Автореферат диссертации (426 кбайт)

На правах рукописи
Синицына Анастасия Александровна
КЛИНИКО - ГОРМОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ И СОСТОЯНИЕ
ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У МАЛЬЧИКОВ С
ЗАДЕРЖКОЙ ПУБЕРТАТА. СПОСОБ КОРРЕКЦИИ.
14.01.08 - педиатрия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Волгоград - 2013
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном
учреждении высшего профессионального образования «Саратовский
государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского»
Министерства здравоохранения Российской Федерации и в Научном Центре
Здоровья Детей РАМН г. Москва.
Научный
Болотова Нина Викторовна, доктор медицинских наук,
руководитель профессор, заведующая кафедрой пропедевтики детских
болезней, детской эндокринологии и диабетологии ГБОУ
ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России
Официальные Гавриков Леонид Константинович, доктор медицинских
оппоненты
наук, профессор, заведующий кафедрой педиатрии и
неонатологии факультета усовершенствования врачей
ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России
Эйберман Александр Семенович, доктор медицинских
наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной,
поликлинической педиатрии и неонатологии ГБОУ ВПО
Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего профессионального образования «Самарский
государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения
Российской Федерации
Защита состоится «10» октября 2013г. в
часов на заседании
диссертационного совета Д 208.008.05 при ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава
России по адресу: г. Волгоград, пл. Павших борцов, д.1
.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного
бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального
образования «Волгоградский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Автореферат разослан «04» сентября 2013 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
М.С. Селихова
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Изучение полового развития подростков является актуальной проблемой
педиатрии, что обусловлено прогрессивным ухудшением репродуктивного
здоровья населения в целом. Одним из вариантов нарушения полового
развития подростков является его задержка (ЗПР), т.е. отсутствие вторичных
половых признаков при достижении 14 лет у мальчиков и 13 лет у девочек,
что является верхним возрастным пределом нормального пубертата.
Необходимо различать гипогонадизм и конституциональную ЗПР, которая
является наиболее частой формой нарушения полового созревания у
мальчиков и составляет 60 - 80% всех форм задержанного пубертата. В
основе патогенеза конституциональной ЗПР лежат нарушения в системе
регуляции импульсной секреции гонадотропин - рилизинг - гормона (Гн-РГ),
которые контролируются различными гормональными и негормональными
факторами, взаимодействующими с Гн-РГ секретирующими нейронами. К
ним относятся монамины адренергической и дофаминергической системы,
мелатонин, нейропептид Y, эстрогены, инсулиноподобный ростовой фактор 1 (ИФР-1), лептин (Баканова Т.Д., 2002). Патология развития и созревания
диэнцефальных структур, как причина конституциональной ЗПР, является
нередким последствием антенатальной и перинатальной патологии,
травматического повреждения головного мозга, микроциркуляторных
нарушений. ЗПР является неблагоприятным фактором для формирования
костной плотности, конечного роста, психологического становления
личности подростка, созревания репродуктивной системы и подлежит
коррекции (Дедов И.И., Семичева Т.В., Петеркова В.А., 2002).
Проблема терапии конституциональной задержки пубертата до
настоящего времени является предметом дискуссий (Баканова Т.Д., 2002).
Часть исследователей придерживаются наблюдательной тактики. Считают,
что дети с конституциональной ЗПР имеют благоприятный прогноз
финального роста и полового развития. Однако, не учитываются очевидные
негативные психосоциальные и медицинские последствия задержки
созревания и медленного роста (Дедов И.И., Семичева Т.В., Петеркова В.А.,
2002). В последние годы предлагается гормональная терапия половыми
стероидами. Известно, что тестостерон в период пубертата усиливает
импульсную секрецию гормона роста. Но остается нерешенным целый ряд
вопросов о влиянии терапии андрогенами на активацию гипофизарно гонадной системы подростков, о воздействии этой терапии на конечный рост
пациентов. В связи с этим, актуален поиск безопасных и эффективных
методов лечения. Привлекают физиотерапевтические транскраниальные
методики, в частности, использование транскраниальной магнитотерапии
(ТкМТ). Это метод воздействия бегущим переменным импульсным
магнитным полем (БИМП), обладающим высокой проникающей
способностью на диэнцефальные структуры головного мозга с частотой
альфа - ритма. Бегущее переменное магнитное поле имеет определенный
3
механизм действия: улучшает проводимость нервного импульса; оказывает
вазодилатирующее действие, улучшает микроциркуляцию; нормализует
ликвородинамику (Холодов Ю.А., 1971). Известна высокая чувствительность
гипоталамуса к действию магнитного поля (Вартанова Л.Ю., 2005)
В связи с этим проведено данное исследование, посвященное изучению
конституциональной ЗПР у мальчиков и её коррекции с помощью ТкМТ.
Цель исследования
Инициировать становление пубертата путем немедикаментозной коррекции
нарушений центральной нервной системы (ЦНС) у мальчиков с задержкой
полового развития.
Задачи исследования
1.
