Протокол (рабочие материалы) совещания

.
ТУЛЬСКИЙ
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
(ТТФОМС)
Исполнительная дирекция
Красноармейский пр., д.7, г.Тула, 300041
Для писем: а/я 1949, г.Тула, 300041
Тел. (4872) 36-98-50, факс (4872) 25-31-88
GENERAL@omstula.ru
ОКПО 24692573, ОГРН 1027100977584
ИНН/КПП 7107026188/710601001
Протокол совещания
территориальных фондов ОМС по ЦФО по теме:
«Организация обязательного медицинского страхования и
межтерриториальных расчетов, информационного взаимодействия ТФОМС по ЦФО»
от 22 июня 2010 г. № 916/06м/ цфо
г. Москва
16 июня 2010г.
Присутствовали:
ФФОМС
БЕЛГОРОДСКАЯ
ОБЛАСТЬ
БРЯНСКАЯ
ОБЛАСТЬ
ВЛАДИМИРСКАЯ
ОБЛАСТЬ
ВОРОНЕЖСКАЯ
ОБЛАСТЬ
ИВАНОВСКАЯ
ОБЛАСТЬ
Кравчук
Светлана Георгиевна
Нечепоренко
Юрий Алексеевич
Саитгареева
Альфия Анваровна
Полякова
Тамара Васильевна
Кудрявцева
Галина Анатольевна
Морозова
Светлана Александровна
Дешпит
Елена Анатольевна
Мартыненко
Лариса Евгеньевна
Орос
Елена Вадимовна
Литваковский
Павел Иосифович
Жданова
Людмила Николаевна
Усов
Юрий Иванович
Костин
Валерий Витальевич
Швецова
Любовь Геннадьевна
Циммеринов
Александр Борисович
Маслякова
Надежда Игнатьевна
Начальник управления организации ОМС
Начальник управления информационноаналитических технологий
Заместитель начальника управления организации
ОМС
Начальник отдела информационного обеспечения
Начальник отдела организации ОМС
Заместитель исполнительного директора
Начальник отдела ЭКМП и ЗПЗ
Начальник информационно-аналитического
отдела
Заместитель директора по организации ОМС
Начальник отдела автоматизации и
организационно-технического обеспечения
Начальник отдела межтерриториальных
взаиморасчётов
Заместитель начальника информационноаналитического отдела
Начальник отдела контроля технологий и
стандартов медицинской помощи
Начальник отдела организации ОМС
Начальник отдела автоматизации
информационного обеспечения
Начальник отдела финансового контроля по
ценообразованию и тарифам
2
КАЛУЖСКАЯ
ОБЛАСТЬ
КОСТРОМСКАЯ
ОБЛАСТЬ
КУРСКАЯ
ОБЛАСТЬ
ЛИПЕЦКАЯ
ОБЛАСТЬ
г.Москва
Исмаилов
Фаик Гейдарович
Андреева
Наталья Евгеньевна
Тарасенков
Михаил Валерьевич
Чекулин
Евгений Алексеевич
Суясов
Игорь Викторович
Чернышева
Елена Викторовна
Смагин
Максим Борисович
Чернова
Елена Николаевна
Заместитель директора по организации ОМС
Карпачева
Вероника Владимировна
Начальник отдела обеспечения взаимодействия
правосубъектов ОМС Управления организации
ОМС
Заместитель начальника Управления финансовых
расчетов ОМС – начальник отдела бюджетного
планирования
Начальник отдела информационного обеспечения
учета медицинской помощи в системе ОМС
Управления информационного обеспечения
Исполнительный директор Московского
областного фонда ОМС
Заместитель исполнительного директора
Березнева
Екатерина Юрьевна
Рожкова
Уарда Александровна
МОСКОВСКАЯ
ОБЛАСТЬ
ОРЛОВСКАЯ
ОБЛАСТЬ
РЯЗАНСКАЯ
ОБЛАСТЬ
СМОЛЕНСКАЯ
ОБЛАСТЬ
ТАМБОВСКАЯ
ОБЛАСТЬ
Антонова
Галина Александровна
Слиденко
Юлия Витальевна
Касаткина
Ирина Владимировна
Нисенбойм
Илья Изевич
Бугрова
Лариса Васильевна
Бушуев
Руслан Александрович
Комедова
Галина Васильевна
Шинелева
Валентина Викторовна
Третьяков
Андрей Николаевич
Клочко
Константин
Константинович
Семисчастнов
Сергей Иванович
Щебетков
Михаил Григорьевич
Голованова
Юлия Дмитриевна
Рябцева
Наталья Александровна
Начальник отдела межтерриториальных расчетов
Главный специалист информационнотехнического отдела
Начальник отдела организации ОМС
Начальник отдела информатизации
