитальной системы и соматические болезни у беременных. За последние 5 лет уровень заболеваемости эндометриозом на 100000 женского населения увеличился на 36,2%; расстройства менструального цикла - на 27%, в 1,5 раза возросла частота осложнений беременности, родов и послеродового периода; на 8,6% - воспалительных заболеваниий придатков матки; на 4,3% - женского бесплодия. Эти заболевания женщин, как будущих матерей, обуславливают рождение недоношенных детей, отставание новорожденных детей в физическом развитии, предрасположенность их к инфекционным заболеваниям, нарушению иммунитета и др. В разработке проблемы охраны материнства и детства важную роль играет изучение этиологических факторов, вызывающих нарушение полового созревания, которые могут повлечь за собой патологию репродуктивной функции женщины (Никитин А.И., 1998; Айламазян Э.К., 2005). Среди причин, вызывающих отклонения в половом развитии девушек (инфантилизм, расстройства овариально-менструального цикла), определенную роль играют изменения структуры и функции яичников, являющиеся следствием происходящих в организме патологических процессов, в том числе и тех, которые имели место ещё в период внутриутробного развития. По данным A. Belgorosky, C. Pepe, R. Marino et al. (2003), поликистозные яичники (ПКЯ) встречаются даже у здоровых, регулярно менструирующих девочек-подростков - 54,5% (у 12 из 22 девушек, согласившихся на добровольное исследование). По данным официальной статистики, частота синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) в гинекологической практике у женщин репродуктивного возраста достигает 11%. Из них до 94% страдают бесплодием. От 50 до 63% женщин, страдающих СПКЯ, показано оперативное вмешательство (резекция пораженных яичников) для лечения клинических признаков заболевания. Кроме того, больные с синдромом поликистозных яичников относятся к группе повышенного риска в плане возникновения гиперпластических процессов и предраковых состояний эндометрия. В отечественной и зарубежной литературе имеются исследования, подтверждающие возможность повреждения яичников плодов под влиянием патологических состояний беременных женщин (Гуркин Ю.А., 1968; Мухина М.С., 1970; Сирота А.Р., 1983; Терехова М.Н., 1994; Peters H., Byskov A.G. et al., 1978; Christian M.S., 1996), однако они малочисленны и выполнены более 20-25 лет назад. А результаты исследований зарубежных ученых, полученные в последние годы, основываются на экспериментах, проводимых на лабораторных животных (Tanaka Y., Nakada K. et al., 2001; Zachos N.C., Billiar R.B. et al., 2003; Deb K., Chaturvedi M.M. et al., 2004). Сведения о массе и объеме яичников, по данным литературы, крайне разноречивы и представлены в основном для доношенных плодов. Кроме того, в проведенных исследованиях не устанавливается связь между характером конкретного патологического процесса, развившегося в организме женщины или плода, и структурой его гонад. Приведенные выше данные, а также недостаточность сведений о влиянии конкретных патологических процессов окружающей среды и/или заболеваний матери на развитие определенной патологии репродуктивной системы плода определили цель и задачи исследования. Цель исследования Выявление факторов риска в развитии структурных изменений яичников у плодов, новорожденных и детей, рожденных от матерей с патологическим течением беременности. Задачи исследования 1. Провести сравнительный анализ клинических данных в течении беременности, родов и состоянии новорожденных детей в группах с различным сроком гестации. 2. Дать сравнительную характеристику антропометрических данных плодов, новорожденных и детей от здоровых матерей и женщин, страдающих определенными заболеваниями во время беременности. 3. Провести макроморфометрические исследования (измерение объема, массы и размеров) яичников плодов, новорожденных и детей при нормальном и патологическом течении беременности. 4. Провести сравнительный анализ морфо-функционального состояния яичников плодов, новорожденных и детей, рожденных от матерей с нормальным и патологическим течением беременности. Научная новизна работы Впервые выявлены определенные патологические состояния матери во время беременности, которые имеют наибольшее значение в поражении половых желез плодов, что в последующем позволит спрогнозировать вариант их развития. Изучена специфика реагирования лектиновых рецепторов в яичниках у плодов, новорожденных и детей. Определены наличие, локализация и интенсивность реагирования рецепторов эстрогена и прогестерона в гонадах плодов, новорожденных и детей, как маркеров функциональной активности половых желез. Научно-практическая значимость Проведенное исследование позволило выявить, какие именно осложнения во время беременности имеют наибольшее значение в поражении гонад у плодов, что дает возможность наметить рациональные пути профилактики выявленных