Оценить клинико - гормональные особенности мальчиков с
конституциональной задержкой роста и пубертата.
2.
Оценить клинико - гормональные особенности мальчиков с ожирением
и задержкой пубертата.
3.
Изучить состояние ЦНС у мальчиков с конституциональной задержкой
роста и пубертата.
4.
Изучить состояние ЦНС у мальчиков с ожирением и задержкой
пубертата.
5.
Разработать методику транскраниальной магнитотерапии для
коррекции выявленных нарушений у детей с задержкой пубертата и оценить
эффективность её применения.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное обследование ЦНС у мальчиков с
задержкой
пубертата,
включающее
реоэнцефалографию
(РЭГ),
электроэнцефалографию (ЭЭГ), эхоэнцефалоскопию (ЭХО-ЭС) и оценку
размеров и структуры турецкого седла с учетом индекcа седла (ИС) и
индекса Martiner - Farunas.
В ходе обследования выявлены однотипные изменения ЦНС у мальчиков
с конституциональной задержкой роста и пубертата и у детей с ожирением и
задержкой полового развития, характеризующиеся допубертатными
размерами турецкого седла и признаками его инфантильности, нарушением
тонуса сосудов головного мозга, признаками внутричерепной гипертензии,
общемозговыми изменениями на ЭЭГ в виде высокой амплитуды альфа ритма, его дезорганизации и присутствия диффузных тета и дельта ритмов,
которые не регистрируются при нормальном течении пубертата. Доказана
корреляционная зависимость этих изменений с репродуктивными
нарушениями.
Впервые предложена коррекция изменений ЦНС и клинико-гормональных
нарушений у мальчиков с задержкой пубертата путем применения
транскраниального воздействия бегущим импульсным переменным
4
магнитным полем. (Патент № 2462720 «Способ определения характера
задержки полового развития у мальчиков пубертатного возраста с задержкой
роста»). Доказано, что коррекция этих нарушений приводит к инициации
пубертата у детей с конституциональной задержкой роста и полового
развития и у мальчиков с ожирением и задержкой пубертата.
Практическая значимость
Обоснована необходимость комплексного обследования ЦНС у мальчиков
с задержкой полового развития с включением оценки турецкого седла.
Разработана и предложена транскраниальная методика с применением
бегущего импульсного переменного магнитного поля, позволяющая провести
коррекцию функциональных нарушений ЦНС и клинико-гормональных
показателей у мальчиков с задержкой полового развития.
Положения, выносимые на защиту
1. Задержка пубертата у детей как при задержке роста, так и при ожирении
сопровождается однотипными изменениями ЦНС, характеризующимися
допубертатными размерами турецкого седла и признаками его
инфантильности, нарушением тонуса сосудов головного мозга, высокой
амплитудой альфа - ритма, его дезорганизацией и присутствием диффузных
тета и дельта ритмов.
2. Репродуктивные нарушения у мальчиков с задержкой пубертата находятся
в корреляционной зависимости с изменениями функциональной активности
ЦНС.
3. Предложенная методика транскраниальной магнитотерапии способствует
улучшению состояния ЦНС и становлению пубертата у мальчиков с
задержкой полового развития.
Личное участие автора в получении научных результатов
Автор работы принимала непосредственное участие в клиническом
обследовании и лечении мальчиков с задержкой полового развития,
организовывала проведение клинико-лабораторных и инструментальных
исследований, процедур магнитотерапии; ею сформирована база данных,
проведен анализ результатов исследования и статистическая обработка
материала.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: 81-й
конференции «Человек и его здоровье-2008» (апрель 2008г., г.Санкт Петербург); 60-й научно-практической конференции студентов и молодых
ученых СГМУ: «Молодые ученые - здравоохранению региона» (23 апреля
2008г, г. Саратов); межрегиональной научно - практической конференции
студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и
наука: итоги и перспективы» (ноябрь 2008г., г. Саратов), где автор
5
награждена дипломом 2 степени; ΙΙΙ международном медицинском конгрессе
«Санкт - Петербургские научные чтения - 2009» (декабрь 2009г., г.Санкт Петербург); научно-практической конференции с международным участием
«Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно профилактической и учебной работе клиник» (декабрь 2009г., г. Тверь); 71ой межрегиональной научно - практической конференции студентов и
молодых ученых с международным участием (апрель 2010г., г. Саратов);
юбилейной научно - практической конференции ФГУ Пятигорского
государственного научно - исследовательского института курортологии
ФМБА «Актуальные вопросы курортологии, восстановительной медицины и
профпатологии» (май 2010г., г. Пятигорск); ΙΧ российском конгрессе
«Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии», где автор
награждена дипломом 2 степени за участие в конкурсе молодых ученых
(октябрь 2010г., г. Москва); ΧV конгрессе педиатров России «Актуальные
проблемы в педиатрии» (февраль 2011 г., г. Москва).
