Опросный лист подключаемого потребителя

ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
Подключаемого потребителя тепловой энергии
1. Заказчик теплофицируемого объекта и его адрес:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Намечается строительство (реконструкция) объекта
___________________________________________________________________________
(указать наименование и адрес)
На основании_______________________________________________________________
(указать наименование, номер и дату документа)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Наименование и адрес проектирующей организации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Срок окончания технического проекта: _______________________________________
«____»_________________ 20_________года ___________________________________
__________________________________________________________________________
5. Нормативный срок строительства: «____»_____________________ 20______года
6. Начало строительства:
«____»_____________________ 20______года
7. Ввод в эксплуатацию:
«____»_____________________ 20______года
8. Характеристика теплофицируемого объекта:
а) основные теплоиспользующие установки:______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
б) виды теплоносителя, параметры:_____________________________________________
___________________________________________________________________________
в) наибольшая высота зданий и устанавливаемых теплоиспользующих установок:______
___________________________________________________________________________
г) абсолютные геодезические отметки поверхности теплофицируемого объекта: _______
___________________________________________________________________________
9. Желаемое место присоединения: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Максимальное годовое потребление теплоэнергии на 20 ____ год _________Гкал, в
том числе
В паре_______________Гкал,
В горячей воде______________Гкал
11. Максимальные часовые тепловые нагрузки по годам планируемого периода:
Расход
тепла
20____г.
20____г.
20____г.
В паре
В гор.
В паре
В гор.
В паре
В гор.
т/час
воде
т/час
воде
т/час
воде
Гкал/час
Гкал/час
Гкал/час
а) на
технологию
б) на
отопление
в) на
вентиляцию
Г) на горячее
водоснабжение
ИТОГО:
12. Требование по надежности теплоснабжения___________________________________
___________________________________________________________________________
(указать время допускаемы перерывов теплоэнергии)
13. Специфические требования________________________________________________
___________________________________________________________________________
(допустимые отклонения параметров, необходимость резерва)
14. Перечислить имеющиеся источники теплоэнергии______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(характеристика основного оборудования, его назначение)
15. К опросному листку прилагается выкопировка плана теплофицируемого объекта
(района) с указанием существующих и намечаемых к строительству тепловых сетей,
тепловых пунктов; диаметры существующих теплопроводов и нагрузки к ним.
Руководитель предприятия_____________________
(наименование предприятия)
/______________/
(подпись)
М.П.
«_____»_____________________________ 20____года
УТВЕРЖДАЮ
Генеральный директор
ОАО «Керамик»
_____________ Еремин Л.В.
Приложение № 1
ОАО «Керамик»
Еремину Л.В.
Наименование лица,
направившего запрос, его
местонахождение и
почтовый адрес
Заявление.
Прошу вас выдать технические условия на теплоснабжение
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- Запрашиваемая максимальная тепловая нагрузка _________ Гкал/час, в том числе
На отопление - ________________________________ Гкал/час
На вентиляцию - ________________________________ Гкал/час
На горячее водоснабжение - ________________________________ Гкал/час
Приложение:
1. Выкопировка из планшета с местом расположения обекта.
2. Правоустанавливающие документы на земельный участок.
3. Планируемый срок ввода в эксплуатацию.
4. Информацию о разрешенном использовании земельного участка.
Директор
И.О.Ф.
(подпись)
И.О.Ф. полностью
Контактный телефон