осложнений ещё в антенатальном периоде. Полученные органометрические параметры яичников плодов, новорожденных и детей от матерей при нормальном течении беременности являются показателем для сравнения размеров, массы и объема гонад при различных сроках гестации у плодов и возрастных группах у детей, определения срока гестации и возраста ребенка в патологоанатомической и судебно-медицинской практике. Полученные гинекологами для данные могут разработки быть использованы мероприятий по врачами акушерами- предупреждению развития патологии репродуктивной системы женщин. Положения, выносимые на защиту 1. Развитие различных вариантов созревания яичников обусловлено определенными патологическими состояниями у матери во время беременности. 2. Легкие формы гестозов и плацентарной недостаточности вызывают ускорение развития гонад женского пола и приводят к развитию яичников гиперпластического типа с увеличением васкуляризации и появлением кистозных полостей. 3. При тяжелых формах гестозов и плацентарной недостаточности, инфекционных процессах генитального тракта, а также наличии вредных привычек у матери во время беременности наблюдаются угнетение созревания половых желез плода и развитие гипопластических яичников с явлениями дистрофии, склероза и уменьшения количества фолликулов. 4. Морфологические изменения в яичниках изменяют их функциональную активность, что в последующем может негативно отразиться на развитии репродуктивной системы у девушек и женщин фертильного возраста, а также привести к развитию или синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), или синдрома истощения яичников, что клинически проявляется первичным бесплодием. Апробация диссертации Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции «Проблемы морфологии» (Сочи, 2003, Международной 2004); на научно- практических конференциях молодых ученых и студентов (Саратов, 2004, 2005); на Международной Российско-Американской научно-практической конференции «Актуальные проблемы охраны материнства и детства» (Тула, 2004); на Республиканской патологической научно-практической и нормальной конференции «Актуальные морфологии» (Ижевск, 2005); на вопросы Первом Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2006); на проблемной комиссии по фундаментальным наукам Саратовского государственного медицинского университета (2005 г.); на заседании Ученого Совета педиатрического факультета СГМУ в 2005 г.; на заседании научного общества патологоанатомов г. Саратова (2006, 2007 гг.); на межкафедральной конференции морфологических кафедр СГМУ в 2007 г. Внедрение результатов исследования Результаты исследования используются в работе патологоанатомических отделений 8-й Городской клинической больницы г. Саратова и 3-й Городской клинической больницы г. Саратова при сравнении органометрических показателей яичников у плодов и детей; внедрены в учебный процесс при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами на кафедрах патологической анатомии, гистологии и судебной медицины Саратовского государственного медицинского университета. Публикации По теме диссертации опубликовано 13 работ, одна из которых в журнале, рекомендованном ВАК. Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 167 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методик исследования и трех глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, содержащего 332 источника, в том числе 186 отечественных и 146 иностранных. Работа иллюстрирована 34 таблицами и графиками, 26 рисунками. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Объектом для настоящего исследования явились яичники от 165 плодов от 17 недель гестации, новорожденных и детей первого года жизни. Материал для настоящего исследования был получен в течение 2003-2006 годов в патологоанатомических отделениях больниц г. Саратова, г. Энгельса, г. Балаково, а также в танатологических отделениях бюро судебно-медицинской экспертизы Саратовской области. На каждый случай была заведена регистрационная карта, в которой отражались паспортные данные матери, особенности течения беременности, данные истории болезни, истории родов или истории развития новорожденного, результаты патологоанатомического исследования трупа плода или младенца. На основании сроков гестации по общепринятой классификации в неонатологии все наблюдения были разделены на следующие возрастные группы. Кроме того, в каждой группе были выделены по две подгруппы: 1-я подгруппа беременность протекала без патологии (36 случаев), при этом гибель плодов, новорожденных или детей наступала в результате патологии родов, насильственной смерти или прерывания беременности по медицинским или социальным показаниям, то есть действие танатогенного фактора было кратковременным или мгновенным; 2-я подгруппа – беременность протекала с различными осложнениями (129 наблюдений) (табл. 1). Таблица 1 