Андрогенетическая алопеция

Андрогенетическая алопеция
Андрогенетическая алопеция — это прогрессирующее облысение, вызванное
действием андрогенов на волосяные фолликулы. Она возникает у людей с
наследственной предрасположенностью. У мужчин облысение проходит несколько
стадий: сначала это двусторонние залысины надо лбом, затем появляется лысина,
которая постепенно расширяется ото лба к темени; в итоге остается лишь узкая
полоска волос на висках и затылке. У женщин облысение идет медленнее и обычно
сводится к поредению волос, более заметному на темени.
Синонимы:
андрогенная
алопеция,
алопеция, облысение по мужскому типу.
преждевременная
алопеция,
обычная
Эпидемиология и этиология
Возраст
Мужчины: начало в любом возрасте после окончания пубертатного периода,
нередко до 20 лет; развернутая клиническая картина—в 40—50 лет. Женщины:
значительно позже, почти 40% случаев приходится на 60—70 лет.
Пол
Мужчины болеют значительно чаще.
Раса
Одинаково подвержены все расы.
Наследственность
Наследование у мужчин — полигенное или аутосомно-доминантное; у женщин —
аутосомно-рецессивное .
Этиология
Действие
андрогенов
на
особенности волосяных фолликулов.
волосяные
фолликулы
плюс
наследственные
Анамнез
Жалобы
Постепенное поредение волос или образование лысины. У мужчин (рис. 2-4,
А—Д) сначала отодвигается передняя линия волос и образуются две симметричные
залысины в виде буквы М. Затем появляется лысина, обычно на темени. Если
заболевание прогрессирует быстро, больные также жалуются на усиленное выпадение
волос. У женщин (рис. 2-4, Е—3) залысины на лбу образуются редко, обычно
отмечается интенсивное выпадение волос на темени. Полного облысе-ния у женщин,
как правило, не наступает. Потеря волос всегда психологически травмирует
больных, поскольку хорошие волосы считаются непременным атрибутом красоты и
здоровья.
Сопутствующие заболевания
Если больная — молодая женщина, нельзя упустить из виду признаки
избыточной секреции андрогенов: обыкновенные угри, гирсутизм, низкий голос,
нарушения менструального цикла. Однако у большинства женщин с андрогенетической
алопецией эндокринных нарушений нет.
Физикальное исследование
Кожа
В очагах облысения кожа обычно нормальная, но в тяжелых случаях бывает
жирная себорея.
Волосы
Внешний вид больных — см. рис. 2-5 и 2-6. В очагах облысения волосы
истончены и укорочены, со временем они заменяются пушковыми, потом исчезают
полностью. На облысевших участках кожа гладкая и блестящая, устья волосяных
фолликулов невооруженным глазом не видны. Сопутствующие заболевания. Часто —
жирная себорея и себорейный дерматит волосистой части головы.
Локализация. У мужчин облысение идет в лобной и теменной области (рис. 24 и 2-5). В итоге остается только узкая кайма волос на висках и затылке, где
при андрогенетической алопеции волосы никогда не выпадают. При тяжелой
андрогенетической алопеции часто усилен рост бороды, а также волос в
подмышечных впадинах, на лобке и на груди. Согласно Гамильтону (Hamilton J. В.
Patterned loss of hair in man: types and incidence. Ann. N.Y. Acad. Sci., 1951,
53:708) выделяют 5 стадий заболевания: стадия I — выпадение волос вдоль
передней границы оволосения; стадия II — образование двусторонних залысин на
лбу и поредение волос на темени; стадии III, IVи V— прогрессирующее выпадение
волос на лбу и темени со слиянием очагов облысения, что заканчивается полным
симметричным облысением лобно-теменной области (рис. 2-4).
Рисунок 2-4. Андрогенетическая алопеция: характер облысения у мужчин и у женщин. Стадии
заболевания у мужчин по Гамильтону (А—Д) и у женщин по Людвигу (Е—3)
У женщин, в том числе у не имеющих эндокринных нарушений, облысение идет
по мужскому типу, но менее выражено. Нередко облысение происходит в
последовательности, описанной Людвигом (Ludwig E. Classification of the types
of androgenetic alopecia occurring in the female sex. Br. J. Der-matol., 1977,
97:247). В этом случае с самого начала идет равномерное поредение волос на
большом участке (рис. 2-4).
Другие органы
Эндокринные нарушения. У молодых женщин надо обратить внимание на
признаки вирилизации: обыкновенные угри, рост волос на лице (усы, борода),
избыточное оволосение туловища и конечностей, оволосение лобка по мужскому
типу, гипертрофия клитора.
Дифференциальный диагноз
Диффузное выпадение волос на голове Атипичные формы гнездной алопеции,
те-логеновая алопеция, вторичный сифилис, системная красная волчанка, дефицит
железа, гипотиреоз, тиреотоксикоз, трихотил-ломания, себорейный дерматит.
