Консультация граждан по вопросам получения полиса ОМС.

Отдел по ведению единого регистра застрахованных граждан
Начальник отдела:
Полежаева Елена Геннадьевна - тел. (8 8442) 94-67-41
Заместитель начальника отдела: Плотников Роман Александрович - тел. (8 8442) 94-67-41
Специалисты отдела - тел. (8 8442) 94-71-59
Общая численность по данным статистики на 01.01.2011 г. - 2 589 887 чел.
Численность застрахованного населения Волгоградской области и г. Волгограда по данным Единого
регистра застрахованных на 01.01.2011 г. - 2 484 005 чел.
Численность застрахованного населения Волгоградской области и г. Волгограда по данным Единого
регистра застрахованных на 01.04.2011 г. - 2 478 086 чел.
Основные понятия, используемые в сфере обязательного медицинского страхования
Согласно ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 N°326-ФЗ "Об обязательном медицинском
страховании в Российской Федерации"
Обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования,
представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных
мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания
застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в
пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных
Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.
Базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы
государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права
застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования
на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования
к территориальным программам обязательного медицинского страхования.
Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть
территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской
помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на
территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы
обязательного медицинского страхования.
Застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское
страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом.
Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно
проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением
высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25
июля 2002 года N°115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"), а
также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О
беженцах":
1. Работающие по трудовому договору или гражданско-правовому договору, предметом которого
являются выполнение работ, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или
лицензионному договору
2. Самостоятельно
обеспечивающие
себя
работой
(индивидуальные
предприниматели,
занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты)
3. Являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств
4. Являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера,
Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающие в районах Севера, Сибири и
Дальнего Востока Российской Федерации, занимающихся традиционными отраслями
хозяйствования
5. Неработающие граждане:







дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет
неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии
граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального
профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования
безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости
один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет
трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами,
достигшими возраста 80 лет
иные не работающие по трудовому договору и не указанные в подпунктах "а" - "е" настоящего
пункта граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания
медицинской помощи лиц. (ст. 10 Федеральный закона N°326-ФЗ).
Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право
застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской
Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.
(ст. 45 Федерального закона N°326-ФЗ)
Права и обязанности застрахованных лиц в сфере ОМС
1. Застрахованные лица имеют право на:
1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении
страхового случая:
а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой
обязательного медицинского страхования;
б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного
медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного
медицинского страхования;
2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном
правилами обязательного медицинского страхования;
3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один
раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или
прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в
порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во
вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации
территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с
законодательством Российской Федерации;
5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя
медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;
6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских
организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской
помощи;
7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере
обязательного медицинского страхования;
8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с
неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления
медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или
ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в
соответствии с законодательством Российской Федерации;
10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.
2. Застрахованные лица обязаны:
1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской
помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о
выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского
страхования;
3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места
жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение
одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в
которой ранее был застрахован гражданин.
Категории граждан, подлежащих обязательному медицинскому страхованию
и документы, необходимые для получения полиса ОМС.
Категория граждан
Дети до 14 лет
Граждане Российской
Федерации от 14 лет и
старше
Беженцы
Документы, необходимые для получения полиса ОМС
- Свидетельство о рождении;
- документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;
-СНИЛС (при наличии)
- Документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина Российской Федерации,
временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период
оформления паспорта);
- СНИЛС (при наличии)
- Удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании
беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца в
Федеральную миграционную службу с отметкой о приеме к ее рассмотрению.
Иностранные граждане,
постоянно проживающие в
Российской Федерации
- Паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным
законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской
Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;
- Вид на жительство;
- СНИЛС (при наличии)
Лица без гражданства,
постоянно проживающие в
Российской Федерации
- Документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с
международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего
личность лица без гражданства;
- Вид на жительство;
- СНИЛС (при наличии);
Иностранные граждане,
временно проживающие в
Российской Федерации
- Паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным
законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской
Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с
отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;
- СНИЛС (при наличии)
Лица без гражданства,
временно проживающие в
Российской Федерации
- Документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с
международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего
личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в
Российской Федерации;
- либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без
гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность;
- СНИЛС (при наличии);


для лиц без определенного места жительства и занятий (в том числе детей) при отсутствии документов, удостоверяющих
личность, учреждениями социальной помощи (Постановление Правительства Российской Федерации от 8 июня 1996 г. №
670 «Об утверждении Примерного положения об учреждении социальной помощи для лиц без определенного места
жительства и занятий» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, № 25, ст. 3025; 1999, № 29, ст. 3734;
2010, № 31, ст. 4273). представляется ходатайство о регистрации в качестве застрахованного лица*.
для лиц, не идентифицированных в период лечения, медицинской организацией представляется ходатайство об
идентификации застрахованного лица*.
ВНИМАНИЮ РОДИТЕЛЕЙ!
Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения
осуществляется СМО, в которой застрахованы их матери или другие законные представители.
После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после
приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия ОМС осуществляется СМО, выбранной
одним из его родителей или другим законным представителем.