Главный специалист-эксперт
Начальник отдела
Начальник отдела организации ОМС
Начальник Управления вневедомственной
экспертизы и ЗПЗ
Начальник Управления информационного
обеспечения
Начальник отдела организации ОМС и учета
доходов
Начальник отдела информатизации
Начальник отдела организации ЭКМП и ЗПЗ
Начальник отдела финансирования
Начальник отдела организации ОМС
Главный специалист отдела АСУ
Главный специалист-врач-эксперт
Начальник отдела автоматизированных систем
управления
Начальник отдела по организации обязательного
медицинского страхования
Начальник отдела организации ОМС и защиты
прав застрахованных
3
ТУЛЬСКАЯ
ОБЛАСТЬ
ТВЕРСКАЯ
ОБЛАСТЬ
ЯРОСЛАВСКАЯ
ОБЛАСТЬ
Вислобокова
Надежда Константиновна
Красноперова
Юлия Станиславовна
Зайленкова
Ирина Борисовна
Ярцева
Людмила Ильинична
Самохвалова
Ольга Николаевна
Начальник отдела АСУ
Баунов
Виктор Анатольевич
Маслов
Аркадий Николаевич
Анджан
Сергей Эдуардович
Заместитель исполнительного директора
Заместитель исполнительного директора
Начальник управления информатизации
Заместитель начальника управления
информатизации
Начальник отдела организации ОМС и защиты
прав застрахованных
Начальник отдела ЗПЗ, ЭКМП и МТР
Заместитель начальника отдела автоматизации
информационного обеспечения
Повестка дня
1. Информационное взаимодействие территориальных фондов ОМС по ЦФО .
2. Совершенствование межтерриториальных расчетов за оказанную медицинскую помощь
вне региона страхования (МТР).
3. Регистр
полисов застрахованных. Подготовка к организации единого регистра
застрахованных.
4. Регистр экспертов.
Обсуждение рабочих вопросов.
В рамках реализации Соглашения о сотрудничестве в ЦФО территориальными фондами
ОМС предложены регламенты по проблемным позициям нормативных документов,
определяющих межтерриториальные расчеты МТР, а именно
- совершенствование медико-экономического контроля (МЭК) при МТР – использование единых
подходов к формированию и использованию справочников с учетом опыта
- регистр полисов застрахованных .
Регламентами предлагается считать справочники и компьютерные программы, которые
содержат набор справочной или нормативно- справочной информации, разрабатываемой для
формализации сведений, подвергающейся автоматизированной обработке, и некий порядок их
применения при взаимодействии территориальных фондов ОМС по ЦФО.
Регламенты это независимо от Соглашения о сотрудничестве разрабатываемые документы,
применение которых носит рекомендательный характер. Количество Регламентов определяется
задачами, поставленными ТФОМС, срок их действия также определяется задачей. Подписи сторон
(ТФОМС) под Регламентом означают, что эти стороны применяют эти Регламенты.
В основу Регламента берутся справочники (программы), ранее используемые в какой-либо
территории (группе территорий) или разрабатываемые для конкретной задачи. ТФОМС,
принимающие для использования в работе Регламенты, направляют разработчикам или Рабочей
группе изменения и дополнения с учетом требований к документообороту, принятому в регионе.
При полном совпадении мнений сторон, справочник (программа) используется в полном
объеме, при частичном принимается коллегиальное решение об экспертной оценке действий,
вплоть до обращения за разъяснениями в ФОМС или МЗСР РФ. Сторонам, не применяющим
Регламенты, направляются только итоговые документы о согласованном Регламенте.
Присоединиться или выйти из состава участников по Регламенту любой ТФОМС может, уведомив
об этом письменно в любой срок.