Дополнительные исследования
Трихограмма
Трихограмма показывает, какой процент волос находится в стадиях анагена и
телогена. Иглодержателем удаляют 50 волос (можно больше) и под микроскопом, при
малом
увеличении,
исследуют
их
корни.
Подсчитывают
количество
волос,
находящихся в ана-гене (растущие волосы с длинным корнем, обернутым внутренним
корневым влагалищем) и в телогене (закончившие цикл развития волосы с коротким
корнем и колбо-видной луковицей). В норме на волосистой части головы 80—90%
волос находятся в стадии анагена. Повышение доли волос, находящихся в стадии
телогена, — самый ранний признак андрогенетической алопеции.
Патоморфология
некоторые
телогена.
почти
полностью
кожи
Волосяные фолликулы уменьшены в размере,
атрофированы, большинство их находится в стадии
Биохимический анализ крови
У женщин с признаками избыточной секреции андрогенов (нарушения
менструального цикла, бесплодие, гирсутизм, абсцедирующие угри, вирилизация)
определяют уровни общего и свободного тестостерона, дегидроэпиандростерона
сульфата и пролактина.
Другие исследования
Для исключения других причин алопеции проводят общий анализ крови;
определяют уровни ТТГ, тироксина, сывороточного железа, сывороточного ферритина
и железос-вязывающую способность сыворотки.
Диагноз
Анамнез, клиническая картина (характер облысения), семейный анамнез (при
андрогенетической алопеции отягощен).
Патогенез
Механизм действия андрогенов на волосяной фолликул неясен, но в
большинстве случаев это локальный процесс (увеличение плотности андрогеновых
рецепторов или изменение метаболизма андрогенов). У большинства больных
андрогенетической алопецией, как мужчин, так и женщин, эндокринных нарушений нет. Под
влиянием андрогенов фолликулы терминальных волос перерождаются и начинают
продуцировать более короткие и тонкие волосы, похожие на пушковые. Затем эти
фолликулы вообще атрофируются. В фолликулах пушковых волос под действием
андрогенов идет противоположный процесс, и из них начинают расти терминальные
волосы. В результате усиливается оволосение лица, лобка и подмышечных впадин.
Андрогенетическая
алопеция
никогда
не
встречается
у
евнухов
(мужчин,
кастрированных до наступления пубертатного периода или во время него). Лечение
андрогенами
приводит
к
облысению,
которое
после
отмены
препарата
останавливается.
Рост и выпадение волос регулируются дигидротестостероном, который
образуется из тестостерона в тканях-мишенях. Этот гормон стимулирует рост
андроген-зависимых волос (на лице и лобке) и выпадение андроген-независимых
волос (на волосистой части головы). Основной андроген мужского организма —
тестостерон, который вырабатывают семенники. Основные андрогены женского
организма — андростендион и дегидроэпиандростерон, которые образуются в
надпочечниках и яичниках. В кератиноцитах волоса фермент 5-а-редуктаза очень
медленно превращает эти гормоны в дигидротестостерон. У мужчин уровень
тестостерона в крови значительно выше, чем у жен-
Рисунок 2-5. Андрогенетическая алопеция у мужчины. Выпадение волос надо
лбом и на темени соответствует стадии 1Уандрогенетической алопеции по
Гамильтону (рис. 2-4, Г) щин; следовательно, в тканях-мишенях образуется
больше дигидротестостерона.
Течение и прогноз
Алопеция прогрессирует медленно — годами и десятилетиями.
Лечение
Остановить развитие андрогенетической алопеции очень трудно.
Миноксидил
Местное применение 2% раствора миноксидила замедляет выпадение
волос, а в некоторых случаях отчасти возобновляет их рост. Препарат
наносят на пораженные участки 2 раза в сутки; лечение пожизненное. В
крупных клинических испытаниях умеренный рост волос через 4 мес лечения
отмечался у 40% мужчин. Эффективность миноксидила у женщин, повидимому, еще выше, хотя точных данных пока нет. Обнадеживающей
представляется комбинация более высоких концентраций миноксидила с
изотретиноином для наружного применения.
Антиандрогены
Спиронолактон, ципротерон, флутамид и циметидин связываются с
андрогеновыми рецепторами и блокируют действие дигидротестостерона.
Эффективны при алопеции у женщин, обусловленной повышенной продукцией
андрогенов надпочечниками. Для лечения андрогенетической алопеции у
мужчин не годятся.
Парики
Используют самые разнообразные парики и накладки.
Трансплантация волос
Сгладить косметический дефект помогает трансплантация в очаги
облысения островков кожи с волосяными фолликулами (пол-нослойных
микролоскутов), которые берут иглой для пункционной биопсии с нижнего
края затылочной и височных областей.
Рисунок
2-6.
Андрогенетическая
алопеция
у
женщины.
Эта
больная
обеспокоена выраженным поредением волос на темени; кроме того, из-за лечения
андрогенами на лбу образовались две симметричные залысины