Пункты выдачи полисов ОМС страховых медицинских организаций
Для получения страхового медицинского полиса ОМС работающим и неработающим гражданам,
проживающим в г. Волгограде и Волгоградской области обращаться в следующие страховые
медицинские организации:
- ВФ ЗАО "Капитал медицинское страхование" в г. Волгограде; (активно)
- Волгоградский филиал ОАО "Страховая компания «СОГАЗ-Мед»"; (активно)
- Филиал ЗАО МСК «Солидарность для жизни» в Волгоградской области; (активно)
- Волгоградский филиал ООО «ВСК-Милосердие».(активно)
В экстренных случаях, для содействия в получении полиса ОМС, можно обратиться в исполнительную
дирекцию «ТФОМС Волгоградской области» по адресу: 400001, г. Волгоград, ул. Канунникова, д. 5,
тел. (8-8442) 94-67-41, 94-71-59.
ВФ ЗАО "Капитал медицинское страхование" в г. Волгограде
Информационно- консультационный центр ВФ ЗАО "Капитал медицинское страхование" в г. Волгограде –
тел. (8442) 55-01-65.
Режим работы: с 8-00 до 17-00 без перерыва.
Консультативно-диспетчерская круглосуточная служба : e-mail - kds@kms-oms.ru
Адрес
400075, Волгоградская область,
г. Волгоград,
ул. Историческая, д. 122
400001, Волгоградская область,
г. Волгоград,
ул. Канунникова, д. 11
Адрес электронной
почты
Телефон
График работы
Фамилия И.О. специалистов
mikc_volgograd@kmsoms.ru
Ponomareva_Irina@kmsoms.ru
(8442) 55 01 65
ПН-ЧТ 08:00-17:00
ПТ 8:00-16:00
выходной СБ, ВС
Москалева Екатерина Николаевна,
Губанова Любовь Васильевна,
Рыкунова Ольга Владимировна
(8442) 97 86 06
ПН-ЧТ 08:00-17:00
ПТ 8:00-16:00
выходной СБ, ВС
Шибинская Лариса Николаевна
Золотько Наталья Николаевна
Кузнецова Анна Павловна
Матюкина Алла Витальевна
400081, Волгоградская бласть,
г. Волгоград, ул. Бурейская, д. 7
(8442) 55 14 64
ПН-ЧТ 08:00-17:00
ПТ 8:00-16:00
выходной СБ, ВС
Мелякова Галина Ивановна
Епанова Наталья Александровна
Бобрикова Мария Дмитриевна
Писарева Галина Ивановна
Саврасова Рауза Гарифовна
Сисаури Нино Алексеевна
400062, Волгоградская область,
г. Волгоград,
ул. Богданова, д. 1/5
(8442) 46 76 36
ПН-ЧТ 08:00-17:00
ПТ 8:00-16:00
выходной СБ, ВС
Зверькова Нина Алексеевна
400007, Волгоградская область,
г. Волгоград,
ул. Таращанцев, д. 24
(8442) 27 41 36
ПН-ЧТ 08:00-17:00
ПТ 8:00-16:00
выходной СБ, ВС
Шейкина Людмила Викторовна
Исайкина Татьяна Тофиковна
Ларькина Наталья Георгиевна
Проскурина Лидия Михайловна
400006, Волгоградская область,
г. Волгоград,
пл. Дзержинского, 1б
(8442) 49 97 60
ПН-ЧТ 08:00-17:00
ПТ 8:00-16:00
выходной СБ, ВС
Калиниченко Ирина Бернадиевна
Мищенко Людмила Васильевна
ПН-ЧТ 08:00-17:00
ПТ 8:00-16:00
выходной СБ, ВС
Ворошилова Ольга Николаевна
Матукина Елена Александровна
Мурсалимова Юлия
Александровна Холодняк
Екатерина Алексеена
Терехова Татьяна Николаевна
400082, Волгоградская область,
г. Волгоград,
ул. 50 лет Октября, д. 40
(8442) 49 26 96
400067, Волгоградская область,
г. Волгоград, ул. Быстрова, д. 78
(8442) 26 04 03
ПН-ЧТ 08:00-17:00
ПТ 8:00-16:00
выходной СБ, ВС
Нестеренко Жанна Виктровна
Савушкина Ольга Андреевна
400087, Волгоградская область,
г. Волгоград,
ул. Рокоссовского, д. 30
(8442) 36 91 04
ПН-ЧТ 08:00-17:00
ПТ 8:00-16:00
выходной СБ, ВС
Березнева Марина Сергеевна
Бирюкова Зоя Сергеевна
Бурдина Анна сергеевна
Кулик Елена Николаевна
404062, Волгоградская область,
р.п. Быково, ул. Куйбышева, 24
(84495) 3 15 05
ПН-ЧТ 08:00-17:00
ПТ 8:00-16:00
выходной СБ, ВС
Рогачева Людмила Анатольенва
403003, Волгоградская область,
р.п. Городище,
пл. Павших Борцов, 8
(84468) 3 43 69
ПН-ЧТ 08:00-17:00
ПТ 8:00-16:00
выходной СБ, ВС
Корниенко Наталья Сергеевна
404002, Волгоградская область,
г. Дубовка, ул. Октябрьская, 17
(84458) 3 29 70
ПН-ЧТ 08:00-17:00
ПТ 8:00-16:00
выходной СБ, ВС
Шишлянникова Надежда
Михайловна
403732, Волгоградская область,
р.п. Елань, ул. Советская, 59 А
902 656 52 01
ПН-ЧТ 08:00-17:00
ПТ 8:00-16:00
выходной СБ, ВС
Смоляков Владимир Васильевич
403791, Волгоградская область,
г. Жирновск, ул. Строителей, 1/7
(84454) 5 66 97
ПН-ЧТ 08:00-17:00
ПТ 8:00-16:00
выходной СБ, ВС
