Тема: Нарушения ритма сердца

Тема: Нарушения ритма сердца
Ч. I. Классификация нарушений сердечного ритма и проводимости .
Механизмы . Экстрасистолия . Пароксизмальная тахикардия
( предсердная , узловая , желудочковая )
( 2 часа )
Место
Учебная комната , отделение кардиологии.
Цель
Знать :
• Классификаци.нарушений ритма и проводимости .
• Электрофизиологические механизмы возникновения эктопических аритмий (обратный
вход волны возбуждения , повышения автоматизма ) и возможности их распознавания в
клинике.
• Особенности нарушений гемодинамики , клиники , течения , ЭКГ диагностика и
дифференциальная диагностика эктопических аритмий ( различных вариантов
экстрасистолий , пароксизмальных тахикардий ) .
• Классификация антиаритмических препаратов.
• Принципы лечения и профилактике , особенности лечения различных клинических
вариантов .
Уметь :
• Основываясь на данные обследования больного с нарушением сердечного ритма
сформулировать заключительный клинический диагноз и назначить лечение.
Профессиональная ориентация студентов
Большая распространенность нарушений сердечного ритма , необходимость их знания
для определения тактики обследования и лечения больных с различной кардиальной
патологией. Необходимость принятия срочного решения при неотложных состояниях .
Базовый уровень знаний и умений
№
Дисциплина
Знать
1.
Анатомия
Анатомическое строение сердца
2.
Гистология
Строение и функционирование миокарда
и проводящей системы сердца
3.
Биохимия
4. Патофизиология
Уметь
Основы метаболизма миокарда
Механизмы нарушений ритма
Пропедевтика
Семиотику нарушений сердечного ритма
внутренних болезней
Проводить оценку
Проводить оценку ЭКГ
5. , факультетской
ЭКГ
терапии
План проведения практического занятия
№
1.
2.
Элементы практических занятий
Время (мин.)
Проверка присутствующих
5
Входящий контроль и его анализ
10
3. * Распределение больных для курации (или клинических карт-задач)
5
4. * Осмотр больных или изучение учебной истории болезни
20
5.
6.
7.
8.
Обсуждение полученных данных, формулировка предварительного
диагноза, определение методов дополнительного обследования
больного, трактовка их результатов, формулировка окончательного
диагноза и плана лечения
15
Упражнения по клинической рецептуре, решение клинических
ситуационных задач
10
Исходящий контроль знаний и его оценка
10
Итоги и итоговая оценка знаний и умений студентов и задания для
самостоятельной подготовки к следующему занятию
5
Примечание: * – при отсутствии в клинике больных для курации во время практическую
часть можно провести в виде составления и решения ситуационных задач
Перечень теоретических вопросов ,рассматриваемые на занятии
1 . Классификация нарушений ритма и проводимости .
2 . Электрофизиологические механизмы возникновения эктопических аритмий (обратный
вход волны возбуждения , повышения автоматизма ) и возможности их распознавания в
клинике.
3 . Особенности нарушений гемодинамики , клиники , течения , ЭКГ - диагностика и
дифференциальная диагностика эктопических аритмий ( различных вариантов
экстрасистолий , пароксизмальной тахикардии ) .
4 . Классификация антиаритмических препаратов.
5 . Принципы лечения и профилактике , особенности лечения различных клинических
вариантов .
Методика проведения практического занятия
На первом занятии преподаватель проводит инструктаж по технике безопасности ( если
есть такие условия) , который отмечается в журнале преподавателя подписью студента .
После проверки присутствующих преподаватель проводит письменный входной контроль
базовых знаний (прилагается набор из 15 тестов согласно количеству студентов : из
десяти , подгруппу , группу). (Приложение 1 к методической разработки и трафареты для
проверки правильных ответов ) .
Далее преподаватель проводит распределение студентов для курации больных и
определяет их задачи .
№ Задание
1.
Провести курацию
больного с диагнозом
экстрасистолия ,
пароксизмальная
тахикардия
Указания студентам
преподавателя
Примечание
преподавателя
для студентов
В ходе обследования выявить :
Обратить особое
1 . Возможны нарушения ритма
внимание на
2 . Признаки основного заболевания характерные
клинические
3 . Характерные изменения ЭКГ , при
проявления и
холтеровском мониторинга ЭКГ ,
разнообразие причин
ЭхоКГ
нарушения
сердечного ритма
Преподаватель работает согласно плану организации занятия , в конце проводит
выходной контроль знаний . Набор материалов для выходного контроля прилагается (
ситуационные и клинические задачи , рентгеновские снимки , тесты и др.). . ( Приложение
2 с эталонами верных ответов ) .
Перед окончанием занятия преподаватель подводит его итоги, оценивая каждого
студента и объявляет тему следующего занятия .
