Лучевая анатомия легких

Лучевая анатомия легких.
ЧАСТЬ 1.
Как и любой рентгеновский снимок, рентгенограмма грудной клетки является плоскостным изображением трехмерного
анатомического объекта. В результате эффекта суммации участки просветления и затенения накладываются друг на друга, создавая сложную
скиалогическую картину. Напомним, что скиалогия (от греч. skia - тень и logos – учение) – раздел рентгенологии, изучающий закономерности
образования рентгеновского изображения. Для понимания анатомической сущности этой картины, особенностей расположения органов и тканей
грудной полости необходимо анализировать снимки в двух взаимно перпендикулярных плоскостях.
Основные проекции – прямая и боковая (рис. 1).
Дополнительные проекции: косые, прицельные снимки, снимки верхушек.
Общий осмотр рентгенограммы включает изучение стенок грудной полости, легких и органов средостения.
Для обеспечения высокого качества рентгенограмм органов грудной клетки (ОГК) они должны производиться с обязательным соблюдением
следующих основных условий:
 расстояние – 1,5–2 м;
 напряжение генерирования – не менее 100 кВ;
 применение отсеивающей решетки;
 выдержка должна быть в прямой проекции менее 0,06 с, в боковой проекции – не более 0,1 с;
 общая величина экспозиции изменяется за счет силы тока.
Объективным критерием достаточной «жесткости» рентгеновского снимка является видимость грудного отдела позвоночника и нисходящей
части аорты на всем протяжении.
На снимках, выполненных при напряжении более 100 кВ, контрастность костных структур и средостения значительно уменьшается, и
легочная ткань становится видимой как бы сквозь эти анатомические структуры.
Сила тока выбирается индивидуально в зависимости от конституции больного и используемых усиливающих экранов. Общая величина
экспозиции, т.е. количества излучения (мА) в единицу времени (с), должна изменяться не за счет выдержки, а за счет силы тока. При условии
постоянных значений напряжения генерирования и выдержки это позволяет добиться стандартизации физико-технических условий и получить
сопоставимые рентгенограммы.
Анализ технических характеристик прямой обзорной рентгенограммы ОГК включает:
 выявление артефактов;
 оценку жесткости и контрастности;
 оценку стандартности положения больного и симметричности легочных полей;
 оценку глубины и положения куполов диафрагмы.
Выявление артефактов
Артефакты появляются при засвечивании пленки, повреждении ее поверхности, плохой промывке и т.д. Необходимо осмотреть поверхность
рентгенограммы в отраженном свете.
Артефактов нет, если:
 рентгенограмма при проявлении хорошо промыта, т.е. поверхность ее имеет равномерно матовый блеск в отраженном свете;
 если нет царапин, не отмытых от реактивов участков пленки, засвеченных участков (почернений на рентгенограмме высокой
интенсивности).
Оценка жесткости
Признаки стандартной жесткости рентгенограммы ОГК:
 в верхней части тени грудного отдела позвоночника определяется 3–4 межпозвоночных промежутка;
 тени ребер не перекрывают собой легочный рисунок;легочный рисунок пересекает собой все легочное поле в виде древовидных
линейных тяжей, за исключением зоны шириной в 1,5–2,0 см в боковых и 4 см в верхушечных отделах;
 срединная тень представляется однородной.
Оценка контрастности
Признаки нормальной контрастности рентгенограммы ОГК – ясно различимы тени тканей разной плотности (кожа, мягкие ткани, кости), а
также выявляются границы между ними:
 первая граница – между участком рентгенограммы, не покрытой телом человека (наибольшая степень почернения пленки) и тенью
кожи;
 вторая граница – между тенью кожи и тенью мышц грудной клетки;
 третья граница – между тенью мышц и тенью ребер.
Оценка четкости рентгенограммы ОГК
Критерием четкости снимка принято считать хорошую очерченность теней передних отрезков нижних ребер, которые наиболее подвижны
при дыхании (рис. 2).
Нарушение четкости рентгенограммы, как правило, связано с динамической нерезкостью, обусловленной не задержанным во время
экспозиции дыханием.
Оценка полноты охвата исследуемого объекта
Полностью охваченным исследуемый объект считается в том случае, если на рентгенограмме получили отображение вся грудная клетка от
верхушек до реберно-диафрагмальных синусов, а также боковые отделы (см. рис. 1).
Оценка положения больного во время снимка (установка пациента)
Грудино-ключичные сочленения должны быть расположены на одинаковом расстоянии от срединной линии тела. Приближение одного из грудиноключичных сочленений к средней линии указывает на поворот больного одноименным плечом вперед вокруг оси тела (рис. 3).
Симметричные межреберные промежутки должны иметь равную ширину при измерении их на одинаковом расстоянии от средней линии.