Васильев Антон Витальевич
Маскотина Ольга Владимировна
403071, Волгоградская область,
р.п. Иловля,
Больничный городок, 2 А
(84467) 5 10 40
ПН-ЧТ 08:00-17:00
ПТ 8:00-16:00
выходной СБ, ВС
Оденцова Юлия Викторовна
404507, Волгоградская область,
г. Калач-на-Дону,
ул. Октябрьская, 71а
(84472) 3 28 15
ПН-ЧТ 08:00-17:00
ПТ 8:00-16:00
выходной СБ, ВС
Манухина Ольга Николаевна
404354, Волгоградская область,
г. Котельниково, ул. Ленина, 27
(84476) 3 21 55
ПН-ЧТ 08:00-17:00
ПТ 8:00-16:00
выходной СБ, ВС
Евтерева Валентина
Константиновна
Сафонова Ольга Владимировна
403805, Волгоградская область,
г. Котово,
ул. Пионера Лаврова, 7
(84455) 2 17 42
ПН-ЧТ 08:00-17:00
ПТ 8:00-16:00
выходной СБ, ВС
Чумакова Виктория Юрьевна
404620, Волгоградская область,
г. Ленинск, ул. К. Цеткин, 22
902 656 52 34
ПН-ЧТ 08:00-17:00
ПТ 8:00-16:00
выходной СБ, ВС
Гребенникова Наталья
Нурисламовна
Феденко Анна Алексеевна
403343, Волгоградская область,
г. Михайловка, пер.
Бессарабский, 2а
(84463) 2 45 20
ПН-ЧТ 08:00-17:00
ПТ 8:00-16:00
выходной СБ, ВС
Шестакова Елизавета Андреевна
404033, Волгоградская область,
г. Николаевск,
ул. Октябрьская, 2
(84494) 6 34 35
ПН-ЧТ 08:00-17:00
ПТ 8:00-16:00
выходной СБ, ВС
Лестева Ирина Владимировна
403958, Волгоградская область,
г. Новоаннинский,
ул. Советская, 96
(84447) 5 58 50
ПН-ЧТ 08:00-17:00
ПТ 8:00-16:00
выходной СБ, ВС
Козырева Ирина Александровна
404321, Волгоградская область,
р.п. Октябрьский,
ул. Свердлова, 38
902 656 52 13
ПН-ЧТ 08:00-17:00
ПТ 8:00-16:00
выходной СБ, ВС
Шумаева Зоя Васильевна
403651, Волгоградская область,
с. Ольховка,
ул. Комсомольская, 9
(84456) 2 00 21
ПН-ЧТ 08:00-17:00
ПТ 8:00-16:00
выходной СБ, ВС
Цыганова Елена Юрьевна
404261, Волгоградская область,
г. Палласовка,
ул. Куйбышева, 1а
(84492) 6 92 64
ПН-ЧТ 08:00-17:00
ПТ 8:00-16:00
выходной СБ, ВС
Трегубова Татьяна Викторовна
Пятница Наталья Юрьевна
403610, Волгоградская область,
р.п. Рудня, ул. Октябрьская, 112
(84453) 7 17 30
ПН-ЧТ 08:00-17:00
ПТ 8:00-16:00
выходной СБ, ВС
Родионова Татьяна Николаевна
Кусмарцева Евгения Петровна
404171, Волгоградская область,
р.п. Светлый Яр, микрорайон-1,8
(84477) 6 17 33
ПН-ЧТ 08:00-17:00
ПТ 8:00-16:00
выходной СБ, ВС
Патрикеева Наталья Ахмедовна
(84479) 5 39 75
ПН-ЧТ 08:00-17:00
ПТ 8:00-16:00
выходной СБ, ВС
Афанасенко Олеся Сергеевна
Танюкевич Алеся Александровна
(84479) 6 12 31
СР 09:00-16:00
ОБЕД 12:0013:00
Танюкевич Алеся Александровна
(84493) 4 30 04
ПН-ЧТ 08:00-17:00
ПТ 8:00-16:00
выходной СБ, ВС
Сивуха Айжана Хамзяевна
403110, Волгоградская область,
г. Урюпинск, ул. Попова, 32
(84442) 4 29 71
ПН-ЧТ 08:00-17:00
ПТ 8:00-16:00
выходной СБ, ВС
Головкин Михаил Николаевич
403530, Волгоградская область,
г. Фролово, ул. Ленина, 58
(84465) 2 45 28
ПН-ЧТ 08:00-17:00
ПТ 8:00-16:00
выходной СБ, ВС
Жупанова Светлана Яковлевна
403874, Волгоградская область,
г. Камышин, ул. Титова, 23
(84457) 9 13 13
ПН-ЧТ 08:00-17:00
ПТ 8:00-16:00
выходной СБ, ВС
404103, Волгоградская область,
г. Волжский, ул. Молодежная, 3
(8443) 31 61 72,
31 60 37
ПН-ЧТ 08:00-17:00
ПТ 8:00-16:00
выходной СБ, ВС
404143, Волгоградская область,
р.п. Средняя Ахтуба,
ул. Ленина, 41
404160, Волгоградская область,
Средняя Ахтуба,
г. Краснослободск,
ул. Октябрьская, д.2
404211, Волгоградская область,
с. Старая Полтавка,
ул. Победы, 67
Санеева Анна Юрьвена
Алексеенко Светлана Павловна
Митряева Любовь Виктровна
Горба Елена Ивановна
Цуприк Игорь Алексеевич
Кузнецова Маргарита
Александровна
Починская Людмила Викторовна
Федотова Анжела Феликсовна
Чеботарева надежда Николаевна
Челышева Светлана Валентиновна
Волгоградский филиал ОАО "Страховая компания «СОГАЗ-Мед»
Отделения и офисы (пункты выдачи полисов ОМС)
Волгоградского филиала ОАО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед"
Наименование и адрес
структурного
подразделения
Центральный офис
(Краснооктябрьский
район)
400105, г. Волгоград,
ул. Штеменко, д. 5
Волжское отделение
404130, г. Волжский,
пр. Ленина, 1
Советское отделение
Должность
Ведущий
спец.