Число наблюдений в зависимости от срока гестации плодов и возраста детей Возрастные группы Срок гестации плода/возраст ребенка Выкидыши Недоношенные Доношенные Дети Изъятые Количество наблюдений Нормальное Патологическое течение течение беременности беременности 17-27 недель гестации 14 36 28-36 недель гестации 9 42 8 29 5 22 37 недель гестации – 1-я неделя внеутробной жизни ребенка 8-й день – 1-й год внеутробной жизни ребенка при вскрытии яичники подвергались макроскопическому исследованию: обращалось внимание на форму гонад, производилось измерение размеров (длины, ширины и толщины), массы и объема исследуемых половых желез. Все приготовленные гистологические срезы были окрашены гематоксилином-эозином. Для изучения соединительнотканного компонента яичников производилась окраска пикрофуксином по Ван-Гизону и трихромная окраска по Маллори. Для исследования на липиды осуществлялась окраска замороженных срезов суданом III. Для изучения нейтральных мукополисахаридов использовалась ШИК-реакция, а кислые мукополисахариды выявлялись окраской альциановым синим. Специфику реагирования лектиновых рецепторов определяли косвенным гистохимическим методом с помощью нативных лектинов завязей пшеницы (WGA), арахиса (PNA) и бобовника (LAL) с обработкой диаминбензидином. Эстроген и прогестерон в яичниках плодов, новорожденных и детей определялись с помощью иммуногистохимического авидин-биотинового метода. Интенсивность гистохимических реакций в яичниках определялась под микроскопом и обозначалась полуколичественным методом. Для интерпретации иммуногистохимического авидин-биотинового метода использовался количественный метод оценки, разработанный McCarthy (1985), при использовании системы подсчета Histo score (H.S.). При изучении морфологических особенностей основных структур яичников (фолликулов) в нашем исследовании на основании данных литературы и собственных наблюдений были выделены следующие виды фолликулов: 1 – примордиальный фолликул – округлый фолликул, диаметром в среднем 40 µ, в котором клетки фолликулярного эпителия располагаются в один ряд; 2 – растущий фолликул, размеры его овоцита ≈ 40-70 µ, клетки фолликулярного эпителия располагаются в 2-5 рядов; 3 – зреющий фолликул – диаметр его овоцита ≈ 100-120 µ, отмечается наличие membrane granulose, соединительнотканной оболочки и полость с фолликулярной жидкостью; 4 – кистозноатрезирующийся фолликул – крупнее зреющего, но не более 1600 µ, овоцит размерами ≈ 100-120 µ, имеются выраженные дистрофические изменения; 5 – кистозные полости – полости диаметром более 1600 µ, овоцит или отсутствует, или с выраженными дистрофическими и некробиотическими изменениями. Функциональная активность яичников, которая выражалась в росте, созревании, кистозной дегенерации, облитерации фолликулов была различной степени и обозначалась как отсутствие активности «-», слабая «+», умеренная «++», выраженная степень активности «+++». На основании имеющихся данных в литературе отсутствие активности мы считали в том случае, если во всех полях зрения на срезе в яичнике отсутствовали растущие, зреющие, кистозно-атретические фолликулы и кистозные полости, имелись только примордиальные фолликулы. Слабо выраженная активность яичников была отмечена в том случае, если в срезе обнаруживалось не более 5 растущих фолликулов. Если же в срезе обнаруживалось более 5 растущих, 1 и более зреющих фолликулов, то активность обозначалась как умеренная. И, наконец, если в срезе яичника обнаруживалось большое количество растущих, зреющих, кистозно-атретических фолликулов и кистозные полости, то такая активность расценивалась как выраженная. Помимо вышеперечисленных методов исследования, нами проводился подсчет примордиальных фолликулов и интерстициальных клеток в поле зрения (окуляр - 20, объектив - 10), количество растущих, зреющих, атретических фолликулов во всем срезе (окуляр - 20, объектив - 4), а также диаметры всех видов фолликулов и диаметры сосудов. Кроме того, производилось измерение процентного соотношения коры и стромы; процентного соотношения фолликулов и окружающей интерстициальной ткани в коре яичника и процентное выражение сосудов в коре и строме. Подсчет количества примордиальных фолликулов и интерстициальных клеток производился в 10 полях зрения, в последующем высчитывались средние показатели. Диаметры клеток, фолликулов и сосудов определялись при помощи окулярмикрометра (окуляр - 6, объектив - 40), диаметры избирались максимальные, так как срез мог пройти в любой плоскости фолликула. Так же как и количество структурных элементов яичника, диаметры измерялись в 10 полях зрения, затем высчитывались средние показатели из максимальных значений. Все измерительные морфометрические данные, полученные нами во время исследования, обрабатывались методами вариационной и альтернативной статистики. При помощи методов вариационной статистики для достоверности различий мы определяли средние арифметические величины (М) в каждой группе, величину средних квадратических отклонений (δ), ошибку средней арифметической (m). Кроме методов стереометрического вариационной анализа мерных статистики, величин, нами при проведении была использована разновидность метода альтернативной статистики - планиметрический метод по Г.