Формы и методы самоконтроля
Тестовые задания
1 . Признак наиболее вероятно свидетельствует о суправентрикулярном характере
пароксизмальной тахикардии ?
A. Отсутствие зубца Р.
B. Продолжительность QRS менее 0,12 с .
C. Отрицательный зубец Т.
D. Отрицательные вагусные пробы .
E. Тахикардия более 200 в мин .
2 . Признак наиболее вероятно свидетельствует о вентрикулярном характере
пароксизмальной тахикардии ?
A. Отсутствие зубца Р.
B. Продолжительность QRS более 0,12 с .
C. Отрицательный зубец Т.
D. Отрицательные вагусные пробы .
E. Тахикардия более 200 в мин .
Ситуационные задачи
1 . Юноша 16 лет жалуется на ощущение сильного сердцебиения, возникшего внезапно.
Объективно: напуган . Кожа и слизистые обычного цвета . Тоны сердца громкие ,
тахикардия , ЧСС = ПС = 220 в мин . , АД - 130/ 70 мм рт . ст. На ЭКГ - ритм правильный ,
QRS = 0,09 с , зубец Р определить невозможно. Ваш предварительный диагноз . Тактика
ведения больного .
2 . Мужчина 67 лет с острым инфарктом миокарда на первый день заболевания жалуется
на общую слабость , одышку. Объективно: акроцианоз . ЧДД - 28 в мин . Тоны сердца
приглушены , тахикардия , АД - 110 /60 мм рт . ст. На ЭКГ - ритм правильный , RR = 0,3 с ,
QRS = 0,14 с , зубец Р определить невозможно. Ваш предварительный диагноз . Тактика
ведения больного .
Иллюстративный материал
1 . Таблицы и слайды классификации нарушений сердечного ритма и проводимости ,
классификации антиаритмических средств.
2 . Учебные истории болезней .
3 . Аудиокассета с записью нарушений ритма.
4 . Наборы ЭКГ с нарушением ритма.
5 . Набор ситуационных задач с эталонами ответов , набор тестовых заданий с
эталонами ответов ( согласно количеству студентов).
Источники информации
Основные:
1 . Основы внутренней медицины / под ред. В.Г. Передерий , С.М. Ткач. - Новая книга . 2009 . - Т.2 . - 976 с .
2 . Приказ МЗ Украины № 436 «Об утверждении протоколов предоставления медпомощи
по специальности « Кардиология ».
Дополнительные :
1 . Сердечно - сосудистые заболевания. Рекомендации по диагностике , профилактике и
лечению / Под ред . В.Н.Коваленко , М.И.Лутая . - К. : МОРИОН 2011 . - 408 с .
2 . Внутренние болезни : Учебник / под ред.И.М.Ганджы , В.Н.Коваленко . - К. ; Здоровье ,
2002 . - 992 с .
3 . Диагностика и лечение болезней внутренних органов . Руководство для врачей. Под
ред . Ф. И. Комарова. В 3- х томах. Т. 1 . Изд . Второй . М.: Медицина , 1996 г.
4 . Кушаковский М. С. Нарушение сердечного ритма и проводимости . Санкт - Петербург :
Фолиант . - 1999 . - 638 с .
5 . Дощицин В.Л. Клиническая ЭКГ . М. МИА , 1999 . - 372 с .
6 . Практическая аритмология / Под ред . проф. И. К. Латогуз , Тернополь, 2000 . 7 . Украинский кардиологический портал ( www.ukrcardio.org )
8 . ESC Guidelines . Cardiovascular medicine . ( www.escardio.org / guidelines )
Программа самоподготовки студентов к теме
Изучить :
• Классификация нарушений ритма и проводимости .
• Электрофизиологические механизмы возникновения эктопических аритмий (обратный
вход волны возбуждения , повышения автоматизма ) и возможности их распознавания в
клинике.
• Особенности нарушений гемодинамики , клиники , течения , ЭКГ диагностика и
дифференциальная диагностика эктопических аритмий ( различных вариантов
экстрасистолий , пароксизмальных тахикардий ) .
• Классификация антиаритмических препаратов.
• Принципы лечения и профилактике , особенности лечения различных клинических
вариантов .
Нарисовать :
• ЭКГ картину при пароксизме суправентрикулярной тахикардии.
Уметь :
• Установить заключительный диагноз суправентрикулярной и желудочковой
экстрасистолии , пароксизмальной аритмии , назначить необходимое обследование и
лечение .
Обратить внимание на использование современных методов инструментального
обследования при нарушениях ритма сердца.
Тема: Нарушения ритма сердца
Ч. 2 . Трепетание (ТП ) и фибрилляция предсердий (ФП ) .