4
Преимущества применения Регламентов:
- единая трактовка справочной или нормативно- справочной информации,
формализованная для применения в автоматизированных системах;
- использование опыта работы территории по основным направлениям и своевременное
включение в программное обеспечение других территорий;
- отработка моделей оплаты, учета, экспертизы медицинской помощи и пр. на пилотных
площадках не более 18 территорий;
- оперативное получение сопоставимой информации для анализа и обработки в регионе и
по ЦФО в целом;
-подготовка согласованных и обоснованных предложений по наиболее проблемным
вопросам в ФОМС для совершенствования нормативной базы, регулирующей ОМС.
На сегодняшний день в работе находятся 4 регламента.
Обмен мнениями и консультативные разъяснения ФОМС
Нечепоренко Ю.А.
Начальник управления информационно-аналитических технологий ФОМС
Сфера использования регистра недействительных полисов ограничена. Более перспективен
Порядок формирования и ведения Единого Регистра Застрахованных. В ноябре 2010г.
планируется проведение межтерриториальной сверки баз данных застрахованных. Проблема
наличия нескольких полисов разных субъектов РФ у одного застрахованного гражданина.
Порядок формирования единого номера застрахованного в основном будет соответствовать
требованиям приказа ФОМС.
Рассматривается проект создания социальной карты населения с информацией ОМС,
экспериментальное внедрение в Башкирии, Татарии и Астрахани.
При подготовке программ модернизации ОМС в регионах нет необходимости в настоящее
время предусматривать в бюджете ТФОМС на 2011 год средства на создание инфраструктуры
обслуживания единых пластиковых полисов. Проходит разработка МЗСР РФ требований по
использованию единых пластиковых полисов.
ФФОМС будут сформулированы единые требования для форматов обмена данными.
Невозможно применять единое ПО во всех субъектах, так как существует большая разница в
направлениях развития субъектов. Проводится
разработка требований к региональным
информационным системам ОМС, в ходе отработки будет дана возможность выбора различного
ПО субъектами с учетом единых требований.
Необходимость отработки взаимодействия с ПФР по обмену сведениями о работающих
гражданах, ряд регионов успешно взаимодействует. Органы исполнительной власти субъектов
согласно законопроекту несут ответственность по формированию и получению сведений о
неработающих гражданах. Порядок взаимодействия может быть отработан на местах.
Кравчук С.Г.
Начальник управления организации ОМС ФОМС
В проекте закона об ОМС представлено исключительное право выбора с 2011 года
гражданином СМО. Прекращение действия контрактов органов исполнительной власти с СМО на
неработающее население. Возникает ряд проблем, в том числе: предоставление возможности
выбора СМО из всего перечня СМО, имеющих лицензию на территории РФ, либо только из СМО,
имеющих лицензию на территории субъекта РФ; проблема выбора СМО на границах субъектов
РФ; заявительный порядок участия СМО в ОМС субъекта.
5
При МТР и проведении экспертизы необходимо выполнение приказа ФФОМС № 111 о
вневедомственной экспертизе. Обязательны 3 этапа проведения экспертизы счетов при МТР.
Нельзя превышать полномочия фондов по адаптации справочника МКБ. Невозможность
ограничения заболеваний и состояний, входящих в базовую программу ОМС.
Конкретные предложения по совершенствованию нормативной базы как по проведению
экспертизы, так и по МТР необходимо предоставлять в ФОМС четко сформулированными.
Важно отражение основных направлений работы по организации защиты прав граждан в
проекте закона об ОМС.
При проведении ЭКМП при МТР необходимо предусмотреть неизбежные расходы на
оплату труда экспертов или иметь штатных экспертов.
Небольшая целесообразность использования регистра недействительных полисов.
Необходимость предъявлять санкции к СМО, не изъявшей недействительный полис у гражданина
и не сообщившей об этом в ТФОМС.
По законопроекту и включению порядка формирования средств РФПМ за счет МЭК
счетов: требуется включение в закон об ОМС однозначного порядка формирования и
расходования средств РФПМ. Введение жесткого контроля расходования средств РФПМ.
Законопроектом предусмотрено осуществление МТР не позднее 25 дней от даты получения
счета с учетом результата проведенного контроля обемов, сроков и экспертизы качества. Однако, с
учетом приказа ФФОМС от 08.05.2010 №97 этот срок может составлять до 50 дней.