Г. Автандилову (2002), или «метод полей». Результаты собственных исследований В результате сопоставления клинических данных было установлено, что средний возраст рожениц при нормальном течении беременности был несколько меньше, чем при патологическом, приблизительно на 2 года; разница в возрасте была выявлена как по отдельным подгруппам, так и в общем. Анализ показал, что в более молодом возрасте (около 25 лет) беременность чаще протекает без патологии, чем в более зрелом возрасте (старше 27 лет). Соотношение перво- и повторнородящих в группах с нормально протекающей беременностью и с патологией беременности существенно не различалось (табл. 2). Таблица 2 Средний возраст матерей в разных подгруппах, соотношение первородящих и повторнородящих Средний возраст матерей в группах (лет) Выкидыши Недоношенн. Донношенн. 23,9±1,6 Без патологии 24,0±1,4 28,6±2,0 25,6±3,3 25,2±1,3 27,9±1,0 С патологией 27,7±0,9 Группы Течение Дети Средн. возраст Количество (%) первородящих повторнородящ. 19 17 беременности (52,8±11,5%) (47,2±12,1%) 26,1±1,2 27,0±1,5 27,3±0,6 65 64 (50,4±6,2%) (49,6±6,25%) Осложнения во время родов среди женщин с нормальным течением беременности были обнаружены в 11 случаях, что составило 30,5±7,7%. У женщин 2-й группы с патологическим течением беременности осложнения в родах наблюдались в 33 случаях (25,6±3,8). При анализе основных причин гибели плодов, новорожденных и детей было установлено, что в 1-й группе (при нормальном течении беременности) наиболее частыми причинами смерти плодов и детей стала острая плацентарная недостаточность в результате прерывания беременности по медицинским и социальным показаниям, а также патология родов (кровотечение при отслойке плаценты во время родов); во 2-й группе (при патологическом течении беременности) – хроническая плацентарная недостаточность (табл. 3). Таблица 3 Причины гибели плодов, новорожденных и детей при нормальном течении беременности и при патологии Основные причины гибели плодов, новорожденных и детей Прерывание беременности по медицинским и социальным показаниям Плацентарная недостаточность Инфекционные заболевания Пороки развития РДСН и/или ВЖК Патология родов (родовая травма, аспирация околоплодных вод, кровотечение) Воздействие внешних причин Всего Количество случаев (%) Нормальное Патология течение беременности беременности (2-я группа) (1-я группа) 13 5 (36,1±6,1%) (3,9±1,7%) 4 48 (11,1±5,2%) (37,2±4,3%) 6 15 (16,6±6,2%) (11,6±2,8%) 2 21 (5,6±3,8%) (16,3±3,3%) 20 (15,5±3,2%) 9 19 (25±7,2%) (14,7±3,1%) 2 1 (5,6±3,8%) (0,8±0,7%) 36 129 (100%) (100%) При анализе патологических состояний во время беременности наиболее часто встречающимися патологическими процессами являлись: инфекционные заболевания экстрагенитальные и генитального тракта, а также плацентарная недостаточность, которые поражают более 50% беременных женщин. Кроме того, по данным проанализированных историй родов, к часто встречающимся осложнениям во время беременности были отнесены гестозы - более 30%. Было обращено внимание на вредные привычки матери во время беременности (алкоголизм, курение) и действие химических и физических факторов при профессиональной вредности. Эта патология занимает небольшой процент в осложнениях беременности (8,5%), но преобладает при повреждении систем и органов плода. При сопоставлении данных роста и массы тела плодов, новорожденных и детей в группах с нормально и патологически протекающей беременностью с выделением возрастных подгрупп было отмечено, что и в 1-й, и во 2-й группах с увеличением срока гестации или возраста ребенка росто-весовые показатели закономерно увеличиваются. Кроме того, в группе при номальном течении беременности антропометрические показатели плодов и детей, как правило, выше, чем в группе при патологическом течении беременности (табл. 4). Таблица 4 Масса и длина тела плодов, новорожденных и детей, родившихся от матерей с нормально и патологически протекающей беременностью Возрастные группы Выкидыши Недоношенные Доношенные Дети Исследуемые параметры Нормальное течение беременности Патологическое течение беременности Р Масса плода (г) 735,3±49,0 830,9±29,3 < 0,05 Длина тела плода (см) 31,6±1,2 33,1±0,5 < 0,05 Масса плода (г) 1804,4±188,3 1620,9±94,5 < 0,05 Длина тела плода (см) 42,8±1,9 40,9±0,8 < 0,05 Масса плода (г) 3266,3±207,0 2786,3±107,4 < 0,05 Длина тела плода (см) 48,8±0,6 48,6±0,6 < 0,05 Масса тела ребенка (г) 6165±1410,4 3954±486,8 < 0,05 Длина тела ребенка (см) 53,4±2,2 50,7±1,6 < 0,05 