Тема №6: «Разъединение и соединение тканей. Шовный

Тема №6: «Разъединение и соединение тканей. Шовный
материал. Кожно-мышечные швы».
Цель занятия: научить студентов технике разъединения и
соединения тканей, завязывать узлы и технике наложения различных швов
на ткани.
Материал и оборудование: подопытное животное, трупный
материал; хирургические инструменты (скальпели, ножницы, пинцеты,
зонд желобоватый, иглодержатель, иглы разные); стерильные тампоны;
шовный материал; 0,25; 0,5; 3%-ный раствор новокаина.
Методика проведения занятия. После объяснения темы
преподаватель разбивает студентов на 2-3 рабочие группы (фиксаторы,
хирург, операционная сестра, ассистент) и дает задание.
Студенты фиксируют животное и готовят операционное поле по
способу Пирогова. Проводят инфильтрационную анестезию, после чего
хирург наносит рану, отрабатывая технику разъединения тканей с
помощью брюшистого скальпеля и тупым путем. При этом преподаватель
знакомит с приемами владения скальпелем. Ткани разъединяют послойно.
Плоские мышцы разъединяют тупым путем - черенком скальпеля,
закрытыми ножницами. Кровотечение останавливают различными
способами: применением жгута, тампонированием, наложением
гемостатических пинцетов со скручиванием сосудов и оставлением
пинцета в ране, наложением лигатуры на изолированный сосуд и сосуд с
окружающими тканями.
После остановки кровотечения рану
припудривают антибиотиками и накладывают швы.
Большинство хирургических операций состоит из трех основных
элементов: рассечения тканей, остановки кровотечения, соединения
тканей.
Мягкие ткани разъединяют с помощью скальпеля или ножниц,
соблюдая при этом следующие приемы и правила.
Приемы держания скальпеля:
положение смычка - рукоятку скальпеля держат концами всех пяти
пальцев правой руки клинком влево, лезвием вниз;
положение столового ножа - конец рукоятки скальпеля упирают в
ладонь, а указательный палец ставят в место перехода рукоятки в клинок;
положение троакара - такое же, как и положение столового ножа, но
указательный палец выпрямляют и кладут концом на середину спинки
клинка;
положение писчего пера - рукоятку скальпеля удерживают так же,
как карандаш или авторучку при письме;
положение меча - рукоятку хирургического ножа держат всей рукой;
клинок должен быть вблизи большого пальца, а не мизинца.
Правила разъединения тканей:
мягкие ткани рассекают только послойно и под контролем зрения
движением скальпеля слева направо, к себе или сверху вниз. При работе
левой рукой разрез делают справа налево;
при рассечении кожи кладут левую руку на операционное поле,
фиксируя ее широко расставленными пальцами. Скальпель, удерживаемый
в положении смычка, столового ножа или писчего пера, ставят
вертикально между большим и указательным пальцами левой руки.
Проколов кожу концом клинка, скальпель направляют параллельно
поверхности кожи и делают разрез необходимой длины. Перед концом
разреза вновь придают скальпелю вертикальное положение. В результате
глубина разреза ткани на всем протяжении оказывается одинаковой;
иногда рассекают ткани, захватив их вместе с помощником двумя
пинцетами в складку (кожу приподнимают руками), которую и рассекают
скальпелем или ножницами. Таким приемом избегают повреждения
сосудов, нервов или других анатомических образований, расположенных
под рассекаемым слоем ткани;
в ряде случаев стремятся придать ране форму лодочки (например,
для обеспечения стока раневого секрета). При этом каждый последующий
глубжележащий анатомо-топографический слой рассекают на меньшем
протяжении, чем предыдущий;
при разрезе фасций или пристеночной брюшины пользуются
желобоватым зондом. Концом скальпеля рассекают на небольшом
протяжении фасцию или брюшину и вводят под ними желобоватый зонд.
Скальпелем в положении писчего пера (лезвием вверх) проводят по
желобку зонда, рассекая эти анатомические образования. Брюшину
разрезают между двумя пальцами, введенными через короткий разрез;
всякое рассечение тканей должно быть обосновано анатомически и
физиологически. Необходимо щадить нервные стволы и крупные
артериальные и венозные сосуды.
Техника наложения швов и завязывания узлов. Объясняют
технику завязывания узлов. Студентам раздают резиновые трубки или
толстый шпагат, и они отрабатывают технику завязывания узлов:
прерывистого узловатого; с валиками; уменьшающего напряжение;
петлевидного; ситуационного; с валиками и повязкой; скорняжного;
матрацного; фасциального; кисетного и восьмиобразного.
Затем студентов разбивают на группы по два человека, и они
отрабатывают все швы на трупном материале. Каждая группа
обеспечивается необходимым материалом. После наложения 5-10 стежков
шва преподаватель проверяет правильность их выполнения и при
необходимости указывает на ошибки. После этого студенты приступают к
наложению следующего шва.
Виды узлов. В практической хирургии пользуются прямым (морским)
и хирургическим узлами. Косой («женский») узел в хирургии не
применяют. Существуют способы пальцевого и аподактильного
(беспальцевого,
инструментального)
завязывания
морского
и
хирургического узлов.
Способы соединения тканей. Различают бескровные и кровавые
способы соединения тканей. К бескровным способам относится, например,
применение липкого пластыря, которым склеивают края поверхностных
кожных ран. Чаще применяют кровавые швы, которые подразделяются на
кожные, мышечные, фасциальные и швы специального назначения
(кишечные, сухожильные, нервные, сосудистые).