При проведении анализа сведений, предоставляемых фондами ОМС, отмечается
несоответствие кассовых и фактических расходов РФПМ.
Важное направление модернизации ОМС и здравоохранения - переход к фондодержанию в
МО. Необходимость отработки принципов фондодержания, использование оптимальных
технологий. При проведении обсуждения экономическими службами этого направления
необходимо участие организаторов ОМС, поскольку работа ведется ради пациента.
Необходимость формирования перечня и справочника страховых случаев. Критическое
отношение ЛПУ к отказам по счетам.
При направлении в ФФОМС конкретных предложений следует подкреплять их расчетами
и обоснованием.
Представлен доклад исполнительного директора Московского областного фонда ОМС
Антоновой Г.А. « Финансирование МОФОМС в 2009 году за счет областной программы
«Электронное правительство». Разработка и внедрение комплексного ПО в ЛПУ. Поддержка
средствами РФПМ МО, не имеющих средств на внедрение программного обеспечения.
Также представлена презентация начальника Управления информационного
обеспечения МОФОМС Нисенбойма И.И. (приложение)
Работа по Регламентам
РЕГЛАМЕНТ
проведения территориальными фондами ОМС медицинской экспертизы
при осуществлении межтерриториальных расчетов.
Цель:
Урегулирование разногласий и проблем, возникающих при проведении МЭК и трактовке
результатов, использование единые критериев проверки реестров счетов (МЭК) и методики
проведения МЭЭ и ЭКМП.
Согласование общих для ТФОМС ЦФО, применяющих данный Регламент, критериев для
отбора и проведения МЭЭ и ЭКМП.
Для МЭК в дополнение к критериям, предусмотренным для МТР приказом ФФОМС №97
от 08.05.2009г., используется ряд сочетаний критериев и данных реестров счетов из МО,
6
выработанных совместно специалистами фондов с учетом требований регионального
здравоохранения.
Например, гемодиализ в амбулаторных условиях принимается с указанием кода МКБ-Х
(ХХХХ), проведенный в условиях отделения гемодиализа (место оказания услуги) с кодом услуги
(ХХХХ) по тарифу, установленному Тарифным соглашением.
Таким образом, вопросы, связанные со стоимостью, кодом по МКБ и классификатору
(номенклатуре) простых и комплексных услуг снимаются на уровне МЭК без дополнительного
уточнения.
Также, не предусмотренные приказом № 97 сочетания по полу-диагнозу, возрастуспециальности врача и ряду многих других, будут сниматься («защита от дурака») как при
подготовке реестров счетов ТФОМС, выставляющего счет, так и принимающего с другой
территории. В дальнейшем справочник, включающий набор сочетаний данных (в Тульской
версии- правил), может быть использован фондами для контроля за правильностью приема счетов
из МО страховыми медицинскими организациями, а также для оценки деятельности самих СМО.
Регламент, постоянно пополняемый разработками территорий, применяющих его, будет
актуальным и максимально полным.
Данные Тульского фонда ОМС (правила с условиями, вариантами оплаты и типовыми
решениями размещены на официальном сайте Тульского ТФОМС в разделе ЦФО). В ответ
Тульский ТФОМС с готовностью примет любые предложения по корректировке правил.
При проведении МЭЭ при МТР
Предлагается разработать в разъяснения позиций Приказа ФФОМС №111от28.05.2008г
формализованные сочетания, которые также можно встроить в любую автоматизированную
систему проверки счетов и отбора на экспертизу. Тульский ТФОМС ждет предложений по
форматам и порядку.
При проведении ЭКМП во избежание подмены деятельности СМО по защите прав
граждан, в том числе и путем проведения ЭКМП, а также в условиях отсутствия в ТФОМС
собственных штатных экспертов- специалистов ЭКМП, требования к которым достаточно
высокие, на этапе отработки технологии предлагается включить в качестве основного повода для
проведения ЭКМП жалобу гражданина на качество оказанной ему помощи за пределами
страхования. Помимо этого повода ТФОМС вправе использовать и любые другие необходимые
поводы.
ТФОМС в пределах данного Регламента описывают порядок и сроки проведения ЭКМП, не
противоречащие в основных требованиях приказам ФОМС № 97 и 111. По результатам работы
возможно согласованное в ЦФО предложение по внесению необходимых корректировок в
нормативные документы.