Следует отметить, что росто-весовые показатели значительно ниже нормы у тех плодов и детей, чьи матери страдали во время беременности тяжелыми формами гестоза (масса – 1532,4±206 г, рост – 39,8±1,8 см), инфекциями генитального тракта (масса - 1578,2±220 г, рост – 39,7±1,6 см), а также если беременность осложнилась тяжелыми формами плацентарной недостаточности (масса - 2072,8±186,2 г, рост – 42,3±1,2 см). В пределах нижней границы нормы росто-весовые показатели находились у плодов и детей, матери которых во время беременности подвергались воздействию факторов внешней среды (масса 2288,1±536,2 г, рост – 42,7±3,2 см) и имели легкие формы гестоза (масса – 2321,6±260,2 г, рост – 44,4±1,6 см). И, наконец, несколько выше нормы были масса и рост плодов и детей, у чьих матерей во время беременности были выявлены экстрагенитальные инфекции (масса - 2703±870,5 г, рост – 43,8±3,1 см). Для сравнения: в группе с нормальным течением беременности у здоровых женщин масса плодов и детей в среднем составляла 2319,1±35,6 г, рост – 41,3±1,3 см. Таким образом, нами были выделены четыре основных патологических состояния, развившихся во время беременности, которые имеют отрицательное влияние на внутриутробное развитие плода: гестозы (легкие и тяжелые); инфекционные заболевания (генитальные и экстрагенитальные); плацентарная недостаточность и вредные привычки или профессиональная вредность у матери во время беременности. При макроморфометрическом исследовании яичников плодов, новорожденных и детей по возрастным группам при нормальном течении беременности размеры масса и объем половых желез постепенно увеличивались в исследуемых подгруппах (табл. 5). При патологии беременности такой закономерности мы не наблюдали. Так, при патологическом течении беременности средний объем гонад в подгруппе «выкидыши» был больше, чем в подгруппе «недоношенные» (табл. 5). Таблица 5 Масса и объем яичников плодов, новорожденных и детей при нормальном и патологическом течении беременности по возрастным группам Возрастные группы Выкидыши Недоношенные Доношенные Дети Исследуемые параметры Нормальное течение беременности Патологическое течение беременности Р Масса яичников (мкг) 63,9±5,8 87,6±3,6 < 0,05 Объем яичников (мкл) 114,1±16,5 164,4±13,1 >0,05 Масса яичников (мкг) 98,1±8,9 132,6±19,7 < 0,05 Объем яичников (мкл) 183,5±23,6 156,4±11,1 >0,05 Масса яичников (мкг) 292,6±61,9 261,4±42,2 < 0,05 Объем яичников (мкл) 375,1±59,2 350,4±49,2 < 0,05 Масса яичников (мкг) 414,8±92,4 392,0±65,1 < 0,05 Объем яичников (мкл) 437,0±93,6 456,9±79,0 < 0,05 При нормальном течении беременности правый яичник всегда был несколько больше, чем левый (не более чем на 3-4 мм), а при патологическом течении в отдельных случаях левый яичник имел большие органометрические показатели изза наличия крупных кистозных полостей. При изучении макроморфометрических показателей гонад плодов, новорожденных и детей при определенных видах патологий беременности было отмечено, что средние размеры, масса и объем половых желез был значительно меньше средних показателей нормы, если мать во время беременности страдала тяжелыми формами гестоза (размеры – 1,3х0,43х0,27 см, масса – 98,2±6,3 мкг, объем – 137,6±16,2 мкл) и инфекционными заболеваниями генитального тракта (размеры – 1,38х0,5х0,29 см, масса – 112,9±5,8 мкг, объем – 193,0±17,3 мкл). При наличии вредных привычек или работе на вредных производствах матери во время беременности средние органометрические показатели гонад плодов и детей уменьшались, но незначительно: размеры – 1,5х0,5х0,29 см, масса – 139,1±23,0 мкг, объем – 216,2±26,6 мкл, также как при тяжелых формах плацентарной недостаточности (размеры – 1,34х0,49х0,3 см, масса – 222,4±62,0 мкг, объем – 298,6±82,6 мкл). Если женщина во время беременности перенесла легкие формы гестоза и плацентарной недостаточности, то яичники плодов и детей имели больший размер, массу и объем, чем при нормальном течении беременности, как правило, из-за наличия кистовидных полостей (размеры 1,59х0,55х0,32 см, масса 256,2±64,8 мкг, объем 296,2±77,0 мкл при легких формах гестоза; размеры 1,57х0,59х0,33 см, масса 230,3±35,2 мкг, объем 289,5±37,5 мкл при легких формах плацентарной недостаточности). Размеры, масса и объем половых желез плодов, новорожденных и детей были несколько больше нормы при экстрагенитальных инфекциях у матери во время беременности: размеры – 1,4х0,55х0,3 см, масса – 223,2±63,5 мкг, объем – 285,2±58,5 мкл. Для сравнения, при нормальном течении беременности средние размеры яичников составили 1,4х0,55х0,34 см, масса – 171,6±23,7 мкг, объем – 233,5±24,5 мкл. Форма гонад плодов, новорожденных и детей при нормальном течении беременности всегда была правильная – лентовидная или трехгранная. При патологическом течении беременности неправильная форма яичников имела место в 30 случаях из 129 (23,3±3,7%) из-за наличия кист или