Публикации:
По материалам диссертации опубликованы 12 научных работ, в том
числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ,
получен Патент № 2462720 «Способ определения характера задержки
полового развития у мальчиков пубертатного возраста с задержкой роста»
Внедрение в практику здравоохранения:
Материалы диссертации внедрены в работу клиники пропедевтики
детских болезней Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева ГБОУ ВПО
Саратовский ГМУ имени В.И. Разумовского Минздрава России и в работу
МУЗ «Детская поликлиника №4» г. Саратов. Полученные материалы
используются при чтении лекций и проведении семинаров с врачамиинтернами,
клиническими
ординаторами,
врачами
детскими
эндокринологами на кафедре пропедевтики детских болезней, детской
эндокринологии и диабетологии ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.
Разумовского Минздрава России.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 139 страницах компьютерного текста и состоит
из введения, обзора литературы, описания материалов и методов
исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов,
практических рекомендаций, списка литературы, включающего 140
источников, из них 101 отечественных и 39 зарубежных. Работа содержит 28
таблиц, 9 рисунков, 4 фотографии.
Объем и методы исследования
Данная работа выполнена на кафедре пропедевтики детских болезней,
детской эндокринологии и диабетологии (заведующая кафедрой - д.м.н.
6
проф. Н.В. Болотова) ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ имени В.И.
Разумовского Минздрава России (ректор - д.м.н. В.М. Попков) на базе
Клинической больницы имени С.Р. Миротворцева (главный врач - В.В.
Рощепкин). Часть детей с задержкой пубертата обследовалась и лечилась на
базе уроандрологического отделения НЦЗД РАМН г. Москва (директор
д.м.н., проф., академик РАН и РАМН А.А. Баранов) под наблюдением С.М.
Шаркова.
Было обследовано 115 мальчиков пубертатного возраста от 14 до 16 лет.
Из них 50 мальчиков с задержкой роста и полового развития (SDS роста = 2,05±1,1; SDS ИМТ= -0,35±0,3) - 1 группа; 45 мальчиков с ожирением и
задержкой полового развития (SDS роста= 1,3±0,9; SDS ИМТ= 2,95±0,8) - 2
группа. Контрольную группу составили 20 мальчиков (SDS роста = 1,2±0,5 и
SDS ИМТ= 0,8±0,3) без ожирения и сопутствующей хронической патологии,
имеющих нормальное половое развитие.
Обследование детей с задержкой полового развития включало: изучение
анамнестических данных, оценку физического развития, оценку полового
развития по шкале Таннера, орхиометрию, рентгенологическое исследование
костного возраста с оценкой полученных результатов по атласу Грейлиха и
Пайла, изучение гормонального профиля: пролактина, лютеинизирующего
гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), тестостерона (Т),
эстрадиола, тироксина (Т4 своб), тиреотропного гормона (ТТГ),
определяемыми стандартными методиками - иммуноферментным и
радиоиммунным способами (набором РИО - Т 4 - ПГ, РИО - Т 3 - ПГ, ИБОХ,
Беларусь,
CTS-International
Franse;
FSHIRMA,
LHIRMA
и
PROLACTINIRMA, Чехия), ультразвуковое исследование органов мошонки
на аппарате «COMBISON - 320 S» (Германия) с использованием
трансабдоминального датчика (частота 5 МГц).
С целью
дифференциальной диагностики функциональной задержки пубертата и
гипогонадотропного гипогонадизма проводили диферелиновую пробу. Для
оценки ЦНС проводили неврологический осмотр, рентгенографию черепа,
исследование церебральной гемодинамики (РЭГ) на реографе Р4-02,
определение функциональной активности мозга (ЭЭГ) с помощью
энцефалографа-нейрокартографа «Энцефалон-131-01», Россия, ЭХО-ЭС на
приборе ЭЭС-12, г. Москва.
Для коррекции выявленных нарушений проводилась транскраниальная
магнитотерапия с помощью аппарата «АМО-АТОС» регистрационное
удостоверение №29/10071001/3132-02 от 12 марта 2002г. и приставки
«Оголовье» в положении больного сидя или лежа. Воздействие
осуществлялось в бегущем режиме с частотой сканирования поля 3-12 Гц
при величине магнитной индукции 20 мТл ежедневно в течение 10-12 минут,
курс 10 процедур. Проводилось 2 курса с интервалом между курсами 3
календарных месяца.
Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи
пакетов программ XL Statistics version 4.0 (Rodney Carr, Австралия, 1998) и
Microsoft Exel, 2010. При нормальном распределении признаков
7
статистический анализ выполняли в виде М+σ. Корреляционный анализ
выполнен с использованием коэффициента r Спирмена и регрессионного
анализа. Достоверным считали уровень значимости - р˂0,05.
Для оценки эффективности предложенной методики коррекции
выявленных нарушений рассчитывали снижение относительного (ОР) и
абсолютного риска (АР). Показатель относительного риска - отношение
частоты исходов в группе вмешательства к частоте исходов в группе
плацебо. Показатель абсолютного риска - разность между частотой исходов в
группе плацебо и частотой исходов в группе вмешательства.