Тени лопаток должны быть выведены кнаружи от легочных полей (рис. 4).
Оценка глубины вдоха
Высшая точка тени купола диафрагмы справа находится на уровне пятого межреберья по срединно-ключичной линии, слева – на 1–1,5 см
ниже (см. рис. 1).
Контуры диафрагмы в норме имеют вид дугообразной четко очерченной линии.
Костно-диафрагмальный и кардиодиафрагмальный синусы остроконечные (углы менее 90°).
Анализ технических характеристик боковой обзорной рентгенограммы грудной клетки
Боковая рентгенограмма производится в ортопозиции пациента, плотно прижатого к кассете исследуемой стороной, с поднятыми на голову
руками.
Снимок делают на высоте вдоха.
Рентгенограмма хорошего качества включает в себя достаточную полноту охвата, контрастность, четкость, правильную установку,
отсутствие артефактов.
Контрастность боковой рентгенограммы устанавливается сравнением плотной тени правого поддиафрагмального пространства со светлым
участком легкого, проецирующегося в ретростернальное пространство за рукояткой грудины. Достаточная разница в цветовом изображении
затемнений и просветлений свидетельствует о контрастности снимка.
Четкость определяется по одноконтурности костных образований.
О правильной установке больного свидетельствует расположенная строго в профиль грудина.
ЧАСТЬ 2.
Костные структуры на прямой обзорной рентгенограмме органов грудной клетки
Костные структуры грудной клетки (ГК) отчетливо видны на рентгеновских снимках. При изучении костного остова ГК следует обратить
внимание на симметричность обеих ее половин, ребер и межреберных промежутков, вертикальное положение позвоночного столба, остистые
отростки которого служат для рентгенолога осью симметрии (рис. 1).
Большая часть ребер располагается на фоне легочных полей. Задние отрезки ребер прикрепляются к поперечным отросткам грудных
позвонков. Реберно-позвоночные суставы хорошо видны на рентгенограммах в прямой проекции в верхней части ГК.
Задние отрезки ребер располагаются значительно выше передних, имеют меньший диаметр, выпуклостью обращены вверх, тени их
достигают позвоночника и отличаются высокой интенсивностью.
Передние отрезки ребер соединяются с грудиной посредством хрящей, которые не получают отображения на рентгеновских снимках.
Поэтому тени передних отрезков ребер не достигают срединной линии и исчезают на фоне легочных полей на уровне срединно-ключичной линии.
Они отличаются меньшей интенсивностью тени, большим диаметром, выпуклостью обращены вниз (рис. 2).
Причины изменения вида тени ребра:
• раздвоенная тень переднего отрезка ребра – ребро Люшке;
• возрастные изменения в хрящевой части ребер. Могут быть представлены тенями разной величины, формы, высокой плотности,
расположенными симметрично на разных уровнях в проекции хрящевой части ребер (рис. 3, а);
• консолидированные (сросшиеся) переломы ребер (рис. 3, б).
Костные структуры, принимаемые за патологию
Тени костных структур, принимаемые за внутригрудную патологию:
1. Козырьки ребер – линейные тени высокой интенсивности, лежащие у нижней кромки тени ребра (рис. 4, а): симметричные линейного вида
тени разной протяженности, высокой интенсивности, идущие параллельно нижнему краю заднего отрезка ребра, повторяющиеся на разном
уровне рентгенограммы. Эти тени часто принимают за плевральные наслоения.
2. Поперечные отростки позвонков – тени круглой формы высокой (костной) интенсивности, располагающиеся симметрично в местах
прикрепления к позвоночнику задних отрезков ребер. Тени повторяются на разных уровнях рентгенограммы. Эти тени часто принимают за
увеличенные внутригрудные лимфатические узлы.
3. Остеофит I ребра может симулировать очаговое образование в верхушке легкого (рис. 4, б).
Тени неизмененных ключиц и грудины в норме
Тень ключиц проецируется на верхние участки легочных полей. При правильной установке пациента медиальные концы ключиц
симметрично отстоят от тени рукоятки грудины и позвоночника и расположены на уровне третьего межпозвонкового пространства.
В области медиального отрезка тень ключицы более интенсивная за счет более близкого расположения костных трабекул к компактному
веществу. Внутренняя часть ключицы более прозрачная (это может симулировать полость в легком).
Тень грудины на прямой рентгенограмме может быть видна частично: справа и слева от срединной тени выступают лишь фасетки рукоятки
грудины, расположенные несколько ниже внутренних концов ключицы.
При неправильной трактовке эти тени могут быть приняты за увеличенные лимфатические узлы средостения (рис. 5).