явлений дистрофии и склероза. При микроскопическом исследовании половых желез плодов, новорожденных и детей, рожденных от здоровых матерей, отмечалось четкое деление на корковое и мозговое вещество. Рост и созревание фолликулов в этой группе исследования были выражены слабо: среднее количество растущих фолликулов на всей поверхности среза составляло в среднем 5,3±0,8, зреющих фолликулов – 3,5±0,5, кистозно-атретических фолликулов и кистозных полостей – 2,5±0,3. Васкуляризация яичников плодов и детей при нормальном течении беременности была выражена умеренно: мозговое вещество состояло на 34,8±1,8% из сосудов, корковое - на 15,1±1,3% (причем васкуляризация правого яичника была выражена лучше, чем левого). Соединительнотканные элементы обнаруживались в незначительном количестве в корковом веществе и в умеренном количестве в мозговом веществе яичников плодов и детей при нормальном течении беременности. ШИК-позитивные структуры обнаруживались в строме коркового и мозгового вещества яичников, а также в полости растущих и зреющих фолликулов; в полостных формах фолликулов ШИК-реакция была отрицательной при нормальном течении беременности. Кислые мукополисахариды обнаруживались в строме коры и мозгового вещества, а также в примордиальных и растущих фолликулах. Реакция на жиры была слабоположительной в строме коркового и мозгового вещества гонад плодов и детей, а также жиры обнаруживались в примордиальных, растущих и соединительнотканной оболочке кистозных фолликулов. В группе при нормально протекающей беременности у плодов, новорожденных и детей в яичниках максимальное накопление рецепторов лектинов завязей пшеницы (WGA) и арахиса (PNA) обнаруживалось в эпителиальных структурах растущих и зреющих фолликулов. В яичниках плодов и детей, рожденных от матерей без патологии во время беременности, наблюдалась в среднем слабоположительная реакция и на эстроген, и на прогестерон (на эстроген рецепторов было несколько больше – 17-20, чем на прогестерон – 10-12). Рецепторы гормонов обнаруживались в большем количестве, а реакция была более интенсивная в фолликулах с признаками роста и созревания – растущих, зреющих и кистозно-атретических фолликулах. С увеличением срока гестации и возраста ребенка при нормальном течении беременности увеличиваются в яичниках размеры плодов, всех новорожденных структурных и элементов детей постепенно половых желез: интерстициальных клеток, примордиальных, растущих, зреющих, кистозноатретических фолликулов, кистозных полостей, диаметров сосудов; увеличиваются количество и размеры предполостных и полостных форм фолликулов. Уменьшалось количество примордиальных фолликулов за счет увеличения площади, занимаемой фолликулами с признаками роста и созревания. Также с возрастом увеличивалась площадь, занимаемая фолликулами в коре гонад, кровоснабжение коркового и мозгового вещества, то есть при нормальном течении беременности с увеличением срока гестации плода и возраста ребенка в яичниках плодов, новорожденных и детей мы наблюдали признаки роста и созревания гонад с появлением и увеличением числа растущих, зреющих, кистозно-атретических фолликулов и кистозных полостей, но без признаков овуляции. С увеличением срока гестации плода и возраста ребенка увеличивалась и гистофункциональная активность гонад, признаки которой были выявлены при помощи иммуногистохимического и гистохимических методов исследования: в подгруппе «выкидыши» мы не наблюдали признаков активности – относительно высокая интенсивность ШИК-реакции, невысокая интенсивность окраски на липиды и кислые мукополисахариды, отрицательная реакция на рецепторы лектинов завязей пшеницы (WGA) и арахиса (PNA), отрицательная реакция на эстроген и прогестерон. Постепенно, с увеличением срока гестации, гистофункциональная активность гонад возрастала в подгруппах «недоношенные» и «доношенные» отмечались низкая интенсивность окраски на нейтральные мукополисахариды, более высокая интенсивность окраски альциановым синим и суданом III; уменьшение накопления рецепторов лектина завязей пшеницы и увеличение накопления рецепторов лектина арахиса; появление и увеличение интенсивности реакции на эстроген и в меньшей степени - на прогестерон. Максимальная функциональная активность яичников наблюдалась в подгруппе «дети» старше 2-3 месяцев внеутробной жизни. Таким образом, при нормальном течении беременности отмечался чаще нормопластический тип строения яичников у плодов и детей с признаками постепенного роста, созревания, усиления гистофункциональной активности при увеличении срока гестации или возраста ребенка. Сравнение средних микроморфометрических данных яичников плодов, новорожденных и детей при патологическом течении беременности без выделения возрастных подгрупп по сравнению с группой при нормальном течении беременности было недостоверно, так как наблюдался большой разброс между минимальными