Результаты собственных исследований и их обсуждение
В результате обследования было установлено, что дети 1 и 2 групп
предъявляли жалобы на отсутствие вторичных половых признаков, головные
боли, сложные отношения с окружающими, плохую успеваемость в школе.
Всех подростков 1 группы беспокоило отставание в росте, детей 2 группы избыточная масса тела. При оценке физического развития выявлены
достоверно низкие показатели SDS роста в 1 группе и достоверно высокие
показатели SDS ИМТ во 2 группе (таб.1).
Таблица 1
Показатели физического и полового развития мальчиков с задержкой
пубертата (M ± δ)
Показатели
1 группа (n=50)
2 группа (n=45)
SDS роста
SDS ИМТ
Объем гонад, мл
Объем гонад по
УЗИ, мл
Длина penis, см
–2,05 ±1,1*
-0,35±0,3
3,86±1,2*
2,8±1,1
1,3±0,9
2,95±0,8*
3,75 ±0,9 *
2,5±1,3
Контрольная
группа (n=20)
0,8 ± 0,3
0,75±0,2
7,1±0,9
3,5±0,25
4,6±1,38*
5,1±1,1
6,3±0,5
Примечание: статистические различия с группой контроля: *- р<0,05
При объективном обследовании установлено, что половое развитие
пациентов характеризовалось отсутствием вторичных половых признаков,
что соответствовало стадии G1 по Таннеру (таб.1). Адренархе установлено у
24% детей 1 группы и у 40% 2 группы, истинная гинекомастия - у 15,6% 2
группы. Задержка физического и полового развития сопровождалась
отставанием костного возраста в среднем на 1,7±0,5 лет у мальчиков 1
группы. У 57,7% подростков 2 группы костный возраст соответствовал
паспортному, у 7 (15,6%) - отмечалось его отставание, у 12 (26,7%) опережение. У 55,5% детей с ожирением выявлено наличие стриарного
синдрома, у 64,4% - фолликулита, у 68,9% - дистального и аксиллярного
гипергидроза, у 33,3% - нигроидного акантоза.
Гормональное обследование детей с задержкой пубертата выявило низкие
уровни гонадотропинов и тестостерона, соответствующие допубертатным
8
значениям. Уровни пролактина, эстрадиола, тиреоидных
находились в пределах референтных значений (таб.2).
гормонов
Таблица 2
Показатели гормонального профиля мальчиков
с задержкой пубертата (M ± δ)
Показатели
Т общ., нмоль/л
Т своб., нмоль/л
ЛГ, мМЕ/л
ФСГ, мМЕ/л
Пролактин, мМЕ/л
Эстрадиол, пг/мл
Т4своб, нмоль/л
ТТГ, мкМЕ/мл
Группа 1 (n=50)
Группа 2 (n=45)
1,8±0,2*
0,5±0,15*
1,4±0,5
1,7±0,4
256±125
48±22
19,5±2,4
2,1±0,7
2,0±0,7*
0,6±0,18 *
1,7±0,8
1,9±0,6
582±125
52±18
17,5±2,0
2,2±05
Контрольная
группа 3 (n=20)
7,3±3,1
3,7±2,5
3,1±0,3
3,0±2,0
356±183
35±12
18,7±2,1
2,0±0,5
Примечание: статистические различия с контрольной группой: *- р<0,05
С целью исключения гипогонадотропного гипогонадизма мальчикам
с задержкой полового развития была проведена диферелиновая проба, по
результатам которой доказан функциональный характер ЗПР.
При объективном обследовании ЦНС как у мальчиков 1 группы, так и у
мальчиков 2 группы, выявлялась рассеянная микроочаговая неврологическая
симптоматика в виде разницы сухожильных рефлексов (у 14% и 17,8%
соответственно), асимметрии мышечного тонуса (у 10% и 6,7%), тремора век
(у 10% и 13,3%), пальцев вытянутых рук (у 8% и 6,7%), неустойчивость в
позе Ромберга (у 2% и 4,4%).
При проведении рентгенологического обследования черепа у детей обеих
групп выявлены изменения на краниограммах, которые отражали косвенные
признаки
повышения
внутричерепного
давления
и
нарушения
внутричерепной гемодинамики. При оценке размеров турецкого седла были
зарегистрированы допубертатные размеры турецкого седла (уменьшение
вертикального размера и снижение индекса Martiner – Farunas) и признаки
его инфантильности (увеличение индекса седла до 1 и более) (рис.1).
Примечание: Статистическая достоверность по сравнению с контрольной группой: * p<0,05; ** - p<0,01
Рисунок 1. Данные рентгенологического обследования черепа и турецкого
седла мальчиков 1 и 2 групп по сравнению с контрольной группой
9
Данные реоэнцефалографии у детей обеих групп были практически
одинаковыми. У 92% мальчиков 1 группы и 95,5% детей 2 группы выявлены
изменения сосудистого тонуса в виде его повышения. Нестабильность
пульсовых волн отмечалась у 66% пациентов 1группы и у 75,5% - 2 группы.