Костные структуры на боковой обзорной рентгенограмме органов ГК
Костные ориентиры используют для определения границы между долями, когда линейные тени междолевых листков плевры на боковых
снимках не видны. Так, соединив мысленно тело IV позвонка с передним костодиафрагмальным синусом, можно получить проекцию главной
междолевой щели, проведя горизонтальную линию по переднему отрезку IV ребра (от корня легкого перпендикулярно грудине) – проекцию
добавочной междолевой щели.
Внутренний конец прилежащей ключицы спускается косо вниз и кпереди, образуя явно видное грудино-ключичное сочленение (см. рис. 2,
б).
Ниже внутреннего конца ключицы спереди в профиль располагается грудина, дифференцирующаяся на рукоятку, тело, мечевидный
отросток.
Тень позвоночника видна не на всем протяжении – раздельно определяются тела II–XI позвонков, на которые наслаивается прозрачное
легкое. На задние отделы тел позвонков наслаиваются округлые тени ортоградно идущих поперечных отростков.
Тени лопаток видны не полностью – в основном они сливаются с мягкими тканями спины, а наружный край лопаток проецируется на тень
позвоночника или перед ним.
Тени ребер прилежащей к пленке стороны начинаются от округлых теней осевой проекции поперечных отростков. Вначале лентообразные
тени ребер образуют крутые дуги кзади от позвонков, достигают передней стенки ГК, не выходя спереди за изображение грудины.
Тени I ребра не видно, поэтому счет ребер ведется от II ребра прилежащей стороны, которая легко определяется по месту его соединения с
грудиной – у сочленения ее рукоятки с телом. Сзади, напротив переднего отрезка II ребра, лежит тело VI позвонка.
Тени ребер противоположной стороны более широкие и проекционно не совпадают с одноименными ребрами прилежащей стороны, которые
более узки, структурны, контуры их видны резче.
Мягкие ткани грудной стенки
На рентгеновских снимках мягкие ткани грудной стенки создают отчетливое затенение в тех случаях, когда они расположены по ходу
рентгеновских лучей. Поэтому на рентгенограммах в прямой проекции хорошо видны боковые отделы мягких тканей, а в боковой проекции –
передние и задние отделы. Светлые полоски между мышцами обусловлены крупными жировыми прослойками (рис. 6, а).
Сразу оговоримся, что к мягким тканям относят все образования, покрывающие снаружи ГК и дающие на хороших по качеству
рентгенограммах теневые изображения, которые могут симулировать патологические процессы.
Грудино-ключично-сосцевидная мышца (рис. 6, б) – симметричная однородная тень с четким наружным контуром в медиальном отделе,
переходящая в тень кожной складки. Может вызывать понижение прозрачности внутренних отделов ключицы.
Параллельно верхнему краю ключицы видна тень кожи в виде узкой полоски с резко очерченной границей, выходящая за пределы легочного
поля (рис. 6, в).
Узкая полоска, четко очерченная, идущая по нижнему краю боковых отрезков ребер (рис. 6, г), может быть обусловлена экстраплевральным
жиром или мышцей. Эти тени часто принимают за плевральные наслоения.
Узкая полоска, четко очерченная, идущая параллельно боковым отрезкам нижних ребер (рис. 6, д), может быть обусловлена косыми
мышцами.
На снимках в прямой проекции (рис. 7, а) у женщин в нижней части легочных полей видны тени молочных желез, которые имеют четкий
нижний контур, выпуклостью обращенный вниз.
Здесь же часто видны тени сосков, которые не следует принимать за патологические образования в легких. В боковой проекции молочные
железы образуют более интенсивные тени (рис. 7, б), расположенные кпереди от грудной стенки.
На снимках в прямой проекции у мужчин в нижней части легочных полей видны тени грудных мышц (см. рис. 6, а), которые имеют четкий
нижний контур, выпуклостью обращенный вниз. В боковой проекции грудные мышцы образуют более интенсивные тени, расположенные кпереди
от грудной стенки.
Тени мягких тканей на боковом снимке по отдельности не дифференцируются, но они более интенсивны в верхних отделах снимка, куда
проецируются массивные мышцы спины, плечевого пояса и шеи. Вследствие этого достаточная прозрачность легочного поля в боковой проекции
обычно начинается только от уровня I межреберья, из-за чего верхушка легкого плохо видна (см. рис. 2, б).
Если необходимо четко визуализировать мягкие ткани, то следует выполнить компьютерную томографию грудной клетки (ГК).
В отличие от рентгенографии, компьютерная томография позволяет разделить весь массив мягких тканей ГК на мышцы, жировые
пространства, реберные хрящи, кровеносные сосуды и лимфатические узлы.
И.А.Соколина
(ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский
университет им. И.М.Сеченова Минздрава России)