Электрофизиологические механизмы . Классификация , особенности
нарушений гемодинамики , клиника и течение . ЭКГ диагностика и
дифференциальная диагностика ТП и ФП. Тактика ведения ,
дифференцированная диагностика и средства профилактики
( 2 часа)
Место
Учебная комната , отделение кардиологии.
Цель
Знать :
• Классификацию нарушений ритма и проводимости .
• Электрофизиологические механизмы возникновения ТП и ФП , возможности их
распознавания в клинике.
• Особенности нарушений гемодинамики , клиники , течения , ЭКГ диагностика и
дифференциальная диагностика ТП и ФП ( различных вариантов ТП и ФП , с другими
аритмиями ) .
• Классификация антиаритмических препаратов.
• Тактику ведения , дифференцированную терапию , и средства профилактики различных
клинических вариантов ( при различных нозологических единицах , с учетом состояния
больного и показателей гемодинамики ) .
Уметь :
• Основываясь на данных обследования больного с нарушением сердечного ритма
сформулировать заключительный клинический диагноз и назначить лечение.
Профессиональная ориентация студентов
ТП и ФП являются одними из наиболее распространенных нарушений сердечного ритма ,
встречающихся при различных нозологических единицах и во многом определяют
прогноз заболевания. Их знаниенеобходимо для определения тактики обследования и
лечения больных с различной кардиальной патологией , принятия срочного решения при
неотложных состояниях .
Базовый уровень знаний и умений
№
Дисциплина
1.
Анатомия
2.
Гистология
3.
Биохимия
Знать
Анатомическое строение сердца
Строение и функционирование
миокарда и проводящей системы
сердца
Основы метаболизма миокарда
Уметь
Патофизиология
4.
Механизмы нарушений ритма.
Семиотику нарушений
Пропедевтика
внутренних болезней , сердечного ритма
факультетской терапии
5.
Проводить оценку ЭКГ
План проведения практического занятия
№
Элементы практических занятий
Время (мин.)
1. Проверка присутствующих
5
2. Входящий контроль и его анализ
10
больных для курации (или клинических карт-задач)
3. Распределение
*
5
больных или изучение учебной истории болезни
4. Осмотр
*
20
5.
Обсуждение полученных данных, формулировка предварительного
диагноза, определение методов дополнительного обследования
больного, трактовка их результатов, формулировка окончательного
диагноза и плана лечения
15
6. Упражнения по клинической рецептуре, решение клинических
ситуационных задач
10
7. Исходящий контроль знаний и его оценка
10
8. Итоги и итоговая оценка знаний и умений студентов и задания для
самостоятельной подготовки к следующему занятию
5
Примечание: * – при отсутствии в клинике больных для курации во время практическую
часть можно провести в виде составления и решения ситуационных задач
Перечень теоретических вопросов, рассматриваемых на занятии
1 . Классификация нарушений ритма и проводимости .
2 . Электрофизиологические механизмы возникновения ТП и ФП и возможности их
распознавания в клинике.
3 . Особенности нарушений гемодинамики , клиники , течения , ЭКГ - диагностика и
дифференциальная диагностика ТП и ФП ( различных вариантов ) .
4 . Классификация антиаритмических препаратов.
5 . Тактика ведения , дифференцированная терапия , и средства профилактики
различных клинических вариантов ( при различных нозологических единицах , с учетом
состояния больного и показателей гемодинамики ) .
Методика проведения практического занятия
На первом занятии преподаватель проводит инструктаж по технике безопасности ( если
есть такие условия) , который отмечается в журнале преподавателя подписью студента .
После проверки присутствующих преподаватель проводит письменный входной контроль
базовых знаний (прилагается набор из 15 тестов согласно количеству студентов : из
десяти , подгруппу , группу). (Приложение 1 к методической разработки и трафареты для
проверки правильных ответов ) .
Далее преподаватель проводит распределение студентов для курации больных и
определяет их задачи .
№
1.
Указания студентам
преподавателя
Задание
Провести курацию
В ходе обследования выявить :
больного с диагнозом 1 . Нарушения ритма , наличие
ФП или ТП
дефицита пульса
2 . Признаки основного заболевания
3 . Характерные изменения ЭКГ , при
холтеровском мониторинга ЭКГ ,
размеры стенок и камер сердца при
ЭхоКГ
Примечание
преподавателя
для студентов
Обратить особое
внимание на
характерные
клинические
проявления и
разнообразие
причин нарушения
сердечного ритма ,
сроки нарушения
ритма
Преподаватель работает согласно плану организации занятия , в конце проводит
выходной контроль знаний . Набор материалов для выходного контроля прилагается (
ситуационные и клинические задачи , рентгеновские снимки , тесты и др.). . ( Приложение
2 с эталонами верных ответов ) .
Перед окончанием занятия преподаватель подводит его итоги, оценивая каждого
студента и объявляет тему следующего занятия .