Специалист
Ф.И.О. специалиста
Телефоны
e-mail
8:30 - 17:00 (без перерыва)
(8442) 25-35-58
volgograd@sogaz-med.ru
8:30 - 17:00 (пер. 12:00 - 12:30)
(8442) 25-35-57
(8443) 34-26-00
n821@sogaz-v.ru
Никольская Марина Валерьевна
Викулова Анна Сергеевна
8:30 - 17:00 (пер. 12:00 - 12:30)
(8442) 59-02-33
n819@sogaz-v.ru
400011, г. Волгоград,
пр. Университетский,
89
Тракторозаводское
отделение
400006, г. Волгоград,
ул. Дегтярева, 1
Камышинское
отделение
403873, г. Камышин,
ул. Серова, 54
Урюпинское
отделение
403113, г. Урюпинск,
пер. им. Крупской, 6
Алексеевский офис
403241,
ст.Алексеевская, ул.
Красногвардейская, 75
Нехаевский офис
403171,
ст. Нехаевская,
ул. Ленина, 51
Новониколаевский
офис
403901, рп.
Новониколаевский,
пер. Привокзальный, 1
Михайловское
отделение
403343,
г. Михайловка,
ул. Магистральная, 5
Фроловский офис
403540, г. Фролово,
ул. Ленина, 58
Даниловский офис
403371, рп. Даниловка,
ул. Северная, 31
Еланский офис
403732, рп. Елань,
ул. Пионерская, 72
Киквидзенский офис
403221, ст.
Преображенская,
ул Ленина, 58
Новоаннинский офис
403958, г.
Новоаннинский,
ул. Советская, 98
Кумылженский офис
403402, ст.
Кумылженская,
ул. Блинова, 1
Ведущий
спец.
Специалист
Батюнина Ирина Владимировна
Хаустова Анастасия Геннадьевна
8:30 - 17:00 (пер. 12:00 - 12:30)
Ведущий
спец.
Специалист
(8442) 29-52-37
n818@sogaz-v.ru
(84457) 4-92-34
n822@sogaz-v.ru
(84442) 4-40-15
n824@sogaz-v.ru
(84446) 3-16-84
n827@sogaz-v.ru
(84443) 5-22-78
n826@sogaz-v.ru
(84444) 6-15-31
n838@sogaz-v.ru
(84463) 2-49-28
n825@sogaz-v.ru
Хаустова Ольга Алексеевна
8:30 - 17:00 (пер. 12:00 - 12:30)
(84465) 2-30-22
n832@sogaz-v.ru
Шведова Светлана Александровна
Пучкова Татьяна Ивановна
8:30 - 17:00 (пер. 12:00 - 12:30)
(84461) 5-12-78
n837@sogaz-v.ru
Труженникова Ирина Николаевна
8:30 - 17:00 (пер. 12:00 - 12:30)
(84452) 5-34-21
n836@sogaz-v.ru
(84445) 3-16-38
n835@sogaz-v.ru
8:30 - 17:00 (пер. 12:00 - 12:30)
(84447) 3-11-91
n834@sogaz-v.ru
Великанова Галина Васильевна
8:30 - 17:00 (пер. 12:00 - 12:30)
(84462) 6-12-40
n833@sogaz-v.ru
Ляляева Инна Васильевна
Серпокрылова Таисия Анатольевна
8:30 - 17:00 (пер. 12:00 - 12:30)
Нач.
отделения
Специалист
Сивашова Анастасия Васильевна
Куцаков Сергей Алексеевич
8:30 - 17:00 (пер. 12:00 - 12:30)
Нач.
отделения
Ведущий
спец.
Ляляева Татьяна Александровна
Юрина Екатерина Сергеевна
8:30 - 17:00 (пер. 12:00 - 12:30)
Ведущий
спец.