Спазм вен мелкого и среднего калибра определялся у 84% и 86,7% детей,
артериолоспазм - у 10% и 17,8% подростков. Интенсивность пульсового
кровенаполнения сосудов головного мозга была снижена у 68% детей 1
группы и у 55,5% - 2 группы, реографический индекс составил от 7 до 12%.
Полученные данные достоверно отличались от показателей в группе
контроля.
Обращало на себя внимание, что по данным ЭХО-ЭС внутричерепная
гипертензия в 5 раз, а увеличение размеров М-ЭХО - в 10 раз чаще
встречались у детей 2 группы.
По данным электроэнцефалограмм у мальчиков с задержкой пубертата
выявлены изменения, характеризующие функциональные нарушения ЦНС,
которые не регистрируются в период пубертата у здоровых детей. Частота
встречаемости нарушений была практически одинакова у подростков обеих
групп (таб.3).
Таблица 3
Данные электроэнцефалографии у мальчиков с задержкой пубертата и
группы контроля
Показатели
электроэнцефалографии
Наличие диффузных тета и дельта
ритмов
Дезорганизация альфа - ритма
Высокая амплитуда альфа - ритма
(>100 мкВ)
Дезорганизация альфа - ритма (>50
мкВ) при гипервентиляции
Реакция усвоения в диапазоне > 20
Гц при гипервентиляции
Дезорганизация альфа - ритма (>50
мкВ) при фотостимуляции
Реакция усвоения в диапазоне > 20
Гц при фотостимуляции
Группа 1
(n=50)
Абс.(%)
45(90)*
Группа 2
(n= 45)
Абс.(%)
43(95,5)*
Контрольная
группа (n=20)
Абс.(%)
5(25)
50(100)*
36(72)*
40(88,9)*
25(55,5)*
1(5)
6(30)
28(56)*
15(33,3)*
1(5)
18(36)*
13(28,9)*
3(15)
16(32)*
9(20)*
1(5)
6(12)
5(11,1)
1(5)
Примечание: Статистическая достоверность значений по сравнению с группой
контроля: * - p<0,05; ** - p<0,01.
С целью выявления зависимости между репродуктивными
нарушениями и функциональными изменениями ЦНС у мальчиков с
задержкой пубертата проведен корреляционный анализ, который показал,
что, SDS роста у детей 1 группы, SDS ИМТ у детей 2 группы, размеры
турецкого седла (ИС, индекс Martiner - Farunas) находились в прямой
10
корреляционной зависимости с объёмом гонад у мальчиков обеих групп. А
такие показатели ЭЭГ, как амплитуда альфа - ритма, тета и дельта ритмов
находились в обратной корреляционной зависимости с объёмом гонад у
детей обеих групп (таб.4).
Таблица 4
Корреляционная связь объёма гонад, SDS роста, SDS ИМТ, размеров
турецкого седла и данных ЭЭГ у мальчиков с задержкой пубертата
Показатели
Объём гонад
1 группа (n=50) 2 группа (n=45)
SDS роста
0,72*
SDS ИМТ
0,68*
ИС
0,78*
0,72*
индекс Martiner – Farunas
0,46*
0,61*
амплитуда альфа - ритма
-0,9*
-0,88*
амплитуда тета - ритма
-0,62*
-0,76*
амплитуда дельта - ритма
-0,8*
-0,9*
Примечание: Статистическая достоверность коэффициента корреляции: * - p<0,001
Таким образом, в результате обследования установлены однотипные
изменения ЦНС у подростков обеих групп, имеющие корреляционную связь
с репродуктивными нарушениями.
Для коррекции выявленных функциональных нарушений было проведено
два курса ТкМТ по описанной выше методике. Дети обеих групп были
разделены на 2 подгруппы: 1А (29 детей) и 2А (23 подростка) - мальчики,
которые получали ТкМТ и 1Б (21 пациент) и 2Б (22 подростка) дети,
которым назначались плацебо процедуры ТкМТ (излучатели магнитного
поля во время процедуры были выключены). Через 6 месяцев вновь
проведено повторное комплексное обследование наблюдаемых детей.
В результате обследования было установлено, что более половины детей,
получавших ТкМТ, перестали беспокоить головные боли и они стали лучше
учиться в школе.
Улучшились темпы роста у детей 1А подгруппы и отмечалось снижение
массы тела у мальчиков 2А подгруппы (рис.1).
SDS роста
SDS ИМТ
Примечание: Статистическая достоверность между подгруппами после лечения: * - p<0,05
Рисунок 1. Динамика SDS роста у мальчиков 1 группы и SDS ИМТ у
мальчиков 2 группы после лечения
11
Объём гонад у детей, получавших ТкМТ, достиг пубертатных значений
(рис.2).
Примечание: Статистическая достоверность значений между подгруппами после лечения:
* - p<0,05
Рисунок 2. Динамика объёма гонад у детей после лечения
При повторном комплексном обследовании ЦНС отмечалась
нормализация сосудистого тонуса, восстановление венозного оттока,
стабилизация интенсивности пульсового кровенаполнения, увеличилась
устойчивость пульсовых волн на РЭГ практически у половины детей.