и максимальными показателями. Анализ микроскопического исследования гонад плодов и детей, рожденных от матерей с патологическим течением беременности, по возрастным подгруппам не выявил закономерного увеличения количества и размеров определенных типов фолликулов яичников при увеличении срока гестации плода и возраста ребенка, как это было отмечено в группах при нормальном течении беременности. При тяжелых формах гестоза, плацентарной недостаточности, инфекционных процессах генитального тракта и наличии вредных привычек и профпатологии у матери во время беременности мы отмечали различной степени уменьшение количества и диаметров фолликулов и сосудов по сравнению с показателями при нормальном течении беременности, уменьшение площади, занимаемой корковым веществом и фолликулами в коре, и уменьшение площади сосудов мозгового вещества. Однако следует отметить, что при тяжелых формах гестоза и плацентарной недостаточности вышеперечисленные показатели были значительно меньше нормы. При профпатологии, вредных привычках матери и инфекционных процессах генитального тракта во время беременности – незначительно меньше нормы. Нейтральных мукополисахаридов при всех вышеперечисленных видах патологии было меньше, а кислых - больше, чем при нормальном течении беременности. Соединительнотканных элементов было обнаружено больше, чем в норме. Липидных структур в яичниках плодов и детей при этих видах патологии беременности обнаруживалось несколько меньше, чем при нормальном течении беременности. Гистофункциональная активность яичников плодов и детей при тяжелых формах гестоза и плацентарной недостаточности была значительно ниже нормальных показателей. Уменьшение количества функционально-активных элементов с одновременным увеличением соединительной ткани и выраженными дистрофическими изменениями в яичниках плодов, новорожденных и детей при перечисленных патологических процессах во время беременности может привести к гипоплазии и гипофункции гонад плодов, и как следствие этого, преждевременному истощению яичников, а возможно, и к первичному бесплодию. При генитальных инфекциях, а также наличии вредных привычек и профессиональной вредности у матери во время беременности признаки гистофункциональной активности гонад у плодов практически не отличались от показателей при нормальном течении беременности. При экстрагенитальных инфекциях у матерей во время беременности в половых железах плодов, новорожденных и детей гисто-морфометрические, гистохимические отличались от и иммуногистохимические показателей при показатели нормальном течении практически не беременности с незначительной тенденцией к ускорению созревания гонад. При легких формах гестоза и плацентарной недостаточности отмечалось ускорение созревания гонад плодов, новорожденных и детей по сравнению с нормой. Ускорение созревания проявлялось увеличением количества и размеров предполостных и полостных форм фолликулов, увеличением площади, занимаемой фолликулами и сосудами. Также ускорение созревания при легких гестозах и плацентарной недостаточности соединительнотканных элементов, проявлялось уменьшением ШИК-позитивных структур, количества а также увеличением кислых мукополисахаридов и липидов в гонадах плодов и детей. Количество рецепторов на эстроген и прогестерон при легких формах гестоза и плацентарной недостаточности было больше, чем при нормальном течении беременности. Выявленное ускорение развития и чрезмерное повышение функциональной активности половых желез у плодов, новорожденных и детей при легких формах гестозов и плацентарной недостаточности нельзя относить к положительным явлениям, так как эти патологические процессы во время беременности могут привести уже в детском или юношеском возрасте к развитию поликистозных яичников, что потребует комплексного лечения или оперативного вмешательства. Таким образом, в 82 случаях из 129 в группе с патологическим течением беременности нами были отмечены отклонение от нормального строения яичников (гипо- или гиперпластический тип) и нарушение их функциональной активности в виде снижения или увеличения, что составило 63,6±4,2%. Выводы 1. Патологические состояния у матери во время беременности в 63,6% случаев приводят к нарушению структуры и функции яичников плода. Наиболее выраженные морфо-функциональные изменения в яичниках плодов, новорожденных и детей обнаруживаются при сочетанных, тяжелых и длительно текущих патологических процессах у матери во время беременности. Прямой зависимости между видом патологии беременности у матери, антропометрическими данными плода и развитием патологических изменений в яичниках плодов не наблюдается. 