Форма 40100-02

тел.факс: 04342-22785
тел. 067 431-05-31
063 892-17-77
099 636-96-49
E-mail : oaziska@mail.ru
ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
НА КОТЁЛ ВОДОГРЕЙНЫЙ ТВЁРДОТОПЛИВНЫЙ
1.
Заказчик (наименование предприятия): ____________________________________
Адрес:________________________________________________________
2. Тел.___________________ моб. ______________________E-mail_____________________
3. Факс__________________________________________________________
4. Контактное лицо___________________________ _____________________(ответственный
за информацию, предоставленную в опросном листе)
*Потребность в консультации при подборе отопительного оборудования, с
выездом специалиста от поставщика
□ да
*(стоимость данной услуги определяется относительно тарифной сетки )
1. Требуемая максимальная тепловая мощность
водогрейного котла (котельной),
□ нет
________ кВт ________ Гкал/час
а. Отопление помещения: Необходимая тепловая мощность ________кВт/час _______ккал/час
Рабочее давление в сист. отопления:
максимум _______; минимум ________; (атм.; бар.)
Температура теплоносителя максимальная ____________0С
Размеры обогреваемого здания:___________м2; высота ________ м. или объем ___________м3
Требуемая температура в помещении ________0С.
б. Горячее водоснабжение: Необходимая тепловая мощность _______кВт/час _______ккал/час
Необходимое количество горячей воды
Требуемая температура горячей воды
Время подачи воды
_________ л/мин, ___________м3/час
__________ 0С
_____________________________час.
2. Сжигаемое топливо (максимальные размеры, мм.):для котлов с ручной подачей
топлива
□ дрова: макс. размеры _____________ мм, , влажность W __________%,
□ древесные брикеты: макс. размеры _____________ мм, (), влажность W __________%,
□ торфяные брикеты: макс. размеры _____________ мм, (), влажность W __________%,
□ уголь бурый марки ________________: макс. размеры _____________ мм, (), влажность W __________%,
□ уголь каменный марки ____________: макс. размеры __________ мм, , влажность W ________%,
□ щепа древесная: макс. размеры _____________ мм, (10х25х30), влажность W __________%,
□ древесные пиллеты: макс. размеры _____________ мм, (Ø6х30), влажность W __________%,
2.1. Сжигаемое топливо (максимальные размеры, мм.):для котлов с автоматической
подачей топлива
□ торфяная гранула: макс. размеры _____________ мм, (Ø6х30), влажность W __________%,
□ пелет с подсолнечника :макс. размеры _____________ мм, (Ø6х30), влажность W __________%,
□ пелет с соломы :макс. размеры _____________ мм, (Ø6х30), влажность W __________%,
3. Топливоподача:
а) автоматическая подача топлива
б) ручная подача топлива □;
□;
4.Место расположения бункера у котлов с автоматической подачей топлива:
□ с права от котла
□ с лева от котла
□ сзади от котла
Откуда Вы о нас узнали:
□ Пресса; □ Выставки;
□ Интернет; □ По рекомендации
Заказчик _______________________________________________________________________________
(ФИО, должность, подпись, печать)
Дата заполнения опросного листа «____» ___________ 20___ г.
Специалист ____________________________________________________________________________
(ФИО, подпись)
Дата получения опросного листа «____» ___________ 20___ г.
В случае когда у вас возникают трудности с заполнением опросного листа свяжитесь с нами, мы
поможем подобрать вам необходимое оборудование.