Отмечалось достоверное улучшение основных показателей ЭЭГ в
подгруппах детей, получавших ТкМТ (таб.5,6).
Таблица 5
Показатели ЭЭГ у мальчиков 1 группы до и после лечения
Подгруппа 1А (n=29)
Исходно
Абс.(%)
27(93,1)
Ч/з 6 мес.
Абс.(%)
7(24,1)**^
Подгруппа 1Б
плацебо (n=21)
Исходно Ч/з 6 мес.
Абс.(%) Абс.(%)
18(85,7) 17(80,9)
29(100)
22(75,9)
2(6,8)**^
3(10,3)**^
21 (100)
14(66,7)
21(100)
13(61,9)
19 (65,5)
7(24,1)*
9(42,8)
8(38,1)
10(34,5)
3(10,3)*
8 (38,1)
7(33,3)
10(34,5)
3(10,3)*
6(28,6)
5(23,8)
4(13,8)
2(6,8)
2(9,5)
1(4,7)
Параметры ЭЭГ
Наличие диффузных тета и
дельта ритмов
Дезорганизация а - ритма
Высокая амплитуда а – ритма
(>100 мкВ)
Дезорганизация а – ритма (>50
мкВ) при гипервентиляции
Реакция усвоения в диапазоне
> 20 Гц при гипервентиляции
Дезорганизация а – ритма (>50
мкВ) при фотостимуляции
Реакция усвоения в диапазоне
> 20 Гц при фотостимуляции
Примечание: Статистическая достоверность внутри подгруппы: *-p<0,05; **- p<0,01;
статистическая достоверность между 1А и 1Б подгруппами после лечения: ^- p<0,05
12
Таблица 6
Показатели ЭЭГ у мальчиков 2 группы до и после лечения
Подгруппа 2А (n=23)
Исходно
Абс.(%)
22(95,6)
Ч/з 6 мес.
Абс.(%)
8(34,8)**^
Подгруппа 2Б
плацебо (n=22)
Исходно Ч/з 6 мес.
Абс.(%)
Абс.(%)
21(95,5)
18(81,8)
21(91,3)
14(60,1)
9(39,1)**^
4(17,4)**^
19(86,4)
11(50)
18(81,8)
9(40,1)
8 (34,8)
1(4,3)*^
7(31,8)
7(31,8)
8 (34,8)
1(4,3)*^
5(22,7)
5(22,7)
5(21,7)
1(4,3)
4(18,2)
2(9,1)
3(13)
1(4,3)
2(9,1)
1(4,5)
Параметры ЭЭГ
Наличие диффузных тета и
дельта ритмов
Дезорганизация а - ритма
Высокая амплитуда а - ритма
(>100 мкВ)
Дезорганизация а - ритма (>50
мкВ) при гипервентиляции
Реакция усвоения в диапазоне
> 20 Гц при гипервентиляции
Дезорганизация а - ритма (>50
мкВ) при фотостимуляции
Реакция усвоения в диапазоне
> 20 Гц при фотостимуляции
Примечание: Статистическая достоверность внутри подгруппы: * - p<0,05; ** - p<0,01;
статистическая достоверность между 2А и 2Б подгруппами после лечения: ^- p<0,05
Улучшение клинических показателей сопровождалось нормализацией
гормонального профиля (таб.7,8).
Таблица 7
Гормональный профиль у детей 1 группы до и после лечения (M ± δ)
Показатели
Т общ., нмоль/л
Т своб., нмоль/л
ЛГ, мМЕ/л
ФСГ, мМЕ/л
Группа 1 (n=50)
Подгруппа 1А (n=29)
Подгруппа 1Б (n=21)
Исх.
Ч/з 6 мес.
Исх.
Ч/з 6мес.
1,7±0,5
3,5±0,86*
1,9±0,3
2,1±0,45
0,3±0,15
1,4±0,23
0,7±0,15
0,69±0,18
1,34±0,5
2,5±1,1*
1,46±0,7
1,7±1,1
1,57±0,6
2,1±0,35
1,83±0,2
1,9±0,5
Примечание: Статистическая достоверность значений внутри подгруппы: * - p<0,05
Таблица 8
Гормональный профиль у мальчиков 2 группы до и после лечения (M±δ)
Группа 2 (n=45)
Показатели
Подгруппа 2А (n=23)
Подгруппа 2Б (n=22)
Исх.
Ч/з 6 мес.
Исх.
Ч/з 6мес.
Т общ., нмоль/л
1,9±0,8
5,4±1,1*
2,1 ± 0,6
2,7±0,7
Т своб, нмоль/л
0,65±0,15
3,5±0,5* 0,55 ± 0,21
1,1±0,2
ЛГ, мМЕ/л
1,85±0,5
2,4±0,3*
1,55 ± 1,0
1,8±0,8
ФСГ, мМЕ/л
2,1 ± 0,35 3,6 ±0,32* 1,7± 0,85
1,9±0,5
Примечание: Статистическая достоверность значений внутри подгруппы: * - p<0,05
13
Таким образом, на фоне применения ТкМТ отмечалось достоверное
улучшение функционального состояния ЦНС и клинико - гормональных
показателей.