Арефьева Надежда Михайловна
8:30 - 17:00 (пер. 12:00 - 12:30)
Ведущий
спец.
Бондаренко Галина Андреевна
8:30 - 17:00 (пер. 12:00 - 12:30)
Ведущий
спец.
Коновалова Татьяна Борисовна
8:30 - 17:00 (пер. 12:00 - 12:30)
Нач.
отделения
Ведущий
спец.
Ведущий
спец.
Специалист
Специалист
Специалист
Толстикова Нина Ивановна
Добаринова Ольга Александровна
8:30 - 17:00 (пер. 12:00 - 12:30)
Специалист
Специалист
Специалист
Федотова Галина Федоровна
Егорова Татьяна Валентиновна
Серафимовичский
офис
403441, г.
Серафимович,
ул. Советская, 19
Калачевское
отделение
404507, г. Калач-на
Дону,
ул. Октябрьская, 94
Чернышковский
офис
404460, рп.
Чернышковский, ул.
Красногвардейская, 48
Суровикинский офис
404415, г.Суровикино,
мкр. 2, д. 6
Клетский офис
403562, ст. Клетская,
ул. Ленина, 35
8:30 - 17:00 (пер. 12:00 - 12:30)
Специалист
(84464) 4-46-66
n828@sogaz-v.ru
(84472) 3-35-19
n823@sogaz-v.ru
(84474) 6-19-28
n830@sogaz-v.ru
8:30 - 17:00 (пер. 12:00 - 12:30)
(84473) 9-48-40
n829@sogaz-v.ru
Устюшкина Светлана Ивановна
8:30 - 17:00 (пер. 12:00 - 12:30)
(84466) 4-11-13
n831@sogaz-v.ru
Семыкина Лариса Александровна
8:30 - 17:00 (пер. 12:00 - 12:30)
Нач.
отделения
Специалист
Кушнир Наталья Петровна
Семионова Анна Константиновна
8:30 - 17:00 (пер. 12:00 - 12:30)
Ведущий
спец.
Ведущий
спец.
Ведущий
спец.
Баймашева Наталья Ергалиевна
Акимова Анна Васильевна
Филиал ЗАО МСК «Солидарность для жизни» в Волгоградской области
Наименование и адрес структурного
подразделения
ЗАО МСК «Солидарность для
жизни» филиал в Волгоградской
области
400131г. Волгоград, ул. Мира, 19,
офис 137
Должность
Директор
Специалист по
работе с
застрахованными
Ф.И.О. специалиста
Котельникова
Наталья
Владимировна
Исмагилова Сирена
Газизовна
Врач-эксперт
Телефоны,
часы работы
ПН-ПТ 09:0018:00,
выходной СБ, ВС
Электронный адрес
sovita-vlg@mail.ru
www.sovita.ru
(8442) 33-11-65
Васильева Лидия
Васильевна
Волгоградский филиал ООО «ВСК-Милосердие»
Круглосуточный консультативно-диспетчерский центр по вопросам медицинского страхования и защиты прав
застрахованных, номер бесплатного Федерального телефона 8-800-200-14-41 г. Москва.
Наименование и адрес структурного
подразделения
Волгоградский
филиал
ООО
«Страховая
компания
«ВСКМилосердие»
400005г. Волгоград, пр. Ленина, д. 56А
Должность
Исполнительный
директор
Ф.И.О. специалиста
Котова Инна
Владимировна
Телефоны,
часы работы
ПН-ПТ
09:00-18:00,
выходной СБ, ВС
Электронный адрес
kotova.volgograd@vsk.ru
www.vsk-miloserdie.ru
(8442) 99-00-00
тел.факс
(8442)99-00-05
О выборе страховой медицинской организации
В связи с вступлением в силу с 01.01.2011г. Закона "Об обязательном медицинском страховании в
Российской Федерации" от 29.11.2010г. N°326-ФЗ:
Каждый застрахованный гражданин с 01.01.2011 года имеет право на самостоятельный выбор
(замену) страховой медицинской организации (далее – СМО) из числа СМО, осуществляющих
обязательное медицинское страхование на территории Волгоградской области, перечень которых
размещён на нашем сайте.
Подача заявления в выбранную СМО осуществляется лично или через своего представителя.
Застрахованное лицо имеет право осуществить замену СМО один раз в течение календарного года
не позднее 1 ноября, либо чаще, в случае изменения места жительства или прекращения действия
договора о финансовом обеспечении ОМС, путем подачи заявления во вновь выбранную СМО.
Если не было подано заявление о выборе или замене СМО, то лицо считается застрахованным той
СМО, которой он был застрахован ранее.
Для выбора или замены СМО застрахованное лицо лично или
обращается в выбранную им СМО с заявлением о выборе (замене) СМО.
через своего представителя
Представитель застрахованного лица, кроме документа, удостоверяющего личность, должен
предъявить доверенность на регистрацию в качестве застрахованного лица в выбранной СМО,
составленную в письменной форме, не требующей нотариального удостоверения, и заверенную (любой из
вариантов):
- уполномоченными работниками организации, в которой доверитель работает или учится;
- жилищно-эксплуатационной организацией по месту жительства застрахованного лица;
- администрацией стационарного лечебного учреждения, в котором застрахованное лицо находится
на лечении.