Формы и методы самоконтроля
Тестовые задания
1 . Мерцательная аритмия , которая возникла и самостоятельно исчезла в течение 24
часов следует считать :
A. Постоянной.
B. Персистирующей .
C. Пароксизмальной .
2 . Что отличает трепетание предсердий от пароксизма предсердной тахикардии ?
A. Отсутствие изоэлектрической линии между волнами F.
B. QRS менее 0,12 с .
C. Различные интервалы RR .
D. Тахикардия более 200 в мин .
Ситуационные задачи
1 . Женщина 37 лет жалуется на ощущение сильного сердцебиения , возникшего
внезапно , одышку при ходьбе. В анамнезе частые ангины , полиартрит. Объективно:
акроцианоз . 1 тон сердца громкий , акцент 2 тона над легочной артерией. Тахиаритмия ,
ЧСС = 160 , ПС = 140 в мин . , АД - 130/ 70 мм рт . ст. На ЭКГ - ритм неправильный , QRS
= 0,09 сек . , Зубец Р определить невозможно , вместо изолинии волны f , гипертрофия
правого желудочка . Ваш предварительный диагноз . Какое нарушении ритма
зарегистрировано на ЭКГ ? Тактика ведения больного .
2 . Мужчина 67 лет с острым инфарктом миокарда на первый день заболевания жалуется
на общую слабость , одышку. Объективно: акроцианоз . ЧДД - 28 в мин . Тоны сердца
приглушены , тахикардия , аритмия , ЧСС - 150 , ПС - 130 в мин . АД - 110 /60 мм рт . ст.
На ЭКГ - ритм неправильный , RR розни, зубец Р определить невозможно , вместо него
волны f . Ваш предварительный диагноз . Чем объяснить разницу между ЧСС и ПС ?
Тактика ведения больного .
Иллюстративный материал
1 . Таблицы и слайды классификации нарушений сердечного ритма и проводимости ,
классификации антиаритмических средств.
2 . Учебные истории болезней .
3 . Аудиокассета с записью нарушений ритма.
4 . Наборы ЭКГ с нарушением ритма.
5 . Эталоны ответов на контрольные вопросы к практической работе .
6 . Набор тестовых заданий и ситуационных задач с эталонами ответов ( согласно
количеству студентов).
Источники информации
Основные:
1 . Основы внутренней медицины / под ред. В.Г. Передерий , С.М. Ткач. - Новая книга . 2009 . - Т.2 . - 976 с .
2 . Приказ МЗ Украины № 436 «Об утверждении протоколов предоставления медпомощи
по специальности « Кардиология ».
Дополнительные :
1 . Сердечно - сосудистые заболевания. Рекомендации по диагностике , профилактике и
лечению / Под ред . В.Н.Коваленко , М.И.Лутая . - К. : МОРИОН 2011 . - 408 с .
2 . Внутренние болезни : Учебник / под ред.И.М.Ганджы , В.Н.Коваленко . - К. ; Здоровье ,
2002 . - 992 с .
3 . Диагностика и лечение болезней внутренних органов . Руководство для врачей. Под
ред . Ф. И. Комарова. В 3- х томах. Т. 1 . Изд . Второй . М.: Медицина , 1996 г.
4 . Кушаковский М. С. Нарушение сердечного ритма и проводимости . Санкт - Петербург :
Фолиант . - 1999 . - 638 с .
5 . Дощицин В.Л. Клиническая ЭКГ . М. МИА , 1999 . - 372 с .
6 . Практическая аритмология / Под ред . проф. И. К. Латогуз , Тернополь, 2000 . 7 . Украинский кардиологический портал ( www.ukrcardio.org )
8 . ESC Guidelines . Cardiovascular medicine . ( www.escardio.org / guidelines )
Программа самоподготовки студентов к теме
Изучить :
• Классификация нарушений ритма и проводимости .
• Электрофизиологические механизмы возникновения ТП и ФП , возможности их
распознавания в клинике.
• Особенности нарушений гемодинамики , клиники , течения , ЭКГ диагностика и
дифференциальная диагностика ТП и ФП ( различных вариантов ТП и ФП , с другими
аритмиями ) .
• Классификация антиаритмических препаратов.
• Тактику ведения , дифференцированную терапию , и средства профилактики различных
клинических вариантов ( при различных нозологических единицах , с учетом состояния
больного и показателей гемодинамики ) .
Нарисовать :
• ЭКГ картину при пароксизме МП и ТП
Уметь :
• Основываясь на данных обследования больного с нарушением сердечного ритма
сформулировать заключительный клинический диагноз и назначить лечение.
Обратить внимание на различную тактику ведения больных в зависимости от их
состояния и основного заболевания при ФП и ТП.