Расчет АР и ОР показал, что применение ТкМТ привело к снижению АР
возникновения
функциональных
нарушений
ЦНС
у
детей
с
конституциональной задержкой роста и пубертата на 52% и ОР на 83%, а у
детей с ожирением и задержкой полового развития к снижению АР на 23,5% ,
ОР на 57%.
Таким образом, в ходе комплексного обследования мальчиков с
задержкой пубертата как при ожирении, так и при задержке роста выявлены
однотипные изменения центральной нервной и репродуктивной систем.
Установлена корреляционная связь клинических данных с изменениями
центральной нервной системы, доказана эффективность ТкМТ в коррекции
нарушений ЦНС, что приводит к инициации пубертата у детей обеих групп.
Выводы
1.
Клинико - гормональные особенности у мальчиков с задержкой роста и
пубертата характеризовались допубертатными размерами наружных половых
органов (у 100%), наличием адренархе (у 24%), задержкой роста (среднее
значение SDS роста составило -2,05±1,1), отставанием костного возраста в
среднем на 1,7±0,5 лет, допубертатными значениями половых гормонов.
2.
Клинико - гормональные особенности у мальчиков с ожирением и
задержкой пубертата характеризовались допубертатными размерами
наружных половых органов (у 100%), наличием адренархе (у 40%), истинной
гинекомастией (у 15,6%), допубертатными значениями половых гормонов.
Частота и выраженность нарушений репродуктивной системы возрастала с
увеличением степени ожирения.
3.
У детей с конституциональной задержкой роста и пубертата выявлены
изменения ЦНС в виде допубертатных размеров турецкого села и признаков
его инфантильности (у 74% детей), нарушения тонуса сосудов головного
мозга (у 92%), высокой амплитуды альфа - ритма (у 100%), присутствия
диффузных тета и дельта ритмов (у 90%) .
4.
У детей с ожирением и задержкой пубертата отмечались изменения
ЦНС, характеризующиеся допубертатными размерами турецкого села и его
инфантильностью (у 57,8%), нарушением тонуса сосудов головного мозга (у
95,5%), внутричерепной гипертензией (у 82,2%), высокой амплитудой альфа
– ритма (у 55,5%), присутствием диффузных тета и дельта ритмов (у 95,5%).
5.
Репродуктивные нарушения у мальчиков с конституциональной
задержкой роста и пубертата и у мальчиков с ожирением находятся в
корреляционной зависимости с изменениями функциональной активности
центральной
нервной
системы
(статистическая
достоверность
14
корреляционной связь объёма гонад и амплитуды альфа - ритма в 1 группе р˂
0,001 (r = -0,9), во 2 группе р˂ 0,001(r = - 0,88).
6.
Разработанная методика (ТкМТ) лечения задержки полового развития
приводит к улучшению состояния центральной нервной системы в виде
нормализации альфа – ритма и отсутствия диффузных тета и дельта ритмов у
75,9% пациентов с конституциональной задержкой роста и полового
развития, у 91,3% - с ожирением и к увеличению объема гонад и
нормализации гормонального фона у 52% мальчиков 1 группы, у 60,8% детей
2 группы.
Практические рекомендации
1. Мальчикам с задержкой полового развития, наряду с общепринятым
алгоритмом обследования, необходимо комплексное обследование ЦНС с
целью диагностики её нарушений.
2. Мальчикам с задержкой полового развития для нормализации
функциональных нарушений ЦНС и становления пубертата рекомендуется
использовать в лечении транскраниальную магнитотерапию с помощью
аппарата «АМО-АТОС» и приставки «Оголовье» не менее 2 курсов с
интервалом 3 месяца в бегущем режиме с частотой сканирования поля 3-12
Гц при величине магнитной индукции 20 мТл ежедневно в течение 10-12
минут, курс 10 процедур.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Синицына А.А. Коррекция конституциональной задержки полового
развития у мальчиков/ Н.В. Болотова, С.М. Шарков, А.А. Синицына,
Н.Ю. Райгородская, О.С. Волкова //Российский педиатрический журнал.2010.- № 4.- С 57-60.
2. Синицына А.А. Возможности коррекции функционального состояния
гипоталамо-гипофизарной системы у мальчиков-подростков с задержкой
полового созревания/Н.В. Болотова, С.М. Шарков, Н.Ю. Райгородская,
А.А. Синицына, Т.С. Борисенко// Педиатрия. - Том 90. - №6. - С. 29-33.
3. Синицына А.А. Способ лечения конституциональной задержки полового
развития у мальчиков (клинический пример) / А.А. Синицына, Н.В.
Болотова, С.М. Шарков, Ю. М. Райгородский, О.М. Коннова // Вопросы
современной педиатрии. - Том 11. - №6. - С. 138-141.