РЕГЛАМЕНТ ведения территориальными фондами ОМС перечня признаков оплаты
заболеваний и состояний по базовой программе ОМС на основе МКБ-10, используемого
для медико-экономического контроля при межтерриториальных расчетах.
Поскольку для кодировки диагнозов заболеваний и состояний, оплачиваемых из средств
ОМС, в рамках базовой
программы ОМС, используется статистический справочник,
разработанный ВОЗ для кодировки в том числе причин смертности, травматизма и прочего, ряд
позиций МКБ-10 не могут быть использованы для соответствия клиническим диагнозам.
Трактовка кодов МКБ-10 на территории неоднозначна, что вызывает большую переписку
или согласование в телефонном режиме.
Например, при проведении врачебного посещения с целью иммунопрофилактики может
быть использован код Z00.0-3,8; Z10.8 , код диагноза, не являющегося противопоказанием для
проведения вакцинации , а также Z23-27 (необходимость иммунизации…). Во избежание
неоднозначности трактовки предлагается установить определенные коды.
7
Настоящий Регламент предлагается для использования Сторонами для урегулирования
разногласий, возникающих при проведении МЭК, трактовке его результатов, выработки единых
правил проведения и использования критериев проверки реестров счетов.
В данном Регламенте «проставлены» признаки оплаты заболеваний и состояний их средств
ОМС как соответствие базовой программе ОМС. Перечень формируется на основании
предложений большинства Сторон и содержит признаки и условия оплаты заболеваний и
состояний из средств ОМС в соответствии с базовой программой ОМС применительно ко всем
заболеваниям и состояниям, включенным в МКБ-10. Если стороны принимают безусловно
однозначно трактуемые позиции МКБ как подлежащие оплате, справочник используется при
автоматизированной проверке и не влечет за собой проведения МЭЭ, если это не «экспертный»
случай. ТФОМС может использовать согласованные признаки оплаты в собственной справочной
базе.
Сейчас на рассмотрении версии Тульского и Московского областного фонда. Программная
оболочка для МКБ, предложенная Тульским ТФОМС, предполагает постановку фондами своих
признаков оплаты, принимаемых на региональном уровне в качестве базовых. После обработки
предложений Тульский фонд готов направить уточненную обобщенную версию на обсуждение
фондами.
Перечень признаков оплаты применяется Сторонами при принятии решения об оплате
заболеваний и состояний из средств ОМС, о необходимости проведения медико-экономической
экспертизы при межтерриториальных расчетах и имеет рекомендательный характер.
Стороны имеют право вносить в перечень изменения, которые при согласовании могут
быть использованы в единой версии Регламента.
При несогласии (региональных особенностях организации здравоохранения и пр.) ряд
позиций выводится из безусловно принимаемых в рассматриваемые данным фондом
дополнительно.
В наиболее несогласованных позициях предлагается обратиться за разъяснениями в ФОМС
и МЗСР РФ.
РЕГЛАМЕНТ ведения территориальными фондами ОМС
Регистра внештатных экспертов качества медицинской помощи
при организации вневедомственных экспертиз качества медицинской помощи.
Настоящий Регламент используется Сторонами для получения сведений о внештатных
экспертах качества медицинской помощи на территории субъектов ЦФО РФ и имеет
информационный характер. Регламентом определяется порядок формирования Регистра
внештатных экспертов. Регистр формируется на основании имеющихся сведений Сторон и
содержит перечень и данные экспертов, участвующих во вневедомственных экспертизах качества
медицинской помощи.
Фонды ОМС получают возможность обратиться на территорию для привлечения
необходимых специалистов особенно редких или наиболее востребованных специалистов для
экспертизы с других территорий. Наличие регистра экспертов позволит также учитывать уровень
экспертов с учетом званий, степеней и стажа работы по специальности.
В дальнейшем предполагается отработка единого регистра медицинских работников
региона и далее единый по РФ.
Стороны имеют право вносить в Регистр изменения и дополнения.
Первоначальная версия данного Регламента содержала предложения по включению
персональных данных врачей –экспертов и возможность прямого контакта для приглашения по
проведению экспертизы на другой территории.