В случае, если представителем застрахованного лица является близкий родственник (мать, отец) –
необходим лишь документ, удостоверяющий личность представителя.
О полисе обязательного медицинского страхования
Полис обязательного медицинского страхования (далее – полис ОМС) – является документом,
удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей
территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного
медицинского страхования






Полис ОМС имеет силу на всей территории Российской Федерации.
Полис ОМС выдается бесплатно.
Любой отказ медицинской организации в оказании медицинской помощи по причине
предъявления полиса ОМС, выданного на территории иного субъекта, неправомерен.
Обращаясь в медицинскую организацию, застрахованное лицо обязано предъявить полис ОМС.
Полис ОМС удостоверяет, что оплату оказанной пациенту медицинской помощи производит
страховая компания, выдавшая полис ОМС.
Застрахованное лицо имеет право иметь только один полис ОМС.
Полисы ОМС, выданные лицам, застрахованным по ОМС до 1 января 2011 года, являются
действующими до замены их на полисы ОМС единого образца.
Каждое застрахованное лицо имеет право на выбор страховой медицинской организации,
медицинского учреждения, врача.
Страховые медицинские полисы ОМС, выданные лицам, застрахованным по ОМС до
01.01.2011г., т.е. до дня вступления в силу Федерального закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об
обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», являются действующими и в 2011
году до замены их на полисы обязательного медицинского страхования (далее – полис ОМС) нового
образца.
С 1 мая 2011 года до введения на территориях субъектов Российской Федерации универсальных
электронных карт изготовление полисов ОМС организуется Федеральным фондом обязательного
медицинского страхования, выдача их застрахованным лицам осуществляется в порядке, установленном
правилами обязательного медицинского страхования.
До 1 мая 2011 года выдача полисов ОМС осуществляется в соответствии с нормативными
правовыми актами, регулирующими выдачу полисов ОМС и действующими до дня вступления в силу
Федерального закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ.
Дополнительная отметка об их продлении в случае, если срок действия полисов ОМС истек
на момент оказания медицинской услуги, на настоящее время не требуется.
Таким образом, на данный момент срочной необходимости менять страховую медицинскую
организацию и полис ОМС с 01.01.2011 года нет - медицинская помощь будет оказываться по «старому»
полису ОМС до его замены на полис единого образца.
Полисы ОМС, полученные гражданами на территории Волгоградской области до
01.01.2011г., подлежат замене только в тех в случаях, когда произошли:



изменения фамилии, имени, отчества, пола, даты рождения застрахованного лица
установления неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе
ветхости, непригодности и потери полиса
Срок действия полиса ОМС нового образца (с 1 мая 2011 года):

для граждан Российской Федерации и иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно
проживающих на территории Российской Федерации (с 1 мая 2011 года) - бессрочный

для иностранных граждан, лиц без гражданства и беженцев с временным проживанием – на срок
действия разрешения на временное проживание.
Порядок выдачи полиса ОМС нового образца застрахованному лицу.
Для получения полиса ОМС застрахованное лицо лично или через своего представителя подает
заявление о выборе (замене) СМО.
В день получения заявления о выборе СМО страховая компания выдает застрахованному лицу или
его представителю полис ОМС либо временное свидетельство в случаях и в порядке, которые
определяются правилами ОМС.
Временное свидетельство действительно до момента получения полиса ОМС нового образца, но не
более тридцати рабочих дней с даты его выдачи.
СМО выдает застрахованному лицу полис в срок, не превышающий срока действия временного
свидетельства.
СМО обязаны ознакомить застрахованных лиц, получающих полис, с Правилами ОМС, базовой
программой ОМС, территориальной программой ОМС, перечнем МО, участвующих в сфере ОМС в
субъекте Российской Федерации. Одновременно с полисом застрахованному лицу СМО предоставляет
информацию о правах застрахованных лиц в сфере ОМС и контактные телефоны ТФОМС и СМО,
выдавшей полис, которая может доводиться до застрахованных лиц в виде памятки.
Полис признается недействительным в случаях:
1. Смерти застрахованного лица
2. Получения нового полиса в случаях, предусмотренных пунктом 39 настоящих Правил
3. Окончания срока действия полиса
Переоформление полиса осуществляется в случаях:
1. изменения даты рождения, места рождения застрахованного лица;
2. установления неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.
Выдача дубликата полиса осуществляется в случаях:
1. ветхости и непригодности полиса для дальнейшего использования;
2. утери полиса.
Переоформление полиса осуществляется по заявлению застрахованного лица о выдаче полиса
(выдаче дубликата полиса) или переоформлении полиса.
Переоформление полиса осуществляется при предъявлении документов, подтверждающих
изменения.
Консультация граждан по вопросам получения полиса ОМС.
В случае возникновения каких-либо вопросов о получении полиса ОМС, можно обратиться в исполнительную
дирекцию «ТФОМС Волгоградской области» по адресу: 400001, г. Волгоград, ул. Канунникова, д. 5 или по тел. (88442) 94-67-41, 94-71-59.
Согласно «Методическим указаниям по представлению информации в сфере обязательного
медицинского страхования», утв. председателем ФФОМС А.В. Юриным 04.04.2011г. представлены
формы заявлений о выборе (замене) СМО, о выдаче полиса ОМС (выдаче дубликата полиса) или
переоформлении полиса, а также ходатайства о регистрации в качестве застрахованного лица.