4. Синицына А.А. Становление пубертата у детей с ожирением / А.А.
Синицына // Человек и его здоровье - 2008: Материалы 81-ой
конференции, посвященной 80-летию образования СНО в академии. Санкт - Петербург, 2008. - С. 256-257.
15
5. Синицына А.А Клинико - гормональная характеристика мальчиков с
задержкой полового развития /А.А. Синицына, Н.Ю. Райгородская//
Актуальные проблемы современной эндокринологии: Материалы
Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и
специалистов. - М., 2008. - С.84.
6. Синицына А.А. Конституциональная задержка полового развития у
мальчиков /А.А. Синицына, Н.Ю. Райгородская// Санкт - Петербургские
научные чтения - 2009: Материалы ΙΙΙ Международного медицинского
конгресса к 160-летию академика И.П. Павлова. - Санкт - Петербург, 2009.
- С. 321.
7. Синицына А.А. Коррекция конституциональной задержки полового
развития у мальчиков/ А.А. Синицына, Н.Ю. Райгородская, Н.В.
Болотова // Инновации и информационные технологии в диагностической,
лечебно - профилактической и учебной работе клиник: Материалы научно
- практической конференции Центрального федерального округа РФ с
международным участием. - Тверь: Изд-во «Триада», 2009. - С. 103-104.
8. Синицына А.А. Маркеры конституциональной задержки роста и
пубертата / А.А. Синицына, Т.С. Борисенко // Материалы 71-ой
межрегиональной научно - практической конференции студентов и
молодых ученых с международным участием, посвященная 65-летию со
дня Победы в великой отечественной войне. - Саратов: Изд-во СГМУ,
2010. - С. 94
9. Синицына А.А. Применение транскраниальной магнитотерапии при
функциональной задержке полового развития у мальчиков / Н.В.
Болотова, А.А. Синицына, Н.Ю. Райгородская // Актуальные вопросы
курортологии, восстановительной медицины и профпатологии:
Материалы юбилейной научно - практической конференции, посвященной
90-летию института. - Пятигорск: Изд-во Пятигорского государственного
научно-исследовательского института курортологии
федерального
медико-биологического агентства, 2010. - С. 348-350.
10.Синицына А.А. Конституциональная задержка полового развития и роста
у мальчиков / А.А. Синицына, Н.В. Болотова, Е.Г. Дронова, Н.Ю.
Райгородская// Инновационные технологии в педиатрии и детской
хирургии: Материалы IХ Российского конгресса.- М., 2010. - С. 291-292 .
11.Синицына А.А. Оценка эффективности применения транскраниальной
магнитотерапии у мальчиков с конституциональной задержкой полового
развития / А.А. Синицына // Актуальные проблемы в педиатрии:
Материалы ΧV конгресса педиатров России. - М.,2011. - С . 135.
12. Синицына А.А. Роль церебральных нарушений в формировании
задержки полового развития у мальчиков. Транскраниальные методики
коррекции / Н.В. Болотова, С.М. Шарков, А.А. Синицына // Новейшие
достижения Европейской науки - 2011: Материалы VΙΙ Международной
научно - практической конференции. - София, Болгария: Изд-во «Бял
ГРАД-БГ» ООД, 2011. - С. 31-37.
Изобретения
16
1. Пат. 2462720, РФ МПК G01N33/74. Способ определения характера
задержки полового развития у мальчиков пубертатного возраста с
задержкой роста / Н.В. Болотова, С.М. Шарков, Ю.М Райгородский, А.П.
Аверьянов, Н.Ю. Райгородская, А.А. Синицына, Л.Ю. Жидкова (РФ;
Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава). - №2011141148/15.
Заявл. 10.10.2011; Опубл. 27.09.2012.Бюл. №27.
Список принятых сокращений
БИМП
бегущее импульсное переменное магнитное поле
ГГ
гипогонадотропный гипогонадизм
Гн - РГ гонадотропин - рилизинг - гормон
ЗПР
задержка полового развития
ИМТ
индекс массы тела
ИС
индекс турецкого седла
ЛГ
лютеинизирующий гормон
М-ЭХО срединное - общепринятое обозначение образований головного
мозга (межполушарная щель, прозрачная перегородка, ΙΙΙ
желудочек и эпифиз)
РЭГ
реоэнцефалография
АР
абсолютный риск
ОР
относительный риск
SDS (Standard Deviation Score) коэффициент стандартного отклонения
Т
тестостерон
Т4
тироксин
ТкМТ
транскраниальная магнитотерапия
ТТГ
тиреотропный гормон
ФСГ
фолликулостимулирующий гормон
ЦНС
центральная нервная система
ЭЭГ
электроэнцефалография
ЭХО-ЭС эхоэнцефалоскопия
17
Подписано к печати 01.09.2013. Объем - 1 печ.л.
Тираж 100.
Заказ № 897
Отпечатано в типографии «Техно-Декор» по адресу:
410012 г. Саратов, ул. Московская, д. 160.
18