С учетом сообщений во время проведения расширенного МКС и совещания заместителей
исполнительных
директоров,
проводимого
ФОМС,
настоящим
предлагается
деперсонифицированный список экспертов с указанием их квалификационных данных.
Презентация начальника управления С-Петербургского ТФОМС прилагается для обсуждения и
подготовки предложений фондами ЦФО.
8
Регламент ведения Реестра недействительных полисов
Представлена презентация начальника управления информатизации Тульского ТФОМС
Зайленковой И.Б. (приложение).
Цель: Использование единого порядка и форматов обмена данными о недействительных полисах.
В субъектах РФ для оперативного информирования медицинских организаций о фактах
погашения полисов ОМС широко используются реестры недействительных полисов. Наличие в
медицинских организациях информации о недействительных полисах
– это один из
инструментов, позволяющих информировать владельца такого полиса о необходимости
обратиться в страховую медицинскую организацию для уточнения сведений или для замены
полиса.
В настоящее время наибольшую часть реестров недействительных полисов составляют
полисы, незамененные по итогам конкурсов на страхование неработающего населения,
проводимых Администрациями субъектов РФ и полисы, не возвращенные в СМО (или
работодателю) при увольнении.
Реестры недействительных полисов, ведущиеся в субъектах РФ, имеют различную
структуру и различную организацию, что делает невозможным использование имеющихся
ресурсов медицинскими организациями.
Предлагаемый для согласования Регламент ведения реестра недействительных полисов
создан для унификации информационного обмена, что позволит использовать информацию о
недействительных полисах и за пределами территории, на которой они были выданы.
На первом этапе предлагается согласовать Регламент ведения реестра недействительных
полисов, отработать технологию информационного обмена между территориальными фондами
ЦФО.
На втором этапе предлагается провести работы по встраиванию созданного ресурса
(реестра недействительных полисов) в информационные системы медицинских организаций ЦФО.
На третьем этапе – использовать единые форматы при обмене данными о
недействительных полисах по соглашениям, заключенным с территориальными фондами ОМС
других округов.
Использование информации Реестра недействительных полисов осуществляется:
1) Территориальными фондами ОМС при осуществлении медико-экономического контроля
реестров счетов, предъявленных медицинскими организациями субъекта РФ для оплаты
медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам вне территории страхования.
Если сведения о представляемой к оплате помощи с недействительным полисом носят
систематический характер, фонды ОМС уведомляют СМО о необходимости изъятия полиса
(критерий оценки деятельности СМО в регионе).
Фонды ОМС доводят заранее до медицинских организаций сведения о недействительных
полисах, чтобы при получении плановой помощи владелец недействительного полиса мог
обратиться самостоятельно или через представителя за новым полисом ОМС.
Медицинская организация также может обратиться в территориальный фонд ОМС по месту
оказания медицинской помощи, а ТФОМС по месту оказания медицинской помощи - в ТФОМС
по месту страхования пациента для уточнения статуса полиса пациента или для получения данных
о действующем полисе при формировании реестров счетов на оплату медицинской помощи в
соответствии с Приказом ФФОМС от 08.05.2009 №97.
Решили:
9
1. С учетом положений законопроекта об ОМС и проводимой работе по Регламентам
уточнить окончательную редакцию Соглашения о сотрудничестве и представить ее для
подписания сторонами не позднее 1 августа с.г.
2. Продолжить работу по разработке Регламентов и направить предложения по участию в
рабочих группах по каждому из регламентов в Тульский ТФОМС не позднее 10 июля с.г.
3. Включить в разрабатываемые регламенты Регламент по информационному обмену
сведениями о застрахованных гражданах, постоянно зарегистрированными вне территории
страхования. Для подготовки использовать практику МОФОМС и Воронежского ТФОМС
(включить представителей в РГ).
4. Вопросы оплаты медицинской помощи с учетом программ модернизации ОМС и
здравоохранения обсудить на рабочем совещании финансистов и планово-экономических
служб фондов с участием организаторов ОМС.
Приложения (в электронном виде):
- 4 презентации
- Обзор предложений ТФОМС по регламентам (3 таблицы)
Координатор совещания
Заместитель исполнительного директора
Тульского ТФОМС
Ю.С.Красноперова