1. Форма заявления
о выборе (замене) СМО.
В ______________________________________
(наименование страховой медицинской организации (филиала)
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе (замене) страховой медицинской организации1
Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь)
(нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому
страхованию,
в
страховой
медицинской
организации
_______________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
в связи с :
2
1) выбором страховой медицинской организации;
2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом
замены один раз в течение календарного года;
3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места
жительства;
4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением
действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского
страхования.
и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное
подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском
страховании в Российской Федерации» полис обязательного медицинского страхования3:
1.1) в форме бумажного бланка;
2.2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;
3.3) в составе универсальной электронной карты гражданина
4.4) отказ от получения полиса
Номер полиса4:
При заполнении заявления исправления не допускаются.
Соответствующий пункт отметить знаком «V».
3
Соответствующий пункт отметить знаком «V».
1
2
Отсутствует5
С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен.
________________________________________ .
(подпись застрахованного лица или его представителя)
1.1.
1. Сведения о застрахованном лице
Фамилия _______________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность 6)
1.2.
Имя ___________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.3.
Отчество (при наличии) 7_________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.4. Пол: муж.
жен.
(нужное отметить знаком “V”)
1.5. Дата рождения: ___________________________
(число, месяц, год)
1.6. Место рождения: __________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.7. Вид документа, удостоверяющего личность8 __________________
1.8. Серия
1.9. Номер
1.10. Дата выдачи ___________________________________________
1.11. Гражданство:___________________________________________
(название государства; лицо без гражданства)
1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации9:
а) почтовый индекс
б) субъект Российской Федерации _______________________________
(республика, край, область, округ)
в) район
г) город
д) населенный пункт ___________________________________________
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________
ж) № дома (владения)
з) корпус (строение)
и) квартира
к) дата регистрации по месту жительства _____________________
лицо без определённого места жительства10
1.13. Адрес места пребывания11 (указывается в случае пребывания гражданина по
адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства):
Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца.
Отмечается знаком «V», если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не
выдавался.
6
Для ребенка в возрасте до 14 лет – свидетельство о рождении.
7
При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.
8
Для лиц, указанных в частях 5 и 7 пункта 7 Правил обязательного медицинского страхования.
9
Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.
10
Отмечается знаком «V».
11
Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного
4
5
а) почтовый индекс
б) субъект Российской Федерации ______________________________
(республика, край, область, округ)
в) район
г) город
д) населенный пункт _________________________________________
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________
ж) № дома (владение)
з) корпус (строение)
и) квартира
1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в
Российской Федерации12:
а) вид документа ________________________
б) серия
в) номер
г) кем и когда выдан _________________________________________
1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего
право на проживание (пребывание) на территории Российской Федерации (для
иностранного гражданина и лица без гражданства): с __________ по _______________
(число, месяц, год)
(число, месяц, год)
1.16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ______
(при наличии)
1.17. Контактная информация:
1.17.1. Телефон (с кодом):
домашний
1.17.2. Адрес электронной почты ________________.
служебный
2. Сведения о представителе застрахованного лица13
2.1. Фамилия ________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.2. Имя ____________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.3. Отчество (при наличии) ___________________________________
(указывается в точном соответствии с записью
в документе, удостоверяющем личность)
2.4. Отношение к
(нужное отметить знаком
застрахованному лицу, мать
отец
иное “V”)
сведения о котором
указаны в заявлении:
2.5. Вид документа, удостоверяющего личность ___________________
2.6. Серия
2.7. Номер
2.8. Дата выдачи _____________________________________________
(число, месяц, год)
2.9. Контактный телефон: код
домашний
служебный
3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю
12
13
Для лиц, указанных в частях 3, 5 и 7 пункта 7 Правил обязательного медицинского страхования.
Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица
Подпись
застрахованного лица/его
представителя14
Расшифровка подписи
Дата: ______________
(число, месяц, год)
Заявление принял: ________
(подпись представителя
страховой медицинской
организации (филиала)
(расшифровка подписи)
Выдано временное свидетельство № _____________________
Дата: _________________
(число, месяц, год)
14
Нужное подчеркнуть
М.П.
1. Форма ходатайства о
регистрации в качестве застрахованного лица.
В ____________________________
(наименование территориального фонда
обязательного медицинского страхования)
ХОДАТАЙСТВО
______________________________
(наименование ходатайствующей организации)
о регистрации в качестве застрахованного лица (об идентификации в качестве
застрахованного лица)
Прошу зарегистрировать (идентифицировать) (нужное подчеркнуть) гражданина
________________________ в качестве лица, застрахованного по
(Ф.И.О. или предполагаемые Ф.И.О.15)
обязательному медицинскому страхованию.
Сведения о застрахованном лице 15
1. Фамилия ______________________________________________
2. Имя __________________________________________________
3. Отчество (при наличии) __________________________________
4. Пол: муж.
жен.