2. При экстрагенитальных инфекциях у матери во время беременности показатели структуры и гистофункциональной активности яичников плодов, новорожденных и детей практически не отличаются от показателей при нормальном течении беременности и яичники при этой патологии развиваются по нормопластическому типу. 3. При тяжелых формах гестозов, плацентарной недостаточности, генитальных инфекциях, наличии вредных привычек и профвредности у матери во время беременности яичники плодов, новорожденных и детей формируются по гипопластическому типу. 4. При легких формах гестозов и плацентарной недостаточности выявлены высокая гистофункциональная активность и гиперпластический тип строения яичников у плодов, новорожденных и детей первого года жизни. Практические рекомендации 1. При исследовании трупов плодов и младенцев женского пола, чьи матери страдали различными формами гестозов, плацентарной недостаточности, в анамнезе имели инфекции генитальной сферы или вредные привычки во время беременности, рекомендуется проводить макро- и микроскопическое исследование яичников для выявления в них морфо-функциональных изменений. 2. Полученные в ходе исследования макро- и микроморфометрические данные стороения яичников могут быть использованы для определения срока гестации плодов, возраста детей до года и оценки функционального состояния яичников. 3. Для предупреждения развития синдрома поликистозных яичников и синдрома преждевременного истощения яичников, проявляющихся бесплодием, в акушерско-гинекологической практике рекомендуется обеспечить диспансерное наблюдение за детьми, у матерей которых во время беременности были выявлены гестозы, плацентарная недостаточность, генитальные инфекции и вредные привычки. Это позволит проводить своевременную профилактику и лечение нарушений полового созревания при гипо- и гиперпластических формах строения яичников. Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Медведева, А.В. Морфология яичников у плодов и новорожденных при патологии беременности / А.В. Медведева, П.Ф. Аверьянов // Успехи современного естествознания. – 2003. - №8. – С.85-86. 2. Медведева, А.В. Патоморфологические изменения яичников плодов от матерей с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом / А.В. Медведева // Материалы Международ. науч.-практ. конференции, посвященной фундаментальным наукам. – Сургут, 2003. - С.129. 3. Медведева, А.В. Лектины как маркеры патологических процессов в эмбриональных тканях / А.В. Медведева, П.Ф. Аверьянов // Проблемы морфологии. Фундаментальные исследования: Материалы Всерос. конф. – 2004. №2. – С.65. 4. Медведева, А.В. Гистологические особенности яичников плодов и новорожденных при патологическом течении беременности / А.В. Медведева, П.Ф. Аверьянов // Актуальные проблемы охраны материнства и детства: Материалы Международ. Рос.-американской науч.-практ. конф. – Тула, 2004. - С.114-115. 5. Медведева, А.В. Определение лектинов в эмбриональных тканях / А.В. Медведева, А.М. Напшева // Материалы 65-й науч.-практ. конф. студентов и молодых специалистов СГМУ. – Саратов, 2004. – С.122. 6. Медведева, А.В. Патоморфологические изменения яичников плодов, рожденных от матерей с патологией беременности / А.В. Медведева, С.О. Перешивайлов // Там же. – С.123. 7. Медведева, А.В. Сравнительная гистологическая характеристика яичников плодов, новорожденных и взрослых женщин / А.В. Медведева, П.Ф. Аверьянов // Проблемы морфологии: Материалы Общерос. конф. с международ. участием. – Сочи, 2004. - С.8. 8. Медведева, А.В. Определение лектинов в яичниках у плодов от матерей с патологией беременности / А.В. Медведева, П.Ф. Аверьянов // Актуальные вопросы патологической и нормальной анатомии: Материалы Республиканской науч.-практ. конф. – Ижевск, 2005. - С.122-124. 9. Медведева, А.В. Гистологическая характеристика яичников плодов и новорожденных при патологии беременности / А.В. Медведева, С.О. Перешивайлов // Материалы 66-й науч.-практ. конф. студентов и молодых специалистов СГМУ. – Саратов, 2005. – С.56. 10. Медведева, А.В. Редкий случай выраженной гипоплазии яичников при синдроме Патау / А.В. Медведева // Материалы 67-й науч.-практ. конф. студентов и молодых специалистов СГМУ. – Саратов, 2005. - С.44-45. 11. Медведева, А.В. Морфологические особенности яичников плодов и детей от матерей с патологией во время беременности / А.В. Медведева, Г.Н. Маслякова // Материалы Первого междунар. конгресса по репродуктивной медицине. – М., 2006. - С.87. 12. Медведева, А.В. Гормональная активность яичников плодов и детей при нормальном и патологическом течении беременности / А.В. Медведева // Актуальные вопросы современной морфологии и физиологии: Сб. науч. трудов. – СПб., 2007. – С.269-271. 13. Медведева, А.В. Морфологические изменения в яичниках плодов и детей при патологическом течении беременности / А.В. Медведева, Г.Н. Маслякова // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2007. - №3. –С.31-34. _____________________________________________________________________ Подписано к печати 21.09.07 г. Объем – 1 печ. л Тираж 100. Заказ № Отпечатано в типографии