Кожные швы. Прерывистый узловатый шов. Это наиболее
распространенный шов. Его накладывают отдельными короткими (20-25
см) нитями. Первый стежок делают на середине раны, затем делят пополам
вторым и третьим стежками каждую половину раны, потом пополам
каждую четверть раны и т. д., пока вся рана не окажется зашитой, а
расстояние между стежками будет составлять около 1 см. Каждый стежок
закрепляют морским узлом, который располагают сбоку от раны.
Стягиваемые края раны должны быть слегка вывернуты наружу.
Петлевидный шов. Иглу с нитью протягивают справа налево через
оба края раны, а затем направо. Концы нитей связывают морским узлом.
Такими стежками зашивают всю рану.
Шов с валиками. Накладывают на участках тела, где кожа напряжена
и обычный прерывистый шов может прорезать ее. Через края раны
проводят отдельные двойные нити и снимают иглу. В образовавшиеся с
одной стороны раны петли протягивают один общий марлевый валик (или
в каждую петлю отдельный маленький валик). После стягивания краев
раны с другой ее стороны между концами нитей также кладут валик (или
отдельные валики) и связывают концы нитей морским узлом.
Шов с валиками и повязкой. Наложив шов с валиками, не отрезают
оставшиеся концы нитей, а под валик с другой стороны раны подводят
иглой Дешана несколько нитей. Рану закрывают стерильной повязкой,
которую и фиксируют связыванием концов нитей. Этот прием широко
применяют в ветеринарной хирургии у крупных животных, у которых
закрыть рану бинтом невозможно.
Шов, уменьшающий напряжение. Накладывают на раны тех участков
тела, где кожа испытывает значительное натяжение, но по каким-либо
причинам невозможно наложить шов с валиками. Это разновидность
прерывистого шва, но половина стежков накладвается близко к краям
раны, а другая половина (через один) - дальше от них.
Ситуационный шов. Обеспечивает правильную конфронтацию краев
раны. Если лоскутная рана имеет форму угла, первый стежок
прерывистого узлового шва накладывают в вершине угла, а затем каждую
половину раны делят стежком пополам и т. д. Если же рана начинается от
естественного отверстия (рта, ноздри, глазной щели и др.), первый стежок
накладывают у самого его края, второй на середине раны и т. д.
Корректурные швы. Применяют для исправления положения краев
раны. При завертывании краев раны внутрь вколы иглы с нитью делают
очень близко от краев раны, а в глубине тканей проводят иглу дальше от
просвета раны. Можно также применить петлевидный шов, при котором
части нитей, лежащих на поверхности кожи, располагают параллельно
краям раны. Если же края раны вывернуты наружу, узловатый шов
накладывают, вкалывая иглу возможно дальше от раны, а в глубине тканей
проводят ее ближе к просвету раны, или пользуются петлевидным швом,
наружные нити которого располагают перпендикулярно направлению
раны.
Снятие кожных швов. Кожные швы снимают на 7-10-й день после
наложения. Чтобы часть нити, находящейся на поверхности кожи, не
протягивалась через канал шва, захватывают пинцетом узел стежка
прерывистого шва и слегка вытягивают нить из ткани, придерживая кожу
ножницами со сложенными браншами. При этом покажется участок нити
белого цвета. В этом месте нить перерезают ножницами и затем
вытягивают ее (уже в обратном направлении), придерживая край раны
пинцетом или сложенными ножницами. При снятии непрерывного,
петлевидного, матрацного швов перерезают нить каждого стежка. Перед
снятием шва и сразу после этого рану смазывают 5%-ным спиртовым
раствором йода.
Фасциальные швы. Непрерывный (скорняжный) шов. Накладывают
одной длинной нитью. Его начинают у одного из концов раны стежком
прерывистого шва, а затем шьют через край по типу обычного бытового
(портняжного) шва. Удобнее шить справа налево, к себе или сверху вниз.
Перед последним стежком протягивают свободный конец нити, чтобы он
был длиннее части нити между иглой и раной, и, сделав последний стежок,
связывают свободный конец нити с петлей, на которой находится игла.
Таким швом зашивают и рану брюшины.
Специальный фасциальный шов. Может быть прерывистым и
непрерывным. На правом крае раны делают один прокол фасции, а на
левом - два (вкол и выкол). При стягивании нити один край раны фасции
заходит на другой, и шов оказывается более прочным.
Мышечные швы. Петлевидный шов. Аналогичен таковому на
кожной ране. Нить, лежащую на поверхности мышцы, располагают
перпендикулярно ходу мышечных волокон.
Матрацный шов. Накладывают по типу петлевидного одной
длинной нитью на всю длину раны, от одного ее конца до другого.
Начинают его и заканчивают так же, как и непрерывный (скорняжный)
шов.
Съемный (восьмиобразный) шов глубокой кожно-мышечной раны.
Иглу с нитью проводят через правый край раны, захватывая лишь
половину ее глубины, затем поворачивают иглу острием вниз и
прокалывают ткань под дном раны слева направо. После этого еще раз
перехватывают иглу иглодержателем и проводят ее через левый край раны,
начиная с середины глубины. Концы нити связывают морским или
хирургическим узлом.