(нужное отметить знаком “V”)
5. Дата рождения :___________________________
(число, месяц, год)
6. Место рождения :__________________________________________
7. Гражданство: _____________________________________________
8. Адрес места пребывания:
а) почтовый индекс
б) субъект Российской Федерации _______________________________
(республика, край, область, округ)
в) район
г) город
д) населенный пункт ____________________________________
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) _____________________________
ж) № дома (владение)
з) корпус (строение)
и) квартира
16
9. Контактная информация :
9.1. Телефон (с кодом):
служебный
9.2. Адрес электронной почты: ________________.
________________
(подпись представителя
ходатайствующей организации)
____________________________
(расшифровка подписи)
Дата: ___________________
(число, месяц, год)
15
16
Со слов гражданина или по другим основаниям
Представляется информация о ходатайствующей организации
М.П.
3. Форма заявления о выдаче полиса ОМС (выдаче дубликата полиса) или переоформлении полиса.
В _____________________________________
(наименование страховой медицинской организации (филиала)
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса 17
Прошу выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное
подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском
страховании в Российской Федерации» 18:
1) переоформленный полис обязательного
медицинского страхования;
1)5.в форме бумажного бланка;
2) дубликат полиса обязательного
медицинского страхования
2)6.в форме пластиковой карты
с электронным носителем;
3)7.в составе универсальной
электронной карты
гражданина
в связи с2:
1) изменением фамилии, имени, отчества (при наличии), пола, даты или места
рождения, места жительства;
2) установлением неточности или ошибочности сведений, содержащихся в
полисе;
3) ветхостью и непригодностью полиса;
4) утратой ранее выданного полиса;
5) окончанием срока действия полиса 19.
1. Сведения о застрахованном лице
1.1.
Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой
медицинской организации20
Исправления не допускаются.
Соответствующий пункт отметить знаком «V».
19
Для иностранных граждан и лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации.
20
В случае совпадения отметить знаком «V». При выборе этого элемента пункты 1.2.-1.11. не заполняются.
17
18
1.2. Фамилия ________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность 21)
1.3.
Имя __________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.4. Отчество (при наличии) 22__________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
(нужное отметить знаком
Пол: муж.
жен.
“V”)
1.5.
1.6. Дата рождения: ___________________________
(число, месяц, год)
1.7. Место рождения: ______________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
1.8. Вид документа, удостоверяющего личность ___________________
1.9. Серия
1.10. Номер
1.11. Дата выдачи ____________________________________________
1.12. Гражданство: ___________________________________________
(название государства; лицо без гражданства)
1.13. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации23:
а) почтовый индекс
б) субъект Российской Федерации _______________________________
(республика, край, область, округ)
в) район
г) город
д) населенный пункт ___________________________________________
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________
ж) № дома (владения)
з) корпус (строение)
и) квартира
к) дата регистрации по месту жительства _____________________
лицо без определённого места жительства24
1.14. Адрес места пребывания25 (указывается в случае пребывания гражданина по
адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства):
а) почтовый индекс
б) субъект Российской Федерации ______________________________
(республика, край, область, округ)
в) район
г) город
д) населенный пункт _________________________________________
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________
ж) № дома (владение)
з) корпус (строение)
и) квартира
1.15. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в
Российской Федерации26:
Для ребенка в возрасте до 14 лет – свидетельство о рождении.
При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.
23
Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.
24
Отмечается знаком «V».
25
Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного
21
22
а) вид документа ________________________
б) серия
в) номер
г) кем и когда выдан _________________________________________
1.16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ____
(при наличии)
1.17. Контактная информация:
1.17.1. Телефон (с кодом):
домашний
1.17.2. Адрес электронной почты ________________.
служебный
2. Сведения о застрахованном лице до изменения или исправления анкетных данных27
2.1. Фамилия ________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в полисе)
2.2.
Имя ______________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в полисе)
2.3. Отчество (при наличии) __________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в полисе)
2.4. Пол: муж.
жен.
(нужное отметить знаком “V”)
2.5. Дата рождения: ___________________________
(число, месяц, год)
2.6. Место рождения:_____________________________________
(указывается в точном соответствии с записью с записью в полисе)
3. Сведения о представителе застрахованного лица28
Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой
медицинской организации29.
3.2. Фамилия ____________________________________________
3.1.
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
3.3. Имя _______________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
3.4. Отчество (при наличии) ________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
3.5. Отношение к
мать
отец
иное
(нужное отметить знаком “V”)
Для лиц, указанных в частях 3, 5 и 7 пункта 7 Правил обязательного медицинского страхования.
Указываются в случае замены полиса вследствие изменения, неточности или ошибочности сведений, содержащихся в
полисе.
28
Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.
29
В случае совпадения отметить знаком «V». При выборе этого элемента пункты 3.2.-3.10. заявления не заполняются.
26
27
застрахованному лицу,
сведения о котором
указаны в заявлении:
3.6. Вид документа, удостоверяющего личность: ___________________
3.7. Серия
3.8. Номер
3.9. Дата выдачи _________________________________________
3.10. Контактный телефон: код
домашний
служебный
4. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
_____________
________________________________
(подпись застрахованного
лица/его представителя)30
(расшифровка подписи)
Дата: _______________________________
(число, месяц, год)
Заявление принял: ________
(подпись представителя
страховой медицинской
организации (филиала)
(расшифровка подписи)
Дата: _________________
(число, месяц, год)
Выдано временное свидетельство № _________________________
30
Нужное подчеркнуть.
М.П.